РЕПЛАНТАЦИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

РЕПЛАНТАЦИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

Реплантационная хирургия существует чуть больше одного де-сятилетия, но уже выявились две важнейшие ее области — реплантация конечностей и реплантация пальцев. Первые экс-периментальные работы начали производиться полстолетия назад, но только в начале 60-х годов был достигнут первый клинический успех. Однако имеется различие как в самом ле-чении, так и в результатах между реплантацией крупных сег-ментов конечностей, ампутированных в пределах от пястно- фаланговых суставов до средней трети предплечья и сегмен-тов, расположенных выше этого уровня. Это различие в основ-ном обусловлено большим мышечным массивом при более про-ксимальных ампутациях. В нашей клинике произведено

17 полных и неполных реплантаций конечностей у больных в возрасте от 2 до 56 лет с успешными результатами у 13. Непол-ные ампутации представляли собой тяжелую, сложную травму с повреждением сухожилий, нервов, костей и кожи и сопровож-дались ишемией вследствие повреждения сосудов.

Первую успешную реплантацию конечности обычно связы-вают с именем Hopiner (1903), который произвел в экспери-менте на собаках эту операцию со сроками приживления в 1, 2, 3 и 9 дней. Carrel, Guthrie (1906) также добились успеш-ных результатов при реплантации в эксперименте и по мень-шей мере в одной успешной аллотрансплантации у собак. Reichert (1931) опубликовал исследование сосудов при 52 реп-лантациях на собаках.

Значительная экспериментальная работа была проделана рядом русских хирургов в 50-х годах и доведена до сведения западных хирургов А. Г. Лапчинским (1960), который предста-вил отдаленные результаты наблюдения за собакой с репланти-рованной функционирующей задней ногой. Он описал технику операции и детали консервации конечности, обычно охлаждае-мой до 4°С. Snyder и соавт. (1960) сообщили об успешной реп-лантации задней ноги у собаки через 24 ч после ее консерва-ции с помощью оксигенатора. В публикациях 6-й народной больницы Шанхая (1973) упоминается китайский хирург Tu Kia-Yuen, который успешно реплантировал ноги у собак, но подробностей не сообщается.

154

Kleinert, Kasdan (1963) и Kleinert, Kasdan, Romero (1963) продемонстрировали значение сосудистой хирургии для ревас- куляризации верхней конечности после тяжелой травмы в кли-нических условиях. Malt, McKhan (1964) первыми добились успешной реплантации верхней конечности (выше локтевого сустава) в мае 1962 г. у 12-летнего мальчика. После этого в те-чение короткого срока были опубликованы данные о многих успешных реплантациях (Ch'en, Ch'ien, Pao, 1963; Horn, 1964; Shorey, Schreewind, Paul, 1965; Williams et al., 1966).

Ампутации часто происходят в сельскохозяйственных райо-нах, где применяют острые ножи (мачете). Ramirez и соавт. (1967) собрали 7 случаев реплантации кисти: 5 — с полной и 2 — с неполной ампутацией. Среди них в 2 случаях операция закончилась неудачно (полные ампутации), а одна кисть была реплантирована через 22 ч ишемии. Inouye и соавт. (1967) описали 6 случаев реплантации: 4 — при неполной ампутации (один неудачный результат) и 2 — при полной ампутации (тоже один неудачный результат). Обобщая свой опыт по травматическим ампутациям, 6-я народная больница в Шанхае (1967) сообщила о 7 успешных реплантациях полностью и

10 частично ампутированных конечностей. Horn (1969) превзошел эти данные и сообщил о реплантации при 10 полных ампутациях без неудачных исходов и при 18 неполных ампу-тациях с 4 плохими результатами.

Автор был приглашен в КНР для обсуждения с китайскими хирургами вопросов реплантационной хирургии в октябре 1972 г. В 6-й народной больнице в Шанхае состоялся симпо-зиум и были посещены больницы Chi — Sui — Tan в Пекине и 1-я народная больница в Квангхове. Более подробное описание этого симпозиума было опубликовано O'Brien (1974). Ch'en (1972) из Шанхая сообщил, что с 1963 г., когда была успешно реплантирована оторванная рука, до декабря 1971 г. было про-изведено 94 реплантации (10% У детей) как верхних (в основ-ном), так и нижних конечностей с приживлением в 84% наблю-дений. В этих данных не фигурировали неполные ампутации. У 43 больных ишемия ампутированной конечности составила 6 ч, у 27 больных — от 6 до 10 ч и у 24 больных — более 10 ч. В последней группе 14 полностью ампутированных конечностей были успешно реплантированы. Из 94 больных 62 наблюдались не меньше одного года; у 41 больного достигнута функция ко-нечности, позволяющая вернуться к прежней профессии;

15 больных нуждались в перемене профессии и 6 были нетру-доспособны вследствие плохого восстановления функции. Про-изводилась также реплантация после удаления злокачественных опухолей костей. С 1966 г. 5 таких больных успешно опериро-ваны и у них была достигнута удовлетворительная функция конечности без рецидива злокачественного заболевания (Ch'en, 1972). Malt, Remensnyder и Harris (1972) сообщили еще о

155

7 реплантациях с отдаленными результатами приживления у 5 больных. В Пекинской больнице Chi — Sui — Сап (1973) с сентября 1964 г. по 1972 г. было произведено 40 реплантаций конечностей (15 полных ампутаций и 25 неполных) с прижив-лением у 27 больных (68%). Жизнеспособными за время на-блюдения оставались 23 конечности и 21 из них удовлетвори-тельно функционировала. Сюда было включено 3 реплантации нижних конечностей, из которых прижили две. Самая боль-шая длительность ишемии равнялась 30 ч, составляя в сред-нем 8 ч.

O'Brien с сотр. (1974) сообщили о 8 реплантациях конеч-ностей, из них 7 верхних и одна нижняя. Среди верхних ко-нечностей в 5 случаях отмечалась полная ампутация (4 успеш-ные) и в 2 — неполная ампутация, при которых реплантация закончилась неудачно. Уровень ампутации варьировал от дис- тального отдела плеча до лучезапястного сустава, а вид травмы включал гильотинную, умеренное размозжение и отрывную ампутацию с большим повреждением мышц, кожи и сосудов ниже уровня ампутации двойным переломом.

Все эти публикации продемонстрировали, что у отдельных больных реплантация может дать заслуживающий внимания функциональный результат.

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ В РЕПЛАНТАЦИОННОЙ ХИРУРГИИ

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

Большую важность представляет ознакомление амбула-торной медицинской службы, службы скорой помощи и широ-кой публики с возможностями реплантации ампутированных частей тела. Ампутированный сегмент помещают в чистый пластиковый мешок и укладывают в контейнер со льдом, чтобы его охладить без замораживания. Культю закрывают стериль-ной повязкой, а при неполной ампутации применяют простую иммобилизацию конечности, чтобы предотвратить перегиб со-судов. Для остановки кровотечения никогда не следует исполь-зовать жгут и в редких случаях допустимо наложение сосуди-стого зажима, но на самый конец сосудов, чтобы уменьшить потерю сосудистой ткани. Сосудистый зажим не должен свисать из раны без фиксации, так как это неизбежно приведет к дальнейшему повреждению сосуда. Все ткани должны быть тщательно собраны и зарегистрированы, чтобы ампутирован-ный сегмент был в полном составе. Ранняя помощь и роль ам-булаторной службы были нами описаны (O'Brien, Haw, 1976). Необходимо знакомство с достижениями современной мик-рососудистой техники, чтобы избежать трагической ошибки и

156

не игнорировать единственную возможность реплантации ампу-тированной части конечности. В дополнение к этому следует также помнить, что необратимо поврежденный ампутированный сегмент, который не может быть реплантирован на свое место, может оказаться ценным в качестве донорских тканей для дру-гой частично поврежденной области у того же больного. Нервы, вены и артерии могут использоваться в качестве трансплан-татов для замещения дефектов в другой поврежденной конеч-ности у того же больного. Можно взять кожный трансплантат для закрытия каких-либо участков тела, лишенных кожи. Кожа и подкожная клетчатка могут быть пересажены в виде микро-сосудистого свободного лоскута, а при необходимости вместе с мышцей для закрытия дефекта при сшивании сосудов лоскута с сосудами области, куда он пересаживается.

Если произошло значительное органическое загрязнение ампутированных тканей, то необходимо промыть их аккуратно водой из-под крана. Ткани не следует ни в коем случае по-гружать в жидкость, особенно антисептическую, которая может вызвать повреждение клеток. Никогда не следует удалять тка-ни из ампутированного сегмента, какими бы поврежденными они ни казались. При отсутствии пластикового мешка можно использовать увлажненное полотенце, полностью изолирующее ткани от прямого контакта со льдом.

Если общее состояние больного остается удовлетворитель-ным, то необходимо быстро организовать транспортировку его вместе с ампутированной конечностью в ближайший микрохи-рургический центр. Связь с центром должна быть установлена возможно скорее после травмы, и детали начального лечения и последующей пересадки обсуждены с хирургическим персо-налом. Всякая информация о причине травмы имеет большое значение и ускоряет подготовку в центре. Заблаговременно может быть подготовлена операционная и созвано необходимое количество хирургов-специалистов. При расстояниях более

150 км желательно использовать воздушный транспорт, особен-но в случаях больших реплантаций, когда ранняя операция яв-ляется жизненно необходимой.

ЛЕЧЕНИЕ РАНЕННОГО

Охлаждение ампутированной конечности продолжают до тех пор, пока не будут оценено местное и общее состояние больного. Производят трансфузию крови и фотографирование. Выполняют рентгенографию культи и ампутированной конеч-ности, чтобы установить уровень травмы и характер костных повреждений. Начинают введение антибиотиков (пенициллин н ампицилин) и повторяют их через каждые четыре часа. Проводят также профилактические мероприятия против столб-няка.

157

Рис. 9.1. Ампутация левой руки у 4-летнего мальчика на уровне плече-вого сустава и почти полная ампутация на уровне локтевого сустава.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ РЕПЛАНТАЦИИ КОНЕЧНОСТИ

Отбор подходящих больных представляет наиболее важ-ный фактор. Следует отказаться от реплантации в тех случаях, где имеются сопутствующие травмы, такие, как черепная, или чрезмерные местные повреждения. Хотя первичное приживле-ние ампутированной конечности зависит от сосудистых ана-стомозов, ее окончательная функциональная способность зави-сит от адекватного восстановления нервов, сухожилий и костей. Поэтому показание к реплантации ампутированной конечности должно определяться вероятным исходом восстановления пере-численных структур (рис. 9.1 и 9.2). Самому старому нашему больному с успешной реплантацией было 56 лет, Malt с сотр. (1972) производили успешную реплантацию в такой же воз-растной группе. Кроме возраста больного, имеют значение, ка-кой рукой он преимущественно владеет, его профессия и же-лание. Полезной бывает консультация с родственниками боль-ного относительно его личности и всяких относящихся к делу сведений. Решение выполнить реплантацию часто оказывается сложным, так как затрагивает экономический, социальный, психологический и эмоциональный факторы. Если имеется воз-можность, больной должен быть полностью информирован и участвовать в принятии решения. Часто не удается принять окончательного решения до начала операции, но лечение долж-но проводиться так, как если бы предполагалось произвести реплантацию. Реплантированная рука приносит больше пользы и нуждается в меньшей реабилитации, чем рука, подвергнув-шаяся тяжелой раздавливающей травме или ожогу и не ампу-тированная. Кроме того, в первом случае время госпитализации и реабилитации значительно сокращается.

158

Рис. 9.2. Рентгенограмма той же руки. Перелом дистального отдела пле-чевой кости. Было принято решение не реплантировать эту руку, однако в таком возрасте можно получить хороший функциональный результат после реплантации. (Опубликовано с разрешения редактора журнала

«Hand».)

Сильно искалеченная рука с видимостью значительной по-тери тканей на самом деле при более внимательном осмотре может иметь небольшую потерю тканей. Каждую систему об-следуют во время хирургической обработки до тех пор, пока не будет получено глубокое представление о травме. Чрезвычайно важно учитывать дополнительные нижележащие повреждения. Ch'en (1972) из 6 -й народной больницы в Шанхае сообщил о 10 реплантациях конечностей с повреждением на двух уров-нях, 6 из которых закончились приживлением. Не менее важ-ными являются точные сведения о механизме травмы, потому что неправильная или недостаточная информация может повес-ти к ошибочному решению. Гильотинная травма (редкая) и умеренное раздавливание пригодны для реплантации, а отрыв-ная травма представляет наибольшую трудность не только для реплантации, но также и для вторичной реконструкции. Там, где имеется обширное повреждение кожи, мышц и костей, по-казания к реплантации вызывают сомнение, и Ch'en (1972) разделяет эту точку зрения (рис. 9.3; 9.4; 9.5). Кроме того, если время тепловой ишемии превышает 6 ч, то маловероятно, что реплантация окажется успешной, так как развивается не-кроз мышечной ткани. При ампутациях выше локтевого суста-ва труднее получить равномерное охлаждение мышц, особенно вблизи от линии ампутации. Иногда отмечаются сегментарная васкуляризация в одних мышечных группах и отсутствие кро-вообращения в других. Если кровообращение сохраняется только в кисти и отсутствует в нескольких мышцах предплечья, хирург не должен настаивать на реплантации, и руку следует ампутировать. Установлено, что при отрывной травме, особенно автомобильной, локализующейся выше локтевого сустава,

159

Рис. 9.3. Почти полная ампутация руки выше локтевого сустава. Рука не подлежит репланта-ции.

имеется мало шансов па успех. Больше того, оторванные нервы плохо регенерируют, а травма основного сосуда на протяжении ведет к повреждению интимы, предрасполагающему к тромбо-зу. Поэтому тяжелые отрывные травмы сопровождаются высо-ким процентом неудачных результатов, но и в случаях при-живления не всегда удается добиться удовлетворительной функции.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Вначале у всех больных применяли общее обезболива-ние, но в настоящее время у взрослых мы обычно пользуемся регионарной анестезией в комбинации с внутривенным введе-нием седативных препаратов. Если больной начинает беспо-коиться, то легко перейти к общему обезболиванию, однако без применения галотана, который повышает риск возникно-вения дрожи в послеоперационном периоде. Этот аспект лече-ния был подробно изложен в предыдущей главе. Ch'en (1972) показал, что анестезия с помощью иглоукалывания неприме-нима в реплантационной хирургии.

160

Рис. 9.4. Почти полная ампутация выше локтевого сустава с обширным раздавливанием. Рука была реплантирована, но не прижила.

Рис. 9.5. Рентгенограмма того же больного. Перелом лучевой и локтевой костей. (Опубликовано с разрешения редактора «Clinics in Plastic Sur-gery».)

ИНСТРУМЕНТАРИЙ

В общем бывает достаточно набора для операций на кисти и травматологического инструментария, применяемого при больших переломах, с добавлением набора микрохирурги-ческих инструментов. Сосуды на кисти и на уровне лучезапяст- ного сустава желательно сшивать атравматическими иглами с нейлоновой нитью 10—0, а на предплечье и плече — иглами от 8—0 до 10—0.

11 Заказ № 1007 161

Рис. 9.6. Ампутация левого предплечья у рыбака 21 года. Срок холодовои ишемии до восстановления кровообращения 20 ч.

ОХЛАЖДЕНИЕ КОНЕЧНОСТИ В ПРОЦЕССЕ ОПЕРАЦИИ

Охлаждение продолжают до тех пор, пока не закончат наложение артериального анастомоза. Основное благоприятное действие охлаждения, вероятно, заключается в снижении об-щего метаболизма тканей с уменьшением потребности в кисло-роде и снижением накопления непереработаиных метаболиче-ских продуктов. Как было доказано в эксперименте, охлажде-ние тканей до наступления ишемии уменьшает послеоперационный отек (Eileen et al., 1964), повышает крово-ток, уменьшает развитие послеоперационного шока и леталь-ность (Eiken et al., 1964; Hammel, Мое, 1964). В наших наблю-дениях максимальный срок холодовои ишемии при успешной реплантации конечности равнялся 20 ч (рис. 9.6—9.10). В двух наблюдениях, приведенных в китайской литературе, срок ише-мии (в основном холодовои) превысил 30 ч. Однако чем про-должительнее ишемия, тем меньше шансов па успех и тем больше повреждение мелких сосудов (Hayhurst et al., 1975). Трудно добиться полного охлаждения. В зависимости от вели-чины ампутированного сегмента руки к нему можно прибинто-вать стерильный пластиковый мешок с углекислым снегом или льдом.. Однако обнаженные мышцы невозможно охладить адекватно.

162 11

Рис. 9.7. Рентгенограмма того же больного.

Рис. 9.8. Через 1 год после реплантации и укорочения костей на 8 см. На ладонной поверхности произведена кожная пластика. Двухточечная проба на различение составляет 2,5 см, но движения в пальцах ограни-чены.

РОЛЬ ПЕРФУЗИИ

Нет убедительных данных о преимуществе проведения перфузии ампутированной конечности. В клинических публи-кациях по реплантации часто подчеркивается, что во время перфузии не получали сгустков и перфузат оставался прозрач-

11* 163

Рис. 9.9. Хорошее сгибание в локтевом суставе через год.

Рис. 9.10. Артериограмма через 4 мес с проходимой локтевой артерией. (С разрешения редакторов журналов «Clinics in Plastic Surgery» и

«Hand».)

ным. Сразу после ампутации часть крови выталкивается из ампутированного сегмента благодаря оставшемуся давлению в сосудистом русле. Не встречающий сопротивления сосудистый тонус вызывает сокращение сосудов, способствуя истечению крови, чем объясняются характерная бледность ампутирован-ной конечности и уменьшение количества крови в перфузате такой конечности. Небольшое количество крови, которое задер-живается в мелких сосудах, служит полезным буфером, защи-щающим эндотелий от снижения рН на этом тканевом уровне. При травме на двух уровнях перфузия и уменьшенный отток будут указывать па дисталыюе повреждение сосудов, которые следует восстановить вначале (Ch'en, 1972). Травма, располо-женная ниже, может быть простой или сложной. На обескров-ленной конечности бывает часто трудно оцепить протяженность тканевых повреждений.

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА

Широкое иссечение поврежденных тканей выполняют в первую очередь. На первых этапах выделения и обработки различных структур с успехом могут быть использованы 4-кратные увеличительные лупы Килера. Вслед за этим при-меняют два микроскопа для детального исследования культи и ампутированной конечности, отыскивая и подготавливая для соединения поврежденные сосуды, нервы и другие ткани. Не-поврежденные кожные мостики сохраняют, так как по ним обеспечивается лимфатический и венозный отток. При реплан-тации конечностей оперируют под малым увеличением микро-скопов, и оба хирурга могут сравнивать результаты исследова-ния культи и ампутированного сегмента. Сосуды плеча и пред-плечья обычно восстанавливают под малым увеличением микроскопа. При работе па лучезапястном суставе и кисти ис-пользуют большее увеличение.

УКОРОЧЕНИЕ КОСТЕЙ

Адекватное укорочение кости позволяет в любом случае сопоставить такие важные образования, как сосуды и нервы. Укорочение и фиксацию костей следует производить просто и быстро. Используют различные способы остеосинтеза, включая пластинки, спицы Киршнера и интрамедуллярные гвозди; каж-дый из них применяется в зависимости от характера костной травмы. Было доказано, что в некоторых случаях компрессион-ные пластинки обладают преимуществом (Malt, 1972). Там, где это возможно, Ch'en (1972) рекомендует производить «сту-пенчатую» остеотомию с фиксацией костей одним шурупом; Дополнительно он сшивает межкостную мембрану. По его дан-ным, отсутствие консолидации костей было найдено в 5% слу-

165

Рис. 9.11. Гильотинная ампутация левой кисти на уровне лучезапястного сустава топором у 25-летней женщины.

Рис. 9.12. Полное приживление через 8 нед после тотальной первичной реконструкции.

чаев, которые в последующем были корригированы при помощи костного трансплантата из подвздошной кости. При одной ус-пешной реплантации верхней конечности, выполненной нами, остеосинтез лучевой кости не, удался, а локтевая кость была успешно соединена. В наших наблюдениях наименьшее укоро-чение костей равнялось 3 см, а самое большое -*- 10 см, хотя Ch'en сообщил о максимальной резекции кости, равной 18 см, а в среднем — 8 см. В экспериментальных работах показано (Furnas, 1970), что у молодых животных не нарушается рост

166

Рис. 9.13. Та же больная через 3 мес. Видны поверхностные' ожоги на концах пальцев, лишенных чувствительности.

Рис. 9.14. Ампутация левой кисти, попавшей в- станок, у 28-летнего муж-чины на уровне запястья.

в реплантированной конечности, и клипический опыт Ch'en

(1972) подтвердил эти данные.

При ампутации на уровне лучезапястного сустава удаляли проксимальный ряд костей запястья (рис. 9.11—9.13), а при ампутации, проходящей на уровне запястья, иссекали дисталь- ный ряд костей, сохраняя тем самым лучезапястный сустав (рис. 9.14—9.20). Можно добиться значительного объема дви-жений.

167

Рис. 9.15. Рентгенограмма культи Рис. 9.16. Рентгенограмма (тот же больной, что на рис. 9.14). кисти, ампутированной на

уровне запястья. Перелом I пястной кости (тот же больной, что на рис. 9.14).

СШИВАНИЕ МЫШЦ И СУХОЖИЛИЙ

Крупные мышцы, расположенные на предплечье выше мышечно-сухожильных соединений, по возможности восстанав-ливали вначале, чтобы избежать повреждения хрупких сосу-дистых анастомозов. В тех случаях, когда ампутированная часть конечности содержала большое количество мышц, по на-шему опыту, артериальный анастомоз следует накладывать сразу после остеосинтеза, чтобы реваскуляризировать чувстви-тельные к ишемии мышцы. При травмах, расположенных ниже перехода мышц в сухожилия, первыми сшивают разгибатели лучезапястного сустава и пальцев, а вслед за ними — не менее двух крупных тыльных вен. Однако на ладонной поверхности не восстанавливают сухожилия глубокого сгибателя V пальца и лучевого сгибателя кисти до тех пор, пока не будут наложе-ны артериальные анастомозы.

СОСУДИСТЫЕ АНАСТОМОЗЫ

Необходимо строгое соблюдение принципов микрососу-дистой хирургии:

Сшивать можно только нормальные сосуды с нормальным кровотоком. Оценку сосудов следует производить под микро-

168

Рис. 9.17. Рентгенограмма (тот же больной, что на рис. 9.14). Удален проксимальный ряд костей запястья и кисть фиксирована к лучевой и локтевой костям. Остеосинтез перелома I пястной кости произведен шу-рупами.

Рис. 9.18. Артериограмма через 4 мес. Лучевая и локтевая артерии про-ходимы.

Рис. 9.19. Тот же больной, что на рис. 9.14, через 1 год после операции. Полное разгибание пальцев.

Рис. 9.20. Тот же больной, что на рис. 9.14, через 1 год. Полное сгибание пальцев. (Опубликовано с разрешения редактора журнала «Recent Advances in Orthopaedics».)

скопом. Всякий поврежденный сосуд необходимо резецировать. Любые манипуляции или проведение катетера с целью полу-чения кровотока указывают на патологию, и такие сосуды бу-дут тромбироваться.

Следует сшивать только сосуды одинакового диаметра. Если такой возможности нет, то косой срез одного из концов сосуда создаст лучшую симметрию.
Рекомендуются анастомозы по типу конец в конец. В ви-де исключения можно применить анастомозирование конец в бок. Сосуды должны быть сшиты при нормальном натяжении и с правильными межшовными промежутками.
Следует избегать перегиба или перекручивания сосуда.

При всяком сосудистом дефекте его замещают венозным трансплантатом, который чаще всего берут с ладонной поверх-ности противоположного предплечья, тыла стопы и паховой области. Все сосудистые анастомозы накладывали отдельными узловыми швами. Если срок ишемии был относительно неболь-

170

шим, то вначале анастомозировали крупные вены. Количество восстанавливаемых вен должно превышать примерно в 2 раза количество артерий, а иногда анастомозировали вены, сопро-вождающие артерии. Эти сопровождающие вены могут играть благоприятную роль по уменьшению напряжения в глубине раны. Непригодные для восстановления вены должны быть перевязаны, чтобы уменьшить послеоперационное кровотечение. Если срок ишемии был продолжительным, особенно без охлаж-дения, то вначале восстанавливают артерию. Основные вены могут оставаться непережатыми до тех пор, пока не будут сшиты; при таких обстоятельствах кровопотеря может оказать-ся значительной. После наложения артериальных анастомозов следует проверить кровообращение в мышцах и если оно не восстановилось, то операцию продолжать не следует.

В наших случаях не наблюдалось токсикоза вследствие на-копления токсических продуктов метаболизма в руке. В значи-тельной степени это объясняется ранним применением охлаж-дения в этих случаях, которое угнетало метаболизм в доста-точной степени, чтобы предотвратить освобождение большого количества токсических продуктов сразу после восстановления кровообращения.

СШИВАНИЕ НЕРВОВ

Если позволяют условия, нужно производить первич-ный шов нервов, и он удается легче в сочетании с укорочением костей. Хотя общепринятым является эпиневральный метод шва нерва, периневральный шов (сшивание отдельных нервных пучков) может дать лучшие результаты. Если при реплантации конечности нет достаточных шансов на восстановление чувстви-тельности, то не следует предпринимать операцию или продол-жать ее. Это наблюдается при отрывной травме, когда могут повреждаться длинные оторванные нервы. В некоторых случа-ях, когда имеется большой дефект в нерве, его можно замес-тить трансплантатом на ножке, например, из проксимального отдела локтевого нерва в проксимальный сегмент срединного. При небольших дефектах методом выбора остается трансплан-тат из икроножного нерва, вшиваемый между нервными пуч-ками. Задачей реплантационной хирургии является первичное соединение пересеченных структур во всех случаях,, где это бывает возможно. Это особенно важное требование, так как вторичные операции, производимые на плотных рубцовых тканях, представляют большую трудность.

ЗАКРЫТИЕ КОЖНЫХ ДЕФЕКТОВ

Укорочение костей позволяет легче сблизить края ко-жи. Когда вначале сшивают артерии и рано включают крово-ток, то из-за возникающего отека бывает невозможно сшить

171

кожу. Тогда прибегают к кожным трансплантатам. В наших наблюдениях не требовалось ни разу закрывать кожу с по-мощью трансплантата. В реплантационной хирургии невозмож-но переоценить важность гладкого, первичного заживления кожи. В некоторых случаях требуется произвести декомпрес-сию тканей (послабляющие разрезы), особенно в проксималь-ном отделе предплечья. При реплантации кисти такой необхо-димости нет. При реплантации конечности Ch'en (1972) не делает декомпрессию в обязательном порядке. Иммобилизацию конечности производят при помощи простой пластмассовой шины, накладываемой по ладонной поверхности, оставляя от-крытыми тыльную поверхность кисти или стопы. Избегают применения круговых повязок, а конечность укладывают в воз-вышенное положение.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Должно проводиться почасовое наблюдение за окраской кожи, заполнением капилляров и температурой конечности. Манипуляции сокращают до минимума и в течение нескольких дней не сменяют повязки. Избегают сдавления, не позволяя сгусткам крови накапливаться в ране, так как они могут за-труднить венозный отток. Поддерживают комфортабельную температуру в палате. Конечность держат в возвышенном по-ложении не менее 10 дней, чтобы предупредить развитие оте-ка. Регулярно проверяют уровень гемоглобина и гематокрита и поддерживают его на должных значениях. В течение 10 дней вводят пенициллин по 1000 000 ЕД (начинают введение уже во время операции) и ампициллин по 0,5 г 4 раза в день внутривенно. Запрещают курение.

При больших реплантациях конечности не имеется дока-зательств какой-либо пользы от применения антикоагулянтов, но привести к серьезным осложнениям они могут. Ch'en (1972) установил, что в послеоперационном периоде иногда оказывает-ся полезной гипербарическая оксигенация.

Иммобилизацию конечности продолжают 6—8 нед, а затем разрешают движения в пальцах, лучезапястном и локтевом суставах под постоянным наблюдением физиотерапевта. Для последующей функции конечности и поддержания морального тонуса в период реабилитации чрезвычайно важны обществен-ная работа и занятия в трудовых мастерских.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

При реплантации крупных сегментов конечности всегда появляется небольшой отек, но при реплантации кисти при адекватном восстановлении вен он бывает минимальным. При

172

проксимальных ампутациях отек становится Заметным уЖе к концу операции и может потребоваться декомпрессия глубоко- лежащих тканей. Иногда потребность в декомпрессии возника-ет в ближайшем послеоперационном периоде с трансплантацией кожи или без нее. Регенерация лимфатических сосудов начи-нается через 4 дня и эти вновь сформированные протоки могут играть важную роль в уменьшении отека (Reichert, 1926).

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АРТЕРИАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА

Она проявляется медленным заполнением капилляров, мраморной окраской ксяси, снижением температуры, потерей чувствительности в копчиках пальцев и отсутствием пульса на лучевой или локтевой артерии. Начальное лечение заключается в перемене положения конечности, но если после этого не вос-станавливается нормальная окраска кожи и не улучшается за-полнение капилляров, то следует предпринять срочную повтор-ную операцию с ревизией артериальных анастомозов или заме-щением венозным трансплантатом. Плетизмография пальцев может быть полезной для сестринского персонала, но наиболее достоверной является клиническая оценка.

При анализе неудачных результатов при реплантациях ко-нечности самой частой их причиной служил артериальный тромбоз (McNeil, Wilson, 1970). В большинстве публикаций наибольшее число неудачных результатов отмечалось после реплантаций на уровне лучезапястного сустава или возле него; в наших наблюдениях — при реплантации конечности, ампу-тированной выше локтевого сустава.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВЕНОЗНОГО АНАСТОМОЗА

Ее распознают по снижению температуры в ампутиро-ванном сегменте, багряно-фиолетовой окраске его, связанной с очень быстрым заполнением капилляров, и по набуханию или напряжению подушечек пальцев. Рекомендуется еще выше приподнять конечность, но если это мероприятие оказывается неэффективным, то показана срочная повторная операция с ревизией анастомозов или вшиванием венозного трансплантата. Задержка повторной операции может привести к вторичному тромбозу артериального анастомоза.

ИНФЕКЦИЯ И НЕКРОЗ ТКАНЕЙ

Эти два осложнения служили причинами неудачных результатов. По-видимому, несмотря на адекватное исследова-ние поврежденных тканей, неполное охлаждение и задержка при транспортировке, способствующие промедлению с реваску-

173

Рис. 9.21. Отрыв правого плеча у женщины 21 года во время автомобиль-ной аварии.

Рис. 9.22. Рентгенограмма верхнего отдела плечевой кости (та же боль-ная, что на рис. 9.21).

Рис. 9.23. Рентгенограмма ампутированной руки.

Рис. 9.24. Хорошее кровоснабжение кисти после реплантации. Однако из-за присоединения анаэробной инфекции потребовалась ранняя реам-путация (та же больная, что на рис. 9.21).

Рис. 9.25. Ампутация левой стопы на уровне голеностопного сустава у 2-летнего мальчика.

Рис. 9.28. Рентгенограмма стопы (тот же больной, что на рпс. 9.25).

ляризацией, приводят к некрозу мышц в культе и ампутиро-ванном сегменте конечности. Некроз мышц служит очагом для для развития инфекции, что наблюдалось нами в двух случаях (рис. 9.21—9.24). Чаще других микроорганизмов высевались В. coli и в pseudomonas (Ramirez et al., 1967; Inouye et al., 1967).

Радикальное иссечение нежизнеспособных тканей и ранняя васкуляризация представляют наиболее важные звенья в об-щей цепи лечения. Тяжелая инфекция и/или обширный некроз мышц требуют срочной реампутации.

РЕПЛАНТАЦИЯ СТОПЫ

У 2-летпего мальчика была ампутирована правая стопа трактором, который вел его отец по высокой траве. Линия ам-путации проходила на уровне голеностопного сустава с пере-

176

Рис. 9.27. Рентгенограмма (тот же больной, что на рис. 9.25). Перелом дистального отдела большеберцовой кости и разрушение ее эпифиза.

Рис. 9.28. Приживление стопы после полной реконструкции. Имеется вальгусная деформация и в последующем необходим артродез.

12 Заказ N° 1007 177

Рис. 9.29. Артсрпограмма через 4 мес. Задняя большеберцовая артерия проходима.

Рис. 9.30. Правая и левая стопы через 2 года после операции. Реплан-тированная левая стопа не отличается по величине. Больной носит обувь одинакового разлхера.

ломом дисталыюго отдела болыпеберцовой кости и разрушени-ем ее эпифиза (рис. 9.25 — 9.30). Операция на сухожилиях была отложена на второй этап. В голеностопном суставе сформиро-валась вальгусная деформация и в ближайшем будущем по-требуется произвести артродез этого сустава. Мальчик носит простую обувь, бегает и играет в футбол. Отмечаются нормаль-ная чувствительность и хорошие движения в пальцах. Он но-сит одинакового размера обувь на обеих ногах, но реплантиро-ванная стопа несколько уже, чем нормальная.

При травме обеих нижних конечностей иногда бывает удоб-но реплантировать стопу с одной конечности на другую. Два таких случая были опубликованы в Китае (O'Brien, 1974). Если, однако, сохраняется чувствительность в пятке, то лучше сделать ампутацию по Сайму (Symes). При трансплантации стопы после ее остеосинтеза можно без труда сопоставить со-суды, нервы и сухожилия, используя достаточную длину этих структур, сохранившихся в трансплантате.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 17 произведенных реплантаций в 13 наблюдениях получены хорошие результаты (8 полных и 5 неполных ампу-таций). Четыре неудачные реплантации имели место при

12* 179

Рис. 9.31. Ампутация с раздавливанием тканей в дистальном отделе предплечья. Перфузия кисти начата в периферийной больнице.

Рис. 9.32. Рентгенограмма ампутированной руки на уровне дистальны.х концов лучевой и локтевой костей (тот же больной, что на рис. 9.31).

2 полных и 2 неполных ампутациях верхней конечности. В двух случаях причиной неудач послужила инфекция на месте ампу-тации и в обоих потребовалась ампутация конечности в раннем послеоперационном периоде. Повторные операции бывают трудны вследствие плотного рубцевания тканей и их не следует планировать, пока не пройдет 6 мес после травмы. При этом могут потребоваться операция на сухожилиях и транспланта-ция нервов.

180

Рпс. 9.33. Рентгенограммы культи предплечья (тот же больной, что на рис. 9.31).

Рис. 9.34. Артериограмма через 6 мес. Видна проходимая лучевая арте-рия. Локтевая кость срослась, а сращение лучевой кости отсутствует.

Из 7 успешных реплантаций кисти при полной ее ампу-тации, включая 2 случая ампутации на уровне запястья, в

5 случаях было достигнуто хорошее сгибание и разгибание в пальцах и лучезапястном суставе. В остальных реплантациях кисти срок наблюдения пока недостаточный. При 3 репланта-циях кисти потребовалась пересадка сухожилия для противо-

181

Рис. 9.35. Хорошие разгибание пальцев через 15 мес. Через 5 мес после реплантации было произведено замещение дефекта локтевого нерва трансплантатом из икроножного нерва. На всех концах пальцев двухто-чечная проба на различение составляет 2,5 см.

Рис. 9.36. Почти нормальное сгибание.

поставления большого пальца и, как показали отдаленные результаты, ее рекомендуется производить путем соединения с поверхностным сгибателем пальцев, сохраняя последний на локтевой кости в качестве потенциально двигательной единицы для сухожилия противопоставляющей мышцы (рис. 9.31—9.37). При всех успешных реплантациях крупных сегментов ко-нечности в отдаленном периоде восстановилась дискриминант-

182

Рис. 9.37. Противопоставление I и III пальцев через 3 мес, замещение дефекта сухожилия, противопоставляющего палец, трансплантатом пз сухожилия поверхностного сгибателя пальцев. (С разрешения редактора журнала «Clinics in Plastic Surgery».)

ная чувствительность с уровнем (остротой) от 2 до 2,5 см п удовлетворительная тактильная чувствительность.

Двигательная функция была ограничена из-за слабости мел-ких мышц, прикрепляющихся к разным костям. После прижив-ления при неполных и полных ампутациях на уровне верхней трети предплечья отмечались мышечная атрофия, фиброз и значительное ограничение движений в пальцах. В этой группе больных объем движений в конечности был неодинаков с тем, который был достигнут при успешной реплантации сегментов, ампутированных на уровне лучезапястного сустава или чуть выше него. Однако небольшой объем движений в пальцах, со-четающийся с восстановлением защитной чувствительности, представляет собой лучший исход, чем ампутация или протез. В отдаленные сроки не было произведено ни одной ампутации из-за болей или других осложнений.

При успешных реплантациях все больные, за исключением недавно оперированных, возвратились к работе, хотя и не все по своей прежней профессии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Carrel A., Guthrie С. С. Complete amputation of the thigh with replantation.

American Journal of the Medical Sciences, 1906, 131, 297—301.

Ch'En C. W. Personal communication, 1972.

Ch'En C. W., Ch'ien Y. C, Pao Y. S. Salvage of the forearm following com-plete traumatic amputation: Report of a successful case. Chinese Me-dical Journal, 1963, 82, 633—638.

Ch'Eng S. S. Personal communication, 1972.

Chi Sui-Tan Hospital, Peking. Replantation of severed limbs, analysis of

40 cases. Chinese Medical Journal, 1973, 6, 323—330 passim.

Eiken O., Nabseth D. C, Mayer R. F., Deterling R. A., Jr. Limb re-implanta-tion. (1) The technique and immediate results. (2) The pathophysio-

183

logical effects. • (3) Long-term evaluation. Archives of Surgery, 1964, 88, 48—53; 54—65; 66—77.

Furnas D. W. Growth and development in replanted forelimbs. Plastic and Reconstructive Surgery, 1970, 46, 445—453.

Hammel A. L., Мое J. H. Effect of total ischaemia on hind limbs of dogs subjected to hypothermia. Surgery, 1964, 55, 274—280.

Hayhurst J. V., O'Brien B. McC, hhida #., Baxter T. J. Experimental di-gital replantation after prolonged cooling. The Hand, 1974, 6, 134— 141.

Hopfner E. Ueber Gcfassnaht, Gefasstransplantationen und Replauation von amputierten Extremitaten. Archiv fur Klinische Chirurgie, 1903, 70, 417—471.

Horn J. S. Successful reattachment of a completely severed forearm; a com-mentary. Lancet, i, 1964, 1152—1154.

Horn J. S. The reattachment of severed extremities. In Recent Alvances in Orthopaedics, ed. Apley A. G., 1969, pp. 47, London: Churchill.

Inouye Т., Toyoshima Y., Fukusumi H., Uemichi A., Inui K., Harada S., Hirohashi K., Kotani Т., Shiraha Y. Replantation of severed limbs. Jour-nal of Cardiovascular Surgery, 1967, 8, 31—39.

Kleinert H. E., Kasdan M. L. Salvage of devascularized upper extremities, including studies on small vessel anastomoses. Clinical Orthopaedics, 1963, 29, 29—38.

Kleinert H. E., Kasdan M. L., Romero J. I. Small blood vessel anastomosis for salvage of the severely injured extremity. Journal of Bone and Joint Surgery, 1963, 45A, 788—796.

Lapchinsky A. G. Recent results of experimental transplanation of pre-served limbs and kidneys and possible use of this technique in clini-cal practice. Annals of the New York Academy of Sciences 1960, 87, 539—571.

Malt R. A., McKhann С Replantation of severed arms. Journal of American Medical Association, 1964, 189, 716—722.

Malt R. A., Remensnyder J. P., Harris W. H. Long term utility of replanted arms. Annals of Surgery, 1972, 176, 334—342.

McNeill I. F., Wilson J. S. The problems of limb replacement. British Jour-nal of Surgery, 1970, 57, 365—377.

O'Brien B. McC. Replantation surgery in China. Medical Journal of Austra-lia, 1974, 2, 255—259.

O'Brien B. McC., Haw C. S. Microsurgical reattachment of traumatic ampu-tation: the role of the ambulance officer. Journal of the Institute Am-bulance Officers (Australia), 1976, 1, (3) 2—4.

O'Brien B. McC, MacLeod A. M., Hayhurst J. W., Morrison W. A., Ishida H. Major replantation surgery in the upper limb. The Hand, 1974, 6, 217— 228.

Ramirez M. Z., Duque M., Hernandez L., Londono A.., Cadavid G. Reimpla-ntation of limbs. Plastic and Reconstructive Surgery, 1967, 40, 315— 324.

Reichert F. L. Regeneration of lymphatics. Archives of Surgery (Chicago), 1926, 13, 871—881.

Rtichert F. L. The importance of circulatory balance in the survival of replanted limbs. Bulletin of John Hopkins Hospital, 1931, 49, 86—93.

Shorey W. D., Schneewind J. H., Paul H. A. Significant factors in the reim-plantation of an amputated hand. Bulletin of the Society of Internatio-nal Chirurgie, 1965, 24, 44—49.

Sixth People's Hospital Shanghai Reattachment of traumatic amputations. A summing up of experience. China's Medicine, 1967, 5, 392—402.

Sixth People's Hospital, Shanghai, Severed Limb Replantation Research Unit. Developments in reimplantation of limbs and fingers. Chinese Medical Journal, 1973, I, 3—10 (English abstract).

Snyder C. C, Knowles R. P., Mayer P. W., Hobbs I. C. Extremity replanta-tion. Plastic and Reconstructuve Surgery, 1960, 26, 251—263.

содержание .. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ..