РЕПЛАНТАЦИЯ ПАЛЬЦЕВ

10.

РЕПЛАНТАЦИЯ ПАЛЬЦЕВ

Реплантация ампутированных пальцев представляет собой сложную проблему в смысле приживления и удовлетворитель-ной функции. Хотя начальное приживление ампутированного сегмента зависит от состояния сосудистых анастомозов, его окончательная функциональная способность зависит от адек-ватного восстановления нервов, сухожилий и костей. В связи с этим показание к реплантации ампутированной части пальца должно включать оценку вероятного исхода восстановления различных структур. Реплантация дистального отдела ампути-рованного пальца без восстановления микрососудов была ранее описана Douglas (1969). 10 подобных операций с охлаждением в послеоперационном периоде были произведены автором в 1958 г. с несколькими успешными результатами.

РЕПЛАНТАЦИЯ ПАЛЬЦЕВ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

Bucke, Schultz (1965) сообщили о реплантации боль-шого, указательного пальцев и мышц тенара на обезьянах, сое-динив головную вену и лучевую артерию и получив прижив-ление в одном случае из девяти. Дуглас (Douglas, 1959) сооб-щил о нескольких успешных реплантациях пальцев у обезьян на уровне проксимального и дистального межфаланговых су-ставов без восстановления микрососудов.

O'Brien, Baxter (1974) сообщили о 2 отдаленных результа-тах приживления указательного пальца в группе из 11 обезьян, которым производили ампутацию на уровне дистального отдела пястной кости. При этом сшивали артерию пальца и две тыль-ные вены. Успех был получен в тех случаях, когда применяли антибиотики и антикоагулянты. Наружный диаметр этих со-судов составлял 0,5—0,6 мм, что значительно меньше диаметра пальцевых артерий человека, которые на этом же уровне до-стигают диаметра 1—1,5 мм. Производили укорочение пястной кости и интрамедуллярный остеосинтез спицей. Были восста-новлены нервы, сухожилия сгибателя и разгибателя пальца.

185

% *' . •* •

Ьрьлм -•• • •,/лЛ

Рис. 10.1. Микрофотография поперечного среза общей пальцевой артерии через 16 мес после реплантации пальца обезьяны. В результате субин-тимальной гиперплазии просвет сосуда значительно сузился и сформи-ровалась новая внутренняя эластическая мембрана. Отчетливо видна прежняя эластическая мембрана с нарушением ее целости во многих местах. Окраска по Гомори. Х85. (Опубликовано с разрешения редактора журнала «Hand».)

Гистологически были исследованы 17 сосудов, 9 артерий

(5 проходимых) и 8 вен (5 проходимых). В сроки от 1 до 2 нед проходимые артерии были выстланы по окружности умеренно выраженным пристеночным тромбом, за исключением одной артерии, просвет которой был частично окклюзирован. Было отмечено появление субинтимальной гиперплазии в клетках средней оболочки, которые прорастали в пристеночный тромб 2 из этих сосудов. Однако в пальцевой артерии, изъятой через 16 мес после реплантации, выраженная субинтимальная гипер-плазия вызывала некоторое сужение просвета сосуда и была хорошо заметна вновь сформированная внутренняя эластиче-ская мембрана (рис. 10.1). В 4 тромбированных артериях не отмечено реканализации через 1—2 нед. В 5 проходимых венах пристеночный тромб был меньше, чем в артериях, и не было заметно субинтимальной гиперплазии. В тромбироваппых венах также не было отмечено реканализации.

Hayhurst и сотр. (1974) произвели 10 ампутаций указатель-ных пальцев у обезьян, охлаждение их и реплантацию прибли-зительно через 24 ч, применяя ту же технику, но с местным применением сульфата магния и назначением персантина и

186

Рис. 10.2А. У обезьяны ампутиро-ван II палец на уровне дисталь- ного конца пястной кости. В. Тот же палец, реплантированный по-сле 24-часового охлаждения при температуре 4 °С через 28 дней после операции. С. Ангиограмма того же реплантированного II пальца через 4 нед после опе-рации. Хорошо видна пальцевая артерия с локтевой стороны II пальца. Отчетливо видно место реплантации на II пястной кости. (Опубликовано с разрешения ре-дактора журнала «Hand».)

ацетилсалициловой кислоты через рот. Первые три эксперимен-та закончились неудачно, но в остальных 7 опытах был добав-лен гепарин и в 5 из них получено полное приживление ре- плантатов с проходимостью сосудов, подтвержденной ангиогра- фически (рис. 10.2). При гистологическом исследовании было обнаружено, что, несмотря на недостаточное образование элас-тических волокон в процессе заживления, проходимость сосудов не нарушалась.

Отмечалась повышенная хрупкость сосудов в ампутирован-ных пальцах после их охлаждения. Концы сосудов перед сши-ванием иссекали. При гистологическом исследовании венозных сегментов после 24-часового охлаждения в них не обнаружено отклонения от нормы, за исключением одного препарата (рис. 10.3). Во всех без исключения артериях средняя оболоч-

187

Рис. 10.3А. Поперечный срез дистальнои вены, подвергшейся 24-часовому охлаждению перед имплантацией. Окраска по Гомори. ХбО.

Рис. 10.3В. Поперечный срез нормальной проксимальной вены, не под-вергавшейся 24-часовому охлаждению. Окраска по Гомори. ХбО. (Опуб-ликовано с разрешения редактора журнала «Hand».)

Рис. 10.4А. Поперечный срез проксимальной артерии после 24-часового охлаждения перед имплантацией. Отмечается нарушение целости внут-ренней эластической мембраны и развитие субиптимальной гиперплазии. Окраска по Гомори. Х80.

ка окрашивалась менее интенсивно, чем в нормальных кон-трольных сосудах (рис. 10.4). Несколько проходимых вен со-держали в своем просвете по окружности массивный пристенеч- ный тромб. В проходимых артериальных анастомозах обнару-жена выраженная субинтимальная гиперплазия. Образование эластической ткани не было выражено; даже через 5 нед после реплантации в зоне гиперплазии едва различались эластические волокна при окрашивании их альдегидным фуксином. Эти эксперименты с охлаждением подтвердили, что при репланта-ции пальцев больным следует назначать гепарин, особенно когда ампутированный палец длительное время пребывал в состоянии ишемии. Ишемия, продолжающаяся в течение 6 ч при нормотермии (от 20 до 25°С) или 24 ч при гипотермии (от 0 до 4°С), еще не вызывает таких повреждений, которые бы исключали возможность приживления реплантированного пальца. Реплантация ампутированного пальца, подвергшегося длительной ишемии, не обязательно обречена на неудачу. Одна-ко при таких реплантациях в тканях имеются большие ишеми- ческие повреждения, особенно в сосудах, что уменьшает шан-сы на приживление.

189

Рис. 10.4В, Поперечный срез пальцевой ладонной артерии через 4 мес после имплантации (после 24-часового охлаждения). Видны выраженная субинтнмальная гиперплазия и слабое развитие новой внутренней эла-стической мембраны в просвете. Окраска по Гомори. Х124. (Опублико-вано с разрешения редактора журнала «Hand».)

РЕПЛАНТАЦИЯ ПАЛЬЦЕВ В КЛИНИКЕ

Первый успешный результат реплантации полностью ампутированного пальца с наложением микрососудистых ана-стомозов был опубликован Komatsn и Tamai (1968). 7 июля 1965 г. они реплантировали большой палец кисти после ряда предварительных неудачных попыток. С того времени Tatsumi и соавт. (1974) было реплантировано 57 ампутированных паль-цев с приживлением в 81,4% случаев. Данные по реплантации конечностей при неполных ампутациях содержатся в публика-циях Kleinert и Kasdan, (1963, 1965); Kleinert, Kasdan, Romiro (1963). Kutz, Hay и Kleinert (1969); Cozzett (1969) и Lend- vay (1968). В обзоре по реплантации верхней конечности при травматических ампутациях, вышедшем из 6-й народной боль-ницы в Шанхае в 1967 г., упоминается о 20 успешных реплан-тациях полностью ампутированных пальцев. Horn (1969), анализируя результаты реплантационной хирургии в Китае, отметил, что с января 1966 г. после 20 неудачных исходов за

14 мес было произведено 34 реплантации полностью ампути-рованных пальцев, из которых 24 закончились успешно. Lendvay и Owen (1970) описали гистологические изменения в

190

сосудах реплантированного пальца, который был ампутирован через 6 мес в результате несчастного случая.

Snyder, Stevenson и Browne (1972) сообщили об успешной реплантации большого и указательного пальцев, хотя впослед-ствии их пришлось ампутировать из-за недостаточной длины и отсутствия чувствительности. В серии публикаций приведены данные о 49 реплантациях пальцев у 36 больных с приживле-нием в 71 % случаев (O'Brien, Miller, 1973; O'Brien et al., 1973a, O'Brien, 1974), Ch'en (1972) сообщил, что до конца 1971 г. его группой хирургов было оперировано 155 больных, у которых было ампутировано больше 200 пальцев, при этом приживление достигнуто приблизительно в 50% наблюдений. Ампутированные пальцы с одним интактным сухожилием сги-бателя были отнесены в группу полных ампутаций Cheng и Chi Sui — Tan (1972) из Пекинской больницы произвели

20 реплантаций при полных ампутациях, 4 из которых были успешными. Успешные результаты реплантации были получе- ны и в других китайских городах, включая несколько случаев Huang Chen — Та из Квангхоу. Lendvay (1973) описал 63 опе-рации реплантации полностью ампутированных пальцев, поло-вины кисти и одновременно 4 пальцев с приживлением в

29 случаях (46%). В 1975 г. он же сообщил о приживлении

57 пальцев, из них 8 больших пальцев. Iknta (1975) опубли-ковал 49 случаев с приживлением в 72%, при этом лучшие результаты были получены при ишемии менее 8 ч. Tsai (1975) с Тайваня быстро накопил материал, включающий 66 реплан-таций пальцев, из которых 45 закончились успешно.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Она подобна той, что была описана при реплантации конечностей, но травма пальцев встречается чаще, чем травма всей конечности, и у детей, и у взрослых. При травме несколь-ких пальцев необходимо «рассортировать» ампутированные пальцы, изучить рентгенограммы и по возможности точнее вы-яснить причину несчастного случая. В 2 случаях сверхактив-ное охлаждение привело к замораживанию пальцев на короткий период, но после их оттаивания была выполнена реплантация с хорошими результатами.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ РЕПЛАНТАЦИИ ПАЛЬЦЕВ

При множественной травме кисти нужно реплантиро-вать все ампутированные части, от которых можно ожидать хоть небольшого восстановления функции (O'Brien, MacLeod, 1975). Основным показанием для реплантации пальцев служат травма нескольких пальцев и ампутация одного большого паль-ца. Показание к реплантации одного какого-либо полностью

191

ампутированного пальца, включая указательный, у взрослых должно исходить из особых обстоятельств. Некоторые женщи-ны настойчиво требуют реплантации одного ампутированного пальца. Может потребоваться много месяцев для того, чтобы получить его удовлетворительную функцию. В этот период не-возможна работа рукой и ее активность становится настолько ограниченной, что даже когда она может быть использована это игнорируется больным. Однако большинство женщин рас-сматривают потерю пальца как значительный косметический недостаток и согласны терпеть длительный срок реабилитации, особенно если он не ведет к большим экономическим затратам. У детей должна быть реплантирована любая ампутированная часть, которую можно восстановить, так как хорошие резуль-таты операций на сухояшлиях и нервах делают полезными все реплантированные участки.

Общие замечания, касающиеся показаний к реплантациям конечностей, одинаково приложимы к реплантации пальцев. Наиболее благоприятными считаются гильотинные ампутации и ампутации с умеренным раздавливанием тканей. Полные и неполные травматические ампутации пальцев с умеренным раз-давливанием тканей составляют наибольшую группу и от 80 до 90% их могут быть успешно реплантированы. При репланта-ции необходимо учитывать возраст больного, профессию и какой рукой он преимущественно владеет, общее настроение и желание больного. Отрывные ампутации представляют собой трудную проблему, и успешные результаты при них были по-лучены лишь в нескольких случаях. Только при отрыве боль-шого пальца рекомендуется попытка реплантации, при этом с первоначальным восстановлением артерии с помощью длинного микровенозного трансплантата. Если при отрывной травме со-суды оторваны слишком дистально, то реплантация пальца не показана.

Непригодны для реплантации ампутированные пальцы с сильным раздавливанием тканей, значительной их потерей, об-ширным повреждением сосудов множественными переломами. Уникальная возможность для импровизации существует при множественных ампутациях, когда менее поврежденный ам-путированный сегмент можно реплантировать на более необ-ходимую культю, достигая этим лучшей функции пальца, чем при реплантации на прежнее место. Лучше получить один хо-рошо функционирующий палец на оптимальном месте, чем иметь два слабо функционирующих пальца (рис. 10.5). В 6-й народ-ной больнице Шанхая (1973) произведена транспозиция 13 сильно поврежденных пальцев и в 9 случаях получены успеш-ные результаты. Показание к реплантации часто не удается поставить до тех пор, пока не будут идентифицированы все

структуры и выяснена распространенность повреждения.

Подлежащие реплантации пальцы доставляют из разных

192

Рис. 10.5А. Ампутация II, III и IV пальцев кисти у 29-летнего мужчины циркулярной пилой. В. Рентгенограмма III пальца, единственного при-годного для реплантации. С. Реплантация III пальца на культю II паль-ца на уровне проксимального межфалангового сустава через 4 мес после операции. D. Сгибание в этом пальце через 4 мес.

13 Заказ № 1007

Рис. 10.5Е. Рентгено-грамма того же III пальца, реплантирован-ного на культю II, через 4 мес. Реплантация про-изведена на уровне про-ксимального межфалан- гового сустава.

Рис. 10.6. Четыре ампу-тированных пальца, ох-лаждаемых углекислым снегом во время опера-ции. (Опубликовано с разрешения редактора журнала «Annals of the Royal College of Sur-geons of England».)

мест, включая машины, цветочные плантации, поля, мусорные баки и даже компостные кучи. Наибольший срок, прошедший с момента травмы до начала операции, составлял 8 ч. Благо-даря отсутствию мышц в реплантате задержка с реплантацией пальцев не бывает такой критической или серьезной, как это наблюдается при реплантациях конечностей. Однако при реп-лантации пальцев применяли тот же метод охлаждения, что и при реплантации крупных сегментов конечности. При непол-ных ампутациях пальцев следует заботиться об их шинирова-нии, чтобы предотвратить всякое последующее повреждение ин- тактных сосудов.

При множественной реплантации рекомендуется участие как минимум двух владеющих микрохирургической техникой хирургов. Это сокращает срок операции и позволяет выполнить ее первично в максимальном объеме.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Применяли проводниковую анестезию плечевого спле-тения с дополнительным внутривенным введением седативных препаратов. Иногда переходили на наркоз. Детальное хирур-гическое обследование ампутированного пальца иногда может предшествовать операции. Ампутированные пальцы в течение 3—4 мин отмачивали. Палец охлаждался «сухим льдом» до тех пор, пока не заканчивали восстановление артерии (рис. 10.6).

Для оценки повреждений сосудов и нервов ампутированно-го пальца и культи использовали два микроскопа. Во время идентификации структур применяли жгут и все концы повреж-денных сосудов отмечали небольшими металлическими сосуди-стыми клипсами. Перфузию не производили, так как введение тонкого катетера повреждает интиму.

Тщательное иссечение нежизнеспособных тканей производи-ли в основном под микроскопом, но сохраняли неповрежденные кожные мостики, обеспечивающие лимфатический и венозный отток. Края кожи разводили с помощью швов-держалок, нало-женных по обе стороны раны. При значительном раздавлива-нии тканей или при отрывной травме часто производили раз-рез вдоль сосудисто-нервного пучка. После вытягивания из сухожильного влагалища глубокого сухожилия на его прокси-мальный конец накладывали сухожильный П-образный шов нитью 4—0. Сухожилие не сшивали до тех пор, пока не закан-чивали восстановления сосудов и нервов.

При множественной ампутации наиболее важный палец реплантируют в первую очередь, а остальные пальцы — в по-рядке их значимости. Часто бывает трудно предсказать, какой палец приживет лучше. Отсутствие хирургического персонала или ограничение срока операции может изменить этот план.

13* 195

Обработка кости

Чтобы можно было сопоставить мягкие ткани без на-тяжения, требуется укорочение кости приблизительно от 0,5 до 1 см. Концы костей фиксировали спицей, проведенной рет-роградным способом косо, по возможности в отдалении от су-ставов. Интрамедуллярный остеосинтез часто бывает неполно-ценным, так как не исключает ротации, а при переломах вбли-зи от сустава — вообще непригодным. Линия ампутации может проходить через сустав, и тогда можно произвести артродез под углом 15° в указательном пальце для возможности сжатия и под углом 50° в пальцах па локтевой стороне — для усиления захвата. В нескольких случаях при транспозиции пальцев со-храняли суставную поверхность (см. рис. 10.5).

Этапы реплантации пальцев (табл. 10.1)

Таблиц а 10.1 Последовательность восстановления структур при

реплантации пальцев

Остеосинтез

Сухожилие разгибателя

Тыльные вены (в удвоенном количестве по отно-шению к артериям)

Кожа на тыльной поверхности Нервы на ладонной поверхности Пальцевые артерии (желательно две) Сухожилия глубокого сгибателя Кожа на ладонной поверхности

Если на ладонной поверхности пальца имеются кожные мос-тики, то восстановление структур следует проводить в обрат-ном порядке. Тогда вначале производят восстановление сухо-жилия глубокого сгибателя, затем сшивают нервы и артерии пальца, производят остеосинтез, восстановление сухожилия раз-гибателя, наложение микровенозных анастомозов и, наконец, ушивание кожи на тыльной поверхности (рис. 10.7). При ам-путациях большого пальца его артерия с локтевой стороны трудно доступна на уровне пястно-фалангового сустава. Луч-ший подход к ней открывается на тыльной поверхности.

Сухожилие разгибателя, включая боковые пучки, сшивали матрацными швами и полиэфирной нитью 4—0.

Сосудистые анастомозы

Поврежденные концы сосудов иссекали острыми пря-мыми ножницами Весткота до тех пор, пока под микроскопом не появлялась нормальная сосудистая стенка. Следует восста-навливать только нормальные на вид сосуды.

196

Рис. 10.7А. Почти полная ампутация II пальца правой кисти у 4-летнего мальчика.

В. Палец удерживается только на кожном мостике.

Рис. 10.7С. Успешная реплантация через 3 мес — палец разогнут.

Сгибание того же пальца через 3 мес. (Опубликовано с разрешения ре-дактора журнала «Annals of the Royal College of Surgeons of England».)

Сшивани е ве н

Тыльные вены восстанавливали с помощью ранее опи-санной микрососудистой техники. Обычно они находились по лучевому и локтевому краям тыльной поверхности пальца, хотя могут быть использованы и другие вены. Иногда более круп-

197
ные вены располагаются на ладонной поверхности и их нужно отыскивать там, если тыльные вены оказались неподходящими. Вены проще найти в проксимальном отделе (культе) и их рас-положение здесь указывает на положение вен в ампутирован-ном пальце. Если вены невозможно найти ни на тыльной, ни на ладонной поверхности, то они почти определенно были вы-рваны и реплантацию не следует продолжать. Периадвенти- циальную ткань удаляли на небольшом протяжении с концов вены и накладывали на них двойной регулируемый сосудистый зажим на время формирования анастомоза. Концы сосуда про-мывали гепаринизированным раствором Рипгера (1000 ИЕ ге-парина/100 мл) до удаления всех сгустков. Расширение узкого конца сосуда или косой срез его помогают достигнуть совпаде-ния диаметров; других преимуществ косой анастомоз перед по-перечным не имеет. Небольшую полоску зеленого пластика помещали под сосуд и спавшиеся стецки на концах сосуда раз-деляли с помощью промывания. Спа1зм сосуда иногда можно снять путем осторожного введения в его просвет микрохирур-гического пинцета. Бранши пинцета нежно разводят в двух направлениях под прямым углом. Накладывали отдельные узло-вые швы металлизированной нейоновой нитью толщиной
19 мкм или атравматической иглой 10—0. Требовалось нало-жить от б до 8 таких швов с применением увеличения в 10—
16 раз. Биполярным пинцетом коагулировали тщательно все боковые сосудистые веточки или небольшие кровоточащие участки. После восстановления вены не требовалось наложения мягкого сосудистого зажима проксимальнее от анастомоза с целью предотвратить контакт крови с ним, так как мы никогда не наблюдали при этом тромбирования вены в клинической практике.
При дефекте вены можно пересадить венозный сегмент на ножке с соседнего пальца или вшить небольшой венозный трансплантат. Венозный трансплантат подходящего размера можно взять с ладонной поверхности лучезапястного сустава обычно без боковых ветвей, в противном случае мелкие веточки можно коагулировать биполярным коагулятором. Иногда тре-бовался Y-образный венозный трансплантат. Все непригодные вены перевязывали или коагулировали, чтобы предотвратить послеоперационное кровотечение у гепаринизированного боль-ного. Кожу тыльной поверхности пальца зашивали без натя-жения атравматическими иглами с шелковой нитью 5—0, про-водя швы в стороне от восстановленных вен. Иногда кож-ный трансплантат размещался непосредственно над сшитой веной. Если обнажено сухожилие, то кожный лоскут может быть перемещен с соседнего пальца или с более отдален-ного места. Тогда кисть переворачивали и продолжали охлаж-дение.

198
Сшивани е нерв а

Оба пальцевых нерва сшивали прежде, чем артерию, иначе кровь закрывает операционное поле. Применяли эпине- вральный метод шва с помощью атравматических игл с ней-лоновой нитью 10—0 или металлизированной нейлоновой нити толщиной 19 мкм.

Сшивани е артери и

Повреждение конца артерии иссекали до уровня, где наблюдался хороший кровоток. Иногда единственной возмож-ностью для восстановления кровообращения служил попереч-ный анастомоз с противоположной пальцевой артерией или ве-нозный трансплантат, уложенный над сухожилием сгибателя. В таких случаях сухожилие глубокого сгибателя необходимо сшивать вначале. Для наложения артериального анастомоза до-статочно 6 или 7 узловых швов с той же техникой, что и при восстановлении вен. Если в сосуде имелся дефект, то его заме-щали венозным трансплантатом, взятым с ладонной поверх-ности лучезапястного сустава, а иногда — артериальным транс-плантатом, взятым из противоположной пальцевой артерии (рис. 10.8). При этом длина трансплантата должна быть чуть меньше, чем дефект в сосуде. В оторванном пальце крайне необ-ходима резекция сосудов с поврежденными интимой и средней оболочкой в обоих направлениях от линии ампутации, но осо-бенно в проксимальном. Часто требуются боковые разрезы для отыскания проксимальных сосудов. При этих отрывных ампу-тациях, даже при наличии нормального кровотока из нормаль-ных на вид сосудов, может иногда развиться тромбоз. Для уве-личения шансов на приживление при этом виде травмы лучше сшивать или протезировать две мелкие артерии вместо одной. Количество артериальных швов сокращали за счет «окуты-вания» анастомоза полоской из прозрачного материала, закреп-ляя ее с помощью клипсы. Иногда наблюдался сосудистый спазм, но его обычно устраняли местным применением папа-верина (1 — 2% раствор). Может оказаться полезным одновре-менное удаление периадвентициальной ткани. По возможности следует восстанавливать две артерии, чтобы увеличить шансы на приживление. В неосложненных случаях кровообращение в пальце восстанавливается сразу. Замедление в реваскуляриза- ции может быть обусловлено охлаждением, которое следует немедленно прекратить после окончательного восстановления артерий. Свешивание руки с операционного стола так, чтобы она была ниже уровня сердца, редко помогает в ликвидации спазма (рис. 10.9). Если кровоснабжение остается сомнитель-ным, сосуд деликатно пережимают по обе стороны от анасто-моза двумя микрохирургическими пинцетами и проводят пробу

199

Рис. 10.8А. Раздавливание четырех пальцев у мужчины 21 года с ише-мией II и III пальцев. В. Через 4 мес после восстановления кровообра-щения в III пальце с помощью микроартериального трансплантата, взя-того из пальцевой локтевой артерии того же пальца. Конец II пальца ампутирован. С. Сгибание через 4 мес. D. Артериограмма через 4 мес. Проходимый микроартериальный трансплантат на лучевой стороне III пальца на месте прежней ампутации. (Опубликовано с разрешения редактора журнала «Clinics in Plastic Surgery».)

рис. 10.9. Опускание руки ниже операционного стола с целью улучшения крово-обращения в реплантиро-ванных пальцах.

на проходимость. Если эта проба отрицательна, ее повторяют, пережимая сосуд проксимальнее от анастомоза. Если закупо-рен анастомоз, то производят его ревизию. Операционное поле увлажняют гепаринизированным физиологическим раствором, используя для этих целей маленькие кусочки губки, которые должны быть точно сосчитаны, а избыточную жидкость отса-сывают с помощью отсоса.

Последовательност ь пр и сшивани и ве н и артери й
Ch'en (1972) также предпочитает сшивать вены преж-де, чем артерии, но Lendvay (1973) добился успеха, восстанав-ливая первыми артерии под жгутом. Жгут снимали перед вклю-чением кровотока и вновь накладывали во время сшивания вен; однако если охлаждение было налажено и продолжалось, нет срочности для включения артериального кровотока. Сши-вание артерии в первую очередь приводит к отеку пальца пос-ле включения кровотока, что может затруднить первичное уши-вание кожи.
Самый короткий срок ишемии составлял 6 ч. Однако было получено приживление пальцев, ишемизированных в продол-жение 22 ч. Экспериментальено доказано (Hayhurst, O'Brien,
201
^

1975), что с применением охлаждения полное приживление пальцев может быть получено после 24-часовой ишемии.
Пересечение обеих пальцевых артерий может нарушить кровообращение при неполной ампутации пальца, хотя его жизнеспособность и может быть обеспечена тыльными ветвями пальцевых артерий. Но в холодном климате может наступить затруднение кровотока и по этим ветвям, в связи с чем и реко-мендуется восстановление пальцевой артерии.

Сшивани е сухожили й с г и б а т е л я и к о ж и

Сухожилие глубокого сгибателя сшивают простым су-хожильным швом полиэфирной нитью 4—0, добавляя непре-рывный шов атравматической иглой 6—0 нейлоновой нитью (Kleinert, 1972) и следя за тем, чтобы не нарушить кровоснаб-жение сухожилия. Необходимость тщательной операции на сухожилии диктуется его последующей функцией. Кожу ifa ладонной поверхности пальца ушивают атравматическими игла-ми 5—0 с шелковой нитью без натяжения. Рану пальца покры-вали марлей, избегая круговой повязки. Слегка согнутый палец поддерживается пластмассовой шиной с ладонной поверхности, а его тыльная поверхность остается открытой для наблюдения.
Общие замечания
Во время операции антикоагулянты не применяют. Трудности, возникающие при восстановлении кровообращения, не могут быть разрешены с помощью назначения гепарина. При такой технике кровопотеря во время операции минималь-на и трансфузия крови требуется лишь в тех случаях, когда имелась значительная предоперационная кровопотеря. Сшива-ние только артерий пальца без восстановления вен (Snyder et al., 1974) приводит к значительной кровопотере у гепари- низированных больных. Без применения гепарина тромбоз скорее развивается в венах, а вслед за этим и в артериях. Ре-шение восстанавливать только одни артерии основано на оши-бочном представлении, что микровенозные операции представ-ляют непреодолимые трудности по сравнению с микроартери-альными операциями. По нашему опыту, артериальный тромбоз чаще служил причиной неудачных результатов, чем тромбоз вен. Введение антибиотиков продолжали во время операции. Продолжительность операций была различной в зависимости от количества реплантируемых пальцев, но не менее 2 ч для одного пальца.

Отрыв пальцев
Нередко отрывные повреждения пальца возникают пос-ле ущемления обручальным кольцом, но при них не показана реплантация. Кожа отрывается по окружности пальца и сдви-
202

Рис. 10.10А. Отрыв кожи на IV пальце левой кисти с тромбозом вен. В. Тот же больной через 1 нед после восстановления двух тыльных вен пальца. (Опубликовано с разрешения редактора журнала «Recent Advan-ces in Orthopaedics».)

гается в дистальном направлении приблизительно до уровня дистального межфалангового сустава. Необходимо кожу осто-рожно расправить и оценить кровоснабжение пальца. Обычно при этом отмечается нарушение венозного кровообращения, но иногда возникают ишемические изменения в кончике пальца, когда пересечены пальцевые артерии. В некоторых случаях кожные повреждения бывают необратимыми и может быть по-казана ампутация. Несмотря на удовлетворительный вид паль-ца, кровообращение в оторванном лоскуте без операции сомни-тельно (рис. 10.10). Кожный дефект по периметру пальца, ко-торый бывает трудно закрыть, может способствовать развитию венозного тромбоза. При этом виде травмы имеет смысл произ-вести восстановление крупной тыльной вены и, если необхо-димо, пальцевой артерии с последующей иммобилизацией паль-ца на 10—14 дней и назначением гепарина. Операцию лучше производить в первые 24 ч, и она должна быть срочной, когда наблюдается ишемия пальца. В таких пальцах остаются нор-мальными суставы и сухожилия и их не следует терять из-за задержки с операцией.

203
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

За неосложненным микрососудистым реплантатом тре-буется минимальный послеоперационный уход. Должно прово-диться постоянное наблюдение младшим и средним медицин-ским персоналом за температурой пальца, его окраской и ка-пиллярным кровотоком, который является наиболее важным показателем кровообращения. Заполнение капилляров, вероят-но, служит отражением общего количества крови, находящегося в каппиллярном русле, и тонуса этого русла. На него может влиять скорость артериального кровотока в капиллярном русле и/или скорость венозного оттока. Изменение окраски микросо-судистого реплантата оценивается медицинскими сестрами раз-лично, и их задача еще более осложняется при плохом освеще-нии в ночное время. У людей с темным цветом кожи, у негров изменение окраски кожи часто остается незаметным и у них нужно внимательно осматривать ногтевые пластинки.
Для оценки состояния кровообращения автор пе испытывал потребности в применении специальной аппаратуры и убеж-ден, что она имеет меньшее значение по сравнению с основ-ными клиническими симптомами.
В палатах поддерживают комфортабельную температуру. Температура реплантированного пальца зависит от многих факторов, включая температуру тела больного, окружающую температуру, влажность, вид повязки и общую гемодинамику больного.
Температура реплантированного пальца служит надежным показателем общего кровообращения в пальце. Так как палец является концевым органом, то основную часть своего тепла он получает через кровообращение из организма. Состояние кро-вообращения в кисти хорошо коррелирует с температурой паль-ца. Всякое нарушение кровообращения в пальце быстро ведет к снижению температуры в части его, лишенной кровоснабже-ния. Термометр для пальца с системой отсчета, коррелирующей с температурой тела, мог бы принести пользу в динамическом наблюдении за реплантированными пальцами. Это будет осо-бенно полезно для больных с сильно пигментированной кожей, у которых капиллярный кровоток и цвет кожи мало помогают в оценке кровообращения в реплантированном пальце.
Движения сокращают до минимума и повязку не меняют в течение нескольких дней. Следят за тем, чтобы не было скоп-ления сгустков крови в окружности раны, так как они могут затруднять венозный отток.
Руку укладывают в возвышенном положении на срок не меньше 10 дней, чтобы предотвратить развитие отека из-за не- адэкватного венозного и лимфатического оттока. Чрезмерное поднятие конечности приводит к снижению артериального кро-вотока с возможным развитием тромбоза, поэтому оно и не ре-
204
комендуется даже в случаях небольшой венозной недостаточ-ности. Обычно палец бывает более розовым и теплым, чем в норме, с меняющимся капиллярным заполнением в первые 4—5 дней. Поддерживают нормальное артериальное давление, так как его снижение способствует возникновению тромбоза. Ежедневно проверяют гемоглобин и гематокрит и поддержива-ют их на нормальном уровне. Назначают внутривенное введе-ние 1 000 000 ЕД пенициллина и 0,5 г ампициллина 4 раза в сутки. Запрещают курение.

Антикоагулянты

Вначале введение гепарина начинали перед снятием сосудистых зажимов с артерии, но это вызывало кровотечение, осложняющее операцию (когда смотрят через операционный микроскоп), особенно на раннем этапе работы, когда артерию восстанавливали в первую очередь. В нескольких случаях по-требовалась трансфузия крови, чтобы восполнить кровопотерю, вызванную ранним применением антикоагулянтов. В последую-щем антикоагулянты назначали через 24 ч после операции, давая возможность краям раны склеиться.
В журс лечения входили ацетилсациловая кислота (1 г в день) и персантин (дипиридамол по 25 мг 4 раза в день), назначаемые через рот сразу после операции с целью снизить адгезивность тромбоцитов и уменьшить количество фибриноге-на плазмы. Сразу после операции вводили 6% раствор макро- декса, 500 мл за 4 ч; введение такой же дозы повторяли на 2-й и 3-й дни.
Введение гепарина начинали с первой дозы в 5 000 ИЕ внут-ривенно через 24 ч после операции, а затем в течение суток вводили от 25 000 до 30 000 ИЕ в 1 л физиологического рас-твора внутривенно капельно. Время свертываемости поддержи-вали на цифрах от 25 до 30 мин, и этот уровень должен быть достигнут в течение 24 ч. Каждый второй день определяли тромбопластиновое время, которое должно быть более 55 с. Этот показатель является более информативным, чем ежедневное определение времени свертываемости.
Внутривенное введение лекарств прекращали через 12 дней, так как после этого периода не наблюдалось отторжения паль-цев. Лечение ацетилсалициловой кислотой и персантином про-должали до 2-й недели. Из антикоагулянтов наибольшее зна-чение имеет гепарин, но его не применяли при ампутациях, проходящих выше шеек пястных костей, поскольку сосуды на этом уровне имеют достаточно большой диаметр, а кровотече-ние из мышечного массива может привести к образованию ге-матомы.
Иммобилизацию прекращали через 4 нед, начиная разра-ботку пальца под постоянным наблюдением физиотерапевта.
205
Ikuta (1975) и Lendvay (1975) рекомендуют приступать к фи-зиотерапии с первого дня. Для последующей удовлетворитель-ной функции чрезвычайно важна реабилитация с привлече-нием больного к работе.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Отсутствие реваскуляризации
При реплантации пальцев в 4 случаях не удалось по-лучить первичной реваскуляризации. При ретроспективном анализе представляется, что более удовлетворительный резуль-тат мог быть получен при использовании венозного трансплан-тата для восстановления артерий.

Отек

Он возникал в каждом случае, но был минимальным тогда, когда сшивали вдвое больше вен, чем артерий, и они оставались проходимы. Все туго завязанные швы снимали. Тыльная декомпрессия из-за циркуляторных расстройств по-требовалась только у 2 больных. В одном из этих случаев па-лец прижил, а во втором его пришлось в конце концов ампу-тировать. Этот неудачный результат был при отрывной ампу-тации указательного и среднего пальцев со значительным дефектом кожи, при которой средний палец был реплантирован на культю указательного. Декомпрессию следует считать важ-ной процедурой и выполнять в операционной с использованием увеличительной оптики, чтобы избежать повреждения сосуди-стых структур, расположенных на тыле пальца.

Венозный застой

Его распознают по снижению температуры в репланти-рованном сегменте и по его полнокровному, багровому виду, связанному с очень быстрым заполнением капилляров. В ран-ней стадии венозного застоя окраска микрососудистого реплан- тата может быть мало изменена, но очень быстрое заполнение капилляров представляет собой тревожный сигнал. Чем короче становится время капиллярного заполнения, тем быстрее окрас-ка пальца меняется с розовой на красную, затем не багровую и, наконец, на темно-синюю. Подушечка застойного пальца приобретает повышенный тургор и теряет чувствительность. При первых признаках венозного застоя реплантата следует проверить, нет ли сдавления повязкой, туго затянутых швов или гематомы. Подозрительные швы должны быть сняты и руке придано еще более возвышенное положение. Нежное «сдаива-ние» вдоль тыла пальца в сторону микровенозных анастомозов

206
может иногда сместить слабо прикрепленный тромб и улуч-шить венозный отток. Разрезы на подушечке пальца подтверж-дают диагноз и могут улучшить окраску пальца.
Должна быть рассчитана концентрация антикоагулянтов и соответственно отрегулирована. Если есть показание, может быть продолжено введение 6% раствора макродекса. Если кон-сервативные мероприятия через 3—4 ч не приводят к положи-тельному результату, то показана повторная операция, а анти- коагулянтную терапию прекращают. С повторной операцией не следует медлить, так как может развиться вторичный тром-боз артериального анастомоза. Венозный тромбоз в первые 10 дней после операции наблюдался в 6 случаях и один частич-ный тромбоз на 28-й день. В этой группе только одна повтор-ная операция закончилась успешно.
«
Недостаточность артериального анастомоза

Она служит наиболее частой причиной плохих резуль-татов и Tsai (1975) подтвердил это на своем материале. Пер-вым признаком недостаточности артериального анастомоза служит замедленное заполнение капилляров, и это замедление становится все более выраженным по мере ухудшения сосу-дистого кровотока. Цвет реплантата может меняться от синюш-ного и мраморного до мертвенно-бледного в крайних случаях. Реплантат становится холоднее, а подушечка пальца — спав-шейся.
Следует проверить дозу антикоагулянтов и скорригировать ее, если это необходимо.
Тромбоз развивался самое раннее через несколько часов и самое позднее — через 12 дней, за исключением одного случая, когда тромбоз развился на 28-й день.
Здесь также следует устранить действие сдавливающей по-вязки, туго затянутых швов или гематомы, хотя эти факторы редко бывают причиной артериальной недостаточности. До-вольно часто опускание реплантата ниже уровня сердца при-носит некоторую пользу, особенно если до этого он находился в приподнятом положении, но, улучшая артериальный приток, нужно следить за симптомами венозного застоя или недоста-точности. Легкая артериальная недостаточность может пройти спонтанно вследствие рассасывания тромба или разрешения спазма. Раннее хирургическое вмешательство представляет лучшее решение вопроса.

Повторная операция

Вначале осматривают и проверяют на проходимость анастомозы, которые чаще всего служат местом окклюзии. Если повторная операция будет предпринята быстро, то нахо-
207
дят поражение только одного анастомоза, артериального или венозного. Если же операция задерживается, то может быть обнаружена окклюзия и артерий, и вен. Обычно, начиная опе-рацию, прекращают введение гепарина. Сосуды проверяют на наличие чрезмерного натяжения, перегиб или другое неблаго-приятное положение, на сдавливание извне, нарушающее веноз-ный отток. Если внешняя причина окклюзии не была обнару-жена и легко корригирована, следует резецировать анастомоз и произвести повторное наложение анастомоза или вшить венозный трансплантат. При резекции должен быть нормаль-ный кровоток из проксимального отдела артерии и сама арте-рия должна выглядеть нормально под операционным микро-скопом. Если после этого не наступает улучшения состояния пальца, то осматривают другие анастомозы и поступают с ними так же, как указано выше.
Если все усилия по реваскуляризации реплантата оказыва-ются безуспешными, то реплантированный сегмент не следует удалять до тех пор, пока не появится явный некроз. Репланти-рованный палец может быть оставлен на месте на несколько дней и в некоторых случаях хирург бывает удивлен, особенно у детей, постепенным восстановлением нормального цвета час-ти или всего пальца и восстановлением кровообращения в нем. Это происходит отчасти за счет периферического кровообраще-ния, отчасти за счет реканализации прежде закупоренного со-суда. Если реплантация закончилась безуспешно, то не следует намечать повторную операцию, а если была множественная ампутация, то одномоментная пересадка пальца ноги на руку может быть предпринята через 6 мес.

Послеоперационное кровотечение

Оно возникает в результате неудовлетворительной коа-гуляции или перевязки поврежденных вен, а иногда из неболь-шого отверстия в артериальном анастомозе, что может потре-бовать значительной трансфузии крови. Профилактику этих осложнений нужно проводить во время первичной операции. Обычно кровотечение возникает в тех случаях, когда кровооб-ращение пальца бывает достаточным; в таких случаях консер-* вативные мероприятия дают равные или даже большие шансы для сохранения пальца, чем повторная операция. Во время операции нарушается заживление раны из-за выключения пе-риферического кровообращения. Даже после остановки крово-течения во время операции может развиться артериальный тромбоз и, несмотря на ревизию сосудов, кровообращение не может быть восстановлено адекватно. В связи с этим ре-комендуется вместо операции прекратить введение гепари-на и вести пристальное наблюдение за кровообращением в пальце.

208
Иногда может возникнуть кровотечение вследствие передо-зировки гепарина. В одном случае в систему для внутривенно-го вливания не была включена детская бюретка и из-за чрез-мерной гепаринизации образовалась большая гематома в ок-ружности анастомозов. Развился артериальный тромбоз, кото-рый не мог быть устранен, несмотря на замещение тромбиро- ванного анастомоза артериальным трансплантатом на ножке, взятым с соседнего пальца.

Инфицирование рамы

Назначают высокие дозы антибиотиков, обычно пени-циллина и ампициллина. Нагноение наблюдалось только в од-ном случае, несмотря на тот факт, что ампутированные паль-цы доставлялись из различных мест.

Некроз кожи

Иногда возникал небольшой некроз кожи, обычно на тыльной поверхности пальцев. Если он располагается над ве-нозными анастомозами, то это угрожает развитием тромбоза в этих сосудах. Некроз кожи следует лечить консервативно, пока отсутствуют признаки сосудистых нарушений. Тогда некроти- зированную кожу нужно иссечь и использовать венозный трансплантат или вену на ножке с соседнего пальца или с тыла кисти. Для закрытия дефекта требуется трансплантат из рас-щепленного лоскута кожи или местная пластика. Если крово-обращение не нарушается, то кожу следует удалять по частям через 2 нед. Если кровообращение в пальце остается удовле-творительным, то нет нужды восстанавливать какую-либо тромбированную вену, лежащую под некротизированным участ-ком кожи.

Несращение костей

В одном случае отмечалось отсутствие сращения кос-тей в области основания проксимальной фаланги большого пальца кисти, но сформировался ложный сустав, который не препятствовал функции пальца. Хотя это осложнение встреча-ется нечасто, все же следует подчеркнуть необходимость адек-ватного первичного остеосинтеза.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Они представлены в табл. 10.2—10.4 и включают 103 реплантации пальцев у 74 пострадавших.
При реплантации 60 полностью ампутированных пальцев приживление наступило в 38 случаях (63%), причем в этой
14 Заказ № 1007 209
группе собраны все случаи,- включая один неудачный исход, наблюдавшийся до получения первого успешного результата. При 43 неполных ампутациях получено приживление 34 паль-цев (80%). Возраст пострадавших колебался от 13 мес до
70 лет, а уровень ампутации—от пястно-фалангового до дис-

.,.-"'. Таблиц а 10.2

Результаты реплантации ампутированных пальцев. Сюда вошли все случаи, включая один неудачный

Количество пострадавших Ампутированные пальцы Неполная ампутация

Приживление при неполной ампутации

Полная ампутация. Приживление

103

34(80 %)

38(63%)

тального межфалангового сустава (рис. 10.11). Из 38 успеш-ных реплантаций полностью ампутированных пальцев прижив-ление при гильотинной травме составило 9 из 11 (81%), а при локализованном раздавливании — 26 из 30 (90%). Из 19 паль-цев, реплантированных после их обширного раздавливания или отрыва, прижили только 3 (рис. 10.12). Из 27 неполных ампу-

210

Рис. 10.11А. Ампутация II пальца левой кисти на уровне дистальиого конца средней фаланги у 10-летнего мальчика и неполная ампутация III пальца. В. Реплантированный II палец через 1 год (после сшивания одной артерии и двух тыльных вен пальца). Больному был также «при-шит» III палец.

Рис. 10.12А. Отрыв обоих больших пальцев. В них невозможно восста-новление кровообращения. В. Отрыв дистальной половины I пальца ле-вой кисти.-С. Тот же больной через 2 мес. Пальцевая артерия восста-новлена с помощью микровенозного трансплантата. (Опубликовано с разрешения редактора журнала «Recent Advances in Orthopaedics».)

14' 211

Рис. 10.12D. Поперечный срез оторванной пальцевой артерии. Видны разрывы и кровоизлияния в ее стенке. Окраска гематоксилин-эозином.

Рис. 10.12Е. Поперечный срез той же артерии на более проксимальном уровне. Хорошо выраженная субинтимальная гиперплазия указывает на то, что этот участок был ранее поврежден.

таций с местным раздавливанием получено приживление 25 пальцев (93%), а из 16 неполных ампутаций с отрывом или обширным раздавливанием 9 пальцев остались жизнеспособны-ми. При неполных ампутациях часто наблюдается сложная

212

Рис. 10.13А. Травма правой кисти циркулярной пилой с почти полной ампутацией I пальца. В. Через 8 мес после восстановления лучевой паль-цевой артерии, нерва, двух тыльных вен пальца и сухожилия разгибате-ля. (Опубликовано с разрешения ре-дактора журнала «Plastic and Re-constructive Surgery».)

травма с ишемией пальца, и лечение иногда может оказаться очень трудным (рис. 10.13). В одном случае гильотинной ампу-тации неудачный исход последовал из-за того, что были вос-становлены мелкие тыльные вены пальца, а более крупная вена ладонной поверхности пальца не сшивалась. Если исключить пострадавших с отрывными ампутациями пальцев, то в группе полных ампутаций с гильотинным видом травмы и местным раздавливанием приживление пальцев составило 85%, а в группе неполных ампутаций — 93%. При отрыве и/или обшир-ном раздавливании в группе с полной ампутацией приживле-ние наступило в 16 % ,i а в группе с неполной ампутацией —• в 56%. Большинство повторных операций требовалось произ-водить при отрыве пальцев, что составляет приблизительно 80% всех повторных операций.

Срок отдаленного наблюдения составлял 5 лет. Для восста-новления хорошей функции реплантированного пальца требу-ется не менее 3 лет. В отдаленные сроки не было сделано ни одной ампутации реплантированных пальцев. У некоторых пострадавших функциональная способность кисти почти цели-ком зависела от реплантированных одного или нескольких пальцев.

Чувствительная функция

После первичного шва нерва уровень (острота) дискри-минационной чувствительности колебался от 3 до 10 мм. У 60- летнего мужчины с реплантацией 4 пальцев дискриминацион-

213

Рис. 10.14А. Гильотинная ампутация четырех пальцев левой кисти на уровне пястно-фаланговых суставов и ампутация дистального конца I пальца у 60-летнего мужчины. В. Через 16 мес после реплантации. Была произведена резекция головок пястных костей, восстановление трех общих пальцевых артерий пяти тыльных вен, шести пальцевых нервов и четырех сухожилий разгибателей. Через 3 мес была произве-дена двухмоментная пересадка сухожилий сгибателя. Показано разги-бание. С. Сгибание пальцев в межфаланговых суставах через 3 мес по-сле двухмоментной пересадки сухожилий сгибателя. Возможно сгибание до 20° в ложных пястно-фаланговых суставах. D. Артериограмма кисти через 16 мес. Все общие пальцевые артерии проходимы. (Опубликовано с разрешения редактора журнала «Plastic and Reconstructive Surgery».)

ная проба на концах всех пальцев равнялась 4 мм (рис. 10.14). В одном случае нежелательная гиперестезия затрудняла функ-цию реплантированного пальца, хотя со временем она умень-шилась. У всех пострадавших возвратилось пространственное ощущение. Продолжительность ишемии ампутированных паль-цев существенно не влияла на качество регенерации нервов, и степень восстановления чувствительности не отличалась от той, которая наблюдалась после простой травмы нерва.

Значение тщательного восстановления нерва нельзя пере-оценить, так как функциональная способность прижившего пальца будет зависеть от его чувствительности. Если не сделано первичного восстановления нерва, то происходит его вовлече-

214

ние в плотную рубцовую ткань, заполняющую дефект, что по-требует в последующем транс-плантации нерва в тяжелых хи-рургических условиях (рис. 10.15). При этом не исключена опасность повреждения ранее восстановленной пальцевой ар-терии, обеспечивающей жизне-способность пальца. Протезиро-вание перва в обход сосудисто-го анастомоза может умень-шить этот риск.

Двигательная функция

Все больные были удов-летворены объемом движений реплантированных пальцев, да-же если он был ограничен. Из

3 пострадавших с реплантаци-ей 4 пальцев у 2 достигнут пол-ный объем движений (рис. 10.16), а у одного движения остались недостаточными, не-смотря на двухэтапную пере-1 садку сухожилия сгибателя. Если ампутация произошла на уровне проксимального межфа лангового сустава, то можно произвести первичный артродез в физиологическом положении. Силу пальца можно увеличить

Рис. 10.15. Повторная опера-ция на четырех реплантиро-ванных пальцах с протезиро-ванием пальцевых нервов во-семью трансплантатами из икроножного нерва и вшива-нием 4 спластиковых трубок для последующей пересадки сухожилий сгибателя. (Опуб-ликовано с разрешения редак-тора журнала «Recent Advan-ces in Orthopaedics».)

с помощью тенодеза, например дистального межфалангового сустава (рис. 10.17). Тенолиз производили редко, хотя Ch'en (1972) рекомендует его во многих случаях. Все усилия долж-ны быть направлены на то, чтобы достичь высокого качества первичного восстановления сухожилия глубокого сгибателя.

Повторная реконструктивная операция

Плотный рубец, образующийся на месте реплантации, служит мощным аргументом в пользу первичной реконструк-ции и желания избежать повторной операции. Если во время первого этапа операции остаются сомнения в отношении крово-обращения в пальце, то восстановление сухожилий и нервов может быть отложено. Обычно удается восстановить вместе с

215

Рис. 10.16А. Ампутация пилой четы-рех пальцев на уровне проксималь-ных фаланг у молодого мужчины.

Рентгенограмма пальцев, ампути-рованных на уровне проксимальных фаланг.
Рентгенограмма кисти того же больного. D. Общий вид кисти через

1 год после успешной реплантации четырех пальцев. Е. Сгибание ре-плантированных пальцев через 1 год у того же больного. F. Рентгено-грамма тех же реплантированных пальцев через 1 год. (Опубликовано с разрешения редактора журнала «Annals of the Royal College of Sur-geons of England».)

пальцевой артерией и нерв, избегая этим самым последующего обнажения этой области и возможности иоврежедния сшитой артерии.

При двухэтапной пластике сухожилия сгибателя применяли силиконовые трубки. Иногда их можно вшить и первично для предотвращения облитерации сухожильных влагалищ, удалив через 2 мес перед пересадкой сухожилий.

Были использованы также силастиковые суставы (рис. 10.18), a Lindsay (1972) имплантировал силиконовый

216

Рис. 10.17А. Ампутация циркулярной пилой II и III пальцев правой ки-сти. В. Второй палец через 12 мес после травмы и реплантации с вос-становлением пальцевых лучевых артерий и нерва двух тыльных вен и сухожилия разгибателя. С. Тенодез дистального межфалангового су-става спустя 4 мес. D. Артериограмма того же больного. Видна прохо-димая артерия II пальца с лучевой стороны. (Опубликовано с разреше-ния редактора «Journal of Bone and Joint Surgery».)

пястно-фаланговый сустав большого пальца кисти при его ре-плантации.

Во всех реплантированных пальцах отмечалась некоторая степень атрофии и укорочения. На некоторых реплантирован-ных пальцах наблюдался более быстрый рост ногтей и они были тверже, чем в норме.

217

Если не был поврежден эпифиз, рост костей у детей проис-ходил нормально, так что возможно было их укорочение во время реплантации (рис. 10.19).

Прочие указания

При множественных ампутациях желательно иметь хи-рургическую бригаду, состоящую не менее чем из 2 хирургов и 2 ассистентов, которым помогают обученные операционные сестры. При активной микрохирургической исследовательской деятельности важное преимущество представляет наличие обу-ченного персонала и достаточного опыта в хирургии кисти. Каждый крупный город должен иметь оснащенный центр по оказанию квалифицированной помощи при таком виде повреж-дений кисти. Реабилитация очень важна для этих пострадав-ших. Очень важно, чтобы выполняемая при реабилитации рабо-та походила на прежнюю, доставляя максимальное удовлетво-рение. Иногда этому может помешать недостаточное медицинское обслуживание, географическое положение их дома или юридические моменты. Средства для такой работы могут видоизменяться. Чел: выше уровень мотивации, тем лучше конечный функциональный результат. Удовлетворительный окончательный результат был получен почти у всех пострадав-ших, но он нуждается в непрерывной оценке. Реплантация дает лучшие результаты, чем ампутация или протезирование, и тре-бует меньшей реабилитации, чем неампутированная кисть, подвергшаяся тяжелому раздавливанию или ожогу.

Рис. 10.18А. Реплантация II, III и IV пальцев правой кисти у 70-лет-него мужчины через 6 мес. В пальцах развилось локтевое отклонение. В. Рентгенограмма того же больного через 6 мес, показывающая сме-щение в пястно-фаланговых суставах реплантированных пальцев и от-клонение их в локтевую сторону. Видны маленькие артериальные клип-сы, наложенные во время реплантации. С. Сгибание через 3 мес после протезирования силастпковыми протезами второго и третьего пястно- фаланговых суставов и артродеза четвертого пястно-фалангового сус-тава. D. Хорошее положение пальцев через 3 мес после протезирования второго и третьего пястно-фаланговых суставов силастпковыми проте-зами. Е. Рентгенограмма через 3 мес после замещения второго и треть-его пястно-фаланговых суставов силастпковыми протезами. Видно хорошее положение пальцев.

219

Рис. 10.19А. Ампутация I пальца левой кисти у 20-месячного ребенка. В. Рентгенограмма ампутированного I пальца на уровне пястно-фалан- гового сустава. С. Через 4 мес — ладонная поверхность. Укорочение ко-сти не производилось. D. Рентгенограмма того же больного через 18 мес. Реплантированный I палец расположен слева; ого проксимальная фа-ланга несколько укорочена по сравнению с нормальной вследствие по-вреждения эпифиза. (Опубликовано с разрешения редактора журнала

«Recent Advances in Orthopaedics».)

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Випске Н. ]., Jr., Schult W. P. Experimental digital amputation and reim-plantation. Plastic and Reconstructive Surgery, 1965, 36, 62—70.

Ch'En C. W. Personal communication, 1972.

Ch'eng S. S. Persona] communication, 1972.

Cobbett J. R. Small vessel surgery in the hand. The Hand, 1969, 1, 57.

Douglas D. Successful replacement of completely avulsed portions of fin-gers with composite grafts. Plastic and Reconstructive Surgery, 23, 1959, 213-225.

Hayhurst J. W., O'Brien B. McC. An experimental study of microvascular technique, patency rates and related factors. British Journal of Plastic Surgery, 1975, 28, 128—132.

Hayhurst J. W., O'Brien B. McC., Ishida II., Baxter Thelma J. Experimental digital replantation after prolonged cooling. The Hand, 1974, 6, 134— 141.

Horn J. S. The reattachment of severed extremities. In Recent Advances in Orthopaedics, ed. Apley A. G. 1969, pp. 49—78. London—Churchill. Ikuta Y. Microvascular Panel—Thirteenth Pan Pacific Surgical Associati

on Congress, Honolulu, 1975.

Ikuta Y. Microvascular Surgery, 1975, pp. 42.. Lens Press: Hiroshima.

Kleinert H. E. Personal communication. 1972.

Kleinert H. E., Kasdan M. L. Salvage of devascularized upper extremities, including studies on small vessel anastomoses. Clinical Orthopaedics and Related Research, 1963, 29, 29—38.

Kleinert H. E.. Kasdan M. L. Anastomosis of digital vessels. Journal of the Kentucky Medical Association, 1965, 63, 106—108.

Kleinert H. E., Kasdan M. L., Romero J. L. Small blood vessel anastomosis for salvage of the severely injured upper extremity. Journal of Bone and Joint Surgery, 1963, 45A, 788—796.

Komatsu S., Tamai S. Successful replantation of a completely cutoff thumb: Case report. Plastic and Reconstructive Surgery, 1968, 42, 374— 377.

Kutz J. E., Hay E. L., Kleinert H. E. Fate of small vessel repair. Journal of Bone and Joint Surgery, 1969, 51A, 792.

Lendvay P. G. Anastomosis of digital vessels. Medical Journal of Austra-lia, 1968, 2, 723-724.

Lendvay P. G. Replacement of the amputated digit.. British Journal of Plastic Surgery, 1973, 26, 398—405.

Lendvay P. G. Sixth International Plastic and Reconstructive Surgery Con-gress, Paris, 1975.

Lendvay P. G., Owen E. R. Microvascular repair of completely severed di-git. Fate digital vessels after six months. Medical Journal of Austra-lia, 1970, 2, 818—820.

Lindsay W. R. N. Personal communication. 1972.

O'Brien B. McC, Miller G. D. H. Digital reattachment and revascularization.

Journal of Bone and Joint Surgery, 1973, 55A, 714—724.

O'Brien B. McC, Miller G. D. H.., MacLeod A. M., Newing R. K. Saving the amputated digit and hand. Medical Journal of Australia, 1973a, 11, 558— 562.

O'Brien B. McC, MacLeod A. M., Miller G. D. H., Newing R. K., Hay-hurst J. W., Morrison W. A. Clinical replantation of digits. Plastic and Reconstructive Surgery, 1973b, 52, 491—502.

O'Brien B. McC Replantation surgery.. In Clinics in Plastic Surgery, ed.

Converse J. M., 1, 3, 1974. Philadelphia: W. B. Saunders. Co.

O'Brien B. McC, Baxter Thelma J. Experimental digital replantation The Hand, 6, 1974, 11—16.

O'Brien B. McC, MacLeod A. M. Replantation surgery. Transactions of the Sixth International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery, Paris, 1975.

221

Sixth People's Hospital, Shanghai Reattachment of traumatic amputations. A summing up of experience.. Chinese Medical Journal, 1967, 1, 392— 401.

Sixth People's Hospital, Shanghai Replantation of severed limbs and fin• gers. Chinese Medical Journal, 1973, 1, 3—10.

Snyder C. C, Stevenson R. M., Browne E. Z. Successful replantation of a totally severed thumb. Plastic and Reconstructive Surgery. 1972, 50, 553—559.

Snyder C. C, Crouch R. II., Hathaway B. N., Sterzer S. K. Bridging the gap between promedical and medical education. Plastic and Reconstructi• ve Surgery, 1974, 53, 214—215.

Tatsumi Y., Tamai S., Komatsu S., Hori Y., Okuda H., Kashiwagi H., Na- kamura Y., Mil Y. Functional recovery following digit replantation. In Proceedings of 17 the Annual Meeting, Japanese Society for Surgery of the Hand, Tokyo, May, 1974.

Tsai, Tse-Min. Experimental and clinical application of microvascular sur• gery. Annals of Surgery, 1975, 2, 169—177.

содержание .. 9 10 11 ..