содержание .. 10 11 12 ..
11.
ОДНОМОМЕНТНАЯ ПЕРЕСАДКА ПАЛЬЦА СТОПЫ НА КИСТЬ
Многоэтапная операция Николадони (Nicoladoni, 1900), при которой для реконструкции большого пальца кисти использует-ся большой палец стопы, применялась некоторыми хирургами на протяжении многих десятилетий (Freeman, 1956; Clarkson, 1962). При ней требуется длительная и трудная иммобилиза-ция кисти со стопой и не обеспечивается артериальное крово-снабжение. Эти отрицательные моменты послужили причиной отказа от этого метода и предпочтения ноллицизации указа-тельного пальца или остеопластической реконструкции с лос-кутом на нервно-сосудистой ножке. Успешный результат был получен в эксперименте Buncke, Buncke, Schultz (1966) при одномоментной пересадке I и II пальцев стопы одним блоком на кисть обезьянам. Первая успешная пересадка большого пальца со стопы на кисть в клинике была опубликована Cob- bett (1969, 1971), а затем Buncke и соавт. (1973). Для артери-ального кровоснабжения I пальца стопы Cobbett использовал подошвенные пальцевые сосуды, а группа Buncke — первую плюсневую артерию. В обоих случаях были использованы тыль-ные вены. В обеих публикациях подчеркивались послеопераци-онные сосудистые осложнения, потребовавшие повторной опе-рации. Tamai (1974), который добился успеха в этой области, также сообщает о послеоперационных осложнениях, связанных с сосудистыми анастомозами. Те же факты были отмечены в нескольких других незарегистрированных успешных случаях. Эта операция была упрощена и сделана более надежной O'Brien и соавт. (1975, 1976а) при реконструкциях как боль-шого пальца кисти с использованием I пальца стопы, так и других пальцев кисти с использованием II и III пальцев сто-пы. Продолжительность госпитализации диктовалась сроком возвращения больного к ходьбе.
АНАТОМИЯ СОСУДОВ I И II ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ -л
Тыльная поверхность
Данные по анатомии сосудов основаны на препаровке
30 свежих трупов и подтверждены клиническим опытом при
9 пересадках пальцев стопы. Тыльная артерия стопы представ-
£23
Рис. 11.1 А. Анатомия тыла левой стопы. Показан уровень пересечения сухожилий и сосудов. В. Ампутация трех первых пальцев левой стопы, держащихся на небольшом кожном мостике. С. Успешная реплантация трех первых пальцев стопы. Кровоснабжение восстановлено через первую тыльную плюсневую артерию с применением микровенозного транс-плантата и крупную тыльную вену I пальца. (Опубликовано с разре-шения Dr. J. Steichen.)
ляет основной бассейн, обеспечивающий кровоснабжение трех первых пальцев стопы. Она следует от тыла стопы к прокси-мальному отделу промежутка, образованного I и II плюсневы-ми костями, проходя книзу между волокнами первой тыльной межкостной мышцы на подошвенную поверхность (рис. 11.1). Она отдает первую тыльную плюсневую артерию, которая проходит вдоль первого межплюсневого промежутка, обычно на поверхности или в глубине первой тыльной межкостной мышцы. Эта артерия разделяется на уровне шеек плюсневых костей на две тыльные пальцевые ветви, из которых одна про-ходит по наружной поверхности I пальца, а вторая — по внут-ренней поверхности II пальца. В двух клинических случаях первая плюсневая артерия была расположена в глубине первой
-224
тыльной межкостной мышцы, а в межплюсневом промежутке находилась только плюсневая артерия, отдающая две подош-венные пальцевые артерии к I пальцу. Потребовалось глубокое рассечение первого межплюсневого промежутка для мобилиза-ции этой артерии, которая располагалась на подошвенной по-верхности мышцы, приводящей I палец. Gilbert (1975), изучив анатомию тыльной артерии стопы с помощью ее наливки на трупах, установил, что в первом межплюсневом промежутке имеется вертикальный анастомотический круг, образуемый двумя плюсневыми артериями, отходящими от тыльной артерии стопы. В большинстве случаев поверхностная ветвь крупнее, а меньшая глубокая ветвь соединяется с поверхностной ветвью в дистальном отделе межплюсневого промежутка. Когда глубо-кая плюсневая артерия бывает преобладающей, то она прохо-дит под межплюсневой связкой на подошвенную поверхность до разделения на основные пальцевые артерии I пальца. При мобилизации I пальца линия рассечения должна проходить в межплюсневом промежутке снаружи от сосуда и по другую сторону от сосуда — при мобилизации II пальца.
Во многих случаях от тыльной артерии стопы отходит длин-ная ветвь для кровоснабжения второго межпальцевого проме-жутка. Тыльная артерия стопы идет в сопровождении двух вен, которые бывают относительно крупными на уровне голеностоп-ного сустава и постепенно уменьшаются и становятся менее пригодными для наложения микрососудистых анастомозов, как только достигают межплюсневого промежутка. Однако на бо-лее проксимальном уровне они бывают почти необходимого диа-метра. Иногда тыльная артерия стопы отсутствует и ее заменяет удлиненная перфорирующая ветвь малоберцовой артерии, кото-рая располагается более кнаружи. Успешная реплантация ампутированных первых трех пальцев стопы путем анастомо- зированпя первой тыльной плюсневой артерии с применением микровепозного трансплантата и крупной тыльной вепы боль-шого пальца показала важность этих сосудов (Steichen, Strick-land, 1975) (см. рис. 11.1). По тыльной венозной дуге проис-ходит отток крови от всех пальцев, а слившись воедино, эта система образует большую подкожную вену, которая проходит по внутреннему краю тыла стопы, пересекая переднюю поверх-ность внутренней лодыжки.
Подошвенная поверхность
На подошвенной поверхности глубокая подошвенная дуга образована но внутреннему краю медиальной подошвенной и тыльной артериями стопы, а по наружному краю — наруж-ной подошвенной артерией (рис. 11.2). От внутреннего края этой дуги отходит первая подошвенная плюсневая артерия и разделяется на две пальцевые ветви, кровоснабжающпе обра-
15 Заказ № 1007 225
ь.
Рис. 11.2. Анатомия по-дошвы. Показан уровень пересечения сосудов и нервов.
щенные друг к другу поверхности I и II пальцев. Первая подошвенная плюсневая артерия обычно меньше диаметром, чем первая тыльная плюсневая артерия.
ПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕСАДКЕ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ
Показания к трансплантации пальцев стопы стали бо-лее определенными после того, как была достигнута безопас-ность при этой операции. В тех случаях, когда вместе с боль-шим пальцем кисти отсутствуют и рядом расположенные паль-цы, имеется очень веский аргумент для одномоментной пере-садки I пальца стопы. При нашей первой пересадке I пальца стопы с использованием тыльных сосудов остальные четыре пальца на кисти были сохранены, хотя был ампутирован кон-цевой отдел указательного пальца. Однако здесь были особые причины для полного восстановления кисти, обусловленные профессией и тем фактом, что пострадавший перенес в детстве полиомиелит и пользовался костылями. Кроме того, I палец ноги у него был функционально малоцепным. Безопасность пересадки в настоящее время обеспечена до такой степени, что одномоментную пересадку I пальца стопы на кисть следует рассматривать как альтернативу к другим методам реконструк-ции большого пальца кисти. Возникает также вопрос: чем легче пожертвовать — I пальцем стопы или указательным пальцем кисти? Имеются данные, что отсутствие I пальца стопы не при-водит к значительной инвалидности. Косметический вид пере-саженного I пальца стопы более удовлетворителен, чем верете-нообразного поллицизированного указательного пальца. Хотя I палец стопы несколько больше, чем нормальный большой палец кисти, с течением времени он все больше становится
226
похожим па палец кисти. Имеются некоторые индивидуальные различия в форме пальцев стопы, но в преобладающем боль-шинстве они вполне подходят для пересадки. В тех случаях, когда при ампутации остается */з первой пястной кости, I па-лец стопы пересаживают на уровне основания его проксималь-ной фаланги. При взятии со стоны I пальца в качестве транс-плантата функция стопы нарушается минимально, и Buncke (1975) подтвердил это на своем опыте 6 пересадок I пальца стопы. В редких случаях, когда первая пястная кость отсутст-вует или бывает короткой, в состав трансплантата включают плюснефаланговый сустав. Автор произвел пересадку 3 первых пальцев стопы вместе с плюснефаланговым суставом, и боль-ные ходили нормально.
Трансплантация II пальца стопы на кисть показана в тех случаях, когда отсутствуют четыре пальца кисти, за исключе-нием большого, или когда остаются только большой и указа-тельный пальцы, большой и мизинец. В косметическом отноше-нии II палец стоны не подходит для замещения целого или части большого пальца кисти. Вопрос о месте пересадки II пальца стопы остается спорным. Требуется хороший объем сгибания в пястно-фаланговом суставе, когда проксимальная фаланга пальца стопы будет фиксирована к проксимальной фаланге пальца кисти. Если отсутствует пястно-фаланговый сустав, то в трансплантат включается плюснефаланговый сустав. Объем движений II пальца стопы не только намного меньше, чем указательного или среднего пальца, но в нем пре-обладает разгибание над сгибанием. Первичная функция пере-саженного II пальца стопы заключается в прижатии его к боль-шому пальцу, хотя это и не улучшает хватательной функции кисти, особенно захвата крупных предметов. Фиксация пальца стопы под углом к культе пальца кисти способствует его луч-шему сгибанию. Второй палец стопы следует пересаживать на
II или III пястные кости.
Если отсутствуют все пальцы кисти, включая большой, то пересадка I пальца с одной стопы и II пальца с другой стопы может помочь в создании удовлетворительной «клешни» из этой серьезно покалеченной кисти. Если отсутствуют четыре пальца, а большой палец сохранен, то для замещения двух пальцев кисти могут быть пересажены единым блоком II и III пальцы стопы на их тыльных сосудах.
ПЕРЕСАДКА I ПАЛЬЦА СТОПЫ ПРИ РЕКОНСТРУКЦИИ БОЛЬШОГО ПАЛЬЦА КИСТИ
Большой палец может быть реконструирован с исполь-зованием I пальца стопы при его отсутствии в тех случаях, ког-да имеется широкая четырехпалая кисть (рис. 11.3) и когда
15* 227
Рис. 11.ЗА. Ампутация I пальца кисти. Вид со стороны ладони. В. Ам-путация I пальца кисти. Вид с тыла кисти. С. Рентгенограмма левой кисти. Видна ампутация I пальца на уровне пястно-фалангового су-става.
Рис. 11.3D. Разрез кожи на ладонной поверхности левой кисти. Е. Раз-рез кожи на тыле левой кисти. F. Пересаживаемый I палец левой стопы с длинными сухожилиями лежит рядом с кистью.
нет подходящих для поллицизации пальцев. При этих обстоя-тельствах пересадка пальца со стопы предпочтительнее, чем поллицизация пальца или использование костного трансплан-тата, или пластика отдаленным лоскутом или лоскутом на нервно-сосудистой ножке. Предварительная артериография не требуется, поскольку тыльная артерия стопы и лучевая арте-рия легко пальпируются. Вены хорошо различимы на стопе, а также на кисти в области анатомической табакерки. По рент-генограммам уточняют уровень ампутации большого пальца кисти (см. рис. 11.3).
228
Рис. 11.3G. Восстановление сосудов и сухожилий на тыле кисти. Н. Срав-нение пересаженного I пальца стопы (слева) со здоровым I пальцем правой кисти через 1 год. I. Почти полное противопоставление I и V пальцев через 1 год после операции. J. Артериограмма. Слева — арте-риальный анастомоз на уровне ладьевидной кости через 2 мес, справа — венозный анастомоз на том же уровне. К. Левая стопа через 4 мес после взятия трансплантата.
Обезболивание может состоять из комбинации эпидуральной анестезии и блокады плечевого сплетения, а при необходимо-сти и нейролептанестезии. Жгут использовали при разрезах на кисти и стоне, и операцию производили одновременно двумя операционными бригадами.
Выделение пальца стопы
Разрез кожи делали по первому межпальцевому про-межутку па стопе, помня о поверхностном расположении паль-цевых ветвей первой тыльной плюсневой артерии. Разрез про-должали вокруг основания пальца, сразу выше уровня плюсне-
229
фалангового сустава. Количество иссекаемой кожи зависит от длины замещаемого большого пальца кисти; необходимо тща-тельное измерение длины отсутствующего пальца. Кожи всегда требуется больше, чем это предполагается, особенно на тыле кисти. Чем большей длины палец взят со стопы, тем бо-лее вероятно, что он и ткани области тенара не будут соответ-ствовать. Поэтому следует забирать больше кожи из первого межпальцевого промежутка и тыла стопы. Включение в транс-плантат кожи с тыла стопы поможет устранить необходимость проведения местной и свободной кожной пластики при форми-ровании тенара. При резекции пальца стопы проксимально от плюснефалангового сустава желательно иссекать избыточные мышцы in situ, до пересадки, в противном случае они затруд-няют закрытие пальца кожей. Если в трансплантат включали плюснефаланговый сустав, то мелкие мышцы пальца пересека-ли у места перехода их в сухожилия. Для обнажения сухожи-лий и сосудов к круговому разрезу добавляли продольный раз-рез, проходящий по тыльной поверхности. Выделяли тыльную артерию стопы и отыскивали ее продолжение в глубине тканей вместе с отходящей от нее первой ветвью тыльной плюсневой артерии (см. рис. 11.3). Требуется рассечь первую тыльную межкостную мышцу, чтобы найти место отхождения первой тыльной плюсневой артерии, где она и пересекается. Медиаль-ный конец тыльной венозной дуги, в которую впадают тыль-ные вены I пальца, переходит в проксимальном отделе в боль-шую подкожную вену, расположенную медиальнее, чем арте-рия. Если вместе с пальцем стопы в трансплантат включается большой участок кожи тыла стопы, первую тыльную плюсне-вую артерию легче выделить, отсепаровывая кожу снаружи внутрь. Находили сухожилие длинного разгибателя I пальца и конечные ветви переднего болынеберцового нерва, которые так-же располагаются в первом межплюсневом промежутке. Коагу-ляция ветвей основных сосудов позволяет мобилизиовать сосу-дистую ножку.
На подошве отыскивали расположенные поверхностно сухо-жилие длинного сгибателя I пальца и пальцевые нервы и моби-лизовали их на достаточную длину (см. рис. 11.3). В подош-венных сосудах не было нужды.
Затем пересекали сухожилие длинного разгибателя I пальца на уровне лодыжки; сухожилие длинного сгибателя пересекали из отдельного разреза, сделанного позади внутренней лодыжки, перед тем как вытянуть его вниз в подошвенную рану. Иногда между длинным сгибателем I пальца и длинным сгибателем пальцев существовала сухожильная перемычка. Ее можно ра-зорвать посредством потягивания или непосредственно пере-сечь. Палец вывихивали из плюснефалангового сустава с внут-ренней поверхности, тщательно сохраняя тыльные плюсневые сосуды. Если в трансплантат включали плюснефаланговый
23о
сустав, то выделение кости облегчалось посредством начального пересечения тыльной артерии стопы и большой подкожной вены, которые сдвигали вниз, осторожно отделяя от кости. Затем перепиливали кость пилой Джигли. Основные тыльные сосуды обычно пересекали в момент окончания подготовки мес-та для пересадки на кисти. Оставление длинной сосудистой ножки трансплантата обеспечивает ее подвижность на уровне лучезапястного сустава, особенно в тех случаях, когда лучевую артерию необходимо пересекать высоко из-за предшествующей травмы. Ни перфузии, ни охлаждения пальца не требуется. Сближали мягкие ткани в первом межплюсневом промежутке и закрывали рану стопы с помощью расщепленного кожного трансплантата.
Подготовка кисти к пересадке
Иссекали рубцы на культе большого пальца кисти, вы-краивали ладонный и тыльный лоскуты кожи и отсепаровыва- ли их (см. рис. 11.3). Обнажали сосуды в области анатомиче-ской табакерки и эту рану объединяли с раной большого паль-ца; это следует делать по возможности при всех видах пере-садки пальцев стоны, чтобы избежать перекручивания сосудов под кожным мостиком. Лоскуты выкраивали таким образом, чтобы сосудистые анастомозы были ими хорошо прикрыты. Находили сухожилия длинного сгибателя и разгибателя и пальцевые нервы. Отыскивали начало головной вены и луче-вую артерию, проходящую через анатомическую табакерку. Лучевую артерию временно пережимали, чтобы проверить кро-вообращение кисти. I палец стопы переносили на кисть (см. рис. 11.3) и производили фиксацию костей путем интрамедул- лярного проведения тонкого стержня из плюсневой кости в проксимальный отдел пястной, а затем в проксимальную фа-лангу пальца стопы, с которой была удалена суставная поверх-ность. Дополнительную прочность можно обеспечить посредст-вом проведения с тыльной поверхности спицы Киршнера в косом направлении к соединенным костям. Во время остеосин- теза внимательно следили за тем, чтобы не повредить сосуди-стую ножку. При пересадке трансплантата вместе с плюсне- фаланговым суставом плюсневую кость соединяли с остатками пястной кости. Остатки мышц тенара подшивали к сухожили-ям мышц пальца стопы. Сухожилие длинного сгибателя I паль-ца стопы проводили через туннель в тенаре и сшивали с сухо-жилием длинного сгибателя большого пальца кисти в нижнем отделе предплечья, делая дополнительный разрез в нормаль-ных тканях. При сшивании сухожилий натяжение их регули-ровали таким образом, чтобы придать межфаланговому суставу сгибание приблизительно до 30°. Сшивали пальцевые нервы I пальцев стопы и кисти, используя отдельные эпиневральные
231
Рис. 11.4А. Ампутация II, III и IV пальцев правой кисти у 40-летней женщины в результате производственной травмы. Правая кисть была ишемизирована из-за сложной травмы и требовалась пластика кожи на ладонной поверхности предплечья свободным лоскутом. В. Ампутации II, III п IV пальцев правой кисти у той же больной. С. Рентгенограмма ампутированной кисти на уровне проксимальных фаланг у той же боль-ной. D. Разрез на тыле стопы при пересадке II пальца. Е. Разрез на подошве для пересадки II пальца у той же больной. F. Второй палец стопы мобилизован на тыльной артерии стопы и большой подкожной вене.
Рис. 11.4G. Трансплантат II пальца стопы с сосудистой ножкой, лежащей рядом с кистью. Н. Второй палец стопы пересажен основанием своей проксимальной фаланги на основание проксимальной фаланги II паль-ца кисти. Ладонная поверхность кисти. I. Та же больная, тыльная по-верхность кисти.
Рис. 11.4J. Хорошее противопоставление пересаженного пальца стопы и I пальца кисти. К. Рентгенограмма пересаженного II пальца стопы с интрамедуллярным костным трансплантатом через 2 мес после опе-рации. L. Зажившая правая стона после забора II пальца.
швы нейлоновой нитью 10—0, а затем зашивали кожу. Может отмечаться некоторое несовпадение в диаметрах сшиваемых нервов, так как пальцевые нервы I пальца стопы: обычно быва-ют тоньше, чем соответствующие нервы большого пальца кисти.
На тыльной поверхности на уровне лучезанястного сустава или у основания I пястной кости сшивали сухожилия длинно-го я короткого разгибателей большого пальца кисти с длинным и коротким разгибателями I пальца стопы. Сосудистую ножку осматривали под микроскопом, чтобы не пропустить перекручи-вания сосудов. Головную вену или одну из ее крупных ветвей анастомозировали с большой подкожной веной и снимали со-судистый зажим. После пересечения лучевой артерии и пере-вязки ее дистального конца проксимальный конец артерии
233
Рис. 11.5А. Ампутация IV пальца левой кисти на уровне проксимальной фаланги у 39-летней н;енщпны. В. Рентгенограмма той же больной. С. Разрез на тыльной поверхности левой стопы для забора трансплан-тата из II пальца.
Рис. 11.5D. Второй палец стопы пересечен на уровне проксимальной фа-ланги и удерживается только на тыльной артерии стопы с ее первой тыльной плюсневой ветвью и на большой подкожной вене с ее ветвями. Е. Трансплантат из части II пальца стопы пересажен на основание про-ксимальной фаланги IV пальца кисти. Сосудистая ножка была осторож-но проведена под кожей, на тыльной поверхности кисти, сосуды ана- стомозированы в области анатомической табакерки. Сухожилия длин-ного сгибателя и разгибателя и пальцевые нервы были сшиты на пальце.
сшивали с тыльной артерией стопы, используя нейлоновую нить 10—0 (см. рис. 11.3). Если лучевая артерия была необходима для кровоснабжения кисти, то с тыльной артерией стоны сши-вали одну из ее ветвей. Затем зашивали кожу на тыльной поверхности кисти, накладывали повязку на палец и иммоби-лизовали его с помощью липкого пластыря но ладонной поверх-ности. Во время этой операции требуется трансфузия крови.
234
Рис. 11.5F. Сравнение правого и левого IV пальца у той же больной че-рез 4 мес после операции. G. Сгибание IV пальца левой кисти через 4 мес. Н. Рентгенограмма IV пальца той же больной. Виден интраме- дуллярный костный трансплантат.
ПЕРЕСАДКА II ПАЛЬЦА СТОПЫ
Существует несколько методов реконструкции кисти, на которой сохранился подвижный неповрежденный большой па-лец, а остальные пальцы отсутствуют (Kelleher et al., 1968; Michon, 1972; Miction, Jandeaux, 1974; Michon, Dolich, 1974). Цель всех этих методов состояла в создании кисти, способной захватывать крупные предметы. Пересадка II пальца стопы на кисть стала возможной после того, как была доказана легкость и безопасность пересадки I пальца стопы. Ее можно применять в тех случаях, когда сохранились только большой и указатель-ный пальцы кисти или большой палец и мизинец (рис. 11.4). Для некоторых людей, особенно женщин, утрата даже одного, среднего или безымянного, пальца является недопустимой. Ре-конструкция с помощью части II пальца стопы представляет собой легко выполнимую операцию (рис. 11.5).
Подготовка кисти к пересадке
На кисти и на стопе оперируют две бригады хирургов одновременно. С лучевой стороны кисти отсепаровывают тыль-ный лоскут кожи и разрез продолжают проксимально, обнажая лучевую артерию и головную вену. Перед пересечением арте-рии на нее накладывают мягкий сосудистый зажим, чтобы убе-
235
диться в адекватности кровоснабжения кисти локтевой арте-рией. Находят также оба сухожилия разгибателей указательно-го пальца. Из небольшого дополнительного разреза у дисталыюй ладонной складки обнажают культю сухожилия глубокого сгибателя и пальцевые нервы указательного или среднего пальцев. Выделение структур производится под жгу-том, который снимается после их идентификации.
Выделение пальца стопы
Накладывали жгут, оставляя небольшое количество кро-ви в венах, проводили разрез на тыле стопы и выделяли тыль-ную артерию стопы и первую тыльную плюсневую ветвь в первом межпальцевом промежутке. Тыльную артерию стопы выделяли в глубине тканей до ее перехода на подошву между головками первой тыльной межкостной мышцы. Тыльную ве-нозную дугу, в которую впадают две вены II пальца, просле-живали проксимально до большой подкожной вены. Затем пересекали на уровне лодыжки длинный разгибатель II пальца. На подошве находили и пересекали сухожилие длинного сгибателя, а также отыскивали прилегающие к нему общие пальцевые нервы. Под увеличительной лупой производили иит- раневральное выделение до отхождения ветвей ко II пальцу. Благодаря такому приему удается сохранить чувствительность
I и III пальцев.
Пересекали остальные мягкие ткани и межплюсневые связ-ки. Палец резецировали на уровне плюснефалангового сустава, а если требовался трансплантат меньшей длины, то палец мож-но пересечь более дистально (см. рис. 11. 5). Перевязывали глубокий ствол тыльной артерии стопы и снимали жгут, вос-станавливая кровообращение во II пальце. Всякое замедление восстановления кровообращения в пальце, возникающее вслед-ствие спазма, корригировали с помощью местного применения папаверина и опускания стопы. После этого проксимально на уровне лодыжек пережимали и пересекали тыльную артерию стопы. Большую подкожную вену перевязывали сразу ниже внутренней лодыжки. Затем выделенный палец переносили на кисть (см. рис. 11. 4).
Пересадка пальца стопы
Для фиксации II пальца стопы на месте применяли интрамедуллурный остеосинтез костным штифтом, взятым из оставшейся II плюсневой кости, который подкрепляли спицей Киршнера, проводимой в косом направлении. Сухожилие обще-го разгибателя или разгибателя указательного пальца сшивали с разгибателем пальца стопы, а сухожилие глубокого сгибателя кисти — с длинным сгибателем пальца стопы таким образом,
236
чтобы палец был: слегка согнут во всех суставах. В тех случаях, когда выполняли трансплантацию части II пальца стопы, сухо-жилия сгибателей и разгибателей сшивали на пальце. Длинную сосудистую ножку проводили без перегиба под кожей тыла кисти до области анатомической табакерки. Пальцевые нервы сшивали несколькими эниневральными швами атравматиче- ской иглой с нейлоновой нитью 10—0. Иногда отмечается неко-торая диспропорция в толщине нервов. Зашивали тыльную и ладонную раны, кроме области анатомической табакерки. За-тем переходили к наложению микрососудистых анастомозов, соединяя вначале большую подкожную вену с головной веной но типу конец в конец отдельными узловыми швами нейлоновой питью 10—0, а потом таким же способом тыльную артерию стопы с лучевой артерией (см. рис. 11.4).
По окончании восстановления артерии и снятии сосудисто-го зажима обычно происходило немедленное восстановление кровообращения в пальце стопы, который становился розовым и теплым. Здесь также в случае задержки восстановления кро-вообращения местное применение папаверина и опускание ру-ки приносит пользу. Средний срок ишемии трансплантирован
2
ных пальцев стопы составлял 1—21/
ч. Производили иммобили
зацию кисти липким пластырем по ладонной поверхности, оставляя открытым палец, а рану стопы без труда зашивали первично.
При пересадке всего II пальца стопы не хватает кожи, что-бы закрыть его боковые поверхности у основания, и тогда требуется закрывать их кожными трансплантатами. Включение в трансплантат кожи с межпальцевого промежутка и с сосед-них пальцев обеспечивает необходимый резерв и разрешает эту проблему.
ПЕРЕСАДКА ДВУХ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ
ПЕРЕСАДКА I И II ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ
I палец может быть взят с одной стопы, а II палец — с другой (O'Brien et al., 1976 b)
Техника операции
Техника пересадки I и II пальцев с разных стоп может применяться в тех случаях, когда отсутствуют большой и не-сколько или все пальцы на кисти (рис 11. 6). Пальцы со стопы берутся такой длины, чтобы она соответствовала отсутствую-щим пальцам кисти. Может быть пересажен I плюснефаланго- вый сустав. Большую проблему представляет формирование области тенара. Для того чтобы не прибегать к пластике сво-
237
Рнс. 11.6А. Тяжелая травма пилой правой кисти с ампутацией I пальца и первой пястной кости, II пальца и частп второй пястной кости и ча-стичной ампутацией III, IV и V пальцев у 56-летнего мужчины. В. Рент-генограммы того же больного с множественными ампутациями.
Рис. I1.6C. Трансплантат I пальца правой стопы, включающий плюсне- фаланговый сустав, длинные сухожилия и сосуды, подготовлен к пере-садке. D. Одновременная пересадка I пальца правой стопы вместе с плюснефаланговым суставом на II пястную кость и II пальца с другой стопы — на проксимальную фалангу III пальца. Остеоспнтез произведен с помощью интрамедуллярного костного трансплантата. Для формиро-вания тенара произведена пересадка кожного лоскута из паховой обла-сти. Через 4 мес трансплантаты имеют хорошее отведение. Е. Хорошее приведение между пересаженными пальцами через 4 мес после опе-рации.
бодным лоскутом, но обеспечить необходимое количество тка-ней для формирования тенара, можно взять больше кожи с тыльной поверхности обеих стоп вместе с удаляемыми пальца-ми (см. рис. 11.6). Тыльная артерия стопы хорошо кровоснаб- жает кожу тыла стопы. Обе тыльные артерии могут быть ана- стомозированы с лучевой артерией и одной из ее крупных вет-вей. В анатомической табакерке имеется несколько подходящих вен, которые можно использовать для соединения с двумя большими подкожными венами реципиента.
238
Рис. 11.6F. Сосудистые анастомозы: D. Р. — тыльная артерия стопы,
V. — большая подкожная вена, V. G. — венозный трансплантат, R. Л. — лучевая артерия, С. V. — головная вена. G. Рентгенограмма пересажен-ных пальцев через 4 мес. Видно удовлетворительное сращение костей.
При пересадке I пальца стопы не следует забирать слиш-ком много тканей подошвенной поверхности. Вертикальный разрез дает достаточный лоскут кожи с подошвы для закрытия ладонной поверхности кисти. Поперечный разрез проходит на уровне пересечения кости. При пересадке двух пальцев стопы сшивание сухожилий и нервов производят точно так же, как и при пересадке каждого пальца в отдельности.
ПЕРЕСАДКА II И III ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ
Если у пострадавшего отсутствуют все пальцы кисти, кроме большого, и имеются длинные II и III пальцы на стопе, то возможен другой вид пересадки двух пальцев стопы (рис. 11.7). II и III пальцы стопы с их общим межпальцевым промежутком, кровоснабжаемые тыльной артерией стопы и ее первой плюсневой ветвью, могут быть пересажены единым блоком с одной стопы. Комбинированный трансплантат разме-щают на II и III или III и IV пястных костях. При этом необ-ходимо восстанавливать удвоенное количество сухожилий и нервов, но только один венозный и один артериальный сосу-дистый анастомоз, как при пересадке одного пальца. Дефект на стопе не ведет к сколько-нибудь существенному нарушению функции, хотя и может потребоваться небольшая кожная плас-тика (см. рис. 11.7). В зависимости от требующейся длины
239
Рис. 11.6Н. Обе стопы через 9 мес. На правой стопе произведена пла-стика расщепленным кожным трансплантатом. Походка не нарушена.
Рекомендуемые разрезы при пересадке I пальца стопы с включением в трансплантат кожи с тыла стопы для закрытия тканей тенара, а — тыльная артерия стопы; v — большая подкожная вена. J. Рекомендуе-мые разрезы при пересадке II пальца стопы с включением в трансплан-тат кожи с тыла стопы для закрытия тканей тенара: а — тыльная ар-терия стопы, v — большая подкожная вена. Эти разрезы захватывают два первых межпальцевых промежутка, чтобы обеспечить укрытие ко-жей боковых поверхностей пересаживаемого II пальца стопы. Кожи с тыла стопы при пересадке двух пальцев стопы бывает достаточно для закрытия всего тенара.
Рис. 11.7А. Ампутация четырех пальцев левой кисти у 26-летнего муж-чины. Ранее произведенная реплантация V пальца оказалась неудач-ной. В. Рентгенограммы того же больного. Имеется сгибательная конт-рактура второго пястно-фалангового сустава. Третий и четвертый пяст- но-фаланговые суставы отсутствуют. С. Имеются достаточно длинные II и III пальцы на стопе.
Рис 11.7D. Разрезы для взятия комбинированного трансплантата I] и III пальцев стопы, кровоснабжаемого тыльной артерией стопы и боль-шой подкожной веной. Вид с тыльной поверхности стопы Е Вид раз-резов с подошвенной поверхности. То,т же больной. F. Трансплантат из двух пальцев стопы мобилизован на сосудах после пересечения дис- тальных концов II и III плюсневых костей. G. Трансплантат из двух пальцев стопы с длинной сосудистой ножкой и длинными сухожилия-ми лежит рядом с кистью.
Рис. 11.7Н. Полностью ргваскуляризованный трансплантат двух пальцев стопы. Вторая и третья плюсневые кости были фиксированы к дисталь- кым концам второй и третьей пястных костей. Сосуды анастомозирова- ны в области анатомической табакерки; сухожилия сгибателя и паль-цевые нервы сшиты на ладони, а сухожилия разгибателя — на тыле кисти. I, Сосудистые анастомозы: D. Р. — тыльная артерия стопы; S, V. -= большая подкожная вена; R. А. — лучевая артерия; С. V. — головная вена. J. Жизнеспособный трансплантат II и III пальцев стопы через
2 мес.
трансплантата в него может быть включен плюснефаланговый сустав. В одном случае комбинированной пересадки II и III пальцев стопы наблюдалось недостаточное кровоснабжение I пальца стопы, так как оно в основном обеспечивалось тыль-ной артерией стопы. Пересеченная наружная подошвенная артерия I пальца была мобилизована, проведена под кожей по-дошвы стопы и сшита с артерией IV пальца.
16 Заказ ЛЬ 1007 241
Рис. 11.7К. Противопоставление I пальца кисти и III пальца стопы, пе-ресаженного на четвертую пястную кость, через 6 мес. L. Рентгенограм-ма трансплантата двух пальцев стопы у того же больного. Удовлетвори-тельное положение и хорошее раннее сращение костей через 6 нед. М. Дефект на стопе закрыт кожным трансплантатом. Походка осталась нормальной.
Рис. 11.7N. Разгибание пересаженных пальцев стопы через 9 мес. О. Сги-бание в межфаланговых суставах через 9 мес.
На ладони восстанавливали червеобразные мышцы и затем ушивали рану кисти.
ВРОЖДЕННОЕ ОТСУТСТВИЕ ПАЛЬЦЕВ
Это еще одна область применения пересадки пальцев стопы. Важное значение имеет отбор больных. Изучение отда-ленных результатов позволит выявить возможность трансплан-
242
рис. 11.8. Врожденная однопалая кисть (I палец). Этот вид уродства может быть исправлен посредством пересадки I пальца стопы на боко-вую поверхность единственной пяст-ной кости с анастомозированием тыльных сосудов пальца стопы с лу-чевой артерией и головной веной. Пальцевые нервы можно сшить с концевыми ветвями лучевого нерва.
тадии у этих больных. Вероятное отсутствие нервов для отсут-ствующих пальцев ограничивает показания к пересадке, хотя, может быть, удастся сшить нервы пальца стопы с концевыми ветвями лучевого нерва. Нет оснований для беспокойства, что эпифизарный рост у детей может нарушиться после пересадки пальцев стопы.
Врожденную беспалую кисть лечили еще до того, как была раскрыта важная роль тыльных сосудов (рис. 11.8). Менее цен-ный функционально I палец стопы резецировали на уровне дистального отдела I плюсневой кости и пересаживали на основание пястной кости. С этим трансплантатом был взят слишком большой мышечный массив, который было трудно покрыть кожей. Длинную тыльную вену пальца сшивали с тыльной веной кисти на уровне лучезапястного сустава, а паль-цевую артерию — с ветвью лучевой артерии на ладонной по-верхности лучезапястного сустава. Пальцевые нервы соединяли с концевыми ветвями лучевого нерва на тыле кисти. Вследствие расхождения краев раны была повреждена венозная ножка и кровообращение в пересаженном пальце ухудшилось на 8-й день. Несмотря на вмешательство, не удалось восстановить венозный отток, хотя артериальный анастомоз оставался про-ходимым. Уменьшение количества мышц в трансплантатах такого вида и анастомозирование тыльных сосудов с лучевой артерией сделают более надежным их приживление.
Всякая пересадка пальца у молодых людей должна вклю-чать прилежащий эпифиз. При пересадке I пальца стопы в трансплантат может быть включен плюснефаланговый сустав вместе с эпифизом (рис. 11.9).
16* 243
Рис. 11.9А. Слева: ампутация Т пальца левой кисти и двух пальцев пра-вой кисти у 4-летнего мальчика. Справа — рентгенограммы обеих кистей.
Рис. 11.9В. Вид с тыльной поверхности кистей. Имеется рубцевание и сморщивание кожи в области тенара. С. Ладонный разрез (левая кисть).
D. Разрез на тыле кисти. Отмечено предполагаемое расположение ана-стомозов.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ПРИ ОДНОМОМЕНТНОЙ ПЕРЕСАДКЕ ПАЛЬЦА СТОПЫ НА КИСТЬ
При пересадке I или II пальцев стопы послеоперацион-ный период протекает гладко и без осложнений. Кисть подни-мали чуть выше уровня сердца и продолжали введение пени-циллина и ампициллина, которые начинали вводить уже во время операции. Антикоагулянты не применялись и кровообра-щение всегда оставалось удовлетворительным.
Проводилии тщательное постоянное наблюдение за запол-нением капилляров, цветом, температурой и напряжением тка-ней пересаженных пальцев. Физиотерапию начинали проводить через 3 нед, а через 4 нед прекращали иммобилизацию и уда-ляли спицу Киршнера. На амбулаторное лечение больных
244
Рис. 11.9Е. Разрез на тыле левой стопы с указанием места пересечения I плюсневой кости. В трансплантат включается свободный лоскут с ты-ла стопы и боковой поверхности второго пальца для реконструкции тыльной поверхности тенара. F. Разрез по внутреннему краю стопы.
G. Разрез на подошве.
выписывали приблизительно через 2 нед, но иногда выписку задерживали из-за отсутствия заживления раны I пальца стопы.
РЕЗУЛЬТАТЫ
С использованием тыльных сосудов была произведена трансплантация без осложнений трех I пальцев стопы, пяти II и одного III пальца и 2 пересадки двух пальцев стопы еди-ным блоком. В первом пересаженном I пальце стопы была достигнута активная функция со сгибанием до 35° и разгиба-нием до 5° в межфаланговых суставах. При этом отмечалось отличное прижатие к указательному, среднему и безымянному пальцам, а также сильный захват (см. рис. 11.3). Полностью восстановилась чувствительность, обеспечивая хороший защит-ный уровень, дискриминационная чувствительность до 20 мм на подушечках с тенденцией к улучшению. Больной мог быст-ро собирать мелкие предметы с гладкой поверхности. При пе-ресадке II пальца стопы было отмечено, что подошвенная часть трансплантата была слишком толстой. В последующем ее уменьшали in situ еще до пересадки, ибо это мешало противо-поставлению кончика пересаженного пальца стопы большому пальцу кисти. Срок наблюдения пока недостаточный, чтобы можно было сделать окончательное заключение о достигнутом объеме сгибания и разгибания, но имеющиеся движения и рано восстановившаяся чувствительность позволяют надеяться на хороший результат. При пересадке части пальца стопы не воз-никало проблем с мягкими тканями и недостатком кожи и кос-
245
Рис. 11.9Н. Комбинированный трансплан-тат из пальца стопы и кожного лоскута лежит рядом с кистью. I. Пересаженный I палец стопы. Первая плюсневая кость соединена с первой пястной костью интра- медуллярным костным штифтом и одной спицей Киршнера, проведенной в косом направлении. «Первый палец кисти» жиз-неспособен. J. Вид с тыла жизнеспособно-го кожного лоскута. (Опубликовано благо-даря любезности Dr. James Steichen.)
Рис. 11.9К. Общий вид ладони через 3 мес.
метический результат был удовлетворительным (см. рис. 11.5). При отсутствии других пальцев пересаженный со стопы палец в скором времени использовался по назначению, восстанавли-валась способность к захватыванию предметов (см. рис. 11.4). Намного улучшалась хватательная функция кисти.
В 2 случаях, где произведена пересадка двух пальцев сто-пы единым блоком, пока не получено стойкого результата, но у обоих больных достигнуто значительное улучшение функции кисти. Захватывание предметов стало сильнее и адекватнее. Редким является случай, описанный Steichen и Strickland (1975), которые реконструировали большой палец кисти по-средством перекрестной пересадки большого пальца с другой кисти (рис. 11.10). Противоположная рука была ампутирована на уровне дистального отдела предплечья по поводу старого тяжелого электроощога. Большой палец с лучевой артерией и головной веной оставался нормальным и был использован для реконструкции противоположного большого пальца, ампутиро-
246
Рис. И.10А. Тяжелый электроожог левой кисти у молодого мужчины. Повреждены все нервы и сухожилия на уровне лучезапястного сустава и имеются множественные ампутации. Больной отказался от реконст-рукции и потребовал ампутации предплечья. I и II пальцы на правой кисти были ампутированы при предшествующей травме. Был взят I па-лец с левой кисти для реконструкции I пальца правой кисти на уровне пястной кости. В. Тыльная поверхность кистей у того же больного.
Рис. 11. ЮС. Рентгенограммы обеих кистей того же больного. D. Пере-садка I пальца с левой кисти на правую кисть. По окончании операции палец жизнеспособен.
ванного в результате несчастного случая. Были анастомозиро- ваны лучевые артерии и головные вены, а также соединены мелкие мышцы. Отводящая мышца стала приводящей и на-оборот.
Подобная трансплантация произведена в Боготе в Южной Америке. У больного с гемиплегией была ампутирована нор-мальная рука в средней трети предплечья. Хирург ампутиро-
247
Рис. 11.10Е. Хорошее разгибание I пальца через 5 мес после операции.
F. Противопоставление I и III пальцев через 5 мес после операции.
вал парализованную руку на том же уровне и реплантировал ее на противоположную руку, получив довольно удовлетворитель-ную функцию (Littler, 1975).
Крупный диаметр сосудов и поверхностное расположенно микроанастомозов при таких пересадках пальцев стопы служат несомненно основным фактором, способствующим успеху при этих операциях. Близкие по диаметру сосуды реципиента и донора легче анастомозировать, и реваскуляризация наступает немедленно. Кроме того, здесь не имеется показаний для анти- коагулянтной терапии. Глубокого рассечения подошвы избега-ли. При пересадке I пальца стопы длинные сухожилия сшива-ли как можно проксимальнее, возле лучезапястного сустава, где имеется меньшая вероятность их рубцевания.
Больные с врожденными пороками и другие несчастные без кистей могут быть обучены письму, рисованию и печатанию на машинке ногами. Слепые безрукие дети могут быть обуче-ны чтению с помощью пальцев ног. Таким образом, пальцы ног обладают большей потенциальной чувствительностью, чем те ее значения, которые получают при проверке у нормальных людей. Средний уровень дискриминационной чувствительно-сти, полученный при проверке на нормальных пальцах сгопы, составляет 8 мм (от 3 до 4 мм на пальцах рук). Между тем можно предполагать, что чувствительные рецепторы пальцев ног способны к такому же восприятию, как и рецепторы паль-
248
цев рук. Есл и нервы, связанные с этими рецепторами, сшивал и с нервами пальцев кисти, то восстанавливался анатомический чувствительный комплекс и отпадала необходимость в обуче-нии заново. Таки м образом, чувствительный потенциал транс-плантата пальцев стопы зависит исключительно от хорошего восстановления чувствительного нерва. Об этом факте всегда следует помнить во время трансплантации, хотя начальный успех операции зависит от хороших сосудистых анастомозов. Шв у нервов следует уделять такое же большое внимание, ка к и операции на микрососудах.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Випске Н, J. Toe to hand transplantation by microvascular Anastomoses. Sixth International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery, Paris, 1975.
Buncke II. J., Випске С. M,, Schuiz W. P. Immediate Nicaladoni procedure in the Rhesus monkey, or hallux-to-hand transplantation, utilizing microminiature vascular anastomoses. British Journal of Plastic Sur-gery, 1966, 19, 332—337.
Buncke H. J., McLean D. II., Geroge P. Т., Creech B. J., Chater N. L., Cpm- mos G. W. Thumb replacement: Great toe transplantation by micro-vascular anastomosis. British Journal of Plastic Surgery, 1973, 26, 194— 201.
Clarkson P. On making thumbs. Plastic and Reconstructive Surgery, 1962, 29, 325—331.
Cobbett J. R. Free digital transfer: Report of a case of transfer of a great toe to replace amputated thumb. Journal of Bone and Joint Surgery, 1969, 51B, 677—679.
Cobbett J. R. Two free transfers. Transactions Fifth International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery, 1971, p. 576—577. Melbourne, Butterworth, Australia.
Freeman B. S. Reconstruction of the thumb by toe transfer. Plastic and Reconstructive Surgery, 1965, 17, 393—398.
Gilbert A. Third International Symposium of Microsurgery. East Grinstead, England, 1975.
Kelleher ]. C, Sullivan 1. G.. Baibak G. J., Dean R. K. On top plasty for amputated fingers. Plastic and Reconstructive Surgery 1968, 42, 242—
248.
Littler J. W. Personal communication. 1975.
Michon J. Le pouce sans doigts. Sciences Medicales, 1972, 3, 293.
Michon J., Dolich В. Н. The metacarpal hand. The Hand, 1974, 6 (3), 285— 290.
Michon J., Jandeanx M. Le main metacarpienee. Annales do Chirurgie Pla- stique, 1974, (19(2), 97—104.
Nicoladoni C. Daumenplastik und Organischer Ersatz der Fingerspitze. Ar- chiv fur Klinische Chirurgie, 1900, 61, 606—614.
O'Brien B. McC, MacLeod A. M., Sykes P. J., Donahoe S Hallux-to-hand transfer. The Hand, 1975, 7. 128—133.
O'Brien B. McC, MacLeod A. M., Sykes P. J., Threlfall G. N., Brow-ning F. S. C, Haw C. S., Kurata T. Microvascular free second the transfer for digital reconstruction. In preparation, 1976a.
O'Brien B. McC, MacLeod A. M., Threlfall G. N., Browning F. S. C, Haw С S., Kurata T. Double toe transfers in severe hand injuries In preparation, 1976b.
Steichen J,, Strickland J. Personal communication, 1975.
Tamai S. Personal communication, 1974.
содержание .. 10 11 12 ..