содержание   ..  10  11  12  13  ..

1. МИКРОСОСУДИСТАЯ ПЕРЕСАДКА СВОБОДНОГО КОЖНОГО ЛОСКУТА И БОЛЬШОГО САЛЬНИКА

   
   

   Имеется немного таких операций, которые так бы захватили воображение хирургов и быстро получили широкое распростра-нение, как микрососудистая пересадка свободного кожного лос-кута.

   Первая экспериментальная работа по пересадке лоскута на расстояние с формированием микрососудистых анастомозов на собаках была опубликована Goldwyn, Lamb и White (1963). Из 5 пересаженных лоскутов жизнеспособными остались толь-ко 3, да и те в течение 48 ч, но этим была показана возмож-ность сохранения жизнеспособности трансплантата, кровоснаб- жаемого через анастомозированные артерию и вену. Первые успешные экспериментальные результаты были получены при пересадке свободного лоскута, взятого из паховой области у собак, с использованием небольших сегментов из бедренных сосудов, которые устраняли необходимость в микрососудистых анастомозах (Krizek et al., 1965). Strauch, Murray (1967) пересаживали кожные лоскуты из паховой области на шею у крыс, накладывая микрососудистые анастомозы на сосудах диаметром приблизительно 1 мм. При пересадке 33 лоскутов из паховой области они получили приживление их в 61% . Fujino, Harashina и Mikata (1972) получили в 52% случаев приживление при пересадке 12 лоскутов из паховой области у собак, используя для формирования сосудистых анастомозов сосудосшивающий аппарат. O'Brien и Shanmugan (1973) до-стигли 100% приживления при пересадке 27 паховых лоскутов у кроликов, анастомозируя бедренные сосуды диаметром при-близительно 1 мм и не применяя антикоагулянты. Были также опубликованы результаты микрососудистой пересадки лоскутов на свиньях, отчасти с использованием крупных сосудов, при этом из 15 пересаженных лоскутов приживление наступило в 80% (Daniel, Williams, 1973). Hayharst, Mladick и Adamson (1975) сообщили о приживлении в 100% Ю паховых лоскутов, пересаженных у собак, с анастомозированием по одной артерии и вены диаметром 1 мм для каждого лоскута и без введения антикоагулянтов.

   
   

   250

   Первая успешная пересадка лоскута на микрососудистой ножке у человека была произведена в сентябре 1972 г. (Harii, Ohmori, Ohmori, 1974), при этом был использован свободный скальпированный лоскут 15 см длиной и 3 см шириной, крово- снабжаемый через поверхностные височные сосуды. Вслед за этим единичным сообщением появились сообщения о серии пересадок, выполненных несколькими группами хирургов (Harii et al., 1974; O'Brien et al., 1974; Ikuta et al., 1975; Hayhurst, Mladick, Adamson, 1975; Sharzer et al., 1975).

   В начале мая 1973 г. на заседании Британского общества хирургии кисти в Хэрроугейте автор назвал одномоментную пересадку лоскута «свободным лоскутом». В нашей первой клинической публикации был использован именно этот тер-мин, но он не был принят редактором, который предпочел называть его «островковым лоскутом». В следующей опублико-ванной через год статье термин «свободный лоскут» был принят (O'Brien, Shanmugan, 1973). Более точным названием будет

   «микрососудистый свободный лоскут», под которым понимают одномоментный перенос на расстояние участка кожи с подкож-ными тканями с применением микрососудистой хирургии. Та-кая одномоментная пересадка становится возможной благодаря анастомозированию одной артерии и вены лоскута с артерией и веной области, куда пересаживается лоскут (реципиент- ная область). При необходимости в лоскут могут включать-ся и другие ткани, такие, как кость (см. рис. 14.6А), нервы и мышцы.

   
   

   ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ

   
   

   Самым разумным подходом следует считать тот, кото-рый позволяет сделать адекватное закрытие дефекта тканей посредством простейшей операции. Кожному трансплантату или пластике местными тканями, которые проще по выполне-нию, занимают меньше времени и сопровождаются меньшим риском для больного, следует всегда отдавать предпочтение. Только при невозможности их применения хирург вынужден делать пластику свободным лоскутом, перенесенным на новое место.

   Каждый хирург вырабатывает свои показания для при-менения микрососудистого свободного лоскута и эти показания зависят от опыта, существующих возможностей и организации работы отделения. В некоторых случаях пересадка микрососу-дистого лоскута представляет собой основной метод лечения, но в других — дополнительный метод для достижения оконча-тельного результата. Однако по мере приобретения опыта по использованию микрососудистого лоскута частота его примене-ния будет возрастать (O'Brien, Hayhurst, 1976).

   
   

   251

   Микрососудистый свободный лоскут находит применение при обширных дефектах кожи с обнажением жизненно важных образований после травмы, ожогов, онкологических операций, при некрозах после облучения, при послеожоговых рубцовых контрактурах, при врожденных уродствах, при врожденных и приобретенных контрактурах, затрудняющих приведение боль-шого пальца кисти.

   
   

   ПРЕИМУЩЕСТВА МИКРОСОСУДИСТОГО СВОБОДНОГО ЛОСКУТА

   
   

   Пересадка полнослойного лоскута кожи с подкожной клетчаткой для полного закрытия дефекта в один этап пред-ставляет большое преимущество.

   
   

   1. Пересадка микрососудистого свободного лоскута производится одномоментно

      
      

      Это отличает ее от перекрестной пластики с ноги на ногу, от пластики с использованием лоскута с брюшной стенки и от пластики лоскутом на ножке, при которых требуется 2—

      3 или больше операций. Госпитализация при них более про-должительная. Следует помнить, что пластика отдаленным лос-кутом на ножке сопряжена с уже известными осложнениями. Трудные операции на кости, сухожилии или нерве могут быть выполнены первично до пересадки свободного лоскута, если дефект будет закрыт при той же операции.

      
      

   2. Не требуется длительной иммобилизации

      
      

      Пластика отдаленным лоскутом на ножке часто тре-бует иммобилизации одной или нескольких конечностей в со-гнутом положении в течение длительного срока. Это положе-ние может быть чрезвычайно неудобным или даже невозмож-ным у пожилых больных или у больных с сопутствующим пе-реломом костей таза или нижних конечностей. При пересадке микрососудистого свободного лоскута требуются лишь неболь-шое возвышенное положение конечности и кратковременная иммобилизация.

      
      

   3. Выбор донорских участков

      
      

      Микрососудистый свободный лоскут можно часто взять с таких скрытых участков, как паховая область, которые в большинстве случаев можно закрыть первично. Такие места легче укрыть, и это более приемлемо для больных, чем множе-ственные рубцы, остающиеся после пластики отдаленным лос-

      252

      кутом на ножке или даже при некоторых видах местной пла-стики. Некоторые донорские участки для забора свободного лоскута, такие, как лобная или дельтоидеопекторальная об-ласть, представляют собой места, которые могут повести к заметному косметическому дефекту. Структура кожи и харак-тер роста волос на донорских участках должны близко совпа-дать с таковыми в реципиентных областях.

      4. Улучшенное кровоснабжение лоскута Микрососудистый свободный лоскут со своими собст­

      венными сосудами имеет более чем достаточное кровообраще-ние не только для собственных нужд, но и обеспечивает допол-нительное кровоснабжение области, куда он пересаживается. Сосуды этой области бывают часто пересечены или поврежде-ны в результате травмы, ожога или облучения. Анастомозиро- вание их неповрежденных проксимальных сегментов с сосуда-ми лоскута позволяет восстановить хорошее кровообращение в лоскуте и в окружающих тканях. При улучшенном кровооб-ращении улучшается заживление рапы. С другой стороны, при пластике отдаленным лоскутом на ножке его питание обеспе-чивается до тех пор, пока он остается связанным с донорским участком. Но как только ножка будет пересечена, кровоснаб-жение лоскута будет зависеть только от сосудов, которые про-росли через окружающую рубцовую ткань.

      
      

      5. Безопасность операции

      
      

      В ранее опубликованных работах по пересадке микрр- сосудистого свободного лоскута было показано, что эти опера-ции были так же безопасны, как и большинство много-этапных операций пересадки отдаленного лоскута (O'Brien et al., 1974; Harii et al., 1974; Hayhurst et al., 1975). Почти при

      100 операциях пластики микрососудистым свободным лоску-том Хари (Harii, 1975) получил только в 7% случаев его рас-плавление. Могут прижить более глубокие слои лоскута, что позволяет произвести затем пластику расщепленным кожным трансплантатом.

      
      

      1. Доступность

         
         

         Возможность производить одномоментную пересадку кожного лоскута посредством использования таких донорских участков, как паховая, дельтоидеопекторальная области, воло-систая часть головы, лобная и другие кожно-мышечные обла-сти, различающиеся по величине, структуре, толщине и цвету, может довести пластику до такого уровня, который раньше, был невозможен.

         253

         НЕДОСТАТКИ МИКРОСОСУДИСТОГО СВОБОДНОГО ЛОСКУТА

         
         

         1. Длительность операции

            
            

            В большинстве случаев при пластике микрососудистым свободным лоскутом на проведение операции требуется от 4 до

            8 ч. Однако если сравнить это с общим временем, затрачивае-мым на ряд операций при пластике отдаленным лоскутом на ножке, то разница будет невелика. По мере накопления хирур-гом опыта по пересадке микрососудистого свободного лоскута время, затрачиваемое на операцию, будет сокращаться. У лю-дей с тонкой кожей лоскут может быть отсепарован, перене-сен, уложен и анастомозирован быстрее, чем у людей с толстой кожей. В некоторых случаях свободный лоскут не может быть пересажен вместе с подкожной клетчаткой в связи с трудностью размещения его в области без подкожного жиро-вого слоя.

            
            

         2. Отсутствие сосудов на месте пересадки

      
      

      Дистальные отделы конечностей представляют собой области, которые часто нуждаются в закрытии кожным лоску-том. К счастью, артериальное кровоснабжение кисти и стопы таково, что потеря одной из основных артерий легко перено-сится. Но иногда в результате характера исходной травмы в месте пересадки нет подходящих для соединения сосудов, и это может служить помехой для применения пластики микрососу-дистым свободным лоскутом. Кровоснабжение стопы и кисти может поддерживаться только одним крупным сосудом. В та-ком случае для наложения анастомоза следует воспользоваться артериальной ветвью достаточного диаметра. Если же нет такой ветви, то следует отдать предпочтение одному из общеприня-тых способов пластики. Можно наложить анастомоз по типу конец в бок с оставшейся артерией, но такой шаг рождает дополнительный риск, который может быть не оправдан. Пожи-лой возраст служит противопоказанием только в том случае, если донорские сосуды или реципиентные сосуды поражены атеросклеротическим процессом. Иногда противопоказанием может быть длительная анестезия.

      Кровоснабжение на голове и шее таково, что можно вполне безопасно пожертвовать почти всеми микрососудами (от 1 до 3 мм в диаметре) в этих областях. Туловище также кровоснабжается через густую сеть мелких сосудов и потеря нескольких отдельных микрососудов переносится без послед-ствий.

      
      

      254

      ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

      
      

      Когда оцениваются возможности закрытия дефекта кожи с помощью микрососудистого свободного лоскута, тогда обсуждают и место пересадки лоскута (реципиентная область) и место забора трансплантата (донорская область).

      
      

      РЕЦИПИЕНТНАЯ ОБЛАСТЬ

      
      

      Если при ранении требуется пластика отдаленным лоскутом, то хирург не должен упустить возможность закрыть рану первично свободным кожным лоскутом. Хотя и следует признать неразумным стремление к первичной микрососуди-стой пластике большинства ран, но равным образом будет жаль упускать удобный случай для полноценной одномоментной реконструкции. При большинстве ранений имеются оптималь-ные условия для первичной операции, и первичная пластика хорошо кровоснабжаемым лоскутом может обеспечить лучшие шансы для максимального восстановления тканей.

      Однако иногда требуется более консервативный подход (и часто единственно правильный), состоящий в подготовке раны для первичной отсроченной или вторичной пластики. Все уси-лия должны быть направлены в первую очередь на то, чтобы удалить как можно больше некротизированных и инфициро-ванных тканей. Иногда может потребоваться временное закры-тие раны расщепленным кожным трансплантатом. Хорошо кровоснабжаемый микрососудистый свободный лоскут устой-чив по отношению к инфекции и может в значительной степе-ни способствовать биологическому очищению раны.

      В области дефекта должны быть реципиентные сосуды под-ходящего диаметра. Большие ранения, особенно на конечно-стях, часто разрушают подходящий сосуд на его протяжении, тогда свободный конец сосуда может быть найден в самой ране или вблизи от ее краев. В противном случае нужно ис-пользовать длинную сосудистую ножку самого лоскута или из близлежащих сосудов, или то и другое вместе. Иногда требует-ся иссечь или отсепаровать кожу в окружности замещаемого дефекта, для того чтобы сблизить реципиентные и донорские сосуды. В этих случаях форма дефекта должна быть подогнана к форме лоскута. Иногда может оказаться полезным размеще-ние артериального и венозного анастомозов на противополож-ных краях лоскута. Если замещаемая область повреждена в результате облучения, то длинная сосудистая ножка поможет избежать наложения анастомозов с облученными сосудами. Если же такая ножка окажется короткой, то можно иссечь кожу с целью сближения донорских и реципиентных сосудов. Перед операцией должна быть получена от радиолога точная карта облученной области; на нашем материале два лоскута

      
      

      255

      отторглись из-за неправильной информации. Облученные сосу-ды не подходят для микрососудистой операции.

      Артериография донорских или реципиентных сосудов требо-валась редко, и ее следует избегать не только из-за недостовер-ности, но и из-за возможного повреждения эндотелия [Вгапе- mark, Jacobson, Sorensen, 1969]. Сосуды, к которым подключа-ется трансплантат, нормальные при артериографии, оказыва-лись патологически измененными при ревизии [Sharrer et al., 1975] и наоборот. Кроме того, пункция бедренной артерии мо-жет повредить область вокруг сосуда в результате образования гематомы и сделать ее непригодной для забора трансплантата. Клиническое исследование с пальпацией соответствующих артерий и определением пульса в сочетании со знанием исход-ной патологии и характера травмы обычно позволяют дать точную оценку кровообращения. Иногда только во время опе-рации можно выяснить состояние реципиентных сосудов.

      
      

      ДОНОРСКАЯ ОБЛАСТЬ

      
      

      Идеальный лоскут должен быть необходимого разме-ра, иметь постоянные кровеносные сосуды достаточного диа-метра, быть несущественным для организма, оставлять неболь-шой или не оставлять совсем дефекта и обладать такими каче-ствами, как правильная структура, минимальный волосяной покров или его отсутствие и минимальная толщина. Если до-норский участок кровоснабжается и из пограничных областей, то можно взять свободный лоскут значительно большего раз-мера. Большее преимущество имеет лоскут, имеющий отдель-ную иннервацию, позволяющую использование нервно-сосуди-стого свободного лоскута в особых случаях.

      Микрососудистые свободные лоскуты забираются из облас-тей тела, имеющих осевую форму системы кровоснабжения, таких, как волосистая часть головы, лобная, дельтоидеопекто- ральная и паховая области, тыльная поверхность стопы, пер-вый и второй межпальцевые промежутки стопы. Fujino (1975) использовал для этих целей заушную и верхнеягодичную об-ласти.

      Составной кожно-мышечный микрососудистый лоскут был применен для реконструкции глотки у собак (Schecter, Biller, Ogura, 1969). О первой успешной пересадке составного кожно- мышечного микрососудистого лоскута у человека сообщил Harii (1973). Кожа, покрывающая верхнюю половину m. gra-cilis, может быть пересажена вместе с мышцей. Эту мышцу используют в качестве подушки и не сшивают ее нервы. Пре-паровка этой мышцы показала, что она длинная и тонкая и имеет верхние, средние и нижние питающие сосуды. Верхняя система кровоснабжения обычно преобладает и вместе с ней проходят в мышцу основные нервы.

      
      

      256

      
      

      

      A! It ; Jl в

      Рис. 12.1 А. Взятие лоскута на трупе. Центр пахового лоскута располо-жен на 2,5 см ниже середины пупартовой связки. Лоскут доходит до наивысшей точки гребня подвздошной кости. В. Лоскут отделен и пе-реоткинут медиально. Поверхностная артерия, окружающая подвздош-ную кость, отходит от бедренной артерии, отдавая глубокую ветвь, которая уходит под медиальный край портняжной мышцы, и поверх-ностную ветвь, входящую в лоскут. Поверхностная вена, окружающая подвздошную кость, выходит иа лоскута двумя ветвями, которые соеди-няются и впадают в большую подкожную вену. (Опубликовано с раз-решения редактора журнала «Plastic and Reconstructive Surgery».)

      Иннервация лоскута может играть благоприятную роль, осо-бенно в таких реципиентньгх областях, как кисть или стопа, где часто требуется совершенная чувствительность. Наружные отделы большинства паховых лоскутов иннервируются наруж-ными кожными ветвями нижних межреберных нервов, в част-ности, XI и XII, и нодвздошно-подчревным нервом. Эти нервы могут быть выделены по наружному краю пахового лоскута и использованы для его иннервации. Внутренний край пахового лоскута ипнервируется бедренными ветвями п. genitofemoralis. Передний межреберный и надключичный нервы подходят для использования при пересадке дельтоидеопекторального лоскута. Тыльная поверхность стопы иннервируется поверхностным малоберцовым нервом (мышечно-кожным), а первый межпаль-цевый промежуток п прилежащие области I и II пальцев сто-пы — концевыми ветвями глубокого малоберцового нерва (передний болынеберцовый) и подошвенными пальцевыми нер-вами.

      Паховый лоскут

      
      

      Детальная анатомия пахового лоскута хорошо описана (Smith et al., 1972). В нашем отделении при исследованиях на

      100 свежих трупах было установлено, что поверхностная арте-

      17 Заказ № 1007 257

      
      

      

      
      

      Рис. 12.2. Анатомические варианты артериальной системы в паховой об-ласти. L. I. — паховая связка, F. А. — бедренная артерия, S. С. I. А. по-верхностная артерия, окружающая подвздошную кость, S. I. Б. А. по-верхностная нижняя надчревная артерия. Наиболее частый вариант (А) наблюдался в 50%, В — в 33%, когда отсутствовала поверхностная ниж-няя надчревная артерия. Забор дельтовидно-грудного лоскута на трупе.

      
      

      рия, огибающая подвздошную кость, является постоянной (рис. 12.1); даже в тех случаях, когда она была удвоенной, диаметр каждой из артерий был достаточным для наложения микрососудистого анастомоза. Мы ни разу не наблюдали в клинике случая, когда бы эта артерия была слишком мелкой. Хирургам, начинающим осваивать пластику свободным лоску-том, рекомендуется отработать эту операцию в морге.

      Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, может отходить изолированно от передненаружной поверхно-сти бедренной артерии или общим стволом с поверхностной нижней надчревной артерией. В последнем случае иногда воз-никает сомнение, имеем ли мы дело с ответвлением поверхност-ной нижней надчревной артерии или с ранним делением самой поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость. Если

      258

      обе эти артерии отходят изолированно, то каждая из них спо-собна обеспечить питание пахового лоскута. Выбирают боль-шую из этих артерий. Иногда наблюдались варианты этих двух ситуаций (рис. 12.2) вплоть до отхождения из других артерий. Обычно поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, разделяется на две ветви у внутреннего края портняж-ной мышцы. Поверхностная ветвь прободает глубокую фасцию и затем проходит в подкожной клетчатке, в то время как глу-бокая ветвь уходит под внутренний край портняжной мышцы. Иногда глубокая ветвь идет непосредственно над бедренной артерией. Расстояние между устьем этой артерии и паховой связкой обычно составляет от 1 до 2 см. Иногда основные пита-ющие сосуды отходили выше паховой связки, которую нужно было пересечь, чтобы обнаружить их. В тех случаях, когда лоскут питался одной крупной артерией, ее диаметр колебался от 1 до 2 мм; но там, где имелись две артерии, их диаметр был заметно меньше. Если артерия имеет раннее деление, рекомен-дуется пересекать ее у самой стенки основной артерии с целью сохранения максимальной длины. Сосудистая ножка пахового лоскута бывает всегда короткой, но осторожное удаление не-большого количества жировой клетчатки между сосудами спо-собствует ее удлинению.

      Количество вен, по которым происходит отток из пахового лоскута, бывает различным, но ни в одном случае их не было меньше двух. Первичный венозный отток обычно осуществля-ется через осевую вену (поверхностную вену, огибающую под-вздошную кость), которая, пересекая сверху бедренную арте-рию, вливается в большую подкожную вену у места ее впаде-ния в бедренную вену. Поверхностная надчревная вена может сливаться с поверхностной веной, огибающей подвздошную кость, образуя общий ствол перед впадением в большую под-кожную вену. Общий ствол представляет собой сосуд выбора для наложения анастомоза и колеблется от 2 до 4 мм в диа-метре. Поверхностную вену, огибающую подвздошную кость, находили во всех случаях; ее приблизительный диаметр рав-нялся 1,5—2 мм. Наблюдалась и дополнительная вена, отходя-щая от лоскута, которая проходила под бедренной артерией и впадала в бедренную вену. Это была вена, сопровождающая поверхностную артерию, огибающую подвздошную кость. Поверхностная надчревная вена может часто быть видна пря-мо под кожей параллельно верхневнутреннему краю лоскута; ее наружные ветви обеспечивают отток из лоскута. Иногда в лоскуте присутствовали и другие вены, но они не имели посто-янного расположения.

      Медиальная граница лоскута находилась над бедренной артерией, латеральная — но границе роста волос в лонной обла-сти, а осевые сосуды проходили по центру лоскута. Ревизию сосудов начинали с медиального края, отыскивая поверхност-

      17' 259

      
      

      
      

      

      Рис. 12.ЗА. Отмечены три первых межреберных промежутка по внутреннему краю и второй меж-реберный промежуток, в котором обычно располагаются более крупные сосуды.

      В. Отделение тканей кнутри. При этом становятся видны сосуды, про-никающие в три первых межреберных промежутка. Сосуды второго межреберного промежутка самые крупные. С. Лоскут отвернут кнутри вместе с грудной фасцией. Показаны сосуды, проникающие во второй межреберный промежуток.

      
      

      ные вены. Выделение лоскута продолжали по ходу внутренней поверхности бедренной артерии, а затем — по наружному краю, оценивая артериальное питание пахового лоскута. Для нало-жения анастомозов было достаточно одной артерии и одной вены (поверхностной). Если лоскут был толстым, то его мож-но сделать тоньше, срезая осторожно от его наружного края до наружного края портняжной мышцы. Вместе с лоскутом отсе- паровывали глубокую фасцию, лежащую над портняжной мышцей, чтобы сохранить осевые сосуды. Сохраняли наружный кожный бедренный нерв. Благодаря таким действиям хирург имеет представление о питании лоскута в самом начале опера-ции. Даже после того как лоскут будет полностью мобилизован и изолирован на своих сосудах, еще наблюдается кровотечение из кожи его дистального края, хотя часто и слабое.

      
      

      Дельтоидеопекторальный лоскут

      
      

      Из двух крупных артерий, кровоснабжающих этот лос-кут, прободающая ветвь второй межреберной артерии обычно бывает больше и наиболее часто используется для микрососу-дистой пересадки свободного лоскута (Harii et al., 1974) (рпс. 12.3). Если требуется лоскут больших размеров, то вклю-

      260

      чение в него прободающей ветви первой межреберной артерии и сопровождающей ее вены может улучшить питание. Для анастомозирования используют самые крупные сосуды, но да-же при этом сосудистая ножка остается короткой.

      Диаметр сосудов в основании дельтоидеопекторального лос-кута обычно колеблется от 0,8 до 1,3 мм (артерии) и от 1 до 2,5 мм (вены). Такой диаметр сосудов подходит для микросо-судистого шва, но если обнаруживали сосуды меньшего диамет-ра, то их выделяли кзади вплоть до внутренних грудных сосудов с иссечением реберного хряща и брали сегмент из этих сосудов, тем самым обеспечивая более крупный диаметр сосу-дистой ножки. Выкраивали и отсепаровывали свободный лос-кут вместе с глубокой фасцией с наружной стороны. Питаю-щие сосуды, выходящие из внутреннего конца межреберного промежутка и межреберных мышц, отсекали от сосудистой ножки, чтобы получить большую ее длину.

      Дельтоидеопекторальный лоскут обычно бывает тоньше, чем паховый, но его толщина не может быть уменьшена тем же способом, как наружная часть пахового лоскута, вследствие глубокого расположения питающих сосудов. Дельтоидеопекто-ральный лоскут имет цвет намного лучше, чем паховый лоскут, но для замещения дефектов лица его нельзя назвать идеаль-ным. У большинства больных, кроме немногих волосатых муж-чин, в дельтоидеопекторальной области имеется меньший воло-сяной покров, чем в паховой. Однако некоторые больные, осо-бенно женщины, возражают против пересадки дельтоидеопек-торального лоскута по косметическим соображениям.

      При заборе небольшого дельтоидеопекторального свободно-го лоскута донорский участок может быть зашит первично. Это удается ча^то, поскольку величина микрососудистого лоскута бывает меВьше, чем традиционного лоскута на ножке, кото-рый всегда берут с избытком в расчете на сокращение или потерю.

      Когда удается первично закрыть место забора свободного дельтоидеопекторального лоскута, образующийся рубец обыч-но бывает менее грубым, чем после пластики кожным транс-плантатом. Большинство больных предпочитали иметь дефект, остающийся после дельтоидеопекторального свободного лоску-та, нежели после лобного лоскута.

      
      

      Лобный лоскут

      
      

      Передняя ветвь поверхностной височной артерии явля-ется постоянным сосудом, что было подтверждено при препа-ровке трупов, но венозный отток от наружного отдела лобной области может варьировать. Большой лобный лоскут может быть перемещен на узкой, до 2 см, ножке (Wilson, 1967). Вся-кая лобная область может быть использована для взятия сво-

      261

      бедного лоскута и вариабельность венозного оттока не препят-ствует использованию ее при реконструкции носа. Наличие угловой вены, примыкающей к носовым костям, и ее продол-жения в виде лицевой вены с многочисленными ветвями обес-печивает достаточный выбор сосуда для анастомоза с венами лобного лоскута. Однако следует помнить, что забор трансплан-тата из лобной области оставляет заметные следы после вторичной пластики дефекта, но это компенсируется отличным совпадением окраски трансплантата с цветом кожи лица.

      
      

      Лоскут в волосистой части головы

      
      

      Большие участки волосистой части головы могут быть пересажены с использованием задней ветви поверхностной височной артерии. Обычно, хотя и не всегда, этот сосуд идет в сопровождении вены и имеется возможность пересадки лоскута на противоположную сторону головы, что особенно удобно в случаях облысения после ожогов. Сосудистые анастомозы накладывали с поверхностными височными сосудами противо-положной стороны. Волосистая часть головы может также использоваться для пластики области подбородка. Вторичный дефект обычно можно зашить сразу или месяц спустя после иссечения кожного трансплантата.

      
      

      Позадиушной лоскут

      
      

      Он был успешно использован в виде свободного лос-кута Фуйино (Fujino, 1975). Питающими сосудами служили позадиушные артерия и вена, но последняя может быть непо-стоянной по своему положению. Кожа здесь тонкая, хотя сама область относительно небольшая. Остается также некоторая неуверенность в расположении, диаметре и наличии артерии.

      
      

      Лоскут с тыльной поверхности стопы

      
      

      Лоскут с тыльной поверхности стопы в качестве по-тенциального свободного лоскута был впервые описан O'Brien, Shanmujan (1973), а впоследствии — McG-raw, Furlow (1975). Этот лоскут питается тыльной артерией стопы и двумя или бо-лее сопровождающими венами (рис. 12.4). Он включает в себя несколько или все поверхностные вены, включая большую и малую подкожные вены и соединяющую их тыльную венозную дугу. Даже у тучных больных лоскут с тыла стопы бывает тонким. Это качество позволяет применять его для пластики тыла кисти или для коррекции приводящей контрактуры I пальца кисти, при помещении его в первый межпальцевый промежуток, или для закрытия других областей, таких, как лицо и шея, где требуются лоскуты сравнительно небольших

      
      

      262

      

      

      Рис. 12.4. Инъекция краски в тыль-ную артерию правой стопы трупа. Окрашенная область занимает тыл стопы и первый межпальцевый про-межуток. См. также А—I.

      
      

      Рис. 12.4А. Очерчен лоскут на тыле сто-пы и отмечена проекция тыльной ар-терии стопы. В. Лоскут отсечен с внут-реннего края поверх сухожильных влагалищ. В лоскуте можно видеть тыльную артерию стопы, которая в дис- тальном направлении разделяется в глубине между первой и второй плюс-невыми костями. С. Лоскут мобилизо-ван. Видны входящие в него тыльная артерия стопы и сопровождающие ее вены.

      
      

      
      

      размеров. Если сохраняется поверхностный малоберцовый нерв (мышечно-кожный), то лоскут может быть реиннервирован, хотя уровень дискриминационной чувствительности в этой

      263

      
      

      

      
      

      

      Рис. 12.4D. Послеожоговые рубцы на левой половине лица и шеи у 18-летней девушки. Е. Иссечение послеожоговых рубцов у той же боль-ной.

      
      

      

      
      

      Рис. 12.4F. Очерчен свободный лоскут на левой стопе, включающий кожу ты-ла стопы, I и II пальцев. G. Границы разреза по медиальному краю левой стопы.

      
      

      

      Рис. 12.4Н. Жизнеспособный лоскут, взятый с тыла стопы, на ножке из

      •_* тыльных сосудов стопы и большой подкожной вены.

      I. Микрососудистый свободный лоскут с тыла стопы пересажен на лицо и шею с анастомозированием тыльной артерии стопы и одной сопро-вождающей ее вены с правой лицевой артерией и веной. Лоскут полно-стью прижил.

      
      

      области в норме равняется 15 мм. Величина лоскута ограничи-вается размерами тыла стопы. Донорский участок легко закры-вается кожным трансплантатом и конечный косметический и функциональный результат в большинстве случаев бывает отличным. Этот лоскут нельзя применять для пластики, если отсутствует доминирующая задняя большеберцовая артерия. В свободный лоскут могут быть включены участки тканей из первого и второго межпальцевых промежутков, а также I и II пальцы. Иногда тыльная артерия стопы отсутствует и име-ется вполне заменяющая ее увеличенная в диаметре пробода-ющая ветвь малоберцовой артерии, располагающаяся кнаружи.

      
      

      В ы к р а и в а н и е лоскут а

      
      

      Центр лоскута размещали по ходу тыльных сосудов стопы с включением в него кожных ветвей этих сосудов. При необходимости сосудистую ножку лоскута подготавливали в нижнем отделе голени. Лоскут отделяли под жгутом, начиная с внутреннего края, используя малое увеличение микроскопа. Лоскут отсепаровывали над сухожилиями до тех пор, пока не достигали сухожилия длинного разгибателя I пальца. Рассека-ли фасцию по наружному краю этого сухожилия и выделение продолжали вертикально вниз до кости, так как в этой области проходят тыльные сосуды стопы. Дальнейшее выделение про-изводили по надкостнице под тыльными сосудами стопы и

      
      

      265

      мышечно-кожным нервом. Пересечение глубокой ветви тыль-ной артерии стопы в первой тыльной межкостной мышце по-зволяло освободить лоскут. Отсекали лоскут по дистальному краю, включая в него кровоснабжаемые и иннервируемые участки с пальцев, и продолжали отделять лоскут над сухожи-лиями. Пересекали сухожилие короткого разгибателя I пальца, так как оно перекрещивало поверхностную сосудистую систе-му. Затем отсекали лоскут по проксимальному краю, превра-щая его в участок, верхний край которого может размещаться на уровне или чуть выше нижней границы сухожильного рас-тяжения разгибателей пальцев стопы. Последнее может быть пересечено, чтобы мобилизовать на большем протяжении сосу-дистую ножку. Снимали жгут и пересекали сосуды, мышечно- кожный и передний болынеберцовый нервы.

      Было установлено, что система тыльных сосудов стопы яв-ляется весьма важной и может быть использована не только для пластики местным или островковым кожными лоскутами, но также для пластики микрососудистым свободным лоскутом, взятым с тыла стоны и первого межпальцевого промежутка. Эта сосудистая система служит сосудами выбора при пересадке I, II или III пальцев стопы, а вместе с ветвью переднего больше- берцового нерва обеспечивает нервно-сосудистое снабжение короткого разгибателя пальцев, который может быть переса-жен при лечении паралича лицевого нерва с восстановлением в нем кровообращения.

      
      

      Лоскут из первого межпальцевого промежутка стопы

      Большой участок кожи может быть взят со смежных поверхностей I и II пальцев стопы, включая межпальцевый промежуток (рис. 12.5). Этот участок кожи достаточно снаб-жается тыльной артерией стопы через ее первую тыльную межплюсневую ветвь. Чувствительная иннервация этого лоску-та происходит из двух источников, с подошвенной и тыльной поверхностей. Подошвенный пальцевой нерв является более важным. Венозный отток осуществляется через венозную дугу тыла стопы, вливающуюся в большую подкожную вену. Выде-ление артерии и вены производят так же, как это делают при пересадке I или II пальцев стопы. Такой нервно-сосудистый лоскут был успешно использован на кисти (Gilbert, Morrison, 1975) и может быть комбинирован с тыльным лоскутом стопы и/или лоскутом из второго межпальцевого промежутка (рис. 12.6) (McLeod et al., 1976).

      
      

      Торакодорсальный лоскут

      
      

      Заднегрудной (торакодорсальный) лоскут был предло-жен Воескх (1975). Нижняя подлопаточная артерия распола-гается по боковой поверхности грудной клетки, отдавая ветви

      266

      
      

      

      В. Подошвенный нервно-сосудистый пучок первого межпальцевого про-межутка. С. Множественные ампутации с приводящей контрактурой культи I пальца кисти. D. Очерчен лоскут в первом межпальцевом про-межутке и отмечена линия разреза для обнажения тыльных сосудов стопы. Е. Лоскут размером 11x8 см из первого межпальцевого проме-жутка и тыльная артерия стопы. F. Лоскут жизнеспособный. Кожей, взятой с I пальца стопы, закрыты головки третьей и четвертой пястных костей. Из подкожной ткани сформирован новый тенар, а кожей, взя-той со II пальца стопы, закрыта культя I пальца кисти. Сосуды лоскута сшиты с перемещенной тыльной ветвью лучевой артерии и сопровож-дающей ее веной на уровне лучезапястного сустава. •- Пальцевые нервы лоскута сшиты с чувствительными ветвями срединного, нерва. G. Хоро-шее сжатие пальцев через 4 мёс- (Опубликовано в журнале «Chirurgie», Nov. 1975.) ,.

      
      

      

      
      

      Рис. 12.6А. Тяжелая травма правой кисти у молодого мужчины. В. Тот же больной. Отрыв кожи со II, III, IV пальцев и частично тыла кисти. Ампутация ногтевых фаланг. С. Очерчен комбинированный лоскут, включающий кожу тыла стопы и двух межпальцевых промежутков, имеющий в основании тыльную артерию стопы и большую подкожную лену.

      
      

      

      
      

      Рис. 12.6D. Подошвенные разрезы с оголением II пальца стопы. Е. Де-фект на стопе после взятия лоскута. F. Нервно-сосудистый лоскут, взя-тый с тыла стопы и двух межпальцевых промежутков, расправлен в виде креста.

      
      

      к широчайшей мышце спины. На своем протяжении она снаб-жает участок кожи, точные размеры которого пока не установ-лены, но приблизительно 10—12 см2. Эта артерия сопровож-дается веной и вся сосудистая ножка может быть выделена из разреза, проходящего спереди от широчайшей мышцы спины, и затем прослежена книзу до границы с нижним краем лопат-ки. Донорский участок может быть зашит первично; толщина его такая же, как в дельтоидеопекторальной области, кожа не имеет волосяного покрова и дефект легко укрывается. Ценность этого лоскута для клинической практики пока окончательно не установлена, в частности, потому, что его сосудистая система непостоянна.

      
      

      268

      
      

      

      
      

      Рис. 12.6G. Жизнеспособный лоскут через 6 нед — тот же больной. Ко-жей, взятой с I пальца стопы окутан II палец кисти; кожей II пальца стопы, взятой вместе с ногтевым ложем и ногтевой пластинкой, закрыт III палец кисти; кожей, взятой с внутренней поверхности III пальца стопы, закрыт IV палец кисти. Тыльная артерия стопы и большая под-кожная вена сшиты с лучевой артерией и ветвью головной вены. Н. Вид с ладонной поверхности. Синдактилия будет корригирована в после-дующем. I. Крепкое сжатие I и реконструированного II пальцев через 6 нед. J. Кожный трансплантат на правой стопе через 6 нед. II палец стопы удален при первой операции.

      
      

      Ягодичный лоскут

      
      

      Fujino (1975) использовал ткани верхней ягодичной области, иссекая их книзу до большого вертела. При этом мо-жет быть взят большой участок тканей, состоящий из кожи, подкожной жировой клетчатки и подлежащей мышцы массой до 400 г. Отделяют верхнюю треть большой ягодичной мышцы, которая питается верхними ягодичными сосудами. Кожу среза-ют дерматомом, а эту большую мышечно-жировую массу ис-пользуют для формирования молочных желез при их агенезии. Fujino этот лоскут укладывал на место через разрез по боковой поверхности грудной стенки и анастомозировал верхние яго-дичные сосуды с наружными грудными сосудами. Донорский участок зашивали первично. Поскольку формирование молоч-ных желез может быть достигнуто более простыми способами, то такой донорский лоскут полезнее применять при других обстоятельствах.

      
      

      ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

      
      

      Применяли такие виды обезболивания, как проводни-ковая анестезия плечевого сплетения или эпидуральная в чис-том виде или в комбинации с внутривенным введением седатив- ных препаратов, а также наркоз, особенно в тех случаях, когда оперировали на туловище, голове или шее.

      269

      ПРИГОДНОСТЬ ДОНОРСКОГО И РЕЦИПИЕНТНОГО СОСУДОВ

      
      

      Если возникало какое-либо сомнение в отношении при-годности сосудов, то вначале проверяли реципиентные сосуды в области, куда пересаживался лоскут. Можно работать двумя бригадами одновременно на месте дефекта и на донорском участке, что значительно сокращает сроки операции. Каждая бригада должна быть хорошо знакома с принципами микросо-судистой хирургии. Обычно после клинического обследования удается выяснить пригодность реципиентных сосудов для со-единения с сосудами лоскута. Но иногда требуется дополни-тельный разрез проксимально для обнажения сосудов необхо-димого диаметра. Желательно приблизить лоскут к такому сосуду для наложения анастомоза конец в конец. Сосуды ме-нее 0,5 мм в диаметре невозможно соединить с достаточной надежностью, которая оправдывала бы пересадку лоскута на таких мелких сосудах в клинике. Для этой цели нужно исполь-зовать по возможности самые крупные сосуды. Сосуды следует маркировать посредством наложения шва, желательно на окру-жающие мягкие ткани, чтобы сохранить их максимальную Дли-ну. Это также предотвращает ускальзывание сосудов в глубь лоскута. Для питания большого микрососудистого лоскута пло-щадью в несколько сот квадратных сантиметров достаточно одной артерии и одной вены среднего диаметра.

      Сосуды, находящиеся в облученной области, не следует использовать для микрососудистого шва вследствие поврежде-ния их стенок. Harii (1974) для пластики в облученной области на груди использовал желудочно-сальниковые сосуды.

      Из реципиентного сосуда должна быть получена нормаль-ная, пульсирующая струя крови, и если ее нет, та сосуд не может быть использован на этом уровне для соединения с микрососудистым свободным лоскутом. Применение сосудисто-го катетера для получения хорошего кровотока указывает, что имеется повреждение вышележащего сегмента сосуда и требу-ется дополнительная его резекция.

      Хотя сосудистую ножку обычно располагали по прокси-мальному краю дефекта, это не является обязательным, так как и другое расположение сосудов, обеспечивающее хорошее кро-вообращение, является удовлетворительным. Артериальный и венозный анастомозы могут располагаться на противополож-ных сторонах лоскута.

      
      

      ПОДГОТОВКА МЕСТА ПЕРЕСАДКИ

      
      

      После нахождения удовлетворительных реципиентных и донорских сосудов подготавливали место для пересадки. Иссекали все некротизированные ткани и производили хоро-

      276

      ший гемостаз. Все явно инфицированные или мертвые кости удаляли. Следует избегать наложения микрососудистого ана-стомоза в инфицированной ране, хотя микрососудистый лоскут помогает устранению небольшого инфицирования. Если исход-ный дефект был закрыт с помощью кожного трансплантата, то часто требовалось замещать лоскутом только часть исходного дефекта.

      
      

      ЗАБОР ЛОСКУТА

      Расположение, диаметр, количество и общее распреде-ление сосудов в лоскуте устанавливали при ревизии во время операции еще до отделения его. Границы лоскута могут быть изменены в соответствии с центральным положением осевых сосудов.

      Вначале выкраивали лоскут на 25—50% больше, чем реци- пиентная область, но, как показал опыт, они могут быть почти равными. После обработки дефекта с него снимали шаблон и по нему выкраивали лоскут. Некоторые хирурги предпочитают отделять микрососудистый свободный лоскут в паховой области снизу вверх, отыскивая наиболее глубокие артерии и делая медиальный разрез для выделения путей венозного оттока из лоскута (Harii et al., 1974). Это означает, что работа двумя бригадами не может начаться до тех пор, пока не будет обра-ботан дефект.

      Лоскут удерживается на своих сосудах до тех пор, пока не! будут полностью приготовлены реципиентная область и ее со-суды. Это сводит до минимума срок ишемии. Сосуды в лоскуте выделяли на небольшом протяжении, чтобы придать им боль-шую подвижность. Перед пересечением выделенные сосуды перевязывали, вначале артерию, затем вену. Лоскут никогда не перфузировали.

      
      

      СОСУДИСТЫЕ АНАСТОМОЗЫ

      
      

      Лоскут сразу переносили в реципиентную область и подшивали на место несколькими швами. Охлаждения лоскута не требовалось, так как срок ишемии обычно колебался от 1 до 2 ч. Наблюдались случаи и более продолжительной ишемии, но ни в одном из них не возникло угрозы для жизнеспособно-сти трансплантата, хотя кровообращение восстанавливалось медленнее. Затем сосуды сшивали конец в конец вне зависимо-сти от их диаметров. Несоответствие в диаметрах преодолевали с помощью дилатации меньшего сосуда или пересечения его в косом направлении. Вначале сшивали вену и снимали двой-ной сосудистый зажим. После того как была сшита артерия и восстановилось кровообращение в лоскуте, его полностью под-шивали, избегая всякого перегиба сосудов. Иногда требовалось:

      271

      
      

      

      удалить небольшой участок реципиентной области, чтобы пра-вильно уложить утолщенный край донорского лоскута. Под лоскут вводили простой дренаж, размещая его в стороне от сосудистых анастомозов.

      Размеры самого большого лоскута, который был взят из па-ховой области, составляли 31X22 см (рис. 12.7). Редко требу-ется замещение больших дефектов, чем этот.

      ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

      Лоскут держали открытым, а укрывали только линию швов и дренажную трубку, которую удаляли через 48 ч. Ли-нию швов регулярно смазывали глазной хлормицетиновой мазью. Это позволяло часто и легко наблюдать за кровообраще-нием лоскута. В большинстве случаев пересадка микрососуди-стых свободных лоскутов сопровождается развитием небольшо-го отека вследствие закупорки лимфатических сосудов, но если применяется небольшое возвышенное положение, то оно, как правило, помогает уменьшить отек. Чрезмерное возвышение ухудшает приток артериальной крови и его следует избегать. Ни в какой антикоагулянтной терапии не было необходимо-сти, поскольку сосуды обычно были более 1,5 мм в диаметре и неизмененными. Применение гепарина ведет к опасному крово­

      течению в донорской и реципиентной областях.

      Необходимо почасовое наблюдение за цветом лоскута, тем-пературой и заполнением капилляров, которое обычно продол-жают в течение первых 72 ч. Артериальный тромбоз может развиться до 7-го дня. Цвет лоскута лучше всего сравнивать с кожей области, откуда он был взят. Если в лоскуте появились ишемические изменения, снижение температуры, мраморная окраска (рис. 12.8), замедленное заполнение капилляров, то этот участок, если он находится на конечности, нужно опус-тить вниз. Если развился тромбоз вен, сопровождающийся циа-нозом, снижением температуры в лоскуте, быстрым заполнени-ем капилляров, то этот участок следует приподнять. Если недостаточность кровоснабжения лоскута не разрешается от

      
      

      Рис. 12.7А. Большая рабдомиосаркома дельтовидной мышцы слева после облучения. В. Радикальное иссечение злокачественной опухоли с обна-жением головки плечевой кости. С. Очерчен большой микрососудистый свободный кожный лоскут в паховой области размером 31X22 см.

      D. Большой паховый лоскут отделен. Е. Лоскут через 5 мес после на-ложения анастомозов. F. Небольшой краевой некроз; он был иссечен и рана зашита. Лоскут кровоснабжается через верхние щитовидные со-суды. G. Через 6 мес после операции. Н. Дефект кожи донора закрыт расщепленным кожным трансплантатом. Для этого большого лоскута потребовались только одна артерия и вена. (Опубликовано с разреше-ния редактора журнала «Annals of the Royal College of Surgeons of Eng-land».)

      18 Заказ №. 1007 273

      
      

      

      
      

      Рис. 12.8А. I. Приводящая контрактура I пальца кисти после раздавли-вающей травмы у 41-летнего мужчины.

      1. Схема кровоснабжения свободного лоскута, взятого из правой паховой области.

         S.I.E.A. — поверхностная нижняя надчревная артерия; S.C.J.A. — поверхно-стная артерия, окружающая подвздошную кость; S.C.J.V. — поверхностная вена окружающая подвздошную кость, S.J.E.V. — поверхностная нижняя надчревная вена; V.C. — сопровождающая вена; S.V. — большая подкожная вена.

      2. Свободный паховый лоскут. Широко рассечен первый межпястный про-межуток. IV. Схема сосудистых анастомозов на тыле левой кисти. В связи с несоответствием диаметров поверхностной артерии, окружающей подвздошную кость, и лучевой артерии был использован венозный трансплан-тат. Клапан, находящийся в середине трансплантата, был иссечен. V. Артери-альный тромбоз, развившийся в первые 48 ч и сопровоячдающийся мраморной окраской лоскута. VI. Через 5 дней после устранения артериального тромбоза. Лоскут вновь подшит. VII. Тот же больной через 6 мес с корригированной при-водящей контрактурой и удовлетворительным состоянием кожного лоскута.

      
      

      

      •A-

      Ull

      Рис. 12.8B(i). Рецидив рака кожи после радикальной мастэктомии у 29-летней женщины.

      1. Артериальный тромбоз. Мраморная окраска лоскута через 5 дней после операции.

      2. Через 2 дня после ревизии артериального анастомоза у основания лоскута на шее. Вид лоскута улучшился.

      3. Та же больная; нормальный вид лоскута через 10 дней.

      этих простых консервативных мероприятий в течение 2 ч, тре-буется неотложная оперативная ревизия анастомозов. Может потребоваться замещение венозным трансплантатом, но вены головы и шеи не годятся для этой цели вследствие их чрезмер-ной растяжимости. У пожилых больных может наблюдаться обширное кровоизлияние в лоскут, которое следует дифферен-цировать от венозного тромбоза по активному, яркому крово-течению из дистального края лоскута (рис. 12.9).

      
      

      РЕЗУЛЬТАТЫ

      
      

      Было произведено 38 пересадок микрососудистого сво-бодного лоскута с полным приживлением в 30 и частичным некрозом в 2 случаях. В одном неудачном случае была успешно произведена повторная операция через 10 дней. В качестве донорских участков использовались (табл. 12.1) паховая (рис. 12.10 — 12.15), лобная (рис. 12.16), дельтоидеопектораль-

      18* 275

      
      

      

      
      

      Рис. 12.9А. Свободный паховый лоскут у 79-летней больной, использо-ванный для закрытия плечевого нервного сплетения. Был произведен невролиз плечевого сплетения по поводу неврита после облучения, вы-зывающего сильные боли. Облученная кожа была иссечена, отмечался небольшой краевой цианоз; в то же время имелись хорошее заполне-ние капилляров и пульсирующее кровотечение из дистального края лоскута. В. Интенсивный цианоз лоскута через несколько дней после операции. Отмечается хорошее заполнение капилляров. С. Лоскут через 10 дней со спонтанным восстановлением окраски.

      
      

      

      ная (рис. 12.17) области, тыльная поверхность стопы в комби-нации с межпальцевыми промежутками или пересадкой паль-цев и пальцы кисти (рис. 12.18).

      Замещаемые дефекты располагались на голове и шее, туло-вище, верхней и нижней конечности (рис. 12.19) (табл. 12.2). Основной причиной неудачных результатов был артериальный тромбоз. Он развился в результате перегиба артерии у 2 туч-ных больных, у которых толстый внутренний край лоскута был недостаточно хорошо уложен на область, имеющую тонкий под-кожный жировой слой. В 2 случаях он наступил при использо-вании облученных артерий, но в одном из них лоскут был успешно пересажен при повторной операции. Еще в одном слу-чае заболевание артерии привело к потере лоскута и не позво-

      276

      
      

      

      
      

      Рис, 12.10А, Тяжелая травма дистального отдела предплечья, ладони и области тенара у 23-летнего мужчины. В. Приводящая контрактура I пальца правой кисти. С. Сосудистая система левой паховой области.

      S. С. I. V. — поверхностная вена, окружающая подвздошную кость;

      S. С. I. А. — поверхностная артерия, окружающая подвздошную кость;

      V. С. — сопровождающая вена; S. V. — большая подкожная вена. D. Ши-роко вскрытый первый межпястный промежуток. Подготовленный па-ховый лоскут лежит рядом с кистью. Е. Сосудистые анастомозы на тыле правой кисти. F. Через 4 нед после удаления спицы Киршнера. Боль-ной находился в стационаре всего 10 дней. G. Сравнение отведения I пальца кисти. (Опубликовано с разрешения редактора журнала «Bri-tish Journal of Plastic Surgery».)

      
      

      

      
      

      Рис. 12.11А. Врожденная приводящая контрактура I пальца кисти с от-сутствием одного пальца у 10-летнего мальчика. В. Показана лучевая артерия па дно широко рассеченного первого межкостного промежутка. С. Одномоментная пересадка микрососудистого свободного пахового лос-кута в первый межкостный промежуток с реконструкцией боковой ме-диальной связки пястно-фалангового сустава I пальца через 9 мес. (Опубликовано с разрешения редактора журнала «Annals of the Royal College of Surgeons of England».)

      
      

      

      
      

      Рис. 12.12А. Лучевой некроз предгрудинной кожи с обнажением груди-ны после облучения 15 лет назад по поводу саркомы. В. Через 4 мес после иссечения облученной кожи. Пластяка произведена микрососуди-стым свободным паховым лоскутом с анастомозами между поверхност-ной артерией, окружающей подвздошную кость, и правой поперечной артерией шеи.

      
      

      лило резецировать реципиентную артерию до нормального уровня. Причиной неудачи в последнем случае послужила послеоперационная гипотония, развившаяся в результате чрез-мерно приподнятого положения.

      Венозный тромбоз развился в 3 случаях, но все они были успешно корригированы при ревизии венозных анастомозов. Еще в 5 случаях потребовалась повторная операция из-за арте-риального тромбоза, наступившего в первые 7 дней. В 2 из этих последних случаев тромбированные анастомозы были иссе-

      278

      
      

      

      
      

      Рис. 12.13А. Старый послеожоговый рубец на» левой половине шеи у мо-лодого мужчины. В. Иссечение рубца и замещение его свободным пахо-вым лоскутом с анастомозпрованпем его сосудов с сосудами лица.

      
      

      
      

      

      
      

      Рис. 12.14А. Пластика свободным паховым лоскутом с анастомозпрова-нпем его сосудов с верхними щитовидными сосудами по поводу плече-вого неврита, развившегося после облучения. Облученная кожа иссечена, удалена средняя треть ключицы и произведен невролиз плечевого сплетения. В. Паховый лоскут через 4 мес. Сильные боли, вызываемые невритом, полностью исчезли.

      
      

      чены с ревизией артерии кверху до нормальной границы и замещены венозными трансплантатами, что закончилось при-живлением обоих лоскутов. В третьем лоскуте была анастомо- зирована новая реципиентная артерия и в двух оставшихся раз-вился частичный некроз после ревизии анастомозов.

      Длительность операций была меньше 4 ч. Прежде чем при-ступить к пластике свободным лоскутом, следует убедиться, имеет ли этот метод существенные преимущества и надежность по сравнению с другими общепринятыми методами пластики. Бывают обстоятельства, при которых возможна пластика толь-ко свободным лоскутом. Самому старому больному с успешной пластикой было 79 лет, а самому молодому — 4 года. Об успеш-

      
      

      279

      
      

      

      Рис. 12.15А. Тяжелая рана предплечья и лучезапястного сустава у 42-летней женщины. Ишемизпрованная кисть нуждалась в реваскуля- ризации с восстановлением локтевой артерии на двух уровнях. Свобод-ный паховый лоскут размером 17X15 см размещен рядом с раной. В. Кровоснабжение правого пахового лоскута: поверхностная артерия, окружающая подвздошную кость (S. С. I. А.), была взята с сегментом глубокой бедренной артерии; V. С. — сопровождающая вена; S. С. I. V. — поверхностная вена, окружающая подвздошную кость; S. V. — большая подкожная вена. С. Кровотечение из дисгального края свободного лос-кута после наложения сосудистых анастомозов. Такой лоскут не следует подшивать на место до наложения сосудистых анастомозов и ради-кально иссекать до удаления из паховой области. D. Схема сосудистых анастомозов. Е. На артериограмме через 5 нед видно диффузное крово-снабжение лоскута с проходимым артериальным анастомозом, располо-женным выше металлической клипсы.

      
      

      ной свободной пересадке лоскута у 18-месячного ребенка сооб-щил Lendvay (1975).

      Как выяснилось, имеется мало ограничений в смысле раз-меров пахового лоскута, и в него могут быть включены все осе-вые сосудистые системы. Следует отыскивать еще другие донорские области, так как остается потребность в тонких лос-кутах для пластики. Пластика свободным лоскутом заняла прочное место в реконструктивной хирургии и до некоторой степени вытеснила пластику местным лоскутом и лоскутом на ножке. Этот метод рекомендуется не для всех хирургов, а толь-ко для тех из них, которые имеют опыт в реконструктивной и микрососудистой хирургии и мощную клиническую базу.

      
      

      280

      

      Рис. 12.15F. Свободный лоскут через 9 мес после операции. (Опубликовано с разрешения редактора «British Journal of Plastic Sur-gery».)

      
      

      

      

      Рис. 12.16А. Инфильтративный базалънокле- точный рак носа. В. Выкроен лоскут на лбу (слева), кровоснабжаемый передней ветвью поверхностной височной артерии. С. Дефект, образовавшийся после резекции базальнокле- точного рака, замещен лобным свободным лоскутом, взятым с передней ветвью поверх-ностной височной артерии. D. Сосудистые анастомозы.

      
      

      

      
      

      

      281

      f

      
      

      

      Рис. 12.16E. Через 2 мес после операции. Больной провел в стационаре всего 5 дней. Рис. 12.17А. Врожденный невус левой по-ловины лица у 9-летнего мальчика. В. Не-вус удален с верхнего и нижнего век и де-фект замещен позадиушным транспланта-том. С. Дельтовидно-грудной лоскут (спра-ва), взятый с перфорирующими сосудами первого межреберья, которые оказались наиболее крупными. D. Иссечен невус, вы-кроен нужной формы лоскут и пересажен на лицо. Е. Лоскут.через 5 мес после ана- гтомозирования прободающих сосудов пер-вого межреберья справа с ветвями перед-них лицевых сосудов.

      
      

      

      
      

      

      
      

      Рис. 12.18А. Травма пилой лучевой стороны II пальца правой кисти. В. Взятый для замещения сегмент содержит кость, пальцевую артерию, перв и тыльную вену. С. Пред- и послеоперационные рентгенограммы, показывающие первичный дефект в кости и его замещение в удовлет-ворительном положении.

      
      

      

      
      

      Рис. 12.18D. Лоскут пересажен и жизнеспособен по окончании операции после сшивания пальцевой артерии, нерва и вены. В. Полное разгиба-ние и хорошая чувствительность через 4 мес. F. Почти полное сгибанпе через 4 мес.

      
      

      ОТРЫВНОЙ ЛОСКУТ

      
      

      Опыт по лечению отрывных ампутаций поставил про-блемы, связанные с этим видом травмы. Нередко большие лос-куты кожи были оторваны полностью в виде скальпа или удер-живались на ножке. Большинство из этих травм были вызваны раздавливанием и редко они носили исключительно гильотин-ный характер. При этом виде травмы могут обнажаться такие важные структуры, как кости, нервы, сухожилия и суставы, которые нуждаются в раннем закрытии кожей. В то время как

      283

      
      

      

      
      

      Рис. 12.19А. Слева — тяжелый комбинированный перелом правой боль- шеборцовой и малоберцовой костей с обширным дефектом кожи у 40-летней женщины. Справа — через 3 нед после временного закрытия кожным трансплантатом.

      
      

      

      
      

      Рис. 12.19 В. Предоперационная рентгенограмма. Смещение отломков ко-стей. С. Свободный паховый лоскут размером 23X18 см. D. Пересален-ный паховый лоскут через 1 год. Сосуды лоскута сшиты с передними болыиеберцовыми сосудами. Е. Прочная консолидация костей через 1 год.

      
      

      пластика лоскутом на ножке и микрососудистым свободным ЛОСКУТОМ была успешно применена при этих обстоятельствах, показания к пересадке оторванного лоскута еще следует уточ-нить. Простая хирургическая обработка лоскута и пересадка его в большинстве случаев приводили к некрозу. Роль микро-сосудистой хирургии в этом вопросе пока не определена.

      Kurata и O'Brien (1976) изучали проблему оторванного лос-кута на кроликах. Кожу на бедре срывали книзу без полного удаления у одной группы кроликов без раздавливания и у другой — с тяжелым раздавливанием, помещая бедро между двумя валиками. Чтобы определить влияние микрососудистых анастомозов, наложенных между сосудами лоскутов и сосудами бедра, каждая из групп кроликов была разделена на четыре подгруппы: без анастомозов, с восстановлением обоих сосудов,

      284

      
      

      
      

      

      Рис. 12.20А. Отрыв лоскута в экс-перименте. В. Оторванный лоскут (без раздавливания) на бедре кролика после сшивания артерии и вены. С. Обширный некроз оторванного лоскута (без раздав-ливания) на бедре у кролика. Со-суды не сшивали.

      
      

      
      

      Приживление оторванных лоскутов у кроликов

      Т а б л и ц а 12.3

      
      

      Анастомозы		Пол-ное	Отлич-ное	Хоро-шее	Удов- летво-: ритель- ное	Пло-хое	Всего
      А (без раздав­	Артерия и вена	8	2	3	1	1	10
      ливания	Артерия	5	5				10
      	Вена		5				10
      	Без анастомо­
      	зов		3	1	1	5	10
      В (с раздавли­	Артерия и вена	4	5	1			10
      ванием)	Артерия		3	4	3		10
      	Вена		2	3	2	3	10
      	Без анастомо­
      	зов			1	3	6	10

      Полное — 100% приживление; отличное — 100—75% приживления; хорошее — 75—50% приживления; удовлетворительное — 50—25% приживления; плохое — 25—0% приживления.

      
      

      с восстановлением только артерии и только вены. Подробности этих опытов по приживлению лоскутов представлены в табл. 12.3. Из нее ясно видно, что восстановление обоих сосу-дов дало самые лучшие результаты в обеих группах, с раздав-ливанием и без раздавливания тканей. Худшие результаты получены в той группе, где сосуды не анастомозировались, количество приживших лоскутов было минимальным (рис. 12.20). В следующей серии экспериментов лоскуты отры-

      285

      вали полностью и снова разделяли кроликов на две группы — с дополнительным раздавливанием бедра и без раздавливания (табл. 12.4).

      	Анастомозы	Пол-ное	Отлич-ное	Хоро-шее	Удов- летво- ритель- ное	Пло-хое	Всего
      А (полный от-рыв без раз-давливания) В (полный от-рыв с раз-давливанием)	Артерия и вена Артерия Вена Без анастомо-зов Артерия и ве-на Артерия Вена Без анастомо-зов	—	3 2 1	1	2	2 1 1	3 3 2 2 10 1 1 1 3

      Таблиц а 12.4

      
      

      Результаты были лучшими в той подгруппе, где анастомо- зировали оба сосуда.

      Б эксперименте не были использованы сосудистые трансплан-таты, но это не означает, что они не потребуются в клиниче-ской практике. Отрыв скальпа хотя и представляет собой ред-кую травму, касается особой области, и микрососудистая плас-тика должна служить при этом методом выбора (Miller et al., 1975).

      
      

      ПЕРЕСАДКА САЛЬНИКА С НАЛОЖЕНИЕМ МИКРОСОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ

      
      

      Пересадка большого сальника па сосудистой ножке производилась несколькими хирургами с целью замещения больших областей на грудной и брюшной стенках, а также для уменьшения лимфатического отека при пересадке в подмы-шечную и паховую области. Большой сальник мобилизовывали, сохраняя в его основании желудочно-сальниковые сосуды по-сле перевязки ветвей этих сосудов, идущих к большой кривиз-не желудка.

      Сальник представляет собой хорошо васкуляризированную ткань. В этой связи из него можно брать различных размеров трансплантат и закрывать большие области, чем микрососуди-стым свободным лоскутом. Впервые он был использован в виде свободного трансплантата с наложением микрососудистых ана-стомозов McLean, Buncke (1972), которые закрыли им оголен-

      286

      
      

      

      
      

      A mm

      

      

      Рис. 12.21А. Жировая атрофия лица у 39-летнего мужчины. Он носил зубной протез, изготовленный кустарным способом, чтобы по возмож-ности ликвидировать это уродство. В. Взят большой сальник, разделен продольно на две половины, и желудочно-сальниковые сосуды сшиты с лицевыми сосудами на каждой половине лица. С. Ангиограмма спра-ва. По нижнему краю нижней челюсти можно видеть проходимую же- лудочно-сальнпковую артерию.

      
      

      Рис. 12.21D. Сальник на правой стороне лица прижился, но был слиш-ком большим. Небольшая часть сальника была иссечена через 6 мес и пересажена на левую половину лица, чтобы корригировать некоторую асимметрию, возникшую после частичного некроза сальника на этой стороне. Ё. Биопсия сальника через 6 мес. Нормальная васкулярпзиро- ванная жировая ткань. F. Через 2 года носпт нормальный зубной протез.

      
      

      ный череп после радикальной резекции злокачественной опу-холи. Сальник после сшивания желудочно-сальниковых сосу-дов с поверхностными височными сосудами был покрыт рас-щепленным кожным трансплантатом. Harii (1974), Ikuta (1975) и Sykes (1975) использовали сальник в подобных слу-чаях для закрытия дефектов волосистой части головы. Clodius (1974) использовал сальник, реваскуляризированный через плечевые сосуды, для окутывания плечевого сплетения после невролиза, произведенного из-за сильных болей при плечевом неврите, развившемся после облучения.

      Одно- или двусторонняя атрофия лица легко корригирует-ся с помощью пересадки реваскуляризированного сальника.

      287

      л

      
      

      Сальник пересекали продольно и анастомозировали конец в конец желудочно-салышковые сосуды с лицевыми сосудами. Такую пересадку сальника произвели в ноябре 1971 г. 39-лет- нему мужчине с выраженной двусторонней атрофией лица (рис. 12.21). По половине сальника было помещено на каждую сторону лица. На правой стороне трансплантат прижил цели-ком, а на левой — частично некротизировался. Ассиметрия была окончательно устранена посредством пересадки в виде свободного трансплантата избыточного сальника с правой сто-роны лица на левую. Ревизия на данном этапе показала саль-ник с пульсирующими сосудами на правой стороне лица, а при биопсии получена нормальная ткань сальника. При каротид- ной ангиографии был выявлен проходимый анастомоз, распо-ложенный по нижнему краю нижней челюсти. Harii (1975) сообщил об использовании сальника в трех случаях для кор-рекции западений лица, включая атрофию половины лица. Большой сальник может быть пересажен в виде сегмента или целиком. В большинстве случаев сосуды сальника не подвер-жены заболеваниям и редко изменяются в результате облуче-ния. Другим источником получения материала для коррекции западений лица может служить паховая область, откуда можно взять подкожную жировую клетчатку на питающих ее сосудах. Области применения сальника разнообразны; он может использоваться для закрытия ран нижних конечностей, иногда представляющих трудную проблему. Однако сомнительно, что он может вытеснить свободный лоскут при пластике больших

      дефектов.

      
      

      СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

      Воескх W. Personal communication, 1975.

      Branemark P. I., Jacobson B. & Sorensen S. E. Microvascular effects of to-pically applied contrast media. Acta Radiologica Diagnosis, 1969, 8, 547-559.

      Clodius L. Symposium on Microsurgery. New York, 1974.

      Daniel B. K., Williams H. B. The free transfer of skin flaps by microvascu-lar anastomoses. Plastic and Reconstructive Surgery, 1973, 52, 16—31.

      Fujino T. Third International Symposium on Microsurgery. East Grinstead, 1975.

      Fujino Т., Harashina T. & Mikato A. Autogenous en bloc transplantation of the mammary gland in dogs, using microsurgical technique. Plastic and Reconstructive Surgery, 1972, 50, 376—381.

      Gilbert A., Morrison W. A., Tubiana R. Transfert sur la main d'un lambeau libre sensible. Chirurgie, 1975, 101, 691—694.

      Goldwyn R. M., Lamb D. L., White W. L. An experimental study of large island flaps in dogs. Plastic and Reconstructive Surgery, 1963, 31, 528— 536.

      Harii K. Meeting of the American Plastic and Reconstructive Surgeons Moami, 1973.

      Harii K. Third International Symposium on Microsurgery, East Grinstead, 1975.

      Harii K.. Sixth International Congress of Plastic and Reconstructive Surge-ry, Paris, 1975.

      288

      llarii К., Ohmori К., Ohmori S. Hair transplantation with free scalp flaps.

      Plastic and Reconstructive Surgery, 1974. 53, 410—413.

      llarii К Ohmori K., Ohmori S.. Free deltopectoral skin flaps. British Jour-nal of Plastic Surgery, 1974, 27, 231—239.

      Hayhurst J.. V., Mladic к R. A., Adamson J. E. Experimental and clinical microvascular flaps. In preparation, 1975.

      Ikuta Y. Autotransplant of omentum to cover large denudation of the scalp. Plastic and Reconstructive Surgery, 1975, 55, 490—493.

      Ikuta Y., Watari S., Kawamura K., Shima R., Matsuishi Y., Miyoshi K., Tsuge K. Free flap transfers by end-to-side arterial anastomosis. Bri-tish Journal of Plastic Surgery, 1975, 28, 1—7.

      Krizek T. J., Tasaburi Т., Desprez J. D., h'iehn C. L. Experimental trans-plantation of composite grafts by microsurgical anastomoses. Plastic and Reconstructive Surgery, 1965, 36, 538—546.

      Kurata Т., O'Brien B. McC. Experimental study of replacement of avulsed flaps in the rabbit using microvascular surgery. In preparation, 1976.

      Lendvay P. G. Third International Symposium on Microsurgery, East Grin- stead. 1975.

      McCraw J. В., Furlow L. Т., Jr. The dorsalis pedis arterialized flap: A cli-nical study. Plastic and Reconstructive Surgery, 1975, 55, 177—185.

      McLean B. H., Buncke H. J.. Jr. Autotransplant of omentum to a large scalp defect, with microsurgical revascularization. Plastic and Reconstructi-ve Surgery, 1972, 49, 268—274.

      MacLeod A. M., O'Brien B. McC, Haw С S. Unpublished work, 1976.

      Miller G. D. H., Anstee E. J., Snell J. N., Behan E. С Replantation of an avulsed scalp by microvascular anastomosis. Sixth International Con-gress of Plastic and Reconstructive Surgery, Paris, 1975.

      O'Brien B. McC, Hayhurst J. W. The principles and techniques of micro-vascular surgery. In Plastic and Reconstructive Surgery, ed. Converse,

      J. M. Philadelphia: W. B. Saunders, 1976.

      O'Brien B. McC, Shanmugan M. Experimental transfer of composite free flaps with microvascular anastomoses. Australian and New Zealand Journal of Surgery, 1973, 43, 285—288.

      O'Brien B. McC., MacLeod A. M., Hayhurst J. W., Morrison W. A. Succes-sful transfer of a large island flap from the groin to the foot by micro-vascular anastomoses. Plastic and Reconstructive Surgery, 1973, 52, 271—278.

      O'Brien B. McC, Morrison W. A., Ishida H., Macleod A. M., Gilbert A. Free flap transfer with microvascular anastomoses. British Journal of Plas-tic Surgery, 1974, 27, 220—230.

      Schecter G. L., Biller H. F., Ogura J. H. Revascularized skin flaps: a new concept in transfer of skin flaps. Laryngoscope, 1969, 79, 1647—1665. Sharzer L. A., O'Brien B. McC, Horrton С E., Adamson J. E., Mladick R. A.,

      Carraway J. H., Hayhurst J. W'., MacLeod A. Clinical applications of free flap transfer in the burn patient. Journal of Trauma, 1975, 15 766-771.

      Sn.ith P. J., Foley В., McGregor I. A., Jackson I. T. The anatomical basis of the groin flap. Plastic and Reconstructive Surgery, 1972, 49, 41—47. Strauch В., Murray D. E. Transfer of composite graft with immediate su-ture anastomosis of its vascular pedicle measuring less than 1 mm in external diameter using microsurgical techniques. Plastic and Recon­

      structive Surgery, 1967. 40, 325—329.

      Sykes P. J. Personal communication, 1975.

      Wilson J. S. P. The application of the two centimetre pedicle flap in pla-stic surgery. British Journal of Plastic Surgery, 1967, 20, 278—296.

содержание   ..  10  11  12  13  ..