содержание   ..  10  11  12  13  14  ..

1. МИКРОХИРУРГИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ ПУТЕЙ

После первого описания лимфатической системы в 1627 г. Гас- паром Азелли и еще до изучения Гарвеем кровообращения было проведено много исследований этой системы; но многие вопросы, касающиеся ее анатомии и физиологии, нуждаются в выяснении. Братья Гунтер, Уильям и Джон (Hunter W. a. J.), изучая лимфатическую систему посредством инъекций лимфа-тических узлов, классифицировалп многие лимфатические сосуды и указали на их значение (Dobson, 1969). Множество операций было разработано для лечения слоновости. Методы лечения путем иссечения большого объема мягких тканей да-вали только удовлетворительные результаты. При других опе-рациях, предложенных Handley (1908), пытались использовать шелковые нити, погруженные в мягкие ткани, для дренажа лимфы. Еще ряд хирургических операций был рассчитан на создание возможного дренирования лимфы, скопившейся в мягких тканях с помощью пересадки грудного лоскута, саль-ника.

Clodius и Wirth (1974) экспериментально доказали, что первоначальные признаки блокады лимфооттока возникают в глубокой лимфатической системе. Такая экспериментальная модель была создана путем пересечения всех мягких тканей на бедре у собаки с оставлением кожных мостиков по передней и задней поверхностям и магистральных сосудов и нервов. В соз-данный дефект укладывали диск из пенопласта с отверстиями для сосудисто-нервного пучка, который препятствовал регене-рации лимфатических сосудов. Образующийся рубец приводил к развитию лимфедемы через 5 мес у всех собак.

Развивающаяся несостоятельность анастомозов между глу-бокими и поверхностными лимфатическими сосудами приводит к расширению последних, расположенных в более податливых подкожных тканях. Эти экспериментальные данные позволили этим авторам прийти к выводу, что кожные лоскуты, погру-женные в самые глубокие слои, не в состоянии обеспечить от-ток лимфы в глубокую лимфатическую систему, так как она уже закупорена. Расширение поверхностных лимфатических сосудов происходит за несколько месяцев или лет до появления

290

отека. Кожный, ретроградный лимфоотток развивается мед-ленно.

В настоящее время при лечении слоновости конечностей внимание исследователей было вновь обращено на создание оттока лимфы в венозную систему.

Лимфовенозные анастомозы могут наблюдаться в норме (Calnan, Pentecost, 1966; Rusznyak, Fold, Szabo, 1967; Edwards, Kinmonth, 1969). Такие же анастомозы наблюдаются и при патологических состояниях (Neyazaki et al., 1965; Threefoot, Kossover, 1966; Pentecost et al., 1966; Burn et al., 1966; Ohara, Taneichi, 1973) (см. рис. 13.1В). Многие авторы пытались создать искусственные лимфовепозные анастомозы с целью дренирования избыточной лимфы при лимфедеме, вызванной нарушением проходимости путей лимфатического оттока. В основном по техническим соображениям был сделан акцент на анастомозирование пересеченных лимфатических узлов с веной. Rivere и соавт. (1967) получили 100% проходимость анастомозов лимфатических узлов в паховой области у собак через 1 мес, но через 3 мес все анастомозы зарубцевались (Calnan et al., 1967). Однако эта экспериментальная работа была выполнена на собаках, у которых давление в лимфатиче-ской системе было нормальным, а не таким высоким, которое наблюдается при вторичной слоновости. Nielubowicz и Olszew-ski (1968), а также Firica, Ray, Mnrat (1969) опубликовали экспериментальные данные, подтверждающие лимфовенозный отток через анастомозы такого типа, a Politowski, Bartkowski и Dinowski (1969) отмечали клиническое улучшение у больных.

Проходимость экспериментальных лимфовенозных анасто-мозов, сформированных па временном полиэтиленовом катете-ре по типу конец в бок, равнялась 40%, а при формировании соустья путем введения лимфатического сосуда в просвет вены и фиксации его одним швом, как это делают при анастомози- ровании мочеточника с мочевым пузырем, она снижалась до 20% (Lane, Howard, 1963).

Calderon, Roberts, Johnsow (1967) анастомозировали у со-бак пересеченные лимфатические узлы в подколенной и шей-ной областях с боковой стенкой большой подкожной и наруж-ной яремной вен. Кроме того, они имплантировали бедренный лимфатический сосуд в бедренную вену, а также соединяли их конец в конец, используя операционный микроскоп. После этих экспериментальных операций не было получено оттока лимфы в венозную систему.

Был опубликован также и клинический опыт с наложением прямых лимфовенозных анастомозов. Mistilis и Skyring (1966); Cocket и Goodmin (1969) выполнили этот вид анастомоза при лечении хилурии и лимфангиэктазии кишечника с хорошими клиническими результатами. Sedlacek (1969) сообщил о нало-жении лимфовенозного соустья по типу конец в бок с исполь-

19* 291

зованием одного шва при лечении слоновости с улучшением через 3 мес. Отдаленного результата представлено не было. Публикация этого автора основана на клиническом материале из тропической страны, когда анастомозировались крупные лимфатические сосуды, резко отличающиеся по величине от обычных и не требующие применения операционного микро-скопа. Degni (1975) описал собственный метод лимфовенозного анастомоза, примененный у 15 больных со слоновостью в ос-новном нижних конечностей. Этот анастомоз накладывается по типу конец в бок обычно с большой подкожной веной в паховой области и требует наложения только одного шва. Он отметил существенное уменьшение отека и сделал заключение, что это уменьшение было пропорционально количеству наложен-ных анастомозов, которое колебалось от 3 до 4 в начале до 7—9 в последующем. Период наблюдения составлял от 2 до 28 мес.

Значительное улучшение проходимости анастомозов было получено в экспериментальной работе на кроликах Iamada (1969), который разработал метод соединения лимфатического сосуда с веной на уровне лодыжек, используя микрососудистую технику и полиэтиленовые катетеры для временного шунтиро-вания лимфатического сосуда. Все ветви большой подкожной вены, расположенные между анастомозом и ближайшим веноз-ным клапаном, пересекали. Это уменьшало венозное давление и предотвращало забрасывание крови в анастомоз.

СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В 1969 г. была начата работа, заключающаяся в выде-лении лимфатических сосудов, располагающихся по ходу бед-ренных сосудов, и анастомозировании их с бедренной веной с использованием 4—5 металлизированных нейлоновых микро-швов. Этим способом было оперировано 30 собак, но стойкой проходимости анастомозов получено не было. В последующем была разработана микрохирургическая техника, позволяющая анастомозировать лимфатические сосуды по типу конец в конец с ветвью бедренной вены равного диаметра с применением пластмассового катетера, который удаляли через противополож-ную стенку вены после окончания наложения анастомоза (рис. 13.1). Было произведено 15 таких операций. Эти анасто-мозы были впоследствии изучены с помощью лимфографии, макроскопического и гистологического исследования.

Через час после операции анастомозы оставались проходи-мыми у 5 из наблюдавшихся собак, что было подтверждено при визуальном контроле и при лимфографии. Лимфография, вы-

292

Рис. 13.1А. Способы формирования лимфо-венозных анастомозов. Слева: анастомоз конец в бок бедренного лимфатического сосуда с бедренной веной на полиэтилено-вой трубке. Справа: анастомоз конец в конец бедренного лимфатического сосуда с ветвью бедренной вены на полиэтилено-вой трубке.

Рис. 13.1В. Лпмфограмма нижней конечности при обструктивной лим- федеме с заполнением вен на бедре (стрелки) вследствие наличия есте-ственных лимфовенозных сообщений в области, указанной нижней стрелкой. В заполненных йодолиполом венах видны клапаны.

полненная через 24 ч, показала, что у 10 остальных животных анастомозы были непроходимы. Это было подтверждено при прямом осмотре и гистологическом исследовании анастомозов. В другой группе, состоящей из 15 собак, в послеоперационном периоде вводили подкожно в лапу оперированной ноги кальци- парин по 700 мг/кг 2 раза в день в течение 7 дней, пытаясь предотвратить венозный тромбоз на месте анастомоза. Непо-средственное наблюдение с помощью лимфографии и ревизии выявило проходимые анастомозы у 4 собак через 1, 5, 8 и

11 дней соответственно, но анастомозы оказались закупорен-ными у 5 других собак, исследованных в первые 18 дней. Лим- фография и ревизия у остальных собак, произведенные в сроки от 1 до 6 мес, не позволили выявить функционирующих лимфо-венозных анастомозов.

Техника операции

Эксперименты были проведены на взрослых борзых собаках массой до 20 кг. Эта порода животных была выбрана нами из-за тонкого слоя подкожного жира и постоянного нали-чия хорошо развитых лимфатических сосудов в паховой обла-сти. Для обезболивания применяли внутривенное введение нембутала (15 мг/кг) и вводили эндотрахеальную трубку для обеспечения адекватного дыхания. Лимфатический сосуд, вы-

293

Рис. 13.2. Бедренный л'.'мфатпческий сосуд до пересечения и анастомо- аирования. Его диаметр меньше 0,5 мм.

явленный посредством инъекции в лапу 2,5% метилепового синего, обнажали вертикальным разрезом, сделанным по внут-ренней поверхности верхнего отдела бедра. После оттягивания прямой мышцы бедра обнажали сосудистое влагалище бедрен-ных сосудов и отыскивали внутри него или рядом 2—3 посто-янных лимфатических сосуда. Выбранный лимфатический сосуд мобилизовали и анастомозировали по типу конец в конец без натяжения с какой-нибудь веной равного диаметра в этой области. Диаметр анастомозированных сосудов колебался от 0,3 до 1,2 мм (рис. 13.2). Вену пережимали мягким сосудистым зажимом, предотвращая кровотечение, но ток лимфы не пре-рывали (рис. 13.3). Сегмент вены, расположенный дистальнее зажима, промывали генаринизированным физиологическим раствором (1000 ИЕ/100 мл). С конца сосуда удаляли мини-мальное количество периадвентициальной ткани, избегая по-вреждения хрупкого лимфатического сосуда. Швы проводили вначале через венозную стенку, а затем через стенку лимфати-ческого сосуда. Лимфатический сосуд нежно подтягивали квер-ху таким образом, чтобы его просвет имел вид щели (см. рис. 13.3). Кончик иглы осторожно вводили в эту щель, и игла просматривалась через тонкую стенку лимфатического сосуда; благодаря этому хирург убеждался в том, что иглой будет про-

294

Рис. 13.3А. Мягкий сосудистый зажим наложен на вену перед форми-рованием лимфовенозного анастомоза. В. Обычно шов в начале прохо-дит через вену, а затем через щелевидный лимфатический сосуд. С. Лимфатический сосуд (справа) сшит с веной (слева) металлизиро-ванной нейлоновой нитью толщиной 19 мкм. (Опубликовано с разре-шения редактора «British Journal of Plastic Surgery».)

колот нужный участок стенки сосуда. Нежным движением по направлению вверх завершали шов. После наложения первых нескольких швов циркулирующая лимфа раздувает вену. В кли-нической практике иногда бывает необходимо вначале провести швы через лимфатический сосуд. Накладывали достаточное количество швов (4—5), чтобы не было признаков истечения лимфы через анастомоз (см. рис. 13.3). Антиспазматические средства не применяли. Пересекали и перевязывали все окру-жающие лимфатические сосуды, чтобы улучшить лимфоток

295

через анастомоз, а также с целью облегчения последующей лимфоангиографии. Вблизи от анастомоза подшивали кусочек рентгенконтрастного материала для последующего рентг зноло- гического и клинического распознавания.

Сразу после операции были проходимы все анастомозы. Сле-дует отметить, что сразу после снятия сосудистого зажима наблюдалось забрасывание крови в лимфатический сосуд на расстояние от 2 до 3 мм, но он очищался сразу, как только лим-фа начинала поступать через анастомоз. Лимфоток происходил спонтанно и мог быть усилен посредством массажа лапы и голени, так что вена наполнялась окрашенной в синий цвет лимфой.

У 12 собак наложение лимфовенозных анастомозов комби-нировалось с перевязкой грудного лимфатического протока в надежде улучшить проходимость, поскольку было доказано, что это мероприятие повышает лимфатическое давление (Neyaza- kietal.,1965).

Методы оценки результатов

Вначале производили лимфографию во всех случаях в течение первой недели, но ее результаты были неубедительны-ми, а времени затрачивалось много. В связи с этим оценку проходимости анастомозов у всех, кроме одной, собак произ-водили посредством прямой ревизии; лимфографию дополняли только в трудных случаях. Прохождение через анастомоз окрашенной в зеленый цвет лимфы, которое усиливалось и расширяло сосуды по обе стороны от соустья при массаже го-лени, расценивали в качестве доказательства проходимости. Также проводили пробы на проходимость путем пережатия со-суда дистальнее анастомоза и демонстрацией заполнения его снизу вверх. Биопсированные анастомозы подвергали гистоло-гическому исследованию.

Результаты

Они уже публиковались (Gilbert et al., 1976) и содер-жали сведения о 39 анастомозах. 18 анастомозов были исследо-ваны в первую неделю после операции (табл. 13.1). Три ана-стомоза были непроходимы и закупорены белым тромбом. Два из этих анастомозов подвергли повторной ревизии через 9 мес. На месте их имелся тонкий рубец без признаков реканализа- ции. Из 15 остальных анастомозов 14 были проходимы. Из 14 явно проходимых анастомозов один взят для гистологического исследования, а остальные оставлены для повторной ревизии. Были исследованы 33 анастомоза в сроки от 6 нед до 3 мес после операции (21 —первично, а 12 — повторно, после предва­

рительной ревизии через 1 нед) (табл. 13.2). 296

Из 21 анастомоза, исследование которого произведено пер-вично в указанные сроки, 15 были проходимы. Если их объеди-нить с теми анастомозами, о которых говорилось выше, то это составит 74% (29/39) проходимости через 1 нед. Из 12 пред-варительно исследованных через 1 нед анастомозов проходимы были 9. Из всей этой серии 6 анастомозов было оставлено для исследования в сроки от 5 до 6 мес (табл. 13.3). 4 были

Таблица 13.3

Результаты ревизии лимфовенозных анастомозов в сроки от 5 до 6 мес

проходимы, один — сомнительный и последний был закупорен. (В последней серии экспериментов, содержащей 6 анастомозов, все они оставались проходимы при ревизии через 6 мес.)

Были исследованы и найдены проходимыми через 3 мес 5 из этих 6 анастомозов. Один проходимый анастомоз из 39 ис-ходных был биопсирован через неделю. Таким образом, из 38 анастомозов 25 были проходимы (66%), когда их исследовали в сроки от 6 до 12 нед.

297

Влияние перевязки грудного лимфатического протока на про-ходимость анастомозов было изучено на 12 собаках. 8 анасто-мозов из 12 были проходимы при ревизии через 2 мес; 3 были окклюзированы и 1 не удалось найти.

Гистологическое исследование

Гистологическому исследованию было подвергнуто 30 лимфовенозных анастомозов: 16 проходимых и 14 тромбиро- ванных (табл. 13.4).

Таблиц а 13.4

* Каждая из групп содержала по одному препарату, в которых не были най-дены анастомозы.

** Включено 10 из 17 препаратов ранней серии.

Биопсию анастомозов производили в различные сроки — от

2 дней до 6 мес, условно разбив их на три группы: 1-я — пер-вая послеоперационная неделя; 2-я от 3 до 10 нед; 3-я от 3 до 6 мес.

Характерной чертой всех тромбированных сосудов, в кото-рых были обнаружены анастомозы, являлось плохое сопостав-ление срезанных концов сосудов. В каждом случае плохое со-поставление было связано с наложением слишком большого количества швов. В двух из этих препаратов обнаружены гема-томы, которые распространялись интенсивно на окружающие ткани. Они имели прямое отношение к недостаточности сосу-дистого шва, располагаясь точно вокруг анастомоза, через ко-торый происходило просачивание крови. Сосуды были сильно сдавлены и уплощены множеством швов. Это было обычно связано с чрезмерным затягиванием швов во время их нало-жения.

Другим частым явлением во всех тромбированных анасто-мозах было то, что окклюзирующий тромб исходил из вены. Во всех случаях, кроме одного, лимфатические компоненты ана-стомозов были проходимы (рис. 13.4). В этом единичном препа-рате венозный тромб распространялся на протяжении, захва-тывая короткий сегмент лимфатического сосуда. В тромбиро-ванных 'препаратах, взятых в сроки от 2 до 5 дней, ткани выглядели некротизированными и бесклеточными. Однако через

298

В. Поперечный срез тромбированного анастомоза, на котором видна ре- канализация, некоторые из этих каналов окружены хорошо развитой средней оболочкой. Капилляры прорастают в адвентицию. Биопсия про-изведена через 6 нед после наложения анастомоза. С. Поперечный срез проходимого анастомоза, в котором виден пристеночный тромб с эла-стическими волокнами по краю. Неправильное сопоставление концов сосудов. Биопсия произведена через 2 мес после наложения анастомоза.

D. Поперечный срез лимфатического сосуда вблизи от проходимого ана-стомоза. Биопсия произведена через 5 мес. Е. Поперечный срез веноз-ного сегмента вблизи от анастомоза. Виден выраженный пристеночный тромб. Биопсия произведена через 5 мес после наложения анастомоза.

7 дней в адвентиции венозного сегмента присутствовали петли капиляров, принимая активное участие в восстановлении тка-ней. Скорость восстановления чрезвычайно варьировала. На-пример, при одной биопсии (через 6 нед) была уже хорошо выражена реканализация тромбированного венозного сегмента, вокруг канала образовалась заметная средняя оболочка и мно-

299

жество капиллярных петель пролиферировали в адвентицию (см. рис. 13.4).

В противоположность этому в двух препаратах, взятых через 5 и 6 мес, клеточная реакция была минимальной; капиллярные петли были небольших размеров и ограничивались в основном адвентицией. Различная скорость заживления наблюдалась также и в 16 проходимых анастомозах.

В каждом проходимом анастомозе наблюдался тонкий тром- ботический слой по окружности просвета сосуда, который был соединен с отложениями фибрина в тканевых дефектах и про-колах от швов (см. рис. 13.4). Плохое сопоставление концов сосудов, приведшее к нарушению просвета, наблюдали только в 4 проходимых сосудах и в 2 случаях оно сопровождалось образованием небольших гематом. Один из этих препаратов, биопсированный на 5-й неделе, имел «талию», которая почти разделяла сосуд на два сегмента, и необычным было то, что в нем отсутствовали признаки заживления. Еще в 2 препара-тах, взятых через 3 и 5 мес, также не было признаков органи-зации. В проходимых анастомозах клеточная реакция была минимальной вплоть до б-го дня. Отмечено, что если сосудис-тая стенка имела тяжелые разрывы, то через 4 дня она оказы-валась бесклеточной и некротизированной. Спустя один или два дня отмечалось частичное восстановление эндотелия на поверхности просвета сосуда. Эти клетки активно обрастали пристеночный тромботический слой, покрывающий линию анастомоза и распространялись на различное расстояние как в венозный, так и в лимфатический сегмент.

В конце первой недели швы были окружены небольшим скоплением нейтрофилов, гигантских и мононуклеазных клеток. Кроме того, в поврежденных участках сосудистой стенки были видны фибробласты и на краях адвентиции появлялись мини-атюрные капиллярные петли. Различные стадии заживления посредством организации отмечались в препаратах, взятых в поздние сроки (см. рис. 13.4), и даже через 5 мес еще остава-лась заметной активная пролиферация капилляров в тех из них, стенки которых имели небольшие надрывы. Один препарат, биопсированный через 2 мес, был единственным изо всей серии, в котором наблюдались тонкие эластические волокна по краю внутрисосудистого тромба (см. рис. 13.4). Было отмечено, что в тех случаях, где разрыв тканей был наибольшим, внутрисо- судистый тромб был более выраженным.

Таким образом, первичным условием, определяющим успеш-ную функцию анастомоза, являются достижение точного сопо-ставления концов сосуда без перекручивания. Это зависит как от количества и расположения швов, так и от натяжения во время их завязывания. Другим важным наблюдением явилось то, что в каждом случае окклюзия исходила из венозного компонента анастомоза.

300

Рнс. 13.5А. Лимфедема, полученная у собаки через 4 мес после почти полного кругового пересечения мягких тканей в верхнем отделе бедра.

1. Расширенные поверхностные лимфатические сосуды на конечности у собаки через 5 нед после почти полного кругового пересечения мяг-ких тканей бедра в средней трети без клинических признаков отека.

2. Лимфограмма контралатеральной конечности той же собаки, сделан-ная через тот же срок.

Обсуждение результатов

Результаты проходимости анастомозов через 1 нед, как полученные в наших опытах (74%), так и результаты, пред-ставленные Yamada (1969) (90%), показали, что наложение лимфовенозных анастомозов технически выполнимо. Более того, полученные отдаленные результаты проходимости анастомозов в обеих сериях опытов являются обнадеживающими (Yamada— 72,7% через 1 мес; наш собственный материал — 66% в сроки от 6 до 12 нед).

Эти эксперименты должны быть проведены на моделях с созданием лимфедемы по методу, рекомендованному Клодиус и Верт (Clodius, Wirth, 1974) (рис. 13.5), и тогда можно ожи-дать увеличения процента проходимости анастомозов, так как при лимфедеме лимфатическое давление бывает выше.

Хотя некоторые авторы не согласны, но будет правильнее признать, что давление в периферических венах и лимфатиче-ских сосудах различно; давление в лимфатических сосудах бы-вает выше, чем в венах, особенно во время активных мышеч-ных сокращений (Yamada, 1969) (рис. 13.6). Сразу после сня-тия сосудистого зажима с вены происходил заброс крови через анастомоз на расстояние 2—3 мм до первого клапана лимфати-ческого сосуда, но этот ток крови можно было повернуть по-средством массажа или сдавления мышц голени. При лимфеде-

301

Покой Движение Сдавление в коленном суставе

Рис. 13.6. Лимфовеноз- ире давление (по Yama- da).

ме, вызванной нарушением проходимости лимфатических пу-тей, градиент давления между лимфатическими сосудами и ве-ной может быть еще больше. Способ операции по Ямада, преду-сматривающий перевязку всех боковых ветвей вены, располо-женных между анастомозом и первым венозным клапаном, мо-жет служить фактором, способствующим получению несколько лучших результатов через 1 нед. Перевязка грудного лимфати-ческого протока с целью увеличения разницы давления в лим-фатических сосудах и вене не давала достоверного улучшения проходимости анастомозов.

Оказалось, что лимфа обладает очень небольшой коагуля- ционной способностью (Danese, Georgalas — Bertakis, Morales, 1968; Yamada, 1969; Stone, Hugo, 1972). При ранних ревизиях места операции можно было видеть истечение лимфы из лим-фатических сосудов, пересеченных несколько дней назад. Точ-но так же если снять лигатуру с конца лимфатического сосуда, перевязанного несколько дней или недель назад, то обычно наблюдается истечение лимфы.

В начале операции прилежащие лимфатические сосуды со-держали в просвете различное количество зеленой лимфы, а некоторые были явно пустыми. При некоторых ревизиях, про-изводимых в ранние сроки, анастомозы представлялись упло-щенными и непроходимыми, но при массаже ноги можно было видеть краску, протекающую через соустье. Вполне вероятно, что не все лимфатические сосуды бывают открыты одновремен-но и что имеются «резервные» нефункционирующие лимфати-ческие протоки. Это может быть одним из факторов, затрудня-ющих создание модели лимфедемы у собак (Burn et al., 1966). Было доказано, что после травмы не происходит регенерации лимфатических сосудов, но открываются до этого не функцио-нирующие лимфатические сосуды, которые и предотвращают развитие лимфедемы (Rawiere, Valette, 1973). Во время реви-зии часто наблюдали «новые» лимфатические сосуды на месте бывшей операции. Ни один из них не отходил от концов лим-фатического сосуда, перевязанных во время первой операции.

302

Такое появление «новых» лимфатических сосудов служило одним из факторов, затрудняющих проведение лимфографии в отдаленные сроки.

Что приводит к недостаточности некоторых анастомозов? Малый диаметр и хрупкость сосудов, а также технические осложнения служили главными причинами неудачных резуль-татов. Следующим фактором был тромбоз венозного колена. В наших ранних экспериментах мы наблюдали, что всякое внешнее сдавление лимфатического сосуда или любой неестест-венный перегиб его приводили к развитию непроходимости. Лучшие результаты были получены при использовании лим-фатических сосудов, расположенных по бокам влагалища бед-ренных сосудов, которые можно было анастомозировать с при-лежащей веной, существенно не изменяя их хода.

О б с у ж д е н и е р е з у л ь т а т о в

г и с т о л о г и ч е с к и х и с с л е д о в а н и й

Гистологические исследования подтвердили и расшири-ли прежние наблюдения по заживлению мелких сосудов (Bax-ter et al., 1972). Было показано, что первейшим условием для успешного функционирования лимфовенозных анастомозов яв-ляется точное сопоставление краев сшиваемых сосудов. Оно определялось как размещением и количеством швов, так и затя-гиванием их во время наложения. Точное сопоставление сосу-дистых стенок имеет первостепенное значение из-за их тонко-сти; этот факт быд установлен в прежних работах с венозными анастомозами. Было показано, что, хотя сосудистая стенка казалась полностью некротизированной, анастомоз был проходим в первую неделю после операции.

Скорость заживления анастомозированных лимфатических сосудов была медленнее, чем венозных анастомозов. В наблю-дениях Drinker (1942) и других авторов было показано, что если возникало препятствие для свободного оттока лимфы через анастомозы лимфатических сосудов, то компенсаторно откры-вались другие лимфатические протоки. Drinker подчеркивал, что наличие множества анастомозов между лимфатическими сосудами представляет одну из причин, затрудняющих получе-ние в эксперименте их блокады с последующим развитием лим- федемы. При изучени ушной раковины у кроликов Clark, Clark (1932) отметили значительную способность к регенера-ции лимфатических сосудов. Однако они регенерировали мед-леннее, чем кровеносные сосуды, и были особенно чувствитель-ны к сдавлению и блокаде при чрезмерном разрастании соеди-нительной ткани.

Было замечено, что в каждом тромбированном препарате окклюзия исходила из венозного компонента, а лимфатические сосуды оказывались проходимыми, за исключением одного слу-

303

чая, где тромб продолжался па лимфатический сосуд. Иногда в просвете лимфатических сосудов находился сверток фибри-на, содержащий лимфоциты и эритроциты, но это наблюдалось всегда вблизи от анастомоза. Фибринозные отложения присут-ствовали в проколах от швов и по окружности просвета, но не превышали размеров окклюзирующего тромба.

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

Экспериментальное изучение микролимфовенозных анастомозов находит свое основное приложение при лечении вторичной лимфедемы. При первичной лимфедеме обычно име-ются немного лимфатических сосудов и незначительные нару-шения их проходимости. При вторичной лимфедеме микрохи-рургическое лечение должно быть начато до того, как перифе-рические лимфатические сосуды будут существенно разрушены в результате повышенного давления и повторных инфекций.

При лечении рака молочной железы радикальную мастэк- томию часто комбинируют с облучением подмышечной ямки и шеи. У некоторых больных это приводит к развитию лимфе-демы. Иногда возникает сопутствующий плечевой неврит как осложнение после рентгенотерапии, особенно высоковольтной. Он может приводить к сильным болям и прогрессивной потере движений в конечности. В последнее время некоторое измене-ние хирургического лечения рака молочной железы и более обдуманный подход к облучению уменьшили количество слу-чаев синдрома «постмастэктомической руки».

Лимфедема, вызванная нарушением проходимости путей оттока лимфы, может развиться через несколько месяцев или лет после мастэктомии. Лимфатический отек может распростра-няться на всю верхнюю конечность, включая кисть, но в дру-гих случаях может быть сегментарным, например, на плече или верхнем отделе предплечья. Обычно он прогрессирует, и этот процесс ускоряется повторяющейся инфекцией. Отек приводит к ощущению тяжести в руке, увеличению ее в объеме в жар-кую погоду и при нагрузке, затруднению в ношении одежды (ужасное положение для женщин, даже не соблюдающих моду) и к стеснению пребывания в обществе. Методы иссечения дают частичный успех и часто оставляют обезображивающие рубцы.

В тех случаях, когда возникает тромбоз подмышечной ве-ны, обычно развивается достаточное окольное кровообращение, но развитие последнего может затрудняться в пределах сильно облученных тканей. Лимфатическое давление при обструктив- ной лимфедеме выше, чем венозное. При наблюдении через опе-рационный микроскоп в клинике было установлено, что сдав- ление дистальных отделов конечности облегчает отток окра-шенной лимфы через проходимый анастомоз. В 2 случаях отме-

304

Рис. 13.7А. Передвижной бак для измерения объема вытесненной воды. В. Использование такого бака. Вытянутую руку погружают на опреде-ленную глубину, устанавливаемую по прикосновению к цилиндру, ле-жащему на дне танка.

чалось быстрое забрасывание крови в лимфатическую систему через анастомоз вследствие высокого венозного давления. Подобным больным не показаны микрохирургические операции на лимфатической системе, но дооперационная диагностика пока еще не разработана.

Предоперационное обследование

Собирали анамнез в полном объеме, включая детали лучевой терапии, возникновение и течение отека, проявления целлюлита и наличие боли или слабости. Затруднение в письме является очень ранним симптомом последней.

Объективны е измерени я конечност и Обычно производили измерения конечности на 15 см

выше и на 15 см ниже локтевого отростка, а также на уровне лучезапястпого сустава и на кисти через основание тенара при полностью разогнутом большом пальце. Дополнительно изме-ряли объем конечности по объему вытесняемой ею воды (рис. 13.7). При использовании этого метода помещали вытя-

20 Заказ № 1007 305

иутую руку в бак с водой таким образом, чтобы кисть, находя-щаяся в нейтральном положении, касалась небольшой баночки, установленной на дне измерительного цилиндра. Вытесняемая вода собирается через кран. Такие же измерения производили на нижней конечности на уровне полюсов коленной чашечки, на уровне лодыжек и середины стопы.

Л и м ф о г р а ф и я

Ее производили под операционным микроскопом по методу, описанному Кинмонт (Kinmonth, 1972). Инъецировали 0,5 мл патентованной синей краски в ткани межпальцевого промежутка и через несколько минут производили поперечный разрез под местной анестезией без адреналина на тыльной поверхности лучезапястного сустава с лучевой стороны. Отыс-кивали лимфатический сосуд, окрашенный в синий цвет, и вы-деляли его па небольшом протяжении, достаточном для введе-ния иглы. Вокруг лимфатического сосуда проводили тонкую шелковую нить для фиксации иглы (рис. 13.8). Затем к игле присоединяли канюлю и укрепляли на тыле кисти. Наблюдая через микроскоп, медленно инъецировали в лимфатический сосуд приблизительно 5 мл йодолинола в течение 30 мин. Глу-бокую лимфографию с целью выявления глубокой лимфатиче-ской системы проводить не пытались. На кожу плеча на равно-удаленных точках по окружности наносили метки, чтобы облег-чить рентгенологическое обнаружение закупоренных лимфати-ческих сосудов.

Лимфатические сосуды, как это видно на рентгенограммах, обычно проходят с наружной стороны на внутреннюю, спереди от внутреннего надмыщелка, и по внутренней поверхности пле-ча к его середине. Иногда лимфатические сосуды были видны по наружной поверхности локтевого сустава и плеча.

В е н о г р а ф и я

Венографию производили сразу после лимфографии, катетеризируя соседнюю вену на уровне лучезапястного суста-ва. Если больного транспортировали в рентгенологическое от-деление, то лучезапястный сустав шинировали, чтобы избежать всякого случайного смещения иглы. Перед рентгенографией ши-ну снимали. Иногда при рентгенографии контрастировались лимфатические узлы.

Обычно после лимфографии наблюдалось увеличение отека, но через неделю он опять спадал. Однако в одном исключи-тельном случае развился мучительный целлюлит, что застав-ляет рекомендовать применение антибиотиков еще до опера-ции, перед лимфографией. Синее окрашивание кожи может оставаться в течение длительного срока.

306

Рис. 13.8А. В небольшой лимфатический сосуд введена игла № 30, ук-реплена лигатурой и приготовлена для инъекции йодолипола. В. Лим- фограмма больной с лимфедемой после радикальной мастэктомии и об-лучения, произведенных 16 лет назад. Отек существует 13 лет. В верх-нем отделе предплечья отсутствуют лимфатические сосуды, пригодные для наложения анастомозов. Была рекомендована операция иссечения мягких тканей конечности. С. Стрелка указывает на два лимфатических сосуда, идущих параллельно до слияния в один лимфатический сосуд, который был закупорен у данной больной. D. Поперечный срез тех же двух лимфатических сосудов. Сосуды проходимы, с утолщенными, почти бесклеточными стенками. Окраска гематоксилин-эозином. Е. Лимфати-ческие сосуды слились. F. Просвет лимфатического сосуда окончательно исчез и отмечается то же гистологическое строение. Окраска гематокси-лин-эозином. Рука уложена.

20*

Если при лимфографии обнаруживали закупоренные лим-фатические сосуды на уровне или выше локтевого сустава, то они были пригодны для наложения анастомозов. Примерно у 25 % больных со слоновостью не выявляются лимфатические сосуды подходящего диаметра выше лучезапястного сустава или в дистальном отделе предплечья (см. рис. 13.8). Иногда два лимфатических сосуда шли параллельно и близко один к другому до слияния в единый ствол, который уже был закупо-ренным (см. рис. 13.8).

При окклюзии подмышечной вены окольное кровообраще-ние было обычно адекватным, но при рентгенографии не выяв-лялось мелких ветвей от основного ствола, которые использу-ются для наложения микролимфовенозных анастомозов.

Предоперационная подготовка

Антибиотики назначали уже во время рентгенологиче-ского исследования и если решали положительно вопрос о воз-можности микрохирургической операции, то продолжали их введение еще 1 нед после окончания операции. Всякая инфек-ция в предоперационном периоде не только наносит дополни-тельный вред лимфатическим сосудам, но будет задерживать операцию на месяцы, пока не исчезнут все признаки воспале-ния. После принятия решения об операции назначали физио-терапию. Особое внимание обращали на отведение и наружную ротацию плеча, стремясь облегчить хирургический доступ. В домашних условиях рекомендовали держать руку в ночное время в приподнятом положении, подвешивая ее на лямках, или на специальном приспособлении клиновидной формы из пористой резины с ложем для руки и размерами в 25 см шири-ной, с наклоном от 45 см (у основания) до 60 см, и толщиной у его основания в 15 см (рис. 13.9). Все измерения конечности производили с 2-недельным интервалом. Ежедневно наклады-вали компрессионный насос (домашний вариант и Флоутрон) на 3—6 ч (рис. 13.9) для дальнейшего уменьшения объема конечности. Последние наблюдения показали, что применение насоса во время сна и бинтование в дневное время могут спо-собствовать улучшению состояния конечности. Компрессию начинают сразу после решения вопроса об операции и продол-жают неопределенное время. Когда цифры повторных измере-ний и вытесняемого объема воды становились постоянными, больного госпитализировали за 48 ч до операции.

Техника операции

До анестезии инъецировали 1 мл патентованной синей краски чуть выше того разреза, из которого выделяли лимфа-тический сосуд для выполнения лимфографии, и также ниже

308

Рис. 13.9. Домашний компрессор «Фдоутрон». Рука уложена на большой клиновидной губчатой подставке, основание которой обычно составляет 45 см и не такое острое, как показано на рисунке.

внутреннего надмыщелка. Затем посредством массажа краску продвигали кверху до места предполагаемого разреза. Если на шее или в подмышечной ямке не было выраженных рубцов, то применяли блокаду плечевого сплетения с дополнительной внутривенной аналгезией. Введение постоянного катетера в мочевой пузырь уменьшает беспокойство больного.

Жгут не накладывали. Руку помещали на специальный сто-лик с отведением почти до 90е и наружной ротацией, для чего под верхний отдел плеча с внутреннего края подкладывали свер-нутую простыню. Разрезы производили после внимательного изучения лимфограмм в переднезадней и боковой проекциях. Закупоренные лимфатические сосуды обычно группировались на внутренней поверхности плеча и иногда на внутренней поверхности локтевого сустава. Первыми отыскивали вену и закупоренные лимфатические сосуды на уровне локтевого су-става, а затем — на плече. Иногда делали разрез только в одной области. Локализация лимфатических сосудов между мышеч-ными группами плеча может затруднить их нахождение. Поис-ки следует сконцентрировать в области подкожных тканей, покрывающих магистральный сосудисто-нервный пучок. Произ-водят поперечный разрез длиной от 5 до 6 см, но иногда тре-буется сделать продольные разрезы для лучшей экспозиции. Разрез осторожно углубляли под кожей, так как окрашенные лимфатические сосуды часто располагались очень поверхност-

309

но. Обычно лимфатические сосуды были светло-зеленого цвета, но иногда прокрашивались недостаточно. Выделение сосудов производили с помощью ювелирного пинцета и небольших нож-ниц с тупыми концами. Отыскание лимфатического сосуда может оказаться затруднительным и его следует производить с применением лупы с 4-кратным увеличением. Прежде чем приступить к наложению анастомозов, производили полную ревизию всех лимфатических сосудов и вен. Иногда могут возникнуть трудности в нахождении вен достаточного диамет-ра, особенно на плече в толще подкожных тканей. Все сосуды проверяли под операционным микроскопом и мобилизовали их на достаточном протяжении до пересечения. Во время опера-ции наблюдалось небольшое истечение лимфы в рану. Антибио-тики вводили во время операции. В одном случае произвели операцию через неделю после стихания целлюлита. Операция протекала намного труднее из-за того, что лимфатические сосуды были толще, менее податливы и неудобны для наложе-ния швов. Лимфатические сосуды обычно перекручены и под-вержены спазму. Иногда для снятия спазма применяли 1 — 2% раствор папаверина, и если после этого их оставляли в покое на 5 —10 мин, то они вновь заполнялись краской. Иногда лим-фатические сосуды проходят по поверхности мелких артерий и нервов и это может ввести в заблуждение, так как лимфатиче-ские сосуды слишком тонки.

Техника формирования лимфовенозных анастомозов анало-гична той, которая применялась в эксперименте и описана выше. Иногда требуется дополнительная инъекция краски на другом уровне, чтобы отыскать максимальное количество лим-фатических сосудов. Краска поступает в кровеносную систему и выделяется с мочой и желудочным соком. Анастомозы накла-дывали без натяжения. Количество накладываемых анастомо-зов колебалось от 1 до 7, составляя в среднем 4,3; 3,3 — на пле-че н 1 — на уровне локтевого сустава. Иногда может быть най-ден и анастомозирован глубокий лимфатический сосуд, распо-лагающийся в основной ране, иод глубокой фасцией. Диаметр лимфатических сосудов равнялся приблизительно 0,5 мм и количество накладываемых швов колебалось от 3 до 8 (приме-няли металлизированные нейлоновые нити диаметром 19 мкм). Иглы и нити больше, чем эти, будут слишком грубыми, так как лимфатические сосуды тонкостенные и легко рвутся.

После снятия мягкого одиночного сосудистого зажима с ве-ны и после массажа конечности может наблюдаться протекание окрашенной лимфы через анастомоз. На нижних конечностях лимфатические сосуды были толще, с медленным лимфотоком и меньшей способностью к окрашиванию, чем на верхних ко-нечностях.

Длительность операции составляла от 5 до 10 ч, но с посто-янной тенденцией к сокращению.

310

Трансфузии крови не требовалось, так как операции прово-дились в поверхностных слоях и кровопотеря была минималь-ной.

Послеоперационный период

Продолжали введение антибиотиков в больших дозах: пенициллина по 2 млн. ЕД через 6 ч и ампициллина по 1 г через 6 ч. Руке придавали возвышенное положение сразу после операции. На 2-й день после операции накладывали компрес-сионный насос ежедневно на 6 ч и в последующем больной сам продолжал компрессию в течение длительного срока. Через неделю после снятия швов повторяли все измерения конечности и выписывали больного из стационара. Применение антикоагу-лянтов не рекомендуется из-за опасности образования гемато-мы в ране.

Дома в ночное время конечность должна находиться в при-поднятом положении. Послеоперационную лимфографию не производили из-за опасности повреждения анастомозов. Неко-торые больные пользовались эластическими чулками или бин-тами. Доказательств того, что бинтование может играть важную роль в послеоперационном периоде, мало.

Результаты

Полностью изучены результаты у 31 больного; 10 боль-ным было отказано в операции (приблизительно 33%) из-за того, что нам не удалось произвести лимфографию вследствие плохих лимфатических сосудов или при лимфографии не было обнаружено пригодных для анастомозирования лимфатических сосудов в верхнем отделе предплечья (табл. 13.5). 21 больному

Таблиц а 13.5

Лимфедема, вызванная нарушением про-ходимости путей оттока лимфы 31

Микрохирургическая операция 21

Отказано в операции (слишком низкое по-ражение лимфатических сосудов) 10

выполнены микрохирургические операции; их возраст колебал-ся от 45 до 65 лет, срок наблюдения за ними — от 3 до 20 мес (рис. 13.10 и 13.11). Отдаленных послеоперационных резуль-татов пока нет. 19 больных были после лечения рака молочной железы (18 радикальных мастэктомий и 1 расширенная про-стая мастэктомия) и 2 больных — после удаления лимфатиче-ских узлов из подмышечной и паховой областей при злокаче-ственной мелаиоме (табл. 13.6). Все 31 больной подверглись

311

Рис. 13.10А. Обструктивная лимфодема левой руки 6-летней давности после радикальной мастэктомии и облучения. В. Лимфограмма*. Показа-ны лимфатические сосуды, закупоренные на уровне локтевого, сустава. С. Окрашенный извитой лимфатический сосуд в локтевой ямке.

Рис. 13.10D. Два проходимых лимфовенозных анастомоза. Лимфатиче-ские сосуды расположены справа. Е. Сниженная эластичность кожи через месяц после наложения четырех лимфовенозных анастомозов на уровне локтевого сустава. F. Явное уменьшение объема левой руки че-рез 6 мес после микролимфатической операции. Теперь можно носить обручальное кольцо на IV пальце левой кисти.

радикальной операции и 30 из них — облучению. Тем больным, которым отказали в микрохирургической операции, произвели одномоментное иссечение подкожной жировой клетчатки и фас-ции с 75 % окружности руки из большого разреза, проходящего через всю конечность, включая и кисть. При этом всегда тре-бовалась трансфузия крови, хотя начальный этап операции производили под жгутом. Эти операции не дают удовлетвори-тельного косметического результата. Кроме того, госпитализа-ция была длительнее, заживление медленнее, уменьшение в объеме кисти и лучезапястного сустава менее адекватное и дренаж конечности был меньше при использовании консерва-тивных мероприятий.

312

Рис. 13.10G. Сравнение вытесняемого объема воды больной и здоровой руками. Отмечается резкое уменьшение объема после микролимфатиче-ской операции и некоторое увеличение объема конечности в жаркую погоду и в зависимости от положения руки. Немедленное улучшение после назначения ежедневной компрессии. Объем остается пониженным.

Рис. 13.ЮН. Измерения периметра руки на 15 см выше локтевого отро-стка. Видны те же колебания, что и на карте объема.

Рис. 13.101. Измерения периметра предплечья на 15 см ниже локтевого отростка. Видны те же колебания, что и при измерениях объемов и пе-риметра плеча.

Рис 13.11А. Двусторонняя радикальная мастэктомия с обструктивной лимфедемой правой руки 5-летней давности. В. Лимфограмма той же больной. Было наложено три лимфовенозных анастомоза на уровне ме-диального надмыщелка и три — в средней трети плеча по внутрен-ней поверхности. С. Заметное уменьшение объема правой руки че-рез 5 мес после наложения множественных микролимфовенозных ана-стомозов.

Рис. 13.12А. Выраженная обструктивная лимфедема после радикальной мастэк^- томии и облучения.

А

Т а бл и ц а 13.6 Анализ 21 больного после микролимфатических операций

Благодаря применению микролимфовенозных анастомозов чрезмерный объем конечности был уменьшен у 76% больных на 44% (среднее уменьшение объема составляло 590 мл). У оставшихся 24% больных уменьшение объема конечности было меньше чем на 10%- Лимфоотток достигался быстрее с

315

Рис. 13.12В. Прогрессивное уменьшение объема конечности после мик-ролимфатической операции. В раннем послеоперационном периоде было применено бинтование. После прекращения бинтования возникло неко-торое увеличение объема, но он быстро уменьшился после возобновле-ния бинтования.

Рис. 13.12С. Тс же колебания видны при измерениях периметра плеча на 15 см выше локтевого отростка.

. Лимфография Операция Недели Госпитализация

D

Рис. 13.12D. Измерения периметра предплечья у той же больной. Наблю-даются те же изменения, включая реакцию на бинтование.

помощью приподнятого положения и компрессии конечности,

которые назначали сразу после наложения соустий. У первых оперированных больных не проводили вспомогательных кон-сервативных мероприятий, так как не знали, какова будет эффективность лимфовенозных соустий. Затем выяснилось, что одних их недостаточно и необходимы вспомогательные меро-приятия, проводимые в течение неограниченного времени (рис. 13.12). Если в конечном итоге объем руки может быть уменьшен почти до нормального уровня, то вспомогательные мероприятия можно постепенно отменить при условии, что лимфатическая и венозная клапанная системы остаются доста-точно состоятельными.

Субъективное состояние больных улучшалось, рука стано-вилась легче, мягче, было проще приспосабливать одежду. По-сле операции исчезала индурация руки.

При объективном измерении отмечалось уменьшение пери-метра конечности от 1 до 7 см почти на всех уровнях. Однако длительность наблюдения и практика слишком малы, чтобы можно было сделать окончательные объективные выводы.

Длительность отека колебалась от 6 мес до 21 года, но даже при отеках с небольшой продолжительностью времени разруше-ние лимфатических сосудов было значительным. Создается впечатление, что лучшие результаты можно получить при ле-чении отека сразу после его клинического проявления. Даже после острого отека лимфатические сосуды становятся ненор-

317

мальными. С другой стороны, мы не установили корреляции между результатами оперативного лечения и продолжительно-стью существования отека. Так как пока нет методов для точ-ной оценки оттока лимфы из конечности, то она может быть основана на некоторых пробах с клиренсом радиоактивных пре-паратов. Лучшими методами оценки остаются субъективный и объективный методы измерения конечности. Следует учесть, что клапаны в венозной системе, лежащие проксимальнее анастомозов, как и клапаны в лимфатических путях, подвер-женные длительной закупорке, разрушаются или становятся несостоятельными. В послеоперационном периоде только один раз наблюдали возникновение целлюлита, что было намного меньше, чем в предоперационном периоде.

Микрохирургическая операция проводилась в тех случаях, когда рентгенологически выявляли два или больше лимфатиче-ских сосудов, закупоренных на уровне или выше локтевого сустава. Исходный объем воды, вытесняемой рукой, должен быть менее 5 л. Если он был бы больше, то лимфатические сосуды были закупорены в дистальном отделе предплечья, что служило показанием для применения других методов операции. Можно дренировать низко закупоренный лимфатический про-ток в глубокую лимфатическую систему и иссечь поверхност-ные ткани, расположенные выше от этого уровня. На этом эта-пе исследования не было выявлено корреляции между оконча-тельными результатами и количеством наложенных анасто-мозов.

ЛИМФОНОДУЛОВЕНОЗНЫЕ АНАСТОМОЗЫ

Имеются публикации об уменьшении отека при пер-вичной и вторичной лимфедеме после анастомозирования пере-сеченного лимфатического узла с крупной веной. Увеличиваю-щийся отек после лимфографии заставил Clodius (1975) отка-заться от этого исследования при первичной лимфедеме и соче-тать консервативные мероприятия с созданием возможно боль-шего количества шунтов в паховой или подмышечной области между лимфатическими узлами и веной, используя увеличи-тельную оптику. Разрез проводили со стороны приводящего лимфатического сосуда, удаляли содержимое лимфатического узла, оставляя только капсулу и отводящий лимфатический проток. Капсулу подшивали по тину бок в бок к продольному разрезу в прилежащей крупной вене, освобождая ее от крови с помощью двух мягких зажимов. Для этого соустья более подходит непрерывный шов нейлоновой нитью 6—0. Отдален-ные результаты приведенной операции еще нуждаются в уточнении. Заслуживает внимания возможность анастомози-рования подколенных лимфатических узлов с прилежащими венами.

318

ПЛЕЧЕВОЙ НЕВРИТ

Одним из тягостных проявлений постмастэктомического синдрома является плечевой неврит, который бывает обуслов-лен пери- и иптраневральным рубцеванием после облучения плечевого сплетения (Stoll, Andrews, 1966). Эти авторы обсле-довали 117 женщин после радикальной мастэктомии и облуче-ния. Больные были разделены на две группы. В первой группе, которая получила 5775 рад, случаи плечевого неврита наблю-дались у 15% больных (у 13 из 84 больных). Во второй груп-пе, состоящей из 33 больных, получивших 6300 рад, у 24 раз-вился плечевой неврит (73%). Развитие симптомов наблюда-лось в сроки от 3 до! 30 мес после облучения. Две больные были исследованы после смерти, одна из них после высокой дозы облучения через 27 мес, имевшая тяжелые неврологиче-ские расстройства. Макроскопически отмечался выраженный рубцовый процесс вокруг нервного сплетения и внутри его с различной степенью интраневрального фиброза и демиелини- зации. Дистальнее от рубцов наблюдались интенсивная демие- линизация и атрофия. Вторая аутопсия была после низкой до-зы облучения, через 12 мес. Макроскопически и в этом случае отмечался выраженный фиброз в подмышечной области, но микроскопическая картина соответствовала норме.

Прогрессивное развитие плечевого неврита приводит к воз-никновению паралича, а у некоторых больных оно сочетается с сильными болями, захватывающими всю руку, включая кисть. Начальная слабость обнаруживается по утрате способности к письму. Постепенно нарастает ограничение функции кисти, уменьшаются движения в лучезапястном и локтевом суставах и в конце концов рука утрачивает функцию. Такое состояние может сочетаться с лимфедемой, вызванной нарушением про-ходимости путей оттока лимфы. Порядок лечения этого синд-рома зависит от доминирующих симптомов. Если боль бывает сильной, то рекомендуется операция на плечевом нервном сплетении. Однако если большее беспокойство причиняет отек, показана микрохирургическая операция при условии, что на лимфограмме выявлены закупоренные лимфатические сосуды на уровне или выше локтевого сустава. В противном случае рекомендуется операция иссечения кожи с подкожной клетчат-кой на конечности.

Регистрируется пульсация в области лучезапястного суста-ва и физиотерапевтом составляется полная карта мышечной функции. Перед операцией производят рентгенографию шейно-го отдела позвоночника, а также неврологическое обследование, чтобы исключить поражение шейных корешков, позвонков или межпозвоночных дисков, проявляющихся симптоматикой со стороны верхней конечности.

319

Рис. 13.13А. Невролиз плечевого сплетения у больной с плечевым нев-ритом, развившимся через несколько лет после облучения. Отмечается отклонение от нормального курса подмышечной артерии.

Рис. 13.13В. Та же больная через 6 мес после пересадки микрососуди-стого свободного пахового лоскута на область плечевого сплетения, кро- воснабжаемого ветвью верхней щитовидной артерии и общей лицевой веной. После операции полностью исчезли сильные боли в плече.

Техника операции

Кожа шейной и подмышечной областей часто бывает измененной после облучения. Производили S-образный разрез, проходящий от шеи через ключицу до верхнего отдела плеча. Слегка отделяли кожу и тщательно иссекали остатки рубцово измененных грудных мышц, начиная снизу. Эти рубцы вызыва-ют подмышечный «туннельный» синдром со сдавлением плече-вого сплетения. Затем предпринимали невролиз сплетения, подходя к нему с латеральной стороны от подмышечной арте-рии, положение которой может быть изменено (рис. 13.13). Подмышечную вену не выделяли. Нервное сплетение освобож-дали спереди от наружных рубцов. Внутренний невролиз мо-жет повести к нарушению кровоснабжения нервов и к потере движений в руке, поэтому его следует избегать. Сразу после освобождения нервного сплетения его следует окружить нор-мально кровоснабжаемыми тканями. Clodius (1974) сообщил о пересадке большого сальника для укрытия нервного сплетения, причем для реваскуляризации сальника желудочно-сальнико-

S20

вые сосуды были анастомозированы конец в конец с плечевыми сосудами в дистальном отделе. У его 4 больных улучшились движения в руке и почти полностью исчезли боли. Облученная кожа заживает медленно. Автор и его коллеги удаляли облу-ченную кожу и использовали микрососудистый свободный лос-кут из паховой области для непосредственного укрытия нерв-ного сплетения после пересечения грудино-ключично-сосцевид- ной мышцы. Лоскут реваскуляризировали через сосуды шеи, такие, как верхние щитовидные сосуды, располагающиеся вне облученной области. Этот метод не только обеспечивает пита-ние нервного сплетения, но восполняет недостаток кожи и облегчает заживление (рис. 12.14). Ликвидация болей после операции получена у трех больных. На данном этапе не отме-чено улучшения двигательной функции. Этот метод лечения требует дальнейшей оценки, но возможно, что с его помощью можно приостановить прогрессирование двигательной слабо-сти, и если это удастся, то пересадкой сухожилий можно будет увеличить силу кисти.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Микрохирургические операции нашли определенное место при лечении вторичной лимфедемы, вызванной обструк-цией лимфатических путей. При таких паразитарных заболе-ваниях, как филяриоз, закупоренные лимфатические сосуды могут быть анастомозированы с венами вблизи от паховой области. Эти операции могут использоваться на верхних и ниж-них конечностях, а также при локализованной лимфедеме после травмы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Baxter, Thelma J., Henderson P. N., O'Brien McC, Bennett R. C. The histo- pathology of small vessels following microvascular repair. British Jour-nal of Surgery, 1972, 59, 617—622..

Barn J. I., Rivero O. R., Pentecost B. L., Calnan J. S. Lymphographic ap-pearances following lymphatic obstruction in the dog. British Journal of Surgery, 1966, 53, 634—638.

Calderon G., Roberts В., Johnson L. L. Experimental approach to the surgi-cal creation of lymphatic-venous communications. Surgery, 1967, 61, 122-128.

Calnan J. S., Pentecost B. I. Lymphoedema. In Modern Trends in Surgery, ed. Irvine W. T. Vol. II. London: Butterworth, 1966.

Calnan J. S., Reis N. D., Rivero 0. R., Copenhagen H. J., Mercurius Taylor L. Natural history of lymph node to vein anastomoses. British Journal of Plastic Surgery, 1967, 20, 134—145.

Clark E. R., Clark E. L. Observations on the new growth of lymphatic ves-sels as seen in transparent chambers introduced into the rabbit's ear. American Journal of Anatomy, 1932, 51, 49—87.

Clodius L. Symposium on Microsurgery, New York, 1974.

Clodius L. Personal communication, 1975.

21 Заказ № 1007 321

Clodius L., Wirth W. A new experimental model for chronic lymphoedema of the extremities (with clinical considerations). Chirurgia Plastica (Berl) 2, 115, ff, 1974.

Cockett A. T. K., Goodwin W. E. Chyluria: Attempted surgical treatment by lymphaticvenous anastomosis.. Journal of Urology, 1962, 88, 566—

568.

Danese C, Georgalas-Bertakis M., Morales L. A model of chronic post-sur-gical 'lymphoedema in dogs limbs. Surgery, 1968, 64, 814—820.

Degni M. Personal communication, 1975.

.Dobson J. In John Hunter, 1969, pp. 311. Edinburgh & London: E & S Livingstone.

Drinker С, K. The Lymphatic System... Stanford University, California; Stanford University Press, 1942.

Edwards J. M., Kinmonth J. B. Lymphovenous shunts in man. British Jour-nal of Surgery, 1969, 56, 699.

Firica A., Ray A., Murat J. Les anastomoses lymphoveineuses etude expe- rimentale. Lyon Chirurgical, 1969, 65, 384—389..

Gilbert A., O'Brien B. McC, Vorrath J. W., Sykes P. J., Baxter, Thelma J. Lymphaticovenous anastomosis by microvascular technique. British Journal of Plastic Surgery. In Press, 1976.

Handley W. S. Lymphangioplasty. Lancet, i, 1908, 783—785.

Kinmonth J. B. The Lymphatics: Diseases, Lymphography and Surgery.

Baltimore: Williams & Wilkins, 1972.

Laine J. B.., Howard J. M. Experimental lymphaticovenous anastomosis Surgical Forum, 1963, 14, 111—112.

Mistilis S. P., Skyring A. P. Intestinal lymphangiectasia. Therapeutic ef-fect of lymphovenous anastomosis. American Journal of Medicine, 1966, 40, 634—641.

Neyazaki Т., Kupic E. A., Marshall W. H., Abram H. L. Collateral lympha- tico-venous communications after experimental obstruction of the tho-racic duct. Radiology, 1965, 85, 423—432.

Nielubowicz J., Olszewski W. Surgical lymphaticovenous shunts in patients with secondary lymphoedema British Journal of Surgery, 1968, 55, 440-442.

Ohara I., Taneichi N. Lymphaticovenous anastomosis in a case with prima-ry lymphoedema tarda. Angiology, 1973, 24, 668—674.

Pentecost B. L., Burn J. I., Davies A. J., Calnan J. S. A quantitative study of lymphovenous communications in the dog. British Journal of Sur-gery, 1966, 53, 630—634.

Politowski M., Bartkowski S., Dynowski J. Treatment of lymphoedema of the limbs by lymphatic-venous fistula. Surgery, 1969, 66, 639—643.

Rivero O. R„ Calnan J. S., Reis N. D., Mercurius Taylor L. Experimental peripheral lymphovenous communications. British Journal of Plastic Surgery, 1967, 20, 124—133.

Rouviere H., Valette G. Physiologie du Systeme Lymphatique. Paris: Mas- son, 1973.

Rusznyak I., Foldi M., Szabo G. Lymphatics and Lymph Circulation. London: Pergamon Press, 1967.

Sedlacek J. Lymphovenous shunt as supplementary treatment of elephantia-sis of lower Limbs. Acta Chirurgia Plastica, 1969, 11, 157—162.

Stoll B. A., Andrew J. T. Radiation-induced peripheral neuropathy. British Medical Journal, 1966, i, 834—837.

Stone E. ]., Hugo N. E. Lymphoedema. Surgery, Gynaecology and Obstet-rics, 1972, 135, 625-631.

Threefoot S. A., Kossover M. F. Lymphaticovenous communication in man.

Archives of Internal Medicine, 1966, 117, 213—223.

Yamada Y. Studies on lymphatic venous anastomosis in lymphoedema Na- goya Journal of Medical Science, 1969, 32, 1—21.

содержание   ..  10  11  12  13  14  ..