содержание   ..  10  11  12  13  14  15  ..

14.

МИКРОСОСУДИСТАЯ СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

МИКРОСОСУДИСТАЯ СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОСТИ

Микрососудистый свободный костный трансплантат за-бирается полностью со своего места и одномоментно пересажи-вается на отдаленное место с обеспечением жизнеспособности за счет формирования микрососудистых анастомозов. Свобод-ный костный трансплантат, в отличие от микрососудистого трансплантата, не имеет достаточного кровоснабжения и вслед-ствие неадекватной реваскуляризации множество костных клеток погибает, приводя к значительному рассасыванию трансплантата. Выживают немногие поверхностные клетки, получающие питание из окружающих тканей и этим поддер-живающие свою остеогенную способность.

В экспериментальных условиях были успешно пересажены трансплантаты из ребер и болынеберцовой кости с наложением микрососудистых анастомозов. В клинической практике для реконструкции с успехом применялись ребра и малоберцовая кость во многих случаях, а недавно был пересажен трансплан-тат из гребня подвздошной кости в сочетании с микрососуди-стым свободным паховым лоскутом (O'Brien et al., 1976) и зад-ний сегмент ребра с покрывающей его кожей (Buncke, 1975).

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Микрососудистый свободный трансплантат из ребра

Микрососудистый реберный трансплантат был исполь-зован для замещения дефекта нижней челюсти у собак (McCul- lough, Fredrickson, 1973; Ostrup, Fredrickson, 1974). Брали задний сегмент IX ребра вместе с межреберной мышцей и плев-рой. У 10 собак задние межреберные сосуды были анастомози- рованы с сосудами языка, при этом у 8 был получен хороший результат. Из 6 контрольных животных, которым производи-лась пересадка без микрососудистых анастомозов, только у одного реберный трансплантат остался жизнеспособным. Эти результаты оценивались не только на основании общеклиниче-ских и патологоанатомических данных, но также на основании рентгенологических, гистологических и радиоизотопных иссле-

21* 323

Рис. 14.1А. Изолированный сегмент болынеберцовой кости собаки на питающих сосудах.

дований. Эти реберные трансплантаты перфузировали, хотя перфузия считается необязательной при пересадках других тканей.

МсКее (1975) в конце 60-х годов выполнил большую экспе-риментальную работу по пересадке микрососудистых костных трансплантатов, но она до сих пор не опубликована.

Была показана возможность замещения лучевой кости у собаки с помощью микрососудистого реберного трансплантата (Hayhurst, 1974). Ребро было смоделировано наподобие нор-мальной лучевой кости. Проходимость микрососудистых ана-стомозов подтверждалась ангиографически.

Микрососудистый свободный трансплантат из болынеберцовой кости

У собак производили ортотопическую пересадку боль-ших сегментов болынеберцовой кости с наложением микросо-судистых анастомозов, используя передние большеберцовые сосуды (Haw et al., 1976).

Малоберцовая кость собак не подходит в качестве донор-ской, так как она имеет непостоянную систему кровоснабжения.

Техник а операци и (рис. 14.1)

У собак средней массы проводили обезболивание внут-ривенным введением нембутала. Брили кожу в области таза и конечностей и обрабатывали йодом. На всех этапах соблюдали

324

Рис. 14.1В. Тот же сегмент большеберцовой кости, полностью мобили-зованный на сосудистой ножке. Ножка затем была пересечена.

Рис. 14.1С. Костный трансплантат пересажен ортотопически и укреплен с помощью металлической пластинки. Отчетливо видно отверстие в костном трансплантате, расположенное справа от места остеотомии.

строгую хирургическую асептику. Делали разрез, проходящий от головки малоберцовой кости по наружному краю большебер-цовой кости вниз до того места, где болынеберцовую кость пересекает большая подкожная вена. Краниальную болынебер-цовую мышцу (передняя большеберцовая у людей) отсекали вверху от ее прикрепления к кости, а последующее выделение облегчали посредством пересечения сухожилия длинного раз-

325

Рис. 14.1D. Питающие сосуды костного трансплантата анастомозиро-

Рис. 14.1Е. Отверстие для шурупа в костном трансплантате заполнено кровью, что свидетельствует о восстановлении кровообращения в транс-плантате.

Рис. 14.IF. На питающие сосуды наложен сосуди-стый зажим, и сразу ис-чезла кровь из отвер-стия в трансплантате.

Рис. 14.1G. При снятии со-судистого зажима правое отверстие для шурупа в костном трансплантате вновь заполнилось кровью.

гиоателя пальцев. Затем весь мышечный массив оттягивали кнаружи. Обнажали краниальную болынеберцовую артерию и сопровождающие ее вены, которые располагались на длинном разгибателе пальцев. В большинстве случаев (80%) эта арте-рия отдает ветвь — артерию питающую кость, на уровне бугор-

327

ка большеберцовой кости и ее сопровождает питающая кость вена. В остальных 20% случаев питающая кость артерия отходит от каудальной большеберцовой артерии, проходя рядом с большеберцовой костью по нижней поверхности длинного сгибателя большого пальца. Здесь она идет вместе с питающей кость веной, которая всегда впадает в вену, сопровождающую краниальную большеберцовую артерию. Под микроскопом эти сосуды осторожно отделяли от нижней поверхности длинного сгибателя большого пальца. Если питающая артерия отходила от краниальной большеберцовой артерии, то с помощью бипо-лярного коагулятора пересекали все ветви этой артерии и вет-ви сопровождающей ее вены, сохраняя самые проксимальные мышечные артериальные и венозные ветки. Пересекали между двумя лигатурами ствол артерии рядом с питающей кость ветвью и крупный венозный ствол ниже от места впадения питающей кость вены. Это не нарушает питание мышц, так как здесь имеется достаточное окольное кровообращение. Когда длинная питающая кость артерия отходила от каудальной большеберцо-вой артерии, то с венами поступали, как описано выше. Но в этом случае не трогали ветви краниальной большеберцовой артерии, кроме одной, которую в последующем анастомозиро- вали с питающей кость артерией для восстановления кровооб-ращения. После этого укладывали по наружной поверхности большеберцовой кости компрессионную пластинку Бегби (Bagby) с шестью отверстиями, придав ей соответствующую форму. В кости просверливали отверстия в соответствии с от-верстиями в пластинке, чтобы облегчить фиксацию костей со сдавленней. Чтобы надежнее сохранить питающие сосуды, костный сегмент длиной 4,5 см пересекали на 2 см ниже от места вхождения в него питающих сосудов и удаляли. Длин-ный сгибатель большого пальца отсекали от кости. Кровообра-щение в костномозговом канале определяли по наличию крово-течения из концов костного фрагмента. Сосудистую ножку пережимали мягким зажимом и пересекали, что позволяло пол-ностью удалить костный сегмент. Если длинная питающая артерия отходила от каудальной большеберцовой артерии, то ее коагулировали как можно проксимальнее, а затем пересека-ли. После этого костный сегмент вновь укладывали на место и прочно укрепляли пластинкой с шурупами. В костном сегмен-те, лишенном кровоснабжения, просверливали небольшое от-верстие. Такое же отверстие делали в прилежащей нормальной кости. Отмечалось отсутствие кровообращения внутри костно-мозгового канала костного трансплантата. Производили сшива-ние краниальной большеберцовой вены монолитным нейлоном 10—0 на конической игле BV2, после чего восстанавливали артериальный кровоток, восстанавливая микрососудистым швом краниальную большеберцовую артерию. В тех случаях, где питающая артерия отходила от каудальной болынеберцо-

328

вой артерии, ее прямо сшивали с подходящей ветвью краниаль-ной болынеберцовой артерии, применяя металлизированные нити диаметром 19 мкм. Восстановление кровообращения под-

Таблиц а 14.1А

Трансплантация болынеберцовой кости собаки

тверждали посредством прямого наблюдения за пульсирующим кровотоком из отверстий, предварительно просверленных на концах кости. После остановки кровотечения с помощью хро-мированного кетгута подшивали мышцы к их прикреплению на болыпеберцовой кости и тщательно сшивали сухожилие длин-ного разгибателя пальцев. Глубокую фасцию умышленно не зашивали, но мышцы подшивали к надкостнице, укрывая ими пластинку. Зашивали кожу и конечность иммобилизировали на шине с мягкой подкладкой сроком на 2 нед до полного зажив-ления раны. В течение 5 дней после операции вводили анти-биотики.

Результат ы

Эти результаты, основанные на данных рентгенологи-ческого и радиоизотопного исследований (рис. 14.2 А), были сравнены с результатами, полученными при пересадке костных

Таблиц а 14.Т В

329

Рис. 14.2А (i) Успешная ортотопическая пересадка сегмента болъшебер- цовой кости через 6 нед. Имеется более выраженная костная мозоль, чем обычно.

(ii) Ангиограмма левой большеберцовой кости, показывающая проходи-мую питающую артерию. Область анастомозов и вхождение артерии в кость отмечены стрелками.

(Ш) Справа показана успешно реваскуляризованный костный транс-плантат через 5 мес. Пластинка удалена. Слева показан контрольный костный трансплантат без наложения микрососудистых анастомозов че-рез 3 мес после операции. Отмечается небольшое его рассасывание,

1. Справа сросшийся реваскуляризированный костный трансплантат через 5 мес, слева инфицированный, несросшийся контрольный кост-ный трансплантат без микрососудистых анастомозов,

2. Через 3 нед после операции отмечается недостаточность кровооб-ращения в ортотопическом костном трансплантате левой большеберцо-вой кости. На заднем плане видна тень малоберцовой кости. Имеется реактивная гиперемия кости по обе стороны от бессосудистого сегмента.

   

   Рис. 14.2В (i) Срез нор-мальной болыпеберцовой кости собаки. Окраска гематоксилин-эозином.

   
   

   Рис. 14.2В (ii) Биоптат, взятый через 12 нед по-сле успешной пересадки микрососудистого сво-бодного костного транс-плантата у собаки. Все лакуны без исключения содержат жизнеспособ-ные остеоциты. Окраска гематоксилин-эозином.

   
   

   Рис. 14.2В (Ш) Биоптат, взятый через 12 нед по-сле неудачной пересад-ки микрососудистого свободного транспланта-та большеберцовой ко-сти у собаки. Лакуны не содержат жизнеспособ-ных остеоцитов. Окраска гематоксилин-эозином.

   
   

   
   

3. Сканирование костей технецием-полифосфатом. Через месяц на левой ноге имеется недостаточное кровоснабжение костного трансплан-тата. Отчетливо заметен дефект. Через 4 мес на правой ноге отчетливо виден удовлетворительно кровоснабжающийся трансплантат.

   
   

   

   
   

   Гистологические исследования

   Рис. 14.2В (iv) Свобод-ный трансплантат боль- шеберцовой кости соба-ки без микрососудистых анастомозов через 12 нед. В лакунах нет жиз-неспособных остеоцитов. Окраска гематоксилин- эозином.

   
   

   Рис. 14.2В (v) Свобод-ный костный трансплан-тат большеберцовой ко-сти собаки без микросо-судистых анастомозов, инфицированный. Биоп-сия произведена через 12 нед. В лакунах не видно жизнеспособных остео-цитов. Окраска гемато-ксилин-эозином.

   
   

   Таблиц а 14.2

   
   

   1	Число слу-чаев	Число биоп-сий	Биопсия через 12/52 нед, средний процент заполнения лакун жизнеспособными остеоцитамп
   Успешная пересадка	10	7	55 % (0—100%)
   Неудачная пересадка	5	3	28 % (0-80%)
   Контрольная группа Инфицированный трансплантат	8 6	5 4	5 % (0-25%) 2,5 % (0-10%)

   
   

   сегментов без анастомозов, и показали, что сращение костей при микрососудистой трансплантации наступало быстрее и большем проценте случаев (табл. 14.1 А). Гистологическому исследованию подвергнут материал, взятый из успешных и не-удачных трансплантатов, а также контрольных и инфицирован-ных трансплантатов (рис. 14.2 В). Заполнение лакун жизне-

   332

   
   

   

   
   

   способными остеоцитами было наибольшим в приживших трансплантатах. Однако большая разница в результатах иссле-дований показывает, что костная биопсия не может слу-жить точным критерием проходимости питающей артерии (табл. 14.1В). Во всех случаях лакуны в пограничной «нор-мальной» кости были заполнены не менее чем на 70% жизне-способными остеоцитами. Подсчет сосудов гаверсовой системы также не может служить достоверным показателем реваскуля- ризации, так как кровеносные сосуды могут выпадать из кана-лов в процессе приготовления препаратов.

   Такие же аллотрансплантаты из болынеберцовой кости были пересажены с микрососудистыми анастомозами и без них. При этом положительных результатов получено не было как с при-менением иммунодепрессии, так и без нее.

   
   

   КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

   Микрососудистый свободный трансплантат из ребра МсКее (1975), по неопубликованным данным, в 1970 г.

   начал применять в клинике трансплантаты из VI и VII ребер, питаемые внутренними грудными сосудами и их передними межреберными ветвями, для замещения дефектов нижней челю-сти, иногда захватывающих половину ее (рис. 14.3). Мягкие ткани, окружающие ребро и питающиеся от других мелких

   
   

   333

   
   

   

   
   

   Рис. 14.3В. Кровотечение из среза дистального конца трансплантата, под-готовленного для деконструкции нижней челюсти.

   
   

   ветвей внутренних грудных сосудов, также включались в транс-плантат, чтобы закрыть дефект, образующийся после иссечения тканей на шее. Из переднего доступа удаляли хрящ выбран-ного ребра в пределах перихондрия, не затрагивая подлежащей плевры, и брали участок ребра необходимой длины вместе с надкостницей и окружающими мышцами, тем самым сохраняя межреберные сосуды, проходящие по нижнему краю ребра. Внутренние грудные сосуды анастомозировали на противопо-ложной стороне шеи обычно с лицевыми сосудами.

   Производили перфузию этих реберных трансплантатов. Обнажение сосудов на шее иногда сопровождалось трудностя-ми в отыскании подходящих реципиентных сосудов, особенно вен.

   МсКее произвел 11 операций с приживлением 'Транспланта-та в 9 случаях. Срок иммобилизации составлял всего 6 нед, а при пересадке неваскуляризированного костного трансплантата он равнялся 3 мес. При двух неудачных случаях кост-ный трансплантат отторгся в раннем послеоперационном периоде.

   МсКее пересадил также васкуляризированное ребро в двух случаях при несращении большеберцовой кости. Ребра были расщеплены продольно с целью подвести губчатую кость к сег-ментам большеберцовой кости, и внутренние грудные сосуды анастомозированы с болынеберцовыми сосудами. Пока не из-вестны отдаленные результаты этих операций.

   
   

   334

   
   

   

   
   

   Рис. 14.4. Задний отдел левого IX ребра; видны задние межреберные со-суды.

   
   

   O'Brien и соавт. (1976) предложили брать задние сегменты VIII и IX ребер в качестве микрососудистого свободного транс-плантата (рис. 14.4). Если предполагалась реконструкция ниж-ней челюсти, то брали ребро на противоположной от нее сторо-не. Разрез проводили непосредственно над выделяемым ребром, отступя на 1—2 см от позвоночной линии и следуя по ходу реб-ра. IX ребро в меньшей степени, чем VIII, покрыто задней нижней зубчатой мышцей и широчайшей мышцей спины. Широчайшую мышцу спины пересекали по ходу ребра и обнажали под ней выше- и нижележащие межреберные про-межутки.

   Пересекали межреберные мышцы над ребром и медиально, не касаясь плевры. Рассекали также небольшую часть задней нижней зубчатой мышцы. Межреберные мышцы под ребром пересекали вплотную к верхнему краю нижележащего ребра, начиная снаружи и избегая межреберных сосудов, которые могут находиться на нижней поверхности межреберных мышц вблизи от нижнего края удаляемого ребра. Ту часть задней нижней зубчатой мышцы, которая была пересечена дважды, исключали из трансплантата. Находили наружный край разги-бателя спины, мобилизовали его и оттягивали кнутри, открывая операционное поле по возможности медиальнее, до остистого отростка позвонка. Это давало возможность рассечь все остав-шиеся медиальные связки межреберных мышц и легче отыскать межреберные сосуды и нерв, когда они отходят от ребра. Осто-рожно отделяли плевру от ребра, начиная сверху и снаружи. По ходу выделения ребра по нижневнутренней поверхности мобилизовали сосуды и нерв от плевры. Ребро пересекали как можно медиальнее, насколько позволяла мышца, разгибающая

   335

   позвоночник. Этим самым Сохраняли целость сосудов (в силу их отклонения от ребра) и получали трансплантат, более точно соответствующий кривизне нижней челюсти. Затем отмеряли нужный сегмент ребра и пересекали снаружи вместе с нервом, сосудами и межреберными мышцами. По возможности резеци-ровали ребро и сосуды без межреберного нерва, особенно если требовался короткий сегмент ребра. Нерв отделяли от сосудов на различном протяжении, но если при этом имелась какая- либо потенциальная опасность для сосудов, то нерв оставляли включенным в трансплантат. Препарат поднимали и тупым путем отделяли от плевры в медиальном направлении до тела позвонка. Медиальный конец нерва пересекали. Продолжали мобилизацию артерии, пользуясь лобным рефлектором, до дис- тального конца ребра. Затем артерию перевязывали, оставляя ее как можно длиннее. Длинная сосудистая ножка обеспечива-ет дополнительные удобства при размещении трансплантата на реципиентном участке.

   
   

   Микрососудистый свободный трансплантат из малоберцовой кости

   
   

   Независимо друг от друга Ueba (1973) и O'Brien (1973) изучали возможность применения в качестве донорского сво-бодного трансплантата малоберцовой кости с сосудистой нож-кой из малоберцовых сосудов и их питающих кость ветвей. Нижеприведенная техника была разработана автором и его коллегами на 25 трупах. Доказана возможность удаления длин-ных сегментов малоберцовой кости без нарушения прочности ноги донора.

   
   

   Т е х н и к а о п е р а ц и и

   
   

   Общий малоберцовый нерв нащупывали у шейки мало-берцовой кости и делали изогнутый разрез сразу ниже и рядом с ним, продолжая его вниз между малоберцовой костью и ахил-ловым сухожилием. Отыскивали внизу камбаловидную и длин-ную малоберцовую мышцы и вскрывали глубокую фасцию, чтобы открыть операционное поле между камбаловидной мыш-цей и длинной мышцей, сгибающей I палец. Наружный край малоберцовой кости освобождали от прикрепления к ней глубо-кой фасции внизу и от прикрепления камбаловидной мышцы вверху. Камбаловидную мышцу отводили кнутри (вверху могут быть пересечены некоторые ветви малоберцовых сосудов, так как они располагаются по нижней поверхности камбаловидной мышцы), чтобы обнажить брюшко сгибателя I пальца, который затем отводили кнаружи (рис. 14.5). На различных этапах выделения бывает полезной 4-кратная увеличительная лупа.

   Выделяли следующие образования

   336

   
   

   

   
   

   Рис. 14.5А. Малоберцовая кость, соединенная с длинным сгибателем I пальца. Несколько сосудистых ветвей отходят от малоберцовой артерии к камбаловидной мышце.

   
   

   

   Рис. 14.5В. Центральные питающие кость сосуды отходят от малоберцо-вых сосудов и входят в малоберцовую кость. По обе стороны от питаю-щих сосудов от малоберцовых сосудов отходят ветви к надкостнице.

   
   

   1. Задний большеберцовый нерв и сосуды.

   2. Малоберцовые сосуды — проксимально, перед вхождени-ем их в длинный сгибатель I пальца, и по выходе из него, в дистальном отделе конечности.

   3. Ствол питающей кость артерии у места отхождения от малоберцовой артерии.

Питающие кость сосуды проходят в косом направлении, вхо-дя в малоберцовую кость снизу у ее середины, и отсюда отдают ветви, идущие вдоль кости и питающие надкостницу (см. рис. 14.5). Малоберцовую артерию осторожно отделяли от мышцы, сгибающей I палец, после чего эту мышцу отсекали от кости. Малоберцовые мышцы отделяли острым путем от наруж-ного края малоберцовой кости, сохраняя надкостницу. В верх-нем и нижнем отделах иссекали с помощью пилы Джигли сег-мент кости необходимой длины. Пилу проводили вокруг кости, не касаясь при этом малоберцовой артерии и общего малобер-

22 Заказ № 1007 337

цового нерва вверху и передних болыпеберцовых сосудов — вверху и внизу.

Оттягивая кзади малоберцовую кость, отделяли от ее перед-ней поверхности сухожилия длинного разгибателя пальцев и разгибателя I пальца. Межкостную мембрану рассекали вплот-ную к малоберцовой кости, но без повреждения надкостницы. После этого кость становилась подвижнее, удерживаясь только на задней болынеберцовой мышце. Малоберцовую кость пово-рачивали кпереди и, контролируя глазом ход малоберцовой артерии, отсекали заднюю болыпеберцовую мышцу по' возмож-ности ближе к малоберцовой кости. Оставляя кость в связи с сосудами, удаляли остатки мышцы, сгибающей I палец. Концы малоберцовой кости проверяли на кровотечение, перевязывали малоберцовые сосуды вверху и внизу и зашивали рану с вве-дением дренажной трубки.

К л и н и ч е с к о е п р и м е н е н и е

В декабре 1973 г. Ueba (1974) произвел пересадку малоберцовой кости на питающих ее малоберцовых сосудах с целью замещения дефекта, занимающего 7з правой локтевой кости и возникшего после резекции нейрофибромы у 11-летне-го мальчика. Малоберцовые сосуды были сшиты с локтевой артерией и подкожной веной. Отмечалась задержка консолида-ции в проксимальном и отсутствие сращения в дистальном кон-цах кости, хотя рентгенологически кровоснабжение кости со-хранялось и не было признаков рассасывания или склероза. Нельзя исключить возможность остаточного нейрофиброматоза в дистальном фрагменте локтевой кости.

По просьбе ортопеда Дули (Dooley) мы повторно представ-ляем вниманию читателя 2 больных с большими дефектами болынеберцовой кости после травмы. Основываясь на выше-описанных патологоанатомических данных, автор высказал предположение о возможности пересадки противоположной малоберцовой кости со сшиванием малоберцовых сосудов с большеберцовыми. Это предложение нашло последователей и было сообщено о такой операции, произведенной 2 больным (Taylor, Miller, Ham, 1975). В одном случае хроническая ин-фекция привела в конечном счете к удалению инфицированно-го трансплантата и ампутации голени. У второго больного костный трансплантат прижил и гипертрофировался. Малобер-цовая кость в виде микрососудистого свободного костного транс-плантата была применена для замещения дефекта позвоночни-ка (O'Brien et al., 1976). В декабре 1974 г. ортопед Crock про-извел удаление XI и XII грудных позвонков у 10-летней девочки в связи с тяжелым врожденным кифозом (рис. 14.6), который без лечения привел бы к развитию параплегии. Позво-ночник был выровнен и фиксирован особым приспособлением,

338

Рис. 14.6А. Кифоз нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника у 10-летнего ребенка. В. Боковая рентгенограмма позвоночника: выра-женный кифоз.

Рис. 14.6С. Из малоберцовой кости взят трансплантат длиной 6 см на питающих его сосудах.

22*

Рис. 14I6D. Костный трансплантат из малоберцовой кости уложен в де-фект позвоночника, образовавшийся после удаления XI и XII грудных позвонков. Он укреплен с помощью специального приспособления из проволоки. Костный трансплантат реваскуляризпрован путем сшивания малоберцовых сосудов с задней межреберной артерией и ветвью непар-ной вены.

Рис. 14.6Е. Костный трансплантат пз малоберцовой кости, пересаженный на место дефекта в позвоночнике, с хорошим кортикальным и мозговым слоем через 6 мес после операции. На всех стадиях исследований не отмечалось признаков склероза трансплантата. F. Костный трансплантат в переднезадней проекции через 5 мес.

Рис. 14.7А. Несросшиися перелом левого бедра 17-месячной давности с большим мышечным дефектом и приросшим к кости кожным трансплан-татом у 25-летней женщины. В. Рентгенограмма той же больной, пока-зывающая несросшиися перелом левого бедра, скрепленный гвоздем Кюнчнера.

состоящим из спиц Киршнера и системы винтов, описанным Crock, Pericic, Parel (1975). В образовавшийся дефект после удаления позвонков был вставлен трансплантат длиной 6 см из малоберцовой кости. Малоберцовые сосуды, питающие транс-плантат, были сшиты с нижней межреберной ветвью аорты и ветвью непарной вены, так как для такого трансплантата тре-бовалось восстановление только одной вены. Удовлетворитель-ное кровоснабжение костного трансплантата наступило сразу, Сам костный трансплантат был окружен небольшим количест-вом костных опилок.

Через 6 мес костный трансплантат прижил и были отчетли-во видны кровоснабжение и хорошо выраженные корковый слой и костномозговой канал (см. рис. 14.6). На данном этапе не отмечено рентгенологически признаков склероза кости. Исходный кифоз равнялся 85° в вертикальном положении и 110° при полном сгибании вперед. Через 6 мес в вертикальном положении угол уменьшился до 75° и при полном сгибании вперед достигал 75°, что составило улучшение на 35°. Условия, ведущие к прогрессивному ухудшению состояния, были устра-нены, и ребенок выписан на амбулаторное лечение с корсетом, не стесняющим полной физической активности, включая бег. Нарушений в ноге, с которой был взят трансплантат, не отме-чалось.

341

Рис. 14.7С. Выкраивание большого микрососудистого свободного кожного лоскута в правой паховой области с включением в него костного транс-плантата длиной 10 см из гребня подвздошной кости. D. Микрососуди-стый свободный паховый лоскут толщиной 5 см отвернут, чтобы пока-зать входящий в него костный трансплантат пз гребня подвздошной кости длиной 10 см и толщиной 1 см.

Рис. 14.7Е. Микрососудистый свободный лоскут помещен на левое бедро после полного иссечения старого кожного трансплантата. Трансплантат из подвздошной кости уложен в желобок на передней поверхности бед-ренной кости. На месте перелома удалена грануляционная ткань и скле- розированная костная ткань. F. Свободный лоскут реваскулярпзирован через ветвь поверхностной бедренной артерии и большую подкожную вену. Костный трансплантат, выходящий в лоскут, кровоточил во время реваскуляризации, ж лоскут полностью прижил. G. Рентгенограмма ле-вого бедра той же больной через 6 неД. Трансплантат из подвздошной кости сросся с бедренной костью и на месте перелома имеются приз-наки сращения бедра. Перелом и костный трансплантат срослись через 4 мес.

Микрососудистый свободный костный трансплантат с сохра-ненной сосудистой сетью и кровоснабжаемой надкостницей оказался более устойчивым к инфекции, способным к более быстрому приживлению с меньшей опасностью рассасывания, чем свободный костный трансплантат. Костный трансплантат может быть пересажен без окружающих мышц. Можно рассчи-

342

тывать на более широкое применение микрососудистого кост-ного трансплантата в клинической практике, включая случаи врожденных пороков или ложных суставов болыпеберцовой кости, врожденного отсутствия длинных сегментов кости и де-формаций кости. Лучевая девиация кисти может быть корриги-рована с помощью пересадки кровоснабжаемой малоберцовой кости вместе с ее верхним эпифизом для обеспечения роста. Чтобы обеспечить кровоснабжение эпифиза, может возникнуть необходимость в анастомозировании нижних сосудов коленного сустава. Микрососудистый костный трансплантат можно комби-нировать со свободным кожным лоскутом (рис. 14.7).

МИКРОСОСУДИСТАЯ СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА МЕЛКИХ СУСТАВОВ

В прошлом производилась свободная пересадка плюсне- фалангового сустава без микрососудистых анастомозов при анкилозе височно-челюстного сустава с укреплением прокси-мальной фаланги па черепе, а плюсневой кости — на вертикаль-ной ветви нижней челюсти. Свободная пересадка мелких суста-вов производилась также на кисти. Однако в отдаленном периоде в этих пересаженных суставах развивались дегенера-тивные изменения.

Buncke и соавт. (1976) ампутировали ноги крысам, реплан-тировали их с применением микрохирургической техники и изучали судьбу суставов в этих трансплантатах. При этом было установлено сохранение нормальной клеточной архитек-тоники. Хотя эти суставы пересаживались в составе больших составных трансплантатов, все же была показана потенциаль-ная возможность трансплантации мелких суставов.

Несмотря на определенный прогресс в протезировании суставов, оно ограничивается в основном больными нетрудоспо-собного, пожилого возраста. Вместе с тем встречаются клиниче-ские случаи, где бывает показана пересадка мелкого сустава с микрососудистыми анастомозами. В нашей лаборатории про-водилось изучение этой проблемы. Вначале в экспериментах на обезьянах производили замену пястно-фаланговых суставов на одной и той же кисти с использованием микрососудистых ана-стомозов (рис. 14.8). Один сустав был пересажен без использо-вания микрохирургической техники и служил в качестве кон-троля. Питающая сустав артерия отходит от пальцевой арте-рии. На тыльной поверхности изолировали вены, по которым происходил отток крови от сустава и которые впадали в маги-стральную тыльную вену. При пересадке этих суставов и ана-стомозировании сосудов наибольшую трудность представляла фиксация. Инфекция также была осложняющим моментом у этих обезьян.

343

Рис. 14.8С. Восстановление пальцевых артерий и вены после пересад-ки сустава.

Рис. 14.8D. Послеоперацион-ная рентгенограмма пере-саженного сустава. Имеется небольшое отклонение IV пальца.

Рис. 14.9А. Обнажение плюснефалангового сустава I пальца у обезьяны.

1. Сустав (справа) удален из I пальца после выделения его сосудистой ножки (тыльная артерия стопы и основная венозная дуга тыла стопы).

2. Через 4 дня после ортотопнческой пересадки первого плюснефалан-гового сустава. Сосуды анастомозированы с лучевой артерией и голов-ной веной.

Рис. 14.9D. Рентгенограмма через 2 дня после операции. Видно хорошее сопоставление и удовлетворительная фиксация шурупом. Е. Сканирова-ние костей через 2 нед посредством инъекции технеция-полнфосфата. На левой стопе отмечается удовлетворительное кровоснабжение орто- тоиически пересаженного I плюснефалангового сустава с микрососуди-стыми анастомозами. В контрольном ортотопически пересаженном I плюснефаланговом суставе справа нет кровообращения. F. Рентгено-грамма через 1 мес после ортотошгческой пересадки I плюснефаланго-вого сустава с микрососудистыми анастомозами. Видно образование хорошей костной мозоли.

Рис. 14.9G. Сравнение микрососудистого свободного трансплантата плюс-нефалангового сустава, изъятого через 16 нед после пересадки (справа), с нормальным плюснефаланговым суставом (слева). Трансплантирован-ный сустав васкулярнзирован лучше, чем нормальный.

Рис. 14.9Н. Слева — нормальное строение хряща в пересаженном мик-рососудистом трансплантате плюснефалангового сустава через 18 нед. Окраска гематоксилин-эозином. Справа — нормальный плюснефаланго- вый сустав обезьяны для сравнения. Суставная поверхность находится в левом углу.

В последующем было решено изучить этот вид пересадки на стопе обезьян. Удаляли и реплантировали ортотопически первый плюснефаланговый сустав с восстановлением кровооб-ращения с помощью микрососудистых операций (Haw, O'Brien, 1976) (рис. 14.9). Дополнительно сшивали тыльные нервы пальца, чтобы предотвратить нейротрофическйё нарушения в суставе. Перед операцией производили регистрацию объема пассивных движений и рентгенографию.

Техника операции

Изогнутый разрез, проходящий по тылу стопы от меж- фалангового сустава до основания первой плюсневой кости, по-зволял выделить и сохранить вены, по которым кровь через тыльную дугу стопы оттекала в большую подкожную вену. Находили тыльную артерию стопы и ее ветвь, идущую к на-ружной поверхности I пальца и плюснефалангового сустава. Также выделяли концевые ветви поверхностного болынеберцо- вого нерва, иннервирующего тыльную поверхность I пальца и отдающего ветви к плюснефаланговому суставу. Мышцу, отво-дящую I палец, короткую мышцу, сгибающую } палец, и косую и поперечную головки мышцы, приводящей I палец, пересека-ли возле их прикрепления. Пальцевые сосуды и нервы, располо-женные по ладонной поверхности, тщательно сохраняли. Затем длинный сгибатель I пальца освобождали из сухожильного вла-галища, а сухожилие разгибателя пересекали над серединой проксимальной фаланги. В центральном направлении сухожи-лия разгибателя I пальца и короткого разгибателя пальцев пересекали над серединой I плсневой кости. После этого пере-секали плюсневую кость и проксимальную фалангу наискось после предварительного просверливания двух небольших отвер-

347

стии на концах костей для последующего остеосинтеза шуру-пом. Удаляли сустав с его сосудисто-нервной ножкой (тыльная артерия стопы и тыльная венозная дуга) и проверяли наличие кровотечения из среза костей. Затем отсекали тыльный сосуди-сто-нервный пучок и пересаживали сустав, скрепляя пересе-ченные кости шурупами, завинчиваемыми в поперечном направлении (по одному шурупу диаметром 0,5 см).

После этого сшивали мышцы, разгибающие палец. Восста-навливали тыльную артерию стопы (диаметром 1 —1,5 мм), и одну из наибольших сопровождающих ее вен сшивали с веной тыльной дуги стопы, используя нейлоновые нити 10—0 или металлизированные нити толщиной 19 мкм. В заключение сшивали тыльные нервы пальца. Палец тщательно окутывали ватой, а всю ногу — пластырем с включением проволоки, чтобы защитить ее от вмешательства животного. В течение 5 дней после операции обезьяны получали антибиотики. Чтобы оце-нить приживление костей, через 2, 6 и 12 нед проводили рент-генологические исследования. Проходимость анастомозов про-веряли по окончании операции и в последующем с помощью ангиографии.

Результаты (табл. 14.3)

Из 8 пересаженных плюснефаланговых суставов успех достинут в 4 случаях; 4 трансплантата были травмированы обезьянами и не прижили. Эти результаты показали, что микро-сосудистая пересадка суставов реально осуществима. Восстано-

Та блиц а 14.3 Ортотопная пересадка плюсне-фалангового сустава на культю

у обезьян: 8; успешная — 4; неудачная — 4 (самоповреждение) (анастомозов)

вились небольшие движения и, хотя объем пассивных движе-ний был меньше дооперационного, это могло отчасти зависеть от нарушения места прикрепления сухожилий. Динамическое рентгенологическое исследование показало, что восстановлен-ное кровообращение надежно защищает от дегенеративных изменений, которые возникают в свободно пересаженных суста-

348

вах без применения микрососудистой хирургии. Пр и гистологи-ческом исследовании через 18 нед найдено нормальное строе-ние кости (см. рис. 14.9).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Микрососудистая свободная пересадка мелких суставов может найти применение при лечении анкилозов височно-че- люстного сустава посредством сшивани я сосудов транспланта-та с поверхностными височными сосудами. Имеется возмож-ность восстановить функцию кисти при разрушении суставов, особенно пястно-фаланговых. Нормальный сустав, взяты й с пальца стопы или с пальца кисти, который подлежит ампута-ции, может быть использован дл я расширени я объема сустав-ных движени й в других областях. Потенциальной областью применения могут стать врожденные пороки, при которых мел-кий сустав с ростковой зоной может быть пересажен на палец с недостаточной функцие й суставов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Випске Н. /., Jr. Personal communication, 1975.

Випске Н. ]., Jr., Daniller A. I., Schulz W. P., Chase R. A. The fate of auto-genous whole jointe transplanted by microvascular anastomoses. Plas-tic and Reconstructive Surgery, 1967, 39, 33—341.

Crock H. V., Pericic Lj., Parel J. M. Design and applications of a new devi-ce for the internal fixation of bones. Medical journal of Australia, 1975, 1, 510—512.

Haw C. S., O'Brien B. McC. Experimental free small joint transfers with microvascular anastomoses. In preparation, 1975.

Haw C. S., O'Brien B. McC, Kurata T. Experimental free grafts of the ca-nine tibia. In preparation, 1976.

Hayhurst J. W. Unpublished work, 1974.

McCullough D. W., Fredrickson J. M. Neovascularized rib grafts to recon-struct mandibular defects. Canadian Journal of Otolaryngology, 1973, 2. 96—100.

McKee D. Microvascular panel. Thirteenth Congress. Pan Pacific Surgical Association. Honolulu, 1975.

O'Brien B. McC. Unpublished work, 1973.

O'Brien B. McC, Sykes P. J., Crock II. V., Morriosn W. A., Dooley B. J.

Microvascular free bone grafts. In preparation, 1976.

Ostrup L. Т., Fredrickson J. M. Distant transfer of a free living bone graft by microvascular anastomosis. Plastic and Reconstructive Surgery, 1974, 54, 274—285.

Taylor G. I., Miller G. D. H., Ham F. J. The free vascularized bone graft.

Plastic and Reconstructive Surgery, 1975, 5, 533—544.

Ueba Y. Unpublished work, 1973.

Ueba Y. Personal communication, 1974.

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  ..