содержание .. 10 11 12 13 14 15 16 ..
15.
МИКРОСОСУДИСТАЯ СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА МЫШЦ
Сообщение о свободной пересадке мышцы без восстановления сосудов и нервов было сделано Thompson (1971). Он переса-живал на лицо длинную ладонную мышцу или короткую мыш-цу, разгибающую пальцы, после предварительной денервации их за 2 нед. Предварительная денервации позволяла мышечно-му трансплантату легче переносить период аноксии до восста-новления кровоснабжения из окружающих тканей (Allbrook, 1975). Tamai и соавт. (1971) первыми сообщили об успешной пересадке свободной мышцы с наложением микрососудистых анастомозов, производя орто- и гетеротопические пересадки прямой мышцы бедра на собаках. Из 40 трансплантатов 28 бы-ли прослежены в срок более 3 мес, и судьба мышц тщательно изучена с помощью световой и электронной микроскопии и электромиографии. В отдаленные сроки наблюдения отмеча-лись фактически нормальное строение и функция мышц.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ПЕРЕСАДКА ПЛЕЧЕЛУЧЕВОЙ МЫШЦЫ (М. BRACHIORADIALIS)
В нашей лаборатории на 8 обезьянах была произведе-на пересадка плечелучевой мышцы с микронервно-сосудисты-ми анастомозами. Обнажали плечелучевую мышцу, лучевую артерию и сопровождающие ее вены, а также лучевой нерв с его мышечными ветвями. Плечелучевая мышца кровоснабжает- ся одним основным сосудистым пучком (одна артерия и две вены) с наружным диаметром 0,7—1 мм и одним дополнитель-ным сосудом, но анастомозировали только основной сосудистый пучок.
Эти сосуды и ветви нерва выделяли из окружающих тканей под операционным микроскопом. Мышцу, которая еще удержи-валась на своих сосудах и нерве, отсекали от ее начала и места прикрепления (рис. 15.1). После коагуляции дополнительных сосудов основные сосуды пересекали вблизи от лучевых сосу-
350
Рис. 15.1. Плечелучевая мышца обезьяны, изолированная на норвно-со- судистой ножке.
дов. Нерв отделяли по возможности ближе к мышце. Как только сосудисто-нервная ножка была подготовлена, производили орто- или гетеротопическую пересадку.
При ортотопической трансплантации пересеченные сосуды анастомозировали конец в конец, накладывали эпиневральный шов на нерв и мышцу реплантировали на прежнее место.
При гетеротопической пересадке перемещали плечелучевую мышцу на противоположную конечность, применяя уже опи-санный метод. В качестве шовного материала служили нейло-новые монолитные нити 10—0 или металлизированная нейло-новая нить толщиной 19 мкм. Внутрисистемное введение гепа-рина или других антикоагулянтов не производили, но для местного орошения гепарин использовали. Пересаживаемую мышцу не перфузировали. Время ишемии составляло в среднем около 45 мин (максимальное 65 мин). Мышцу подшивали с умеренным натяжением к точкам прикрепления на ее новом месте. Зашивали фасцию и кожу и накладывали эластическую повязку, а поверх нее — пластырную. Ревизию пересаженных мышц производили через 1—2 нед, 4—6 нед и 15 мес после операции (рис. 15.2; 15.3; 15.4).
Результаты
Было выполнено 4 ортопедические и 4 гетеротопиче- ские пересадки с 7 успешными результатами. В одном случае (гетеротопическая пересадка) причиной неудачи послужила
351
Рис. 15.2. Ортотопическая пересадка свободного трансплантата плече- лучевой мышцы обезьяны через 15 дней после операции. Мышца жиз-неспособна, нормальной толщины и цвета.
инфекция, и мышца подверглась рубцовым изменениям. При успешных трансплантациях мышцы при макроскопических исследованиях выглядели нормальными через 2 нед, но в сроки от 4 до 6 нед были отмечены атрофические и рубцовые измене-ния. Это согласуется с наблюдениями Tamai, в которых мышеч-ная атрофия развивалась через 3 мес после операции вследст-вие денервации. После этого срока пересаженные мышцы начинали регенерировать.
Три обезьяны были обследованы в отдаленные сроки до
15 мес. Пересаженные мышцы были достаточной толщины и хорошо сокращались в ответ на непосредственное раздражение или раздражение лучевого нерва (см. рис. 15.4). У 2 обезьян были выделены анастомозы, которые оставались проходимыми. Мышцы имели нормальный цвет и хорошо кровоточили.
ПЕРЕСАДКА КОРОТКОГО РАЗГИБАТЕЛЯ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ (М. EXTENSOR DIGITORUM BREVIS)
Со стопы обезьян брали короткую мышцу, разгибаю-щую пальцы, на сосудисто-нервной ножке, которая состояла из тыльной артерии стопы, двух сопровождающих ее вен и ветви переднего большеберцового нерва. Диаметр артерии равнялся приблизительно 1 мм, а вен — 0,5—0,6 мм. Мышцу пересажи-вали на лицо, где был пересечен лицевой нерв и его прокси-мальный конец завернут, чтобы предотвратить регенерацию.
352
Рнс. 15.3А. Жизнеспособный ортотопически пересаженный свободный мышечный трансплантат правой плечелучевой мышцы обезьяны через
4 нед после операции. Мышца склерозирована. В. Та же обезьяна с мышцей нормального вида в момент электростимуляции. Наблюдается хорошая кровоточивость мышечной поверхности. С. Вид той же плече-лучевой мышцы, пересаженной 15 мес назад, с близкого расстояния.
23 Заказ № 1007
Рис. 15.4А. Пересаженная плечелучевая мышца через 15 мес после опе-рации. Узкая полоска из зеленого пластика подведена под питающие ео сосуды. Мышца имеет нормальный цвет и заметно кровоточит в месте биопсии.
Рис. 15.4В. Электромиограм- ма той же обезьяны после раздражения лучевого нер-ва проксимальнее от плече- лучевой мышцы через 15 мес. Имеется множество иннервируемых мышечных пучков.
Мышечное брюшко подшивали над лицевой мышцей, а сухожи-лия проводили снизу под верхней и нижней губами, где и под-шивали их с некоторым натяжением, создавая адекватную под-держку углу рта. Сосуды мышечного трансплантата анастомо- зировали конец в конец с лицевыми или другими подходящими сосудами атравматической иглой с нейлоновой нитью 10—0. Венозный анастомоз не всегда удавалось наложить. Нерв сши-вали с небольшой частью лицевого нерва, которая не была завернута.
354
Рис. 15.4С. Поперечный срез свободного трансплантата плечелучевои мышцы с микрососудистыми анастомозами через 15 мес. Имеется неко-торое различие в величине пучков. Частичное восстановление иннерва-ции. Окраска гематоксилин-эозином. X150.
Рис. 15.4D. Поперечный срез пересаженного микрососудистого свобод-ного трансплантата плечелучевои мышцы обезьяны через 15 мес. Отме-чается частичное восстановление иннервации мышцы, которая имеет волокна различного диаметра. Много соединительной ткани. Окраска зеленым по Масону. Х150.
23*
S88PV*£ * 4#"f дога* * '• "• #
Рис. 15.4Е. Поперечный срез пересаженного микрососудистого свобод-ного трансплантата илечелучевои мышцы обезьяны через 15 мес. Нор-мальная реиннервация мышцы. Окраска гематоксилин-эозином.
Рис. 15.4F. Поперечный срез пересаженного мпкро-сосудистого свободного трансплантата плечелуче- вой мышцы обезьяны через
15 мес. Мышечные пучки имеют округленную форму вместо нормальной полиго-нальной формы. Эти пучки должны быть явно пннер- вированными, но имеется какой-то механический де-фект.
Рис. 15.5А. Препаровка нежной мышцы на трупе, показывающая крово-снабжение ее на нескольких участках.
Было произведено 6 операций пересадки мышц. Одна обезь-яна погибла через 5 мес, а вторая через 6 мес и в обоих случаях не было признаков активности пересаженных мышц. У 4 остав-шихся обезьян ревизия пересаженных мышц была произведена через 15 мес. У них имелись признаки мышечной активности, проявляющейся движением угла рта. При макроскопическом исследовании мышцы выглядели нормальными. Раздражение лицевого нерва и прямое раздражение мышц свидетельствовали о восстановлении иннервации в пересаженных мышцах. Мыш-цы активно кровоточили на срезе.
В следующей серии экспериментов, состоящей из 6 опера-ций пересадки короткой мышцы, разгибающей пальцы, без наложения сосудисто-нервных анастомозов, трансплантаты укладывали на нормальные мышцы лица, а их сухожилия про-водили под веками и губами, подшивая их с натяжением. При ревизии через 20 мес оказалось, что мышцы атрофировались, но при гистологическом исследовании отмечались некоторые признаки восстановления иннервации.
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
ПЕРЕСАДКА НЕЖНОЙ МЫШЦЫ (М. GRACILIS)
Длинная нежная мышца удобна для пересадки. В 6 препаратах этой мышцы (O'Brien, Gilbert, 1973) были обнаружены три сосудистые ножки, идущие к верхнему и ниж-нему концам мышцы и к ее середине (рис. 15.5) и уменынаю-
357
Рис. 15.5В. Препаровка нежной мышцы на трупе. Видно, что кровоснаб-жение и иннервация более выражены в проксимальном сегменте мышцы.
щиеся в диаметре. Верхний пучок сосудов был объединен с нервом. Верхняя ножка отходила от глубокой бедренной арте-рии и сосуды были умеренного диаметра. Автор имеет клини-ческий опыт пересадки нежной мышцы, которую он произвел в декабре 1973 г. 18-летпему юноше с полным пересечением плечевого нервного сплетения, не восстановившегося несмотря на протезирование нерва в подмышечной области. Была переса-жена нежная мышца длиной 31 см и успешно реваскуляризи- рована на всем протяжении путем сшивания основного верх-него пучка сосудов с задними сосудами, окружающими плече-вую кость (рис. 15.6), и нижнего пучка сосудов — с ветвями основной вены и плечевой артерии. Был мобилизован нерв в третьем межреберье и сшит с нервом мышцы. Нежная мышца была подшита с небольшим натяжением к клювовидному отростку лопатки вверху и прикреплению двухглавои мышцы плеча внизу. Конечность была иммобилизирована на 3 нед в положении сгибания. Электромиографические исследования, проведенные через 9 мес, показали, что в мышце восстанови-лась иннервация. К сожалению, больной не явился для повтор-ного наблюдения через 1'/2 года.
Harii (1974) и Hayhurst (1975) применяли кожно-мышеч- ный лоскут с включением в него нежной мышцы для коррек-ции ограниченных дефектов при врожденных или приобретен-ных пороках в области головы, шеи и нижних конечностей. Вместе с мышцей брали небольшой участок прилежащей кожи
358
Рис. 15.6А. Нежная мышца длиной 31 см пересажена на левую руку. Мышца занимает расстояние от клювовидного отростка лопатки до ниж-него прикрепления двуглавой мышцы плеча. Она кровоснабжается вверху через задние сосуды, окружающие плечевую кость, а внизу — через ветви плечевой артерии.
Рис. 15.6В. Основные проксимальные сосудистые анастомозы. Нежная мышца оттянута кверху.
Рис. 15.7А. Обнажение и забор короткого разгибателя пальцев на сто-пе. В. Короткий разгибатель пальцев с сухожилиями и сосудисто-нерв-ной ножкой.
и анастомозировали верхний сосудистый пучок мышцы, а нерв не сшивали. Естественно, возникала некоторая атрофия мыш-цы, но толщина мышцы оставалась достаточной для замещения глубокого дефекта, а кожа удовлетворительно покрывала его сверху. Однако цвет кожи этого трансплантата не подходит для пластики лица. Harii (1975) сообщил об использовании сегмен-та нежной мышцы длиной 12 см при лечении стойкого парали-ча лицевого нерва. Верхние сосуды мышцы были сшиты с по-верхностными височными сосудами, а глубокий височный нерв — с нервом нежной мышцы. В 2 случаях были достигнуты удовлетворительные движения, но при сжатых челюстях они были несколько асимметричными. Кроме того, мышца оказа-лась слишком толстой и потребовалось последующее уменьше-ние ее объема. При биопсии, произведенной через 5 мес, мыш-ца имела нормальное гистологическое строение.
ПЕРЕСАДКА КОРОТКОГО РАЗГИБАТЕЛЯ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ (М. EXTENSOR DIGITORUM BREVIS) (РИС. 15.7)
Разрез
На раннем этапе работы мы производили S-образный разрез на тыле стопы под жгутом, но постоянно возникал не-кроз концов лоскута и иногда требовалась кожная пластика
360
расщепленным трансплантатом. Затем был предложен продоль-ный разрез с двумя небольшими поперечными дополнительны-ми разрезами вверху, который позволял уменьшить размеры лоскута с основанием по наружному краю стопы и в то же время облегчал обнажение короткой мышцы, разгивающей пальцы, у места ее прикрепления. В противном случае показа-на первичная кожная пластика расщепленным лоскутом. Раз-рез проводили снаружи от тыльной артерии стопы и заканчи-вали его сразу над голеностопным суставом, но oft мог быть продлен кверху для дополнительного обнажения переднего болынеберцового нерва. Над основанием четырех первых паль-цев делали небольшие поперечные разрезы и пересекали сухо-жилия и их прикрепления.
2. Подкожные образования
Концевые ветви мышечно-кожного нерва, иннервирую- щие тыл стопы, вместе с тыльными венами, впадающими в венозную дугу тыла стопы, можно разглядеть непосредственно под листком поверхностной фасции, и эти образования следует по возможности сохранить.
Выделение сухожилий короткого разгибателя пальцев
Находили 4 сухожилия короткого разгибателя пальцев, выделяли и пересекали их из небольших поперечных разрезов у мест их прикрепления. Затем их выводили через вышележа-щую рану.
Короткое сухожилие, прикрепляющееся к I пальцу, не должно быть спутано с общим разгибателем пальцев, идущим ко II пальцу.
Тыльная артерия стопы и сопровождающие ее вены
Тыльную артерию стопы с сопровождающими венами и конечной ветвью переднего болыпеберцового нерва находили между общим разгибателем пальцев и длинным разгибателем I пальца. В проксимальном отделе передний болыпеберцовый нерв проходит снаружи от тыльной артерии стопы, а затем перекрещивает ее и в дистальном отделе идет снутри от нее.
Пересечение проксимального прикрепления короткого разгибателя пальцев
Отсекали наружное прикрепление брюшка короткой мышцы, разгибающей пальцы, сохраняя листок глубокой фас-
361
ции, покрывающей ее сверху. При выделении в проксималь-ном отделе следует сохранять широкое фасциальное прикреп-ление третьей малоберцовой мышцы, которое перекрещивает в верхнем отделе брюшко короткой мышцы, разгибающей паль-цы. Выделение продолжали по глубокой поверхности мышцы, непосредственно над надкостницей, и его облегчали посредст-вом проведения сухожилий короткого разгибателя пальцев под общим разгибателем пальцев кнаружи. При этом выделении ценную помощь оказывает увеличительная лупа. Мелкие сосу-ды, отходящие от плюсневой артерии и снабжающие наружный край мышечного брюшка, коагулировали биполярным коагуля-тором. На этом этапе имеется возможность неумышленного вскрытия пяточно-кубовидного сустава. Выделение продолжа-ли медиально от наружного края мышечног брюшка, которое идет к I пальцу.
Сосудисто нервная ножка
Тыльную артерию стопы и сопровождающие ее вены перевязывали дистально у основания первой и второй плюсне-вых костей. Передний болыиеберцовый нерв пересекали как можно дистальнее. Затем сосуды и нерв выделяли кверху от этой дистальной лигатуры по внутреннему краю. Коагулиро-вали все медиальные боковые сосудистые ветви. Сосудисто- нервный пучок, снабжающий короткую мышцу, разгибающую пальцы, должен быть виден у наружного края основного сосу-дистого пучка и не должен быть пересечен. В первых операци-ях нерв, иннервирующий эту мышцу, отсекали от переднего болыпеберцового перва, но в последующем этого не делали. Иногда требовалось рассечение на небольшом протяжении связки, поддерживающей сухожилия разгибателей (retinacu-lum mm. extensorum), которая в последующем должна быть сшита. В проксимальном отделе нужно пересечь сосуды на длину не менее 4 см, чтобы устранить всякое натяжение ана-стомозов в реципиентной области на лице. После этого можно, не опасаясь, пересечь короткую мышцу, разгибающую пальцы, в глубине от ее сосудисто-нервной ножки. Снимали жгут и про-веряли кровоснабжение мышцы перед перевязкой питающих ее сосудов в верхнем отделе. Иногда для устранения спазма требовалось местное применение папаверина. Когда убежда-лись в достаточном кровоснабжении мышцы, тогда перевязыва-ли как можно выше тыльную артерию стопы и сопровождаю-щие ее вены, а передний болыиеберцовый нерв мог быть выде-лен и пересечен на более высоком уровне. После этого мышеч-ный трансплантат был готов для пересадки. Порой отмечалось неравномерное кровоснабжение четвертого, наиболее отдален-ного мышечного брюшка.
362
7. Зашивание раны
Зашивали связку, поддерживающую сухожилия разги-бателей, чтобы предотвратить натяжение разгибателей пальцев. По бокам раны вводили дренажные трубки, зашивали подкож-ные ткани, стопу бинтовали и повязку подкрепляли задней пластмассовой шиной.
Использование короткой мышцы, разгибающей пальцы, для свободной пересадки дополнительно продемонстрировало важ-ность артериальной системы тыла стопы. В предыдущих главах была описана ее ценность при одномоментной пересадке паль-цев стопы на кисть и при свободной пересадке лоскута с тыла стопы и первого межпальцевого промежутка.
МИКРОСОСУДИСТАЯ СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА МЫШЦЫ ПРИ ПАРАЛИЧЕ ЛИЦЕВОГО НЕРВА
ДВУХМОМЕНТНЫЙ СПОСОБ
Длинный икроножный нерв, удобный для перекрестно-го замещения лицевого нерва, брали с голени. Из посогубного разреза под операционным микроскопом находили ветви нор-мального лицевого нерва, которые иннервировали верхнюю и нижнюю губы, угол рта и нос. Для пересечения нервные пучки после электростимуляции отбирали таким образом, чтобы остав-шиеся пучки могли обеспечивать удовлетворительное движение в ипнервируемых областях. Разделяли на пучки трансплантат из икроножного нерва и затем сшивали их с отобранными пуч-ками из ветвей нормального лицевого нерва микрошвами металлизированной нейлоновой нитью диаметром 19 мкм. Трансплантат проводили через подбородочную вырезку на здо-ровой щеке снаружи от вертикальной линии лицевых сосудов (Anderl, 1973). Место окончания трансплантата нерва тща-тельно отмечали.
Через 3—4 мес делали разрез иа лице и находили конец трансплантата нерва. Иссекали его измененный конец, пользу-ясь операционным микроскопом, и подвергали гистологическо-му исследованию. Под кровоостанавливающим жгутом брали с противоположной стопы короткую мышцу, разгибающую пальцы, и пересаживали па лицо таким образом, чтобы сосуди-сто-нервная ножка располагалась снизу от трансплантируемой мышцы (рис. 15.8). Короткий разгибатель пальцев удаляли в соответствии с ранее описанной техникой и подшивали на лице мышечный апоневроз к фасции, покрывающей скуловую дугу и околоушную железу. Сухожилия проводили под верхней и нижней губами через среднюю линию, а также к углу рта. К верхней губе проводили два сухожилия, так как верхнее
363
Рис. 15.8А. Короткий разгибатель пальцев пересажен на левую поло-вину лица. Показаны передние лицевые сосуды. В. Короткий разгиба-тель пальцев подшит к скуловой дуге и фасции околоушной железы и реваскулнризпрован посредством наложения анастомозов между лице-выми сосудами и тыльной артерией стопы и одной из сопровождающих ее вен. Мышечный нерв был сшит с трансплантатом из икроножного нерва, который 3 мес назад был подшит к периферическим ветвям ли-цевого нерва в носогубной области противоположной стороны.
мышечное брюшко не всегда имело достаточное кровоснабже-ние. Тыльную артерию стопы и одну из сопровождающих ее вен сшивали с лицевой артерией и веной атравматическими иглами с нейлоновыми нитями 10—0. Обычно требовалось не-которое выправление хода лицевых сосудов, чтобы получить точное сопоставление сосудов. После этого сшивали нерв, ин- нервирующий мышцу, с трансплантатом нерва на противопо-ложной стороне лица эпиневральным швом атравматическими иглами с нейлоновыми нитями 10—0. В ранних случаях мышечный иерв пересекали на стопе интраневрально и сшива-ли его с трансплантатом нерва. Получалась некоторая асим-метрия при сопоставлении срезанных концов нервов, так как в мышечном нерве содержалось 2—3 нервных пучка, т. е. мень-ше, чем в икроножном нерве. В п осле дующем передний боль- шеберцовый нерв пересекали на голени и трансплантат из икроножного нерва на лице сшивали с пересаживаемым перед-ним болыпеберцовым нервом, что давало лучшее соопоставле- ние пучков при соединении. Дистальные непригодные пучки
364
переднего большеберцового нерва пересекали у перехода в мышечные ветви и погружали в три нижних мышечных брюш-ка, закрепляя одним нейлоновым швом 10—0. Всякая регене-рация в этих пучках будет способствовать восстановлению иннервации в некоторой части мышечного брюшка. Сухожилия прочно подшивали к мышцам губ и углам рта так, чтобы эти области не перетягивались сверх нормы.
При нашей первой пересадке на лицо короткого разгибате-ля пальцев стопы, произведенной в декабре 1973 г., в качестве донорского нерва была использована нисходящая ветвь подъ-язычного нерва на шее вместо противоположного лицевого нер-ва. Не было отмечено восстановления какой-либо иннервации через 1 год и электромиограмма была отрицательной. Статиче-ская опора лица была удовлетворительной. Во втором случае отсутствовала тыльная артерия стопы и основной артерией для тыла стопы служила перфорирующая ветвь малоберцовой артерии. Хотя и удалось выделить сосудисто-нервную ножку, мышца не кровоспабжалась после снятия жгута, что могло быть обусловлено продолжительным сосудистым спазмом или нарушением кровообращения в самой мышце. Мышца была пересажена на лицо, но ее кровоснабжение вновь не восстано-вилось после анастомозирования с лицевыми сосудами. Но все же была достигнута адекватная статическая опора.
ОДНОМОМЕНТНЫЙ СПОСОБ
В общих чертах операция остается прежней, за исклю-чением мобилизации переднего большеберцового нерва на боль-шом протяжении на голени. Этот нерв проводили с парализо-ванной стороны лица через подбородочную вырезку к посогуб- ной области здоровой стороны (рис. 15.9). Под увеличением выделяли нервные пучки периферических ветвей нормального лицевого нерва, как было ранее описано, и сшивали с пучками переднего большеберцового нерва микрошвами металлизиро-ванной нейлоновой нитью диаметром 19 мкм. При этом способе даже у детей требуется сегмент переднего большеберцового нерва длиной 15 см, а регенерирующий аксон проходит только через одну точку соединения. В процессе такой длительной регенерации возникает потенциальная опасность развития атрофии мышцы. Разумеется, чем короче будет расстояние между соединением нервов (швом) и мышцей, тем вероятнее будет восстановление мышечной функции. Поэтому двухмо- ментный способ может быть предпочтительнее, особенно у взрослых.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Этот вид пересадки мышцы требует длительного срока наблюдения. Как при врожденном, так и при приобретенном параличе лицевого нерва требуется больше года для того, что-
365
Рис. 15.9. Схематическое изображение пересадки короткого разгибателя пальцев. Сухожилия (Т) подшиты к верхней и нижней губам и углу рта. Пучки переднего большеберцового нерва сшиты с пучками концевых ветвей лицевого нерва в правой носогубной области, иннервирующими нос, верхнюю губу, угол рта и нижнюю губу (N). Чаще к этим нервам предварительно подшивали трансплантат, взятый из икроножного нер-ва, до сшивания с передним болынеберцовым нервом. Непригодные для наложения шва пучки переднего большеберцового перва внедряли в мышечное брюшко. Передние лицевые сосуды (AV) сшиты с тыльной артерией стопы и одной из сопровождающих ее вен.
Рис. 15.10А. Почти полный паралич левой половины лица у мужчины
61 года, развившийся после приступа паралича Белла 41 год назад. В. Через 6 мес после окончания второго этапа пересадки микрососуди-стого свободного мышечного трансплантата из короткого разгибателя пальцев. Имеются хорошие активные движения верхней губы и угла рта слева. С. Сильное сжатие губ у того же больного через 6 мес после окончания второго этапа пересадки.
Рис. 15.10D. Повторяющиеся возбуждения мелких мышечных пучков в пересаженной мышце при произвольном движении левой половины лица. Е, Сверху — раздражение левого лицевого нерва не отражается на пересаженной мышце. В середине — исходная прямая. Внизу — раз-дражение правого лицевого нерва, связанного с пересаженной мышцей в левой половине лица, дает отчетливую реакцию двигательных воло-кон, проявляющуюся снижением линии на шкале прибора. Эти электро- миограмма произведена у больного, показанного на рис. 15.10.
бы произошло восстановление иннервации. У небольшой груп-пы больных получены обнадеживающие результаты восстанов-ления движений при двухыоментном способе операции. Эти движения были симметричны и не сверхактивны (рис. 15.10). Улучшалась речь и исчезало слюнотечение. Восстановление иннервации в мышечном трансплантате подтверждали при электромиографии (рис. 15.10).
Свободный мышечный трансплантат с микрососудистыми анастомозами может найти применение при контрактуре Фолькмана или при других специфических заболеваниях, где требуются новые мышцы и где имеются донорские сосуды и нервы нужного диаметра.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Allbrook D Transplantation and regeneration of striated muscle. Annals of the Royal College of Surgeons of England, 1975, 56. 312—324.
Anderl H. Reconstruction of face through cross face nerve transplantation in facial paralysis. Chirurgia Plastica, 1973, 2, 17.
Harii K. Personal communication, 1974.
Harii K. Third Internationa! Symposium on Microsurgery. East Grinstead, England, 1975.
Hayhurst J. W. Third International Symposium on Microsurgery. East Grin- stead, England, 1975.
O'Brien B. McC, Gilbert A. Unpublished work, 1973.
Tamai S., Komatsu S., Sakamoto H., Sano S., Sasaughi N., Hori Y., Tatsu- mi Y., Okuda H. Free muscle transplants in dogs with microsurgical neurovascular anastomosis. Plastic and Reconstructive Surgery, 1971, 46, 219—225.
Thompson N. Treatment of facial paralysis by free skeletal muscle grafts, Fifth International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery, London: Butterworth, 1971.
содержание .. 10 11 12 13 14 15 16 ..