МИКРОХИРУРГИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВАХ

16.

МИКРОХИРУРГИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВАХ

АНАТОМИЯ НЕРВА

Периферический нервный ствол состоит из нервных волокон, объединенных в нервные пучки. Каждый нервный пучок содержит обычно двигательные, чувствительные и сим-патические волокна в различных соотношениях. Нервное во-локно окружено соединительнотканной оболочкой, называемой эндоневрием. Каждый нервный пучок также покрыт оболочкой из соединительной ткани — периневрием. Группы нервных пуч-ков объединены окутывающей их оболочкой из рыхлой соеди-нительной ткани — эпиневрием (рис. 16.1). Нервный ствол имеет значительную подвижность в пределах эпиневрия. Нерв-ные пучки многократно объединяются и разделяются по ходу нерва, образуя интраневральные сплетения. В состав нервного ствола входят кровеносные сосуды, нервы нерва и лимфатиче-ские сосуды. Кровеносные сосуды вступают в нерв по его ниж-ней поверхности через мезоневрий.

ГИСТОЛОГИЯ НЕРВА

Нервные волокна подразделяются на: а) мякотные и б) безмякотные, и это подразделение зависит от содержания липидов в оболочке нерва. Нервное волокно имеет централь-ный аксон, окруженный многослойной оболочкой (рис. 16.2). Аксоны представляют собой продолжение невронов, симпати-ческих ганглиев и передних рогов спинного мозга. Они имеют различную длину.

В безмякотных волокнах оболочка состоит из довольно сла-бо выраженного слоя шванновских клеток, покрытых рыхлым эндоневрием. В мякотных нервных волокнах внутренний слой оболочки состоит из шванновских клеток и миелина, а наруж-ный — из соединительной ткани. Миелиновыи слой на всем протяжении разделен на сегменты перехватами Ранвье и в мес-тах этих перехватов аксон бывает тоньше.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

ВВЕДЕНИЕ

Наложение шва на периферические нервы применяется с XIX столетия, но вплоть до 40-х годов XX века в его технике не наблюдалось значительного прогресса. Был накоплен боль-

368

шой клинический материал по повреждениям периферических нервов (Seddon, 1954). Фундаментальная работа Sunderland по ультраструктуре нервных пучков периферического нерва спо-собствовала развитию способа сшивания отдельных нервных пучков вместо традиционного эпиневрального шва (Sunderland, 1968).

Несмотря на бесспорный прогресс, достигнутый в хирургии периферических нервов, результаты операций пока не настоль-ко хороши, чтобы можно было прекратить усовершенствование применяемой техники. На протяжении десятилетий хирурги применяли увеличительные лупы, чтобы улучшить качество шва нерва. Первые сообщения об использовании операционного микроскопа были сделаны Smith (1964), Kurze (1964), Michon и Masse (1964). Использование операционного микроскопа в сочетании с улучшенным шовным материалом увеличило экспе-риментальные и клинические работы по шву нервов.

Качество шва нерва имеет огромное значение для получе-ния адекватной функции кисти при травме независимо от того, будет она сопровождаться повреждением сосудов или нет. Для регенерации нерва имеют значение многие факторы, такие, как характер травмы, возраст больного, уровень повреждения, диастаз между концами нерва и время, прошедшее с момента

24 Заказ № 1007 369

травмы до шва нерва. Однако решающим условием остается анатомическое сопоставление концов нерва, основанное на зна-нии интраневральной топографии. Для распознавания двига-тельных и чувствительных волокон при первичном шве нерва производили электростимуляцию пучков (Hakstian, 1968), но этот метод пока остается экспериментальным и не может быть применен по прошествии 48 ч. К сожалению, мы не имеем в настоящий момент способа окраски, позволяющего дифферен-цировать двигательные элементы нерва от чувствительных. Mandl, Freilinger, Holle (1975) описали метод определения двигательных и чувствительных пучков в периферическом нер-ве, основанный на различном содержании ацетилхолинэстеразы в аксонах. Производили поперечные срезы с поврежденных концов нерва и в течение 48 ч идентифицировали двигатель-ные пучки с помощью гистохимических методов. После этого пучки сшивали, избегая соединения двигательных пучков с чувствительными. Этот тест можно применять только в первые

4 дня после травмы. Так как результаты исследования оцени-ваются через 48 ч, то на это время рану зашивают, а затем вновь открывают и производят сшивание соответствующих нер-вов. Пока еще не доказано, что этот метод дает более точные результаты, чем применение общих знаний интраневральной топографии и сопоставление элементов нерва общепринятым способом. Terzis (1975) высказал предположение, что нервы не могут подразделяться на чисто двигательные и чисто чувст-вительные, и при тщательном исследовании глубокой ветви локтевого нерва в 60% находил чувствительные волокна, окан-чивающиеся в пачиниевых тельцах.

Группы нервных пучков могут быть более точно состав-лены под микроскопом с помощью эпиневрального шва, но даже при этом может наступать перекручивание, т. е. ротация концов нерва (Edshage, 1964). Преимущество применения микроскопа несомненно, так как хирург имеет возможность более отчетли-во разглядеть и уточнить патологические изменения в нерве. Стало возможным более тщательное выделение нерва, что спо-собствует сохранению нормальной нервной ткани. Применение микроскопа необходимо не только при выполнении шва частич-но или целиком пересеченного нерва, но также при наружном и внутреннем невролизе и при удалении опухолей перифери-ческих нервов. При микронейрохирургических операциях при-меняются тончайшие инструментарий и швы, что составляет разительный контраст с материалами, применяемыми при опе-рациях без микроскопа. При операциях под микроскопом стало возможно производить сверхрадикальное микрохирургическое выделение структур с минимальным травмированием чувстви-тельной нервной ткани. Грубое обращение, чрезмерное выделе-ние структур могут привести к нарушению кровоснабжения концов нерва и сведут на нет пользу увеличения.

370

НЕВРОЛИЗ

Он показан в тех случаях, когда имеется рубцевание нерва в сочетании с частичной утратой функции. При ревизии нерв находили за пределами рубцовой зоны. Иссекали рубцы на возможно большем протяжении и укладывали нерв в хоро-шо кровоснабжаемые нормальные ткани. Если нерв был твер-дым на ощупь, то рассекали эпиневрий и осматривали нерв. Если пучки были спаяны, то под микроскопом можно произвес-ти частичное их разделение. Часто сразу после невролиза наступало улучшение функции.

НАТЯЖЕНИЕ ПРИ ШВЕ НЕРВА

Была доказана важность минимального натяжения при шве нерва (Millesi, Meissl, Berger, 1972). На основании большой экспериментальной работы эти авторы установили, что при чрезмерном натяжении на месте соединения нерва ухудшается его регенерация. Интерпозиция пролиферирующе- го эпиневрия между концами нерва может помешать его реге-нерации. Авторы показали, что количество пролиферирующей соединительной ткани между концами нерва прямо пропорцио-нально степени натяжения и что регенерация аксонов может нарушаться из-за сдавления рубцовой тканью. Мобилизация нерва и сгибание конечности могут улучшить сопоставление концов нерва, но регенерирующие аксоны могут повреждаться из-за гииертрофии и растяжения рубцовых тканей, когда ко-нечность начнет двигаться.

Lundgren (1975) показал, что растяжение нерва на 15% ведет к прекращению кровообращения в нем на всем протяже-нии, и этот эффект начинает проявляться, когда увеличение натяжения достигает 8%.

Эпиневрий представляет собой эластический слой соедини-тельной ткани и при сшивании, особенно если натяжение пре-вышает нормальный уровень позволяет нервным пучкам легко ретрагироваться. Имеются некоторые расхождения во мнениях относительно характера пролиферации эпиневрия. Не отмеча-лось неблагоприятного влияния эпиневрия на регенерацию нерва в тех случаях, когда нервные пучки сшивались с нор-мальным натяжением. Millesi и соавт. (1972) резецировали эпи-неврий приблизительно на протяжении 1 см в обе стороны от линии шва нерва, чтобы предотвратить возможную его проли-ферацию и интерпозицию.

Пока не имеется публикаций по сравнительной оценке ре-зультатов шва нервов с применением микрохирургической тех-ники и обычной хирургической техники. По нашему мнению, быстрота и качество регенерации были лучше в тех случаях, когда достигалась лучшая видимость и лучшее сопоставление

24* 371

концов нерва. Проблема анализа различных групп больных с восстановлением периферических нервов состоит в трудности оценки результатов. Имеется предположение, что в тех случа-ях, когда отмечались плохие результаты, главная причина неудач — чрезмерное натяжение нерва при его сшивании.

Итак, чтобы достигнуть сопоставления нервных пучков при операции на периферических нервах, необходимо соблюдать два наиболее важных технических условия, а именно использо-вание оптического увеличения, желательно операционного микроскопа, и наложение шва с минимальным натяжением нерва.

СРОКИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ НЕРВА

Первичный шов нерва следует накладывать при всяком удобном случае и тогда, когда раны имеют резаный характер. При загрязненных сложных ранах или при ранах со значи-тельным раздавливанием тканей следует дождаться удовлетво-рительного заживления раны и образования мягких рубцов перед тем как приступить к вторичному шву нерва. При ис-пользовании антибиотиков резаные раны можно зашить и про-извести отсроченный первичный шов нерва через несколько дней. Некоторые исследователи утверждают, что шов на нерв можно накладывать и через 2 нед, потому что до этого срока метаболизм нерва и рост аксонов замедлены. Однако хирурги убедились, что в этот период местные условия не подходят для выполнения операций. Рана уплотнена и выполнена рыхлой грануляционной тканью. Могут возникнуть затруднения по отысканию нерва и определению точного уровня иссечения поврежденного сегмента. Кроме того, на этой стадии неудобно накладывать шов на нерв вследствие рыхлости тканей. Еще не происходит созревания рубца, и в этой связи резекцию нерва производят на большем протяжении, чем это необходимо. По этим соображениям указанный срок нежелателен для сшива-ния нерва, а противоположная точка зрения, основывающаяся на метаболизме нервных клеток, представляется больше ака-демической. Длительная отсрочка повышает вероятность атро-фии дистального отдела нерва, которая приводит к еще большей трудности в достижении удовлетворительного сопоставления нервных пучков.

Одно исключение из правил, согласно которому первичный шов нерва следует применять с ограничением в резаных ранах, имеется в реплантационной хирургии. Здесь настоятельно тре-буется первичная реконструкция всех пересеченных структур. Хирургическая обработка культи и оторванного сегмента конечности часто сочетается с укорочением кости. Это позво-ляет привести к норме или близко к ней все важные повреж-денные структуры, такие, как сосуды и нервы, и сшить их с минимальным натяжением. Результаты шва нерва в этих усло-

372

виях сравнимы с теми, которые получают после простой трав-мы нерва. Вторичный шов таких пересеченных нервов труден, так как нерв может быть окружен плотными рубцами и вслед-ствие расхождения его концов может потребоваться трансплан-тат нерва. Кроме того, выделение таких нервов может представ-лять угрозу для ранее восстановленных сосудов, которыми обеспечивается жизнеспособность реплантированного сегмента конечности.

ВИДЫ ШВА НЕРВА

При обучении микронейрохирургической технике необ-ходимым условием является применение микроскопа, тончай-шего хирургического инструментария и шовного материала. Это должно составлять часть общей подготовки каждого хирурга, занимающегося операциями на периферических нервах.

Даже при использовании микроскопа перед хирургом воз-никает задача выбрать оптимальный способ шва нерва.

Применяются три вида шва:

Эпиневральный шов.
Шов пучков нерва (периневральный). Эпиневрий может быть оттянут с концов нерва или резецирован.
Комбинированный шов пучков и эпиневральный.

Grabb и его сотрудники (1970) провели сравнительное изу-чение периневрального и эииневральног швов нерва на обезья-нах и нашли, что первый дает лучшие результаты. Эта экспе-риментальная работа была выполнена на срединном и локте-вом нервах, из которых иссекали сегмент длиной 0,5 см на уровне лучезапястного сустава. Восстановление нерва произво-дили тремя методами:

Эпиневральный шов нейлоновой нитью 6—0 на режущей игле без применения увеличительной оптики.
Периневральный шов с сопоставлением нервных пучков по диаметру и положению.
Периневральный шов с идентификацией двигательных и чувствительных нервных пучков по электрическим свойствам. Во 2-й и 3-й группах использовался микроскоп, тончайший инструментарий и в качестве шовного материала нейлон 10—0. Восстановление движений оценивали через 7—9 мес. Во 2-й и 3-й группах результаты оказались лучше, чем в 1-й группе, и авторами рекомендован периневральный шов. Однако эти экс-перименты не дают точного сравнения эпиневрального и пери-неврального способов шва, так как последний производили под

увеличением и с использованием лучшего инструментария.

Burke и O'Brien (1976) изучали результаты сшивания обще-го малоберцового нерва на собаках, который пересекался без резекции нервной ткани, с помощью накладываемых под мик-роскопом эпиневрального шва, периневрального шва с резекци-

373

ей эпиневрия и, наконец, комбинированного периневрального и эпиневрального швов. Иссечение эпиневрия во 2-й группе ограничивалось 1 см по обе стороны от линии пересечения нер-ва. При этом следили за тем, чтобы не повредить артерии нер-ва, проходящие по его поверхности и анастомозирующие меж-ду собой, и не допустить ишемии концов нерва.

49 собак были разделены на три группы. У всех собак пере-секали общий малоберцовый нерв с одной стороны. Этот нерв был выбран потому, что он более доступен и имеет немного относительно крупных нервных пучков. Седалищный нерв у собак не только трудно хорошо выделить для работы под мик-роскопом, но он чрезмерно васкуляризирован. Цель экспери-ментов состояла в том, чтобы провести сравнительную оценку восстановления двигательной иннервации в длинной малоберцо-вой мышце и короткой мышце, разгибающей пальцы, на опери-рованных конечностях. Общий малоберцовый нерв обнажали из продольного разреза длиной 5 см, непосредственно позади головки малоберцовой кости. Нерв лежит под терминальным отделом глубокой порции двуглавой мышцы бедра, которую пересекали и осуществляли гемостаз. Нерв выделяли и по бо-кам накладывали два маркировочных шва на эшшеврий под микроскопом (нейлоном 10—0), на 4 см проксимальнее того места, где общий малоберцовый нерв проходит между длинной мышцей, сгибающей I палец, и длинной малоберцовой мыш-цей. Затем подкладывали под общий малоберцовый нерв стиму-лирующий электрод в точке, расположенной чуть выше марки-ровочных швов. На 2 см ниже от точки раздражения пересе-кали поперечно нерв тонкими ножницами. Сшивание нерва производили нейлоновой нитью 10—0.

Ревизию нервов проводили через 6 мес. Оценку результатов производили по данным электромиографии и нервной проводи-мости, которую изучали проксимально на малоберцовой мышце и дистально на короткой мышце, разгибающей пальцы. Сшитые нервы и мышцы подвергали также гистологическому исследо-ванию. При всех способах шов нерва производили при идеаль-ных условиях, без натяжения и с тщательным сопоставлением нервных пучков. При эпиневральном шве отмечали положение нервных пучков посредством наложения швов на эпиневрий, чтобы сохранить правильное сопоставление пучков после пере-сечения нерва.

Не было установлено статистической разницы в восстанов-лении иннервации как проксимальных, так и дистальных мышц. При гистологическом изучении также не отмечено досто-верной разницы при всех трех способах шва. Было установле-но, что собаки не являются идеальными животными для изуче-ния регенерации нервов.

Ikuta (1975) иссекал сегменты длиной 1,5 см из малоберцо-вых нервов на собаках. Он накладывал два фиксирующих пе-

374

риневральных шва нейлоном 5—0 или 6—0 на расстоянии при-близительно в 1 см от концов нерва. Эти швы предназначались для снятия натяжения с поверхности нерва, на который допол-нительно накладывали несколько периневральных швов. Элек-тромиографические и гистологические исследования показали, что результаты были лучше при использовании фиксирующих швов, устраняющих натяжение, чем без них. В некоторых слу-чаях это также дает возможность избежать применения трансплантата нерва.

ТЕХНИКА МИКРОХИРУРГИЧЕСКОГО ШВА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

ПЕРВИЧНЫЙ ШОВ НЕРВА

Обнажение нервов производили под кровоостанавлива-ющим жгутом. После пересечения нерва в силу его эластично-сти концы нерва расходятся и выходят за пределы раны, и мо-жет потребоваться расширение раны для отыскания концов нерва. В этот момент эпиневрий бывает неплотным и тонко-слойным и легко скользит над поверхностью нерва. Нервные пучки также полностью подвижны. Нод операционным микро-скопом иссекали явно поврежденный нерв тонкими острыми ножницами. Многие хирурги предпочитают приспособление для фиксации нерва и поперечного пересечения его острой бритвой или скальпелем. Конечный результат не бывает лучше, чем от пересечения тонкими острыми ножницами, специально сохраняе-мыми для этой цели. Иногда поврежденные нервные пучки на концах нерва резецировали на разных уровнях (рис. 16.3), но срез на одном уровне облегчает сшивание (рис. 16.4). Эпинев-рий оттягивали от линии пересечения на небольшое расстоя-ние, приблизительно на 0,5 см. Применение 1% раствора мети- ленового синего для различения нервных пучков и эпиневрия, как это предлагается некоторыми хирургами, не считали необ-ходимым. Под нерв подкладывали полоску пластика зеленого цвета, чтобы получить лучшее контрастирование.

СОПОСТАВЛЕНИЕ КОНЦОВ НЕРВА

Хирург должен выровнять нерв. Для этого концы нерва оставляют в их нормальном расслабленном состоянии и опреде-ляют расположение эпиневральных сосудов. Они служат в ка-честве ориентиров для получения хорошего сопоставления кон-цов нерва. Под микроскопом исследуют срез концов нерва и определяют диаметр выступающих пучков. В тех случаях, где имеется небольшая потеря нервной ткани или ее совсем нет, на противоположном конце нерва может быть обнаружено зеркаль-ное отображение. Это чрезвычайно важно в смешанных двига-

375

Рис. 16.3. Пересечение нерв-ного ствола острыми нож-ницами.

Рис. 16.4. Шов отдельных нервных пучков со сдвиганием или иссече-нием эпиневрия.

Рис. 16.5А. Сшивание отдельных пучков периферического нерва с хоро-шим сопоставлением и оттягиванием эшшеврия на небольшом протяже-нии. В. Окончательное восстановление нерва с минимальным количест-вом швов при сопоставлении пучков.

тельных и чувствительных нервах. Наконец, дополнительным ориентиром может служить мезоневрий или его остатки, рас-положенные по нижней поверхности нерва.

Сшивание нерва

Снимали жгут и производили гемостаз на концах нер-ва, используя биполярный коагулятор. При необходимости жгут может быть наложен снова. Следует подчеркнуть, что должно быть минимальное натяжение концов нерва. Эпиневрий оття-гивали от линии разреза на небольшом протяжении. Полезным указанием на слишком большое натяжение может служить тот факт, что нерв не удерживается швами нейлоном 9—0 или 10—0, наложенными на нервные пучки, даже после некоторой мобилизации нерва. Конечности придавали нейтральное поло-жение или небольшое сгибание иод углом 10—15°. В крупных нервных стволах группы нервных пучков сопоставляли посред-ством наложения нескольких периневральных швов (рис. 16.5). Вначале периневральные швы накладывали на несколько нерв-ных пучков, расположенных в глубине, а затем сопоставляли пучки, расположенные по периферии. Достаточно наложить швы только на пучки, чтобы получить адекватное сопоставле-ние концов нерва. Реакция на такой тонкий шовный материал, как металлизированный нейлон диаметром 19 мкм или нейлон 10—0, бывает минимальной. Не только невозможно, но и неже-лательно сшивать каждый нервный пучок, так как их может

377

Рис. 16.6А. Наложены два направляющих шва при эпиневральном шве нерва.

Рис. 16.6В. Два направляющих шва завязаны.

Рис. 16.6С. Передняя по-луокружность нерва сшита узловыми эпинев- ральными швами.

Рис. 16.7. Комбинирован-ный пучково-эпиневраль- ный шов. Сшито несколько нервных пучков, затем на-кладываются швы на эпи- новрий.

быть около 30 или больше. Некоторые авторы рекомендуют на-кладывать направляющие периневральные швы по типу

«вертельных» нейлоном 7—0. Эти швы проходят через эпинев- рий на расстоянии 1 см от среза конца нерва и проводятся вдоль нервного пучка. Затем, выкалывая иглу по линии пересечения нерва, ее вводят в соответствующий пучок на противополож-ном конце нерва. После этого швы выводят на кожу и завязы-вают их, чтобы уменьшить натяжение в месте соединения нер-ва. Эти швы снимают через 3 нед. Такой способ сшивания повреждает пучки и желательно не применять его для умень-шения натяжения.

При эпиневральном способе шва (рис. 16.6) или при комби-нированном периневрально-эпиневральном способе (рис. 16.7) эпиневрий сшивали нейлоновыми нитями 9—0 или 10—0, хотя в верхних отделах конечности может потребоваться нейлон 8—0. Чем больше накладывают начальных эпиневральных швов, тем более вероятно, что нерв будет сшит с натяжением, приводящим к расхождению нервных пучков, заключенных внутри него. Начальные швы накладывали в положении 120° один от другого, как на мелких сосудах, и концы нитей остав-ляли длинными. После того как эпиневрий сшит несколькими узловыми швами на передней поверхности нерва, одну нить направляющего шва проводили под нервом, а другую — над ним таким образом, чтобы развернуть нерв. Подравнивали все вы-ступающие мелкие нервные пучки. Первый шов на задней поверхности нерва накладывали в середине, а от него в обе стороны — узловые швы, чтобы получить сопоставление концов нерва. Осторожное потягивание за направляющие швы иногда помогает при наложении шва.

379

После восстановления всех остальных пересеченных струк-тур зашивали кожу и производили иммобилизацию конечности при легком сгибании суставов.

В тех случаях, когда имеется ишемия травмированного сег-мента конечности, микрососудистая операция должна предше-ствовать первичному шву нерва, но не исключать его.

ВТОРИЧНЫЙ ШОВ НЕРВА

Срок от 5 до 8 нед после травмы считается наиболее подходящим для проведения вторичной операции, потому что в более поздние сроки наступает атрофия дистального сегмента нерва и сопоставление пучков затрудняется или становится не-возможным. Фактически через 15 мес наступает дегенерация всех двигательных концевых пластинок, а чувствительных ре-цепторов — через 18 мес. При вторичных операциях концы нервов могут разойтись слишком далеко и это потребует пере-садки нерва. Если концы нерва были сближены или сшиты друг с другом предварительно, то после освежения их можно наложить вторичный микрохирургический шов. Иногда пере-сечение нерва бывает частичным и часто развивается боковая неврома.

Начальное выделение нерва можно производить макроско-пически, применяя в последующем увеличительные лупы. Для более тщательного выделения нерва применяют микроскоп. Эпи- неврий оттягивают с обоих концов на небольшом протяжении. В этот период он толще и обладает меньшим скольжением, а нервные пучки менее подвижны вследствие повышенного соеди-нительнотканного рубцевания. При полном пересечении нерва, когда на концах образовалась неврома, ее иссекают по частям тонкими острыми ножницами до тех пор, пока не появятся нормальные нервные пучки. Некоторые хирурги предпочитают начинать работу с нормального нерва, выделяя пучки книзу до уровня патологических изменений и затем иссекая их но от-дельности. Другой конец нерва обрабатывают таким же обра-зом. Когда хирург убедится, что нерв может быть сшит с мини-мальным натяжением, тогда накладывают периневральные швы нейлоном 9—0 или 10—0, точно сопоставляя необходимое коли-чество пучков (рис. 16.8).

Если нерв был пересечен не полностью, то иссечение под микроскопом позволяет удалить поврежденный сегмент с боль-

Рис. 16.8А. Сшивание пуч-ков периферического нерва в одной плоскости. Эпинев- рий оттянут или иссечен на небольшом протяжении.

380

гаой точностью, не затрагивая интактные нервные пучки. Если диастаз слишком большой, то требуется трансплантат для за-мещения поврежденного сегмента.

СШИВАНИЕ ПАЛЬЦЕВОГО НЕРВА

Повреждение пальцевых нервов встречается чаще, чем повреждение других периферических нервов. Плохие результа-ты их восстановления могут приводить в некоторых случаях к тяжелой инвалидности, и это особенно касается большого паль-ца кисти. Важно точное сопоставление нервных пучков. Общие принципы шва перва в равной мере приложимы к хирургии пальцевых нервов. Нервы должны выделяться под жгутом; затем его снимают и проверяют кровоснабжение концов нерва до наложения шва. Нерв сшивают при минимальном натяже-нии. Ассистент может помочь в начальном сопоставлении нер-ва, удерживая его концы за эпиневрий двумя ювелирными пинцетами под микроскопом. Затем накладывают один шов без натяжения (рис. 16.9).

Buncke (1972) предложил накладывать нейлоновые швы 7—0 или 8—0 на эпиневрий на расстоянии 2 см от концов нер-ва, которые выполняют роль разгрузочных швов в начальной стадии сшивания нерва.

Точно ориентируют пучки посредством тщательного сопо-ставления концов нерва. Оттягивают на небольшом протяже-

381

Рис. 16.9А. Сшивание пучков пальцевого нерва с проведением металли-зированного нейлонового микрошва через периневрии.

Рис. 16.9В. Вторичный шов пальцевого нерва металлизированными ней-лоновыми швами толщиной 19 мкм.

382

[С _

_ _

Рис. 16.9С. Вид того же пальцевого нерва под большим увеличением.

нии эпиневрий и сшивают нервные пучки металлизированны-ми нейлоновыми нитями толщиной 19 мкм, проводя их через периневрий (см. рис. 16.9). Сшивают не все пучки, и обычно бывает достаточно наложить 3—4 шва. Если при легком сги-бании пальца концы нерва хорошо не соприкасаются, то сле-дует использовать трансплантат, взяв для этой цели полный или расщепленный сегмент икроножного нерва.

Палец иммобилизируют при легком сгибании сроком на 3 нед, а затем разрешают неограниченные движения.

РЕВИЗИЯ ШВА НЕРВА

В норме на месте шва появляется симптом Тинеля и распространяется дистально с различной скоростью, в среднем до 1 мм в день, после начальной задержки. У детей эта скорость может быть больше. Постепенно симптом Тинеля исчезает. Однако если он присутствует или остается стационарным в те-чение 3—4 мес без всякого достоверного восстановления функ-ции, то бывает показана хирургическая ревизия.

Иногда хирург консультирует больного, которому шов нер-ва произведен в другом лечебном учреждении. Такого больного следует осматривать с промежутками 1—2 мес, чтобы получить правильное представление о ходе процесса. Дополнительную пользу при этом может принести динамическое электромиогра-фическое наблюдение. Если через 6 мес после сшивания нерва функция не восстанавливается, то показана ревизия сшитого нерва.

383

Во время ревизии размеры невромы и состояние дистального нервного ствола служат полезными указателями на недостаточ-ную регенерацию на месте шва. Дистальный отрезок нервного ствола обычно атрофирован. Нервные пучки рассматривают по отдельности под микроскопом. Если некоторые из них окажут-ся целыми, то резекция этого участка не показана. В будущем электронное оборудование даст возможность определять адек-ватно функцию таких отдельных нервных единиц.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

Оценку шва нерва производили на основании субъектив-ного и объективного анализа двигательного и чувствительного компонентов. Восстановление двигательной функции не может оцениваться изолированно; оно должно сочетаться с оценкой чувствительной нервной функции. Мышцы не будут обладать достаточной функцией или использоваться в полном объеме, если имеется тяжелое расстройство чувствительности. Резуль-таты должны быть отнесены к общей функции части тела и к самому больному. Возраст и профессия больного имеют важ-ное значение. Вполне приемлемые результаты у одних больных могут рассматриваться как неудачные у другой категории больных.

Двигательная функция

Состояние каждой мышцы может быть регистрировано в соответствии со следующей системой:

Мо — нет сокращений,

Mi — минимальные сокращения,

Мг — активные движения без нагрузки, Мз — активные движения с нагрузкой,

М4 — активные движения с нагрузкой и при сопротивлении,

Ms — нормальная сила.

Ее можно дополнить измерением объема движений в суста-вах при условии, что они нормальны, и силы, с которой про-изводятся движения. Регистрировали специфические расстрой-ства движений, присущие поражению того или иного нерва, т. е. при повреждении срединного нерва проверяли противопо-ставление большого пальца, а при сшивании локтевого нерва — разведение пальцев, приведение мизинца, устойчивость пяст- но-фалангового сустава большого пальца и приведение его.

Измеряли также объем и силу соответствующих движений в здоровой конечности, хотя приходится делать небольшую поп-равку на гипертрофию, развивающуюся в здоровой конечности в результате повышенной нагрузки. Иногда невозможно отгра-ничить функцию нормальных мышц от пораженных, которая

384

обычно сочетается. В таких случаях силу движений можно классифицировать как «сильная», «слабая» пли «ничтожная».

Важное значение имеет степень атрофии. Ее можно оценить с помощью простого измерения периметров конечностей на определенных уровнях. Эти данные можно сравнить с измере-ниями на противоположной конечности, хотя ее гипертрофия может быть значительной. Дальнейшую оценку можно провести с помощью пробы по вытеснению объема воды и сравнить со здоровой конечностью.

Электромиография позволяет уловить ранние признаки вос-становления иннервации в мышце. Wynn Parry (1953) устано-вил, что эти признаки появляются в среднем на 8 пед раньше, чем произвольные сокращения. Поскольку процесс восстанов-ления иннервации распространяется на всю мышцу, то нет необходимости искать металлическим датчиком реиннерви- рованную область. Продолжительность интервала между опе-рацией и восстановлением мышц определяется многими факто-рами. Вот некоторые из них: промежуток времени между трав-мой и операцией, уровень повреждения, состояние мышцы, степень натяжения на месте шва и различные осложнения со стороны раны.

К факторам, влияющим на степень и качество восстановле-ния двигательной функции, относятся количество аксонов, про-росших в мышцу, отклонение от исходной иннервации и состоя-ние периферических тканей, которое в свою очередь зависит от продолжительности денервации и ухода за этой частью те-ла [Sunderland, 1968].

Чувствительная функция

Существует множество проб для оценки состояния кожной и глубокой чувствительности. Эти пробы основаны на узнавании, различении и локализации больным применяемых раздражителей. Их следует проводить в спокойной обстановке, быстро, точно и с минимальным утомлением больного и врача. Проба должна давать максимальную информацию о состоянии чувствительной функции. Иногда бывает полезным сравнение тех же проб, проведенных на соответствующих областях про-тивоположной конечности. Чаще других применяют пробы на болевую чувствительность, на легкое прикосновение ватным тампоном, давление и температурные изменения. Различение двух одновременных раздражений позволяет удовлетворитель-но оценить тактильную чувствительность. Функция потовых же-лез может быть выявлена с помощью нингидриновой пробы [Moberg, 1958]. Все эти пробы следует проводить без всякой визуальной помощи со стороны больного. Далее тактильная чув-ствительность может быть проверена по способности больного воспринимать разницу в составе материалов, их поверхности и

25 Заказ № 1007 385

узнавать природу объектов. Без помощи зрения больной с на-рушенной чувствительностью становится функционально «сле-пым» даже при нормальном объеме движений и двигательной силе. Различные виды чувствительности можно подразделить по их свойству, но общее, интегрированное клиническое иссле-дование, включая пробы с подбором предметов разной величи-ны и формы, дает более точное представление о состоянии чув-ствительной функции и способности выполнять простую пов-седневную работу.

Должна быть выяснена роль зрения в проведении этой пов-седневной работы, а также профессиональная способность.

Временное или постоянное расстройство чувствительности наблюдается часто и может включать в себя парестезию, гипе-рестезию, гипестезию, анестезию и извращенное ощущение.

Изучение проводимости чувствительного нерва дает немно-го полезной информации. При оценке чувствительной функции нередко нужно делать поправку на варианты иннервации в ис-следуемой области и перекрытия ее за счет соседних кожных чувствительных нервов.

Процесс регенерации чувствительного нерва можно просле-дить с помощью симптома Тинеля (Tinel), определяемого через некоторые промежутки времени. Скорость распространения это-го симптома бывает различной. Он указывает на прорастание новых чувствительных аксонов, но имеет ограниченное значе-ние. Он не дает представления ни о количестве регенерирую-щих аксонов, ни об их окончательной судьбе. Наиболее ранним кожным признаком восстановления чувствительности является болезненность при надавливании, и это восстановление сопро-вождается ощущением неприятного покалывания в течение ме-сяца. Постепенно неприятные проявления раннего восстановле-ния чувствительности проходят. Со временем регенерировавший аксон все более миелинизируется и приобретает функциональ-ную зрелость. Выросшие аксоны вновь соединяются с прежними чувствительными рецепторами. Восстановление различных ви-дов чувствительности происходит обычно в разное время. Сте-пень восстановления чувствительности бывает различной и обычно неполной у взрослых, в то же время у детей она вос-станавливается почти до нормы. Время, требующееся для стой-кого восстановления чувствительности, измеряется годами, а не месяцами. Оно охватывает период установления регенератив-ного процесса и периферического роста регенерирующих нерв-ных волокон. Состояние питания многих периферических тка-ней, таких как сухожилия, суставы и кожа, играет роль в окон-чательном восстановлении чувствительности. Это восстановление определяется в конечном счете установлением правильных и в достаточном количестве функциональных связей между реге-нерирующими аксонами и чувствительными рецепторами. Хи-рург должен добиваться возможно лучшего сопоставления кон-

386

цов нерва, чтобы растущие аксоны следовали точно эндонев- ралыю и их рост не задерживался рубцовой тканью. Программа реабилитации позволяет ускорить и улучшить качество восста-новления чувствительности.

Больные должны оберегать свои защитные механизмы. Важ-но избегать перегревания или переохлаждения, ранений или других травм. Отсутствие проприоцепторного механизма может привести к утрате пространственной ориентации травмирован-ной части тела больного. Следует предотвращать развитие вто-ричных деформаций, когда имеется стойкое выпадение двига-тельной или чувствительной функции.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Имеется мало статистических данных по оценке микро-хирургического шва нервов. Если после микрохирургического шва чувствительность не восстанавливалась, то это обычно бы-вает следствием чрезмерного натяжения или гематомы. В тех случаях, когда имелся дефект пальцевого нерва, лучшие ре-зультаты получены при замещении его трансплантатом, чем при сшивании.

После операций на нервах пальцев у большинства взрослых двухточечная проба на различение (уровень дискриминацион-ной чувствительности) равнялась 10 мм или меньше. Общие результаты после микрохирургических операций на нервах у детей были неизменно хорошими. Субъективная оценка боль-ным своей функции дает наиболее точное отражение регенера-ции нерва.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Випске Н J. Digital nerve repairs. Surgical Clinics of North America, 1972, 152, 1267—1285.

Burke P. F., O'Brien B. McC. A comparative study of the methods of ca-nine peripheral nerve repairs. In preparation, 1976.

Edshage S. Peripheral nerve suture. A technique for improved intraneural topography, evaluation of some suture materials. Acta Chirurgica Scan- dinavica Supplement, 1964, 351.

Grabb W. C, Bement S. L., Krepke G. H., Green R. A. Comparison of metho- des of peripheral nerve suturing in monkeys. Plastic and Reconstruc-tive Surgery, 1970, 46, 31—48.

Hakstian R. W. Funicular orientation by direct stimulation. An aid to pe-ripheral nerve repair. American Journal of Bone and Joint Surgery, 1968, 50, 1178—1186.

Ikuta Y. Third International Symposium on Microsurgery, East Grinstead, England, 1975.

Kurze T. Microtechnique in microneural surgery. Clinical Neurosurgery, 1964, 11, 128—137.

Lundgren V. Third International Symposium on Microsurgery, East Grin- stead, England, 1975.

Mandl H., Freilinger G., Holle, J. Abstract from Sixth International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery, Paris, France, 1975.

25* 387

Michon J., Masse P. Le moment optimum de la suture nerveuse dans les plaies du membre superieur. Le Revue de Chirurgie Orthopedique et Repatrice de l'appareill Moteur, 1964, 50, 205—212.

Millesi H.t Meissl G., Berger A. The interfascicular nerve grafting of me-dian and ulnar nerves Journal of Rone and Joint Surgery (American), 1972, 54Л, 727—750.

Moberg E. Objective methods for determining the functional value of sen-sibility in the hand. Journal of Bone and Joint Surgery, 1958, 40B, 454— 476.

Seddon H. J. Peripheral Nerve Injuries, Special Report series for Medical Research Council, No 282. London: H. M. S. O. 1954.

Smith J. W. Microsurgery of peripheral nerves. Plastic and Reconstructive Surgery, 1964, 33, 317—329.

Sunderland S. Nerves and Nerve Injuries. Edinburgh and London: Livig- stone, 1968.

Terzis, Julie Third International Symposium on Microsurgery, East Grins- tead, England, 1975.

Wynn Parry С. В. Electrical methods in diagnosis and prognosis of peri-pheral nerve injuries and poliomyelitis. Brainm, 1953, 76, 229—265.

содержание .. 10 11 12 13 14 15 16 17 ..