МИКРОНЕВРАЛЬНЫЕ ТРАНСПЛАНТАТЫ

МИКРОНЕВРАЛЬНЫЕ ТРАНСПЛАНТАТЫ

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НЕРВА

Было доказано преимущество аутотрансплантатов нер-ва перед аллотрансплантатами при замещении больших дефек-тов. Важная экспериментальная работа Millesi, Meissl и Berger (1972) позволила обнаружить, что натяжение на месте шва представляет наиболее важный фактор, влияющий на резуль-таты шва нерва. Степень соединительнотканной пролиферации и диастаз между культями нерва имеют прямое отношение к степени натяжения. Если слегка Мобилизованные концы нерва не могут быть сшиты с минимальным натяжением при ней-тральном или слегка согнутом положении конечности, то необ-ходимо произвести трансплантацию нерва. Эти авторы также показали, что регенерация аксонов и иннервация в дистальной культе происходят лучше при восстановлении с помощью нерв-ного трансплантата по сравнению со швом нерва при натяже-нии, даже несмотря на тот факт, что после трансплантации растущие аксоны должны пройти через две линии швов. Sed- don (1954) показал, что длина трансплантата нерва особенно не влияет на его приживление и окончательную функцию. Трансплантат нерва кровоснабжается по всей его длине. Чем больше диаметр нерва, тем больше вероятность недостатка кро-воснабжения внутри него, если отсутствует кровоснабжение через анастомозы с крупными артериями и венами (Taylor, 1975). Трансплантат, содержащий много нервных пучков, не позволяет добиться точного сопоставления пучков при сшива-нии его с обоими концами нерва эпиневральными швами. При-менение трансплантата такого типа увеличивает риск цент-рального некроза в результате недостаточного кровоснабжения в период реваскуляризации. По этой причине, а также во избе-жание натяжения Millesi и его сотрудники внедрили межпуч-ковую трансплантацию, вшивая трансплантат, содержащий несколько нервных пучков такого же диаметра, что и в концах пересеченного нерва. Термин «межпучковая трансплантация» применим только в том случае, когда трансплантат, состоящий из одного нервного пучка, сшивается с одним нервным пучком на концах пересеченного нерва.

389

Seddon (1963) опубликовал несколько хороших результатов двухмоментной пересадки нерва на ножке из локтевого в сре-динный нерв. Однако для восстановления двух пересеченных нервов следует отдать предпочтение межпучковой трансплан-тации.

Сообщая о своих результатах, Millesi, Meissl и Berger (1972) подчеркивали, что трансплантацию производили во всех случа-ях, за тремя исключениями:

Если диастаз нерва составлял 2 см или меньше, то нерв сшивали после небольшой его мобилизации.
Повреждение локтевого нерва на уровне локтевого сус-тава с дефектом до 4 см. Может быть произведена транспланта-ция нерва или прямой шов нерва.
Когда повреждение нерва сочеталось с переломом кости со смещением, требующим операции, тогда кость может быть укорочена настолько, что это позволит сшить нерв конец в конец.

ДОНОРСКИЕ НЕРВЫ

Основным донорским нервом является икроножный нерв, который можно взять с обеих сторон, получая трансплан-тат длиной не менее 80 см. При операциях на нервах пальцев икроножный нерв можно расщепить продольно, чтобы обеспе-чить трансплантат меньшего диаметра. Другими донорскими нервами могут служить такие, как медиальный кожный нерв предплечья или плеча, наружный кожный бедренный нерв, передний больше берцовый нерв и межреберный нерв. Millesi (1975а) сообщил об успешном применении трансплантата для чувствительного нерва длиной 31 см и для двигательного нерва длиной 19 см.

ТЕХНИКА ЗАБОРА ИКРОНОЖНОГО НЕРВА

Жгут не применяли. В положении на спине выделение нерва труднее, но это позволяет взять нерв, не прекращая опе-рации на кисти. Чтобы обеспечить лучшую экспозицию, боль-ного слегка поворачивают, подкладывая под поясницу мешок с песком. Некоторые хирурги предпочитают укладывать боль-ного на живот и брать нерв до начала основной операции, но это допустимо делать в тех случаях, когда известна необходи-мая длина трансплантата нерва.

Делают небольшой поперечный разрез рядом с наружной лодыжкой и находят нерв позади малой подкожной вены. При легком потягивании за нерв делают второй поперечный разрез на 5 см выше первого и выделяют нерв, затем пересекают его внизу и выводят через верхнюю рану. Продолжая потягивание, можно взять нерв необходимой длины из ряда небольших попе-речных разрезов. Длина трансплаптата нерва зависит от диа-

390

Рис. 17.1. Межпучковая трансплантация. Эпнневрий оттянут на неболь-шом протяжении и пучки на концах нерва иссечены до нормальной ткани..

метра восстанавливаемого нерва и замещаемого дефекта. Для срединного нерва требуется 5—6 сегментов икроножного нерва, для локтевого нерва — 4—5 трансплантатов, а для пальцевого нерва — один трансплантат нерва. В некоторых случаях икро-ножный нерв расщепляли продольно и брали из него необхо-димую часть для замещения дефекта пальцевого нерва.

ВШИВАНИЕ ТРАНСПЛАНТАТА НЕРВА

Концы нерва обрабатывали под операционным микро-скопом, как было описано в предыдущей главе, оттягивали на небольшом протяжении эпиневрий и пересекали нервные пуч-ки. Пересечение различных групп пучков можно производить ступенеобразно, так как рубцевание может отмечаться на раз-личных уровнях (рис. 17.1). Количество трансплантатов нерва зависит от диаметра и количества групп нервных пучков в кон-цах нерва. Снимали жгут и осуществляли гемостаз лигирова- нием или с помощью биполярного коагулятора, коагулируя все кровоточащие сосуды в эпиневрий. Необходимой длины транс-плантат нерва вшивали с минимальным натяжением. Транс-плантат сшивали с группой пучков на концах нерва двумя или тремя швами 10—0, проводя их через эпиневрий трансплантата и периневрий или межпучковую ткань концов нерва (рис. 17.2). Конечности придавали нейтральное или слегка согнутое поло- жение и сшивали дистальныи конец трансплантата нерва таким же образом с соответствующей группой нервных пучков в дис- тальном конце нерва. Если нервные пучки на концах нерва не будут совпадать, то может произойти их перекрещивание, осо-

391

Рис. 17.2. Межпучковый трансплантат из икроножного нерва ДЛИНОЙ 5 см в срединном нерве на уровне лучезапястного сустава.

Рис. 17.3А. Неполное пересечение срединного нерва на уровне лучеза-пястного сустава с образованием невромы.

бенно при больших дефектах. Трансплантат быстро склеивает-ся с концами нерва и небольшое количество крови в этой обла-сти улучшает наружное склеивание.

392

Рис. 17.3В. Иссечение невромы с сохранением неповрежденных пучков.

Рис. 17.ЗС. Замещение краевого дефекта в срединном нерве межпучко-вым трансплантатом из икроножного нерва у того же больного.

Если нерв был пересечен не полностью и дефект зарубце-вался, то с помощью операционного микроскопа зарубцевав-шийся сегмент нерва тщательно иссекали, оставляя неповреж-

393

денные нервные пучки. Иногда такой дефект требуется замес-тить трансплантатом нерва (рис. 17.3).

Иногда мощные рубцы могут занимать обширную область, тогда проще и практичнее обойти рубец без полного его иссече-ния, соединяя трансплантат нерва за пределами рубцового поля таким образом, чтобы он проходил через нормально кровоснаб- жаемые ткани. Это может найти реальное применение при повторных операциях после реплантации, позволяя избежать повреждения сшитых сосудов в плотных рубцах на месте ре-плантации.

Производили иммобилизацию конечности в нейтральном положении сроком на 2—3 нед, а затем приступали к физио-терапии. Millesi (1975a) начинает физиотерапию не раньше чем через 10 дней.

НЕУДАЧИ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ НЕРВА

Иногда они могут происходить из-за блокады регене-рации у дистального конца трансплантата. В тех случаях, когда симптом Тинеля стойко держался на этом уровне в течение 3—4 мес, производили хирургическую ревизию дистального шва нерва, резецировали концы и накладывали новый шов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты оценивали в соответствии с принципами, описанными в предыдущей главе по микроневральному шву. Millesi и соавт. (1972) представили свои результаты по меж-пучковой трансплантации, включающие восстановление 33 сре-динных нервов и 32 локтевых нервов у 57 больных (у 8 чело-век было повреждение и срединного, и локтевого нерва). Было получено хорошее восстановление двигательной и чувствитель-ной функций и эти результаты были опубликованы детально.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Millesi H., Meissl G., Berger A. The interfascicular nerve grafting of the median and ulnar nerves. Journal of Bone and Joint Surgery (Am), 1972, 54, 727-750.

Millesi H. Third International Symposium on Microsurgery, East Grinste- ad, England, 1975a.

Millesi H. Personal communication, 1975b.

Seddon H. J. Peripheral Nerve Injuries, Special report series for Medical

Research Council No 282. London: H. M. S. 0., 1954.

Seddon H. J. Nerve gravting. Journal of Bone and Joint Surgery, 1963, 45B, 447-461.

Taylor G. I. Third International Symposium on Microsurgery, East Grinste- ad, England, 1975.

содержание .. 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ..