содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18 

1. МИКРОХИРУРГИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ВЫВОДНЫХ ПРОТОКАХ И ДРУГИХ ОРГАНАХ

Микрохирургия выводных протоков и различных образований распространяется на многие хирургические дисциплины. На данном этапе развития микронейрососудистой хирургии необ-ходимо тесное сотрудничество между микронейрососудистым хирургом и другими хирургическими специальностями. Это позволит врачам, работающим в различных областях хирургии, овладеть постепенно опытом микрохирургии на эксперимен-тальном и клиническом уровнях. Как только накопится такой опыт, все хирургические дисциплины, как мы надеемся, будут не только развивать свой собственный микрохирургический опыт, но будут способствовать созданию нового оборудования и разработке теоретических вопросов.

МАТОЧНЫЕ ТРУБ Ы

Микрохирургическая техника была применена у жен-щин для реконструкции маточных труб после их перевязки или воспаления. В нашей лаборатории Paterson и Wood (1974) производили анастомозирование маточных труб у кроликов, используя микрохирургическую технику. Животные были раз-делены на две подгруппы. В контрольной группе у животных производили одностороннюю сальпинго-овариэктомию, осмат-ривали, но не повреждали противоположную трубу и яичник. Во второй группе, кроме односторонней сальпинго-овариэкто- мии, производили пересечение и анастомозирование противо-положной трубы в точке, удаленной на 1,5—2 см от соединения трубы с маткой.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

В обеих группах для хирургического доступа приме-няли срединный разрез. Используя триплоскоп, пересеченные концы трубы сопоставляли с помощью парного микрососудисто-го зажима (рис. 18.1). Накладывали несколько узловых швов

395

Рис. 18.1А. Концы пересеченной фаллопиевой трубы кролика удержива-ются мягкими зажимами.

Рис. 18.1В. Первый сквозной шов и сшивание пересеченной фаллопие-вой трубы нейлоновой нитью 10—0.

нейлоном 10—0, а иногда металлизированных нейлоновых швов толщиной 19 мкм, проводимых через всю толщу стенки трубы. Поворот зажима на 180° облегчает наложение швов на заднюю стенку трубы. Во время наложения шва на трубу катетер (эн- допротез) не использовали.

Через 4 нед после операции крольчих из обеих подгрупп

396

Рис. 18.1С. Сшивание фаллопиевой трубы закончено. Шкала с деления- д:н в 0,5 мм.

Рис. 18.1D. Анастомоз через 3 мес. Видны тонкие швы.

спаривали в течение 3 дней, контролируя их оплодотворение. Если оплодотворения пе происходило, то спаривание повторя-ли через 6 нед.

РЕЗУЛЬТАТЫ

6 из 10 крольчих, у которых были анастомозированы трубы, забеременели, и беременность протекала нормально. В контрольной группе 9 крольчих дали помет после операции.

397

Рис. 18.2А. Поперечный срез трубы. Виден нейлоновый шов. Биопсия произведена через 2 мес. Окраска гематоксилин-эозином.

Рис. 18.2В. Поперечный срез через 3 мес. Окраска гематоксилин-эозином. Труба проходима.

Рис. 18.3А. Матка, фаллопиевы трубы и яичники подтянуты за круглые связки. Трубы облиторированы вблизи от матки в результате предшест-вующего воспаления.

Рис. 18.3В. Зонд проведен в матку через фимбриаль- ный конец пересеченной трубы после иссечения склерозированного сег-мента.

I

Рис. 18.3С. Восстановление обеих фаллопиевых труб у места соединения их с маткой нейлоновой нитью. 8—0. Слизистую оболочку в шов не захватывали.

Гистологическое исследование анастомозированных труб у забеременевших крольчих показало небольшие их нарушения (рис. 18.2). Инъекции метиленового синего позволили устано-вить проходимость анастомозированных труб у 2 из 4 кроль-чих, которые не забеременели. Общая гистологическая картина в этих двух препаратах соответствовала той, что была найдена у беременных крольчих. В одной из двух оставшихся труб, в которой метиленовый синий не прошел через место операции, отмечались большие повреждения складок слизистой оболочки. Воспалительной реакции не было, но целость мышечного слоя была нарушена и наблюдалось интенсивное замещение его фиброзной тканью. В последнем препарате обнаружен участок плотной рубцовой ткани длиной 0,5 см, полностью перекрыва-ющий просвет трубы, но по обе стороны от него труба остава-лась проходимой. Это указывает на развитие непроходимости анастомоза.

Winston (1975) получил беременность у 92% крольчих (23 из 25), у которых пересеченные маточные трубы были сшиты очень тонким нейлоном. Результаты были значительно хуже при использовании кетгутовых швов без эндопротезирования и нейлоновых швов с эндопротезированием яйцеводов в течение

7 дней. Применение кетгутовых швов и продолжительное на-хождение протеза в просвете трубы сопровождались повышен-ным фиброзом, образованием сращений и плохим заживлением

400

анастомозов. При этом слизистую оболочку не захватывали в шов.

Нами было произведено 6 операций анастомозирования ма-точных труб у женщин с применением микрохирургической техники. Однако срок наблюдения недостаточный, чтобы дать окончательную оценку. В одном случае после резекции 3 см медиального отдела трубы был наложен анастомоз между лате-ральным концом и интрамуральным отделом трубы (рис. 18.3). Тубоиластика под микроскопом представляет практическую проблему и при более тщательной отработке техники результа-ты (наступление беременности приблизительно у 25 % опери-рованных), достигнутые в этой области, в последующем будут улучшаться.

ПЕРЕСАДКА МАТОЧНЫХ ТРУБ НА СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ

Попытки коррекции пораженных маточных труб у женщин путем замещения их такими образованиями, как тон-кая кишка, большая подкожная вена, синтетические трубки, червеобразный отросток и брюшина, не имели успеха. Эти структуры не способны заменить нормальную маточную трубу с ее сложной физиологией. Несколько лабораторий, включая в нашу, предприняли попытку реконструкции маточных труб путем аллотрансплантации с наложением сосудистых анастомо-зов. Cohen (1974 a, b, с) разработал метод трансплантации яйце-вода свиней в виде васкуляризированного аллотрансплантата. Обычно забирали правый яйцевод с дистальным участком рога матки и яичниковую вену с площадкой из нижней полой вены. У реципиента донорскую маточную артерию соединяли с реци- пиентной маточной артерией но типу конец в бок. Иногда в качестве реципиентного сосуда использовали внутреннюю срамную артерию. Донорскую яичниковую вену вшивали в нижнюю полую вену реципиента. В этом исследовании увели-чительную оптику не применяли. Анастомоз рогов матки накла-дывали двухрядным швом; внутренний ряд швов проходил через мышечный слой без захватывания эндометрия, а наруж-ный — через серозную оболочку и наружный мышечный слой. Эту же технику применяли на собаках и овцах с некоторыми изменениями. При анастомозировании артерий у собак исполь-зовали лупу с 3-кратным увеличением.

В послеоперационном периоде вводили 25 000 ЕД гепарина вместе с хлоромицетином внутримышечно 2 раза в день в тече-ние 10 дней. Cohen писал, что у одного животного, забитого через 134 дня, рог матки и яйцевод были фактически нормаль-ными и без признаков отторжения. При гистологическом иссле-довании ткани трубы выглядели нормально, без значительной

26 Заказ № 1007 401

воспалительной инфильтрации. Однако хорошо известно, что свиньи являются уникальными животными по своей иммунной реакции на васкуляризированные аллотрансплантаты, и отсут-ствие отторжения в этих экспериментах должно оцениваться с осторожностью.

Winston и McClure-Browne (1974) произвели аутотранс- плантацию маточной трубы и яичника на противоположную сторону у 4 крольчих. Сосуды трубы анастомозировали по типу конец в конец под операционным микроскопом, применяя швы нейлоном 11—0. Две крольчихи забеременели, третья погибла через 36 ч после операции, а у четвертой развился инфаркт трансплантата.

Cohen (1975) выполнил аллотрансплантацию маточной тру-бы в клинике с наложением сосудистых анастомозов и без при-менения иммуносупрессивной терапии. Неизвестно, была ли использована микрохирургическая техника, но операция ослож-нилась тяжелой реакцией отторжения. Этим было доказано, что требуется проводить иммуносупрессивную терапию в течение относительно короткого срока и прерывать ее сразу после на-ступления беременности.

Многие хирургические операции, такие, как гистерэктомия, сопровождаются удалением нормальных маточных труб, кото-рые могут служить готовым донорским материалом. Значение реакции тканевой несовместимости при пересадке маточных труб пока еще не установлено.

СЕМЯВЫНОСЯЩИЙ ПРОТОК

В США производится ежегодно от 750 000 до 1 000 000 вазэктомий (Derrick, Yarborough, D'Agostino, 1973) и возраста-ет потребность в операциях обратного типа.

O'Connor (1948) проанализировал результаты опроса мно-гих хирургов в Соединенных Штатах Америки. 125 хирургов произвели 420 вазостомий, из которых 160 были успешными, что составляет 38 % • Критерием успеха считали появление сперматозоидов в эякуляте. Процент беременности не учиты-вали. Dorsey (1973) проследил результаты вазэктомий у

129 больных, которым в последующем был произведен анасто-моз семявыносящего протока. Срок наблюдения составил поч-ти 20 лет. Только в 9 случаях не было детей до вазэктомий. Период между вазэктомией и хирургическим восстановлением семявыносящего протока составлял в среднем 7—8 лет. Он установил, что хирургическая окклюзия семявыносящего про-тока не прерывает сперматогенез. Предшествующая неудачная вазостомия не является противопоказанием к повторной опера-ции, так как Dorsey сообщил об удачных результатах у 6 из

9 больных, оперированных повторно. Во всей группе было заре-

402

гистрировано 24 беременности и 88,3% проходимых анастомо-зов, подтвержденных наличием жизнеспособных сперматозои-дов в эякуляте.

Derrick и соавт. (1973) провели анализ 1630 операций вос-становления непрерывности семявыносящего протока, прове-денных в США 542 врачами. Техника операций была различ-ной, но степень успеха, оцениваемая по количеству беременно-стей, колебалась от 10,9% после вазостомии с наложением швов до 26% при применении нейлоновой нити в качестве эндопротеза. У 38% больных после вазостомии отмечено по-ступление сперматозоидов в семенную жидкость. После всех операций наступление беременности отмечено в 19,5%.

Несоответствие между последними двумя цифрами (количе-ство больных с восстановленным пассажем сперматозоидов и количество беременностей) зависит от многих факторов, вклю-чая фертильность мужчины и женщины, наличие циркулирую-щих спермагглютинирующих антител, тип вазэктоми и симпа-тическую иннервацию протока (Montie, Stewart, 1974). В ка-кой-то степени о фертильности можно судить по прежним беременностям обоих партнеров. Тип вазэктомии бывает различ-ным. В некоторых случаях бывает удален длинный сегмент или почти весь извитой семявыносящий проток, и тогда после-дующая вазостомия невозможна. В таких случаях рекоменду-ется сделать попытку произвести эпидидимовазостомию (Dor- sey, 1973). Роль симпатической нервной системы при рекон-струкции семявыносящего протока не известна, хотя Hulka и Davis (1972) полагают, что отсутствие перистальтики семявы-носящего протока после наложения анастомоза может до неко-торой степени служить причиной бесплодия.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Было предложено множество методов вазо-вазостомии с применением таких шовных материалов, как шелк, хромиро-ванный кетгут, нейлон, проволока и дексон. Вазо-вазостомию следует рассматривать как микрохирургическую операцию. На это обращали недостаточно внимания, хотя некоторые хирурги применяли увеличительные лупы. Операционный микроскоп позволяет производить более точное выделение семявыносящего протока и его сшивание. Выделяли оба конца протока и иссе-кали поврежденный сегмент после достаточной мобилизации, чтобы накладывать анастомоз без натяжения. После дилатации накладывали четыре шва режущей иглой и нейлоновой нитью 10—0 на расстоянии 90° один от другого через всю толщу стен-ки и не завязывали их до тех пор, пока не заканчивали нало-жение всех швов.

Нет доказательств того, что нельзя захватывать в шов внут­

количество швов на наружные слои стенки, заканчивая восста-новление протока. Результаты после таких операций нуждают-ся в оценке в отдаленные сроки, но метод подчеркивает необ-ходимость микрохирургического подхода к вазо-вазостомии.

ЭПИДИДИМОВАЗОСТОМИЯ

Эта операция производится при врожденной блокаде или пороке развития тела и хвоста придатка яичка. Анастомоз по типу бок в бок между головкой придатка яичка и семявыно-сящим протоком давал неутешительные результаты. Для этого имелась двоякая причина:

1. Отсутствие увеличительной оптики и относительно сла-бо отработанная техника операции, выполняемая грубыми ин-струментами и несоответствующим шовным материалом. Толь-ко микрохирургическая операция, требующая деликатного обращения с тканями и применения тончайшего инструмента-рия и шовного материала, дает какую-то надежду на успех.

2. Продольный разрез на головке придатка яичка не гаран-тирует от сохранения в целости извитых канальцев. Многие из них могут быть пересечены на нескольких уровнях. Необходи-мо удостовериться во время операции, что подвижные сперма-тозоиды имеются в поле зрения лабораторного микроскопа.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Паховый разрез продолжали вниз по боковой поверх-ности мошонки и выделяли семявыносящий проток и головку придатка у места их соединения. Под операционным микроско-пом производили разрез головки придатка, и обычно появлялась семенная жидкость. Операцию не продолжали до тех пор, пока патологоанатом не давал заключения о присутствии подвиж-ных сперматозоидов. Делали продольный разрез в семявынося- щем протоке, соответствующий длине разреза в головке при-датка. Накладывали швы атравматической иглой с нейлоновой нитью 9—0 или 10—0 иа заднюю стенку среза протока, прово-дя их через всю толщу. Затем их проводили через соответству-ющий край разреза в головке придатка, как можно поверхност-нее. После того как заканчивали сшивание задней стенки, тем же способм сшивали переднюю стенку.

Результаты зависят от сперматогенеза, а успешный анасто-моз не гарантирует восстановления фертильности.

Непостоянные результаты после эпидидимо-вазостомии ука-зывают на то, что дальнейшие исследования должны быть направлены на возможное анастомозирование сети яичка с семявыносящим протоком, чтобы дренировать все компоненты сети яичка в проток.

404

РЕПЛАНТАЦИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Ампутация полового члена при травме встречается ред-ко. Относительно защищенное положение полового члена и тот факт, что он обычно бывает прикрыт одеждой, уменьшают количество травматических случаев. Обычно они носят отрыв-ной характер. Иногда ампутация полового члена встречается при членовредительстве или акте мщения.

Попытки реплантации полностью ампутированного полово-го члена с помощью общепринятой техники постоянно сопро-вождались неудачей. Даже при многих удавшихся попытках приживление члена было частичным (Best, Angelo, Milligan, 1962; McRoberts, Chapman, Ansell, 1968). Интактная узкая полоска кожи может обеспечить краевое кровоснабжение, ко-торое может оказаться достаточным для окончательного при-живления полового члена (Mendez, Kiely, Morrow, 1972; Schulman, 1973).

В эксперименте на собаках для полного приживления поло-вого члена было достаточно восстановления одной тыльной артерии полового члена и одной вены (Horton et al., 1975). Однако эти авторы показали, что максимальное приживление и минимальный отек отмечались при восстановлении двух тыльных артерий полового члена, двух тыльных вен и допол-нительно кожной вены вместе с восстановлением пещеристых тел и уретры. Они разработали операцию микрохирургической реплантации полового члена у человека. Профузное кровотече-ние, которого следует ожидать заведомо, следует останавливать сдавлением, избегая наложения кровоостанавливающих зажи-мов. С самого начала половой член охлаждают, используя коло-тый лед, и охлаждение следует продолжать во время операции до тех пор, пока кровообращение в половом члене не будет вос-становлено полностью. Рекомендуется первичная полная микро-хирургическая реконструкция полового члена. Она должна включать восстановление уретры, одной глубокой артерии полового члена с пещеристыми телами, тыльной артерии поло-вого члена, поверхностной и глубокой тыльных вен, тыльного нерва и кожи. По возможности должны быть восстановлены все сосуды, имеющие диаметр 0,5 мм и более. Установлено, что 6-часовая нормотермическая и 24-часовая гипотермическая ишемия (0—4СС) не препятствует успешной реплантации (Hayhurst et al., 1974). Перфузия ампутированного полового члена не рекомендуется. Требуется создание слегка при-поднятого положения и введение постоянного катетера. Сле-дует воздерживаться от назначения антикоагулянтов в первые 12—24 ч после операции, а можно вообще не назна-чать их.

405

НЕСПУСТИВШИЕСЯ ЯИЧКИ (КРИПТОРХИЗМ)

Были предложены различные операции орхидопексии неспустившихся яичек, которые даю? удовлетворительные ре-зультаты. Однако при задержке опущения яичка трудность орхидопексии возрастает вместе с расстоянием яичка от мо-шонки. Для низведения высокого пахового или внутрибрюшно- го яичка были предложены различные оперативные методы, включая орхидопексию с натяжением, многоэтапную орхидо- пексию или пересечение сосудистой ножки в рассчете на крово-снабжение яичка через сосуды семявыносящего протока (Fow-ler, Stephens, 1963). Ни один из этих методов не оказался удов-летворительным. Единственной альтернативой оставалась орхидэктомия из-за риска злокачественного перерождения яич-ка, которое нельзя держать под постоянным наблюдением по причине его скрытого положения. С развитием микрохирурги-ческого метода наложения сосудистых анастомозов появилась возможность пересадки внутрибрюшного или высокого пахово-го яичка в мошонку с анастомозированием артерии и вены яич-ка с сосудами паховой области или бедра (MacMahon, O'Brien, Cussens, 1976). Экспериментальная работа на собаках была завершена в 1973 г.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

В качестве экспериментальных животных были исполь-зованы взрослые собаки по той причине, что диаметр анастомо- зируемых сосудов у них был такой же, как и у детей 5—8-лет-него возраста. Под наркозом у 8 собак были выделены 10 яичек и яичковые артерии и вены были пересечены в паховой области на расстоянии приблизительно 10 см от яичка. Затем пересе-ченные сосуды анастомозировали конец в конец со срамными или нижними надчревными сосудами под операционным микро-скопом узловыми нейлоновыми швами 10—0. Вначале сшивали вену, а потом артерию. В другой серии экспериментов (4 яич-ка) сосуды яичка перевязывали и пересекали, чтобы проверить будут ли сосуды семявыносящего протока обеспечивать крово-снабжение яичка, как это утверждали Fowler и Stephens (1963). Перед операцией под наркозом брали биопсию яичек и сравнивали с данными послеоперационной биопсии в сроки от 2 до 12 нед. Через некоторое время собак забивали для оцен-ки состояния яичек и анастомозов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Было наложено 10 сосудистых анастомозов на 8 соба-ках, при этом в 3 случаях были использованы нижние над-чревные сосуды и в 7 случаях — срамные сосуды (табл. 18.1). Через неделю после операции взята биопсия 9 яичек и в 7 из

406

Таблиц а 18.1

Пересадка яичка с помощью микрохирургических сосудистых анастомозов

них гистологическая картина не отличалась от предоперацион-ных биопсий (рис. 18.4). Из одного яичка не брали биопсию, но оно выглядело нормальным при клиническом исследовании. При биопсии двух яичек одной и той же собаки отмечался митоз в канальцах яичка, но сперматозоиды отсутствовали; эта картина не изменилась при повторных еженедельных биопсиях до 4 нед, пока собака не была забита.

Из 7 яичек, которые выглядели вполне нормально через неделю, в 5 сохранялось нормальное гистологическое строение с присутствием сперматозоидов вплоть до забоя собак через 6,

10 (две), 11 и 12 нед соответственно. Артериальные и веноз-ные анастомозы были также проходимы (см. рис. 18.4). У 3 из этих 5 собак были пересечены сосуды семявыносящего протока

407

Рис. 18.4А. Предоперацион-ный гистологический срез яичка собаки. Канальцы выстланы несколькими слоями клеток, со сперма-тозоидами в просвете. Ок-раска гематоксилин-эози-ном.

Рис. 18.4В. Та же картина в яичке. Через 10 нед по-сле трансплантации. Окрас-ка гематоксилин-эозином.

во время операции. В двух яичках развилась тяжелая инфек-ция после биопсии, и они атрофировались. Только в одном яичке, из которого не брали биопсию после наложения сосуди-стых анастомозов, развился острый инфаркт через 2 нед после операции (см. рис. 18.4). При гистологическом исследовании артериальный анастомоз был закупорен (см. рис. 18.4), а ве-нозный проходим.

В 4 яичках, использованных в качестве контрольных, были перевязаны артерия и вена яичка с оставлением интактных сосудов семявыносящего протока. В двух из них развился пол-ный некроз внутримошоночного содержимого. В двух осталь-ных в отдаленные сроки семявыносящий проток и придаток были жизнеспособными, но ткань яичка не была обнаружена при патологоанатомическом исследовании (табл. 18.2).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

При крипторхизме в 14% неспустившееся яичко рас-полагается в брюшной полости (Campbell, 1942) ив 19% име-ется два неспустившихся яичка (Collins, Pugh, 1964). Больные с неспустившимся яичком от 12 до 43 раз чаще подвержены развитию злокачественного перерождения в нем, чем здоровые 408

Рис, 18.4С. Поперечный срез проходимой яичко- вой артерии на уровне анастомоза. Биопсия произведена через 10 нед. Окраска гематокси-лин-эозином.

^С

Рис. 18.4D. Острый ин-фаркт яичка через 2 нед после операции. Окраска гематоксилин-эозином.

•И

Рис. 18.4Е. Тромбирован- ная артерия того же яичка через 2 нед. Ок-раска гематоксилин-эо-зином.

люди (Gilbert, Hamilton, 1940; Dow, Mostofi, 1967). Этот риск бывает в 4 раза выше при внутрибрюшноы, чем при паховом яичке (Campbell, 1942). Хотя низведение внутрибрюшного яичка в мошонку не устраняет полностью риск его злокачест-венного перерождения (Gilbert, Hamilton, 1940, 1970), но ново-образование легче обнаружить в яичке, расположенном в мо-шонке, чем в брюшной полости. Больные с обоими неспустив-

27 Заказ № 1007 409

Таблиц а 18.2

Кровоснабжение яичка через сосуды семявыводящего протока

шимися яичками бесплодны (Scott, 1962), у оперированных больных с двусторонним крипторхизмом отцовство отмечено в 44% случаев по сравнению с 76% при низведении одного не- снустившегося яичка (Atkinson, 1975). Кроме того, неспустив- шееся яичко более предрасположено к завороту, чем яичко, расположенное в мошонке (Ogilvie, 1948).

В связи с этим рекомендуется низводить внутрибрюшное яичко в мошонку при всякой возможности, чтобы повысить фертильность, уменьшить риск заворота, по возможности уменьшить риск злокачественного перерождения или как ми-нимум увеличить возможность его раннего обнаружения.

Fowler и Stephens (1963) опубликовали 11 случаев низведе-ния, при которых были пересечены основные сосуды яичка для облегчения орхидопексии и в расчете на артерию семявынося- щего протока, которая должна обеспечить достаточное крово-снабжение яичка. Они сообщили, что в 8 случаях из 12 полу-чен хороший анатомический результат, судя по удовлетвори-тельной величине, консистенции и положению яичек в мошонке. Они подчеркнули важность сосудистой анатомии для успеха этих операций. Эти яички не функционировали и гистологиче-ская картина последующих биопсий этих яичек не была нор-мальной.

Между тем установлено, что если улучшить кровоснабже-ние внутрибрюшного или высокого пахового яичка, то повыша-ются возможности восстановления фертильности и нормальной гормональной функции. И у собак, и у человека ветви внутрен-них и наружных подвздошных сосудов подходят для наложения микрососудистых анастомозов. Если позаботиться о сохранении сосудов семявыносящего протока при их наличии, то будет больше шансов для обеспечения кровоснабжения яичка после пересечения его сосудов и последующего анастомозирования с сосудами на более низком уровне.

На трупах производили разрез от бугорка лонной кости до кончика XII ребра, кнутри от передней верхней подвздошной

410

Рис. 18.5А. Двустороннее внутрибрюшное расположение яичек у 6-лет^ него мальчика.

Рис. 18.5В. Удалено яичко вместе со своими сосудами. Яичко охлаж-дается углекислым снегом.

27*

Рис. 18.5С. Яичко после на-ложения анастомозов меж-ду его сосудами и ветвями нижних надчревных сосу-

ости. Рассекали апоневроз наружной косой мышцы и разделяли мышцу. Затем вскрывали влагалище прямой мышцы и мышцу оттягивали кнутри. После этого разводили внутреннюю косую и поперечную мышцы, чтобы можно было отделить брюшину от подвздошной ямки. Артерия яичка отходит от аорты возле почечных сосудов. Вены яичка, обычно парные, слева вливают-ся в почечную вену, а справа — в нижнюю полую вену. Эти сосуды прослеживали по задней брюшной стенке и выделяли до места их отхождения. В нижнем углу раны можно было сво-бодно выделить нижние надчревные сосуды с их ветвями по краю внутреннего отверстия пахового канала. Они идеально подходят для анастомозирования с сосудами яичка.

Недавно были оперированы 2 больных с внутрибрюшными яичками. Было невозможно низвести эти яички в мошонку без пересечения сосудистой ножки. Сосуды яичка были анастомо- зированы с ветвями нижних надчревных сосудов и в одном слу-чае удалось восстановить кровообращение (рис. 18.5). Для окончательной оценки требуется больший срок наблю-дения.

ОДНОМОМЕНТНАЯ ПЕРЕСАДКА ТОЛСТОЙ И ТОНКОЙ КИШОК С НАЛОЖЕНИЕМ МИКРОСОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ

С тех нор как Бильрот (1972) впервые описал резек-цию шейного отдела пищевода, было предпринято много попы-ток его реконструкции. Они включали использование трубок из ' расщепленного и полнослойного кожного трансплантата и пред- грудинных трубок из кожи. П. И. Андросов (1956) производил' мобилизацию тонкой кишки для предгрудинной пластики пи-щевода и анастомозировал оду из брыжеечных артерий с левой внутренней грудной артерией, чтобы обеспечить допол-нительное кровоснабжение. Ong (1971) проводил мобилизацию толстой кишки для реконструкции пищевода без дополнитель-ной ее васкуляризации.

Seidenberg и соавт. (1959) замещали шейный отдел пище-вода васкуляризированным изолированным сегментом тощей кишки, a Roberts и Douglas (1961) использовали свободный васкуляризированный сегмент тощей кишки. Heibert и Cum- mings (1961) использовали свободный васкуляризированный антральный отдел желудка, a Nakayama и соавт. (1962, 1964) и Eastcott (1964) —свободный васкуляризированный сегмент толстой кишки. Было получено несколько хороших клиниче-ских результатов без применения увеличительной оптики при наложении сосудистых анастомозов.

Несмотря на утверждение Ong, что толстая кишка на сосу-дистой ножке бывает всегда достаточна для замещения пище-вода, не всегда рак глотки или верхнего отдела пищевода требует тотальной эзофагэктомии и не каждый больной с таким поражением имеет толстую кишку, которую можно мобилизо-вать на ее собственных сосудах и затем анастомозировать с шейным отделом пищевода. Преимущество микрососудистых анастомозов мелких сосудов по сравнению с макроскопической техникой было многократно доказано. Этот опыт позволил пред-принять попытку замещения пищевода свободным реваскуля- ризированным сегментом толстой кишки с применением микро-сосудистых анастомозов в эксперименте.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

В нашей лаборатории (Sulianegara et al., 1976) шейный отдел пищевода у 15 собак был замещен свободным трансплан-татом из поперечной ободочной кишки с применением микро-сосудистых анастомозов. Резецировали сегмент шейного отдела пищевода длиной 7—10 см сразу под щитовидным хрящом. Трансплантат из поперечной ободочной кишки был анастомози- рован проксимально с глоточно-пищеводной, а дистально — с пищеводной культями изоперистальтически, узловыми атравма-

413

Рис. 18.6. Трансплантат поперечной ободочной кишки для замещения шейного отдела пищевода. Показаны мпкрососудистые анастомозы средних ободочных сосудов с яремной веной и ветвью верхней щито-видной артерии. Пересаженная кишка жизнеспособна.

тическими шелковыми швами 4—0, проведенными через все слои стенки органов.

Одну из радиальных вен брыжейки толстой кишки анасто- мозировали конец в конец с пересеченной внутренней яремной веной или ветвью передней лицевой вены, имеющей соответст-вующий диаметр. Радиальная брыжеечная артерия была ана- стомозирована конец в конец с мышечной ветвью верхней щито-видной артерии узловыми швами монолитным нейлоном 10—0, а у небольших собак — узловыми швами металлизированным ней-лоном толщиной 19 мкм. Период полной ишемии составлял 3—4 ч. Спазмированный трансплантат сразу после васкуляри- зации становился розовым, мягким и расслабленным (рис. 18.6). Вначале давали собакам жидкость на 1-й, а твердую пищу — на 3-й послеоперационный день, но в последующем заменили прием жидкости внутривенными вливаниями в течение 3 дней, а через рот жидкость давали на 3-й день и твердую пищу — на 5-й день. Всем выжившим собакам были проведены рентгено-графическое исследование с барием и артериография, после чего их забивали для гистологического исследования толстоки-шечных трансплантатов и сосудистых анастомозов.

414

Рис. 18.7. Проходимый трансплантат через 5 нед после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 15 собак 4 погибли во время операции: 2 из-за пере-дозировки анестетиков и 2 из-за разрыва сосудистых анасто-мозов. В связи с этим необходимо производить сосудистые анастомозы после наложения анастомозов толстокишечного трансплантата, чтобы предотвратить разрыв уже сшитых сосу-дов. 4 собаки погибли в течение первых 3 дней и у 2 из них имелся некроз кишечного трансплантата. У 2 собак образова-лись свищи через неделю после операции и еще у одной собаки был обнаружен стеноз трансплантата через 7 нед. У остальных

4 собак трансплантат прижил и функционировал нормально через 2, 4, 5 и 10 нед после операции. У 7 из 11 собак, пере-несших операцию, анастомозировапные сосуды оставались про-ходимы до смерти и/или повторной операции, и у 8 был жизне-способный трансплантат. Рентгенография с барием показала, что трансплантаты функционировали хорошо (рис. 18.7). При артериографии путем катетеризации общей сонной артерии обнаружены проходимые артериальные анастомозы с тонкой сосудистой сетью брыжейки толстой кишки. При наливках пре-паратов микропаком через общую сонную артерию после забоя собак, выявлены проходимые артериальные анастомозы в этих

415

Рис. 18.8. Через общую сон-ную артерию введен микро- пак через 5 нед после пе-ресадки. Артериальный анастомоз проходим. Хоро-шо выражена сосудистая сеть трансплантата.

случаях, а также проходимая внутренняя сосудистая сеть самих трансплантатов (рис. 18.8).

Гистологическое исследование, проведенное у 3 из 4 собак с хорошими результатами, показало отличное заживление на месте кишечно-пищеводного соустья, а также на месте артери-альных анастомозов. Были найдены лишь незначительные вос-палительные изменения на место шва без перехода на слизи-стую оболочку кишки. Линия анастомоза со стороны толстой кишки была полностью покрыта эпителием и в обоих анасто-мозах была заметна резкая граница перехода между эпителием пищевода и толстой кишки (рис. 18.9). Отмечалось также хоро-шее заживление узким рубцом мышечных слоев трансплантата и пищевода. Было отчетливо заметно нервное сплетение в трансплантате.

Хотя количество экспериментов было не большим, сосудистые анастомозы на шее были выполнены с применением микросо-судистой техники. Проходимость этих анастомозов предотвра-тила развитие ишемии и стеноза в толстокишечных трансплан-татах, использованных для замещения шейного отдела пище-вода. Больше хороших результатов было получено во второй половине экспериментов в результате возросшего опыта в мик-рососудистой технике и улучшения общего лечения.

416

Рис. 18.9. Продольный срез на уровне пище водно-ки-шечного соустья. Видна резкая граница между эпи-телием пищевода и толстой кишки. Хорошее срастание мышечного слоя узким руб-цом. Окраска гематоксилин- эозином.

МИКРОСОСУДИСТАЯ ПЕРЕСАДКА ПОЧКИ

Аллотрансплантация почек на крысах представляет собой хорошую модель для исследований, и было описано не-сколько ее способов (Lee, 1967; Guttman et al., 1967; Daniller et al., 1968; Salaman, 1969). Последний из предложенных спо-собов пересадки, включающий кое-что из ранее применявшихся операций, связан с высоким техническим прогрессом (Blarney et al., 1974). Акцент сделан па важность гистологической оцен-ки процесса отторжения. Было установлено, что этот метод оценки имеет особое преимущество для суждения о степени отторжения аллотрансплантата перед методом, основанным на оценке выживания реципиентов. Вторую почку реципиента оставляют in situ, и она предотвращает развитие уремии после отторжения аллотрансплантата.

Под эфирным наркозом обнажали почку и удаляли ее вме-сте с верхним отделом мочеточника и почечными сосудами максимальной длины. Многие авторы настаивают на проведе-нии перфузии, используя в качестве перфузата 5 мл охлажден-ного льдом 10% раствора реомакродекса с 4 ИЕ гепарина и 3 мг папаверина на каждый миллилитр.

417

Этот орган не нуждается в перфузии, о чем свидетельствуют клинические и экспериментальные данные, полученные в ре- плантационной хирургии и при свободной пересадке много-слойных лоскутов, состоящих из различных тканей. Произво-дили левостороннюю нефрэктомию у реципиентов и почечные сосуды анастомозировали конец в конец узловыми нейлоновы-ми швами 10—0 BV 2 (Ethicon). Вначале сшивали вену, после чего тем же способом соединяли артерию, используя парный микрососудистый зажим. Снятие артериального зажима сразу восстанавливает кровообращение в почке. Анастомозирование мочеточника может быть выполнено различными способами. В большинстве случаев мочеточник сшивают на полиэтиленовой трубке с наружным диаметром 0,5 мм, соединяя двумя швами периуретеральные ткани и оставляя трубку in situ (Daniller et al., 1968). При необходимости можно обойтись без трубки, накладывая более герметичный микрохирургический анастомоз нейлоновыми швами 10—0. Длительность операции нефрэкто- мии у доноров составляла 30 мин, а пересадка почки у реципи-ентов — приблизительно 50—60 мин, из которых от 25 до

30 мин уходило на наложение сосудистых анастомозов. Правую почку реципиента оставляли на месте.

Относительно небольшая продолжительность операций в сочетании с большим процентом успеха дает значительную экономию времени и животных. 90% технически успешных результатов отмечалось через неделю и более после трансплан-тации. Метод анастомозирования мочеточника оказался удов-летворительным и по нашему опыту, согласующемуся с опы-том Salaroan (1969). Применение заплаты из мочевого пузы-ря при анастомозировании мочеточника обычно сопровождает-ся большим количеством осложнений. Следующее преимуще-ство этого метода состоит в том, что аорта донора, полая вена и мочевой пузырь не затрагиваются, и этого донора можно использовать повторно при пересадках, особенно когда опера-ции проводятся на неинбредных животных.

Метод трансплантации почек может быть легко освоен ла-борантами, которые затем обеспечат ценную помощь в имму-нологических лабораториях. Эти стереотипные операции позво-ляют обученным лаборантам выполнять существенную часть работы. Как только будут приобретены необходимое оборудо-вание и материалы, можно приступить к микрохирургическим экспериментам на мелких животных, что намного экономичнее, чем использование крупных животных, требующих больших затрат по приобретению, содержанию и уходу.

418

ХИРУРГИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Шунтирование коронарных артерий представляет ло-гичное решение проблемы ишемии миокарда, обусловленной заболеванием коронарных артерий, и завоевало большую по-пулярность в последнее время. Операции, применяющиеся для реконструкции коронарных артерий, включают эндартерэкто- мию (Effler et al., 1965; Sawyer et al., 1967); шунтирование с помощью большой подкожной вены (Favalora, 1968) и шунти-рование коронарной артерии внутренней грудной артерией (Green, Stertzer, Ruppert, 1968). Эндартерэктомия с заплатой или без нее была оставлена из-за плохих результатов на сосу-дах малого диаметра. Аортокоронарное шунтирование реверси-рованной большой подкожной веной признано во многих цент-рах как очень хорошая операция, сопровождающаяся низкой смертностью. Наблюдения в течение 2 лет и более показывают сохранение проходимости шунта и исчезновение симптомов у 70—75% больных. Если наложенный анастомоз остается ин- тактным, то прогноз будет зависеть от скорости развития деге-неративного процесса в дистальном отделе коронарных сосудов. Удовлетворительное венозное шунтирование коронарных арте-рий может быть произведено с применением увеличительной лупы при наложении анастомозов конец в бок с сосудами не менее 2 мм в диаметре. Такое увеличение совместимо с неболь-шими движениями сердца.

Green (1970), выделяя атеросклеротические коронарные артерии на свежих препаратах, обнаружил, что дистальные ветви, достигающие менее 1,5 мм в диаметре, редко поража-лись патологическим процессом.

В нашей лаборатории на собаках с использованием опера-ционного микроскопа без технических трудностей было изуче-но анастомозирование внутренней грудной артерии с дисталь- ньтм отделом передней нисходящей коронарной артерии, диа-метр которой составлял 1 —1,5 мм. Проходимость анастомозов проверяли с помощью артериографии. Дополнительно к этому была изучена способность имплантированного сосуда адекват-но перфузировать миокард после перевязки коронарной арте-рии в проксимальном отделе. Это осуществлялось посредство^! прямого наблюдения за функцией желудочка и электрокардио-графии у всех животных, а также посредством гистологическо-го исследования, мышцы желудочка в отдаленном периоде (Jairaj et al., 1972). В этой небольшой серии экспериментов было установлено, что можно производить анастомозирование таких сосудов у животных под операционным микроскопом с вполне приемлемым процентом их проходимости сразу после операции.

Это исследование подтверждает мнение Грина (Green, 1970), что подобная техника может быть использована в кли-

419

нике и представляет собой логическое решение вопроса для тех случаев окклюзии коронарных артерий, где сохраняются только дистальные сосуды диаметром 1—2 мм, которые можно использовать для восстановления кровотока. Однако такие случаи бывают нечасто и в микрохирургии коронарных арте-рий 4-кратная увеличительная лупа вполне обеспечит возмож-ность наложения анастомозов подкожной вены с различными коронарными артериями конец в бок на более проксимальном уровне.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Развитие клинической микрососудистой хирургии озна-меновало собой новую эру в реконструктивной хирургии. Уже одно введение точности в хирургический шов явилось большим вкладом в реконструктивные возможности, хотя эта область пока еще находится в поре младенчества. Реализация и внед-рение этих идей уже сегодня представляют сами по себе огром-ное достижение, но это достижение покажется скромным по сравнению с теми потенциальными возможностями, которые откроются после овладения контролем над иммунным ответом. Лллотрансплантация с применением микрососудистой хирур-гии может превратиться в действительность уже в следующем десятилетии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Androsov P. I. Blood supply of mobilized intestine used for an artificial oesophagus. American Medical Association Archives of Surgery, 1956, 73, 917—926.

Atkinson P. M. A follow-up study of surgically treated cryptoorchid pa-tients. Journal of Paediatric Surgery, 1975, 10(1), 115—119.

Best J. W., Angelow J. J., MilUgan B. Complete traumatic amputation of the penis. Journal of Urology, 1962, 87, 134—138.

Rillbroth Th. Ueber die Resoktion des Oesophagus. V. Langcnbeck. Archiv fur klinische Chirurgie, 1972. 13, 65—69.

Blarney R. W., Baxter, Thelma J., O'Brien П. McC, Rennett R. С Renal al-lotransplantation in the rat: Method and histological findings. Austra-lian and New Zealand Journal of Surgery, 1974, 44, 179—181.

Campbell H. E. Incidence of malignant growth of undescended testicles: critical and statistical study. Archives of Surgery, 1942, 44, 353—369.

Cohen В. М. Vascularized homograft transplantation of the oviduct in the pig- a case report. South African Medical Journal, 1974a. 48, 162—164.

Cohen R. M. The strategy of vascularized transplantation of the fallopian tube. South African Medical Journal, 1974b, 48, 2097—2104.

Cohen R. M. The strategy of vascularized transplantation of the fallopian tube. South African Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1974c, 12, 75-82.

Cohen R. M. Personal communication via E. С Wood.

Collins D. H., Pugh R. C. Classification and frequency of testicular tumours.

British Journal of Urology, 36, Supplement, 1964, 1 — 11.

Daniller A., Ruchoh Д., Chase R. A. Renal transplantation in rats with the use of microsurgical techniques: a new method. Surgery, 1968, 63, 956—

420

Derrick F С Yarboroueh W D'Agastino J. Vasovasostomy: results of qu-estionnaire of members of American Urological Association. Journal of Urology, 1973, 110, 556—557.

Dorsey J. W. Surgical correction of postvasectomy sterility. Journal of Urology, 1973, 110, 554—555. , „ . i-

Dow J. A., Mostofi F. K. Testicular tumours following orchiopexy. Southern Medical Journal, 1967, 60, 193—195.

Eastcott H. II G Colonic reconstruction of the pharynx. Lancet, 1964, ii, 1182.

Effier 1). В., Groves L K. Sones F. M., Shirley E. K. Endarterectomy in the treatment of coronary artery disease. Thoracic and Cardiovascular Sur-gery, 1964, 47, 98—108.

Effier D. В., Sones F. M., Favaloro R. G., Groves L. K. Coronary endarterec-tomy with patch-graft reconstruction. Annals of Surgery, 1965, 162, 590—601.

Favaloro R. G. Saphenous vein autograft replacement of severe segmental coronary artery occlusion Annals of Thoracic Surgery, 1968, 5, 334— 339.

Fowler R., Stephens F. D. The role of testicular vascular anastomy in the salvage of high undescended testes. In Congenital Malformation of the Rectum, Anus and Genito-urinary Tracts, ed. Stephens F. D., pp 306—

320. Baltimore: Williams & Wilkins, 1963.

Gilbert J. В., Hamilton J. B. Studies in malignant testis tumours; Incidents and nature of tumours in ectopic testes. Surgery, Gynaecology and Ob-stetrics, 1940, 71, 731—743.

Green G. E., Stertzer S. II., Ruppert E. II. Coronary arterial bypass grafts.

Annals of thoracic Surgery, 1968, 5, 443—450.

Green G. E. Microvascular technique in coronary artery surgery. American Heart Journal, 79, 1970, 276—279.

Guttman R. D., Lindquist R. R., Parker R. M., Carpenter С. В., Merrill J. P. Renal transplantation in the inbred rat. I. Morphologic, immunologic and functional alterations during acute rejection. Transplantation, 1967, 5, 669—681.

Ilayhurst J. W., O'Brien B. McC., Ishida H., Baxter, Thelma J. Experimental digital replantation after prolonged cooling The Hand, 1974, 6, 134— 141.

Hiebert C. A., Cummings G. O., Jr. Successful replacement of the cervical esophadus by transplantation and revascularization of gastric antrum. Annals of Surgery, 1961, 154, 103—106.

Horton C. E., Devine C, Morgan R. G., Ilayhurst J. W. Replantation of the penis. An experimental study in dogs. In preparation.

Hulka J. F., Davis J. E. Vasectomy and reversible vasocclusion. Fertility and Sterility, 1972, 23, 683—696.

Jairaj P. S., O'Brien B. McC, Richardson J. P., Clarebrough J. K., Ben-nett R. C. The experimental application of microsurgical techniques to internal mammary to coronary artery anastomosis. Australian and New Zealand Journal of Surgery, 1972, 41, 379—383.

Lee S. An improved technique of renal transplantation in the rat. Surgery, 1967, 61, 771—773.

MacMahon R. A., O'Brien B. McC, Cussens L. J. The use of microsurgery in the treatment of the undescended testis. In press, 1976.

McRoberts J. W., Chapman W. H., Ansell J. S. Primary anastomosis of the traumatically amputated penis: case report and summary of the li-terature. Journal of Urology, 1968, 100, 751—754.

Mendez R., Kiely W. F'., Morrow J. W. Self-emasculation Journal of Uro-logy, 1972, 107, 981—985.

Montie J. E., Stewart B. II. Vasovasostomy: past present and future Jour-nal of Urology, 1974, 112, 111—113.

421

Nakayama К., Tamiya I'., Yamamoto ft., Akimoto S. A simple new appara-tus for small vessel anastomosis (free graft of the sigmoid included). Surgery, 1962, 52, 918—930.

Nakayama ft., Yamamoto K., Tamiya Т., Makino H., Odaka M., Ohwada M., Takahashi H. Experience with free autograft of the bowel with a now venous anastomosis apparatus. Surgery, 1964, 55, 796—802.

O'Conor V. J Anastomosis of vas deferens after purposeful division for ste-rility. Journal of Urology, 1948, 59, 229—233.

Ogilvie H. Scrotal swellings. Annals of the Royal College of Surgeons of England, 1948, 2, 219—232.

Ong G. B. Resection and reconstruction of the esophagus. Current Problems in Surgery, September, 1971, 3—56.

Paterson P. J., Wood E. C. The use of microsurgery in the re-anastomosis of the rabbit fallopian tube. Fertility and Sterility, 1974, 25, 757—761. Roberts R. E., Douglas E. M. Replacement of cervical esophagus and hypo- pharynx by a revascularized free jejunal autograft. New England Jour­

nal of Medicine, 1961, 264, 342—343.

Salaman J. R. Renal transplantation in the rat. British Journal of Surgery, 1969, 56, 818—822.

Sawyer P. N., Kaplitt M. D., Karlson K. E., Stuckey J., Wecksler В. Н., Sum- mons D. N., Dennis C. Experimental and clinical experience with coro-nary gas endarterectomy. Archives of Surgery, 1967, 95, 736—742.

Schulman M. L, Re-anastomosis of the amputated penis. Journal of Urology, 1973, 109, 432—434.

Scott L. S. Fertility in cryptorchidism. Proceedings of the Royal Society of Medicine, 1962, 55, 1047—1050.

Seidenberg B.3 Rosenak S. S., Hurwitt E. S., Som M. L. Immediate recon-struction of the cervical oesophagus by a revascularized isolated jeju-nal segment. Annals of Surgery, 1959, 149, 162—170.

Sulianegara R., O'Brien B. McC, Ryan P. J., Collopy В. Т., Pianta R. M. Ex-perimental replacement of the cervical oesophagus with a free revas-cularized transverse colon autograft using microvascular anastomosis. 1976, in preparation.

Undescended testes. Leading article in British Medical Journal ii, 1970, 248—249.

Winston R. M. I., McClure Brown J. G. Pregnancy following autograft trans-plantation of fallopian tube and ovary in the rabbit. The Lancet, August 31, 1974, 494—495.

Winston R. M. L Microsurgical anastomosis of the rabbit oviduct and its functional and pathological sequelae. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1975, 82, 513—521.

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18