|
|
|
содержание .. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ..
8. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ МИКРОСОСУДИСТЫХ ОПЕРАЦИЯХ
Начальный опыт обезболивания при микрососудистых опера-циях в основном был получен при неотложной реплантацион- ной хирургии, а затем и при плановых микрососудистых опе-рациях. К ним относятся микрососудистая пересадка свобод-ного кожного лоскута, костного трансплантата, свободного мы-шечного трансплантата, одномоментная пересадка пальцев с ноги на руку и микролимфовенозные анастомозы при слоно-вости, вызванной нарушением путей оттока лимфы. Наш ане-стезиологический опыт основывается более чем на 200 микро-сосудистых операциях без летальных исходов.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
В реплантационной хирургии анестезиолог обычно стал-кивается с такой медицинской проблемой, что к нему попада-ют не только физически крепкие больные в возрасте от 20 до 40 лет, но иногда и дети (в возрасте 1 года) и люди пожилого и старческого возраста (до 79 лет). Среди наших больных преобладали мужчины и большинство экстренных больных принимали пищу за 4—6 ч до операции. Как правило, у неотложных больных кровопотеря была не-большой и не требовалось переливания крови перед операцией, за исключением детей и случаев реплантации конечностей. Обычно в предоперационном периоде назначали внутривенное капельное вливание, но оно не считалось обязательным. Перед операцией обычно ограничивались клиническим об-следованием, дополняя его самыми необходимыми дополнитель-ными исследованиями, такими, как рентгеноскопия грудной клетки. При проведении премедикации методом выбора считали сочетание омиопона со скополамином. Но часто больным не назначали никакой премедикации, за исключением препаратов опия, которые давали для аналгезип и снятия испуга после несчастного случая.
148 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Обезболивание должно отвечать следующим требова-ниям: обеспечение для хирурга полностью неподвижного опе-рационного поля, устранение болей и дискомфорта у больного, поддержание стабильной гемодинамики, а также водного и электролитного баланса на нормальном уровне. Там где предполагается длительное обезболивание, напри-мер, больше 3—4 ч, должны быть приняты меры по поддер-жанию теплового баланса и дренированию мочи. Указанные требования могут быть достигнуты с помощью:
Такие кратковременные операции, как микрохирургическое восстановление периферического нерва, обычно не составляют проблемы для анестезиолога. Но более длительные операции, продолжительностью от 6 до 12 ч или еще дольше, рождают проблемы, связанные с длительностью анестезии.
ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Техника общей анестезии является общепринятой и хо-рошо отработанной. Она включает в себя вводный наркоз тиопенталом, интубацию с релаксацией, поддерживаемой перио-дическими назначениями курарина или тубарина, этими наибо-лее часто применяемыми препаратами. Основной наркоз дают закисью азота с кислородом с добавлением опиатов, морфина и феноперидина. Как показали многие исследователи, длительная вентиля-ция с переменным положительным давлением приводит к оча-говым ателектазам. Такую тенденцию можно предотвратить путем проведения периодических глубоких дыханий под высо-ким давлением (Bendixen, Smith, Mead, 1964). Длительное нахождение эндотрахеальной трубки в гортани и трахее приводит к патологическим изменениям в них. Про-филактические мероприятия для предупреждения этих измене-ний включают:
Галотан применяли редко в качестве дополнительного ане-стетика и при непродолжительных операциях в качестве основ-ного, поскольку он ведет к потере тепла больными, послеопе-рационной дрожи, и мышечным судорогам, которые могут подвергать опасности проходимость микроанастомозов на паль- 149 цах. Несмотря на длительность некоторых операций, не возни-кало осложнений, связанных с релаксацией. Больные обычно приходили в сознание и вступали в контакт в конце опера-ции. В группе наших больных не было осложнений во время общего обезболивания, вызванных длительным применением за-киси азота, даже в случаях повторных длительных наркозов. При анализах крови не наблюдалось лейкопении. Постоянное изучение всех параметров дает достаточно оснований, чтобы еще раз предостеречь от применения слишком длительных операций и в этой связи подчеркнуть важность тщательной раз-работки плановых операций в предоперационном периоде. Можно надеяться, что вместе с прогрессом микрохирургической техники будет сокращаться продолжительность операций и от-падет всякая опасность длительного обезболивания.
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
После внедрения бапивакаина следует признать удов-летворительным другой вид обезболивания — регионарную анестезию. Мы с успехом применяли блокаду плечевого спле-тения, используя межлестничный, надключичный и подмышеч-ный доступы. От 30 до 40 мл 0,5%' раствора бапивакаина с адреналином давали анестезию продолжительностью от 7 до 12 ч. Регионарная анестезия также включает в себя блокаду сим-патической нервной системы, вызывающую расширение сосудов и повышение периферической перфузии, что оказывает благо-приятное влияние на микрососудистые анастомозы. Регионар-ная анестезия вполне достаточна для операций такого типа, а также в тех случаях, где вначале применяется жгут сроком до 2 ч. Если одновременно требуется анестезия верхней и нижней конечностей, то блокаду плечевого сплетения можно сочетать с эпидуральной или субарахноидальной анестезией. Тщательно сбалансированная техника проведения таких двойных блокад намного уменьшает возможность токсических осложнений, свя-занных с большими дозами анестезирующих веществ. Техника регионарной анестезии предусматривает дополни-тельное применение нейролептиков. Чаще всего применяли комбинацию диазепама и дроперидола с внутривенным введе-нием морфина. Это значительно уменьшало основную жалобу больных, связанную с дискомфортом и болями в спине и ягоди-цах, когда они вынуждены были лежать неподвижно в течение нескольких часов. Всякое устранение движений служит без-условным требованием для проведения тонкой, микроскопиче-ской работы. Даже небольшие движения тела вдали от места операции передаются в микрохирургическое операционное поле.
150
л При таких обстоятельствах комфортабельность положения больных обеспечивалась двойным матрацем из губки, но более эффективным является надувной матрац. Движения и диском-форт больных чаще встречаются при проведении регионарной анестезии. Ввиду угнетения дыхания, обусловленного применением нейролептиков, рекомендуется интрапазалыюе введение кис-лорода на протяжении всей операции во избежание гипоксии, которая в свою очередь может служить причиной беспокойства больного. В тех редких случаях, когда больные бывают неконтактны и беспокойны, продолжительность анестезии оказывается не-достаточной или технически трудно продлить анестезию, при-меняют общее обезболивание, чтобы закончить операцию. В большинстве случаев анестезия проходит гладко, а прежде-временное возвращение чувствительности случается в самом конце операций.
НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМИ ВО ВРЕМЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Длительность микрососудистых операций диктует не-обходимость динамического наблюдения за больными. Артериальное давление измеряли непрямым аускультатив- ным методом; динамическое прямое измерение внутриартери- ального давления применяли редко. При прямом методе изме-рения следует избегать использования для этих целей тыльной артерии стопы и бедренной артерии, так как в последующем они могут потребоваться при пересадке свободного лоскута, пальцев или мышечного трансплантата. С помощью пульсометра определяли частоту пульса и про-изводили непрерывную запись электрокардиограммы. Если при-меняли общее обезболивание, то дыхательный объем контро-лировали автоматически. Дыхательный объем и поток смеси из-меряли респиратором Райта в контуре наркозного аппарата.
ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА
Проводили динамическое измерение ректальной темпе-ратуры у взрослых и детей. Теплопотерю уменьшали с по-мощью применения одеял с циркулирующей водой. Чтобы уменьшить конвекционную потерю тепла, необходимы доста-точная изоляция тела за пределами операционного поля и по-вышение окружающей температуры в операционной. Теплопо- теря у маленьких детей может быть резко снижена посредством применения экранов из алюминиевой фольги. Температуру одеял измеряли постоянно, чтобы избежать перегревания. Мы отдаем предпочтение одеялам с циркулирующей водой, так как
151 они дают лучшее распределение тепла по сравнению с элек-трическими одеялами. С их помощью поддерживается тепловой баланс, предупреждая возникновение дрожи во время операции и в послеоперационном периоде. Дрожь затрудняет проведение микрохирургических операций и может подвергнуть опасности микрососудистые анастомозы и жизнеспособность тканей в по-слеоперационном периоде.
ПОДДЕРЖАНИЕ ОБЪЕМА КРОВИ И ЖИДКОСТИ
В течение длительного времени бывает трудно устано-вить кровопотерю, а она может быть различной и иногда зна-чительной. Как показали исследования гемоглобина и гемато- крита в послеоперационном периоде, интраоперационпая кро- вопотеря часто недооценивается. При проверке проходимости микрососудистых анастомозов не всегда достигается полный гемостаз и на этом этапе возможна повышенная кровопотеря. Желательно определять кровопотерю калориметрическим спо-собом, так как большая часть крови впитывается в салфетки, вытекает на пол и часто смешивается с промывающими рас-творами. Применение жгута при реплантации может умень-шить кровопотерю во время подготовки к операции, но она бывает на удивление небольшой. Всякую кровопотерю возме-щали переливанием цельной крови. Водный баланс поддержи-вали введением жидкостей, за исключением тех случаев, где требовалась трансфузия крови. Если проводили регионарную анестезию в комбинации с нейролептаналгезией, которая может сопровождаться длитель-ной гиповентиляцией, то считали обязательным определение газов крови, рН и кислотно-щелочного состояния. Регистрировали мочевыделение после введения в мочевой пузырь катетера в стерильных условиях операционной. Это предохраняет от перерастяжепия мочевой пузырь, которое мо-жет случиться во время длительных операций, и снимает один из источников раздражения больного.
ПРОЧИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
При длительных операциях большое значение следует придавать профилактике глубоких венозных тромбозов. Мы применяли стимуляцию и массаж мышц голени пневматиче-ским методом. Профилактическое введение гепарина во время операции пе проводили из-за потенциальной опасности повышенной крово-точивости и образования гематом. Его применяли только при реплантации пальцев, но не раньше чем через 24 часа после операции, когда рана склеивалась.
152 РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Непосредственно после реплантации пальцев назначали ацетилсалициловую кислоту и дипиридамол per os, 6% раствор декстрана-70 внутривенно. Непосредственная послеоперационная фаза анестезии про-текала с минимальными осложнениями или без осложнений как при проведении общего обезболивания, так и при регионар-ной анестезии в сочетании с нейролептиками. Больных приво-дили в сознание и перекладывали на кровать в операционной, размещали травмированную часть тела в нужном положении. Иногда больные нуждались в повторном обезболивании для проведения ревизии и повторной операции, которые по своей длительности могут равняться или даже превышать первую операцию. Могут потребоваться также другие небольшие опе-рации. Применялись те же способы обезболивания. Больной может быть анемизированным или гепаринизированным. Если принимали решение о повторной операции, то введение гепа рина прекращали. После повторного или неоднократного обезболивания может увеличиваться количество таких осложнений, как воспаление легких. Также остается проблема тромбоза глубоких вен, кото-рая становится еще острее в связи с повторными наркозами и операциями. Мы наблюдали в двух случаях эмболию легочной артерии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Bendixen H. И., Smith G. M., Mead J. Pattern of ventilation in young adults. Journal of Applied Physiology, 1964, 19, 195—198.
содержание .. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ..
|
|
|