ГИСТОПАТОЛОГИЯ МИКРОСОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ

ГИСТОПАТОЛОГИЯ МИКРОСОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ

В 1972 г. Baster и сотр. опубликовали материал, касающийся сшивания 105 бедренных артерий и 89 бедренных вен у кро-ликов английской породы. Артерии и вены имели в среднем диаметр 0,8 и 1 мм соответственно. Биопсию анастомозировап- иых сегментов сосудов производили в различные сроки после операции, но не позднее 18 нед. Эти анастомозы были подверг-нуты микроскопическому и гистологическому исследованиям в электронном микроскопе. Препараты готовили посредством фиксации в формалине (10%) и серийных срезов толщиной

4 мкм по обе стороны от линии анастомоза. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином, альдегидным фуксином (Gomori, 1950) толуидиновым синим и по Ван-Гизопу. Соответствующие пре-параты отбирали для электронной микроскопии. Артериальные сегменты промывали физиологическим раствором и фиксирова-ли в 4% глютаральдегиде с буфером (приблизительно при 4°С) в течение 24 ч. Блоки из тканей, взятых на уровне линии швов и выше нее, были обработаны для электронной микроскопии путем дополнительной фиксации в 4-окиси осмия (Dalton, 1955) и заключены в аралдит. Среды окрашивались цитратом свинца по Рейнольдсу (Reynolds, 1963) и уранилацетатом и изучались под электронным микроскопом Siemens 1A,

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Гистологическое строение нормальных бедренных арте-рий и вены кролика представлено на рис. 6.1. При различных микрососудистых операциях изменения в артериях возникают раньше и в более выраженной степени, чем в венах; эти изме-нения будут описаны в первую очередь.

АРТЕРИИ

Точность сопоставления краев пересеченных сосудов

В препаратах проходимых при макроскопическом ис-следовании анастомозов всегда отмечалось совпадение всех сло-

104

Рис. 6.1. Поперечный срез нормальной бедренной артерии и вены кроли-ка. Окраска гематоксилин-эозином. Х22,5.

Рис. 6.2. Поперечный срез на уровне анастомоза проходимой артерии через 2 нед после наложения шва. Виден небольшой пристеночный тромб на левой стенке. Окраска гематоксилин-эозином.

Рис. 6.3. Поперечный срез артериальной стенки на уровне анастомоза. Видно неточное сопоставление концов сосуда. Равномерность среднего слоя нарушена из-за чрезмерного затягивания швов. В результате этого адвентиция втянулась между двумя слоями средней оболочки. Присте-ночный тромб распространяется из просвета в эту щель, виден разрыв внутренней эластической мембраны. Окраска по Гоморн X180. (Опубли-ковано с разрешения «British Journal of Surgery».)

ев среза сосудистых краев (рис. 6.2). Но даже при этих усло-виях при биопсии в сроки от 8 до 12 дней наблюдалось наличие сгустка менаду противоположными краями, который служил продолжением тонкослойного пристеночного тромба, выстилаю-щего весь просвет сосуда по периметру. На 2-й неделе тромбы уплотнялись и в них врастали гладкомышечные клетки. Наблю-далось также новообразование эластических и коллагеновых волокон (рис. 6.3). Дополнительно к этому в указанный период поверхность тромба со стороны просвета сосуда начинает по-крываться эпдотелиальпыми клетками.

Так, где не было точного сопоставления краев сосудов, не-избежно развивался более интенсивный частичный или даже полный тромбоз. Обычно он наблюдался не ранее 3-го дня пос-ле операции, но мог возникать и раньше. Тканевые щели в со-судистой стенке опять были заполнены фибринозным сгустком, который продолжался между несовпадающими краями и сли-вался с внутрипросветным тромбом. Пространства, образовав-шиеся во внутрипросветном тромбе, содержали группы свежих клеток крови. Через 7 дней начиналась организация тромба посредством врастания мелких капиллярных петель из адвен-

106

Рис. 6.4. Поперечный срез тромбированной артерии рядом с линией шва. Виден кровоток как через промежутки в нокротизированной адвентиции (вверху), так и через тромб в просвете сосуда. На срезе видны мелкие петли капилляров в положении на 5 ч. Биопсия через 8 нед после нало-жения анастомоза. Окраска гематоксилин-эозином Х63. (Опубликовано с разрешения «British Journal of Surgery».)

тиции, через края среза и через проколы от швов. Множество фибробластов проникало внутрь тромба и начиналась рекана- лизация. Одпако если недостаточно хорошее сопоставление кра-ев сопровождалось значительным повреждением тканей, осо-бенно средней оболочки, то реканализания образовавшегося тромба в пораженном сосудистом сегменте затягивалась на длительное время, иногда от 8 до 10 нед (рис. 6.4).

Повреждение средней оболочки артерии

Наиболее важными факторами, приводящими к повреж-дению средней оболочки, являются неточное сопоставление кра-ев сосуда (см. рис. 6.3) и наложение швов (рис. 6.5). Количе-ство, расположение и натяжение швов представляют важные моменты, влияющие на степень повреждения ткани. В некото-рых случаях швы вызывают сборивание или ущемление стенки сосуда (рис. 6.6), в то время как другие прорезываются через всю толщу стенки (рис. 6.7). Такие полоски некроза в стен-ке появляются вследствие чрезмерного затягивания швов и часто бывают связаны с неправильным сопоставлением краев сосуда.

107

Рис. 6.5. Поперечный срез проходимых артерий и вены на уровне анасто-мозов. Видны неравномерные межшовные промежутки в артерии, явле-ния «искривления», образовавшиеся в результате чрезмерного затягива-ния швов. Выражена субинтимальная гиперплазия. Вена, хотя и прохо-димая, но спавшаяся, с частично некротнзированнои и разрушенной стенкой. Биопсия произведена через 6 нед. после наложения анастомо-зов. Окраска по Гомори ХЗО. (Опубликовано с разрешения «British Jour-nal of Surgery».)

Сопутствующие клеточные изменения играют важную роль в определении степени повреждения средней оболочки. В на-чальной стадии (до 7 дней) после восстановления сосуда в от-дельных препаратах швы были окружены популяциями клеток различной плотности, но состоящих главным образом из округ-лых фибробластов гладкомышечпых клеток и макрофагов. Вскоре количество этих клеток уменьшалось и после 14-го дня большинство швов было окружено зоной гиалинового некроза (рис. 6.8). Однако в некоторых препаратах даже через 4—8 нед. скопление клеток оставалось еще более выраженным, чем при-соединившийся некроз. Зона некроза была больше там, где швы были плотно затянуты (см. рис. 6.8) или наложены в из-быточном количестве (см. рис. 6.5). При этих условиях не-кротические участки часто сливались и захватывали какую-то часть сосудистой стенки. Распространение такого механического повреждения средней оболочки в значительной степени опре-деляло ее последующую жизнеспособность.

108

Рис. 6.6. Поперечный срез проходимой артерии на уровне анастомоза. Видны пристеночный тромб и разрушение артериальной стенки в месте наложенных швов. Биопсия произведена через неделю после наложения анастомоза. Окраска по Гомори.

Рис. 6.7. Небольшая субинтимальная гиперплазия в проходимой артерии через 10 нед с образованием эластической ткани в субинтимальном слое. На 3 и 12 ч. видны прорезавшиеся швы. Окраска по Гомори.

Рис. 6.8. Поперечный срез проходимой артерии. Видны тесно наложен-ные швы и слияние гиалиновых некротических участков. Биопсия про-изведена через 6 нед. после наложения анастомоза. Окраска гематокси-лин-эозином.

Субинтимальная гиперплазия

Степень жизнеспособности средней оболочки представ-ляет собой критический фактор для определения удачного ана-стомоза. Поскольку узловатые швы проходят через всю толщу стенки на месте анастомоза, всегда прокалывается средняя оболочка и неизбежно нарушается целость внутренней эласти-ческой оболочки. Эффективное заживление и восстановление этих двух компонентов могут быть достигнуты только при по-мощи гиперпластической реакции составных элементов сред-ней оболочки, которая выражается в виде субинтимальной ги-перплазии (рис. 6.5; 6.9). Скорость и эффективность такого восстановления находилась в прямой зависимости от размеров жизнеспособной средней оболочки, оставшейся после наложе-ния анастомоза. Во всяком случае, если 7з средней оболочки была нежизнеспособна, гиперплазия не начиналась и сосудис-тый сегмент неизбежно тромбировался (рис. 6.4). В сосудах, полностью тромбированных по линии швов, отсутствовала жиз-неспособная средняя оболочка и никогда не наблюдалась субинтимальная гиперплазия. Лишь в редких случаях при ис-следовании препаратов на протяжении до 300 мкм в обе сто-роны от тромбированного участка отмечалась небольшая ин- гимальная гиперплазия в проходимых сегментах, где средняя оболочка была повреждена незначительно.

ПО

Рис. 6.9. Поперечный срез проходимой артерии через 7 нед. Видны раз-рыв внутренней эластической мембраны; гиперплазия эластических во-локон и мышечных клеток в субинтимальном слое; нити швов.

Рис. 6.10. Поперечный срез еще проходимой артерпи через 6 нед. Выра-женная субпнтимальная гиперплазия. С обеих сторон видна старая эла-стическая мембрана, отделенная от среднего слоя гиперплазией.

Рис. 6.11. Поперечный срез артериальной стенки. Видны большое коли-чество эластической ткани при субинтимальной гиперплазии и скопле-ние ее пучков ближе к просвету с образованием новой внутренней эла-стической мембраны. Биопсия произведена через 8 нед. после наложения швов. Окраска по Гомори.

Уже через неделю в проходимом сосуде с пристеночным тромбом по окружности поверхность его со стороны просвета была покрыта незрелыми эндотелиальными клетками. В при-стеночном тромбе присутствовали клетки средней оболочки, фибробласты, эластические и коллагеновые волокна, а также клетки, проникающие через разрывы во внутренней эластиче-ской мембране (рис. 6.10). В этом скоплении клеток находились также продольно ориентированные гладкомышечные клетки и фибробласты. Нежные эластические волокна выявлялись окра-шиванием по Гомори (рис. 6.3). С помощью электронной мик-роскопии было установлено, что эластические элементы появ-ляются вначале в изолированных группах или в виде длинных микрофибрилл, примыкающих к гладкомышечным клеткам. Между 2-й и 4-й неделей гладкомышечных клеток постепенно становилось больше, чем фибробластов, а эластические волокна окрашивались все более интенсивно. Эти клетки и волокна рас-полагались как по окружности, так и вдоль сосуда на различ-ном расстоянии от 250 до 320 мкм по обе стороны от линии швов. Одновременно происходила все большая концентрация волокон непосредственно под эндотелием (рис. 6.11). Иногда субинтимальная гиперплазия может быть настолько выражен-ной, что вызывает резкий стеноз (рис. 6.12).

112

Рис. 6.12. Организация тромба в просвете. Видна старая эластическая мембрана, четко отграниченная от организующегося тромба. Щель в правом верхнем углу образовалась от нити, выпавшей в процессе приго-товления препарата. Окраска гематоксилин-эозином.

В сроки от 4 до 6 нед плотность волокон обычно становит-ся достаточной, чтобы образовать новую внутреннюю эласти-ческую мембрану. Это было подтверждено с помощью электрон-ной микроскопии, которая показала, что группы эластических волокон срастались, образуя тонкий эластический слой, окру-женный типичными периферическими микрофибриллами. Тол-щина вновь образованной внутренней эластической мембраны колебалась от 2 до 2,5 мкм. Всегда были отчетливо вид-ны остатки бывшей поврежденной внутренней эластиче-ской мембраны (см. рис. 6.5), и там, где разрывы в ней были шире, присутствовало больше вновь образованных во-локон.

В некоторых случаях субинтимальная гиперплазия распре-делялась по окружности неравномерно, при этом наибольшая концентрация составных элементов средней оболочки отмеча-лась в участках с наибольшим повреждением внутренней элас7 тической мембраны.

Иногда гиперплазия была еще более беспорядочной, обра-зуя сосочковые выросты в просвет и этим значительно умень-шая его внутренний диаметр. Иногда эти сосочки образовывали сеть, так что просвет сосуда был разделен на три или четыре канала без признаков предшествующего тромбоза.

8 Заказ № 1007 113

Повреждение адвентиции

Дополнительно к травме, наносимой при выделении ар-терии еще до наложения анастомоза, повреждение адвентиции происходит в момент наложения швов и артериальных сосу-дистых зажимов. Гистологически не было отмечено, чтобы ад-вентиции втягивалась в просвет между краями сосуда или через проколы от швов.

Чтобы определить влияние пережатия на сосудистую стен-ку, накладывали сосудистый зажим на непересеченную артерию сроком на 1 ч и через неделю производили биопсию. В таком сосуде отмечались небольшое повреждение и некроз адвентиции н расщепление внутренней эластической мембраны (см. рис. 2.7), в то время как средняя оболочка оставалась непо-врежденной. Через 7 дней наблюдалось врастание в повреж-денную адвентицию небольших капиллярных петель и мно-жества фибробластов для организации некротических участков. В анастомозированных артериях, биопсию которых производи^ ли через 4—8 нед, восстановление было обычно полным. Одна-ко там, где участки повреждения были интенсивнее, восстанов-ление происходило значительно медленнее.

ВЕНЫ

В целом заживление после анастомозирования вен про-исходит тем же путем, что и заживление артерий, и первосте-пенную роль играют те же четыре фактора. Однако отмечается и некоторое различие. Суть его сводится к следующему:

Точность сопоставления краев сосуда оказалась более важной при сшивании вен, чем артерий. Во всех препаратах тромбированных вен, исследованных через неделю, отмечено отсутствие хорошего сопоставления.
Невзирая на то, что венозная стенка часто была почти полностью некротизированной, сосуд оставался проходимым (рис. 6.5).
В большинстве вен выявлена некоторая степень стено- зирования. Однако это не влияло в сколько-нибудь значитель-ной степени на их окончательную проходимость.
Темп заживления был заметно медленнее. Эндотелиза- ции пристеночного тромба не отмечалось вплоть до 4—6 нед. После этого срока появлялась субинтимальная гиперплазия, но она была менее выраженной, чем в артериях, с относительно меньшим содержанием компонентов средней оболочки в веноз-ной стенке.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Как было показано, первым требованием для успешно-го анастомоза является точное сопоставление краев пересечен-ного сосуда. Последующее заживление происходит посредством

114

организации как пристеночного тромба, так и сгустка, распо-ложенного между краями сосуда. Параллельно с этим поверх-ность тромба эндотелизируется путем пролиферации клеток интимы.

Процесс заживления зависит от активности средней оболоч-ки и, как показали исследования, ее мипимальное повреждение представляет наиболее важное, непременное условие для ус-пешного восстановления сосуда. При наблюдении за развитием гистопатологических процессов было установлено, что даже при самой тщательной хирургической технике ткани сосуда под-вергаются заметному повреждению.

Стоит еще раз подчеркнуть, что правильное сопоставление краев сосуда представляет один из наиболее важных факторов в предупреждении тромбоза в течение первой недели после на-ложения анастомозов. В тех наблюдениях, где удавалось избе-жать выбухания краев сосуда, покрывающий эти края присте-ночный тромб был мипимальным. Неточное сопоставление чаще сопровождалось тромбозом вен, чем артерий, что, вероятно, следует отнести за счет более тонкой структуры венозной стен-ки. Положение швов и степень их затягивания представляют безусловно важный фактор в точном сопоставлении краев сосуда.

В артериях эндотелий начинает покрывать пристеночный тромб со стороны просвета сосуда в сроки от 8 до 12 дней, но в венозных анастомозах это наблюдается не раньше, чем через

4 нед. По мнению разных авторов, процесс эндотелизации при восстановлении артерий значительно варьирует в отношении как сроков, так и происхождения клеток. Обычно сроки коле-бались от 24 ч (Buck, 1961) до 2 нед (Murray, Schrodt, Berg, 1966). Однако Poole, Sanders, Florey (1958) опубликовали на-блюдение, при котором поврежденная интима аорты кролика не восстановилась полностью даже через 33 нед. О происхож-дении новых эндотелиальных клеток имеется два принципиаль-ных соображения:

Интимальная поверхность восстанавливается за счет не-поврежденных клеток эндотелия, расположенных по краям по-вреждения, разрастающихся и покрывающих обнаженную об-ласть (Poole et al., 1959).
Непрерывность клеточного слоя просвета сосуда восста-навливается за счет циркулирующих мононуклеарных клеток (Ghani, Fibbs, 1962).

Альтернативное предположение было основано на том фак-те, что молодые покровные клетки были похожи на макрофаги (Buck, 1961) или гладкомышечные клетки (Nomura, 1970). Zweifach (1959) еще более усложнил проблему, предположив, что клетки обладают различными потенциальными возможно-стями, которые проявляются в зависимости от их локализации в сосудистой системе. В представленном материале новый эндо-

8* 115

телий возникал и распространялся посредством деления эндо- телиальных клеток, прилегающих к краям сосуда.

Средняя оболочка представляет собой наиболее важный компонент стенки для заживления мелких сосудов. Реакция средней оболочки заключается в гиперплазии клеток и образо-вании эластических волокон, которые формируют внутреннюю эластическую мембрану. Эти процессы необходимы для успеш-ного заживления. Термину «субинтимальная гиперплазия)) следует отдать предпочтение для отличия этого процесса от всевозможных реакций интимы или эндотелия. Гиперплазия, несомненно, исходит из средней оболочки, и когда восстанавли-валась целость внутренней эластической мембраны, клеточные и внеклеточные составные элементы занимали свое прежнее положение под интимой.

В конце первой недели гиперплазия была хорошо выражен-ной, клетки среднего слоя и эластические волокна наблюдались в пристеночном тромбе. Эти гиперпластические клетки мигри-ровали через щели во внутренней эластической мембране и в последующем образовывали нежные эластические волокна. Волокна сближались все более плотно и «конденсировались» под эндотелием, приводя в конечном счете к формиованию но-вой эластической мембраны. Такая реакция средней оболочки была пропорциональна степени тканевых повреждений, но при условии, что нарушение средней оболочки не было чрезмер-ным. Гиперплазия была максимальной в тех участках, где по-вреждение внутренней эластической мембраны было наиболь-шим. Эти клетки описывались, как измененные гладкомышеч- ные, или (Buck, 1961) как «гладкомышечные клетки, подвергшиеся дифференциации в различной степени». В преж-них работах начало клеточной пролиферации относили к сро-кам от 10-го до 14-го дня (Buck, 1961; Murray et al., 1966; Davies, Woolf, Bradley, 1969), но только Buck относил к этому периоду образование эластической ткани.

Bunting (1939) выдвинул положение, что если развиваю-щуюся соединительную ткань постоянно подвергать «попере-менному сокращению и расслаблению», то в результате обра-зуется эластическая ткань. Он обосновывал свои выводы той частотой, с которой наблюдалось образование эластической ткани в рубцах после инфаркта миокарда и в плевральных спайках. Работа Williams (1970) подтвердила эту концепцию. После повреждения интимы аорты у кроликов Friedman, Byers (1965) наблюдали, что все поперечные ранения вызывали вы-раженную гиперплазию, а продольные ранения вызывали от-носительно слабую клеточную реакцию. Bjorkerud (1969) при-писывал такое различие тому факту, что поперечные ранения подвергались большему гемодинамическому стрессу.

Murray и соавт. (1966) отдавали должное роли гладкомы- шечных клеток в репаративном процессе; но важность образо-

116

ваяия эластической ткани была недооценена прежде всего по-тому, что ее образование связывали исключительно с заболе-ванием сосуда. Дибл (Dible, 1966) правильно заметил, что под термином «расслоение» внутренней эластической мембраны неправильно описывалась «гипертрофированная, эластозная интима», потому что она на самом деле имела в своем составе вновь образованную эластику.

Наши исследования показали, что субинтимальная гипер-плазия не только является частью репаративного процесса, но ее возникновение неизбежно. Кроме того, значительное по-вреждение внутренней эластической мембраны и средней обо-лочки ведет к чрезмерной гиперплазии, которая может вызвать стеноз или перегораживание просвета сосуда. Отсюда вытекает законное стремление ограничить эту реакцию, избегая чрез-мерного повреждения вышеназванных структур. Лучше всего это достигается путем деликатного обращения с тканями, ис-пользованием тонких игл и шовного материала, ограничения количества швов и осторожного их завязывания. Определен-ное значение также имеют артериальные сосудистые зажимы, поэтому сроки их наложения должны быть ограничены.

Лучше всего это достигается при адекватном увеличении и применении соответствующего инструментария.

СКАНИРУЮЩАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ МИКРОСКОПИЯ МИКРОСОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ

Гистопатологическое изучение заживления тканей пос-ле микрососудистых операций основано па исследовании мно-жества поперечных срезов на уровне линии швов и вблизи от них (Baxter et al., 1972). Если бы в дополнение к этому можно было рассматривать просвет сосудов en face, то наше представ-ление о различных стадиях эндотелизации и заживления зна-чительно расширилось.

Сканирующий микроскоп с его возможностями увеличения и почти втрое лучшей видимостью представляет собой альтер-нативное решение для изучения такого материала. Однако имеется несколько проблем в приготовлении предварительно сшитых сосудов для сканирующей микроскопии (SEM), кото-рые будут обсуждены.

Приводимые результаты представляют собой первую фазу обширного электронно-микроскопического исследования, про-водимого отделением микрохирургии больницы Св. Винсента в Мельбурне и отделением офтальмологии Мельбурнского уни-верситета, и в некотором смысле служат продолжением пред-шествующей работы, включенной в бюллетень медицинских наук этих двух отделений (Fonda, 1972).

117

Материал и метод

Для исследований были использованы бедренные арте-рии и вены кроликов. Средняя масса кроликов составляла 2,74 кг, наружный диаметр артерий равнялся в среднем 1 мм, а наружный диаметр вен — 1,25 мм. Сосуды пересекали и сши-вали вновь, общая длительность операций колебалась от 9 до

15 мин, составляя в среднем 10 мин. Для каждого сосуда ис-пользовали от 7 до 9 отдельных швов нейлоновой нитью 10—0, проникающих в просвет сосуда. Через различные промежутки времени удаляли сегмент сосуда примерно 10 мм длины с ли-нией швов в центре.

Затем сосуд рассекали продольно, прикалывали к пробке интимой наружу и погружали для фиксации в 3% раствор глутаральдегида с буфером Соренсона (Sorenson) из расчета 0,15 моль/л при рН 7,2. В процессе всего приготовления ткань была приколота к пробке.

После кратковременного промывания в буфере Соренсона ткань дополнительно фиксировали в 1% тетроксиде с буфером 0,15 моль/л в течение 1 ч при температуре 4°С, вновь промы-вали в буфере и обезвоживали в этиловом спирте восходящей концентрации, включая троекратное пребывание в абсолютном этиловом спирте.

Ткань промывали в течение 5 мин в окиси пропилена и опускали на 30 мин в раствор, состоящий из равных частей окиси пропилена и скипидара, при температуре 45°С, а затем — в чистый раствор скипидара на 30 мин при температуре 45°С согласно методу Уоттерса и Бака (Watters, Buck, 1971). Уда-ления скипидара из ткани достигали посредством испарения в вакууме. Снимали булавки, ткань наклеивали на препаровоч-ную площадку, напыляли золотом и исследовали с помощью Кембриджского стереоскана Markll.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В нормальных контрольных препаратах и вены и ар-терии выглядели одинаково. Эндотелиальные клетки ориенти-ровались вдоль оси сосуда и содержали пучки микроворсинок (особенно артериальная ткань), обычно окружающие централь-но расположенные, слегка вытянутые ядра. Межклеточные мостики эндотелиальных клеток характеризовались слегка при-поднятыми краями с небольшими выступами (рис. 6.13 и 6.14).

При большем увеличении (рис. 6.15) были заметны по-лоски цитоплазмы, протягивающиеся от одной клетки к другой, появление которых, вероятно, обусловлено травмой в момент прикалывания препарата. Наличие небольшой поперечной складчатости ткани, без всякого сомнения, было вызвано аго-

118

Рис. 6.13. Контроль. Нор-мальная бедренная вена кролика. Эндотелиальные клетки соединены отростка-ми (межклеточными мости-ками), заметными по не-большим выступам вдоль них, и образуют' покров. В некоторых клетках мож-но увидеть ядра. Х715.

Рис. 6.14. Контроль. Арте-рия. Клетки отчетливо раз-граничены и видно скопле-ние микроворсин (mb) во-круг клеточных ядер. (Х650).

нальным сокращением эластической мембраны, выстилающей просвет.

Анастомозированные сосуды исследовались тем же спосо-бом. В артериях и венах через 6 и 24 ч после сшивания (рис. 6.16—6.18) ткани по линии шва были покрыты сетью фибрина, которая включала в себя множество полиморфноядер- ных лейкоцитов. В двух препаратах нити были обнажены в ''вязи с сильным затягиванием швов и отсутствовало необхо-димое сопоставление краев сосуда (рис. 6.19).

Через 7 дней после операции начиналась регенерация эн-дотелия. Сшитые участки были покрыты или фибринозной сетью, или вновь образованными эндотелиальными клетками. Лри малом увеличении заживление было более выраженным

119

Рис. 6.15. Контроль. Арте-рия. Под большим увели-чением видно, что эндоте- лиальные клетки содержат множество микроворсин (mv), сконцентрированных вокруг ядер. «Сморщива-ние» по ходу клеточных пучков вызвано растяжени-ем препарата и представля-ет артефакт (—>-) Х1300.

Рис. 6.16. 6 ч. Вена. Среднее увеличение линии швов, проходящей горизонтально через микрофотографию. Нить (ш) не обнажена. Остальные ткани покрыты сетью фибрина. Х325.

в артериях, чем в венах (рис. 6.20 и 6.21), а при большем уве-личении в артерии отмечался «ковер» из эндотелиальных кле-ток с четко очерченными межклеточными мостиками, достигаю-щими почти линии шва (рис. 6.22). Нити швов были покрыты аморфным фибринозным материалом, «расслоенная» средняя оболочка примыкала к линии швов (рис. 6.20 и 6.25). Нигде, кроме артерий, не было отмечено такого выраженного восста-новления за указанный срок. Это может быть продемонстриро-вано посредством сравнения препаратов вен при малом увели-чении через 7 (рис. 6.20) и 14 дней (рис. 6.25 и 6.26) и арте

рий в те же сроки (рис. 6.21 и 6.22; рис. 6.23 и 6.24).

Регенерация эндотелия по линии швов происходила в арте-риях через 14 дпей (см. рис. 6.24), и хотя в этот срок вены

120

Рис. 6.17. 24 ч. Артерия. Большая часть линии швов покрыта нежной фибриноз-ной сетью. Скопление по- лиморфноядерных лейкоци-тов (пял) в правом нижнем углу. (Х65).

Рис. 6.18. 24 ч. Артерия. Шов, показанный на рис. 6.17, под большим увели-чением. Боковые поверх-ности шва «чистые», но поверхность, выступающая в просвет сосуда, покрыта фибрином. Отделение нити от прилежащих тканей сле-дует считать артефактом. Х650.

при малом увеличении тоже казались гладкими, как это бывает при законченной эндотелизации, при большем увеличении от-четливых контуров эндотелиальных клеток не обнаруживалось. В этих венах линия швов была частично покрыта остатками фибринозной сети, перемешанной с множеством полиморфно- ядерных лейкоцитов и тромбоцитов (см. рис. 6.26).

К 28-му дню просвет анастомозированных артерий и вен выглядел гладким и целостным, но с еще не законченной эндо- телизацией. В одном препарате артерии (рис. 6.27) имелась небольшая продольная щель, почти полностью заполненная фибрином, но в связи с небольшим размером не нарушающая кровотока. Все нити швов были покрыты регенерированными эндотелиальными клетками, а в двух венах, в которых нити

121

Рис. 6.19. 24 ч. Артерия. Образование фестончатых краев между швами и ого-ленные нити служат дока-зательством чрезмерного их затягивания во время опе-рации. Отмечается отсутст-вие проксимально-дисталь- ного сопоставления тканей. ХЗО.

Рис. 6.20. 7 дней. Вена. Вид-ны щели по линии шва. Нити шва покрыты окру-жающими тканями. Можно видеть границы эндотели-альных клеток э. Х65.

швов слегка выступали в просвет, отмечалось небольшое от-ложение фибринозного детрита, покрытого вновь образован-ными эндотелиальными клетками (рис. 6.28 и 6.29).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Было опубликовано много работ по гистологическому исследованию при микрососудистом шве, а также по электрон-ной микроскопии эндотелиальных клеток нормальных сосудов или процесса регенерации эндотелия в сосудах, подвергнутых различного вида травмам (Fishman, Ryan, Karnovsky, 1975; Thurston et al., 1976). Кроме прежних работ, вышедших из указанных двух отделений, нам неизвестны работы по скани-

122

Рис. 6.21. 7 дней. Артерия. Линия швов под малым увеличением. Ткань глад-кая, продолжается андоте- лизация, в мелких щелях остается небольшое количе-ство фибрина (оф). ХЗО.

Рис. 6.22. 7 дней. Артерия. Большее увеличение части рис. 6.21. Эндотелизация просвета достигла той ста-дии, когда отчетливо видны границы клеток. (х325).

рующей микроскопии при микрососудистых анастомозах. При этом в самом процессе эндотелизации нас интересовало, как заживление тканей в сшитых сосудах отражается на их внут-ренней поверхности.

При исследовании просвета сшитых сосудов мы столкнулись со следующими проблемами:

Когда удаляют сосудистый сегмент, то обязательно возни-кает продольное агональное сокращение. В сшитых сосудах такое сокращение может повредить нежную регенерирующую ткань, прилежащую к линии швов.
Расправление сосуда на плоскости почти неизбежно приводит к нарушению тканей по линии шва и может способ-ствовать «оголению» тканей средней оболочки.

123

Рис. 6.23. 14 дней. Атерия, Линия швов (лш) гладкая, что свидетельствует о поч-ти закончившейся регене-рации эндотелия. ХЗО.

Рис. 6.24. 14 дней. Артерия, Участок, очерченный на рис. 6.23, под большим уве-личением. Видна достаточ-но выраженная эндотелиза- ция. Небольшие разрывы, вероятно, представляют ар-тефакты, образовавшиеся во время приготовления препарата. Х130.

Первую проблему можно разрешить посредством перфузии сосуда in situ фиксирующим раствором.

Fishman и сотр. (1975), изучая регенерацию в эксперимен-тальных условиях, вызывали слущивание эндотелия в общей сонной артерии у крыс с помощью нагнетания воздуха во вре-менно перевязанные сосуды, которые в последующем удаляли через разное время после первичной травмы. Ткани фиксиро-вали перфузией, иссекали сегмент сосуда и вскрывали его продольно только после полной дегидратации и затвердения ткани. Их метод оказался свободным от артефактов и может помочь в преодолении трудностей, которые существуют при исследовании внутренней поверхности сшитых сосудов.

Контрольные препараты, выполненные при нашем исследо-вании, близко совпадают с препаратами, представленными 124

рис. 6.25. 14 дней. Вена. Ли-ния швов выглядит доста-точно гладкой. Однако меж-ду швами остаются щели, свидетельствующие о раз-рыве средней оболочки и возможности субинтималЬ' ного тромба. ХЗО.

Рис. 6.26. 14 дней. Вена. Участок, очерченный на рис. 6.25, под большим уве-личением. Имеются призна-ки регенерации эндотелия, но контуров клеток нет. Хо-рошо заметна фибринозная сеть (ФС), множество по-лиморфно ядерных (пяк) клеток. Х130.

Fishman с соавт. и другими авторами, и позволяют считать наши наблюдения верными, несмотря на различную технику их приготовления. Схожесть результатов при исследовании с помощью сканирующей и световой микроскопии служит допол-нительным подтверждением их правильности (Baxter et al., 1972).

В других экспериментальных моделях внимание было со-средоточено на происхождении регенерирующего эндотелия при восстановлении сосудов. В них отмечались присутствие

«пласта» или «ковра» из тромбоцитов на месте слущенного эн-дотелия и миграция эндотелиальных клеток из неповрежденных

125

Рис. 6.27. 28 дней. Артерия, Видна законченная эндоте- лизация сосуда. Швы также покрыты эндотелиальнымц клетками. На одном участ-ке можно видеть фибриноз-ную сетку (фс), фибрина мало по сравнению с более ранними препаратами.

Рис. 6.28. 28 дней. Вена. Эн- дотелизация вены полная. Нити швов, покрытые эндо-телием, значительно высту-пают в просвет сосуда. Не-большое количество фибри-нозного детрита (гфд) ле-жит на поверхности двух швов. Х130.

участков к месту травмы, которая сопровождалась исчезнове-нием тромбоцитов.

В нашем исследовании место травмы — линия швов — была покрыта в большей степени фибринозной сетью, нежели тромбоцитами. Однако в этих случаях повреждение не только касалось выстилающего просвет эндотелия, но захватывало всю сосудистую стенку. Фибринозные отложения могут быть особенно наглядными на поверхности тромба, выступающего в просвет сосуда и распространяющегося сквозь стенку между его краями.

Регенерация эндотелия вначале возникала проксимальнее и дистальнее от линии швов и продвигалась, покрывая ее через

126

Рис. 6.29. 28 дней. Вена. Просвет вены полностью выстлан регенерировавшим эндотелием. Фибринозный детрит (фд) лежит поверх вновь образованных эндоте- лиальных клеток, покры-вающих швов. Х325.

некоторое время. Оказалось, что регенерация происходит быст-рее в артериях, чем в венах, которые полностью эндотелизи- руются только через 4 нед после наложения микрососудистого шва. I! двух венах, исследованных через 4 нед после микро-хирургической операции, были обнаружены фибринозный дет-рит поверх вновь образованного эндотелия, которым были по-крыты линия швов и сами нити. Это позволило предположить, что растущие эндотелиальные клетки, продвигающиеся к месту травмы с обеих сторон, обладают способностью распространять-ся под фибринозным детритом и образовывать непрерывный слой, соединяясь между собой мостиками.

Нами доказано, что вены проявляют большую тенденцию к продольному «расслоению», чем артерии, вероятно, вследствие большей нежности структуры венозной стенки по сравнению с артериальной. Мы не имеем законченных исследований, чтобы высказать мнение о времени заживления ран и регенерации эндотелия, полученных на отдельных препаратах вен, по срав-нению с большинством венозных анастомозов. Сканирующая электронная микроскопия внутренней поверхности сосудов также не позволяет нам высказаться определенно о возможной связи между скоростью эндотелизации и заживлением раны на месте швов. На следующем этапе исследований мы надеемся сопоставить данные электронной и световой микроскопии, что-бы получить лучшее представление о различных факторах, принимающих в этом участие.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Baxter, Thelma J., O'Brien В. McC, Henderson P. N., Bennet Л. С The hi- stopathology of small vessels following microvascular repair. British Journal of Surgery, 1972, 59, 617—622.

127

Bjorkerud S. Reaction of the aortic wall of the rabbit after superficial, longitudinal, mechanical trauma. Virchows Archiw Abteilung A Patho- logische Anatomie (Berlin), 1969, 347, 197—210.

Buck R. C. Intimal thickening after ligature of arteries. An electron-micro-scopic study. Circulation Research, 1961, 9, 418—426.

Bunting С. Н. New formation of elastic tissue in adhesions between serous membranes and in myocardial scars. Archives of Pathology, 1939, 28, 306-312.

Dalton A. J. К chrome osmium fixative for electron microscopy. Anatomi-cal Record, 1955, 121, 281.

Davies M. J., Wool} N., Bradley J. P. W. Endothelialization of experimen-tally produced mural thrombi in the pig aorta. Journal of Pathology, 1969, 97, 589—594.

Bible J. H. In Pathological Monographs. No 3, ed. Cameron, Sir R. & Wright G. Payling. Edinburgh: Oliver & Boyd. 1966.

Fishman J. A., Ryan G. В., Karnovsky M. J, Endothelial regeneration in the rat caretid artery and the significance of endothelial denudation in the pathogenesis of myointimal thickning. Laboratory Investigations, 1975, 32, 339—351.

Fonda D. The application of microsurgery in small vessel anastomoses and the scanning electron microscopy of normal aortic endothelium. The-sis for the degree of Bachelor of Medical Science. Microsurgery Rese-arch Unit, St. Vincent's Hospital, Melbourne and Department of Oph-thalmology, University of Melbourne, 1972.

Friedman M., Byers S. 0. Aortic atherosclerosis intensification in rabbits by prior endothelial denudation. Archives of Pathology, 1965, 79, 345— 356.

Ghani A. R., Tibbs D. J. Role of blood cells in organization of mural throm-bi. British Medical Journal, i, 1962, 1244—1247.

Gomori G. Aldehyde-fuchsin: a new stain for elastic tissue. American Jour-nal of Clinical Pathology, 1950, 20, 665—666.

Murray M., Schrodt G. R., Berg H. G. Role of smooth muscle cells in hea-ling of ijured arteries. Archives of pathology, 1966, 82, 138—146.

Nomura Y. The ultra-structure of the pseudo intima lining synthetic ar-terial grafts in the canine aorta with special reference to the origin of the endothelial cell. Journal of cardiovascular Surgery, 1970, 11, 282—291.

Poole J. C. F., Sanders A. G., Florey H. W. The regeneration of aortic en-dothelium. Journal of Pathology and Basteriology, 1958, 75, 133—143.

Poole J. С F., Sanders A. G., Florey H. W. Further observations in the re-generation of aortic endothelium in the rabbit. Journal of Pathology and Basteriology, 1959, 77, 637.

Reynolds E. S. The use of lead citrate at high pH as an electron-opaque stain in electron microscopy. Journal of Cell Biology, 1963, 17, 208—

Thuston J. В., Buncke H. J., Chater N. L., Weinstein P. R. A scanning ele-ctron microscopy study of micro-arterial damage and repair. Plastic and Recostructuve Surgery, 1976, 57, 197—203.

Watters W. В., Buck R. C. An improved simple method of specimen pre-paration for replicas of scanning microscopy, 1971, 94, 185—187.

Williams G. The preural reaction to injury: a histological and electron- optical study with special reference to elastictissue formation. Journal of Pathology, 1970, 100, 1—7.

Zweifach В. М. In the Arterial Wall. ed. Lansing A., 1959, p. 15. Baltimore: Williams & Wilkins.

содержание .. 1 2 3 4 5 6 7 ..