ОПЕРАЦИОННЫЙ МИКРОСКОП

МИКРОСОСУДИСТАЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ (Г.В. ГОВОРУНОВ) - 1981 год

MICROVASCULAR RECONSTRUCTIVE SURGERY

BERNARD McC. O'BRIEN

CHURCHILL LIVINGSTONE

Edinburg London and New York 1977

В. O'Brien. Microvascular Reconstructive Surgery, Churchill Living-stone. Edinburgh London and New York. 1977.

Книга посвящена описанию различных аспектов микрохирургии ма-лых сосудов и нервов — области хирургии, получившей особое развитие в последнее десятилетие. Дается подробное описание новых экспери-ментальных методов, четкие иллюстрации создают возможность для при-менения этой технологии на практике. Содержится подробная информа-ция по описанию различных инструментов и патофизиологии микро- сосудпстых окклюзии. Подробно изложены методы восстановления и трансплантации малых артерий и вен диаметром 1 мм. Уделяется вни-мание вопросу организации микрохирургических кабинетов как на ла-бораторном, так и на клиническом уровнях. Освещены вопросы методики ведения операций, показаний к ним и послеоперационного ухода за больными.

Книга предназначена для хирургов и физиологов.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Операционный микроскоп 13
Микрохирургический инструментарий и шовный ма-териал . 26
Организация работы микрохирургического отделения 45

4 . Патофизиология микрососудистых окклюзии . . . 5 8 5 . Основы микрососудистой техники 7 0

Гистопатология микрососудистых анастомозов . . . 104
Микрососудистые трансплантаты 129
Обезболивание при микрососудистых операциях . . 148
Реплантация конечностей 154
Реплантация пальцев 185
Одномоментная пересадка пальца стопы на кисть . 223
Микрососудистая пересадка свободного кожного лос

кута и большого сальника 250
Микрохирургия лимфатических путей 290
Микрососудистая свободная пересадка костей и су-ставов 323
Микрососудистая свободная пересадка мышц . . . 350
Микрохирургия при операциях на периферических нервах 368
Микроневральные трансплантаты . . . ~~ 389
Микрохирургия при операциях на выводных протоках

и других органах . . . . . . . 395

ПРЕДИСЛОВИЕ

Одним из выдающихся достижений в реконструктивной хирургии за последние 25 лет считается микрохирургия мел-ких сосудов и нервов. За первыми экспериментальными и кли-ническими успехами в микрососудистой хирургии 60-х годов последовал быстрый прогресс в 70-х годах. Сфера ее приложе-ния стремительно расширяется, но разрозненный материал нуждается в дальнейшей оценке и обработке. Дополнительно к существующим операциям по реплантации, свободной пересад-ке на микрососудистой ножке кожи, сальника, пальцев, костей и мышц с каждым годом прибавляются все новые клинические области. Были внедрены микрохирургические операции на лим-фатических сосудах, что способствовало повышению интереса к лечению слоновости, вызванной нарушением проходимости путей оттока лимфы.

Были раскрыты и другие возможности микрохирургической техники не только в восстановительной хирургии, но и во всех хирургических дисциплинах. Ни одна область хирургии не мо-жет обойтись без применения оптического увеличения, даже если используют его только для рассечения тканей. Как только достоинство микроскопа получит широкое признание, хирурги-ческая техника станет более тонкой или изменится. В свете этой новой техники будут пересмотрены некоторые общепри-нятые хирургические приемы.

Многие аспекты лечения больных, включая организацию, оборудование и штаты, нуждаются в пересмотре. Хорошо из-вестны экономические проблемы, связанные с длительной гос-питализацией, и решение этих проблем с помощью микрососу-дистой хирургии заслуживает пристального внимания.

Некоторые опытные хирурги по вполне понятным сообра-жениям могут не разделять энтузиазма в отношении микросо-судистой хирургии, но их поддержка является неоценимой, особенно для молодых хирургов. Восстановительная хирургия уже прошла через те этапы, к которым только подходит мик-рососудистая хирургия. Важная роль специальной подготовки молодых хирургов в реконструктивной хирургии общепризна- на; такой же всесторонней должна быть и их микрохирурги-

ческая подготовка. Сочетание клинической и эксперименталь-ной работы в продолжение всего срока обучения представляет, по мнению автора, лучший метод подготовки в этой специали-зированной области. Существует настоятельная необходимость в создании центров во всем мире, способных к обширной кли-нической работе и располагающих экспериментальными и кли-ническими возможностями для проведения всех видов микро-сосудистых операций. Курс микрохирургии, который включает 1—2 дня лабораторного обучения, недостаточен. За такой ко-роткий срок невозможно приобрести опыт, и многие обучаю-щиеся не продолжают работу. Лекции и фильмы улучшают обучение, но экспериментальный курс, проводимый в искусст-венных и неподходящих условиях, не имеет большой ценности. Микрососудистая хирургия представляет собой новую об-ласть коллективной хирургии — это работа не для одного человека, а объединенная служба широкого профиля. Чтобы со-держать эту службу, может потребоваться крупная реоргани-зация хирургического отделения и соответствующее переобо

рудование больницы.

Ощущается недостаток в учебнике по микрохирургии, и не-обходимость восполнения этого пробела побудила автора обоб-щить личный опыт 10-летней работы в операционной, палатах и лаборатории больницы Св. Винсента в Мельбурне. Требова-ние издателя состояло в том, чтобы работа была выполнена одним автором. Книга была написана и отредактирована за один год и, надо надеяться, дает современные представления о микрососудистой хирургии. Были добавлены две главы по мик-рохирургии нервов, которая нередко взаимосвязана с микросо-судистой хирургией. Книга завершается главой по микрохи-рургии выводных протоков и других различных образований (отчасти микрососудистых).

БЛАГОДАРНОСТИ

Автор весьма обязан больнице Св. Винсента за под-держку и создание микрохирургического центра, заведующим которым он является. Эта больница снабжала лабораторию обо-рудованием и штатами на всех стадиях проекта, пока в 1972 г. не была создана новая лаборатория. Операционный персонал клиники оказывал максимальную поддержку, часто не считаясь со временем, а палатные медицинские сестры обеспечивали тщательный уход и порой продолжительное послеоперационное лечение. Энтузиазм и солидарность старшей медицинской сест-ры частной больницы Св. Винсента и ее штата, где было про-ведено большинство клинических микрососудистых операций, заслуживают особой благодарности.

Неизменная поддержка моих коллег по пластической хи-рургии R. К. Newing, A. M. MacLeod и W. A. Morrison заслу-живает самой теплой признательности. Mr. Newing не только оказывал постоянную помощь, но и присылал многих больных. В некоторых случаях, описанных в книге, больные были опе-рированы Mr. MacLeod и Mr. Morrison, и полученные отличные результаты служат свидетельством их хирургического мастер-ства. Доверие многих практикующих врачей, которые присы-лали больных для новой операции, служило источником боль-шой поддержки.

Персонал микрохирургической исследовательской лаборато-рии, руководимой Madeleine McEniry, не только прилежно тру-дился на протяжении многих лет, но был неистощим в своем энтузиазме. Они во всем помогали хирургическому персоналу. Около 40 ученых почти из двадцати стран внесли значи-тельный вклад в лабораторные и клинические исследования. Д-р Jay Hayhurst из Оклахомы (США) оказал ценную помощь в написании этой книги, за что автор особенно ему благодарен. Д-р Е. F. O'Sullivan дал ценный совет по главе 6, касающийся свертываемости крови и связанных с ней проблем, и помогал в проведении антикоагулянтного лечения в клинике при опера-циях реплантации. Д-ра V. Stanisich и Н. Butel не только ока-зали большую помощь в написании главы 8, но и благополуч-

но провели анестезию многим больным во время длительных микрососудистых операций.

Автор особенно обязан проф. Gerard Crock из глазного от-деления университета в Мельбурне. Его отделение было пер-вым включившимся в разработку микрохирургического инстру-ментария (J. M. Parel, L. J. Pericik) и обеспечившим становле-ние микрососудистой хирургии. Ms Nan Carrol из того же отделения оказала неоценимые услуги в области сканирующей электронной микроскопии. С тех пор в микрохирургическом центре проводятся активные исследования по микроофталь

мологии.

Д-р Thelma Baxter из хирургического отделения Мельбурн-ского университета на базе больницы Св. Винсента выполнил исчерпывающее гистопатологическое исследование и многие гистопатологические иллюстрации в этой книге взяты из его прекрасной работы. В. С. Bennett, профессор хирургии больни-цы Св. Винсента, оказал содействие в становлении научных исследований, и автор благодарен ему за помощь в этой об-ласти.

Проф. В. McMahon из детского отделения университета Monash (Мельбурн) выполнял микрохирургические операции у детей в свободное от основной работы время. Carl Wood, про-фессор акушерства и гинекологии (университет Monash), до-цент Peter Paterson и ассистент Bruce Downing активно зани-мались микрохирургией в гинекологии на протяжении несколь-ких лет.

Автор благодарит за квалифицированную помощь доктора Boss Anderson, читающего курс нейрогистопатологии в Мель-бурнском университете, который помогал в работе по свобод-ной пересадке мышц и также в изучении микрохирургического восстановления нервов. Д-р N. A. Davis давал ценные советы на протяжении многих лет, особенно по экспериментальной пере-садке костей и мелких суставов на сосудистой ножке. Огром-ную помощь в течение всех 10 лет оказывали J. McNamara, главный патологоанатом Мельбурна, и его персонал, предостав-лявшие возможность работы на трупах.

Иллюстративный материал этой книги выполнен главным образом искусными руками William Owen. Он проявил боль-шую преданность делу, тщательно готовил фотографии, рисун-ки и таблицы, зачастую с очень короткими подписями, и ав-тор высоко оценивает его вклад. М. Cotela, фотограф больни-цы Св. Винсента, снабдил книгу многими фотографиями кли-нических случаев, a A. Wigley — рисунками, и автор хочет отметить их участие. Несколько фотографических работ в до-полнение к нескольким фильмам были умело выполнены Ver-non Wagstaff, директором службы кино Мельбурна.

Что касается микрохирургического инструментария, то важ-ную роль в разработке одиночных и двойных микрососудистых

зажимов, иглодержателей и металлизированного шовного мате-риала сыграли Robert Last из фирмы Micro Fine Pty Ltd и

G. N. Ginch.

В течение многих лет J. Ноге, заведующий отделением па-тологии больницы Св. Винсента, и его персонал заботливо уха-живали за животными в микрохирургическом центре. Автор выражает особую благодарность заведующему объединенной серологической лабораторией и его персоналу за сохранение обезьян и других животных до тех пор, пока не появилась воз-можность перевести их в больницу Св. Винсента.

G. Jaehrling, управляющий фирмой Carl Zeiss Pty Ltd в Мельбурне, последовательно в течение 10-летнего периода по-могал со снабжением микроскопами. Автор благодарен не толь-ко этому филиалу фирмы, но и главной компании, находящей-ся в Оберкохене (ФРГ).

Много внимания в этой книге уделено библиографии, и ра-ботники медицинских библиотек A. Bush больницы Св. Винсен-та, В. NcNeice Королевского колледжа хирургов Австралии,

J. Marshall медицинской библиотеки Monash университета и

Harrison университета в Мельбурне, выполнив эту работу, оказали большую помощь автору.
Ни экспериментальные, ни клинические исследования та-кого масштаба не могли быть развернуты и выполнены без достаточной финансовой помощи. Общество национального здоровья, медицинское научное общество и противораковое об-щество штата Виктория на протяжении многих лет вносили значительные суммы. Многие другие тресты и предприятия в Австралии и за ее пределами, а также частные лица предостав-ляли солидную финансовую помощь. Автор особенно благода-рен сэру William Kilpatric и членам Совета микрохирургиче-ского фонда в штате Виктория. Сэр William способствовал прогрессу этой микрохирургической работы и автор отмечает с большой благодарностью его высокий гуманизм и интерес. John Connel, главный хирург больницы Св. Винсента, оказывал большую поддержку, и его мудрыми советами автор часто ру-ководствовался в своей профессиональной карьере.
Эта книга не была бы закончена без преданного секретар-ского штата. Особое место в благодарности автора отводится для Margaret Gild, ученого секретаря. Она напечатала всю ру-копись, включая многие ее черновики, и перечитала гранки, несмотря на ограниченное время. Автор благодарит Ursula Bourke, клинического секретаря, а также прежних секретарей и медицинских сестер, которые оказывали отличную помощь в проведении работы, положенной в основу настоящей книги.
Автор выражает свою признательность издателю Churchill Livingstone. Благодаря продуктивности издательства расстоя-ние в 12 000 миль, разделяющее »редактора и автора, было преодолено с минимальными трудностями.
И
Последняя и наиболее важная благодарность относится к моей жене Joan и моим детям, которым посвящена эта книга. Моя жена видела эту работу от скромного начала, была сви-детельницей ее трудностей, недостатка денег, персонала и обо-рудования. Она следила с большим пониманием, но и с не-которым недовольством за моими частыми отсутствиями, за продолжающимися всю ночь операциями и стремительным еже-годным расширением проекта. Она проявила литературное искусство и медицинские знания в коррекции рукописи, несмот-ря на неотложные заботы о пятерых детях. Автор выражает ей глубочайшую благодарность за постоянную поддержку и взаимопонимание.
1. ОПЕРАЦИОННЫЙ МИКРОСКОП
  
  Под микрохирургией подразумевают оперативное вмешатель-ство, выполняемое с помощью операционного микроскопа. Со-временный операционный микроскоп с его точной оптикой и достаточным увеличением позволяет хирургу достигнуть цель, недостижимую с помощью обычной техники. Искусство хирур-га возросло благодаря применению специального микрохирур-гического инструментария и шовного материала, которые ми-нимально травмируют мелкие анатомические структуры, а так-же позволяют восстанавливать последние с точностью, ранее невозможной. Любая хирургическая операция, требующая точ-ного распознавания мелких тканей и структур, может быть улучшена при использовании хирургического операционного микроскопа. Применение операционного микроскопа жела-тельно при операциях на анатомических структурах диаметром
  3 мм и менее и абсолютно необходимо для успешных операций иа образованиях, диаметр которых не превышает 1 мм.
  Заслуга атравматической хирургии состояла в замене сан-тиметра на миллиметр. Микрохирургия ознаменовала собой новую эру — хирургию микрона.
  Микроскоп был изобретен в 1590 г. Zacharia Janssen. На протяжении нескольких столетий его использовали в микро-биологии, гистологии и патологии, и только в 1921 г. опера-ционный микроскоп был впервые применен в Швеции Nylen (рис. 1.1), который в эксперименте на кроликах оперировал свищ лабиринта и производил фенестрацию при увеличении от 10 до 15 раз. Им же был сконструирован монокулярный микро-скоп (рис. 1.2) с увеличением в 235 раз (Nylen, 1954, 1972). Осенью 1921 г. он использовал простой бинокулярный микро-скоп для лечения хронического отита и нескольких случаев ложного свища. В 1922 г. его руководитель, Holmgren, ввел бинокулярный микроскоп Zeiss в отологию. В последующие три десятилетия микрохирургия медленно распространялась в отоларингологии, пока внезапный скачок в начале 50-х годов не привел к небывалому уровню развития в настоящее время. В 1946 г. в Соединенных Штатах Perritt начал применять микроскоп при обычных глазных операциях. Затем последова-
  
  13
  
  Рис. 1.1. Профессор Карл-Олоф Ннлен, изо-бретатель клинического операционного микро-скопа в 1921 г. (Опубли-ковано с разрешения журнала «Annals of the Royal College of Surge-ons»).
  
  ли успешные эксперименты Jacobson и Suarez (1960) в микро-сосудистой хирургии; применение микроскопа в пластической и реконструктивной хирургии (Buncke, Schnlz, 1965); хирургии периферических нервов (Smith, 1964; Kurze, 1964; Michon, Masse, 1964), в нейрохирургии (Donaghy, Yasargil, 1967) и в экспериментальной трансплантации органов (Fisher, 1965).
  
  МИКРОСКОП
  
  Ценность увеличения может быть показана путем срав-нения артерии диаметром 0,8 мм, сшитой металлизированной нейлоновой нитью диаметром 19 мкм и рассматриваемой нево-оруженным глазом, с тем же сосудом, увеличенным в 6 и
  20 раз под операционным микроскопом, и булавкой, положен-ной над сосудом (рис. 1.3).
  Операционный микроскоп имеет определенные недостатки, заключающиеся в громоздкости, неподвижности, в маленьком операционном поле и небольшом фокусном расстоянии. Однако эти качества отходят на задний план, когда работа требует
  14
  
  Рис. 1.2. Монокулярный микроскоп К. О. Нилена, X. Пирсона и М. Стома, 1933 г. (Опубликовано с разрешения редакции журнала «Acta Oto- laryngologica»),
  
  большого увеличения. Микроскоп должен быть снабжен источ-ником холодного освещения и давать увеличение в пределах от 6 до 40 раз. Регулировка увеличения и фокусного расстоя-ния должна производиться рукой или ногой оперирующего. Микроскоп должен также передвигаться в горизонтальной плоскости до 3 см в нескольких направлениях. Собственно микроскоп должен наклоняться во всех плоскостях, обеспечи-вая доступ к объекту операции во всех клинических ситуаци-ях. Бинокулярная система для ассистента дает обзор того же операционного поля, что и у хирурга, при этом ассистент может располагаться в любой точке напротив хирурга от 90 до 180°.
  
  15
  
  .. .
  # ... .... .
  Для целей обучения и регистрации микроскоп должен быть снабжен длинным тубусом, фото-, кино- или телекамерой. Штатив микроскопа должен быть по возможности легким и иметь потолочные крепления, позволяющие уменьшить гро-моздкость штатива и избежать проблем хранения. Потолочный вариант микроскопа Zeiss требует высоты потолка более
  295 см, но не превышающей 430 см. При высоте от 350 до
  430 см вставляют промежуточный сегмент. Диапазон движе-ний микроскопа по вертикали составляет 53 см. Микроскоп должен быть свободен от вибрации, которая усиливается с ростом увеличения. Чтобы получить удовлетворительную чет-кость изображения, голова и глаза хирурга должны быть фик-сированы в одном положении, равно как и операционное поле, которое должно быть совсем неподвижным.
  
  ' УВЕЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ЛУПЫ
  
  Иногда увеличительные лупы находят большее приме-нение, чем микроскоп, особенно при рассечении тканей во вре-
  ) мя микрохирургических операций. С помощью увеличительных луп можно производить оперативное вмешательство только до
  ^того момента, когда уже нельзя обойтись без операционного
  ^микроскопа. Наибольшее применение находит лупа Keeler с
  ,, 4-кратным увеличением, она имеет откидывающиеся телеско-пические линзы, которые можно вывести из поля зрения (рис. 1.4). Лупы с большим увеличением имеют небольшое поле зрения и очень ограниченное фокусное расстояние, что заставляет хирурга длительное время держать голову непо-движно. В облегченном варианте такой модели, сконструиро-ванной Clodius (1974), с прикрепляющейся к голове освети-тельной системой предпринята попытка разрешить некоторые из этих проблем. ._. -
  
  ОПЕРАЦИОННЫЕ МИКРОСКОПЫ ZEISS
  
  Автор достаточно знаком с операционными микроско-пами Zeiss. Первая модель OPMI I была создана в 1952 г. ком-панией «Карл Цейсе»; за ним последовал диплоскоп, предло-женный в 1961 г. Litmann, который соединил два микроскопа OPMI I центральной призмой, и это позволило оперировать двум хирургам одновременно. Каждый из них мог вручную подобрать для себя увеличение и получить полное стереоско-пическое изображение. Значительный размер и затруднитель-ная настройка не способствовали его широкому внедрению в микрохирургию.
  
  Рис. 1.4А. Лупа Килера с 4-кратным увеличением.
  
  Рис. 1.4В. Телескопические линзы, откидывающиеся кверху.
  
  Микроскоп OPMI II и его модификации
  Вслед за диплоскопом в 1967 г. был выпущен микро-скоп с электрическим управлением, с ножной педалью для ре-гулировки фокусного расстояния и увеличения, а также регу-лировкой штатива по вертикали. С микроскопом OPMI II вошли в действие такие новые оптические компоненты, как раз-делитель светового потока, подающий свет не только в основ-ную камеру, но и в дополнительную смотровую систему, и сте- реоразделитель света, позволяющий двум хирургам работать напротив друг друга с полным совпадением стереоскопического изображения. Модифицированный триплоскоп Zeiss (O'Brien, 1973), основанный на модели OPMI II, с ножной педалью
  
  18
  для автоматической регулировки увеличения и фокусного рас-стояния, освобождающей руки хирурга для непрерывной опе-рации, оказался очень удобным как в экспериментальных, так и в клинических исследованиях (рис. 1.5). Дополнительная бинокулярная система, которая присоединена к разделителю светового потока, позволяет операционной сестре видеть то же операционное поле, что и хирургу и его ассистенту (рис. 1.6). Однако эта бинокулярная система дает ограниченный стерео-скопический обзор, так как использует только половину свето- разделяющего устройства. Следует подчеркнуть значение операционной сестры, которая играет важную роль в микрохирур-гической операции, помогая в момент отсасывания, разведения краев раны и подачи шовного материала в операционное поле. Она должна быть знакома с общим ходом микрохирургических операций. Операционная сестра должна быть знакома с микро-скопом и обучена обращению с мелкими инструментами и микрошовным материалом. Такое обучение принесет пользу для многих специальностей, особенно для пластической и рекон-структивной хирургии, отоларингологии, нейрохирургии и оф-тальмологии.
  Комбинированный штатив микроскопа Zeiss имеет чувстви-тельную балансировку боковых плеч, которые не нуждаются в закреплении на верхней части штатива. Различные перемеще-ния микроскопа по штативу вверх или вниз можно производить даже кончиком пальца, при этом он остается в правильном положении. Это уменьшает необходимость грубой фокусировки и помогает в общей маневренности. Так как штатив микроско-па OPMI II не был рассчитан на дополнительные приставки, то балансировочная система не способна выдержать увеличенную массу триплоскопа. Перегрузка осветительной системы, исполь-зуемой непрерывно в течение нескольких часов без эффектив-ного ограничения, в значительной степени способствует ослаб-лению внутренней осветительной системы этого типа микро-скопа. Наиболее употребляемые линзы имеют фокусное расстояние 200 мм, но для операции в глубине лучшей являет-ся линза с фокусным расстоянием 275 мм. Пользуются прямы-ми или изогнутыми бинокулярными тубусами, при этом для хирурга и ассистента предпочтительнее прямые, а для опера-ционной сестры — изогнутые.
  
  Триплоскоп 7 Р/Н Zeiss
  
  Ни один из современных микроскопов не содержит в себе всех необходимых качеств, но последний триплоскоп Zeiss с волоконной световой оптикой включает многие из них (рис. 1.7). Этот микроскоп, обозначенный как 7 Р/Н, дает осве-щение большего операционного поля под несколькими углами холодным светом, превышающим в несколько раз по интенсив-
  2* 19
  
  Рис. 1.6. Триплоскоп с третьей бинокулярной системой для операцион-ной сестры, используемый при операции на кисти. (Опубликовано с раз-решения редактора «British Journal of Plastic Surgery».)
  
  ности прежние модели Zeiss, и очень удобен для пластических операций и операций на кисти. Специальный небольшой раз-делитель потока света, который может нести одну из таких дополнительных систем, как фото-, кино- или телекамера, мо-жет быть вставлен между корпусом микроскопа и адаптером для двойного бинокулярного видения. Два хирурга видят через прямые бинокулярные тубусы одно операционное поле из од-ного микроскопа с фокусным расстоянием линз в объективе, равным 200 мм. Третий окуляр микроскопа, изогнутый под уг-лом 7°, с фокусным расстоянием линзы объектива 225 мм мо-жет быть приспособлен для второго ассистента или операцион-ной медицинской сестры. Преимущество этого дополнительного микроскопа заключается в способности вращения его в гори-зонтальной плоскости в пределах 180°. Штатив, как и весь комплекс микроскопа, имеет изящную конструкцию, что позво-ляет свободно обозревать операционное поле вокруг микроско-п-
  Рис. 1.5. Триплоскоп с телескопической опорой, в которую вмонтирована уравновешивающая система. (Опубликовано с разрешения редактора
  «British Journal of Plastic Surgery».) На вставке: отдельная ножная па-нель для регулировки фокуса и увеличения.
  
  21
  
  Рис. 1.7А. Триплоскоп 7-Р/Н Карла Цейса с волоконной оптикой для ос-вещения и облегченным штативом. В — вид того же триплоскопа вблизи.
  
  па. Маневрирование с углом наклона ±30 ° и автоматическое регулирование окуляров и фокусировки может быть осуществ-лено с помощью ручной или ножной панели. Может быть до-бавлена соединительная муфта XV для горизонтального пере-движения микроскопа над операционным полем. Третий микро-скоп с прямым или изогнутым бинокулярным тубусом имеет свою электрическую Zoom-систему с ножным или ручным управлением для регулировки увеличения без изменения ра-бочего расстояния. Планируется усовершенствование этого микроскопа путем изготовления специальных приставок.
  
  Микроскоп Contraves
  
  Этот микроскоп еще находится в стадии разработки. Он состоит из одиночного микроскопа, соединенного с доволь-но узким штативом. Последний обладает очень чувствительной системой, когда микроскоп должен быть сбалансирован до на-чала каждой операции и остается в одном положении в течение всей процедуры, вследствие чего ни одна приставка не может быть подсоединена к нему во время операции. При постоян-
  22
  ном нажатии на небольшую ручку микроскоп становится почти невесомым и может быть легко передвинут в любом направ-лении. Для беспрерывной работы с микроскопом хирург может использовать специальный загубник и ртом довольно легко передвигать микроскоп вперед и назад или в стороны. Микро-скоп Contraves не приспособлен для ассистента и не имеет та-ких дополнительных устройств, как камеры, которые должны быть установлены отдельно, в стороне от микроскопа.
  По-видимому, в дальнейшем возможна разработка микро-скопа Contraves в потолочном варианте, но для этого вновь потребуются некоторые приспособления.
  
  ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА МИКРОСКОПА
  
  Это важно сделать перед началом каждой операции. Все участники микрохирургической операции должны наладить свои бинокулярные системы. Вначале выбирают место для штатива микроскопа. При операциях на верхней конечности, голове или шее, груди или верхнем отделе живота штатив устанавливают обычно у головного конца операционного стола. Это позволяет центрировать весь комплекс микроскопа над операционным полем, избегая нарушения баланса. Однако это не касается тех случаев, когда используется потолочный ва-риант микроскопа. Обычно хирург с ассистентом садятся на-против друг друга; при этом хирург должен тщательно выбрать свое место, обеспечивающее удобный доступ к операционному полю. Наружное и внутреннее освещение микроскопа прове-ряют до начала операции. В модифицированном OPMI II мик-роскопе третья бинокулярная система для операционной сестры помещается со стороны разделителя светового потока, а на-блюдательный тубус и остальное фотографическое оборудова-ние— с противоположной от него стороны. Разделитель свето-вого потока и стереоразделитель уменьшают интенсивность света так, что монокулярный наблюдательный тубус и третья бинокулярная система, присоединенные к ним, получают свет только через одну половину линз. Каждая из этих добавочных систем, монокулярная и бинокулярная, имеют призмы, пово-рачивающие изображение и позволяющие видеть изображение, которое видит хирург. Расстояние между зрачками и объектом подбирается таким образом, чтобы оба изображения полностью совпадали. Окуляры регулируют по глазам также индивиду-ально, вдвигая их в футляр и фиксируя с помощью ленты в одном направлении, поскольку еще не сконструированы замки Для каждого калибра. Окуляры должны обеспечивать макси-мально широкое операционное поле, особенно для тех хирур-гов, которые носят очки, автоматически сужающие поле, так как глаза отстоят дальше от него. Окуляр-микрометр дает точ-ное измерение диаметра сосуда. Фокусировка проверяется для
  
  23:
  каждого глаза по очереди с учетом остроты зрения и в том случае, когда в микроскопе меняют увеличение с более высоко-го на низкое, открывают каждый глаз по очереди, чтобы сохра-нить фокус резким во всей области. После того как сделана такая настройка, комплекс микроскопа отводят от операцион-ного поля.
  Этот тип микроскопа невозможно полностью укрыть сте-рильным бельем, но на различные кнопки надевают стериль-ные резиновые колпачки, что также предохраняет их от пере-гревания. Соблюдая осторожность, хирург может избежать при-косновения к нестерильным частям микроскопа во время опе-рации.
  
  ФОТОГРАФИРОВАНИЕ
  
  Длина фокусного расстояния объектива микроскопа отмечена на оправе линзы и указывает на расстояние между линзой и местом операции. Обычно используют окуляр с 1272-кратным увеличением и фокусировку при фотографиро-вании осуществляют по тонкой, волосной линии в левом, не ос-новном окуляре. Окуляр настраивают так, чтобы волосная линия была точно в фокусе, а фотографируемый объект с по-мощью ножной педали подается в поле зрения таким образом, чтобы он и волосная линия находились точно в фокусе. При объективе с фокусным расстоянием 200 мм и ярком фоне адекватные по цвету фотографии можно получать со скорост-ным затвором в 7зо секунды на пленке для скоростной съемки ASA 64 и шестнадцатью делениями на фотоадаптере. Для фо-тографирования тусклых объектов линзу открывают до 14-го деления. При скоростной съемке с небольшим увеличе-нием линзу закрывают до 32 делений при ярком и до 22 — при тусклом свете.
  Диаметр (D) операционного поля вычисляется по формуле D = 200/V, где V — увеличение окуляра. Требуются специаль-ные адаптеры для кино- и телесъемки, которые вставляются в разделитель светового потока.
  
  ОБСЛУЖИВАНИЕ МИКРОСКОПА
  
  Микроскоп нуждается в постоянном обслуживании, за-ботливом обращении, и место его хранения не должно нахо-диться далеко от операционной. Чтобы избежать повреждения, он должен передвигаться на колесах наподобие рояля. Оп дол-жен быть покрыт соответствующим чехлом, предохраняющим от попадания пыли во внутренний механизм. Неотъемлемым требованием является знакомство хирургов, медицинских сестер и санитаров с работой микроскопа. Для этого необходимы значительная практика и изучение инструкции вне операцион-
  
  24
  ной. Простой тип микроскопа описан и показан в главе 3, где отмечена та ценна я роль, которую он может играть в органи-зации микрохирургического отделения.
  Операции часто бывают продолжительными, но с накопле-нием опыта и обученными помощникам и время операции мо-жет быть значительно сокращено. Использование операцион-ного микроскопа способствует улучшению операционной тех-ники, результатов операций и делает возможным проведение новых операций. Клинические успехи за последние пят ь лет, нашедшие отражение в последующих главах, указывают на быстрый прогресс без тенденции к спаду и в следующем деся-тилетии.
  
  СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
  
  Вапске Н. }., Jr., Sckulz W. P. Experimental digital amputation and reim-plantation. Plastic and Reconstructive Surgery, 1965, 36, 62—70.
  Clodius L. Personal communication, 1974.
  Donaghy R. M. P., Yasargil M. G. Microvascular Surgery. St. Louis: Mosby, 1967.
  Fisher B. S. Microvascular surgical techniques in research with special re-ference to renal transplantation in the rat. Surgery, 58, 904—914.
  Jacobson J. H., Saurez E. L. Microsurgery in anastomosis of small vessels.
  Surgical Forum, 1960, 11, 243—245.
  Kurze T. Micro technique in microneurological surgery. Clinical Neurosur-gery, 1964, 11, 128—137.
  Michon J., Masse P. Le moment optimum de la suture nerveuse dans les plaies du membra superieur. Le Revue de Chirurgie Orthopedique et Repatrice de l'appareill Moteur, 1964, 50, 205—212.
  Nylen C.-O, The microscope in aural surgery, its first use and later develop-ment. Acta Otolaryngology Supplement, 1954, 116, 226—240.
  Nylen C.-O. The otomicroscope and microsurgery 1921—1971. Acta Otola-ryngology, 1972, 73, 453—454.
  O'Brien B. McC. A modified triploscope. British Journal of Plastic Surgery, 1973, 26, 301-303.
  Perritt R. A. Recent advances in corneal surgery. In American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology, Course No 280, 1950.
  Smith J. W. Microsurgery of peripheral nerves. Plastic and Reconstructive Surgery, 1964, 33, 317-329.

содержание .. 1 2 3 ..