МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ И ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ

1. МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ И ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ

МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ

Операционный микроскоп не может дать большого преимущества без соответственного уменьшения инструментов и шовного материала. Некоторые мелкие инструменты были заимствованы у изобретателей хирургического инструмента-рия и ювелиров, а другие были созданы в процессе исследова-ний по микрохирургии кровеносных и лимфатических сосудов и периферических нервов. В современных инструментах делает-ся попытка объединить качества, обеспечивающие тонкое ис-кусство манипуляций и постоянно расширяющийся хирургиче-ский горизонт. Вначале отмечалась тенденция, направленная на переделку инструментов. Частичная автоматизация мелких инструментов была достигнута посредством пружинного ме-ханизма (Von Hippel, 1877; Salmon, Assimacopoulos, 1964) и гидравлической системы (Buncke, Schnltz, 1966). Для обес-печения большей разносторонности была создана группа элек-трических автоматизированных инструментов со сменными головками (Parel et a]., 1970; рис. 2.1). Эти инструменты по-требляют такое малое количество электроэнергии, что требуется очень тонкий кабель, который фактически не мешает хирургу. Набор электроинструментов включает ножницы, иглодержа-тель, электронож для нервов и микродрель, которые приводят-ся в действие ножной педалью. Экспериментальное испытание всех этих инструментов показало их безусловную надежность. Хотя при испытании не возникла потребность в каких-либо доработках, они могут все же иметь место при дальнейшем усовершенствовании этих инструментов. Опыт показал, что микроинструменты должны быть простыми, неблестящими и в небольшом количестве (рис. 2.2). Они нуждаются в заботливом уходе и защите с помощью силиконовых трубок. Эффектив-ность их конструкции и применения связана с несколькими важными аспектами микрохирургии (Patkin, 1975), такими, как тремор, острота восприятия, прилагаемая хирургом сила, время операции и запланированные движения.

Анатомические пинцеты должны быть хорошего качества, не окрашиваться и не ржаветь. Их концы должны быть тон-кими и точно совпадать в сомкнутом состоянии пинцета. Впол-

Рис. 2.1А. Электрический вра-щающийся инструмент со сме-няемыми головками и мото-ром. В. Микроиглодержатель. С. Микроножницы. D. Микро-дрель. Е. Микрогильотина (оф-тальмологическая). F. Микро- нож для пересечения нерва.

Рис. 2.1G. Микрогильотина для пересечения нерва. Она может быть ис-пользована для почти полного пересечения кожного нерва.

не достаточно иметь микрохирургические пинцеты от № 2 до

№ 5 (Dumont, Швейцария). Необходимо заботиться, чтобы они пе намагничивались. Иногда бывает полезно обрабатывать их кончики очень мелким карборундом или наждачной бумагой. Присоединение круглой ручки может помочь в удерживании этих пинцетов (Lendvay, 1973). Вышедшие из строя пинцеты следует немедленно выбрасывать, так как их стоимость отно-сительно небольшая.

Ножницы должны быть пружинящими и с очень острыми лезвиями, длиной приблизительно 16 см, равной длине каран-даша, но иногда и длиннее, если они применяются для работы в глубоких полостях, как в нейрохирургии. Ножницы Westcott с прямыми или слегка изогнутыми браншами, острыми или слегка закругленными концами обычно применяют лдя точного рассечения и обработки концов сосуда. Для безопасного рас-сечения тонких окружающих структур более подходят ножни-цы с тупыми кончиками.

Иглодержатель с пружинным механизмом, приблизительно

16 см длиной, фиксируется в первом межпальцевом проме-жутке между большим и указательным пальцами. Иглодержа-тель удерживается как карандаш указательным, средним и большим пальцами во время движения при наложении шва. В этой связи предпочтительнее иглодержатель с закругленны-ми поверхностями. Бранши наиболее распространенного глаз-ного иглодержателя слишком большие для маленьких микро-

Рис. 2.2. Набор основных микрохирургических инструментов. Вверху спра-ва — микроиглодержатель, внизу справа налево — ювелирные пинцеты (№ 2 и 5); двойной микрососудистый зажим с ключом; два одиночных ми-крососудистых зажима; изогнутые острые ножницы Вескота; длинные ножницы Венаса; шприц на 2 мл; игла № 25, на которую надета тонкая силастиковая трубка.

Рис. 2.3А. Микропглодержатель удерживают пальцами.

Рис. 2.3В. Микроиглодержатель, имеющий тонкие бранши длиной 1 см и шириной на конце 0,5 мм, удерживает метализированную нейлоновую нить диаметром 19 мкм.

Рис. 2.3С. Бранши микроиглодержателя надежно удерживают нейлоно-

-вую нить диаметром 19 мкм. (Опубликовано с разрешения «Journal of Plastic and Reconstructive Surgery».)

хирургических игл. Они не удерживают прочно иглу И во время протягивания нити она может выскользнуть. Микрохирурги-ческий иглодержатель должен иметь тонкие бранши, способные удерживать и протягивать нить диаметром 10 мкм. Легкая кривизна браншей предпочитается большинством хирургов. Иглодержатель не должен иметь замка, так как его открыва-ние и закрывание может травмировать восстанавливаемые структуры. Обладающий такими качествами иглодержатель по-казан на рис. 2.3 (O'Brien, Hayhurst, 1973). С микрохирурги-ческим пинцетом в левой руке и иглодержателем в вышеопи-санном положении в правой хирург может наложить сосудис-тый анастомоз, не выпуская из рук инструменты и не отрывая глаз от микроскопа. Для работы в глубокой полости требуются ножницы, пинцет и иглодержатель удлиненной штыкообразной формы, но с такими же тонкими кончиками. Микрохирургиче-ские инструменты требуют бережного обращения, содержания в чистоте и хранения в прокладках из мягкой ткани или губ-ки. Во время операции их держат на лотке с мягкой под-кладкой.

Для орошения микрососудистого операционного поля ис-пользуют шприц для слезного канала с тупым концом. Концы сосудов могут орошаться через небольшую пластмассовую тру-бочку (3 см) или через топкий полиэтиленовый катетер, сое-диненный с иглой шприца емкостью 2 или 5 мл.

Маленькая полоска из тонкой пластиковой пленки в виде манжетки накладывается вокруг анастомоза сразу после его завершения, что позволяет использовать меньшее количество швов при формировании артериального анастомоза (McLean, Buncke, 1973). Подобные манжетки из целлофана или толстого пластика непригодны, так как после их удаления может воз-никнуть кровотечение. При формировании анастомоза под него подкладывают материал контрастного цвета, на фоне которого легче разглядеть тонкие швы. В качестве подкладочного ма-териала можно использовать любую мягкую пластиковую пленку или обычный резиновый воздушный шарик, предпочтитель-нее желтого (артерии) или ярко-зеленого (вены, лимфатиче-ские сосуды и нервы) цвета. Для облегчения сравнения разме-ра сосуда при фотографировании рядом с ним может быть по-мещена миллиметровая линейка, хотя большую точность дает использование окулярмикрометра.

МИКРОСОСУДИСТЫЕ ЗАЖИМЫ

В настоящее время имеется большое количество микро-сосудистых зажимов. Сосудистые зажимы, смонтированные на специальном приспособлении, прикрепленном к операционному столу, были использованы Jacobson и Saurez (1960) и впослед-ствии модифицированы Berci и Nyhus (1967). Buncke и

Рис. 2.4А. Регулируемый разборный двойной микрососудистый зажим. Расстояние между зажимами слева составляет 1 см.

Schulz (1966) разработали одиночные и двойные зажимы, а Jacobson (1967) подсоединил миниатюрные зажимы-«бульдож-ки» к длинным регулируемым ручкам. Хорошо сконструирован-ные, маленькие, легкие и атравматичные зажимы играют боль-шую роль в успешности микрососудистого анастомоза. Двойной микрососудистый зажим, регулируемый посредством небольшо-го ключа и винтового механизма (Henderson, O'Brien, Parel, 1970), был широко использован в экспериментальных и кли-нических условиях на протяжении нескольких лет (рис. 2.4 и 2.5). Величина давления на конце этих зажимов может менять-ся вручную, что позволяет хирургу использовать тот же самый зажим для сосудов любого диаметра. Их нужно накладывать осторожно под микроскопом, чтобы избежать повреждения интимы сосудов. Зажим может разбираться на две части, каж-дая из которых может накладываться на разные сосуды, кон-цы которых сближаются после соединения двух зажимов. Од-нако это качество их редко бывает необходимо. Насечки на браншах зажима предохраняют сосуд от выскальзывания, но сосуд может выскользнуть из зажима, если он будет находит-ся не у кончика браншей. Если зажим плохо фиксирует сосуд, то сосудистая стенка скользит, что ведет к ее повреждению и кровоизлияниям и увеличивает вероятность тромбоза. Сколь-жение сосуда затрудняет также наложение шва и удлиняет время операции. Зажимы могут сближаться так, чтобы натя-

(32

Рис. 2.4В. Двойной сосудистый зажим с замкнутыми (вверху) и разом-кнутыми (внизу) браншами. Видны насечки на их поверхности. (Опубли-ковано с согласия «Medical Journal of Australia».)

жение по бокам сшиваемого сосуда было минимальным. Двой-ной зажим может быть введен в небольшое отверстие и может быть целиком ротирован для того, чтобы сшить заднюю стенку сосуда. Это особенно удобно при операциях на пальцах (рис. 2.6). Поверхность инструмента матовая, что уменьшает отсвечивание. Этот зажим вызывает минимальную травму со-судистой стенки, но, как показывает гистологическое исследо-вание, при чрезмерном давлении может незначительно по-вреждать интиму (рис. 2.7).

Каждый зажим имеет две подвижные бранши, конически суживающиеся к дистальному концу до 1,25 мм. Винт проходит через бранши и управляется цилиндрическим ключом, позво-ляющим точно регулировать смыкание. Винт располагается под углом к браншам, чтобы нить не зацеплялась за него во время наложения шва и возможно было использовать зажим под мик-роскопом, не закрывая операционное поле. Соприкасающиеся поверхности браншей имеют поперечные насечки и закруглен-ные края. Сближение зажимов осуществляется путем скольже-ния их на металлической шине в виде полой трубки. Один из

3 Заказ № 1007 33

Рис. 2.5. Одиночный зажим. Слева — вид сбоку; виден шарнир и регули-рующий винт, справа — видна продольная щель в трубке. (Опубликовано с согласия «Medical Journal of Australia».)

зажимов укрепляется под прямым углом к трубке, имеющей продольную прорезь, а второй — под прямым углом к стерж-ню, свободный конец которого действует как удерживающая пружина. Расстояние между зажимами обеспечивается за счет сцепления между стержнем и внутренней поверхностью трубки и может быть легко изменено с помощью надавливания паль-цем или пинцетом. Инструмент изготовлен из противокорро-зийной стали («Martensitic» 420 С). Смачивание зажима перед употреблением делает более свободным скольжение стержня по трубке. После использования зажим должен быть разобран, тщательно очищен, вновь собран и уложен в готовом виде для использования в лоток вместе с другими микрохирургическими инструментами.

Другой двойной микрососудистый зажим был сконструиро-ван Acland (Springier & Tritt, ФРГ). Он имеет прямоугольник из тонкой проволоки вокруг браншей зажимов и приспособле-ние для удерживания нити; это особенно удобно в тех случаях, когда хирург работает без помощников. Однако наличие этой проволоки, окружающей бранши зажима, требует рассечения сосуда на большем протяжении, чем это обычно необходимо. Это не позволяет использовать их в небольшом операционном

Рис. 2.6А. Концы артерии диа-метром 0,8 мм в двойном ми-крососудистом зажиме. В. Ушивание передней стенки. С. Ушивание задней стенки после ротации зажима на 180°. (Опу-бликовано с согласия «Medical Journal of Australia».)

Рис. 2.7. Поперечный срез артерии (срезанной косо на одном конце) че-рез неделю после пережатия в течение 1 ч. Отмечаются интенсивное по-вреждение адвентиции и субинтимальная гиперплазия на месте разрыва внутренней эластической мембраны. (Опубликовано с согласия «British Journal of Surgery».)

Поле, как это часто имеет место при реплантации пальцев и других клинических обстоятельствах. Хотя эта оригинальная модель имеет нерегулируемые бранши, она может быть пере-делана на регулируемый вариант. Давление сомкнутых бран- шей достигает приблизительно от 30 до 50 г в зависимости от размера зажима. Однако, поскольку бранши не имеют насечек, сосуд легко выскальзывает из них. Для микрососудистых опе-раций требуется три размера таких зажимов, но стоимость каждого из них небольшая. Эти зажимы еще нуждаются в бо-лее широком клиническом испытании.

Два микрососудистых зажима, в сущности подобные клип-сам Heifetz, были укреплены на скользящем стержне, позво-ляющем их сближать (Tamai et al., 1972). Давление при сомк-нутых браншах зажима достигает 80 г на расстоянии 2 мм от его концов. В результате большого давления, развиваемого этими двумя противостоящими двояковыпуклыми поверхностя-ми на ограниченном участке сосуда, может наблюдаться зна-чительное повреждение эндотелия. Tamai продолжил использо-вать два зажима Scoville, укрепленных на игле, работающих по типу двойного микрососудистого зажима (Tamai et al., 1972). При сжатии в них часто развивается слишком высокое для мел-ких сосудов давление, поэтому такие зажимы необходимо ослаблять.

Рис. 2.8А. Одиночные мягкие зажимы. Бранши зажима сде-ланы более широкими. В. Про-стой двойной управляемый ми-крососудистый зажим, состав-ленный из двух одиночных мягких зажимов, укрепленных на спице Киршнера.

Известны и применяются несколько типов одиночных зажи-мов, но многие из них имеют тот недостаток, что слишком сильно сдавливают сосуд. Чтобы решить эту проблему, были специально сконструированы два маленьких, мягких зажима различной ширины. Эти зажимы могут накладываться пальца-ми или с помощью пинцета. Они имеют параллельные бранши с минимальным давлением и идеальны для «нежного» пережа-тия сосудов (рис. 2.8). Они могут быть соединены с помощью короткой и тонкой спицы Киршнера, превращаясь в простой двойной управляемый зажим.

БИПОЛЯРНЫЙ КОАГУЛЯТОР

Биполярный коагулятор оказывает неоценимую помощь в коагуляции боковых ветвей мелкого сосуда в процессе его выделения. Он проводит ток между кончиками специального Микрохирургического пинцета и позволяет коагулировать без-опасно мелкие боковые веточки вблизи основного ствола сосу-да. Увеличение тока возможно в небольших пределах. МЕТ Bipolar Coagulator (рис. 2.9) с ножным управлением вполне подходит для этих целей. Стандартная диатермия не может ис-

Рис. 2.9. Биполярный микрокоагулятор с микропинцетом и отдельной ножной педалью.

пользоваться в микрососудистой хирургии по многим обстоя-тельствам и прежде всего из-за того, что ток может распро-страниться на основной ствол сосуда и вызвать его быстрое разрушение.

МОНИТОР ДОПЛЕРА

Монитор Доплера представляет собой аппарат, позво-ляющий определять сосудистый кровоток через кожу. Несколь-ко моделей этих аппаратов снабжены микродатчиками, обна-руживающими сосуды диаметром менее 1 мм. Некоторые хи-рурги пользуются этим аппаратом для определения проекции сосудов при свободной пересадке лоскута на ножке и для по-следующего наблюдения за ним, реплантированными пальцами или конечностями. Автор видит небольшую пользу от его при-менения для лечения больных и считает, что он не может заменить клинический опыт хирурга. Однако оп может найти употребление в качестве помощника недостаточно опытному персоналу.

ОТСАСЫВАНИЕ КРОВИ

Макроскопически небольшое количество крови в опера-ционном поле можно не принимать во внимание, но при работе под микроскопом она может полностью закрывать место опе-рации. Кровь можно удалить путем отсасывания через тонкую

трубку Fischer с присоединенным наконечником Zollner. Без такого наконечника отсасывание будет мощным и может по-вредить анастомоз. В удалении крови или другой жидкости из операционного поля может помочь применение небольших ку-сочков слегка увлажненной ваты или гигроскопической губки. Может оказаться полезным специальный аппарат — микроот-сос-ирригатор.

МИКРОШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ

Возможность использовать тот или иной шовный ма-териал для операции на мелких кровеносных сосудах опреде-ляется диаметром и плотностью анастомозируемых сосудов. Идеальная игла для микрошвов должна быть такого же диамет-ра, что и сама пить, но, к сожалению, это невозможно, и тол-щина иглы остается критическим фактором в проблеме микро- шовного материала.

USP-терминология, употребляемая большинством компа-ний, не подходит для обозначения микропювного материала. Например, иесмачиваемые нити диаметром 18—38 мкм могут быть все обозначены как 9—0 (Buren, Ryan, 1974) и большин-ство нитей 10—0 также попадают в этот размер. Далее, по этой USP-системе для смачиваемых нитей допускается другая градация. Успешное применение операционного микрокопа в различных отраслях хирургии требует атравматических игл высокого качества и чрезвычайно маленького размера. Тонкие шелковые нити использовались офтальмологами при операциях на роговице на протяжении многих лет, но они не годятся для микрохирургии, потому что шелк имеет тенденцию разволок- няться и при протягивании через ткани застревать в них. Этих проблем не возникает при использовании синтетических поли-меров, таких, как нейлон, из которого можно приготовить круглые, гладкие, монолитные нити малого диаметра и боль-шой прочности. Нейлон представляет собой наиболее подходя-щий шовный материал для микрососудистой хирургии.

В микрососудистой хирургии соотношение между диаметром нити и иглы должно быть таким, чтобы толщина иглы и нити не отличались заметно друг от друга. Для сосудов диаметром от 0,5 до 1 мм необходима игла диаметром 60—80 мкм с ней-лоновой нитью приблизительно 20 мкм в диаметре. В настоя-щее время имеется несколько видов игл такого размера.

Весь шовный материал маркируется по диаметру иглы и нити (в мкм), длине иглы (в мм) и кривизне иглы (в 7в ок-ружности). Это можно делать по системе, подобной той, что используют Springier и Tritt. Например, 7ST 43—18 означает иглу диаметром 70 мкм по Springier и Tritt длиной 4 мм и

/в окружности, с нитью толщиной 18 мкм, а 7Е 43—22 соот-

Рис. 2.10. Микрошовный материал разного диаметра: металлизированная нейлоновая микронить, диаметр иглы 30 мкм, нити—12 мкм; иглы —

60 мкм, нити—19 мкм; ST7V (Acland), игла — 75 мкм, нить — 18 мкм; нейлон 10—0, игла BV2 Ethicon, игла 125 мкм, нить 22 мкм, нейлон 6—0. (Опубликовано с согласия «Journal of Plastic and Reconstructive Sur-gery».)

ветствует игле 70 мкм Ethicon длиной 4 мм, 3/s окружности и нитью 22 мкм в диаметре (O'Brien, Hayhurst, 1975).

Игла в металлизированном микрошовном материале (O'Brien, Henderson, Crock, 1970; O'Brien, Hayhurst, 1973) имеет диаметр 70 мкм с монолитной нейлоновой нитью толщи-ной 19 мкм (7 MF 32—19). Длина иглы составляет 3 мм и 2/в окружности, она изготавливается посредством наложения слоя металла на конец нити из нейлона. Каждая такая игла заостряется вручную под микроскопом, прикрепляется к по-лоске желтого картона с помощью липкого пластыря вместе с нейлоновой нитью длиной 7,5 см и помещается в маленькую стеклянную трубочку. Шовный материал подают в поле зрения микроскопа па картонке и хирург извлекает его иглодержате-лем. Этот шовный материал замечательно подходит для восста-новления небольших образований диаметром в 1 мм и меньше и для восстановления пальцевых нервов; его преимущество заключается в прочности соединения иглы и нити. В новых вариантах этого шовного материала преодолены бывшие недо-статки, заключавшиеся в неровности наружной поверхности и нежелательной гибкости иглы. Короткая нить длиной 7,5 см применяется для сшивания мелких сосудов, но может быть ис-пользована с той же целью и па крупных сосудах, и в экспе-риментальных условиях. Отношение диаметров иглы и нити составляет приблизительно 3,5 : 1. Сравнение с другими микро-

Рис. 2.11. Электронная микрофотография металлизированной нейлоновой микронити с иглой диаметром 60 мкм и нитью 19 мкм. А. Место соедине-ния иглы с нитью. В. Тело иглы. С. Кончик иглы (увеличение в 413 раз). (Опубликовано с согласия «Journal of Plastic and Reconstructive Sur-gery».) Электронная микрофотография нейлона 10—0 с иглой BV2 Ethicon в месте соединения иглы с нитью. Отношение их диаметров 6 : 1.

шовными материалами показано на рис. 2.10. Фотографии, сделанные под сканирующим электронным микроскопом, по-казывают некоторые качества металлизированной нейлоновой нити толщиной 19 мкм (рис. 2.11). Изготовлен другой вид та-ких игл диаметром 90 мкм и нейлоновой питью толщиной

28 мкм. Они стерилизуются гамма-лучами и выпускаются в двойной упаковке, из которой их легко извлекать; они дешевле Других микрошовных материалов, имеющихся в продаже.

Нейлон можно металлизировать еще тоньше, как это было показано впервые Buncke и Schultz (1966). В нашем отделении в эксперименте был разработан металлизированный микрошов-ный материал с иглами диаметром всего 30 мкм, длиной 2 мм

Рис. 2.12. Металлизиро-ванная нейлоновая ми-кронить диаметром

19 мкм, помещенная в операционное поле и подготовленная для сшивания артерии диа-метром 0,8 мм.

и нитью толщиной 12 мкм, но эти миниатюрные иглы пока еще не использовались в клинической практике.

Операционная сестра, наблюдающая операцию через мик-роскоп, подает иглу хирургу в операционное поле непосредст-венно перед ее использованием (рис. 2.12). Эта процедура исключает потерю иглы или нити. Нить остается в операцион-ном поле в продолжение всей микрососудистой операции. От-верстие, оставляемое такой иглой в сосудистой стенке, бывает чрезвычайно маленьким, что предотвращает кровотечение или образование тромба. Металлизированная нейлоновая нить диа-метром 19 мкм нашла особенно широкое применение при опе-рациях на сосудах и нервах пальцев и в микрохирургии лим-фатических сосудов как в экспериментальных, так и в клини-ческих условиях.

Еще одна игла подходящего размера, имеющаяся в прода-же, описана Acland (1972). Эти изящно сконструированные иглы из нержавеющей стали имеют длину 4 мм и диаметр 70 мкм с вмонтированной нейлоновой питью диаметром 18 мкм. Эти иглы острые и гладкие под увеличением. Иглы изготав-ливаются в ФРГ фирмой Springier und Tritt и продаются тремя отдельными компаниями, каждая из которых использует свой собственный нейлоновый шовный материал. Эти нити следую-щие: 7ST 43—18 (Springier und Tritt, 7V 43); (7E 43—22 Ethicon, BV 6); 7DG 43-1 8 (Dovis and Geek, ТЕ 70). Все ука-

занные иглы подходят для восстановления сосудов диаметром от 0,5 до 1 мм. Иглы длинее 3 мм причиняют дополнительные неудобства, когда имеется небольшое расстояние между зажи-мами, как это бывает при операциях на пальцах, особенно у детей. Атравматическая игла имеет слабый участок в месте соединения ее с нитью, поэтому требуется широкое клиническое испытание, чтобы оценить указанный пункт в этих недавно появившихся в продаже иглах.

Bunckc и McLean (1971) подчеркивают преимущество пря-мых игл, но хотя иглы такого типа легче захватывать иглодер-жателем, зато ими трудно маневрировать в операционном по-ле, когда расстояние между зажимами очень небольшое. Не-большой изгиб иглы позволяет свободно проводить ее мимо зажима при оперировании в глубине рапы и избежать захва-тывания в шов задней стенки сосуда. После прокола обоих концов сосуда изогнутую иглу легче захватить иглодержа-телем.

На сосудах диаметром от 1 до 3 мм удобно пользоваться иглой диаметром от 100 до 130 мкм, которая не является слишком большой для микрососудистой операции. Размер

13 Е 53—22 (Ethicon, BV 2 10—0 с нитью 22 мкм) наиболее подходящий и используется для большинства микрососудистых операций. Другие размеры, такие как 10 ДО 43—22 (Davis and Geek, ТЕ 10—0 с нитью 22 мкм) и 10 ST 43-2 5 (Springier imd Tritt, 10V 43 с нитью 25 мкм), также представляют собой отличные иглы.

Для сосудов диаметром свыше 3 мм хирург может приме-нять иглы диаметром 100—150 мкм, такие, как 14 DG 33—35 (Davis and Geek, ТЕ 43 9—0) или 140 Е 53—35 (Ethicon, BV 2 9—0). Шовный материал или иглы большего диаметра, чем эти, редко употребляются в микрососудистой хирургии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Acland R A new needle for microvascular surgery. Surgery. 1972, 71.

130—131.

Berci G., Nyhus L. M. A new vessel clamp for micro surgery. Medicina et Pharmacologia Experimentalis, 1967, 16, 45—48.

Bancke H. J., Schulz W. P. Total ear reimplantation in the rabbit utilizing micro-miniature vascular anastomoses. British Journal of Plastic Sur-gery, 1966, 19, 15—22.

Buncke H. J., Jr., McLean D. H. The advantage of a straight needle in mic-rosurgery. Plastic and Reconstructive Surgery, 1971, 47, 602—603.

Buren E. A., Ryan R. F. Standardization of measurements in medicine by conversion to the metric system. Plastic and Reconstructive Surgery, 1974, 54, 459—466.

Henderson P. N., O'Brien B. M., Parel J. M. An adjustable double microvas-cular clamp. Medical Journal of Australia, 1970, 1, 715—717.

Jacobson J. H. The development of microsurgical technique. In Microvascu-lar Surgery, ed. Donaghy R. M. P. & Yasargil M. G. St. Louis: Mosby, 1967.

Jacobson J. H., Saurez E L. Microsurgery in anastomosis of small vessels.

Surgical Forum, 1960, 11, 243—245.

Lendvay P. G Replacement of the amputated Digit. British Journal of Plastic Surgery, 1973, 26, 398—405.

McLean D. H., Buncke H. L, Jr. Usr of the Saran Wrap cuff in microsurgi-cal arterial repairs. Plastic and Reconstructive Surgery, 1973, 51, 624— 627.

O'Brien B. McC, Hayhurst J. W. Metallized microsutures and a new micro needle holder. Plastic and Reconstructive Surgery, 1973, 52, 673—676. O'Brien B. McC, Hayhurst J. W. Principles and techniques of microvascular surgery. In Plastic and Reconstructive Surgery, ed. Converse, J. M. Phi

ladelphia: W. B. Saunders & Co, 1976.

O'Brien B. McC, Henderson P. N., Crock G. W. Metallized microsutures.

The Medical Journal of Australia, 1970, 1, 717—719.

Parel J.-M., Crock G. W'., O'Brien B. McC, Henderson P. N., Galbraith J. E. K. Prototypal electro-microsurgical instruments. The Medical Journal of Australia, 1970, 1, 709—714.

Patkin M. Annual Meeting of the Australian Hand Club, Queensland. 1975.

Salmon P. A., Assimacopoulos С A. A pneumatic needle holder suitable for microsurgical procedures. Surgery, 1964, 5, 446—450.

Tamai S., Sasaachi N., Hori Y., Tatsumi Y., Okuda H. Microvascular sur-gery in orthopaedics and traumatology. Journal of Bone and Joint Sur-gery, 1972, 54B, 637—647.

Von Hippel A. Ueber die operative behandling totaler stationarer Horn- haut-Trubungen. Albercht v Graefes Archiv fur Ophthalmologi, 1977 23, 79.

содержание .. 1 2 3 ..