ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

Организация микрохирургического отделения с эксперимен-тальным и клиническим разделами имеет большое значение. Микрохирургия находит применение в каждой хирургической специальности, а с появлением микрососудистых операций ее роль возрастает еще больше, особенно в пластической и ре-конструктивной хирургии. Хотя основная цель состоит в созда-нии общей службы, экспериментальное направление должно иметь предпочтение. Нелегко внедрить микрохирургическую практику, особенно микрососудистую, в тех институтах где раньше не проводилась подобная работа. Она связана с пере-стройкой хирургического отделения, подготовкой сестринского персонала операционных и хирургов. Однако следует вспом-нить, что совсем недавно создание нейрохирургических отделе-ний и отделений сердечной хирургии было связано с такой же реорганизацией. Микронейрососудистую хирургию следует рас-сматривать как часть хирургической специальности, но по воз-можности выделить и применять только при наличии строгих показаний.

Микрохирургическое искусство улучшает общую операцион-ную технику. Некоторые операции невозможно выполнить без операционного микроскопа, и с ним хирург добьется лучшего результата, затратив меньше усилий. Не каждый хирург за-хочет связать себя с этой работой, но в конечном итоге можно ожидать, что микрохирургия станет рутинной частью обучения большинства хирургов, особенно в таких областях, как пласти-ческая и реконструктивная хирургия. Крупные отделения при поддержке институтов способны обеспечить в полном объеме общую службу. Не уменьшая важности экспериментальных исследований, основное внимание в них нужно уделить разви-тию клинического раздела.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ

Простой микроскоп, каким является малая настольная лабораторная модель Zeiss (рис. 3.1) с ручной регулировкой Увеличения, может обеспечить несложный и недорогой началь-

Рис. 3.1. Простая настольная модель микроскопа Цейса, удобная для работы с мелкими животными.

ный этап микрохирургической деятельности. Этот микроскоп пригоден для работы на мелких животных, таких, как крысы и кролики. Имеются, конечно, и другие типы микроскопов, подходящие для этой цели, но все они ограничиваются ручной регулировкой фокуса и увеличения. Микроскоп OPMI T (Zeiss) (рис. 3.2), применяемый в отоларингологии, хотя и является более дешевым, относительно простым и маневрен-ным, может быть использован только одним хирургом. Он не имеет Zoom-системы и управляется рукой. Операционная ме-дицинская сестра или лаборант не могут принять участие в операции под микроскопом, хотя это не столь важно в лабора-торной работе. Даже при наличии этих относительно простых микроскопов для выполнения более сложной научной про-граммы, требующей хирурга и ассистента, нужен двойной опе-рационный микроскоп, например, модель OPMI II (Zeiss). Henderson и соавт. (1975) в эксперименте показали, что опе-рации па бедрелных сосудах собак диаметром 3—4 мм с при-менением операционного микроскопа и тонкого шовного ма-териала дают больший процент проходимости анастомозов и сопровождаются меньшей травмой, чем операции под лупой с двукратным увеличением и более толстыми нитями, такими, как шелк 7—0. Некоторые операции могут выполняться с ис-пользованием таких увеличительных луп, как 4-кратная лупа Килера (Keeler), описанная в предыдущей главе. Эти лупы

Рис. 3.2. Микроскоп Цейса OPMII, используемый в отоларингологии, с ручной регулировкой увеличения. А. Общий вид. В. Вид микроскопа вблизи.

очень удобны на этапе выделения мелких анатомических обра-зований.

Необходим простой набор микрохирургических инструмен-тов, описанный в предыдущей главе, вместе с достаточным за-пасом соответствующего микрошовного материала.

Необходимо оборудование для содержания мелких живот-ных, преимущественно кроликов, поскольку диаметр их бед-ренных сосудов совпадает с сосудами пальцев человека или другими сосудами диаметром 1 мм; это благоприятствует при-обретению основ микрососудистой техники. Требуется как ми-нимум один человек для ухода за животными, но, к счастью, многое из этого основного оборудования может быть совмест-ным с другими специальностями.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Обезболивание у животных может выполнять сам хи-рург, но лучше, если это будут делать обученные медицинские сестры, санитар или лаборант. Из общепринятых методов обез-боливания выбирают тот, который позволяет проводить дли-тельную анестезию с высокой степенью безопасности. Учебную

Рис. 3.3. Наркозная маска для кроликов при использовании кислорода, закиси азота и галотана. Предварительно внутривенно вводится нембу- тал. Анестезированного кролика привязывают к операционному столу после иммобилизации задних конечностей деревянными шипами.

микрохирургическую программу желательно проводить па мел-ких животных. Иногда по программе требуются крупные жи-вотные, такие, как обезьяны и свиньи.

Кролики

Премедикацию не назначают, и анестезию начинают с введения в вепу уха нембутала, растворенного в равном коли-честве дистиллированной воды из расчета 30 мг/кг массы (60 мг/мл). В дальнейшем обезболивание продолжают закисью азота, кислородом и галотаном, давая их через маску (рис. 3.3).

Крысы

Крысу помещают в банку средней величины, на дне которой уложена гигроскопическая вата, пропитанная эфиром. Через 2—3 мин крыса засыпает, после чего ее прикрепляют ремешками к специальному операционному столу. Наклады-вают небольшую маску наподобие той, которую применяют для кроликов, и подводят к ней кислород с галотаном.

Два животных одновременно могут быть анестезированы с

помощью аппарата Бойля (Boyle). Для мелких животных этот вид обезболивания найден более надежным, чем внутрибрю- шинные инъекции.

Собаки

Премедикацию проводят редко, за исключением дли-тельных операций, когда подкожно вводят 25 мг петидина (Pethidine), 0,2 мг дролептина (Droleptin) и 0,6 мг атропина, снижая эти дозы для мелких собак. Затем вводят в головную вену нембутал (30 мг/кг). Собаку интубируют эндотрахеальной трубкой, чтобы обеспечить удовлетворительное дыхание, и по-следующее обезболивание достигают посредством дополнитель-ного внутривенного введения нембутала.

Обезьяны

Обезьяне за час до операции внутримышечно вводят от 0,5 до 0,75 мл сернилана (Sernylan) (фенциклидин гидро-хлорид) (100 мг/мл), подкожно 0,25 мл атропина (0,6 мг/мл). Обезболивание начинают с внутривенного введения 2—4 мл 2,5% раствора пентотала в вену тыла кисти. Затем обезьяну интубируют эндотрэхеалыюй трубкой с манжетой и насыща-ют закисью азота, кислородом и галотаном.

Свиньи

Обезболивание свиней начинают с внутримышечного введения кеталара (Ketalar) от 10 до 15 мг/кг массы с после-дующим внутривенным введением нембутала 30 мг/кг и флак- седила 2 мг/кг. Вводят интубационную трубку и насыщают животное закисью азота и кислородом (2:1 ) через аппарат Бойля. В конце операции действие флакседила нейтрализуют введением простигмина (0,05 мг/кг) и атропина (0,6 мг).

ОБЪЕКТЫ ОПЕРАЦИИ

Нервы

Обезьяна, приближаясь по своему строению к челове-ку, является наиболее подходящим животным, но у этих жи-вотных затруднена функциональная оценка после операций на нервах, особенно в чувствительной сфере. Изучение нервной проводимости, электромиограммы, гистологии места шва нерва и биопсии мышц с двигательными концевыми пластинками позволяют получить ценный материал. Общий малоберцовый нерв у собак или седалищный нерв у кроликов представляет собой доступное образование, которое может исследоваться и использоваться для приобретения опыта в наложении шва нерва.

4 Заказ № 1007 49

Мелкие сосуды

После обезболивания у кролика бреют паховые облас-ти и нижний отдел брюшной стенки и закрепляют лапы с по-мощью деревянных шин (см. рис. 3.3). Животное укладывают так, чтобы бедренные сосуды располагались параллельно дли-не операционного стола, и иммобилизированные задние лапы прикрепляют к столу. Делают продольный разрез над бедрен-ными сосудами, рассекают подкожную жировую клетчатку и собственную фасцию, обнажают бедренные сосуды. Разводят края раны, вскрывают сосудистое влагалище и выделяют бед-ренные сосуды. В технике шва следуют методу, описанному в главе 5. ,

Кролик может быть использован также в качестве простой лабораторной модели для микрососудистой пересадки свобод-ного лоскута (O'Brien, Shanmugan, 1973).

КЛИНИЧЕСКИЙ ОТДЕЛ

Здесь требуется один микроскоп и вначале достаточно микроскопа модели OPMI I (Zeiss), заимствованного у отола-рингологов. Микроотология представляет собой микроманипу- ляционную хирургию, которая отличается в ряде моментов от микронейрососудистой хирургии. Клинические больницы обя-заны приобретать различные типы микроскопов для разных специальностей. Необходим набор микрохирургических инстру-ментов.

ОБУЧЕНИЕ МИКРОСОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ПЕРСОНАЛ

Основу опыта составляет ежедневная практика по сши-ванию мелких сосудов в течение месяца в лабораторных усло-виях. При неполном рабочем дне 1 или 2 раза в неделю по-требуется 6 мес, чтобы достигнуть тех же результатов. Отлич-ная подготовка достигается ежедневными экспериментальными операциями, сочетающимися с клинической работой в течение

12 мес.

План подготовки по микрососудистой хирургии включает:

Знакомство с микроскопом, микрохирургическими ин-струментами и микрошовным материалом.
Анастомозы конец в конец на бедренных сосудах кро-лика.
Анастомозы конец в бок на бедренной артерии кролика: а) отсечение глубокой бедренной артерии у места соедине

ния ее с бедренной артерией и подшивание ее,

б) отсечение глубокой бедренной артерии и подшивание ее к бедренной артерии на более низком уровне.

Микрососудистое протезирование бедренных сосудов кро-лика:
а) перевернутым трансплантатом бедренной артерии,
б) трансплантатом из бедренной вены бедренной арте-рии,
в) трансплантатом из бедренной вены бедренной вены, вна-чале той же самой, а затем на противоположной стороне.
Микрососудистая пересадка свободного кожного лоскута, взятого из нижнего отдела брюшной стенки у кролика, с соеди-нением поверхностных нижних надчервных сосудов с бедрен-ными сосудами. Вначале лоскут размещают на месте, а позже переносят на противоположную сторону.
Для усовершенствования можно сшивать нижнюю над-чревную артерию и вену у крыс, диаметр которых составляет приблизительно 0,5 мм.

На руководителе отдела лежит серьезная ответственность по обеспечению необходимым лабораторным оборудованием, средствами и больными. Один подготовленный хирург и один ассистент представляют основное необходимое звено, но этого недостаточно, чтобы полностью обеспечить общую службу еже-дневно па протяжении года. Возраст не препятствует освоению микрохирургии и старшие хирурги могут овладеть ею, обучаясь вначале в лаборатории. Важно, чтобы хоть один член микро-хирургической бригады был хирургом широкого профиля, так как только он может обеспечить необходимое решение и опыт и, кроме того, преемственность внутри отделения. Этот вид работы может оказаться тяжелым в физическом отношении, но несколько хирургов, работающих в отделении, могут уменьшить эту тяжесть. Важны также условия работы; все микрохирур-гические операции должны проводиться в спокойной обста-новке.

Фильмы, семинары по различным вопросам микронейросо- судистой хирургии и основные навыки в микрососудистой технике помогают в подготовке микрохирурга. Двухдневные курсы по микрохирургии имеют очень ограниченную ценность из-за своей непродолжительности, и многие обучающиеся те-ряют интерес к предмету. При этом также существует риск, что некоторые хирурги сочтут такой короткий срок обучения достаточным для начала проведения микрососудистых опера-ций в клинике. Эти курсы не в состоянии заменить целенаправ-ленной длительной подготовки по экспериментальной и клини-ческой микрохирургии, и в этой связи возникает острая нужда в организации таких центров.

Микрохирургия периферических нервов может ограничить-ся практикой по микрохирургической технике в клинических условиях, но все же желательно, чтобы оперирующий хирург

4* 51

поддерживал тесную связь с лабораторией. С увеличением объема клинической работы возрастает потребность в дополни-тельном оборудовании, персонале и улучшенной организации.

СЕСТРИНСКИЙ ПЕРСОНАЛ

Обученная медицинская сестра делает микрохирурги-ческую операцию более слаженной, облегчает работу с микро-скопом, подает инструменты, шовный материал, помогает раз-водить края раны и использовать отсос. Эта микрохирургиче-ская подготовка может быть пройдена в экспериментальной лаборатории за несколько занятий с инструктажем по исполь-зованию микроскопа и микрохирургического инструментария. Дальнейшие инструкции могут даваться при демонстрации по телевидению микрохирургических операций.

РОЛЬ ЛАБОРАНТА

Некоторые хирурги, не подготовленные в микрохирур-гии, полагают, что лаборант, освоивший технику микрососуди-стых анастомозов, может справиться с клинической микро-хирургией. Имеется немало экспериментальных микрохирурги-ческих отделений, в которых лаборанты владеют техникой сшивания мелких сосудов и выполняют такие стереотипные операции, как пересадка почек у крыс. Но это не означает, однако, что они имеют необходимый запас знаний, опыта и искусства, позволяющий разбираться в важных вопросах в ус-ловиях клиники. Микрососудистая операция в клинических условиях весьма отличается от лабораторных операций, и опе-ративное лечение должно находиться только в руках хирурга, владеющего микрососудистой хирургией и своей собственной специальностью. Проблемы, требующие здравого суждения, часто возникают в процессе выделения и обнажения сосудов, а также в процессе наложения микрохирургических анастомо-зов. Лаборант с этими проблемами никогда не сталкивается, так как имеет дело только с нормальными сосудами и не при-учен к определенному порядку в операционной. Имеется также медико-юридический аспект этой проблемы. От лабо-рантов не требуется участия в других областях клинической оперативной хирургии, так зачем это делать в микрососудистой хирургии? Более того, сложная микрохирургическая программа в лаборатории выходит за рамки возможностей лаборанта и для ее выполнения требуется хирург или человек, успешно прошедший хирургическую подготовку. Возникает также во-прос об упражнениях хирурга по овладению искусством и под-держанию его на должном уровне посредством постоянной практики и адекватной клинической нагрузки. Одна клиниче-ская микрососудистая операция за 3 мес не позволяет поддер-жать опыт и не годится для микрососудистого хирурга.

Рис. 3.4. Микрохирургическая лаборатория больницы Св. Вин-сента в Мельбурне с четырьмя операционными столами и с триплоскопами к каждому из них.

УЧЕБНЫ Й ЦЕНТР МИКРОХИРУРГИИ

БОЛЬНИЦА СВ. ВИНСЕНТА (МЕЛЬБУРН)

Клинические микрохирургические операции на нервах начаты в 1964 г.; за ними в 1966 г. последовали эксперимен-тальные микрососудистые операции с использованием настоль-ного лабораторного микроскопа в помещении бывшего морга, переоборудованного в учебную лабораторию. Настоящая лабо-ратория, открытая в 1972 г., оснащена 4 триплоскопами с соб-ственными операционными столами, микрохирургическими ин-струментами и подготовленными лаборантами, помогающими хирургу (рис. 3.4). Уже в начале организации была разрабо-тана многопрофильная программа, включающая отделения больницы и несколько хирургических отделений в университе-тах Мельбурна и Монеса (рис. 3.5), хотя большая часть лабо-раторной и клинической работы выполнялась пластическими и реконструктивными хирургами. Многие хирургические дис-циплины используют совместно одно и то же оборудование и обмениваются опытом по микрохирургическому инструмента-рию, морфологии, сканирующей электронной микроскопии и иммунологии.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ШТАТ

Хирургический штат учебного центра теперь состоит из двенадцати хирургов, четверо из которых активно занима-ются клинической хирургией. Полный курс обучения проходят

Рис. 3.5. Хирургические и медицинские специальности, участвующие в микрохирургических исследованиях в больнице Св. Винсента.

хирурги, прибывшие из Австралии, Англии, Америки, Японии, Франции, Италии, Ирландии, Швеции, Нидерландов, Швейца-рии, Израиля, Канады, Индии, Индонезии, Сингапура, Южной Африки и Колумбии (рис. 3.6). Эти хирурги теперь работают в течение 12 мес в больнице Св. Винсента и выполняют слож-ную экспериментальную микрососудистую программу, относя-щуюся к пластической и реконструктивной хирургии и к хи-

Рис. 3.6. Страны, из которых приезжают врачи в больницу Св. Винсента для изучения микрохирургии.

рургии кисти. В их распоряжении имеются крысы, кролики, морские свинки, кошки, собаки, свиньи и обезьяны. Курсанты включены в программу клинической работы по микрососудис-той хирургии, проводимой в отделении пластической хирургии, не позволяющей отделять лабораторную работу от работы в клинической операционной. Также регулярно проводятся опе-рации па трупах.

ТЕХНИЧЕСКИЙ ШТАТ

Хирургам оказывает помощь технический персонал, руководимый подготовленной операционной сестрой, которая к тому же является опытным администратором и знакома с техникой обезболивания у мелких и крупных животных. В штате состоят 3 лаборанта, обученных микрохирургическим процедурам, санитар и несколько рабочих вивария. Этот пер-сонал помогает также в работе других отделений.

КЛИНИЧЕСКАЯ РАБОТА

Основная клиническая работа заключается в выполне-нии общих пластических операций у больных, находящихся в государственном и частном госпиталях, расположенных по со-седству и полностью оборудованных микроскопами и полным набором микрохирургического инструментария (рис. 3.7). Хи-рургический персонал состоит из 3 старших хирургов и 5 хи-рургов, хорошо подготовленных в микрососудистой, пластиче-ской или ортопедической хирургии. Все они регулярно рабо-тают в лаборатории, и большинство сотрудников этой хирургической бригады способны обеспечить весь объем микро-сосудистых реконструктивных операций. Амбулаторной службе и травмпунктам в центральных и периферических больницах даются постоянные инструкции по охлаждению оторванных частей тела и шинированию при неполных ампутациях. Все усилия должны быть направлены на медицинскую и санитар-ную пропаганду.

Больше не существует ничего сверхъестественного в микро-хирургическом сшивании сосудов диаметром 1 мм. При клини-ческой микрохирургической операции особенное значение приобретают предоперационная подготовка, операционное и послеоперационное лечение. В процессе каждой операции вы-деление и обнажение хотя и отнимают время, подготавливают условия для микрососудистой операции. От чрезмерной физи-ческой нагрузки, курения или употребления алкоголя перед микрохирургической операцией может усиливаться тремор рук, а у некоторых хирургов такую же опасность представляет кофе.

5Я

Рис. 3.7А. Госпиталь Св. Винсента в Мельбурне.

Рис, 3,7В. Частная больница Св, Винсента в Мельбурне,

При длительных операциях легко организовать смену хи-рургических бригад. При всяком осложнении микрососудистой пластики может потребоваться срочная повторная операция, и наличие подготовленной бригады позволяет разрешить эту проблему. Необходимо получить хорошие результаты, чтобы убедить многих коллег в оправданности такой работы. Микро- нейрососудистая хирургия будет неуклонно развиваться, но необходимы правильная оценка и тщательный отбор материа-ла, чтобы можно было провести сравнение с уже сформировав-шимися не микрохирургическими реконструктивными опера-циями.

ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МИКРОХИРУРГИИ

В настоящее время реконструктивная микрохирургия Включает микрососудистые и микроневральные операции, осо-бые способы пересадки свободного лоскута, реплантацию, одно-моментную пересадку пальца ноги на руку, микрососудистую свободную пересадку кости и мышцы, микролимфатические операции. Требуется еще большая бригада хирургов, способная справиться с этим объемом работы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Henderson P. Л7., North I. McL., Baxter, Thelma J., O'Brien B. McC, Oakes B. W. An assessment of microvascular techniques in the ana-

_ stomosis of 3 to 4 mm arteries. In preparation, 1975.

/O'Brien B. McC, Shanmagan M. Experimental transfer of composite free (ГХ flaps with microvascular anastomoses.—Austr. N. Zeal. J. Surg., 1973,

.41 J 43, 285—288.

содержание .. 1 2 3 4 ..