содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8   ..

7.

МИКРОСОСУДИСТЫЕ ТРАНСПЛАНТАТЫ

В клинической микрососудистой хирургии не так уж редко воз-никает проблема, связанная с недостаточной длиной сосуда. Особенно часто это случается при реплантации пальцев и иног-да при микрососудистых пересадках свободного лоскута и паль-цев с ноги на руку. Такие дефекты сосудов могут быть раз-личной длины как в артериях, так и в венах. Хотя имеется много работ о протезировании артерий и вен диаметром более

1 мм, лишь несколько сообщений касаются протезирования сосудов диаметром 1 мм (Jasargil, 1967; Overton, Owen, 1970; Buncke, Murray, 1971). Buncke и Murray Произвели 14 ауто- трансплантаций артерий на крысах (диаметр трансплантатов был меньше 1 мм). Они получили 72% проходимых сосудов в этой группе без применения антикоагулянтов с тремя неудач-ными результатами при первых трех операциях. Проходимость сосудов оценивали при ревизии через 10 нед после операции и последующей ангиографии.

Чаще всего для коррекции дефекта в артерии пользуются венозным трансплантатом. В клинической практике вены как более доступные и менее важные большинством хирургов при-меняются в виде микрососудистого трансплантата для замеще-ния мелких артерий. Иногда небольшой сегмент второстепенной артерии может послужить трансплантатом при реконструкции вены, но предпочтение при замещении недостающей вены сле-дует отдавать венозному трансплантату. Иногда может быть использована второстепенная артерия, например артерия паль-ца, для замещения дефекта в другой артерии. В техническом отношении легче обращаться с небольшим артериальным сег-ментом, чем с венозным такого же диаметра. Если хирург мо-жет гарантировать фупкццю микрососудистого трансплантата, то это в значительной мере зависит от искусства клинического применения микрососудистой техники. Отличная микрососуди-стая техника немыслима без применения подходящего инстру-ментария.

Требуют рассмотрения и такие факторы, как вид трансплан-тата, его длина и ценность спазмолитиков. Техника микро-

9 Заказ № 1007 129

Рис. 7.1. Два фиксирую-щих шва наложены на каждый конец транс-плантата в положении 120° один от другого. По-следующая техника шва та же. что и при нало-жении одиночного ана-стомоза.

сосудистой трансплантации основана на тех же принци-пах микрососудистого шва, которые были описаны в главе 5 (рис. 7.1).

Замещение дефекта мелких артерий микровенозным трансплантатом

Это наиболее часто применяемый микрососудистый трансплантат. Дефект в артерии образуется в тех случаях, когда резецировались концы сосуда до их нормального состоя-ния под микроскопом и получения нормального кровотока.

В эксперименте на кроликах удаляли из бедренной вены сегмент длиной 1 —1,5 см, и этот трансплантат промывали ге- паринизированным физиологическим раствором. Вначале

45 трансплантатов были пересажены в бедренные артерии, ко-торые пересекали между зажимами. В большинстве случаев двойной регулируемый микрососудистый зажим требовалось раздвинуть на всю его ширину, чтобы можно было вшить трансплантат. При трансплантатах большей длины каждый из концов артерии пережимали мягкими зажимами и промывали гепаринизированным раствором. Каждый из анастомозов фор-мировали по той же методике, которую использовали для оди-ночного анастомоза, за исключением начальной пары направ-ляющих швов, накладываемых на каждый конец для обеспече- НРГЯ правильного положения трансплантата (рис. 7.2). После ушивания передней стенки анастомоза сосудистый зажим по-ворачивали и ушивали заднюю стенку (рис. 7.3). По заверше-нии анастомозов снимали дистальный зажим и включали об-ратный кровоток с низким давлением, чтобы линия швов про-питалась кровью. Затем снимали проксимальный сосудистый зажим и констатировали проходимость трансплантата рис. 7.4). Ревизию производили в различные сроки — от 1 до

130

Рис. 7.2. Замещение дефекта в бедренной артерии диаметром 0,9 мм трансплантатом из бедренной вены длиной 1 см. Восстановление еще не закончено.

Рис. 7.3. Закончено восстановление бедренной артерии кролика с по-мощью трансплантата из бедренной вены.

Рис. 7.4. Проходимый микровенозный трансплантат (приблизительный диаметр 1 мм) после снятия сосудистых зажимов.

Рис. 7.5. Тот же микровенозный трансплантат, вскрытый продольно че-рез 2 нед.

21 нед (рис. 7.5). В начальной группе из 45 бедренных веноз-ных трансплантатов проходимость была получена в 71%! случа-ев (Nicholls et al., 1976). В следующей группе, состоящей из

25 бедренных венозных трансплантатов, 24 (96%) оставались проходимыми через 2 нед после операции.

При гистологическом исследовании удаленных препаратов было обнаружено распространение субинтимальной гиперпла-

132

Рис. 7.6А. Поперечный срез микровенозного трансплатата из бедренной вены кролика, пересаженного 2 мсс назад в бедренную артерию. Анасто-мозы проходимы. В правой половине среза артерия, в левой — венозный трансплантат. В обоих сегментах отмечается небольшая субинтимальная гиперплазия. Внутренняя эластическая мембрана артерии значительно нарушена на этом уровне. Окраска гематоксилин-эозином.

зии из артерии в венозный трансплантат с частичной его арте- риализацией (рис. 7.6).

В клинических условиях венозный трансплантат обычно брали с тыльной поверхности лучезапястпого сустава и дис- тального отдела предплечья. Здесь можно найти вены разного диаметра с боковыми ветвями или без них. Делали продольный разрез над веной, которую можно видеть через кожу, и заби-рали трансплантат нужной длины. Венозный сегмент тщатель-но выделяли тупыми ножницами и все мелкие боковые ветви коагулировали с помощью биполярного коагулятора. Длина трансплантата должна быть чуть меньше, чем дефект в арте-рии, в противном случае при восстановлении кровообращения наполненная вена становится слишком длинной. Иногда может потребоваться V-образный венозный трансплантат, который применяют в реверсированном положении. Трансплантат про-мывали гепаринизированным физиологическим раствором, что-бы выявить клапаны, которые бывают заметнее до удаления вены. В одном случае клапан в венозном трансплантате был обнаружен уже после вшивания в артерию.

133

Рис. 7.6В. Поперечный срез микровенозного трансплатата в бедренной артерии кролика с небольшим сегментом артерии в правой половине среза.

Трансплантат проходим через 1 мес. Отмечается выраженная субин- тимальная гиперплазия с ранним появлением внутренней эластической мембраны вблизи от артериального сегмента. Окраска гематоксилин- эозином.

Препятствующий клапан был иссечен, вена сшита и таким образом получился двойной венозный трансплантат. В тех случаях, когда трансплантат был средней длины и применялись одиночные мягкие сосудистые зажимы, первым формировали проксимальный анастомоз. После этого отмеряли необходимую длину трансплантата, несколько меньшую, чем дефект в арте-рии, избегая этим перегиба его после после восстановления кро-вотока. Дистальный анастомоз накладывали под небольшим натяжением, после чего первым снимали дистальный сосудис-тый зажим.

Микровенозный трансплантат часто применяли для замеще-ния дефектов в артериях пальцев при реплантации пальцев, и его роль в этой области особенно велика. Иногда микровеноз-ный трансплантат может потребоваться при реплантации круп-ных ампутированных сегментов конечности, которые часто со-провождаются большими дефектами и в сосудах, даже после значительного укорочения костей. Сегментом вены с голени, на-пример, большой подкожной вены, может быть замещен такой крупный сосуд, как плечевая артерия. При микрососудистой

134

Рис. 7.6С. Поперечный срез венозного трансплантата на уровне анасто-моза под большим увеличением. Можно видеть нить шва в положении

8 ч. Субинтимальная гиперплазия распространяется на трансплантат. Окраска гематоксилин-эозином.

пересадке свободного лоскута тоже иногда требуется венозный трансплантат для замещения артерии или вены. Необходимость в венозном трансплантате может возникнуть также при пере-садке пальца со стопы на кисть.

Замещение дефекта мелких вен микровенозным трансплантатом

В эксперименте пользовались той же техникой для трансплантации мелких вен, накладывая по паре швов-держа-лок дистально и проксимально. На каждый конец требовалось наложить от 8 до 10 швов. В нашей лаборатории проведено исследование на кроликах по оценке результатов проходимости микровенозных трансплантатов и роли местного применения гепарина. Венозный трансплантат брали из одной бедренной вены и пересаживали в противоположную бедренную вену. Соразмеряли длину трансплантата перед его забором и созда-ваемый дефект таким образом, чтобы трансплатат был на 5—

10 мм короче. Хотя у кроликов проксимальный отдел бедрен-ной вены не содержит клапанов, вену всегда реверсировали, чтобы не пропустить наличие клапана и этим не нарушить

135

•^

Рнс. 7.7. Проходимый микровенозный трансплантат в бедренной вене кролика. Диаметр около 1 мм.

кровоток. Анастомозы накладывали между двойным сосудистым зажимом металлизированной нитью 19 мкм или нейлоновой нитью 10—0.

Все трансплантаты исследовались на проходимость под микроскопом, а также подвергались ревизии на второй после-операционной неделе, чтобы исключить возможность реканали- зации (Hayhurst, O'Brien, 1975). Проходимость оценивали пу-тем прямого осмотра трансплантатов (рис. 7.7), с помощью пробы на проходимость, перекрывая кровоток в вене над прок-симальным анастомозом, и посредством гистологического иссле-дования удаленных трансплантатов с анастомозами.

В первой группе, состоящей из 60 трансплантатов, промы-ваемых изотоническим раствором, проходимость равнялась 63 %

136

Рис. 7.8. Поперечный срез микровенозного трансплантата в бедренной вене кролика. Биопсия произведена через 7 дней после наложения ана-стомозов. Отмечается плохое сопоставление концов сосуда и множество кровоизлияний в периадвентициальную ткань. Окраска по Гомори.

(38 проходимых трансплантатов). Из 52 трансплантатов.второй группы, промываемых гепаринизированным раствором, 98 % были проходимы (один трансплантат тромбировался) (Kubo et al.).

Гистологическая картина при исследовании трансплантатов соответствовала данным, наблюдаемым при изучении простых венозных анастомозов. Необходимо было точное сопоставление краев сосуда, иначе часто развивался тромбоз (рис. 7.8; 7.9). Лишь в редких клинических ситуациях требуется заместить венозным трансплантатом дефект в вене, как это бывает при

некоторых реплантациях пальцев.

Замещение дефекта вен микроартериальным трансплантатом

Иногда такой вид трансплантата может быть применен в клинике. Используют ту же технику, что и при других мик-рососудистых трансплантатах (рис. 7.10—7.16). Длина арте-

137

Рис. 7.9. Поперечный срез проходимого микровенозного трансплантата, вшитого в бедренную вену кролика. Биопсия произведена через 2 нед после наложения анастомозов. Светлые промежутки на месте нитей швов, выпавших в процессе приготовления препарата. Отмечается фе-стончатый вид сосудистой стенки в местах, где швы прорезались из-за чрезмерного затягивания. Окраска по Гоморп.

Рис. 7.10. Трансплантат из бедренной артерии кролика. Диаметр 0,9 мм. Длина трансплантата до забора равнялась 1 см.

риалыюго трансплантата должна быть несколько меньше, чем протяженность дефекта в вене. Разница в толщине стенок не оказывает влияния на проходимость. В нашей лаборатории было произведено 40 таких трансплантаций на бедренных со-судах кроликов в трех группах опытов (15; 15 и 10 трансплан-

138

Рис. 7.11. Тот же микроартерпальвый трансплантат, подготовленный для замещения дефекта в вене.

Рис. 7.12. Наложение двух фиксирующих швов на каждый анастомоз микроартериального трансплантата.

Рис. 7.13. Ушивание задней стенки одного из анастомозов с использова-нием атравматической иглы 10—0 (Ethicon).

^

Рис. 7.14. Шов той же задней стенки под большим увеличением.

Рис. 7.15. Микроартериальный трансплантат вшит.

Рис. 7.16. Проходимый микроартериальный трансплантат после снятия сосудистых зажимов.

татов). Трансплантаты промывали гепаринизировайпым изото-ническим раствором и раствором сульфата магния. Удаленный сегмент длиной 5 мм вены замещали артериальным трансплан-татом длиной 15 мм. Во всех трансплантатах была получена 100% проходимость сразу после операции. Через 7—14 дней в первой группе проходимость оставалась равной 100%. В двух других группах она снизилась до 87 и 90% соответственно (табл. 7.1) (Kubo et al.). Однако разница в результатах не

Таблиц а 7.1

Проходимость микроартериальных трансплантатов длиной 15 мм, вшитых в вены диаметром 1 мм

была статистически достоверной. Кроме удобства, мы не от-метили других преимуществ применения микроартериальных трансплантатов для замещения дефектов в венах по сравнению с венозными трансплантатами, когда последние промывались гепаринизированным физиологическим раствором.

В этих артериальных трансплантатах наблюдались те же гистологические изменения, что и в артериальных анастомозах, описанные в главе 6 (рис. 7.17; 7.18; 7.19).

Клиническое применение: использование не подлежащей восстановлению артерии в качестве трансплантата для рекон-струкции тыльной вены имеет клиническое значение при реплантации пальцев. Она может оказаться также полезной при восстановлении вен в оторванном кожном лоскуте на пальцах. Это уменьшает заботу о поисках других источников пластиче-ского материала и ускоряет операцию, так как обращение с не-большим сегментом артерии бывает проще. При реплантации пальцев в большинстве случаев требуется укорочение костей. Однако применение микрососудистого трансплантата может упразднить такую потребность. Это особенно применимо при перемещении пальцев, когда сохраняются суставные поверх-ности. Артериальный трансплантат сокращается при заборе, но не настолько, как венозный трансплантат такой же длины. Все мелкие сосуды, особенно вены, склонны к стенозированию

141

Рис. 7.17. Поперечный срез микроартериального трансплантата в бедрен-ной вене кролика. Биопсия произведена через 1 нед. Артериальный сег-мент виден слева. Отмечаются плохое сопоставление в месте анастомоза и массивный тромб в просвете артерии. Окраска по Гомори.

Рис. 7.18. Поперечный срез проходимого микроартериального трансплан-тата в бедренной вене кролика. Бпопсия артериального сегмента на уров-не анастомоза произведена на 2-й неделе. Отмечается несколько участ-ков кровоизлияний в ткани; субинтимальная гиперплазия слабо выраже-на. Окраска по Гомори.

Рис. 7.19. Поперечный срез микроартериального трансплантата в бедрен-ной вене кролика. Биопсия анастомоза произведена на 2-й неделе после операции. Артерия в верхних двух третях и вена в нижней трети фото-графии. Трансплантат проходим. Окраска по Гоморп.

просвета, если анастомозируются с натяжением. Выбор раство-ра для промывания сосудов не имеет значения при использова-нии небольших артериальных трансплантатов.

Замещение дефекта артерий микроартериальным трансплантатом

Техника, применяемая для замещения мелких артерий микроартериальным трансплантатом, не отличается от ранее описанной для других микрососудистых трансплантатов. Не-обходимы в большей степени совпадение диаметров и толщины стенок. Также трансплантат должен быть короче, чем дефект в артерии (рис. 7.20; 7.21). Экспериментальная оценка этих трансплантатов может быть дана по ранее описанной методике. В серии, включающей 45 бедренных артерий кроликов, из ко-торых иссекали небольшой артериальный сегмент, реверсиро-вали и вновь впшвали, проходимость составила 61% . При по-следующих 46 трансплантациях, выполненных с улучшенной микрохирургической техникой, эти результаты улучшились до 91 % (Browning et al., 1976). В проходимых микроартериаль-

143

Рис. 7.20. Микроартериальный трансплантат для замещения дефекта в бедренной артерии кролика. Длина трансплантата меньше, чем длина дефекта артерии.

Рис. 7.21. Тот же микроартериальный трансплантат, проходимый после наложения анастомозов.

Рис. 7.22. Поперечный срез микроартериального трансплантата на уров-не анастомоза в бедренной артерии кролика. Биопсия произведена через В нед. Трансплантат проходим, отмечается умеренная субинтимальная гиперплазия.

ных трансплантатах в качестве существенного признака наблю-далась субинтимальная гиперплазия (рис. 7.22).

В клинической микрососудистой хирургии нечасто пред-ставляется возможность для замещения мелких артерий микро-артериальными трансплантатами. При сосудистой операции на пальцах можно взять одну из артерий оперируемого или дру-гого пальца и использовать в качестве трансплантата.

ДЛИНА ТРАНСПЛАНТАТА

Чтобы судить о влиянии длины венозного трансплан-тата на результаты замещения им дефектов в артериях или венах, вшивали различной длины (от 20 до 40 мм) венозные сегменты в мелкие сосуды диаметром приблизительно 1 мм. Длина венозного трансплантата не влияла на проходимость

10 Заказ № 1007 145

анастомозов (Fujikawa, O'Brien, 1975). Проведено три группы опытов А 1 — длина трансплантата 20 мм, А 2 — 30 мм и A3 — 40 мм. Венозные трансплантаты содержали в гепарини- зированном растворе; сегмент, удаляемый из бедренной арте-рии, был на 10 мм короче, чем трансплантат. Ревизию осу-ществляли в различные сроки от 7 до 14 дней, проверяя про-ходимость посредством пересечения артерии непосредственно ниже дистального анастомоза и регистрируя кровоток. Сразу после операции проходимость во всех венозных трансплантатах была 100%. При ревизии через 7 —14 дней в группе А 1 оста-валось 87,5% проходимых трансплантатов, в группе А 2 — 94% и в группе А 3 — 84% трансплантатов (табл. 7.2). Несколько неудачных результатов следует отнести за счет технических погрешностей.

Таблиц а 7.2

Проходимость венозных трансплантатов при замещении бедренных артерий у кроликов (7—14 дней после операции)

А 1 — длина трансплантата 20 мм; А 2 — длина трансплантата 30 мм; A3 — длина трансплантата 40 мм.

В таких же группах опытов иссекали сегменты из бедрен-ных вен, которые были короче предполагаемого трансплантата на 10 мм. Обычно анастомозы сшивали 10 или 11 узловыми нейлоновыми микрошвами 10—0 BV-2 Ethicon. Мягкие одиноч-ные сосудистые зажимы соединяли силастиковым стержнем и использовали вместо двойного регулируемого зажима, который нельзя было развести на требующееся расстояние (O'Brien, Kayhurst, 1976). Ревизию трансплантатов производили па вто-

Таблиц а 7.3 Проходимость венозных трансплантатов при

замещении бедренных вен у кроликов (7—14 дней после операции)

146

V 1—длина трансплантата 20 мм; V 2—длина трансп-лантата 30 мм; V 3—длина трансплантата 40 мм.

рой неделе после операции и установили, что в группе VI 70% венозных трансплантатов (длина 20 мм), в группе 2 — 80% (длина 30 мм) и в группе 3 — 80% (длина 40 мм) оставались проходимыми (табл. 7.3). Таким образом, длина венозного трансплантата не оказывала сколько-нибудь заметного влияния на проходимость восстанавливаемых вен.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Browning F. S. С., O'Brien В. McC, Bosen P., Baxter Theima J. Microartc- rial grafing of small arterial defects. In preparation, 1976.

Buncke H. J., Murray D. E. Autogenous arterial interposition of grafts of less than 1 mm in external diameter in rats. Transactions of the Sixth International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery, 1971, pp. 572. London: Buttorworths.

Fujikawa S., O'Brien B. McC. An experimental evaluation of microvenous grafts. British Journal of Plastic Surgery, 1975, 28, 244—246.

Hay hurst J. W., O'Brien B. McC. Experimental study of microvascular tech-nique, patency rates and related factors. British Journal of Plastic Surgery, 1975, 28, 128—132.

Kubo Т., O'Brien B. McC, Haw С S., Baxter Theima J., Gilbert A., Hay- hurst J. W. Microvenous grafting of small vein defects. In preparation.

Kubo Т., O'Brien B. McC., Threlfall G. N., Baxter Theima J. Microarterial grafts to veins. In preparation.

Nicholls B. W., O'Brien B. McC. Threlfall G. N., Browning F. S., С Baxter Theima J. Microvenous grafts for small arterial defects. In preparation. O'Brien B. McC, Hayhurst J. W. Principles and techniques of microvascu-lar surgery. In Plastic and Reconstructive Surgery od Converse J. M.,

1976. Philadelphia: Saunders W. B. & Co. In press.

Overton J. H., Owen E. B. The successful replacement of minute arteries, Surgery, 1970, 68, 713—723.

Yasargil M. G. Experimental small vessel surgery in the dog including pat-ching and grafting of cerebral vessels and the formation of functional extracranial shunts. In Microvascular Surgery, ed Donaghy R. P. M. Yasargil M. G., 1967, p. 87, St. Louis: С V. Mosby Co.

содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8    ..