ГЛАВА 25.

НЕКОТОРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ В ЖАРКИХ СТРАНАХ

ЯЗВА БУРУЛИ

Общие сведения

Патологические процессы кожи с образованием язв яв­ляются распространенной группой заболеваний в странах тро­пиков и субтропиков. Механизмы их развития и клинические проявления являются разнообразными, что представляет со­бой непростую задачу для врачей-дерматологов. Несмотря на то, что данная группа патологий многообразна, все же среди них можно выделить особую разновидность заболеваний, вы­зываемых микобактериями и являющихся значительно более распространенными по сравнению со всеми прочими.

Причины возникновения и механизмы развития. Научное наз­вание возбудителя, вызывающего данную патологию, — Myco-bacterium ulcerans. В среднем размеры данного возбудителя ко­леблются в пределах от 2,1 × 0,28 до 2,8 × 0,33 мкм. Если их окрасить специальными химическими красителями и рассма­тривать под микроскопом, то можно увидеть, что данные бакте­рии расположены поодиночке либо группами, иногда в цепоч­ку, напоминая по своему внешнему виду четки. Форма возбудителей продолговатая, причем в группах они всегда рас­положены по отношению друг к другу параллельно. Количество микробных клеток в одной группе может достигать 100 и более. Возбудитель ни при каких условиях не способен к образованию спор и капсул. Бактериальные клетки не обладают подвижно­стью. Они являются очень устойчивыми во внешней среде и не погибают при действии на них растворами спиртов и щелочей. При просвечивании ультрафиолетовыми лучами обладают спо­собностью к свечению. Наиболее хорошо микобактерии растут

500

и размножаются при температуре окружающей среды +32— 34 °С. Существуют всегда только в присутствии кислорода, в бескислородной среде довольно быстро погибают. При посе­ве колонии возбудителей на какую-либо питательную среду они растут медленно и с трудом, что является существенной пробле­мой в отношении диагностики заболевания.

Достаточно большой проблемой в отношении болезни Бу-рули является выявление источников заражения человека, так как последние до настоящего момента не были обнаруже­ны. Неизвестными также являются и механизм заражения, пути проникновения патогенных бактерий в организм. В на­стоящее время наиболее распространенной является теория, согласно которой заражение человека происходит от больных животных при участии кровососущих насекомых, которые в данном случае являются переносчиками инфекции. Заболе­вание может поражать население, относящееся к самым раз­личным возрастным группам, однако наиболее часто заболе­вают дети младшего возраста. Также до настоящего времени остается открытым вопрос в отношении иммунитета к мико-бактериям. Механизмы его формирования и его стойкость не изучены. Основными странами, в которых регистрируются вспышки инфекции, являются Уганда, Нигерия, Заир, стра­ны Азии, США, Австралия.

Наиболее часто проникновение бактерий в организм, предположительно, происходит через поврежденные кож­ные покровы. Именно в этом месте в первую очередь разви­вается омертвление кожи, подкожного слоя жира, а иногда и некоторых других тканей. В итоге на коже появляется до­вольно глубокая и большая по площади язва. Вокруг участ­ка омертвления кожи всегда развивается участок воспале­ния. В области дна и нависающих краев язвенного дефекта происходит значительное разрастание поверхностных слоев кожи, что является своеобразной защитно-компенсаторной реакцией.

Существует ряд факторов, которые сами непосредственно не приводят к развитию заболевания, но могут значительно этому способствовать. К таковым относят: недостаточное пи­тание и, следовательно, недостаточное поступление в орга­низм белков (причиной чего также может быть диета с недо­статочным содержанием белковых веществ), витаминов А и группы В, нарушения обмена веществ в организме, особен-501

но обмена воды и некоторых важных солей, наличие в орга­низме хронических тяжело протекающих очагов инфекции, а также заболеваний паразитарного происхождения (глистных болезней, амебиаза, лямблиоза и др.).

Признаки заболевания. При расспросе больного он может указывать на предшествующую частую травматизацию кож­ных покровов в области открытых участков тела, что может быть связано, например, с профессиональной деятельно­стью заболевшего. У детей травмирование кожи происходит часто, что является еще одним фактором, ответственным за более частое развитие патологии в детском возрасте. В тече­нии заболевания всегда имеется скрытый период, однако его продолжительность пока не установлена. В самом начале за­болевания на месте внедрения возбудителей в кожу образу­ется ее уплотнение, несколько возвышающееся над уровнем здоровых кожных покровов и имеющее несколько более ин­тенсивную окраску за счет избыточного отложения кожного пигмента меланина. При ощупывании этого уплотнения ка­ких-либо болезненных ощущений чаще всего не наблюдает­ся. Общее состояние больного не страдает: самочувствие его остается удовлетворительным, температура тела — нормаль­ной, что нехарактерно для бактериальных заболеваний и яв­ляется специфической особенностью данной патологии. Язва образуется только по прошествии нескольких дней от начала заболевания. Ее контуры достаточно четкие, не­правильной формы. При прощупывании края язвенного де­фекта оказываются значительно уплотненными. В области дна и краев язвы имеется большое количество масс, предста­вляющих собой остатки от омертвевшей кожи и подкожной жировой клетчатки. В дальнейшем они засыхают, и на этом месте образуется струп черного цвета. В течении заболева­ния может присоединиться и другая (чаще всего гнойная) инфекция. В этом случае на дне язвы образуются обильные разрастания, которые приобретают гнилостный запах. Язвы на коже больного всегда расположены поодиночке. Со вре­менем вокруг такой «материнской» язвы могут появляться «дочерние», которые имеют более мелкие размеры. Участки кожи, отделяющие эти образования от первоначально воз­никшей язвы, являются очень тонкими, они значительно уплотнены и среди врачей-дерматологов именуются кожны­ми мостиками. Местами наиболее частого расположения па-502

тологических очагов является кожа в области разгибатель-ных поверхностей предплечий и голеней. Важным отличием болезни Бурули от других схожих по проявлениям заболева­ний является то, что при этом не обнаруживается совершен­но никаких патологических изменений со стороны подкож­ных лимфатических узлов: они нисколько не увеличены, а при их прощупывании не возникает болезненных ощу­щений.

Диагностика. Диагноз ставится на основании подробного опроса больного, в ходе которого выясняется время начала заболевания, полученные до этого травмы кожи, а также во время его тщательного осмотра. Основным диагностически важным признаком является появление на кожных покровах характерных язвенных дефектов. Диагноз окончательно под­тверждается после взятия материала у больного и обнаруже­ния в нем возбудителей при помощи микроскопического и бактериологического исследований. Основными местами скопления микобактерий являются гной, массы омертвев­шей кожи, иногда ниши, которые образуются вследствие на-висания краев язвы над ее дном. Забирать материал для ис­следования рекомендуется не мягкими ватными тампонами, а специально предназначенными для этого твердыми прис­пособлениями. Наиболее достоверными и ценными для по­становки правильного диагноза являются исследования ма­териала, взятого с самого дна язвы, как можно глубже. Основными методами исследования являются непосред­ственное рассмотрение взятых мазков под микроскопом, а также их посев на специальные питательные среды с целью получения колоний возбудителей.

Лечение. На данный момент каких-либо медикаментоз­ных препаратов, позволяющих со стопроцентным успехом излечивать заболевание, не существует. Антибиотики, кото­рые применяются в настоящее время, могут в ряде случаев приводить к излечению, однако это наблюдается далеко не всегда. Курс лечения этими препаратами в среднем соста­вляет от 1 до 12 недель. Используются антибактериальные препараты из разных групп, все они обладают различной степенью эффективности, однако 100%-ной — ни один из известных. В настоящее время в данном отношении ведутся активные исследования и разработка новых, более эффек­тивных лекарственных средств.

503

Из других мероприятий важное место должно отводиться местному лечению накожных очагов, которое заключается в ежедневной обработке язвенных дефектов слабым раство­ром поваренной соли. Цель этой процедуры — увлажнение ко­жи. Хороший эффект позволяет получить применение на область язв примочек с растворами антисептиков, это способ­ствует их значительно более быстрому и эффективному очи­щению. В более редких случаях необходимым мероприятием является хирургическая операция, в ходе которой иссекаются все язвенные дефекты, как материнские, так и дочерние. К данному способу приходится прибегать в основном при тя­желых формах заболевания.

Прогноз. Заболевание у различных больных может проте­кать самым различным образом. Чаще всего наблюдается довольно медленное заживление язвенных дефектов, кото­рое происходит в течение 6—9 месяцев. Очень интересной особенностью является то, что язва всегда заживает только с одного края, в то время как с другого продолжаются омер­твление кожи и распад омертвевших масс. У части больных в дальнейшем может довольно быстро происходить полное заживление, в ходе которого в области язвы образуется боль­шое количество разрастаний — так называемых грануляций. Это происходит только после того, как отпадет образовав­шийся струп. В иных ситуациях процесс постоянно прогрес­сирует, в итоге имеющиеся на коже язвы значительно разра­стаются, появляются все новые дочерние. Все это приводит к обширным и тяжелым поражениям кожи. Часто патологи­ческий процесс распространяется на суставы, в итоге нару­шая их подвижность частично или полностью. В ряде же случаев на коже больного может располагаться единствен­ная небольшая язвочка, которая существует на протяжении многих лет, не увеличиваясь в размерах, не образуя дочер­ние и никак не беспокоя больного.

Профилактика. Профилактика болезни Бурули является большой проблемой, так как на данный момент до конца не выяснены причины ее возникновения, механизм заражения и попадания болезнетворных микроорганизмов в тело забо­левшего. По своим свойствам и происхождению сам возбуди­тель патологии стоит очень близко к микобактериям, вызы­вающим туберкулез. Поэтому неоднократно имелись попытки проводить профилактику и выработку иммунитета при помо-504

щи введения вакцины БЦЖ, применяемой в качестве профи­лактического мероприятия при туберкулезе. В частности, в Уганде подобные меры давали неплохие результаты. Однако в дальнейшем выяснилось, что вырабатываемый при этом им­мунитет является достаточно нестойким и по прошествии ко­роткого времени вновь возникает риск заражения. Период не­восприимчивости к микобактериям в среднем составлял 6 месяцев и менее.

ФРАМБЕЗИЯ

Причины и механизм развития заболевания. Фрамбезия является инфекционным заболеванием, протекающим с различного рода поражениями кожи, слизистых оболочек и костно-суставного аппарата. Вызывается оно бактериями, по своему происхождению, свойствам близкими к возбуди­телю сифилиса. Однако патология отнюдь не относится к венерическим заболеваниям. Течение ее всегда длитель­ное, циклическое, с постоянным чередованием периодов обострения и благополучия. Болезнетворные микроорга­низмы, вызывающие фрамбезию, хорошо выявляются при исследовании материала, полученного от больного, под ми­кроскопом. Они очень неустойчивы во внешней среде. На­иболее благоприятными для него условиями вне организма больного человека являются такие, где присутствует теплый влажный климат. При этом он может сохраняться в жизнес­пособном состоянии в течение нескольких часов и даже больше.

Источником заражения для человека является непосред­ственно другой больной человек. Особенно заразным он является на наиболее ранних этапах заболевания. На теле больного имеется много достаточно больших по размерам язвенных дефектов, которые постоянно мокнут. Именно при помощи них происходит передача возбудителя, который вне­дряется в кожу в местах царапин, трещин и других мелких де­фектов.

Передача микроорганизмов происходит при непосред­ственном тесном контакте между больными и здоровыми.

505

Однако возможна реализация и так называемого непрямого пути, осуществляемого через предметы общего пользования. В основном это гигиенические принадлежности, общее по­стельное белье и т. д. Очень важным фактором передачи явля­ется несоблюдение самим больным и окружающими его людьми элементарных правил личной гигиены. С очень боль­шой степенью вероятности можно утверждать и о том, что в передаче возбудителей определенная роль принадлежит и комнатным мухам, которые, как известно, являются пере­носчиками большого числа самых различных инфекционных заболеваний. Вполне возможен и половой путь, однако, с точки зрения большинства исследователей, он не имеет большого значения.

Заразность возбудителя является чрезвычайно высокой. Наиболее часто фрамбезией заболевают дети раннего возра­ста, доля их среди всего числа заболевших составляет от 90% и более. Как было указано выше, заболевший человек явля­ется наиболее заразным на ранних стадиях заболевания. Это является фактором, способствующим еще большему распро­странению патологии среди детей и подростков. Наиболь­шее число случаев заболевания регистрируется в сельской местности, чаще всего у лиц мужского пола, где имеют место высокая плотность населения и антисанитарные условия быта. Иммунитет у больного развивается только непосред­ственно во время заболевания и может сохраняться только при условии наличия возбудителя в организме. После вы­здоровления он исчезает, что приводит к риску нового зара­жения.

Наибольшее количество заболевших людей выявляется во время дождливого времени года. Очень распространен­ным заболевание является в странах Экваториальной Афри­ки, Юго-Восточной Азии, на островах в южной половине Тихого океана, в странах Южной и Центральной Америки, в северной части Австралии. Однако в последнее время имеет­ся стойкая четкая тенденция к снижению заболеваемости фрам-безией.

После проникновения возбудителя в организм человека дальнейшее развитие заболевания напоминает таковое при сифилисе. Характерным отличием рассматриваемого забо­левания от последнего является то, что при фрамбезии ни­когда не происходит поражения внутренних органов. Скры-506

тый период при фрамбезии намного длиннее, чем при сифи­лисе.

Признаки заболевания. Скрытый период при фрамбезии от момента заражения составляет примерно от 2 до 6 недель. У большинства больных во время него не выявляется совер­шенно никаких нарушений со стороны кожи и общего само­чувствия, в результате чего выявление патологии на этих ста­диях не представляется возможным. У других же заболевших имеются жалобы на общее недомогание, слабость, разбитость, повышенную утомляемость, головные боли, озноб или незна­чительное познабливание. Температура тела повышается. В ночное время суток больной может жаловаться на болевой синдром в мышцах и суставах.

Очаг поражения, который появляется в месте непосред­ственного проникновения возбудителя в кожу, принято в клинике называть первичной фрамбезомой. Она представ­ляет собой небольшой узелок либо их целую группу. Эти об­разования постоянно зудят и причиняют больному немалое беспокойство. Спустя некоторое время на месте этого обра­зования развиваются небольших размеров бородавчатое раз­растание, которое при травмировании легко кровоточит, либо язва. В случае возникновения язвы последняя имеет форму кратера, кожа в области нее значительно уплотнена, а дно ее покрывают своеобразные разрастания, которые так­же легко кровоточат. Оба вида вышеуказанных очагов, воз­никающих на месте первичной фрамбезомы, имеют важную особенность — при дотрагивании до них они всегда остают­ся совершенно безболезненными. Из области первичной фрамбезомы выделяется большое количество жидкости, имеющей зеленовато-желтую окраску. При взятии ее на ис­следование в ней можно легко обнаружить возбудителей за­болевания, что является большой помощью при постановке диагноза таким больным. В дальнейшем эта жидкость ссы­хается, в результате чего в области очага поражения обра­зуется струп. Если его осторожно удалить при помощи пин­цета, то видна обнажившаяся поверхность, которая легко ранима, постоянно мокнет.

Первичная фрамбезона, за редким исключением, возни­кает на коже больного в единственном числе. Диаметр ее до­вольно большой и в среднем составляет от 1 до 10 см. Очаг по­ражения может быть расположен на любом участке кожных

507

покровов тела. Чаще всего он находится на коже в области рук и ног. Продолжительность его существования от 2 до 4 меся­цев. Заживление происходит совершенно бесследно, на коже никогда не остается рубцов и других изменений. Рубцы могут образовываться только в тех случаях, когда к основному забо­леванию присоединяются инфекционные осложнения иного характера, либо когда происходит значительная травматиза-ция кожи в области очага. Спустя примерно 1—4 месяца после исчезновения первичной фрамбезомы происходит распро­странение возбудителей по всему организму, что проявляется в виде весьма характерной клинической картины. На коже появляется большое множество самых различных по своему характеру высыпаний, что сопровождается поражением со стороны слизистых оболочек и костно-суставного аппарата. Все эти проявления получили название ранних фрамбезид. В течение нескольких предшествующих их появлению дней могут отмечаться значительные нарушения со стороны обще­го самочувствия больного, которые становятся наиболее вы­раженными в ночное время суток.

Самым распространенным видом кожных высыпаний во втором периоде заболевания являются узелки и разрастания по типу бородавчатых. При прощупывании они совершенно безболезненны, за исключением тех случаев, когда очаги поражения находятся на подошвах стоп, при этом больной постоянно испытывает зуд кожи. По своему внешнему виду высыпания сильно напоминают вышеописанные первич­ные фрамбезомы. Отличие состоит в том, что при вторич­ном процессе очаги поражения намного мельче, но количе­ство их намного больше. Одиночные элементы на коже практически не встречаются. В области очагов поражения на коже выделяется большое количество жидкого содержи­мого. В нем находятся возбудители заболевания, которые также могут быть легко выявлены при лабораторном и ми­кроскопическом исследованиях. Данная разновидность фрамбезид, так же как и первичные, заживают совершенно бесследно, рубцовых изменений кожи никогда не наблюда­ется. На месте очагов в дальнейшем остаются пятна кожи, содержащие избыточное количество пигмента или не со­держащие его совсем. В дальнейшем происходит полное за­живление, и кожа приобретает совершенно нормальную окраску и структуру. Заживление патологических образова-508

ний на коже происходит в среднем в течение от 3 до 12 ме­сяцев. Затем наступают период улучшения состояния и ви­димое выздоровление, после которого все высыпания по­являются вновь. Значительно более редко при заболевании происходит поражение слизистых оболочек, особенно в по­лости рта. В этих местах чаще всего появляются такие пато­логические элементы, как пятна покраснения, узелки, бо­родавчатые разрастания.

Характерным признаком заболевания, особенно на его ранних стадиях, является обязательное вовлечение в патоло­гический процесс кожи ладоней и подошв. Более чем у поло­вины больных в этих областях происходит резкое утолщение рогового слоя кожи. В дальнейшем это предрасполагает к раз­витию глубоких трещин и поверхностных дефектов кожи, ко­торые сопровождаются интенсивным болевым синдромом. При расположении вышеуказанных процессов в области по­дошв происходит резкое нарушение ходьбы больного.

В раннем периоде заболевания также наблюдаются патоло­гические изменения со стороны костно-суставного аппарата. В основном развиваются воспалительные процессы со сторо­ны надкостницы и непосредственно вещества кости. Преиму­щественно данное поражение захватывает берцовые и лучевую кости. Частым является также развитие воспаления во всех пальцах одной или обеих кистей, костей носа и верхней че­люсти. Это явление получило название гунду. В ряде случаев развиваются воспалительные изменения в суставах, их связках и суставных сумках.

После более продолжительного периода, спустя около 5 лет и больше от начала болезни, наступает ее поздний период, ко­торый также характеризуется рядом своеобразных проявле­ний. На коже больного при этом появляются сифилитические гуммы и язвы. Точно такие же изменения отмечаются в раз­личных костях. Они развиваются в течение очень длительного времени, постепенно, поэтому со стороны больного долгое время отсутствуют какие-либо жалобы, при его осмотре также не выявляется никаких патологических признаков. После за­живления патологических очагов на коже в этих местах остают­ся достаточно грубые рубцовые изменения. В итоге гуммы и язвы приводят к грубым деформациям кожи, нарушению и полной утрате движений в суставах, патологическим перело­мам в пораженных костях. Особенно тяжелые изменения про-509

исходят в тех случаях, когда очаги поражения располагаются на границе костной и хрящевой части носа. Это приводит к грубым деформациям, которые в клинике известны под наз­ванием гангозы, и непоправимому обезображиванию лица больного. При этом характерен тот факт, что патологические изменения со стороны внутренних органов полностью отсут­ствуют.

При постановке диагноза фрамбезии врач в первую оче­редь должен ориентироваться на данные расспроса больного и его осмотра. Помогают также диагностированные случаи за­болевания у других больных, с которыми впервые заболевший имел контакт. Для лабораторной диагностики патологии при­меняется тот же метод, что и при сифилисе: реакция Вассер-мана.

Лечение. На ранних этапах заболевания основным методом терапии является назначение больному антибактериальных препаратов, применяемых обычно для лечения сифилиса. Эф­фект от проводимой терапии, как правило, хороший — уже спу­стя 1—2 суток после повторного взятия материала у больного для исследования в нем не обнаруживается возбудителей. Пол­ное же клиническое выздоровление больного происходит спу­стя 1 неделю — 1,5 месяца.

В поздней стадии заболевания применяются те же самые препараты, только дозировки их увеличивают вдвое. Приме­няются лекарственные средства более пролонгированного действия, они вводятся больному с более продолжительными интервалами времени. В этот период значительного улучше­ния можно добиться, применяя препараты из других групп.

При развитии грубых деформаций костей антибактериаль­ная терапия всегда должна сочетаться с хирургическими опе­рациями, которые чаще всего проводятся врачами-травмато­логами и ортопедами.

Прогноз. В отношении жизни больного всегда является бла­гоприятным. Если происходит поражение костей и суставов с развитием нарушений их нормальной конфигурации, то по­следние являются неисправимыми и значительно нарушают повседневную жизнь и трудоспособность больного.

Профилактика. Основными мероприятиями, направлен­ными на профилактику фромбезии, являются раннее выяв­ление и изоляция всех больных, улучшение санитарно-эпи­демиологической обстановки в районах, где периодически

510

выявляются вспышки. Необходимо вести активную просве­тительскую работу среди населения, что способно умень­шить вероятность контактов больного и здорового. Все здо­ровые лица должны очень четко соблюдать правила личной гигиены. При установлении контакта с больным фрамбези-ей такое лицо непременно подлежит изоляции, в отноше­нии него проводится профилактика с применением анти­бактериальных препаратов.

ПИНТА

Причины и механизм развития заболевания. Пинта являет­ся хронически протекающим инфекционным заболеванием кожных покровов населения южных стран. Возбудитель его, так же как и предыдущей патологии, является микроорга­низмом, родственным возбудителю сифилиса. Считается, что заболевание передается от больного человека к здорово­му, при этом в качестве основных переносчиков выступают кровососущие насекомые: мошки, клопы. Наиболее распро­странена пинта в странах Южной Америки, может встреча­ться в Африке, на островах юга Тихого океана, в Индии, на Филиппинах.

Возбудитель проникает в организм заболевшего через пов­режденные кожные покровы (царапины, ссадины и др.). Реже такими «воротами» являются слизистые оболочки полости рта. Возбудитель при микроскопическом исследовании имеет свойство располагаться только в определенных слоях кожи. На поздних стадиях болезни происходят атрофия кожи и ги­бель ее пигментных клеток — меланоцитов.

Признаки заболевания. Скрытый период при пинте соста­вляет в среднем от 7 до 20 дней. Непосредственно на месте проникновения микроорганизма на коже появляется узелок небольших размеров, который постоянно зудит. Постепенно размеры его увеличиваются. Впоследствии вокруг него могут появляться более мелкие, дочерние элементы. Позже они сливаются между собой. После заживления первоначального материнского узелка на его месте остается пятно красного цвета, на поверхности которого имеется обильное шелуше-511

ние. Диаметр его может достигать нескольких сантиметров и более. Спустя 6—12 месяцев от начала заболевания на коже больного появляются распространенные множественные вы­сыпания. Развиваются так называемые пентиды, которые представляют собой узелки небольшого размера и пятна голу­бого, серого, бурого, желтого цветов, на поверхности которых имеется шелушение. Форма и величина кожных проявлений могут быть самыми разнообразными. На коже в области рас­положения пентид больной всегда испытывает довольно ин­тенсивный постоянный зуд.

По прошествии нескольких лет от начала заболевания на­ступает его поздняя стадия. Основными развивающимися при этом процессами является атрофия кожи и нарушение ее нор­мальной окраски. В результате кожа больного принимает до­вольно своеобразный вид — отдельные ее области имеют блед­ную (вплоть до белой) окраску и значительно истончены, на них располагаются пятна разного цвета. Волосяной покров в этих местах становится значительно поредевшим, волосы склонны к раннему поседению и выпадению. В области по­дошв и ладоней возникает значительное утолщение рогового слоя кожи, в дальнейшем в этих местах появляются глубокие болезненные трещины. Слизистые оболочки полости рта так­же могут поражаться, но это происходит достаточно редко. Патологические процессы в костях, суставах, а также внутрен­них органах при рассматриваемом заболевании никогда не встречаются.

Поставить правильный диагноз в клинике возможно при помощи осмотра больного, а также при его поступлении в клинику из очагов вспышек заболевания. Из лабораторных методов основным является постановка вышеуказанной реак­ции Вассермана. Исследование антигенов, содержащихся на поверхности микроорганизмов, является низкоинформатив­ным, так как они полностью соответствуют таковым у возбу­дителей сифилиса. Определенную помощь может оказать взя­тие материала у больного с его последующим исследованием под микроскопом. В ряде случаев заболевание приходится различать с такими патологиями, как пигментные дерматозы, витилиго, лепра, иногда с псориазом, парапсориазом, крас­ным плоским лишаем.

Лечение. Лечение заболевания, как и профилактика, пол­ностью идентичны таковым при фрамбезии.

512

Прогноз. Неопределенный, так как заболевание может про­текать сколь угодно долго. Лекарственная терапия может ускорить наступление выздоровления.

ПЯТНИСТАЯ ЛИХОРАДКА СКАЛИСТЫХ ГОР

Другие названия патологии — горная лихорадка, клещевой риккетсиоз Америки, тифо-малярийная лихорадка.

Причины и механизм развития заболевания. Пятнистая ли­хорадка скалистых гор относится к группе заболеваний-рик-кетсиозов, вызываемых микроорганизмами бактериального происхождения из группы так называемых риккетсий. Ми­кроорганизм, вызывающий данное заболевание, имеет очень важное свойство, отличающее его от сородичей: риккетсии пятнистой лихорадки способны расти и размножаться преи­мущественно внутри клеток организма и их ядер. Кроме то­го, на своей поверхности возбудитель несет огромное коли­чество достаточно уникальных по своей структуре и природе антигенов. Эти два фактора во многом определяют признаки заболевания и особенности его лечения у заболевших. Рик-кетсии данной разновидности являются довольно нестойки­ми в окружающей среде: при нагревании их до температуры +50 °С или облучении ультрафиолетовыми лучами они бы­стро погибают.

Передача заболевания происходит в основном от человека к человеку или от животного к человеку. Естественными пере­носчиками риккетсий в природе являются некоторые виды клещей, которых насчитывается около 14 разных видов. Ос­новными животными, поражаемыми риккетсиями, являются грызуны (полевки, дикие кролики, земляные белки, зайцы и др.), а также ряд домашних животных (собаки, овцы, кру­пный рогатый скот и др.). Как известно, в процессе своего раз­вития клещи проходят несколько последовательных фаз. При­мечательно, что у насекомого, находящегося в любой фазе развития, можно обнаружить риккетсии. Возбудители выявля­ются даже в яйцах, отложенных зараженной самкой клеща.

Риккетсии попадают в организм здорового человека двумя основными путями. Прежде всего, это может произойти при

513

непосредственном укусе инфицированным насекомым челове­ка. Реже бывает иная ситуация — возбудитель попадает в орга­низм при его втирании в кожу, что может произойти при разда­вливании зараженных клещей и расчесывании данного участка.

Наибольшее количество заболевания выявляется среди насе­ления сельской местности и у людей, занимающихся работой, связанной с длительным пребыванием в лесу (например, у охот­ников, геологов, лесников, лиц, задействованных на лесопил­ках). В странах тропиков случаи заболевания постоянно выявля­ются в течение всего года, за исключением периодов дождей, когда количество больных несколько уменьшается. В странах с более холодными климатическими условиями вспышки на­блюдаются в основном весной и летом. Именно в эти периоды активность клещей-переносчиков является наиболее высокой. Крупные вспышки пятнистой лихорадки никогда не отмечают­ся. Случаи заболевания носят единичный характер.

У переболевшего человека всегда развивается иммунитет к возбудителю, однако случаи повторного заболевания в даль­нейшем не исключены.

Заболевание распространено в основном в пределах амери­канского континента. Наиболее часто болеющим является на­селение следующих стран: США, Канада, Мексика, Панама, Бразилия, Колумбия.

Из места проникновения в организм возбудитель в даль­нейшем попадает в кровоток, затем оседает на внутренней стенке кровеносных сосудов, где происходит его размножение. После этого в кровяное русло поступает большое количество микробных клеток, что соответствует периоду разгара заболе­вания. Именно сосудистые поражения являются тем важней­шим фактором, который в дальнейшем определяет все призна­ки заболевания. Изменения могут носить различную степень тяжести, вплоть до омертвления внутренней поверхности сосу­да и других окружающих тканей. В результате поражения сосу­дов в дальнейшем развиваются такие тяжелые осложнения, как инсульты головного мозга, поражение почек, появление кож­ной сыпи и т. д. Достаточно часто страдающими органами яв­ляются печень, селезенка и лимфатические узлы.

Признаки заболевания. Течение пятнистой лихорадки мо­жет быть разнообразным. Выделяют следующие ее формы: 1) стертые, когда признаки заболевания выражены крайне

незначительно;

514

2)     легкие, когда признаки заболевания выражены также не сильно, состояние больного остается практически нормаль­ным, достаточно быстро происходит выздоровление;

3)     среднетяжелые формы;

4)     тяжелые формы, с обширными поражениями кожи и внут­ренних органов, когда в значительной степени страдает со­стояние больного;

5)     молниеносные формы. При этом все признаки заболевания развиваются в течение короткого времени, они изначально являются тяжелыми, состояние больного страдает выра-женно, может наступить смертельный исход. Однако чаще всего заболевание протекает в среднетяжелой

и тяжелой формах.

Имеется скрытый период, который в среднем составляет от 2 до 14 дней. Начало болезни, как правило, достаточно быстрое: больной начинает испытывать озноб, температура тела достаточно быстро поднимается до 39—41 °С, а иногда и до более высоких значений. Постоянно беспокоят голов­ные боли, болевые ощущения в области суставов и мышц. В более тяжелых случаях могут возникать тошнота и рвота, кровотечения из носа, нарушения сознания различной сте­пени выраженности. В ряде случаев первые признаки начи­нают развиваться еще во время скрытого периода. Тогда больной предъявляет жалобы на общее недомогание, сла­бость, разбитость, озноб, умеренно выраженные головные боли.

Лихорадка при данном заболевании носит достаточно своеобразный характер. Подъемы температуры тела до зна­чительных показателей происходят в вечернее время суток, в то время как утром она остается совершенно нормальной. В среднем лихорадочный период продолжается от 2 до 3 не­дель. Температура тела в последующем снижается не сразу, но постепенно, не более чем в течение 3—4 дней.

Первые проявления заболевания возникают не на коже, а на слизистых оболочках полости рта, в виде множества мелких пятен кровоизлияния. Сопутствующими признака­ми, которые в ряде случаев помогают заподозрить у боль­ного верный диагноз, являются урежение частоты сердеч­ных сокращений, понижение кровяного давления. При выслушивании сердца работа его кажется несколько при­глушенной.

515

Кожные проявления возникают на 2—5-й день от пораже­ния слизистых оболочек. Появляется сыпь, которая представ­ляет собой красные пятна. Они существуют недолго и в ско­ром времени сменяются небольшими узелками, кожа над которыми также приобретает розовато-красноватую окраску. В первую очередь очаги поражения возникают на локтях и за­пястьях, в дальнейшем они быстро распространяются на руки, на ноги. Поражение захватывает также ладони и подошвы, область груди, спины, волосистую часть головы. В самые по­следние дни заболевания сыпь также может появляться на ко­же лица и живота. Здесь она носит менее выраженный харак­тер, нежели в других местах.

С каждым новым днем болезни кожные очаги пораже­ния приобретают все более интенсивную окраску. В конце первой — начале второй недели заболевания они увеличи­ваются в размерах, группируются и сливаются между собой. С этих дней преобладающими на коже являются пятна кро­воизлияний. При тяжелом течении эти элементы могут сно­ва соединяться между собой, приобретая темно-красную или пурпурную окраску. Часто при этом в дальнейшем мо­гут появляться участки омертвления кожи, особенно в об­ласти половых органов, на кончиках пальцев рук, на ушных раковинах. Возможно появление участков омертвения сли­зистой оболочки и более глубокорасположенных тканей в области нёба. После того как температура тела нормали­зуется, сыпь проходит. На местах бывших очагов поражения остаются участки шелушения и избыточного отложения пигмента меланина.

При возникновении накожных очагов и их дальнейшем прогрессировании значительно нарушается состояние боль­ного. Наиболее яркими признаками этого являются интен­сивная, постоянно беспокоящая головная боль, повышение чувствительности кожи к болевым раздражителям. Больной беспокоен, по ночам не может уснуть, в некоторых случаях от­мечаются те или иные разновидности нарушения сознания. Могут иметь место бред и судорожные припадки, напоминаю­щие эпилептические. При проверке рефлексов с сухожилий рук и ног они оказываются повышенными, кроме того, начи­нают выявляться патологические рефлексы, т. е. те, которые у нормальных людей никогда не встречаются. В более тяжелой ситуации может наступить полный паралич нерва, ответствен-516

ного за иннервацию каких-либо органов, чувствительности или мышц шеи и головы. При развитии таких нарушений со стороны нервной системы в дальнейшем они долгое время восстанавливаются. Обычно эти нарушения у больного сохра­няются от нескольких недель до нескольких месяцев.

В периоде разгара заболевания при обследовании такого больного можно выявить замедление сердечного ритма, сильнейшее понижение кровяного давления (вплоть до об­мороков). Если же, напротив, развивается ускорение сердеч­ной деятельности, то это является гораздо менее благоприят­ным в отношении выздоровления и дальнейшей жизни признаком.

Аппетит у таких больных значительно снижен, нередко они вообще отказываются от какой-либо еды. Отмечается склонность к запорам. Увеличены размеры печени и селезен­ки, нередко бывает желтушность кожных покровов. У всех заболевших при исследовании общего анализа мочи в нем оказывается повышенным содержание белка. При проведе­нии общего анализа крови в некоторых случаях возможно обнаружение ускорения реакции оседания эритроцитов (РОЭ).

При молниеносных формах заболевания, которые в лите­ратуре описаны только в качестве единичных случаев и яв­ляются большой редкостью, больной с самого начала болезни может впасть в коматозное состояние. В дальнейшем в тече­ние нескольких дней наступает смертельный исход.

Во время выздоровления состояние больного нормализует­ся не сразу, но постепенно. Нарушенные же функции внутрен­них органов, особенно центральной нервной системы (голов­ного и спинного мозга) восстанавливаются крайне медленно.

У части заболевших основное заболевание в дальнейшем может осложняться присоединением других инфекций или нарушений со стороны внутренних органов. Чаще всего в ка­честве таковых выступают воспалительные процессы со сто­роны радужной оболочки глаза, образование тромбов в кру­пных подкожных венозных сосудах (тромбофлебиты), воспаление легких, кровотечения, нарушение подвижности или полная ее утрата в той или иной группе мышц.

Диагностика. Диагноз заболевания в клинике можно под­твердить при помощи микроскопии материала, полученного от больного, с целью поиска возбудителей, постановки хими-517

ческих реакций, направленных на обнаружение их антигенов. При положительном результате исследований сомнений от­носительно диагноза, как правило, не остается.

Лечение. Терапия пятнистой лихорадки Скалистых гор во всех случаях непременно должна быть комплексной и все­объемлющей. Самым важным является назначение таким больным антибактериальных препаратов различных групп. Это должно производиться только врачом, имеющим соответ­ствующую квалификацию. Курс терапии назначается на весь период заболевания, а также в течение 2 дней после прекраще­ния лихорадки и нормализации температуры тела. Особое внимание должно уделяться уходу за кожей больного с целью профилактики инфекционных осложнений.

Дополнительные способы лечения при данной разновид­ности риккетсиоза включают в себя назначение сердечных, сосудистых препаратов, повышающих артериальное давление. Если больной имеет нарушения сознания, сопровождающие­ся возбуждением и судорожными припадками, то ему назна­чают различные психотропные средства, транквилизаторы, успокаивающие препараты. С целью предупреждения образо­вания тромбов применяются противосвертывающие препара­ты. При выраженных нарушениях состояния больного при тя­желой степени заболевания назначают препараты гормонов коры надпочечников.

Также всегда следует уделять повышенное внимание гигие­не полости рта больного. Назначаются постельный режим и полный покой, диета, обогащенная витаминами и питатель­ными веществами.

Производится также активная борьба с клещами—пере­носчиками риккетсий.

Прогноз. Во всех случаях достаточно серьезен. При тяжелом течении заболевания почти всегда неблагоприятен. Во время некоторых вспышек XX в. смертность от пятнистой лихорад­ки Скалистых гор достигала 80% и более. В наше время в сред­нем она составляет не более 10—20%.

Профилактика. Основной комплекс мероприятий по про­филактике заболеваний направлен на борьбу в местностях, где регистрируются вспышки, с животными — источниками (осо­бенно, грызунами) и переносчиками (клещами) риккетсий. Наиболее распространено применение так называемых акари-цидных препаратов — по аналогии с инсектицидами, только

518

их действие направлено на уничтожение не насекомых, а кле­щей. Широко рекомендуют использовать индивидуальные средства защиты от укусов клеща: ношение одежды с длин­ным рукавом, высоких сапог, в которые заправляются штаны. Лучше всего носить одежду из достаточно плотной ткани. Ре­комендуется как можно меньшие площади кожи оставлять от­крытой.

Если в какой-либо местности за последнее время регистри­руется весьма значительное количество случаев заболевания, то здесь проводится вакцинация населения по эпидемиологи­ческим показаниям. Для этого применяется специальная кле­щевая или желточная вакцина.