ГЛАВА 18.

ПУЗЫРНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ

К пузырным дерматозам относится группа заболеваний ко­жи, очень разнородная по своей значимости. Относительно часто встречающимися пузырными дерматозами являются гер-петиформный дерматоз Дюринга, обыкновенная, или вульгар­ная, пузырчатка. Несколько реже наблюдаются вегетирующая, листовидная, себорейная пузырчатка, буллезный пемфигоид.

ИСТИННАЯ ПУЗЫРЧАТКА

Причины возникновения и механизмы развития пузырчатки неизвестны, хотя имеется большое количество теорий. К ним от­носятся: инфекционная, иммунологическая, обменная, невро-генная, эндокринная, ферментативная, токсическая. Наиболее признанной большинством исследователей причиной являются иммунопатологические аутоагрессивные процессы в организме. Это подтверждается обнаружением антител против межклеточ­ной субстанции в пораженной коже, пузырной жидкости и сыво­ротке крови больных. Применение иммунофлюоресцентного метода обследования подтверждает наличие характерного только для больных пузырчаткой свечения в области межклеточного пространства в шиповидном слое эпидермиса. Наиболее вероят­но, что аутоиммунные механизмы при пузырчатке имеют патоге­нетическое, а не этиологическое значение.

Некоторыми исследователями все формы пузырчатки рас­сматриваются как виды одного заболевания, которое вызы­вается фильтрирующимся вирусом или группой биологически близких вирусов. Авторы этой теории приводят свои доказа­тельства, такие как:

1)     заражение белых мышей и кроликов содержимым пузырей;

2)     заражение куриных эмбрионов материалом от больных пу­зырчаткой с образованием у эмбрионов пузырей;

379

3)     положительная реакция связывания комплемента, приго­товленного из содержимого пузырей и сывороток больных пузырчаткой и дерматозом Дюринга;

4)     обнаружение вирусоподобных образований в клетках пу­зырчатки при электронном микроскопировании, выявле­ние цитопатогенного действия сыворотки крови и содер­жимого пузырей больных пузырчаткой и дерматозом Дюринга при использовании метода культуры тканей и прочих. Но все эти данные не являются абсолютными до­казательствами вирусной природы заболевания. Существует также неврогенная концепция возникновения

пузырчатки, являющаяся одной из первых, которую поддер­живал и развивал П. В. Никольский. Он считал пузырчатку нервно-трофическим заболеванием, которое вызывается пере­рождением нервных клеток. В пользу этой теории приводятся случаи развития дерматоза после нервно-психических травм, сильных эмоциональных потрясений. В некоторых случаях у больных, умерших от пузырчатки, обнаруживались дегенера­тивные изменения в клетках спинного и продолговатого мозга и спинномозговых ганглиях. Эти изменения скорее всего име­ют патогенетический характер.

Обменная теория базируется на фиксируемых у больных пу­зырчаткой значительных изменениях водного, минерального и белкового обмена. Хлоридно-натриевый обмен регулируется функцией коры надпочечников. Эта функция называется мине-ралокортикоидной. Данная теория имеет клинические доказа­тельства: эффективность при лечении пузырчатки стероидных гормонов, повышенная экскреция глюкокортикоидов у таких больных, что подтверждает угнетение, вплоть до истощения у них глюкокортикоидной функции коры надпочечников. За эндокринную концепцию этиологии пузырчатки говорят из­вестные случаи возникновения этого заболевания у беременных и исчезновения его после родов. Но наиболее вероятно, что об­менные и эндокринные нарушения не являются первичными при пузырчатке, а возникают вторично в ответ на воздействие какого-либо другого фактора. Кроме всего прочего, существуют единичные наблюдения наследственной передачи пузырчатки.

Существующая классификация выделяет 4 формы истин­ной пузырчатки:

1)     вульгарная (обычная);

2)     вегетирующая;

380

3)     листовидная (эксфолиативная);

4)     себорейная. Истинной пузырчаткой чаще болеют женщины. Преиму­щественный возраст для возникновения пузырчатки колеб­лется между 40 и 60 годами. В детском и юношеском возрасте встречается редко и характеризуется тяжелым, нередко злока­чественным течением, вплоть до летального исхода.

Вульгарная (обычная) пузырчатка

Вульгарная пузырчатка является наиболее часто встречаю­щейся формой из всех форм истинной пузырчатки (приблизи­тельно в 75% случаев). При этом виде дерматоза сначала пора­жаются слизистые оболочки полости рта и зева, в дальнейшем происходит вовлечение в процесс кожи туловища, конечно­стей, лица, наружных половых органов, паховых складок и подмышечных впадин. Заболевание имеет тяжелое хрониче­ское течение. Характерно внезапное начало, когда без види­мых причин на фоне неизмененной кожи возникают вначале напряженные, а затем быстро становящиеся вялыми пузыри небольших размеров. На начальных стадиях болезни они за­полнены прозрачной серозной жидкостью, которая в дальней­шем становится мутной. Под пузырями быстро образуются мокнущие эрозии различных очертаний. Заживление эрози-рованных поверхностей заканчивается образованием слои­стых корок коричневого цвета, после отпадения которых со­храняется буроватая пигментация.

Встречаются случаи спонтанного улучшения (без лечения), которые сменяются обострениями заболевания. Если течение пузырчатки доброкачественное, то общее состояние больного практически не изменяется. Общее тяжелое состояние и исто­щение организма, септическая лихорадка, которая особенно выражена при присоединении вторичной инфекции, наблю­дается при злокачественном течении болезни. В этих случаях в крови больных выражена эозинофилия, уменьшено содер­жание белка, изменены белковые фракции, содержащие им­муноглобулины А, J, M. Довольно часты поражения печени, почек, сердца и легких.

При пузырчатке зуда почти не бывает. Многочисленные эрозии болезненны и усиливаются при изменении положения тела, перевязках. Поражения вызывают особенно мучитель­ные боли при их локализации на слизистых оболочках поло­сти рта, гениталий и др.

381

Важным клинико-диагностическим признаком пузырчатки является симптом, или феномен, Никольского. Он вызван де­генерацией в мальпигиевом слое кожи, так называемым «акан-толизом», и заключается в том, что при потягивании за обры­вок покрышек пузыря происходит отслойка эпидермиса на видимо здоровой коже. Также при трении кожи, которая ка­жется здоровой и расположена между пузырями, происходит легкое отторжение верхних слоев эпидермиса. При пузырчатке существует диагностический тест, называемый симптомом Ас-бо—Ганзена. Он заключается в том, что при надавливании на еще не вскрывшийся пузырь пальцем видно, как жидкость, на­ходящаяся в пузыре, отслаивает прилегающие участки эпидер­миса и сам пузырь на глазах увеличивается в размерах по пери­ферии. Но симптом Никольского для истинной пузырчатки не является строго обязательным признаком только этого заболе­вания, хотя и представляет большую ценность для диагности­ки. Этот симптом встречается и при других дерматозах: врож­денный буллезный эпидермолизис, болезнь Риттера, синдром Лайелла. Почти у всех больных пузырчаткой этот симптом бы­вает положительным только в фазе обострения. В другие пе­риоды болезни он отрицательный.

Хорошо подобранное лечение больных истинной пузыр­чаткой значительно удлиняет периоды ремиссии (улучшений) и отдаляет сроки наступления рецидива, а поддерживающая терапия с помощью применения стероидных гормонов сохра­няет жизнь в течение многих лет.

Вегетирующая пузырчатка

Эта форма пузырчатки на начальных этапах развития по клиническим признакам сходна с вульгарной пузырчаткой и часто начинается с возникновения пузырей на слизистых оболочках полости рта. Но при вегетирующей пузырчатке на­блюдается склонность пузырей располагаться вокруг естест­венных отверстий, пупка, а также в области крупных складок кожи (подмышечных, пахово-бедренных, межъягодичных, под молочными железами, за ушными раковинами). Когда пу­зыри вскрываются, то на их месте образуются эрозии, покры­тые грязным налетом и папилломатозными разрастаниями. При этом выделяется большое количество экссудата. Имеется наклонность к слиянию поражений и образованию обширных вегетирирующих поверхностей, в некоторых местах с гнойно-некротическим распадом. Симптом Никольского часто поло-382

жительный. Больные ощущают боль и жжение, которые за­трудняют активные движения.

При успешном лечении вегетации уплотняются, подсуши­ваются, происходит эпителизация эрозий с выраженной оста­точной пигментацией. Но у части больных может быстро раз­виваться истощение, и некоторые из них погибают.

Листовидная (эксфолиативная) пузырчатка

Для этой разновидности пузырчатки характерен резкий акантолиз, который приводит к оформлению поверхностных щелей, превращающихся в дальнейшем в пузыри. У взрослых листовидная пузырчатка встречается чаще, чем вегетирирую-щая, а у детей она преобладает над другими видами вульгар­ной пузырчатки.

Заболевание начинается на видимо неизмененной коже с появления дряблых, с тонкой покрышкой пузырей, которые немного выступают над поверхностью. Вскрытие пузырей про­ходит довольно быстро, а на их месте образуются обширные эрозии. Но чаще всего покрышки пузырей ссыхаются, образуя тонкие пластинчатые чешуйко-корки. Под корками эрозии эпителизируются медленно. Слоистые корки формируются вследствие образования новых порций экссудата (отделяемого) и напоминают слоеное тесто, поэтому эта разновидность пу­зырчатки носит название «листовидная» — эксфолиативная.

Симптом П. В. Никольского, описанный в 1896 г., именно при листовидной пузырчатке всегда резко положительный. Болезнь имеет многолетнее хроническое течение с периодами спонтанного улучшения. В результате прогрессирования про­цесс постепенно занимает обширные участки кожи, вплоть до волосистой части головы, и часто протекает по типу эритро-дермии. Крайне редко поражаются слизистые оболочки поло­сти рта. От обширности поражений кожи зависит тяжесть об­щего состояние больного. Если очаги малочисленны, то состояние нарушается мало, а при генерализованных пораже­ниях отмечаются повышение температуры, нарушения водно­го и солевого обмена, прогрессирование анемии, эозинофи-лии. Больные в таких тяжелых случаях слабеют, худеют, вплоть до развития кахексии.

Себорейная (эритематозная) пузырчатка — синдром Сени-ра—Ашера

Это заболевание является истинной пузырчаткой, так как оно может переходить в листовидную или вульгарную формы.

383

Течение себорейной пузырчатки длительное, но в большин­стве случаев доброкачественное. Чаще всего вначале пора­жается кожа лица, груди и спины. Иногда процесс затрагивает волосистую часть головы. Близко расположенные друг к другу жирные корки образуются на покрасневшей коже, т. е. на эри-тематозном фоне. Процесс на лице сходен по внешнему виду с картиной рубцующегося эритематоза.

Под корками обнаруживаются влажные эрозии. Если с этих эрозированных поверхностей сделать мазок-отпечаток, то в нем можно выявить анатомические клетки. Довольно часто пузыри незаметны, и вследствие этого создается ложное представление о первичности корочек. На слизистых оболочках себорейная пу­зырчатка проявляется редко, но если патологический процесс на них развивается, то это является плохим прогностическим признаком.

Для этого вида пузырчатки характерны внутриэпидермаль-ные абсцессы (внутрикожные гнойники), которые состоят из эозинофилов (лейкоцитов).

Диагностика. Если болезнь протекает классически, то ди­агностика не представляет трудностей. Необходимо диффе­ренцировать пузырчатку от многоформной экссудативной эритемы, буллезных токсикодермий, герпетиформного дерма­тоза Дюринга, врожденного буллезного эпидермолиза, булле-зной формы красной волчанки.

Лечение. Назначаются стероидные гормоны по схеме. Сначала лечение проводится ударными дозами. Преднизо-лон или метилпреднизолон — по 40—60 мг, триампцино-лон — по 32—48 мг, дексаметазон — по 4—6 мг в сутки. В слу­чае прекращения появления новых высыпаний, уменьшения явлений экссудации в очагах поражения дозу гормонов по­нижают, но делают это очень медленно, чтобы избежать обо­стрения процесса и с целью профилактики «феномена отме­ны» стероидных гормонов.

Поддерживающая доза гормонов назначается строго инди­видуально для конкретного больного, чтобы она была мини­мальна и не приводила к рецидиву заболевания. Такое лечение проводится в течение длительного времени. Для уменьшения дозы кортикостероидных гормонов и избежания тяжелых осложнений, вызываемых ими, гормоны комбинируют с одно­временным назначением цитостатиков — иммунодепрессан-тов, к которым относятся: метотрексат, проспидин, азатио-384

прин. Применяют также анаболические гормоны — метилан-дростинолон, нероболил, метиландростендиол, препараты кальция, калия, средства для повышения фагоцитоза (пенток-сил, метилурацил, аскорбиновая кислота, витамины, рутин, аскорутин, рибофлавин, кальция пантотенат, фолиевая кисло­та). В случае присоединения вторичной инфекции применяют антибиотики.

Большое значение имеет симптоматическая терапия, кото­рая зависит от общего состояния больного — это переливания крови, вливания нативной плазмы, введение γ-глобулина, препаратов печени (гепарин, витагепанкреатин, таблетки «Ге-павит»), аутогемотерапия.

Больные должны соблюдать сбалансированную по содер­жанию белков, кальция и витаминов диету. При наличии у больного больших очагов поражения кожи и слизистых обо­лочек назначают частые теплые ванны с дезинфицирующими растворами, например, с калием перманганата, с последую­щим применением дезинфицирующих средств: жидкости Ка-стеллани, 1—2%-ного водного раствора пиоктанина, 5%-ной борно-нафталиновой мази и др. Пораженные участки кожи смазывают кортикостероидными мазями («Локакортен», «Флюцинар», «Дермазолон», «Оксикорт», «Гиоксизон» и др.).

НЕАКАНТОЛИТИЧЕСКАЯ ПУЗЫРЧАТКА, ИЛИ РУБЦУЮЩИЙСЯ ПЕМФИГОИД

Название этой группы дерматозов не соответствует сущно­сти заболевания, т. е. термины «пузырчатка», «пемфигус» при­меняются скорее по традиции. Эти заболевания не относятся к истинной пузырчатке. Существует несколько форм рубцую­щегося пемфигоида.

Буллезный пемфигоид

Развивается преимущественно на сгибательных поверхно­стях конечностей, около пупка, в пахово-бедренных и подмы­шечных областях. Характеризуется появлением в указанных местах крупных, напряженных пузырей с серозным, иногда гнойным или геморрагическим содержимым. Пузыри обычно не зудят. Кожа вокруг очагов поражения отечна и гиперемиро-385

вана. Заболевание поражает также слизистые оболочки глаз, полости рта и гениталий. Это происходит в 1/3 всех случаев за­болевания. Поражение конъюнктивы может дать рубцовые изменения, которые ведут к потере зрения. Сами высыпания могут напоминать обыкновенную пузырчатку, но их время су­ществования значительно более длительное, чем при истин­ной пузырчатке. Пузыри при пемфигусе локализуются (распо­лагаются) на границе дермы с эпидермисом, как при обыкновенной пузырчатке. Этот дерматоз, в отличие от вуль­гарной пузырчатки, имеет склонность к самозаживлению, акантолиз и акантолитические клетки, а также симптом Ни­кольского отсутствуют. Встречается преимущественно у по­жилых людей.

При обострении назначаются большие дозы кортикосте-роидов, которые снижаются при уменьшении высыпаний, а при стойкой ремиссии отменяются. При необходимости применяются антибиотики, обязательны витамины группы В, аскорутин, препараты калия. Наружно используют мази «Ло-ринден С», «Гиоксизон», дерматоловые, анилиновые краси­тели.

Доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек

Сюда входит как самостоятельная форма доброкачествен­ная неакантолитическая пузырчатка только слизистой обо­лочки полости рта. Обычно начинается с появления регрес­сирующих пузырей на конъюнктиве глаз, которые со временем претерпевают рубцовые деструктивные изменения, которые могут привести к серозу, помутнению и изъязвлению роговицы. Нередко процесс захватывает слизистые оболочки рта, пищевода, верхних дыхательных путей, гениталий с об­разованием пузырей, эрозий и развитием рубцовых спаек. В 50% случаев процесс поражает кожу лица и волосистую часть головы. Пузыри располагаются на гиперемированном основании. Очень типичны вторичные рубцовые атрофиче-ские изменения.

Для самостоятельной формы доброкачественной неакан-толитической пузырчатки только слизистой оболочки поло­сти рта характерны хроническое течение и отсутствие рубце­вания. При этой форме пузыри образуются под эпителием. В них отсутствуют акантолитические клетки. Но этот вид дер­матоза, несмотря на свою доброкачественность, довольно устойчив к любому лечению, включая кортикостероиды. Ти-386

пично хорошее общее состояние больных и быстрая эпители-зация эрозий, которая происходит в течение нескольких дней. Больные жалуются на жжение и болезненность в области пу­зырей. Симптом Никольского у всех отрицательный. При ле­чении хороший эффект оказывают аппликации 0,5%-ной преднизолоновой или 1—2,5%-ной гидрокортизоновой мази или орошения аэрозолями со стероидными гормонами 3— 4 раза в день после еды в течение 10 мин. Заболевание диффе­ренцируют с буллезной разновидностью красного плоского лишая, многоформной экссудативной эритемой и буллезным пемфигоидом.

Герпетиформный дерматоз Дюринга

Это хронический рецидивирующий дерматоз аллергическо­го и токсического происхождения, проявляющийся полимор­физмом (разнообразием) сыпи, зудом и нередко имеющий не­благоприятное течение. Заболевание патогенетически может быть связано с эндокринными расстройствами, мемфогрануле-матозом, лейкозом, бластомами, гормональными сдвигами при беременности, менопаузе, вакцинацией, нервным и физиче­ским перенапряжением, интоксикациями. Больные дермато­зом Дюринга чувствительны к йоду, на этом базируется мнение о том, что болезнь является аллергической реакцией на эндо­генные раздражители. Также возможно, что заболевание вызы­вается вирусом.

Болеют этим видом дерматоза люди в возрасте от 25 до 55 лет. Крайне редко бывает у грудных детей и лиц глубокого старческого возраста. Мужчины болеют чаще.

Клинически проявляется разнообразием кожных эле­ментов. Характерно одновременное появление (или с не­большим интервалом) пузырьков, пузырей, папул, волды­рей, пустул на ограниченных эритематозных участках кожи. Позже появляются вторичные элементы в виде эрозий, че­шуек, корочек. Сыпь сгруппирована, симметрична, имеет хроническое и рецидивирующее течение, сопровождается выраженными субъективными ощущениями (зудом, болез­ненностью и жжением). Периодические повышения темпе­ратуры не влияют на общее относительно хорошее состоя­ние больных.

Эритематозные (красные поражения), пятнисто-папулез­ные и уртикарные (крапивные) элементы возникают на коже туловища и разгибательных поверхностях конечностей, а так-387

же ягодицах. Они проявляют наклонность к превращению в везикулы (пузырьки) и пустулы. Также могут образоваться и крупные пузыри наподобие пемфигуса. Везикулы имеют диаметр 5—10 мм, обычно бледно-желтого цвета. Иногда они сливаются между собой, затем вскрываются и ссыхаются, об­разуя корки. Бывает, что везикулы, пузыри и пустулы напол­нены геморрагическим (кровяным) содержимым. Характерны сильный зуд, жжение и болезненность в местах высыпаний, из-за чего на коже появляются дополнительные элементы в виде эрозий, корочек, чешуек, глубоких расчесов, поверх­ностных рубцов, пигментации. Примерно в 10% случаев пора­жаются слизистые оболочки полости рта, что более характер­но для детей. Симптом Никольского при дерматозе Дюринга отрицательный. В анализе крови отмечается эозинофилия (увеличение эозинофильных лейкоцитов крови). Кроме того, большое количество эозинофилов обнаруживается и в содер­жимом пузырей.

Различают две разновидности этого дерматоза: крупно­пузырную и мелкопузырную. Крупнопузырная чаще всего располагается на туловище, разгибательных поверхностях конечностей, а мелкопузырная — на коже лица, конечно­стей, паховых и подмышечных складок. При заболевании расстраивается водно-солевой обмен, уменьшается коли­чество альбуминов в сыворотке крови с одновременным увеличением глобулинов. Больные дерматозом Дюринга чувствительны к йоду, поэтому проводится йодная проба по Ядассону. Больному дают внутрь 3—5%-ный раствор калия йодида или наносят на кожу 50%-ную мазь калия йодида. Это провоцирует обострение процесса в виде появления но­вых высыпаний.

Диагностика. В типичных случаях диагностика незатруд­нительна. Дифференцируется с многоформной экссудативной эритемой, вульгарной пузырчаткой, врожденным буллезным эпидермолизом.

Лечение. Эффективны препараты диалинодифенилсульфо-на, которые назначаются циклами по 0,05—0,1 г 3 раза в день по 5—6 дней с 2—3-дневным перерывом; на курс лечения — 3—6 циклов. Также циклами применяют авлосульфон (0,05— 0,1 г 2—3 раза в день). В некоторых случаях неплохой эффект дает лечение сульфаниламидами. У более тяжелых больных добавляют к лечению глюкокортикоидные препараты. Реко-388

мендованы витамины группы В, А, никотиновая кислота, пара-аминобензойная кислота, препараты кальция. Наружно ис­пользуют мази, аэрозоли с кортикостероидными гормонами («Флюцинар», «Дермазолон», «Лоринденс», «Гиоксизон»), вод­ные растворы анилиновых красок.

Необходимо проводить лечение фоновых заболеваний, ко­торые вызывают дерматоз Дюринга. Показана диета, бедная клейковиной, поваренной солью и йодом.

Прогноз. Для жизни благоприятный, но у некоторых боль­ных, особенно пожилого возраста, заболевание имеет упор­ное течение и может перейти в вульгарную пузырчатку. У де­тей обычно имеется тенденция к излечению в юношеском возрасте.