ГЛАВА 16.

ПСОРИАЗ

Чешуйчатый лишай — хронический дерматоз, характери­зующийся частыми рецидивами, особенностями которого яв­ляются кожные высыпания в виде шелушащихся папул. Это одно из самых часто встречающихся кожных заболеваний, ко­торое может начаться в любом возрасте. Течение псориаза длительное и упорное. С ремиссиями в несколько месяцев или лет заболевание продолжается до конца жизни. В исключи­тельных случаях наблюдается самопроизвольное излечение.

Причины и механизм развития заболевания. Псориаз пред­ставляет собой системный процесс, который образуется у больных не только с иммунными нарушениями, но и выра­женными морфологическими и функциональными измене­ниями различных органов и систем. Псориаз является одним из наиболее изучаемых дерматозов. Однако ни одна из суще­ствующих гипотез возникновения псориаза полностью не ра­скрывает сущности заболевания. Вместе с тем проблемы те­рапии и профилактики данного дерматоза стоят перед дерматологами так же остро, как и много лет назад. В разное время были предложены разнообразные теории происхожде­ния псориаза. Были выделены следующие формы: наслед­ственная, паразитарная, аллергическая, инфекционно-аллер-гическая, обменная, аутоиммунная, инфекционная (в том числе вирусная), нейрогенная, эндокринная. Каждая из этих теорий базируется на соответствующих клинических наблю­дениях и результатах некоторых лабораторных исследований. Инфекционная теория является одной из старейших теорий происхождения чешуйчатого лишая. Еще в конце XIX в. были известны случаи возникновения обширных псориатических высыпаний после таких острых лихорадочных состояний, как грипп, скарлатина. В пользу инфекционной природы заболе­вания свидетельствовал системный характер поражения, дли-352

тельное рецидивирующее течение, связь обострений с колеба­ниями метеорологических и гелиофизических факторов, не­которые особенности эволюции псориатических высыпаний. Нередко исследователи обнаруживали связь рецидива заболе­вания с обострением очагов фокальной инфекции. Предпола­галась взаимосвязь псориаза с сифилитической и туберкулез­ной инфекцией. Отдельные исследователи полагали, что найденные ими у больных псориазом микроорганизмы яв­ляются возбудителями данного дерматоза. Однако ни одна из этих теорий не выдержала критики. В настоящее время вновь активно обсуждается участие различных микроорганизмов в развитии псориаза в качестве индукторов и модификаторов клеточных и гуморальных реакций в организме.

1.  Наследственная теория — псориаз у представителей 2— 5—6 поколений, семейные случаи заболевания.

2.  Обменная теория — нарушение жирового (холестерино­вого) обмена, повышенное содержание в псориатических че­шуйках фосфора, ДНК и РНК, энзимопатии, снижение забо­леваемости во время голода.

3.  Вирусная теория. Концепция роли вирусной инфекции в этиологии псориаза возникла на базе клинических наблюде­ний. Еще 1940 г. в ряде исследований ученые обнаружили свое­образные ацидофильные тельца, названные «элементарными тельцами», которые располагались внутри- и внеклеточно в тканевой жидкости псориатических папул. В эксперименте на морских свинках и кроликах после их «инфицирования» псориатическим материалом исследователям удалось воспро­извести морфологические изменения в висцеральных органах в виде фиброза, дегенеративных изменений и атрофии парен­химатозных клеточных элементов. В настоящее время продол­жается поиск вирусных агентов, способных вызвать развитие псориатического процесса. При обследовании детей, больных псориазом, методом полимеразной цепной реакции исследо­ватели обнаружили у них папилломавирусы человека (HPV5 и HPV36b). Таким образом, несмотря на сложность проблемы и разноречивость экспериментальных данных, с современных позиций есть основание предполагать вирусную природу псо­риаза. Однако для окончательного подтверждения данной теории необходимо изолировать и идентифицировать вирус.

4.  Эндокринная и обменная теории имели в свое время многочисленных сторонников. У больных псориазом нередко

353

выявлялись различные эндокринные расстройства, что дало основание некоторым исследователям объяснять этиологию и патогенез этого дерматоза с позиции эндокринной теории. Отмечались нарушения функционального состояния половых желез, влияния менструального цикла, беременности, родов, периода лактации на течение заболевания, а также находили выраженные изменения в гипофизарно-надпочечниковой системе у больных.

5. Нейрогенная теория — начало заболевания после нер­вного потрясения. Около 31% больных связывают обострение псориаза со стрессом. Так, у данной категории больных отме­чено существенное снижение способности противостоять стрессам и справляться с их последствиями, а имеющиеся у таких пациентов астенические, астенодепрессивные, вегета-тивно-сосудисто-дистонические и вегетативно-сосудисто-висцеральные расстройства с невротическими реакциями способствуют формированию или усугубляют уже имеющий­ся порочный круг. Курение также неблагоприятно отражается на течении псориаза. Установлены ассоциации заболевания с курением у женщин, а также повышение риска обострения псориаза у курящих мужчин, попавших в экстремальные си­туации. Алкоголь вызывает иммунный дисбаланс и индуци­рует изменения в капиллярах кожи, однако интимные меха­низмы влияния этанола на эпидермис при псориазе до конца не выяснены. Описаны случаи возникновения или обостре­ния псориаза после приема некоторых медикаментов: терби-нафина, каптоприла, анаболических стероидных гормонов, α-и β-интерферонов. Чаще других обострение псориаза вызыва­ли антибиотики (26%): тетрациклин, пенициллин, бициллин, левомицетин; нестероидные противовоспалительные средства (15%): бутадион, ибупрофен, индометацин и др.; витамины группы В (15%): тиамина бромид (В₁), пиридоксина гидрохло­рид (В₆), цианокобаламин (В₁₂); делагил, различные цитоста-тики, вакцины, сыворотки, β-блокаторы (13%). Псориаз не­редко обостряется или манифестирует (проявляется) после приема β-блокаторов. У ВИЧ-инфицированных больных от­мечено более тяжелое течение псориаза, характеризующееся частыми обострениями. Вместе с тем механизмы провоци­рующего действия ВИЧ-инфекции у больных псориазом до конца не раскрыты. При псориазе под воздействием гипотети­ческого фактора формируется глубокий дисбаланс во всех

354

звеньях клеточного и гуморального иммунитета. Изменения со стороны иммунной системы могут приводить к вовлечению ряда эндогенных, в частности лейкоцитарных антигенов в процесс формирования иммунных комплексов у больных псориазом. В свою очередь, иммунные комплексы способны непосредственным воздействием на ткани вызывать их по­вреждение и, кроме того, стимулировать многие гуморальные и клеточные системы организма, что сопровождается избы­точной продукцией биологически активных веществ, также участвующих в поражении эпидермиса, замыкая тем самым сформировавшийся порочный круг в цепи аутоиммунных реакций. Помимо иммунологических, в патогенез (механизм развития) псориаза могут быть вовлечены и неиммунные ме­ханизмы. Однако ни одна из указанных теорий не представ­ляет возможным объяснить все случаи псориаза. По совре­менным представлениям, основную роль в развитии псориаза исполняют наследственные факторы. По наследству передает­ся так называемый латентный (скрытый) псориаз. Под дан­ным определением подразумевается генетически обусловлен­ная предрасположенность, которая проявляется в нарушениях клеточного метаболизма, в частности, в изменении обмена нуклеиновых кислот в эпидермисе. Модифицирование про­цессов метаболизма (обмена веществ) наблюдается как в по­раженной, так и в клинически и гистологически здоровой ко­же, причем не только у больных псориазом, но и у здоровых членов семьи. Результат взаимодействия наследственных и провоцирующих факторов — ускорение размножения и не­достаточность созревания клеток в эпидермисе (патологиче­ское ускорение), а также нарушение кровообращения, проис­ходящее в сосочковом слое дермы.

Признаки заболевания. Первичные элементы на коже пред­ставлены плоскими воспалительными папулами. Это резко ограниченные, красно-розового цвета возвышающиеся уплот­нения. Их поверхность покрыта сухими, рыхло расположен­ными, легко спадающими серебристо-белыми чешуйками. Своеобразная морфологическая структура псориатических па­пул определяет патогномоничную для псориаза триаду сим­птомов, которая определяется путем поскабливания поверхно­сти папулы ногтем или скальпелем. Вначале вследствие дробления чешуек наблюдается картина, напоминающая тако­вую при поскабливании застывшей капли стеарина, — признак

355

стеаринового пятна. Затем, благодаря тому что между шипова­тым и роговыми слоями нет связующего их зернистого слоя, компактные слои роговых пластинок отделяются в виде плен­ки, обнажая влажную поверхность шиповатого слоя (признак псориатической пленки). Дальнейшее легкое поскабливание ведет к повреждению капилляров в удлиненных сосочках с вы­делением капелек крови (симптом кровяной росы, симптом точечного кровотечения). Поражение начинается с высыпания милиарных папул, которые, постепенно увеличиваясь по пери­ферии, превращаются в лентикулярные и нуммулярные, сли­ваются друг с другом и образуют различного размера бляшки. В развитии псориатического процесса на коже можно выявить три стадии.

Первая стадия — прогрессирующая, которая обуславли­вается появлением новых папул на коже и увеличением разме­ров уже имеющихся элементов с образованием вокруг очагов эритематозного бордюра, который именуется зоной перифе­рического роста. Краевая зона бляшки является свободной от шелушения. Оно, являясь заключительной стадией воспали­тельного процесса, как бы не успевает за ростом псориатиче-ских элементов. В острой фазе псориаза может произойти об­разование псориатических папул на месте даже мелкой травмы кожи (симптом Кебнера) — при солнечном ожоге, при втирании раздражающих мазей, уколе инъекционной иглой, царапинах и т. п. Прогрессирующий период может резко усложниться при нерациональном лечении с поражением все­го кожного покрова, в стрессовых ситуациях. Так образуется псориатическая эритродермия. Со временем развитие новых папул и периферический рост элементов завершаются, шелу­шение может увеличиться вплоть до поражения всей поверх­ности кожи или слизистой, и псориаз перетекает в стационар­ный период. В этой стадии появление новых элементов прекращается, но размеры имеющихся папул и бляшек остают­ся неизменными. Образование папул может закончиться на любом этапе. Поэтому в стационарном периоде одновременно можно увидеть как нуммулярные, так и лентикулярные и даже милиарные папулы. Часто появляется распространенная сыпь, папулы могут быть лентикулярных размеров, и на этом развитие процесса останавливается. Данное течение псориаза бывает определено, как правило, локальной инфекцией в миндалинах (тонзиллогенный псориаз). В стационарном пе-356

риоде, после прекращения роста папулы, нередко вокруг нее образуется нежная складчатость рогового слоя шириной 2— 7 мм. После рассасывания псориатических очагов проявляет­ся временная гипопигментация (лейкодерма или участок бо­лее светлой кожи), реже — гиперпигментация (более темный участок кожи).

Третья стадия — регрессивная (обратная), одним из основ­ных признаков которой является постепенное исчезновение высыпаний с появлением вокруг очагов псевдосклеротической белесоватой каймы (ободок Воронова). Лишь у небольшого числа пациентов бывает незначительный зуд. Субъективные ощущения бывают слабо выражены или вообще могут отсут­ствовать. Разрешение псориатических элементов осуществ­ляется в их центральной части. Появляются полукольцевид­ные фигуры, которые свойственны прогрессивному периоду псориаза. Учитывается и то, что центральное разрешение псо-риатических бляшек может сопровождаться их перифериче­ским ростом. В таких случаях определяют диагноз прогресси­рующего псориаза. Различное взаимное расположение разных по величине псориатических элементов, их периферический рост и разрешение в центре ведут к образованию обширных очагов гирляндообразных очертаний, которые временами на­поминают географическую карту. Высыпания могут возни­кнуть на любом участке кожного покрова, но в основном рас­полагаются на разгибательных поверхностях конечностей, особенно коленных и локтевых суставов, в области крестца, а также волосистой части головы, особенно по краю роста во­лос («псориатическая корона»). Структура волос при псориазе не изменяется, и волосы не выпадают. На разгибательной по­верхности локтевых и коленных суставов бляшки очень часто сберегаются в течение неопределенно длительного промежут­ка времени после разрешения всей остальной сыпи (так назы­ваемые «дежурные» бляшки). У некоторых больных просле­живается поражение складок кожи (подмышечных, под молочными железами, пахово-бедренных), при этом часто оно может быть изолированным. В последнем в связи с повы­шенной влажностью отсутствует шелушение, и очаги пораже­ния напоминают инфекционную (например, стрептококко­вую или кандидозную) опрелость. Клинические признаки псориаза проявляются выраженной инфильтрацией, отсут­ствием рогового венчика по периферической поверхности

357

бляшки и возможностью выявления двух симптомов псориа-тической триады — псориатической пленки и кровяной росы. Одними из особенностей высыпаний являются симметрич­ность и распространенность (это характерно для клиники вульгарного псориаза). Иногда в результате выраженного про-грессированного течения процесса при отсутствии разреше­ния формируется сплошное поражение кожи значительных участков тела (диффузный псориаз) и даже всего кожного по­крова (универсальный псориаз). В редчайших случаях элемен­ты сыпи располагаются на ограниченном участке кожи (воло­систая часть головы, половой член) полосами, асимметрично, на одной половине тела. Псориаз у детей распознается по­явлением не узелков, а эритематозных очагов, чаще всего в складках кожи. Резко очерченные розово-красные участки, как правило, шелушатся. Но временами при проявлении экс­судации, свойственной детям, наблюдается мацерация и от­слойка рогового слоя по периферии, что может быть похоже на опрелость. У детей высыпания проявляются в местах, нети­пичных для псориаза (лицо, естественные складки, половые органы). Часто первые высыпания формируются на воло­систой части головы, где на фоне слегка инфильтрированной эритемы образуются скопления корок-чешуек. Наиболее часто высыпания располагаются на красной кайме губ, сли­зистой оболочке щек, языка. Клиника поражения слизистой оболочки рта при псориазе зависит непосредственно от формы заболевания. Если псориатическая бляшка образует­ся на дне полости рта, то очаг может быть неправильных очертаний, его поверхность похожа как бы на налепленную пленку. Вокруг такого очага всегда есть воспалительный венчик. В очень редких случаях псориатическим высыпа­ниям может сопутствовать чувство жжения. Высыпания во рту выражаются во время обострения псориатического про­цесса на коже, однако пропадают высыпания на слизистой оболочке рта и коже не всегда единовременно. При пусту­лезном псориазе слизистая оболочка втягивается в процесс значительно чаще, чем при обычной форме. Поражается преимущественно язык. Помимо описанной классической картины псориаза, существуют ее различные варианты и со­вершенно особые формы течения заболевания в виде артри­та и эритродермии. Пустулезный псориаз проявляется гной­ными элементами поверхностного характера. Различают

358

пустулезный псориаз диссеминированный (тип Цумбуша) и ладоней и подошв (тип Барбера).

Раздраженный псориаз. В результате взаимодействия на ко­жу больных прогрессирующим псориазом солнечных лучей, раздражающих мазей, или каких-либо других раздражителей бляшки становятся вишнево-красного цвета, приобретают бо­лее выпуклую форму, вокруг них появляется широкий гипер-емический пояс, который смазывает резкость границ (после разрешения бляшки он становится морщинистым).

Пятнистый псориаз. Проявляется слабовыраженной ин­фильтрацией элементов сыпи, которые видятся не папулами, а пятнами. Формируется обычно остро и похож на токсидер-мию. Важнейшим дифференциально-диагностическим прие­мом является выявление псориатической триады.

Себорейный псориаз. Проявляется у больных себореей. На волосистой части головы, а также за ушными раковинами в носогубных складках, на груди, лопаточной и подлопаточ­ных областях спины псориатические чешуйки пропитываются кожным салом, слипаются, держатся на поверхности бляшек, симулируя картину себорейной экземы.

Застарелый псориаз. Эту форму заболевания можно опи­сать резко выраженной инфильтрацией бляшек, их синюш­ным цветом, бородавчатой и гиперкератотической поверх­ностью. Такие очаги псориаза с огромным трудом лечатся, а иногда, крайне редко, трансформируются в злокачествен­ную опухоль.

Экссудативный псориаз. Эта форма заболевания представле­на чрезмерно выраженным экссудативным компонентом во­спалительной реакции в прогрессирующем периоде заболева­ния. Экссудат, пробиваясь на поверхность папулы, насыщает скопление чешуек, превращая их в образования, похожие по внешнему виду на корки. Данные вторичные элементы кож­ной сыпи именуются чешуйко-корками, имея при этом желто­ватый цвет. После их удаления оголяется мокнущая, слегка кровоточащая поверхность. Подсыхая и наслаиваясь друг на друга, чешуйко-корки могут образовывать плотный массив­ный конгломерат, похожий на устричную раковину (рупиоид-ный псориаз).

Ладонно-подошвенный псориаз. Может обнаруживаться ли­бо обычными псориатическими папулами и бляшками, либо гиперкератотическими, симулирующими мозоли и омозолел-359

лости. Иногда замечается сплошное поражение поверхности кожи ладоней или подошв в виде повышенного ороговения, утолщения. Границы такого поражения отличаются чет­костью (характерный признак псориатических бляшек). В других редких случаях ладонно-подошвенный псориаз мо­жет ограничиваться крупнокольцевидным шелушением.

Псориаз ногтей. Можно выделить три формы поражения ногтей: атрофическую, точечную, гипертрофическую онихо-дистрофию. Точечное поражение описывается как образова­ние в ногтевых пластинках точечных углублений, напоминаю­щих рабочую поверхность наперстка. Другое проявление псориаза ногтей крайне похоже на онихомикоз: ногтевая пла­стинка со свободного края видоизменяется в цвете, характе­ризуется как тусклая, легко поддается крошению. Признаком, позволяющим в этих случаях отличить псориаз от онихомико-за, является воспалительная кайма по периферии пораженно­го участка ногтя, которая представляет собой край папулы в ногтевом ложе, просвечивающей сквозь ногтевую пластину. При атрофической форме ониходистрофии заметным стано­вится истончение вещества ногтя без предварительных вос­палительных изменений. Ногтевая пластинка постепенно су­щественно истончается, отделяется от ногтевого ложа, постепенно исчезает, оставляя при этом небольшой остаток серого цвета у лунки. Псориаз слизистых оболочек прослежи­вается крайне редко. При обычном псориазе слизистая обо­лочка рта захвачена у 2% больных, наиболее часто высыпания располагаются на языке, щеках, губах. Появляются непра­вильной овальной формы, выпячивающиеся над окружающей слизистой оболочкой, резко отграниченные узелки серовато-белой окраски с розовым ободком вокруг. На установленном этапе своего развития высыпания могут быть покрыты белесо­ватым рыхлым налетом, который легко можно удалить шпате­лем. После удаления такого налета обнажается ярко-красная поверхность с явлениями точечного или паренхиматозного кровотечения.

Псориатический артрит. У некоторых больных при псориа­зе вследствие инфильтрации околосуставных тканей возника­ет поражение суставов (артропатический псориаз). Происхо­дит поражение преимущественно межфаланговых суставов, однако в патологический процесс могут быть втянуты также крупные суставы и крайне редко — крестцово-подвздошные

360

сочленения и суставы позвоночника. Вначале больные сетуют лишь на болевые ощущения в суставах (артралгии), затем обра­зовывается их припухлость, ограничиваются движения, могут возникать подвывихи и вывихи. На рентгенограммах виден ос-теопороз и сужение суставной щели. Процесс может закон­читься анкилозом и стойкими деформациями суставов, что приводит к инвалидности. Необходимо помнить, что, в отли­чие от других артритов (воспалений суставов), псориатиче-ский артрит образовывается при наличии псориатической сы­пи, которая часто может сопровождаться поражением ногтей, а также то, что его начало совпадает с обострением кожного процесса, приобретающего, как правило, характер экссудатив-ного псориаза.

Псориатическая эритродермия. У некоторых больных псо­риазом чаще всего в прогрессирующем периоде под давле­нием различных раздражающих факторов (аутоинтоксикации, энергичные растирания кожи мочалкой, солнечные облуче­ния, горячие ванны, нерациональное лечение) внезапно могут повыситься температура тела и развиться эритемы (красные высыпания). Вначале они образовываются на свободных от псориатической сыпи участках кожи, затем объединяются в сплошную эритродермию. Папулы и бляшки делаются не­различимыми. Пораженная кожа сильно шелушится тонкими пластинчатыми чешуйками; нередко выпадают волосы, утол­щаются и легко отслаиваются ногти. Через несколько недель эритродермия заканчивается и восстанавливается обычная картина псориаза. У большинства больных данное заболева­ние характеризуется сезонностью. Рецидивы возникают в осенне-зимний (зимняя форма) и весенне-летний (летняя форма) периоды. Данный факт необходимо знать при назна­чении курса лечения, в том числе и санаторно-курортного.

Диагностика. В типичных случаях основывается на наличии триады псориатических феноменов, на клинической характе­ристике высыпаний. В дифференциально-диагностическом от­ношении большие трудности представляет эритродермия, осо­бенно при ее возникновении у детей. У взрослых наиболее сложно диагностировать псориатические поражения слизистой оболочки рта.

Лечение. Существует более 20 различных схем и методик, оказывающих положительный эффект при псориазе, однако ни одна из них не позволила добиться полного излечения дер-361

матоза. Отсутствие единой концепции этиопатогенеза псо­риаза, данные о мультифакториальной природе дерматоза об­уславливают многообразие медикаментозных средств и мето­дов лечения заболевания у больных. В недавнем прошлом лечение больных данным дерматозом было скорее по характе­ру симптоматическим, в настоящее время можно с уверенно­стью сказать о научно обоснованной патогенетической тера­пии при псориазе. Общее и наружное лечение исполняется с учетом стадии процесса, сезонности, клинической разно­видности заболевания. В прошлом для лечения псориаза ис­пользовались разнообразные средства: инъекции молока, серы, впрыскивания кислорода, цистин, D-раствор молочной кисло­ты, препараты «антипсориатикум», «псориазин», глицерино­вые экстракты из псориатических чешуек и бляшек, «специфи­ческая» вакцина, жидкость Фовлера. Кроме того, применяли облучение рентгеновскими лучами области щитовидной и ви-лочковой желез, косвенную рентгенотерапию. Однако ни один из перечисленных выше методов не нашел себе примене­ния из-за недостаточной эффективности или высокой частоты побочных эффектов. Общее лечение больных распространен­ным псориазом в стадии прогрессирования издавна предлага­лось проводить препаратами кальция, обеспечивающими противовоспалительный, гипосенсибилизирующий и мембра-ностабилизирующий эффекты. Препараты натрия, калия и магния — калия хлорид, натрия тиосульфат, а также аспара-гинат калия проявляют стимулирующее действие на кору над­почечников, приводят в норму тканевый обмен. Натрия тиос­ульфат оказывает также выраженное противовоспалительное, детоксицирующее и гипосенсибилизирующее действие, сти­мулирует функцию коры надпочечников. Препараты кальция приводят в норму активность аденилатциклазы, снижают про­ницаемость капилляров. Из солей кальция используют глюко-нат, глицерофосфат, хлорид, пантотенат, лактат. В терапии больных псориазом не утратил свою актуальность магния сульфат, наличие атома серы у которого влияет на нормализа­цию митотической активности кератиноцитов эпидермиса, стимуляцию аденилатциклазной системы с активацией цАМФ. Этиотропное лечение на данный момент не разработа­но. Основное внимание уделяют патогенетическим и симпто­матическим воздействиям. При экссудативных высыпаниях, распространенных высыпаниях вплоть до эритродермии, ос-362

тром и тяжелом процессе с признаками интоксикации, сопро­вождаемыми интенсивным зудом, используют детоксика-ционные средства и методы. В прогрессирующей стадии упо­требляются 25%-ный раствор магния сульфата внутривенно или внутримышечно (10—12 инъекций), 30%-ный раствор нат­рия тиосульфата внутривенно в количестве 10—15 вливаний, антигистаминные препараты (супрастин, пипольфен, тавегил и т. д.) внутрь или парентерально, внутривенно капельное вве­дение гемодеза по 200—400 мл через день или 2 раза в неделю. Гемодез является препаратом, который содержит 6%-ный вод­ный раствор винилпироллидона и ионы магния, натрия, ка­лия и хлора. Препарат обладает дегидратирующими свойст­вами, может связывать и выводить с мочой токсины, нормализовывать уровень свободных жирных кислот в крови, положительно влиять на показатели свертывающей системы крови и фибринолиза. Можно использовать другие плазмоза-мещающие растворы (полиглюкин, реополиглюкин и др.), но они несколько слабее. Витаминные препараты и продукты их биотрансформации — коферменты — широко используют при лечении псориаза. Механизмы их действия весьма разнооб­разны. При псориазе нашли свое применение тиамин (вита­мин В₁), пиридоксин (витамин В₆), рибофлавин (витамин В₂), цианокобаламин (витамин В₁₂), фолиевая кислота, токоферола ацетат (витамин Е), ретинол (витамин А). Несомненным пре­имуществом использования витаминов и коферментов является отсутствие тяжелых побочных явлений и осложнений, за ис­ключением индивидуальной непереносимости. Цель лечебных мероприятий в начале заболевания — прекращение прогресси-рования процесса. Оно формируется общими методами лече­ния: назначением витаминов и препаратов кальция. Оправда­ла себя, особенно при экссудативном псориазе, следующая схема лечения: внутривенное введение 10%-ного раствора хлорида или глюконата кальция по 10 мл через день и внутри­мышечные инъекции витамина B₁₂ (по 400 мкг) через день, прием внутрь фолиевой и аскорбиновой кислот. Длительность такого лечения — 1—3 мес. В настоящее время разработаны и вводятся перспективные методы дезонтоксикации типа ге­модиализа, гемосорбции, плазмафереза, гемофильтрации, ко­торые особенно нужны в период прогрессивного процесса. У больных псориазом, особенно тяжелыми формами, суще­ствуют перегруженность патологическими иммунными цир-363

кулирующими комплексами, подавленность, блокирование физиологических систем защиты и регуляции, функциональ­ные нарушения желудочно-кишечной системы. Данная ситуа­ция формирует синдром эндогенной интоксикации, в резуль­тате чего в организме осуществляется накопление избыточного количества промежуточных и конечных метаболитов, оказы­вающих токсическое влияние на функциональное состояние важнейших органов. Применение эфферентных методов ока­зывает детоксицирующее системное влияние, при котором в результате удаления ксенобиотиков и разнообразных токси­ческих воздействий осуществляется нелекарственная стиму­ляция систем естественного иммунитета, физиологических механизмов саногенеза с нормализацией жизненных процес­сов. Детоксицирующая гемосорбция в течение многих лет ис­пользуется для лечения всех форм псориаза. Установлена ее высокая эффективность у лиц с тяжелыми и распространенны­ми формами заболевания. Гемосорбция может использоваться в сочетании с традиционными методами лечения. Также по принципу эффективного воздействия используют и плазмафе-рез, который оказывает выраженный терапевтический эффект. Средства, корригирующие нарушения микроциркуляции, влияют стабилизирующе на сосуды микроциркуляторного рус­ла, оказывают благотворное действие на систему циклических нуклеотидов, восстанавливают клеточные мембраны, оказы­вают гипогликемическое и гипохолестеринемическое действие. При псориазе применяются андекалин, доксиум, пентокси-филлин (трентал), пармидин, компламин, кавинтон. Гепарин при псориазе используют с целью предотвращения альтера­ции иммунными комплексами β-адренорецепторов кератино-цитов, угнетения тромбогенеза и стимуляции образования плазмина, восстановления микроциркуляторных нарушений. Гепарин целесообразно использовать при распространенных формах вульгарного псориаза, псориатическом артрите и эрит-родермии. Благоприятный эффект на течение псориаза у больных обнаруживает эссенциале — препарат, содержащий «эссенциальные» (необходимые) фосфолипиды — диглицери-новые эфиры холинфосфорной кислоты и жирные ненасыщен­ные кислоты — линолевую (до 70%), линоленовую и другие. Зиксорин индуцирует оксидазную активность микросомаль-ных ферментов печени, увеличивает образование глюкурони-дов, способствует выведению эндогенных и экзогенных мета-364

болитов, что в целом положительно влияет на течение псориа-тического процесса. К биостимуляторам, традиционно при­менявшимся для лечения больных псориазом, относят пиро-генал и продигиозан. Важным свойством продигиозана, помимо действия на Т-лимфоциты, макрофаги, является сти­муляция синтеза и эмиссии кортикостероидных гормонов, интерферонов, активация гипофизарно-адреналовой систе­мы. Левамизол способен восстанавливать измененные функ­ции Т- и В-лимфоцитов и фагоцитов, стимулировать хемотак­сис нейтрофилов. Вследствие своего тимомиметического эффекта препарат может повышать реактивность иммунных клеток к гормонам тимуса. Левамизол не влияет на нормаль­ный иммунный ответ, но восстанавливает последний при его дефиците, способен снижать содержание ЦИК в крови. Су­ществуют сведения о перспективности применения тактивина в составе иммунокорригирующей терапии больных псориа­зом. Препарат стимулирует количественные и функциональ­ные показатели Т-клеточной системы, нормализует продук­цию лимфокинов, в том числе интерферонов. Тималин также хорошо зарекомендовал себя в лечении пациентов, стра­дающих псориазом. Препарат осуществляет регуляцию коли­чества Т- и В-лимфоцитов, оказывает положительнов влияние на фагоцитоз, происходят процессы стимуляции, регенерации и кроветворения. Имунофан имеет возможность обладать им-мунорегулирующим, гепатопротективным, детоксикацион-ным действием. Иммунорегуляторное действие имунофана проявляется восстановлением нарушенных показателей кле­точного и гуморального иммунитета. Доказана эффектив­ность имунофана при самой разнообразной патологии, в том числе и при псориазе. В стационарном периоде псориаза ре­комендуется проведение пиротерапии с использованием внут­римышечных инъекций пирогенала или продигиозана. Ес­ли лечение указанными средствами неэффективно, можно использовать цитостатики из группы антиметаболитов, в част­ности метотрексат. Препарат применяют по одной таблетке 2 раза в день курсами по 5—7 дней с недельными перерывами. Меньше осложнений встречается при приеме метотрексата раз в неделю в течение суток: по 2 таблетки через каждые 12 ч. Показаниями к применению препаратов системной супрес­сивной медикаментозной терапии являются псориатическая эритродермия, пустулезная форма псориаза и полиартрит,

365

а также вульгарный распространенный псориаз, резистент­ный к другим методам лечения. К препаратам данной группы относят: неотигазон, ароматические ретиноиды — этретинат (тигазон), изотретиноин (роаккутан), сориатен. В последнее время большое внимание уделяется также применению при псориазе витамина D₃ и его аналогов — такальцитола и каль-ципотриола. Взаимодействуя со специфическими рецептора­ми в кератиноцитах, кальципотриол может вызывать дозоза-висимое торможение пролиферации этих клеток кожи, убыстряя их морфологическую дифференциацию. Аналоги витамина D₃ широко применяются при псориазе; они хорошо переносятся и являются достойной альтернативой топиче­ским кортикостероидам. В качестве наружной терапии при псориазе в настоящее время применяют топические кортико-стероиды в сочетании с дитранолом, кальципотриолом, пиме-кролимусом и такролимусом, а также производными цинк-пиритионата (скин-кап), препаратами дегтя. Наружное лечение зависит от стадии заболевания. В прогрессирующем периоде применяется лишь смазывание пораженной кожи слабой отшелушивающей (1—2%-ная салициловая) или кор-тикостероидной мазью. При выраженном воспалительном яв­лении можно добавлять в них мази и кремы с глюкокорти-коидными гормонами. В стационарном и регрессивном периоде используют 3—5%-ную белую или 2%-ную желтую ртутную, 5—10%-ную ихтиоловую мази. Для волосистой части головы можно употреблять 2%-ную ртутно-салициловую мазь. Целе­сообразно наружное применение ДМСО (диметилсульфокси-да). Наносимый на очаги псориатических элементов или на пораженные суставы в виде кремов или мазей (5—10%-ных или 20%-ных) препарат проникает вглубь эпидермиса, дермы, в синовиальные оболочки суставов, оказывает обезболиваю­щее, противовоспалительное и бактерицидное действие в су­ставах, околосуставных тканях, а также непосредственно в ко­же. Выраженный эффект появляется после применения препаратов дегтя в возрастающей концентрации (5—10—20%). Вначале используют дегтярные пасты, затем мази. Для усиле­ния действия последних постепенно изменяют метод их при­менения: смазывание, накладывание под повязку, затем под компрессную повязку, втирание. Отличное действие оказы­вает дегтярная ванна — общая теплая ванна на 30—60 мин, ко­торую принимают через 10—15 мин после втирания в пора-366

женную кожу чистого дегтя. При поверхностной инфильтра­ции псориатических элементов применяют смазывание их ге­париновой мазью с добавлением 50—70%-ного раствора диме-ксида, фурокцином, смесью дегтя, эфира и спирта, взятых в равных пропорциях, 5%-ным раствором перманганата ка­лия, жидкостью Кастеллани. В случае развития псориатичес-кой эритродермии необходимо применение глюкокортикосте-роидов. Псориатический артрит требует комбинированного лечения кортикостероидами, метотрексатом, анаболическими препаратами и индометацином (бруфеном); кроме того, ис­пользуют грязелечение, парафиновые аппликации, массаж, лечебную гимнастику, ультразвук. Следует заметить, что лече­ние больных псориазом по поводу какого-нибудь сопутствую­щего заболевания стрептомицином или пенициллинами часто приводит к обострению течения псориаза, и особенно псори-атического артрита. Неоходимо ограничить в пище углеводы, применять разгрузочные диеты, вплоть до голодания, общие тепловые (36—37 °C) ванны через день, соответствующие пси­хотропные препараты, удаление (по показаниям) миндалин. Физиотерапевтические методы лечения псориаза в настоящее время дополнились PUVA-терапией или фотохимиотерапией. Данное лечение оказывает цитостатическое действие: облуче­ние кожи длинноволновыми ультрафиолетовыми лучами (UVA) высокой энергии, проводимое после приема внутрь фо-тосенсибилизирующих препаратов — пувалена, псоралена и др. Фотосенсибилизирующие препараты применяют, нане­ся на очаги поражения за 1 ч до воздействия длинноволновым УФ-излучением 3—4 раза в неделю (20—40 процедур). Побоч­ными действиями и осложнениями PUVA-терапии служит склонность к появлению опухолевых и предраковых состоя­ний, лучевое поражение глаз, формирование фотодерматозов, катаракта, токсический гепатит, сухость кожи, папилломатоз, головокружение, диспептические расстройства, зуд. Для боль­ных зимней формой псориаза полезна комбинация указанно­го лечения с общими ультрафиолетовыми облучениями, начи­ная с субэритемных доз. На торпидно текущие бляшки необходимо применять эритемные дозы ультрафиолетовых лучей. Необходимо знать, что ультрафиолетовое облучение нельзя совмещать с приемом метотрексата. Из других физио­терапевтических методов лечения псориаза применяют фоно-форез мази с гидрокортизоном, лазеротерапию в сочетании

367

с постоянным магнитным полем (магнитолазеротерапия). Также используют индуктотерапию, лазеропунктуру, иглореф-лексотерапию, гипертермию в термокамере (42—45 °С). Ап­пликации озокерита, парафина могут применяться как для ле­чения, так и для профилактики рецидивов. Для профилактики рецидивов псориаза рекомендуются ультрафиолетовые облу­чения всего кожного покрова во время ремиссий.

Проблема лечения больных псориазом остается весьма актуальной в современных условиях, несмотря на большой арсенал предложенных медикаментозных средств и разрабо­танных методов терапии. Значительная часть предложенных терапевтических средств не является достаточно эффектив­ной, так как не учитывает характер и выраженность иммуно­логических и метаболических сдвигов в организме пациен­тов, а также обладает разнообразным спектром побочных эффектов. Необходима дальнейшая разработка патогенетиче­ски обоснованных направлений терапии, эффективно корриги­рующих иммунологические и обменные нарушения в организме при псориазе, уменьшающих эндотоксикоз и сокращающих сроки лечения больных. В период стабилизации процесса реко­мендовано санаторно-курортное лечение (Сочи, Мацеста, Ке-мери, Пятигорск, Кисловодск, Немиров, Миргород и др.). Так­же больным псориазом в стационарном и регрессивном периодах рекомендовано курортное лечение: гелиотерапия, морские купания, серные ванны, массаж, ЛФК. При летней форме псориаза гелиотерапия абсолютно противопоказана. Во всех периодах псориаза необходимо соблюдать рациональный санитарно-гигиенический режим, диетотерапию.