Острые осложнения сахарного диабета

В основе ДКК лежит абсолютный дефицит инсулина! ~~Следует помнить, что~~

• В наиболее общем плане ДКА и ДКК характеризуются гипергликемией, метаболическим ацидозом и электролитными нарушениями

• ДКА и ДКК — основные причины смертности больных сахарным диабетом до 20 лет. ДКК — причина 14% госпитализаций больных сахарным диабетом. Более 16% пациентов, страдающих ИЗСД, погибают именно от ДКК. Особенно риск летального исхода возрастает тогда, когда провоцирующий фактор — тяжёлое интеркуррентное заболевание.

• Выявление ИЗСД на ранних стадиях снизило частоту манифестации сахарного диабета в состоянии ДКА до 0,5–2% случаев в год

Факторы риска

• Поздняя диагностика сахарного диабета

• Неадекватная инсулинотерапия (просроченные препараты или неправильно хранившийся инсулин, ошибки назначения)

• Сопутствующие острые заболевания и травмы (при этом резко возрастает потребность в инсулине)

• Предшествующие патологические состояния, сопровождающиеся дегидратацией (рвота, понос)

• Голодание (см. с. )

• Беременность, осложнённая ранним токсикозом

Рис. 16.3. Патогенез кетоацидотической комы

Патогенез

Гипергликемия. Абсолютный дефицит инсулина снижает утилизацию глюкозы на периферии, приводит к энергетическому голоду в инсулинзависимых тканях, что вызывает повышение уровней контринсулярных гормонов (глюкагона, АКТГ, СТГ, кортизола, катехоламинов) и стимуляции процессов гликогенолиза, липолиза и протеолиза, поставляющих субстраты для глюконеогенеза в печени и в меньшей степени в почках. В результате повышения осмоляльности плазмы развиваются осмотический диурез (с потерей натрия, калия, фосфата и других веществ с мочой), дегидратация тканей, гиповолемия (с уменьшением мозгового, почечного и периферического кровотока и последующей олиго- и анурией). В результате развивается гипоксия тканей с переключением их метаболизма на гликолитический путь и накоплением лактата.

Метаболический ацидоз (см. с. ) имеет смешанное происхождение

• Повышенное образование в печени кетоновых тел (кетогенез) превышает способность организма к их метаболизированию или экскреции. Липолиз (преобладающий над липогенезом), возникающий в результате дефицита инсулина и избытка контринсулярных гормонов (главным образом, катехоламинов), мобилизует свободные жирные кислоты из депо в жировой ткани. Вместо реэтерификации поступающих свободных жирных кислот в триглицериды, печень переключает их метаболизм на образование кетоновых тел, опосредованное продукцией ацетил-КоА с формированием сначала ацетоацетата (первое кетоновое тело), из которого образуются †-гидроксибутират (второе кетоновое тело) при участии НАДФ и ацетон (без участия НАДФ).

• Дополнительный компонент метаболического ацидоза — лактоацидоз, возникающий за счёт переключения метаболизма голодающих тканей на гликолитический путь с образованием лактата на фоне относительного дефицита ЛДГ и невозможности полной утилизации лактата.

Электролитные нарушения возникают, во-первых, за счёт осмотического диуреза (см. выше), а во-вторых — за счёт назначения инсулинотерапии. Главное из нарушений — гипокалиемия (см. с. ). Эффекты инсулинотерапии на выведение калия проявляются через 2–3 ч от её начала (поэтому именно тогда и следует начинать заместительную терапию калием с помощью раствора калия хлорида):

• Инсулин «загоняет» калий в клетку за счёт прямого действия на клеточную мембрану

• Инсулин повышает реабсорбцию натрия в почечных канальцах, в результате чего увеличивается секреция калия с мочой

Клиническая картина

Клиническая картина ДКК определяется её стадией (ДКК развивается, как правило, в течение нескольких дней, при тяжёлом интеркуррентном заболевании — в течение нескольких часов). Дифференциально-диагностические критерии стадий ДКК:

I стадия (стадия кетоацидоза)

• Сознание не нарушено

• Полидипсия и полиурия

• Умеренная дегидратация (сухость кожных покровов и слизистых оболочек) без нарушения гемодинамики

• Общая слабость и похудание

• Снижение аппетита (хотя возможна и булимия), сонливость

• Запах ацетона изо рта (может отсутствовать), но без дыхания КуссмЊуля

• Уровень гликемии — 16–22 ммоль/л

Љ Глюкозурия (3–5%) и ацетонурия (+++).

II стадия (начинающаяся кетоацидотическая кома)

• Сопор

• Дыхание КуссмЊуля с запахом ацетона в выдыхаемом воздухе

• Выраженная дегидратация с нарушением гемодинамики (гипотония и тахикардия)

• Абдоминальный синдром (псевдоперитонит) обусловлен диапедезными кровоизлияниеми и паретическим состоянием сосудов слизистой оболочки желудка. Не следует исключать возможность развития истинного острого живота (см. раздел «Дифференциальный диагноз»)!

• Уровень гликемии — 22–27 ммоль/л

• Глюкозурия (4–6%) и ацетонурия (+++)

III стадия (полная кетоацидотическая кома)

• Сознание отсутствует

• Гипо- или арефлексия

• Резко выраженная дегидратация с коллапсом

• Уровень гликемии — 27–44 ммоль/л

• Глюкозурия (5–8%), ацетонурия (+++), рН крови 7,0 и ниже

Лабораторные исследования

• Увеличение содержания кетоновых тел в крови и моче (для определения содержания кетоновых тел обычно используют нитропруссид, реагирующий с ацетоацетатом). Начиная с кетоацидотической прекомы, ацетон в моче (+++).

При выраженном сопутствующем молочнокислом ацидозе образуется много †-гидроксибутирата, поэтому содержание ацетоацетата бывает не таким высоким. В этом случае реакция с нитропруссидом, определяющая только концентрацию ацетоацетата, может быть слабоположительной даже при выраженном ацидозе.

• Глюкозурия (не менее 3–5%)

• Гипонатриемия, гипокалиемия и гипофосфатемия

• Гиперхолестеринемия (за счёт повышенного распада липидов)

• Увеличение содержания мочевины в крови (преимущественно экстраренальной мочевины за счёт повышенного распада белка)

• рН крови снижен <7, бикарбонат — <10 мЭкв/л, рСО₂ — <40 мм рт.ст.

• Повышение осмоляльности плазмы (310–320 мосм/кг)

• Увеличение анионной разницы

Дифференциальный диагноз

• Гиперосмолярная некетоацидотическая кома (см. с. )

• Молочнокислая диабетическая кома (см. с. )

• Гипогликемическая кома (см. с. ). Необходимость проведения дифференциального диагноза между гипогликемической комой и ДКК может возникнуть в случаях отсутствия анамнеза (обнаружение больного без сознания на улице, отсутствие документов, свидетельствующих о наличии СД), в случае затянувшейся гипогликемической комы. В этих случаях необходимо стремиться получить сведения от окружающих, сопровождающих лиц о быстроте развития комы (гипогликемическая кома развивается быстро, в считанные минуты, сопровождается психомоторным возбуждением, клоникотоническими судорогами). При гипогликемической коме отсутствуют симптомы дегидратации организма, нет дыхания КуссмЊуля. В условиях скорой помощи при подозрении на гипогликемическую кому с лечебно-диагностической целью рекомендуют внутривенное вливание 40–60 мл 40% р-ра глюкозы. Однако в случаях тяжёлой и затянувшейся гипогликемической комы такое количество глюкозы бывает малоэффективным, и указанный тест теряет свою диагностическую ценность. Лишь исследование сахара крови, сахара и ацетона в моче в таких случаях позволяет поставить окончательный правильный диагноз. Дифференциально-диагностические критерии ДКК и гипогликемической комы приведены в таблице 16–4.

Таблица 16–4. Дифференциально-диагностические критерии ДКК и гипогликемической комы.

• Уремия. При уремии повышено содержание «почечной» мочевины (при ДКА — преимущественно экстраренальной), в связи с чем подходы к инфузионной терапии диаметрально противоположны

• Острое нарушение мозгового кровообращения, опухоли и травмы головного мозга, сопровождающиеся клинической картиной мозговой комы. При этом отмечают умеренную гипергликемию (12–13 ммоль/л), незначительную глюкозурию (1–2%) и ацетонурию (++). Наличие неврологической симптоматики в сочетании с отсутствием симптомов дегидратации организма позволяет исключить ДКК.

• «Истинный» ложный живот во 2 стадию ДКК при наличии псевдоперитонита. У таких больных интенсивная терапия, проводимая в течение 2–4 ч, не приводит к улучшению состояния больного и уменьшению клинических проявлений абдоминального синдрома. При этом показаны лапароскопия и экстренное хирургическое вмешательство.

Лечение

Цели терапии — постепенное снижение уровня ГП, купирование кетонемии и ацидоза, коррекция нарушений водно-электролитного баланса и лечение сопутствующих заболеваний.

Лечение ДКК должно начинаться немедленно! ~~Следует помнить, что~~

Режим — госпитализация в реанимационное отделение

Диета — парентеральное питание (см. с. .) После выведения из ДКА диета должна быть богатой углеводами, калием, белками; жиры должны быть исключены как минимум на неделю.

Тактика ведения

• Промывание желудка гидрокарбонатом натрия непосредственно перед началом терапии

• Начиная со второй стадии, обязательная установка подключичного катетера для проведения инфузионной терапии и введение мочевого катетера за контролем диуреза (ввиду больших объёмов жидкости при инфузионной жидкости и опасности развития отёка лёгких)

• Оксигенотерапия для устранения гипоксии тканей

Наблюдение

• Наблюдение за психическим состоянием, жизненно важными функциями, диурезом каждые 30–60 мин до улучшения состояния, затем — каждые 2–4 ч в течение суток

• Содержание глюкозы определяют каждый час до достижения концентрации 14,65 ммоль/л, затем — каждые 2–6 ч

• Уровень К⁺, НСО₃^–, Na⁺, дефицит оснований — каждые 2 ч

• Содержание фосфатов, Са²⁺, Mg²⁺— каждые 4–6 ч

• Важное прогностическое значение — оценка реакции зрачков на свет (отсутствие реакции свидетельствует о заинтересованности структур мозга, ответственных за поддержание сознания, ввиду близости прохождения оптического тракта)

Лекарственная терапия

• Инсулинотерапия препаратами инсулина короткого действия

‰ До нормализации КЩР и снижения гликемии ниже 14,65 ммоль/л инсулин вводят в/в капельно или в/м. Впоследствии инсулин можно вводить п/к.

‰ Сразу в зависимости от стадии следует ввести ударную дозу инсулина с целью проверки чувствительности рецепторов тканей к инсулину — если через 1–2 ч гликемия снижается на 20–25% от исходного уровня, то чувствительность сохранена (с развитием метаболического ацидоза резистентность рецепторов к инсулину прогрессирует). При сохранённой чувствительности независимо от стадии в последующем ежечасно вводят в среднем 6 Ед инсулина короткого действия в/м или с ф/р в/в капельно (на 100 мл ф/р — 10 Ед инсулина, т.е. ежечасно — 60 мл смеси). При отсутствии чувствительности — начальную дозу следует повторить с последующим переходом на режим малых доз (6 Ед в час).

Љ II стадия. Начальная доза — 10 Ед в/в струйно и 10 Ед в/м или 16–20 Ед инсулина в/в струйно.

Љ III стадия. Начальная доза — 16–20 Ед в/в струйно и 16–20 Ед в/м

‰ По достижении гликемии 14,65 ммоль/л дозу инсулина снижают до 3–4 Ед/ч (соответственно 30–40 мл смеси). Не следует снижать гликемию ниже 10 ммоль/л, т.к. при этом возрастает риск не только собственно гипогликемии, но и гипоосмоляльности в целом (при этом возрастает риск развития отёка мозга). Если это всё-таки происходит при сохраняющемся ацидозе, то инсулин продолжают вводить в дозе 2–3 Ед/ч (при нормализации КЩР — по 6 Ед п/к каждые 2 ч, а затем — каждые 6 ч).

‰ При отсутствии кетоацидоза на 2–3-и сутки больной может быть переведён на 5–6-разовое введение инсулина короткого действия, а в дальнейшем — на обычную комбинированную инсулинотерапию.

• Коррекция дегидратации должна начинаться одновременно с инсулинотерапией. Объём потерянной жидкости восполняется ф/р и 5–10% р-ром глюкозы. Прекращение инфузионной терапии возможно только при полном восстановлении сознания, отсутствии тошноты и рвоты и возможности приёма жидкости per os. Все растворы следует вводить в подогретом до 37 °С виде под обязательным контролем диуреза!

Несоответствие вводимого количества жидкости диурезу приводит к отёку лёгких!

Љ I стадия. В первые 3 ч — 1 000 мл до стабилизации АД >110/70 мм рт.ст., затем — по 500 мл/ч.

Љ II–III стадии. В течение 1 ч — 1 л ф/р, затем — 500 мл/ч (пожилым — 300–400 мл/ч). В среднем вводят 5–6 л в сутки, из них 50% — в первые 6 ч, 25% — в следующие 6 ч, 25% — в оставшиеся 12 ч. Пожилым (особенно при наличии ИБС) — не более 2,5 л/сут. В систему по показаниям могут быть добавлены мезатон или норадреналин, сердечные гликозиды, гидрокортизон по 100–150 мг (при коллапсе).

‰ При снижении концентрации глюкозы до 14 ммоль/л следует начинать вводить 5–10% р‑р глюкозы со скоростью 300 мл/ч в течение суток. Цели:

Љ Поддержание необходимой осмоляльности крови во избежание развития отёка мозга

Љ Постепенное восстановление запасов гликогена в печени, снижение активности глюконеогенеза и кетогенеза

• Восстановление электролитного баланса (прежде всего калиевого). Обычно коррекцию гипокалиемии начинают через 2–3 ч от начала инфузионной терапии и инсулинотерапии (гипокалиемия — физиологическая реакция на инсулинотерапию). При наличии исходной гипокалиемии её коррекцию следует начинать сразу.

‰ При концентрации калия в сыворотке крови <3 ммоль/л — инфузия калия хлорида со скоростью 3 г/ч, 3–4 ммоль/л — 2 г/ч, 4–5 ммоль/л — 1,5 г/ч, 5–6 ммоль/л — 0,5 г/ч. При достижении концентрации 6 ммоль/л, инфузию калия хлорида прекращают.

‰ При отсутствии возможности проведения регулярного исследования калия сыворотки безопасная скорость инфузии калия хлорида — 1,5–2 г/ч, т.е. по 150–200 мл/ч 1% р-ра калия хлорида. Для контроля эффективности проводимой терапии можно рекомендовать оценку ЧСС (при адекватно проводимой терапии происходит постепенное уменьшение ЧСС) или ЭКГ-контроль (происходит повышение изначально отрицательных зубца T и сегмента ST).

‰ Инфузию калием хлорида следует проводить под обязательным контролем диуреза. При неадекватном диурезе резко возрастает риск развития гиперкалиемии.

‰ При концентрации фосфата менее 1 мг% возникают показания для введения фосфата калия. Обычно вводят 40–60 ммоль со скоростью 10–20 ммоль/ч.

Гипокалиемия — одна из основных причин летальности у больных с ДКК вследствие неправильно проводимого лечения! Гипокалиемия — физиологическая реакция на инсулинотерапию! Коррекцию гипокалиемии следует проводить только с помощью раствора калия хлорида! ~~Следует помнить, что~~

• Восстановление КЩР достигают за счёт назначения жидкости и введения инсулина. Восстановление жидкости запускает физиологические буферные системы, в частности, восстанавливается способность почек реабсорбировать бикарбонаты. Назначение жидкости снижает концентрацию водородных ионов в крови. Что касается назначения бикарбоната натрия, см. с. .

• С целью профилактики воспалительных заболеваний рекомендуют введение антибиотиков широкого спектра, не обладающих нефротоксическим действием.

• С целью профилактики ДВС-синдрома рекомендуют дважды в первые сутки лечения вводить 5 000 Ед гепарина в/в под контролем коагулограммы

• В комплексную терапию также можно включить кокарбоксилазу, рибоксин, гепатотропные препараты, аскорбиновую кислоту, витамины В₆, В₁₂, по показаниям — сердечные гликозиды.

Осложнения терапии

• Отёк мозга (в 90% случаев заканчивается летально, что сыграло решающую роль в отказе от режима больших доз инсулина и ограничило применение бикарбоната натрия) обычно развивается через 4–6 ч от начала терапии ДКА вследствие гипоосмоляльности (нередко даже в случаях идеально проводимой терапии). Симптомы отёка мозга (выраженная головная боль, рвота, расстройства зрения, нестабильность гемодинамических показателей, нарастающая лихорадка), как правило, появляются после «светлого периода», т.е. улучшения состояния больного. Наблюдают снижение или отсутствие реакции зрачков на свет, отёк диска зрительного нерва. Лечение:

‰ Осмотические диуретики в/в капельно из расчёта 1–2 г/кг (указанная доза может быть назначена повторно через 4–6 ч). Вслед за этим в/в вводят 80–120 мг лазикса и 10 мл гипертонического р-ра хлорида натрия.

‰ Назначение глюкокортикоидов — вопрос спорный (предпочтение отдают дексаметазону в дозе 16–32 мг, учитывая его минимальные минералокортикоидные свойства).

• Отёк лёгких (обычно вследствие неконтролируемой инфузионной терапии).

• Гипокалиемия, гипофосфатемия, ДВС-синдром, инфекции, респираторный дистресс-синдром.

Атипические диабетические комы

Гиперосмолярная некетоацидотическая кома

Гиперосмолярная некетоацидотическая кома (ГНК) — кома с гипергликемией, гипернатриемией, гиперхлоремией и азотемией, обусловленная резким повышением осмоляльности плазмы крови без повышения уровня кетоновых тел на фоне резкой во времени дегидратации организма. Наблюдают, как правило, при инсулиннезависимом сахарном диабете у лиц старше 50 лет (нередко не связана с сахарным диабетом вообще). Более чем у трети больных в состоянии гиперосмолярной комы сахарный диабет диагностируют впервые. Смертность при ГНК достигает 40–50%.

Факторы риска

• Недостаточная компенсация сахарного диабета

• Интеркуррентные заболевания, сопровождающиеся резкой во времени дегидратацией (например, кишечные инфекции)

• Длительный приём диуретиков и глюкокортикоидов

• Проведение гемодиализа

Патогенез

• Относительный дефицит инсулина обусловливает гипергликемию с последующей глюкозурией, осмотическим диурезом и полиурией, усиливающей предшествующую дегидратацию

• Развивается гиповолемия с повышением секреции альдостерона, что способствует задержке натрия, гипокалиемии и повышению осмоляльности крови

• Гиперосмоляльность крови приводит к нарушению гемодинамики (гипотония), олигурии и анурии

• Повышается склонность к тромбообразованию (с возможным развитием ДВС-синдрома)

• Дегидратация головного мозга приводит к появлению неврологических симптомов (судороги, нистагм, гемипарезы).

• Отсутствие кетоацидоза объясняют частично сохранённой продукцией эндогенного инсулина, достаточного для блокирования липолиза и кетогенеза, но недостаточного для снижения гипергликемии. Образование кетоновых тел в печени может также подавляться чрезвычайно высокой гипергликемией («в пламени углеводов сгорают кетоновые тела»).

Клиническая картина определяется гипернатриемической дегидратацией (см. с. ); развитие происходит более медленно, чем при ДКК — от первых симптомов декомпенсации СД до развития угнетения ЦНС в виде сопора (редко до полной комы) может проходить до 7–10 дней и более.

• В начальной стадии развития ДГК отмечают типичные симптомы декомпенсации СД: жажду, полиурию (впоследствии сменяемой олигурией и анурией), общую слабость, плохой аппетит (тошнота и рвота не характерны). Состояние больного постепенно ухудшается — нарастает дегидратация, общая слабость (вплоть до адинамии).

• На фоне клинической картины декомпенсированного сахарного диабета у больных периодически появляются «подёргивания» в мышцах, впоследствии переходящие в местные или генерализованные судороги

• Нарушение сознания может проявляться в виде снижения ориентации; в дальнейшем отмечают галлюцинации, бред, нарастание угнетения сознания до комы.

• При осмотре больного обнаруживают выраженные симптомы дегидратации (см. с. )

• Нередко наблюдают повышение температуры тела, не связанное с какой-либо инфекцией, что объясняют центральными расстройствами терморегуляции

• Иногда отмечают различные неврологические нарушения: менингеальные симптомы, эпилептиформные судороги, патологические пирамидные знаки, нистагм, гемипарезы

Диагностика

• Гипергликемия (44–55 ммоль/л и более) и глюкозурия

• Гипернатриемия, гипокалиемия, гиперхлоремия

Љ Гиперазотемия

• Повышение осмоляльности плазмы выше 360 мосм/кг

Лечение во многом схоже с терапией ДКК и прежде всего направлено на борьбу с шоком, нормализацию электролитного баланса и КЩР (в случае присоединения лактоацидоза) и устранение гиперосмоляльности крови

• В течение первых 2 ч

‰ Простой инсулин в начальной дозе 40 Ед в/в, затем по 6–8 Ед каждый час в/в или в/м

‰ 0,45% р-р натрия хлорида, 2 л в/в с добавлением (при снижении уровня калия сыворотки) 8–15 мл 10% р-ра калия хлорида при нормальном АД; при сниженном АД рекомендуют введение ф/р несмотря на высокую осмоляльность крови.

• Последующая терапия

‰ Продолжение введения 0,45% р-ра натрия хлорида со скоростью 500 мл/ч до нормализации венозного давления или осмоляльности крови

‰ Продолжение введения инсулина в дозе 6–8 Ед/ч в/м или в/в до нормализации содержания глюкозы крови

‰ Продолжение инфузии калия хлорида при выраженной гипокалиемии под контролем калия крови, ЧСС, ЭКГ и диуреза

‰ При снижении гликемии ниже 13–14 ммоль/л ф/р заменяют на 5% р-р глюкозы

• Также, как и при ДКК, вводят гепарин, антибиотики широкого спектра, не обладающие нефротоксическим действием

Осложнения и их терапия аналогичны таковым при ДКК.

Молочнокислая диабетическая кома

Молочнокислая диабетическая кома®БОЛД развивается вследствие накопления в крови и тканях избытка молочной кислоты (см. с. ). Её отмечают, как правило, у больных пожилого возраста с инсулиннезависимым сахарным диабетом на фоне почечной недостаточности и гипоксии (нередко она не связана с сахарным диабетом вообще).

Патогенез

• Относительный дефицит инсулина приводит к ингибированию активности пируватдегидрогеназы с повышением количества пировиноградной и молочной кислот

• Гипоксия приводит к анаэробному окислению глюкозы с образованием молочной кислоты.

‰ Значительное накопление лактата приводит к метаболическому ацидозу, что ведёт к блокаде адренергических рецепторов сердца и сосудов, снижению сократительной функции миокарда, в результате чего развиваются кардиогенный и дисметаболический шок

‰ Угнетение сознания обусловлено метаболическим ацидозом, гипоксией и микроциркуляторными нарушениями головного мозга

Клиническая картина развивается, как правило, в течение нескольких часов (иногда дней)

• Общая слабость

• Боли в мышцах

• Уменьшение диуреза вплоть до анурии

• Дыхание типа КуссмЊуля без запаха ацетона изо рта

• Нарушение гемодинамики (гипотония вплоть до коллапса и тахикардия)

• Тошнота, рвота, иногда боли в животе

• Температура тела понижена (если нет сопутствующих инфекций или воспалительного процесса)

• Признаки дегидратации отсутствуют или слабо выражены (важный фактор для дифференциальной диагностики с другими комами)

Диагностика основана на определении повышенного уровня молочной кислоты, снижении рН со значительным увеличением анионной разницы, отсутствии кетоновых тел в крови и моче и незначительной гипергликемии

Лечение

• Для устранения метаболического ацидоза — натрия гидрокарбонат 4% р-р до 1–2 л/сут в/в капельно (под контролем рН крови)

• При невысокой гликемии рекомендуют введение 500–800 мл 5% р-ра глюкозы, с добавлением простого инсулина из расчёта 1 Ед на 4 г глюкозы

• Трисамин в дозе 1,5 мг/кг/сут, снижающий концентрацию водородных ионов (М.И. Балаболкин, 1994)

• Симптоматическая терапия

‰ При гипотонии — 150–200 мг гидрокортизона в/в каждые 4 ч