содержание   ..  10  11  12  13  14  ..

Глава 13

·      

Заболевания паращитовидных желёз (эндокринология)

I. Анатомия и физиология

Четыре небольшие паращитовидные железы расположены на задней поверхности и под капсулой щитовидной железы. Функция железы — синтез и секреция Са²⁺-регулирующего пептидного гормона паратиреокрина (ПТГ). ПТГ вместе с кальцитонином и катакальцином, а также витамином D регулирует обмен кальция и фосфатов.

А. Строение. Каждая из четырёх желёз имеет собственную тонкую капсулу, от которой отходят перегородки (септы), содержащие кровеносные сосуды. Паренхима, образованная тяжами и островками эпителиальных клеток, содержит два типа клеток — главные и оксифильные (в железе также присутствуют жировые клетки, число которых с возрастом увеличивается).

1. Главные клетки имеют базофильную цитоплазму (развита гранулярная эндоплазматическая сеть), комплекс ГЏльджи, мелкие митохондрии и секреторные гранулы, содержащие ПТГ.

2. Оксифильные клетки равномерно распределены в паренхиме железы или образуют небольшие скопления, содержат крупные митохондрии, слабо выраженный комплекс ГЏльджи и умеренно развитую гранулярную эндоплазматическую сеть. Функция оксифильных клеток неизвестна, их число с возрастом увеличивается.

Б. Паратиреокрин (паратирин, паратгормон, гормон паращитовидной железы, паратиреоидный гормон, ПТГ).

1. Ген PTH (168450, 11p15.3-p15.1) кодирует прогормон, процессируемый конвертазой (фурин) до мРНК ПТГ.

а. Фурин (ген FUR, 136950, 15q25-q26). Экспрессия гена происходит одновременно с экспрессией гена PTH.

б. Мутации. Известно несколько мутаций гена PTH, приводящих к развитию гипопаратиреоза ( и ).

2. Структура. ПТГ — полипептид из 84 аминокислотных остатков.

Подобный ПТГ гормон (пептид) (ген PTHLH, 168470, 12p12.1-p11.2) — полипептид, имеющий идентичные аминокислотные последовательности с ПТГ.

(1) Гиперкальциемия при злокачественных опухолях, вероятно, связана с ПТГ-подобными эффектами этого гормона (см. главу 7 Е 2 в (1) (б) (ii)).

(2) Антипролиферативная активность полипептида (гормон расценивают как регулятор пролиферации эпидермиса) изучается как свойство, пригодное для лечения псориаза.

3. Регулятор экспрессии ПТГ — ионы Са²⁺, взаимодействующие с трансмембранными рецепторами главных клеток паращитовидных желёз.

а. Са²⁺ сыворотки регулирует секрецию ПТГ по механизму обратной связи.

(1) Гипокальциемия усиливает секрецию ПТГ.

(2) Гиперкальциемия ослабляет секрецию ПТГ.

б. Рецептор Ca²⁺ паращитовидной железы (Ca²⁺-сенсор, ген PCAR1, 145980, 3q21-q24) относится к вмонтированным в плазмолемму главных клеток гликопротеинам, связанным с G-белком.

в. Мутации Ca²⁺-сенсора — причина развития семейной формы гипокальциурической гипокальциемии, тяжёлого гиперпаратиреоза новорождённых (см. главу 7 Е 2 в (1) (г)).

12–144. Функции. ПТГ поддерживает гомеостаз кальция (см. главу 7 Е 2).

а. ПТГ увеличивает содержание кальция в сыворотке, усиливая его вымывание из костей (повышая активность и количество остеокластов) и канальцевую реабсорбцию в почках.

б. ПТГ стимулирует образование кальцитриола в почках, кальцитриол же усиливает всасывание кальция и фосфатов в кишечнике (см. главу 3 В 8 а (4) (а)).

в. ПТГ уменьшает реабсорбцию фосфатов в канальцах почки и усиливает их вымывание из костей.

5. Рецептор ПТГ и подобного ПТГ гормона (ген PTHR, 168468, 3p22-p21.1) — трансмембранный гликопротеин, имеющий выраженную гомологию с рецептором кальцитонина. При связывании лигандов с рецептором в клетках-мишенях (костная ткань и почка) происходит увеличение внутриклеточного содержания цАМФ.

а. Мутации гена PTHR приводят к развитию метафизарной хондродисплазии.

б. Олбрайта наследственная остеодистрофия (см. ниже). Разные формы этого заболевания развиваются при дефектах генов, кодирующих G-белки (в частности, гена GNAS1 [139320, 20q13.2], кодирующего Ѓ-СЕ стимулирующего аденилатциклазу белка).

II. Гипопаратиреоз

Гипопаратиреоз (гипопаратиреоидизм)®БОЛД — синдром недостаточности функции околощитовидных желёз, характеризующийся судорогами, нервными и психическими расстройствами, снижением содержания кальция в крови.

Псевдогипопаратиреоз®БОЛД обусловлен резистентностью рецепторов к действию ПТГ, а не недостаточностью ПТГ.

А. Этиология гипопаратиреоза

1. Послеоперационный гипопаратиреоз®БОЛД отмечают наиболее часто. Он развивается после повреждения околощитовидных желёз при операциях на щитовидной железе. Может быть постоянным или временным.

2. Идиопатический гипопаратиреоз®БОЛД наблюдают гораздо реже и обычно диагностируют в детстве. Он может быть семейным и иногда сочетаться с недостаточностью надпочечников и кандидозом кожи и слизистых оболочек (синдром полигландулярный аутоиммунный типа I, см. главу 20) или синдромом ДиДжЏрджи (см. главу 14). В ряде случаев определяют АТ к ткани паращитовидной железы, что предполагает аутоиммунный характер идиопатического гипопаратиреоза (частое сочетание с аутоиммунными заболеваниями подтверждает это предположение). Патоморфологические изменения — лимфоцитарная инфильтрация, атрофия паращитовидной железы и замещение её паренхимы жировой тканью.

3. Гиперкальциемия, не связанная с патологией паращитовидных желёз (например, заболевания почек) приводят к подавлению секреции ПТГ. Однако при коррекции гиперкальциемии (даже если она продолжалась длительно) секреция ПТГ восстанавливается в течение недели.

4. Тяжёлая хроническая гипомагниемия приводит к снижению секреции ПТГ и к ухудшению ответа костной ткани на ПТГ (см. главу 7 Е 4 б).

5. Редкие причины сниженной продукции ПТГ — метастазы в паращитовидные железы или гемосидероз с поражением паращитовидных желёз.

Б. Генетические аспекты. Различают несколько наследуемых форм — изолированный семейный гипопаратиреоз (*146200, 3q13, ген FIH, ), гипопаратиреоз в сочетании с нейросенсорной тугоухостью и с почечной дисплазией (146255, ) или без почечной дисплазии (*244100, ), гипопаратиреоз в сочетании с физическим и умственным отставанием (*244110, ), врождённая аплазия паращитовидных желёз®БОЛД (*307700, гипопаратиреоидизм X-сцепленнûé, Xq26-q27, ген HPT, HPTX, HYPX, ) и некоторые другие.

В. Патогенез гипопаратиреоза обусловлен абсолютной или относительной недостаточностью ПТГ с гиперфосфатемией и гипокальциемией, что связано с нарушением всасывания кальция в кишечнике, понижением его мобилизации из костей и относительным уменьшением его реабсорбции в почках.

1. Отрицательный кальциевый и положительный фосфорный баланс нарушают электролитное равновесие, что приводит к нарушению проницаемости клеточных мембран (в т.ч. в нервных клетках).

2. В результате повышается нервно-мышечная возбудимость с возможным развитием тетанических кризов.

3. В генезе тетании значительная роль принадлежит гипомагниемии, способствующей проникновению ионов натрия в клетку и выходу из клетки ионов калия.

Г. Клиническая картина определяется концентрацией ионов кальция в крови.

1. Латентная тетания (лёгкая гипокальциемия)

а. Мышечная утомляемость, слабость, подёргивание отдельных групп мышц, онемение и покалывание вокруг рта, в кистях и стопах.

б. Специфические положительные симптомы:

(1) ХвЏстека — сокращение мышц лица при постукивании выхода лицевого нерва впереди наружного слухового прохода (однако его наблюдают и у 10% здоровых лиц, а также иногда при неврозах и истерии).

(2) ТруссЏ — судороги в области кисти («рука акушера»), возникающие через 2–3 мин после перетягивания плеча жгутом.

(3) Лњста — непроизвольное тыльное сгибание стопы с одновременным отведением и ротацией ноги кнаружи при поколачивании молоточком у головки малоберцовой кости.

(4) ВЌйса — сокращение круглой мышцы век и лобной мышцы при поколачивании у наружного края глазницы.

(5) ГЏфмана — появление парестезий при надавливании в участках разветвления нервов.

(6) Шлезингера — судороги в разгибательных мышцах бедра и стопы при быстром пассивном сгибании ноги в тазобедренном суставе при выпрямленном коленном суставе.

(7) Эрба — повышенная электровозбудимость нервов конечностей при раздражении слабым гальваническим током (<0,5 мА).

2. Явная тетания (тяжёлая гипокальциемия)

а. Гипертонус мышц до развития болезненных судорог. Приступы возникают с разной частотой и продолжаются от нескольких минут до нескольких часов и не сопровождаются потерей сознания.

б. Спазм гладкой мускулатуры (ларингоспазм).

в. Возможно развитие отёка мозга со стволовыми и экстрапирамидными симптомами. Мозговые нарушения могут проявляться эпилептиформными приступами (в отличие от классической эпилепсии, при нормализации уровня кальция происходит быстрая положительная динамика со стороны ЭЭГ).

3. Отдалённые эффекты гипокальциемии

а. Атрофия, ломкость ногтевых пластинок; сухость и шелушение кожи; дефекты эмали и гипоплазия зубов; оссификация паравертебральных связок.

б. Кальцификация базальных ганглиев, в некоторых случаях в сочетании с признаками паркинсонизма.

в. Кальцификация хрусталика нередко приводит к катаракте.

г. В детстве — замедление роста, нарушение формирования зубов, брахидактилия и задержка психического развития.

Д. Лабораторная диагностика

1. Стойкая гипокальциемия и гиперфосфатемия

2. Уровни ПТГ снижены, но лабораторные методы часто недостаточно чувствительны для разграничения низких и нормальных уровней.

3. ЭКГ — удлинение интервалов Q–T и S–T (вследствие нарушения реполяризации миокарда) без изменения зубца Т. Изменения обратимы при нормализации уровня кальция в крови.

4. Проба с гипервентиляцией® — усиление судорожной готовности или развитие приступа тетании при глубоком форсированном дыхании.

5. Рентгенография костей — остеосклероз, периостоз длинных трубчатых костей, преждевременное обызвествление рёберных хрящей.

Е. Дифференциальный диагноз

1. Псевдогипопаратиреоз. При этом концентрация ПТГ повышена, а при гипопаратиреозе снижена. Инъекция ПТГ у больных гипопаратиреозом приводит к немедленному повышению концентраций фосфата и цАМФ в моче и через 1 или 2 дня — возрастанию кальция сыворотки. У больных с псевдогипопаратиреозом подобного ответа не наблюдают. Это связывают со сниженной активностью белка, связывающего гуаниновый нуклеотид (белок G) в эпителии почечных канальцев, что приводит к снижению активации аденилатциклазы паратиреоидным гормоном и неадекватной реабсорбции кальция в почечных канальцах. Соответственно, пациенты с псевдогипопаратиреозом проявляют резистентность и к другим гормонам, действующим через аденилатциклазную систему (ТТГ, глюкагон, ФСГ, ЛГ). У таких пациентов отмечают характерный фенотип (болезнь Олбрайта®Болд, или наследственная остеодистрофия Олбрайта®Болд). Болезнь Олбрайта — наследственная патология, часто сочетающаяся с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, ожирением, артериитом, полиартрозом.

а. Типы — I (300800, ,  или ), в т.ч. подтипы Iа (#103580) и Ib; II (203330, ) — возможно, проявление гиповитаминоза D; псевдопсевдогипопаратиреоз сходен с подтипом Ia по активности G-белка и фенотипу, но сопровождается нормальным повышением экскреции цАМФ на введение ПТГ (т.е. резистентность к ПТГ отсутствует) и не сопровождается гипокальциемией и соответствующими эндокринными аномалиями (причина неясна, возможное объяснение — избирательная резистентность костной ткани к ПТГ с сохранением чувствительности рецепторов почечной ткани).

б. Ïроявления болезни Олбрайта:

(1) Эндокринные

(а) Псевдогипопаратиреоз

(б) Гипотиреоз с резистентностью к ТТГ

(в) Резистентность к гонадотропинам с повышением уровней ЛГ и ФСГ

(г) Гипопролактинемия

(д) Частичная резистентность к АДГ

(е) Низкорослость, ожирение и олигоменорея

(2) Костно-суставные — брахидактилия (см. рис. 13–1)

Рис. 13–1ИЗ:Lippincott 21–26ЫЫ. Псевдогипопаратиреоз. Рентгенография кистей позволяет выявить характерное укорочение IV и V пястных костей.

(3) Кожные — подкожные оссификаты

(4) Неврологические — умственное отставание и судороги (вследствие гипокальциемии)

(5) Другие — катаракта и задержка прорезывания зубов

в. Лабораторная диагностика

(1) Гипокальциемия

(2) Повышение уровня ПТГ с последующей гиперплазией паращитовидных желёз.

(3) цАМФ в моче не повышается в ответ на введение ПТГ при псевдогипопаратиреозе Iа, при псевдогипопаратиреозе Iв повышается незначительно, при II — реакция цАМФ в норме, но фосфатурическая реакция снижена

(4) Гипоэстрогенемия, повышение уровней ЛГ и ФСГ

(5) Снижение активности белка, связывающего гуаниновый нуклеотид (G-белок, Ѓ-стимулирующий полипептид-1) (*139320, 20q13.2, ген GNAS1 [GNAS, GPSA], ) при псевдогипопаратиреозе Iа и псевдопсевдогипопаратирерозе; при Iв и II — активность в норме (см. также таблицу 13–1).

Таблица 13–1. Дифференциальная диагностика разных типов псевдогипопаратиреоза

Примечание. — реакция снижена, N — норма.

2. Рахит, остеомаляция (см. главу 2 В 8) и другие метаболические заболевания костей (см. главу 9)

3. Другие причины тетании

а. Другие причины гипокальциемии (см. главу 7 Е 2 б), в т.ч. спазмофилия (80% всех тетаний).

б. Метаболический или респираторный алкалоз (см. главу 8 Г и Д).

в. Органические поражения ЦНС (энцефалопатии, менингиты).

г. Гипогликемия и гипомагниемия

Ж. Лечение

1. Диетотерапия (см. главу 1 А 3 б (4))

2. ПТГ для длительного лечения не применяют.

3. Коррекция гипокальциемии (см. главу 7 Е 2 б) и гипомагниемии (см. главу 7 Е 4 б)

4. При наличии сопутствующих эндокринных заболеваний — соответствующая заместительная терапия.

5. Тиазидные диуретики назначают в некоторых случаях для увеличения экскреции фосфатов и уменьшения экскреции кальция.

III. Гиперпаратиреоз

Гиперпаратиреоз®БОЛД — заболевание эндокринной системы, обусловленное избыточной секрецией ПТГ и характеризующееся выраженным нарушением обмена кальция и фосфора. Женщины болеют в 2–3 раза чаще, чем мужчины. Различают первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз.

• Первичный®Болд. Гиперфункция паращитовидных желёз вследствие их гиперплазии или новообразования. Частота — 1 случай на 1 000 населения. Первые исследователи первичного гиперпаратиреоза в начале 20-х годов XX в. выявляли у больных тяжёлые поражения костей, рецидивирующие камни мочевыводящих путей и системные изменения, обусловленные значительной гиперкальциемией. В настоящее время заболевание диагностируют значительно раньше, поэтому большинство случаев не протекает столь тяжело.

• Вторичный®Болд развивается компенсаторно и обычно обнаруживается при ХПН в условиях недостаточности витамина D и длительной гиперфосфатемии или синдроме мальабсорбции в условиях хронической гипокальциемии.

• Третичный®Болд обусловлен развивающейся аденомой паращитовидных желёз на фоне длительно существующего вторичного гиперпаратиреоза. Как и при первичном гиперпаратиреозе, происходит нарушение обратной связи между уровнем кальция в сыворотке и секрецией ПТГ.

• Псевдогиперпаратиреоз®Болд (эктопированный гиперпаратиреоз®Болд) встречается при злокачественных опухолях различной локализации (бронхогенный рак, рак молочной железы и др.) и связан со способностью некоторых злокачественных опухолей секретировать ПТГ-подобный пептид.

А. Этиология и патогенез

1. Первичный гиперпаратиреоз

а. Одиночная аденома паращитовидной железы — 80–90% случаев заболевания, а гиперплазия всех четырёх желёз вызывает 10–20% случаев первичного гиперпаратиреоза. Рак паращитовидной железы определяют очень редко. Считают, что аденома паращитовидной железы способна функционировать автономно, вырабатывая, несмотря на высокий уровень кальция сыворотки, избыточное количество ПТГ, т.е. нарушена обратная связь между секрецией ПТГ и уровнем кальция в сыворотке.

(1) Аденома паращитовидной железы®Болд — обычно солитарное образование красно-коричнового цвета, с чёткими контурами, диаметром 1–3 см. Часто отмечают геморрагические участки, иногда — кистозные изменения. При микроскопическом исследовании аденома обычно состоит из пластов неоплазированных главных клеток в пределах богатой капиллярной сети. Капсула аденомы (характерный признак при дифференциальной диагностике с гиперплазией паращитовидных желёз) обычно окружена ободком из нормальной паратиреоидной ткани (см. рис. 13–2). В некоторых случаях отмечают необычные многоядерные клетки, а также другие признаки ядерного и клеточного атипизма. Иногда опухолевые клетки образуют псевдорозетки вокруг кровеносных сосудов или фолликулы, содержащие эозинофильный коллоид-подобный материал. Крайне редко аденома состоит из оксифильных клеток. Независимо от морфологии, гормональную активность опухоли подтверждает положительный результат на ПТГ при иммуноцитохимическом окрашивании. При гормонально-активной аденоме другие 3 паращитовидные железы, как правило, находятся в состоянии атрофии.

Рис. 13–2.ИЗ:Lippincott21–27ЫЫ. Аденома паращитовидных желёз. Опухоль состоит из пластов неоплазированных главных клеток, отделённых от нормальной паренхимы тонкой капсулой.

(2) Первичная гиперплазия паращитовидных желёз®Болд в 1/3 случаев имеет наследственный характер или бывает компонентом семейного полиэндокринного аденоматоза I и IIA типов. При макроскопическом исследовании увеличены все 4 железы, общий вес их варьирует от 1 до 10 г. В 50% случаев одна из желёз увеличена в большей степени, чем другие, что затрудняет дифференциальную диагностику с аденомой щитовидной железы. Микроскопически отмечают замещение нормальной жировой ткани железы гиперплазированными главными клетками, организованными в виде пластов, трабекул или фолликулов (см. рис. 13–3). Часто выявляют рассеянные оксифильные клетки, при этом могут оставаться небольшие островки жировой ткани. Изолированную гиперплазию клеток паращитовидной железы отмечают редко. Клеточный плеоморфизм — важный признак при дифференциальной диагностике с аденомой паращитовидной железы.

Рис. 13–3.ИЗ:Lippincott21–28ЫЫ.Первичная гиперплазия паращитовидных желёз. Произошло замещение нормальной жировой ткани железы на гиперплазированные главные клетки, организованные по типу пластов или трабекул.

(3) Рак паращитовидных желёз®Болд — 1% всех случаев первичного гиперпаратиреоза. Его отмечают с одинаковой частотой у мужчин и женщин, как правило, в возрасте 30–60 лет. Обычно карцинома гормонально-активна и сопровождается клинической картиной гиперпаратиреоза. Карцинома паращитовидных желёз обычно крупнее аденомы, имеет дольчатое строение, бурый цвет и плотную консистенцию. Капсулы карцинома не имеет, опухолевая ткань непосредственно прилежит к окружающим мягким тканям. Микроскопически опухоль имеет трабекулярное строение, определяют высокую митотическую активность и наличие толстых фиброзных пучков. Клеточного атипизма не отмечают (важный дифференциально-диагностический признак). Несмотря на хирургическое лечение, рецидивы опухоли отмечают часто, у около 1/3 пациентов определяют метастазы в регионарных лимфатических узлах, лёгких, печени и костях. В большинстве случаев больные погибают от проявлений гиперпаратиреоза, а не карциноматоза.

б. ПТГ повышает уровень кальция в крови вследствие стимуляции образования витамина D и превращения его в кальцитриол (важен для всасывания кальция в ЖКТ), увеличения реабсорбции кальция почечными канальцами, снижения реабсорбции фосфата почечными канальцами и мобилизации кальция из костей.

2. Вторичный гиперпаратиреоз

а. Наиболее часто его отмечают при ХПН с развитием адаптационной гиперплазии и гиперфункции паращитовидных желёз вследствие длительной гипокальциемии. Другие причины: рахит, синдром ФанкЏни, синдром мальабсорбции и псевдогипопаратиреоз (см. выше).

б. Нарушение продукции кальцитриола в почках вследствие недостаточности витамина D приводит к нарушению всасывания кальция в ЖКТ и гипокальциемии.

в. Повреждение почечной паренхимы приводит к гиперфосфатемии.

Б. Генетические аспекты

1. Выделяют наследуемую форму первичного гиперпаратиреоза (*145001, ), сочетающуюся со множественными остеофибромами челюстно-лицевой области.

2. Гиперпаратиреоз семейный первичный (*145000, ) вследствие гиперплазии главных клеток паращитовидной железы.

3. Гиперпаратиреоз врождённый первичный, с гиперкальциурией (239199, r). Клинически: нефрокальциноз, почечный канальцевый ацидоз, задержка развития, тошнота. Лабораторно: повышенный уровень ПТГ, гиперкальциемия, гиперкальциурия.

4. Гиперпаратиреоз врождённый семейный (#239200,  vs. Â) — заболевание вызвано гомозиготностью по мутантному гену кальциевого рецептора паращитовидных желёз, который в гетерозиготном состоянии вызывает семейную гипокальциурическую гиперкальциемию (145980). Клинически: врождённый первичный гиперпаратиреоз, задержка развития, сниженный аппетит, запоры, жажда, гепатомегалия, спленомегалия, полиурия, почечный кальциноз, гипотония, множественные переломы, аномалии метафизов, остеопороз, узкая грудь, одышка, анемия. Лабораторно: гиперкальциемия и гиперкальциурия, гипофосфатемия, гиперфосфатурия, аминоацидурия, повышенный уровень ПТГ в сыворотке, гиперплазия клеток паращитовидных желёз.

В. Клиническая картина зависит от уровня кальция в сыворотке. Заболевание обычно проявляется в виде лёгкой бессимптомной гиперкальциемии, хотя иногда встречают больных с классическими признаками далеко зашедшего поражения почек и костей. При уровне кальция, превышающем 11–12 мг%, появляются неврологические и желудочно-кишечные симптомы. При уровне кальция 14–20 мг% развивается гиперпаратиреоидный гиперкальциемический криз®Болд, внезапно проявляющийся неукротимой рвотой, жаждой, болями в мышцах и суставах, симптомами острого живота, повышением температуры тела до 40 °C и нарушением сознания. Летальность при этом составляет 50–60%.

1. Почечные проявления гиперпаратиреоза

а. Гиперкальциурия и камни мочевых путей.

б. Хроническая гиперкальциемия приводит к отложению солей кальция в паренхиме почек (нефрокальциноз), возникает почечная недостаточность. Камни в почках обычно бывают оксалатными и/или фосфатными, реже — уратными.

в. Полиурия и жажда вследствие гиперкальциурии с повреждением эпителия почечных канальцев и снижением чувствительности рецепторов почечных канальцев к АДГ.

2. Скелетные проявления. Избыток ПТГ повышает резорбцию кости остеокластами и приводит к нарушению метаболизма костей (паратиреоидная остеодистрофия®Болд, или болезнь РеклингхЊузена®Болд), характеризующемуся остеопорозом одних участков костей и интенсивным разрастанием эндоста других в виде опухолевидных образований (см. также главу 9).

а. Симптомы: боли в костях, патологические переломы, припухание и деформация в области поражённых костей.

б. Деминерализация скелета. В тяжёлых случаях наблюдают кисты костей и бурые опухоли (локальные поражения, состоящие из пролиферирующих остеокластов, остеобластов и фиброзной ткани).

в. Рентгенологически выявляют генерализованный остеопороз с деминерализацией черепа и других областей. Возникает субпериостальная резорбция кости в фалангах и в дистальных отделах ключиц.

3. Желудочно-кишечные проявления

а. Анорексия и похудание

б. Запоры, тошнота, рвота и боли в животе

в. Часто встречают язвенную болезнь и панкреатит. Высокую частоту язвеной болезни при гиперпаратиреозе объясняют повышенной секрецией гастрина с последующим повышением концентрации соляной кислоты в желудке в ответ на гиперкальциемию. Не исключено непосредственное повреждающее действие ПТГ на слизистую оболочку ЖКТ.

4. Неврологические проявления — эмоциональная лабильность, нарушения интеллекта, быстрая утомляемость и мышечная слабость.

5. Сердечно-сосудистые проявления — артериальная гипертензия неясного генеза и укорочение интервала QT.

6. Суставные и околосуставные проявления — артралгия, подагра и псевдоподагра.

7. Офтальмологические проявления — кератопатия и конъюнктивит вследствие отложения кальция в конъюнктиве.

8. Кожа — кожный зуд.

Г. Диагностика

1. Гиперкальциемия — кардинальный признак первичного гиперпаратиреоза.

2. Гипофосфатемия — непостоянный признак.

3. Соотношение хлоридов к фосфатам сыворотки обычно повышено (>33), что объясняют увеличением содержания Cl^– в сыворотке (вследствие ПТГ-индуцированной бикарбонатурии).

4. Активность ЩФ сыворотки повышена только у больных со значительной костной патологией.

5. Гиперкальциурия, но вследствие Са²⁺-реабсорбирующего действия ПТГ примерно у одной трети больных содержание кальция в моче нормально.

6. Повышение уровня ПТГ в крови при наличии гиперкальциемии — сильный аргумент в пользу первичного гиперпаратиреоза, т.к. при других причинах повышения кальция наблюдают снижение ПТГ. Однако, в некоторых случаях отрицательный результат теста окончательно не исключает возможность первичного гиперпаратиреоза. В таких ситуациях рекомендуют проводить провокационные пробы, позволяющие оценить степень автономии паращитовидных желёз. Большинство из них у здоровых людей вызывает повышение содержания ПТГ, при наличие аденомы или рака — изменения исходно повышенной активности паращитовидных желёз не отмечают.

а. Проба с инсулином® — инсулин в дозе 0,05 Ед/кг в/в вызывает повышение уровня ПТГ до 130% по сравнению с базальным его содержанием.

б. Проба с адреналином® — адреналин в дозе 2,5–10 мкг/кг также повышает уровень ПТГ.

в. Пробы с секретином и кальцитонином® повышают уровень ПТГ, однако при первой из них содержание кальция в крови не изменяется (в связи с кратковременностью действия), а при второй происходит его снижение

7. Определение остеокальцина — костного белка, содержащего €-карбоксиглутаминовую кислоту в сыворотке и моче, что отражает повышенную резорбцию костной ткани и считается маркёром первичного гиперпаратиреоза.

8. Рентгенография костей позволяет выявить участки остеопороза.

9. УЗИ, КТ, МРТ и изотопное сканирование — неинвазивные методы, выявляющие аденомы паращитовидных желёз в 60–80% случаев.

10. Селективная венозная катетеризация — производят забор образцов крови из вен, дренирующих различные области шеи и средостения. Значительное повышение концентрации ПТГ позволяет определить локализацию аденомы. Процедуру проводят больным перед повторной операцией после безуспешной ревизии области шеи.

Д. Дифференциальная диагностика

1. Другие причины гиперкальциемии (см. главу 7 Е 2 в)

2. Болезнь ПЌджета и несовершенный остеогенез (см. главу 9 А 6)

3. ХПН, мочекаменная болезнь, язвенная болезнь, несахарный диабет и некоторые другие заболевания могут также имитировать гиперпаратиреоз в зависимости от преобладания тех или иных клинических проявлений гиперпаратиреоза.

Е. Лечение. У больных старше 50 лет без клинических симптомов и с уровнем кальция сыворотки не выше 11,4–12,0 мг% заболевание часто не прогрессирует в течение 10 лет и более. Больные находятся под наблюдением, оперативное лечение рекомендуют при повышении уровня кальция, развитии у больного поражения почек, скелета или других проявлений, характерных для тяжёлого течения заболевания.

1. Хирургическое лечение — единственно радикальный и эффективный способ гиперпаратиреоза.

а. Предоперационная подготовка

(1) Витамин D за 2–3 дня до операции.

(2) При обезвоживании организма — интенсивная регидратация.

(3) Санация мочевых путей.

(4) Анестезия — общее обезболивание.

б. Интраоперационная тактика

(1) В большинстве случаев обнаруживают одиночную аденому, подлежащую удалению.

(2) Удаляют три железы и часть четвёртой.

(3) Удаляют всю ткань паращитовидных желёз с пересадкой части ткани в мышцы предплечья.

(4) Примерно в 10% случаев при первичных ревизиях области шеи не удаётся выявить изменённую ткань паращитовидной железы.

в. Послеоперационный период

(1) Обычно протекает сравнительно легко.

(2) Больные выздоравливают в течение нескольких недель.

г. Послеоперационные осложнения

(1) Повреждение возвратного нерва

(2) Тетания

(3) ОПН

(4) Острый панкреатит

(5) Транзиторная гипокальциемия

(6) Синдром «голодных» костей

2. Консервативное лечение показано при наличии противопоказаний к хирургическому лечению, отказе больного от операции или её безуспешности (см. главу 7 Е 2 в (2)).

3. Неотложная терапия гиперпаратиреоидного гиперкальциемического криза. Указанными способами возможно лечение гиперкальциемии, вызванной не только гиперпаратиреозом (например, злокачественным новообразованием).

а. Форсированный диурез (до 4 л 0,9% р-ра NaCl в/в капельно в сочетании введением 80–100 мг фуросемида в/в) под контролем диуреза и уровня калия в сыворотке. Цель — диурез до 3 л/сут. Нельзя назначать тиазидные диуретики, поскольку они уменьшают экскрецию кальция и усиливают гиперкальциемию.

б. Гемодиализ — лечение выбора у больных с почечной недостаточностью.

в. Бифосфонаты (памидронат и этидронат), связываясь с гидроксиапатитом, блокируют его растворение в костной ткани и снижают активность остеокластов. Возникающее в результате ингибирование резорбции костей вызывает падение уровня кальция сыворотки в течение 1–7 дней.

(1) Памидронат по 60–90 мг в/в 1 р/сут; при необходимости введение повторяют через 7 дней.

(2) Этидронат по 7,5 мг/кг в/в в течение 4 ч 1 р/сут в течение 3–7 дней.

г. Пликамицин по 25 мкг/кг в/в в течение 4–6 ч однократно (снижает уровень кальция сыворотки на несколько дней за счёт ингибирования резорбции костей остеокластами). Его применение ограничивает высокая токсичность, тромбоцитопения и непостоянное время действия. Обычно применяют при лечении гиперкальциемии, обусловленной злокачественным новообразованием.

д. Нитрат галлия по 200 мг/м²/сут в виде длительной инфузии в течение 5 дней — мощный ингибитор резорбции костей. Применение ограничивает потенциальная нефротоксичность, используют только у больных без почечной недостаточности.

е. Кальцитонин лосося по 4 ЕД/кг в/м или п/к каждые 12 ч (действует быстрее, более кратковременно, слабее, чем пликамицин, нитрат галлия и памидронат, но менее токсичен). Снижает уровень кальция в сыворотке за счёт ингибирования резорбции костей остеокластами.

ж. Глюкокортикоиды не влияют на уровень кальция сыворотки больных с гиперпаратиреозом.

Ж. Течение и прогноз.

1. Прогноз исключительно благоприятный при первичном гиперпаратиреозе после проведения хирургического лечения (большинство симптомов исчезает).

2. Прогноз не очень благоприятный при вторичном и третичном гиперпаратиреозе (определяется функциональным состоянием почек).

Вопросы к главе 13

Пояснение. За каждым из перечисленных вопросов или незаконченных утверждений следуют обозначенные буквой ответы или завершения утверждений. Выберите один ответ или завершение утверждения, наиболее соответствующие каждому случаю.

1. Какой эффект оказывает ПТГ?

(А) Уменьшает активность остеокластов

(Б) Уменьшает количество остеокластов

(В) Тормозит образование кальцитриола в почках

(Г) Усиливает реабсорбцию фосфатов в канальцах почки

(Д) Усиливает вымывание фосфатов из костей

1. Правильный ответ — Д. ПТГ увеличивает содержание кальция в сыворотке, усиливая его вымывание из костей (повышая активность и количество остеокластов) и канальцевую реабсорбцию в почках; стимулирует образование кальцитриола в почках, кальцитриол же усиливает всасывание кальция и фосфатов в кишечнике. ПТГ также уменьшает реабсорбцию фосфатов в канальцах почки и усиливает их вымывание из костей.

2. Что из перечисленного ниже не относят к отдалённым эффектам гипокальциемии?

(А) Катаракта

(Б) Гипоплазия зубов

(В) Брахидактилия

(Г) Ларингоспазм

(Д) Оссификация паравертебральных связок

2. Правильный ответ — Г. Ларингоспазм относят к проявлениям острой тяжёлой гипокальциемии. Все остальные перечисленные признаки относят к проявлениям отдалённой гипокальциемии.

3. Симптом ВЌйса:

(А) Непроизвольное тыльное сгибание стопы с одновременным отведением и ротацией ноги кнаружи при поколачивании молоточком у головки малоберцовой кости.

(Б) Сокращение круглой мышцы век и лобной мышцы при поколачивании у наружного края глазницы.

(В) Появление парестезий при надавливании в участках разветвления нервов.

(Г) Судороги в разгибательных мышцах бедра и стопы при быстром пассивном сгибании ноги в тазобедренном суставе при выпрямленном коленном суставе.

(Д) Повышенная электровозбудимость нервов конечностей при раздражении слабым гальваническим током

3. Правильный ответ — Б. Симптом ВЌйса — сокращение круглой мышцы век и лобной мышцы при поколачивании у наружного края глазницы (см. 13 II Г 1 б).

4. Какой признак позволяет исключить псевдопсевдогипопаратиреоз?

(А) Брахидактилия

(Б) Повышение цАМФ в моче на введение ПТГ

(В) Низкая активность G-белка

(Г) Нормокальциемия

(Д) Гипотиреоз вследствие резистентности к ТТГ

4. Правильный ответ — Д. Псевдопсевдогипопаратиреоз проявляется фенотипом болезни Олбрайта, нормальной реакцией цАМФ на введение ПТГ и низкой активностью G-белка. При этом отсутствуют характерные для псевдогипопаратиреоза эндокринные аномалии (в частности, гипокальциемия и гипотиреоз вследствие резистентности к ТТГ). Чувствительность к ТТГ (как и ПТГ) будет сохранена из-за интактности аденилатциклазной системы.

5. Что не относят к эндокринным проявлениям болезни Олбрайта?

(А) Частичная резистентность к АДГ

(Б) Гипотиреоз с резистентностью к ТТГ

(В) Резистентность к гонадотропинам

(Г) Гиперпролактинемия

(Д) Низкорослость, ожирение и олигоменорея

5. Правильный ответ — Г. Для псевдогипопаратиреоза характерна гипопролактинемия, а не гиперпролактинемия, что возможно отражает сниженную активность аденилатциклазной системы.

6. Назовите наиболее частую причину вторичного гиперпаратиреоза.

(А) ХПН

(Б) Рахит

(В) Синдром мальабсорбции

(Г) Псевдогипопаратиреоз

(Д) Аденома паращитовидных желёз

6. Правильный ответ — А. Наиболее часто вторичный гиперпаратиреоз отмечают при ХПН с развитием адаптационной гиперплазии и гиперфункции паращитовидных желёз вследствие длительной гипокальциемии.

7. Какова причина полиурии при гиперпаратиреозе?

(А) Подавление выработки АДГ

(Б) Снижение чувствительности рецепторов почечных канальцев к АДГ

(В) Увеличение осмолярности мочи

(Г) Психогенная полидипсия

(Д) Все указанные причины верны

7. Правильный ответ — Б. Полиурия и жажда при гиперпаратиреозе обусловлены гиперкальциурией с повреждением эпителия почечных канальцев и снижением чувствительности рецепторов почечных канальцев к АДГ.

8. Что не характерно для паратиреоидной остеодистрофии?

(А) Участки остеосклероза

(Б) Участки остеопороза

(В) Образование кист

(Г) Повышение активности ЩФ

(Д) Периостит

8. Правильный ответ — Д. Периостит не характерен для паратиреоидной остеодистрофии (см. III В 2).

9. Что из нижеперечисленного не относят к осложнениям радикального лечения гиперпаратиреоза?

(А) Повреждение возвратного нерва

(Б) Тетания

(В) ОПН

(Г) Гиперпаратиреоидный криз

(Д) Острый панкреатит

9. Правильный ответ — Г. Гиперпаратиреоидный криз развивается в запущенных случаях при отсутствии своевременного лечения, обычно при уровнях кальция 14–20 мг%. Все остальные перечисленные осложнения можно наблюдать при удалении паращитовидных желёз — наиболее радикальном лечении гиперпаратиреоза.

10. Что из нижеперечисленного не используют в лечении гиперпаратиреоидного криза?

(А) Памидронат

(Б) Пликамицин

(В) Тиазидные диуретики

(Г) Кальцитонин

(Д) Гемодиализ

10. Правильный ответ — В. При купировании гиперпаратиреоидного криза нельзя назначать тиазидные диуретики, поскольку они уменьшают экскрецию кальция и усиливают гиперкальциемию (см. III Е 3).

содержание   ..  10  11  12  13  14  ..