|
|
|
содержание .. 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ..
Сахарный диабет
Общие сведенияИсторическая справкаПервое клиническое описание сахарного диабета дал в 50 г. н.э. Аретей Каппадокийский. Сравнивая болезнь с прохождением воды по сифону, он назвал её «диабет» (от греческого «диабайно» — протекать). Т. Коули впервые предположил возможную связь сахарного диабета с поджелудочной железой (1788 г.). В 1854 г. Р. Вирхов в работе «О химии поджелудочной железы» высказал предположение о её способности к внутренней секреции, а его ученик П. ЛЊнгерханс в 1869 г. впервые описал панкреатические островки. В 1898 г. А.И. Яроцкий выдвинул положение о том, что островки ЛЊнгерханса являются секреторными органами, а Л.В. Соболев в 1901 г., проводя опыты с перевязкой вирзунгова протока у животных, доказал, что эндокринная функция поджелудочной железы обеспечивается островковым аппаратом. Де Мейер (1909 г.) дал название «инсулин» для гипотетического сахароснижающего гормона поджелудочной железы, а в 1921 г. Ф. Бантинг и Ч. Бест выделили инсулин крупного рогатого скота в чистом виде и показали, что его введение собаке с удалённой поджелудочной железой приводит к нормализации уровня глюкозы крови. В 1922 г. В. Джослин успешно применил первые препараты инсулина в клинической практике. В конце 20-х годов было начато изучение сахароснижающего эффекта бигуанидов. В 40-50-е гг. созданы пролонгированные формы инсулина. В 1956 г. началось применение сахароснижающих препаратов на основе сульфонилмочевины. В 1978 г. была расшифрована структура гена инсулина человека и экспрессия его у бактерий для получения препаратов инсулина человека. Промышленное производство рекомбинантного («человеческого») инсулина началось в 1980-е гг. В 1990-ые гг. развитие диабетологии характеризуется исследованиями, показавшими возможность предотвращения отдалённых осложнений сахарного диабета на фоне полной метаболической компенсации заболевания.ОпределенияОсновоположник современной западной медицины сэр Уильям Ослер определил сахарный диабет как «полиэтиологический синдром вследствие нарушения углеводного метаболизма, характеризующийся появлением глюкозы в моче, жаждой, полиурией, похуданием и нарушением окисления липидов». Известный диабетолог Стефан Фаянс отметил наследственную предрасположенность к сахарному диабету и определил его как «наследственное нарушение углеводного метаболизма, сопровождающееся специфическими микрососудистыми осложнениями и ускоренным развитием атеросклероза». В 1981 г. Комитет экспертов ВОЗ определил сахарный диабет как «синдром хронической гипергликемии, развивающийся вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина и проявляющийся глюкозурией, полиурией, полидипсией, нарушениями липидного, белкового и минерального обменов и развитием характерных осложнений».Сахарный диабет — наиболее частое эндокринное заболевание. У 5% населения
отмечают манифестный сахарный диабет и дополнительно у 5% населения — латентный
сахарный диабет.
Классификация сахарного диабетаКлинические формыРазличают два основных типа сахарного диабета (сравнительная характеристика приводится в таблице 16–1).Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД, или диабет первого типа) развивается в результате абсолютного дефицита инсулина при недостаточной его секреции поджелудочной железой• Вирус-индуцированный, или классический (тип IA)• Аутоиммунный (тип IB)Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД, или диабет второго типа) развивается вследствие относительного дефицита инсулина (недостаточный эффект инсулина на рецепторы при нормальной или даже повышенной его продукции поджелудочной железой вследствие уменьшения чувствительности рецепторов к инсулину либо продукции аномальных типов инсулина).• ИНСД у лиц с нормальной массой тела• ИНСД у лиц с ожирением• У лиц молодого возраста (тип MODY)ОФОРМЛЕНИЕ ТАБЛИЦилиЫ Вёрстка. Таблица 16–1
Таблица 16–1. Основные типы сахарного диабета
* М — мужчины, Ж — женщины Другие типы сахарного диабета, связанные с определёнными условиями и синдромами (вторичный сахарный диабет)• Заболевания поджелудочной железы• Другие эндокринные заболевания (феохромоцитома, акромегалия, синдром ИцЌнко–Кђшинга, первичный гиперальдостеронизм, глюкагонома)• Состояния, вызванные ЛС или химическими веществами (глюкокортикоиды, тиазидные диуретики, эстрогены, катехоламины, некоторые психотропные средства)• Генетические синдромы (гиперлипопротеинемии, гликогеноз I типа, острая интермиттирующая порфирия, синдром ШерешЌвского–Тёрнера)Сахарный диабет, обусловленный недостаточностью питания (см. также с. )• Панкреатический‰ Фиброкалькулёзный ‰ Белково-дефицитный • ПанкреатогенныйДиабет беременныхСтепени тяжести сахарного диабета• К лёгкой степени тяжести относят все случаи ИНСД с компенсацией гипергликемии диетой• К тяжёлой степени относят все случаи сахарного диабета, сопровождающиеся наличием пролиферативной ретинопатии, нефротического синдрома, язвенно-некротических поражений конечностей, нарушений походки, а также случаи с лабильным течением сахарного диабета• Все остальные состояния при сахарном диабете относят к средней степени тяжестиКритерии компенсации сахарного диабета• Полная компенсация сопровождается сбалансированностью всех видов обмена (а не только углеводного), на фоне хорошего контроля биохимических параметров, приведённых в таблице 16–2. При этом характерны отсуствие жалоб и стабильный вес.• Субкомпенсация — удовлетворительный контроль нижеприведённых биохимических параметров. Появляются характерные для диабета жалобы (см. ниже), вес имеет тенденцию к снижению (при ИЗСД или инсулинопотребной стадии ИНСД) или повышению (при ИНСД).• Декомпенсация сопровождается плохим контролем указанных биохимических параметров, наличием выраженных жалоб и значительным увеличением или снижением веса
Таблица 16–2. Биохимические параметры контроля сахарного диабета.
Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) — латентный, или скрытый сахарный диабет• у лиц без ожирения• у лиц с ожирением• НТГ, связанное с определёнными условиями и синдромамиДостоверные группы риска (лица с нормальной толерантностью к глюкозе, но с повышенным риском развития сахарного диабета)• Предшествующее нарушение толерантности к глюкозе• Потенциальное нарушение толерантности к глюкозеКлиническая картина (общие признаки для ИЗСД и ИНСД)Все клинические проявления сахарного диабета обусловлены гипергликемией вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина (см. также таблицу 16–1). Кроме того, у больных, получающих инсулин или пероральные сахароснижающие препараты, особое внимание следует уделять признакам гипогликемии (см. раздел «Гипогликемия и гипогликемическая кома»).Основные признаки, на которые следует обращать внимание при первичном осмотре:• Сухость во рту, полидипсия и полиурия (обычно не более 3–4 л в сутки).• Общая слабость, изменения аппетита (например, полифагия) и веса.‰ Похудание при ИЗСД и в инсулинопотребную стадию ИНСД. ‰ Прибавка в весе при ИНСД или при передозировке инсулина. • Поражение кожи — кожный зуд, сухость кожных покровов, участки депигментации (витилиго), плохое заживление ран, повышенная частота образования фурункулов и карбункулов.‰ Диабетическая дермопатия — общее название дерматозов, развивающихся при сахарном диабете; включает дерматиты, атрофии, липоидный некробиоз, ксантоматоз. ‰ Инфекционные (как правило, кандидозные) и аутоиммунные (например, витилиго) поражения кожи, влагалища и мочевого тракта особенно часто отмечают у нелеченых больных диабетом в результате развивающегося иммунодефицита. • Снижение зрения и боли при ходьбе обусловлены развивающимися осложнениями — диабетической ретинопатией и невропатией (см. ниже).Осложнения сахарного диабетаОсложнения сахарного диабета обычно разделяют на острые и отдалённые (поздние). К первым относят различные диабетические комы, а ко вторым — диабетическую нефропатию, диабетическую ретинопатию, диабетическую макроангиопатию, диабетическую невропатию, синдром диабетической стопы и различные инфекционные осложнения. Однако установлено, что развитие отдалённых осложнений начинается с самого начала сахарного диабета (хотя клинически их диагностируют обычно значительно позже), а патогенез и степень выраженности осложнений определяются исключительно показателями гликемии и стажем заболевания (несмотря на кажущиеся биохимические и патофизиологические различия). Проводимая терапия может лишь замедлить прогрессирование отдалённых осложнений, но не предотвратить их полностью. Поэтому крайне важной следует считать диагностику отдалённых осложнений на ранних стадиях сахарного диабета.
2 главных следствия гипергликемии, имеющие значение для развития отдалённых осложнений:Гликозилирование белков (гемоглобина, коллагена, миелина, фибриногена, антитромбина III и др.). В 70-х годах нашего столетия было обнаружено, что у больных декомпенсированным диабетом увеличивается количество гликозилированного гемоглобина по сравнению со здоровыми людьми.• Глюкоза путём неферментного процесса реагирует с N-концевой аминогруппой †-цепи молекулы гемоглобина А (лизином или валином) с образованием кетоамина. Этот комплекс обнаруживают в эритроцитах в течение 120 дней (период жизни эритроцита) в виде малых фракций гемоглобина А1с или А1авс. В последнее время доказана возможность присоединения глюкозы с образованием кетоамина и к Ѓ-цепи молекулы гемоглобина.• При гликозилировании любых белков вначале образуются нестойкие ранние продукты гликозилирования (основания Шиффа), содержание которых зависит от уровня ГП. Со временем эти продукты подвергаются сложной химической перестройке с формированием стойких поздних продуктов гликозилирования. Поздние продукты гликозилирования (в отличие от ранних) продолжают участвовать в перекрёстном связывании в норме не связывающихся белков даже после нормализации уровня ГП. Они участвуют в образовании сложных белковых комплексов (например, альбумины и IgG приобретают способность связываться с гликозилированным коллагеном). Образование таких комплексов объясняет утолщение базальных мембран в эндотелии кровеносных сосудов при сахарном диабете. Изменение белков базальной мембраны не только нарушает функции клеток, но и способствует образованию антител к изменённым белкам сосудистой стенки, что играет роль в патогенезе диабетической микроангиопатии. Кроме того, гликозилированный IgG может активировать мембрано-атакующий комплекс комплемента и приводить к повреждению клеток. Поздние продукты гликозилирования повышены в большей степени у больных с диабетической ретинопатией, чем у больных сахарным диабетом без этого осложнения, что может иметь диагностическое значение.Полиоловый путь метаболизма глюкозы играет роль в патогенезе нарушения клеточной функции инсулиннезависимых тканей:• Глюкоза пропорционально её концентрации в крови поступает в клетки инсулиннезависимых тканей, где она (не подвергаясь фосфорилированию) превращается под влиянием альдозредуктазы в циклический спирт — сорбит. Последний при помощи сорбит дегидрогеназы преобразуется во фруктозу, утилизируемой без участия инсулина. Образование внутриклеточного сорбита происходит в клетках нервной системы, перицитах сетчатки, поджелудочной железы, почек, хрусталика, стенках сосудов, содержащих альдозредуктазу.• Накопление избыточного количества сорбита в клетках увеличивает осмотическое давление, вызывая клеточный отёк, и создаёт условия для нарушения функций клеток различных органов, способствуя нарушению микроциркуляции.• В экспериментальных моделях лекарственные препараты, ингибирующие альдозредуктазу (например, сорбинил), предотвращают развитие картаракты, ретинопатии, периферической невропатии и диабетической нефропатииЛабораторная диагностикаОпределение ГП — основной диагностический тест• Уровень ГП натощак постоянно превышает 6,7 ммоль/л.• Для назначения лечения и оценки степени компенсации СД обязательно исследование гликемического профиля, т.е. получение результатов многократного (каждые 3–4 ч) исследования ГП в течение суток.Тест толерантности к глюкозе обычно назначают в спорных случаях. После нормальной диеты (включающей не менее 150 г углеводов в сутки), соблюдаемой в течение 3 дней, пациент принимает 75 г глюкозы натощак. ГП определяют через 2 ч.• В норме ГП не превышает 7,8 ммоль/л.• При ГП от 7,8 до 11 ммоль/л говорят о нарушении толерантности к глюкозе (скрытый, или латентный сахарный диабет).• При уровне ГП более 11 ммоль/л говорят о клинически выраженном (манифестном) сахарном диабете.Глюкоза в моче появляется только после превышения почечного порога (примерно 9,9 ммоль/л).• Характерны значительные колебания порога и склонность к повышению с возрастом; поэтому исследование глюкозы в моче считают нечувствительным и ненадёжным. Кроме того, глюкозурия может быть почечного происхождения, т.е. обусловлена повреждением гломерулярного фильтра (например, при гломерулонефрите) и не связана с сахарным диабетом вообще.• Тест служит грубым ориентиром наличия или отсутствия значительной гипергликемии и в ряде случаев используется для оценки компенсации сахарного диабета• В стационарных условиях обязательно исследование глюкозурического профиля, т.е. исследование глюкозы как минимум в трёх порциях мочи. При этом обязателен количественный учёт диуреза каждой из порций.‰ Первая порция мочи — от завтрака до обеда ‰ Вторая — от обеда до ужина ‰ Третья — от ужина до завтрака Другие лабораторные критерии• Уровень гликозилированного гемоглобина А1с превышает 9–10%• Уровень С-пептида позволяет оценить функциональное состояние b-клеток. У больных ИЗСД этот уровень обычно понижен (<0,5 мкг/л), у больных ИНСД — в норме или повышен (>2 мкг/л), у больных инсулиномой — резко повышен.• Уровень иммунореактивного инсулина снижен при ИЗСД (<35 ммоль/л), в норме или повышен (>145 ммоль/л) при ИНСД• Электролиты крови (возможна гипокалиемия)• рН венозной крови (возможен метаболический ацидоз)Дифференциальный диагноз• Другие эндокринные заболевания (феохромоцитома, акромегалия, синдром полигландулярный аутоиммунный, стероидный диабет), протекающие с гипергликемией• Первичная почечная глюкозурия• Заболевания поджелудочной железы (панкреатит, муковисцидоз)• Состояния, протекающие с инсулинорезистентностью (например, акантоз кожи чернеющий или некоторые формы ожирения)• Нарушение толерантности к глюкозе, вызванное химическими веществами и ЛС (например, острое отравление салицилатами)Лечение• Цель. Нормализация уровня ГП приводит к заметному снижению симптоматики, а также предупреждает развитие острых и отдалённых осложнений.• Диетотерапия (см. с. ) — базовое лечение при ИНСД (в сочетании с назначением сахароснижающих препаратов) и существенное дополнение к инсулинотерапии при ИЗСД.‰ ИЗСД. Основные цели диетического питания — обеспечение адекватного калоража для роста и физической активности, гарантия ежедневного равномерного приёма пищи (для адекватного соотношения введения инсулина и поступления углеводов). ‰ ИНСД. Основная цель в большинстве случаев — достижение идеальной массы тела больного за счёт ограничения калоража и регулярных физических упражнений. У значительной части больных, соблюдающих диетические рекомендации и достигших значительного уменьшения массы тела, восстанавливается нормогликемия. • Лечение инсулЋном и пероральными сахароснижающими препаратами рассмотрено в соответствующих подразделах‰ Показания для назначения инсулина Љ ИЗСД Љ ИНСД в фазе истощения †-клеток (инсулинопотребная стадия ИНСД) или при резистентности к пероральным сахароснижающим препаратам Љ Кетоацидоз и все острые осложнения сахарного диабета Љ Декомпенсация сахарного диабета, обусловленная различными факторами (острые сопутствующие заболевания, травмы, инфекции) Љ Тяжёлые поражения печени, почек и кожи Љ Плохое заживление ран Љ Выраженное истощение Љ Беременность ‰ Показание для назначения пероральных сахароснижающих препаратов — ИНСД до развития инсулинопотребной стадии с потребностью инсулина более 40 Ед в сутки (т.е. когда вся суточная потребность в инсулине покрывается за счёт экзогенного инсулин); уровень С-пептида обычно равен 0 (т.е. эндогенная секреция инсулина отсутствует). Наблюдение• Частота наблюдений зависит от наличия осложнений и степени метаболических нарушений (обычно — каждые 2–4 мес)• Глюкоза крови натощак (с учётом исследования HbА1с)• Исследование функций CCC• Осмотр нижних конечностей на предмет наличия язв, артериальной недостаточности, невропатии• После пяти лет заболевания: осмотр офтальмологом и исследование функций почек ежегодноСахарный диабет I типаСахарный диабет I типа (инсулинзависимый сахарный диабет, или ИЗСД) развивается вследствие абсолютной недостаточности инсулина в результате прогрессирующего (с увеличением стажа заболевания) уменьшения количества †-клеток при неизменяющемся или даже увеличивающемся количестве Ѓ-клеток. Абсолютная инсулиновая недостаточность при поздней диагностике сахарного диабета, неадекватной инсулинотерапии или наличии сопутствующих острых заболеваний или травм приводит к развитию кетоацидоза (крайнее проявление кетоацидоза — кетоацидотическая кома).HLA-ассоциацииNerup и соавт. (1974 г.) впервые обнаружили ассоциацию ИЗСД с В-локусом HLA (к ИЗСД сначала относили В8 и В15 аллели). Ими же было отмечено отсутствие такой ассоциации с ИНСД. Продолжающиеся исследования показали, что у больных ИЗСД чаще, чем в общей популяции здоровых лиц обнаруживают антигены HLA А2, В18, Сw3 (символ w означает, что ассоциация временная). Кроме того, среди этих молекул были обнаружены протекторные антигены, чаще встречаемые в здоровой популяции и снижающие риск заболевания (А3, В7).Несмотря на чёткую ассоциацию ИЗСД с молекулами HLA I класса, больший интерес для исследователей представляет локус D, äåòåðìèíèðóþùèé ýêñïðåññèþ ìîëåêóë HLA II класса. D локус подразделяют на DR, DP и DQ подуровни. Локусы для молекул HLA I класса и локус D находятся в определённом взаимодействии (т.н. linkage disequilibrium). Так, например, В8 часто сочетается с DR3, а В15 — с DR4. Ввиду того, что у 95% европеоидов на поверхности иммунокомпетентных клеток происходит экспрессия DR3, DR4 или гетерозиготной DR3/DR4 конфигурации, сначала предположили, что детерминирующий заболевание ген располагается в пределах соответствующих локусов. Thomson и соавт. (1988) проанализировали результаты 11 исследований, включающих 1792 европеоидов. Исследования HLA-DR3 и HLA-DR4 гомозиготных пациентов показали, что DR3 предрасполагает к рецессивному, а DR4 к доминантному типу наследования при синергическом эффекте 2 HLA-типов. Впоследствии интерес исследователей сместился к DQ локусу. Todd и соавт. (1987) представили карту локусов II класса. Они предположили, что структура DQ молекулы, в частности, отсутствие аспартата в положении 57 †-цепи определяет иммунный ответ против инсулин-продуцирующих клеток поджелудочной железы, что ведёт к развитию ИЗСД. Из около 14 генов молекул HLA II класса в пределах HLA-D участка, только DQ3.2-† ген достоверно отвечает за ассоциацию HLA-DR4 с ИЗСД и считается наиболее специфичным для ИЗСД.Наличие одного из HLA-Аг (DR3 или DR4) увеличивает риск развития ИЗСД в 4 раза, двух — в 12 раз. Наличие одного из HLA-Аг (B8 или В15) увеличивает риск развития ИЗСД в 2–3 раза, двух — в 10 раз. Аг HLA-B15 и HLA-DR4 преобладают при Iа, а Аг HLA-B8 и DR3 — при Iв подтипе ИЗСД.Таким образом, лабораторное определение HLA-Аг позволяет оценить риск развития заболевания у лиц с наследственной предрасположенностью к сахарному диабету I типа.Патогенетическая характеристикаРазличают 2 подтипа ИЗСД — Ia и Ib:• При Ia подтипе (90% случаев ИЗСД) гибель †-клеток опосредована экзогенными факторами — как правило, вирусами (эпидемического паротита, кори и коревой краснухи, Коксаки В, гепатита и цитомегаловирусы), имеющими тропность к островковой ткани поджелудочной железы, или значительно реже токсинами (например, ударными дозами витамина С, аллоксаном, стрептозотоцином). Для развития манифестного диабета необходима одномоментная гибель 75% †-клеток. Ia подтип íàáëþäàþò ïðåèìóùåñòâåííî ó äåòåé è ëèö äî 25 лет. Он развивается, как правило, через 2–3 нед после перенесённой вирусной инфекции.‰ Отмечают сезонность развития этого подтипа диабета (обычно он возникает в осенне-зимний период). ‰ Предполагают, что искусственное вскармливание значительно повышает риск развития ИЗСД (имеются данные, что альбумины коровьего молока имеют в своём составе участок, гомологичный субъединицам белков HLA II класса). Специфические пептиды этого участка «делятся» с поверхностными белками островковых клеток антигенными эпитопами, что приводит к образованию АТ, направленных против собственной ткани. • При Ib подтипе (10% случаев ИЗСД) гибель †-клеток опосредована аутоиммунными механизмами. Аутоиммунный характер поражения подтверждается обнаружением инфильтратов из мононуклеарных клеток, располагающихся как вокруг островков ЛЊнгерханса, так и в самих островках пациентов, умерших вскоре после начала заболевания. Впервые аутоиммунную природу заболевания предположили после обнаружения циркулирующих АТ против компонентов островковых †-клеток, а также против инсулина у подавляющего большинства детей с вновь выявленным сахарным диабетом. У многих из этих пациентов АТ против островковых клеток появлялись за несколько месяцев или лет до развития манифестного диабета. В настоящее время эти АТ рассматривают не как причину деструкции †-клеток, но скорее как её следствие, когда компоненты островковых клеток попадают в кровоток.‰ Имеются убедительные данные, доказывающие участие клеточно-опосредованных иммунных механизмов в патогенезе ИЗСД. Так, например, трансплантация островковой ткани от одного (здорового) монозогитного близнеца другому (больному ИЗСД) приводит к образованию воспалительного инфильтрата в пересаженной ткани и деструкции новых †-клеток. Предположительно, этот механизм связывают с врождённым дефектом Т-супрессоров (см. Приложение 3: Картированные фенотипы), что приводит к нарушению иммунологического надзора и опосредованной сенсибилизированными цитотоксическими Т-лимфоцитами гибели †-клеток островков ЛЊнгерханса (наблюдается экспрессия †-клетками т.н. суперантигена — ретровируса?). К лечению таких пациентов в последнее время успешно подключают препараты, подавляющие клеточный иммунитет (например, циклоспорин), что особенно эффективно при их назначении в дебюте заболевания. ‰ Поражения островковой ткани при Ib подтипе развиваются медленно и клинически проявляются не ранее чем через 3 года от начала заболевания, для чего необходима гибель не менее 75–80% †-клеток. ‰ Ib может наблюдаться в любом возрасте. Клинически характеризуется ремиттирующим течением (иногда отмечают т.н. «медовый месяц» или даже «золотой год диабетика», когда потребность в инсулине может снижаться до нуля, см. также рис. 16–3), частым сочетанием с другими аутоиммунными заболеваниями (например, хроническим аутоиммунным тиреоидитом, болезнью Грейвса, миастенией, болезнью Аддисона и пернициозной анемией). Может быть компонентом полигландулярного аутоиммунного синдрома или возникать на фоне имеющегося ИНСД, когда компенсации пероральными гипогликемическими средствами бывает недостаточно и необходимо дополнительное назначение инсулина. ПатоморфологияПри Ia подтипе ИЗСД наиболее характерная находка в островковой ткани — лимфоцитарные инфильтраты, иногда в сочетании с незначительным количеством макрофагов и нейтрофилов. Для этих изменений применяют термин «инсулит». При хронизации процесса происходит прогрессирующее уменьшение числа †-клеток вплоть до полного исчезновения. Островки имеют неодинаковый размер; некоторые из них приобретают вид лентовидных тяжей, с трудом отличимых от окружающей ацинарной ткани. Фиброз островков и отложение амилоида не характерны. Экзокринная часть поджелудочной железы при длительно текущем ИЗСД часто подвергается междолевому или межацинарному фиброзу с последующей атрофией ацинарных клеток и развитием панкреатита.ЛечениеРежим. При выявлении ИЗСД — госпитализация в эндокринологическое отделение с применением комплексного лечения. Показано пожизненное амбулаторное наблюдение.Тактика ведения• Контроль гликемии. Не следует добиваться поддерживать у больного постоянную нормогликемию, поскольку это часто приводит к возникновению гипогликемииГипогликемия более опасна для больного, чем незначительная гипергликемия! • Нормализация общего состояния‰ Контроль роста и полового созревания у подростков, контроль массы тела у всех пациентов ‰ Наблюдение за уровнем липидов крови Лекарственная терапия• Препарат выбора — инсулинНикакие другие сахароснижающие ЛС не могут заменить инсулин
при лечении сахарного диабета I типа! ‰ Препараты инсулина Љ В зависимости от происхождения различают препараты инсулина животного происхождения (главным образом, свиные) и препараты инсулина человека (получаемые методами генной инженерии), отличающиеся друг от друга последовательностью аминокислот. Независимо от происхождения, все препараты инсулина обладают антигенностью (иммуногенной активностью), поэтому при их введении в организме больного образуются антитела, участвующие в патогенезе сосудистых осложнений сахарного диабета. Наименьшей антигенностью обладает инсулин человека. В зависимости от степени очистки препараты инсулина, полученные из поджелудочной железы свиньи, разделяют на монопиковые (очищенные) и монокомпонентные (высокоочищенные). В Российской Федерации используют только человеческие инсулины и монокомпонентные препараты инсулина свиньи (см. таблицу 16–3). Љ Применяют препараты инсулина с быстрым (простой инсулин; начало действия — через 0,5–1 ч; длительность действия — 6–7 ч), промежуточным (начало действия — через 1,5–2 ч; длительность действия — 24 ч) и длительным (начало действия — через 4 ч; длительность действия — до 30 ч) действием, а также смеси из инсулинов различной длительности действия. Препараты короткого действия имитируют действие «быстрого» инсулина, выделяющегося в ответ на повышение ГП, а препараты продолжительного действия имитируют действие базального инсулина, секретируемого в организме постоянно.
Таблица 16–3. Препараты человеческого инсулина.
Примечание. NPH = изофан-инсулин-суспензия ‰ Способы введения. Препараты инсулина вводят с помощью инсулиновых шприцев или шприц-ручек. При использовании последних препараты инсулина назначают в картриджах (пенфилах), применение которых удорожает лечение, хотя и создаёт бЏльшее удобство для больных и повышает качество их жизни. В большинстве стран мира для введения инсулина по-прежнему преимущественно используют инсулиновые шприцы. ‰ Расчёт суточной дозы инсулина. Начальная доза в первый год заболевания ориентировочно составляет 0,5 Ед/кг/сут в пересчёте на идеальную массу тела (количество единиц инсулина при расчёте должно быть чётным). В следующие 5 лет эта доза составляет приблизительно 0,6 Ед/кг/сут. В последующем доза увеличивается до 0,75 Ед/кг/сут. Љ При наличии нефротического синдрома общую дозу необходимо уменьшить вследствие ингибирования почечной инсулиназы и возможного развития гипогликемии (фенЏмен ЗабрЏды). Љ При наличии диабетического кетоацидоза общая доза увеличивается в среднем до 1 Ед/кг/сут и даже более Љ При изменении суточной дозы инсулина её нельзя увеличивать или уменьшать >10% от имеющейся суточной дозы ‰ Методики назначения инсулина (выбор зависит от характера гликемического и глюкозурического профиля, а также режима и характера питания пациента). Постпрандиальную гипергликемию (возникающую после приёма пищи) купируют назначением препаратов инсулина короткого действия (пик гиперинсулинемии должен приходиться на пик гипергликемии), а базальные потребности в инсулине можно поддерживать однократной (или двукратной) дозой инсулина промежуточного или длительного действия каждое утро и/или вечер (время введения этого вида инсулина при отсутствии гипогликемических состояний не имеет принципиального значения, поскольку базальный инсулин вырабатывается в организме постоянно; при наличии гипогликемий время введения препарата инсулина пролонгированного действия следует корригировать в зависимости от времени появления симптомов гипогликемии). Подобная терапия получила название «базис-болюсный метод». Таким образом, основная цель инсулинотерапии — максимальная имитация процессов, происходящих в здоровом организме. Частое определение концентрации ГП позволяет регулировать каждую дозу и добавлять дополнительную при необходимости. Основная цель инсулинотерапии — максимальная
имитация процессов, происходящих в здоровом организме! Љ Многоразовые инъекции препаратами инсулина короткого действия (т.н. метод «подколок»). При нестабильном течении сахарного диабета повышение уровня ГП после еды лучше всего контролировать введением инсулина короткого действия перед каждым приёмом пищи (наиболее физиологичный режим для купирования постпрандиальной гипергликемии). Перед каждым приёмом пищи не следует назначать более 8 Ед инсулина. В связи с более высокой потребностью инсулина в утренние часы и более высокой чувствительностью рецепторов к инсулину вечером утром на 1 хлебную единицу должно приходиться 2 Ед инсулина, днём — 1,5 Ед, вечером — 1 Ед, но в зависимости от соотношения количества и калорийности принимаемой пищи в завтрак, обед или ужин суточное распределение инсулина короткого действия у разных больных может составлять 3:2:1 или 2:2:1. Однако во-первых, подобный метод не позволяет купировать гипергликемию натощак, зависящей главным образом от ночного глюконеогенеза в печени (поскольку длительности действия простого инсулина до утра не хватает), а во-вторых, создаёт для больного определённый дискомфорт, связанный с болезненностью инъекций. Љ Многоразовые инъекции в комбинации с препаратами инсулина продолжительного действия в вечерние часы (перед ужином или перед сном, учитывая время пика их действия для предупреждения ночной гипогликемии) создаёт более хорошие условия для оптимального гликемического контроля, поскольку позволяет купировать гипергликемию натощак. Љ Двукратный режим введения инсулина наиболее удобен для пациентов. Утром и вечером вводят инсулин короткого действия в сочетании с инсулином продолжительного действия. 2/3 суточной дозы вводят перед завтраком, 1/3 перед ужином (при этом традиционно 1/3 от каждой рассчитанной дозы составляет инсулин короткого действия, 2/3 — продолжительного). При наличии ночных гипогликемий вечерний инсулин продолжительного действия следует перенести на более позднее время (например, перед сном) для того, чтобы пик гиперинсулинемии приходился на утренние часы, когда повышается секреция СТГ и глюкокортикоидов, имеющих контринсулярный эффект. Љ Портативный инфузионный насос — методика, распространённая в западных странах. Обеспечивает постоянную инфузию простого инсулина через иглу, расположенную подкожно в области брюшной стенки или бедра, и позволяет наиболее точно проводить коррекцию уровня ГП. Базальную скорость введения сочетают с пульсовыми дозами за 15–30 мин до каждого приёма пищи. ‰ Факторы, влияющие на потребность в инсулине Љ Интеркуррентные воспалительные заболевания и/или стресс увеличивают потребность в инсулине Љ Физическая активность повышает утилизацию глюкозы и может способствовать гипогликемии, если доза инсулина не будет уменьшена или не будет принято дополнительное количество углеводов Љ ФенЏмен ШЏмоги. Индуцированная инсулином гипогликемия вызывает высвобождение контринсулярных гормонов (адреналин и глюкагон), что считают причиной ответной гипергликемии. Незнание этой причины гипергликемии и увеличение дозы инсулина приводит к ещё более тяжёлой гипогликемии. Гипогликемия во время сна может быть нераспознанной причиной повышения концентрации ГП натощак; возможно, в этом случае снижение дозы инсулина позволяет скорригировать утреннюю гипогликемию. Љ ФенЏмен утренней зари (наблюдают как при сахарном диабете, так и у здоровых лиц) — резкое повышение уровня ГП в период между 3 и 7 ч утра, вызванное гиперсекрецией СТГ и глюкокортикоидов без предшествующей гипогликемии. ‰ Осложнения инсулинотерапии Љ Гипогликемия Љ Местные и системные аллергические реакции (крайне редко при введении инсулина человека) Љ Инсулинорезистентность, обусловленная АТ, вызывается инсулин-связывающими АТ сыворотки (IgG) Потребность в больших дозах (более 40 Ед/сут), чаще наблюдают у больных, имевших перерывы в инсулинотерапии Часто проходит самостоятельно в течение 6 мес Лечение: перевод больного на инсулин человека и при необходимости осторожное применение глюкокортикоидов (внезапное высвобождение инсулина, связанного с АТ, в ответ на стероидную терапию, может вызвать гипогликемию) ‰ Липодистрофии (см. с. ) • Препараты второго ряда — иммунодепрессанты (при ИЗСД Ib). Циклоспорин снижает скорость аутоиммунной деструкции †-клеток. Лечение следует начинать в первые недели после выявления сахарного диабета. Побочные эффекты: нарушения функций почек, печени, ЖКТ, тромбоцитопения, задержка жидкости в организме, судороги и др.Течение и прогноз• При аутоиммунном поражении †-клеток начальная ремиссия со снижением потребности в инсулине и стабилизацией состояния обычно длится 3–6 мес, реже — до года («золотой год диабетика»).• Прогрессирование ИЗСД, как правило, постепенное, при наличии стрессов или других заболеваний — более быстрое.• Увеличение продолжительности и повышение качества жизни связаны с тщательным наблюдением за содержанием уровня ГП и адекватной инсулинотерапией.Сахарный диабет II типаСахарный диабет II типа (инсулиннезависимый сахарный диабет, ИНСД) — 80% всех случаев сахарного диабета. ИНСД развивается, как правило, у лиц старше 40 лет и обусловлен относительным дефицитом инсулина, т.е. снижением числа и/или чувствительности рецепторов инсулинзависимых тканей к инсулину и/или продукцией аномального инсулина, а не деструкцией †-клеток. Однако у 20–30% больных, страдающих ИНСД, под влиянием различных факторов (длительный стаж заболевания, метаболические нарушения, хронический панкреатит, атеросклероз, отложение в островковых клетках амилина) возникает деструкция †-клеток, приводящая к развитию инсулинопотребной стадии ИНСД, т.е. снижению продукции эндогенного инсулина и присоединению абсолютной инсулиновой недостаточности, что требует проведения заместительной инсулинотерапии.ПатогенезПатогенез ИНСД (как и ИЗСД) неоднороден. Важно понимать, что при этом заболевании нарушена секреция «быстрого» инсулина (в норме повышающегося в ответ на повышение уровня ГП), а секреция базального инсулина не страдает до развития инсулинопотребной стадии. 2 основополагающие патофизиологические концепции при ИНСД — инсулинорезистентность и секреция аномального инсулина. Возможно, для развития заболевания необходимы оба компонента.• Хотя инсулинорезистентность при ИНСД связывают со снижением числа инсулиновых рецепторов, она считается преимущественно пострецепторной (не следует забывать, что ожирение, в 80% случаев сочетающееся с ИНСД, может вызывать инсулинорезистентность per se).• Более редкие разновидности ИНСД (обычно умеренно выраженные клинически) связаны с продукцией аномального инсулина, неадекватно связывающегося со своими рецепторами. Обычно такие лица хорошо реагируют на введение экзогенного инсулина. Примером этого типа диабета может служить т.н. «диабет Wakaiama», описанный японскими исследователями. В связи с выработкой значительного количества инсулина со сниженной биологической активностью на уровне инсулинзависимых тканей возникают изменения, сходные с таковыми при снижении синтеза эндогенного инсулина.• Генетические факторы следует считать крайне существенными в развитии ИНСД ввиду 100% конкордантности у монозиготных близнецов. Наследование при ИНСД следует рассматривать как мультифакториальное. 60% больных ИНСД имеют как минимум одного родственника первой степени родства с ИНСД. Ассоциация ИНСД с HLA-системой и аутоиммунными механизмами не обнаружена (в отличие от ИЗСД).• ИНСД у лиц молодого возраста (тип MODY) — гетерогенная форма ИНСД, проявляющаяся до 25 лет (13% случаев ИНСД у европеоидов), см. Приложение 3: Картированные фенотипы.• ИНСД и ожирение (см. с. )• ИНСД и артериальная гипертензия. Как ИНСД, так и ожирение чаще отмечают у больных гипертонической болезнью, чем у людей с нормальным АД. Однако есть данные, что инсулинорезистентность и гиперинсулинемия встречаются у больных артериальной гипертензией, не имеющих ожирения и ИНСД, что наводит на мысль о том, что эта ассоциация — более, чем простое совпадение. Гиперинсулинемия может повышать АД по одному из 4 нижеследующих механизмов (постулировано, что ткани, вовлекаемые в метаболизм глюкозы, проявляют резистентность к инсулину, что объясняет гиперинсулинемию, в то время как ткани, вовлекаемые в гипертензивный процесс, не проявляют её):‰ Гиперинсулинемия повышает реабсорбцию натрия в почечных канальцах ‰ Гиперинсулинемия увеличивает симпатическую активность нервной системы ‰ Гиперинсулинемия вызывает гипертрофию ГМК сосудов (за счёт митогенного действия) ‰ Гиперинсулинемия повышает транспорт ионов кальция в чувствительные к инсулину ГМК сосудов и ткань почек ‰ С другой стороны, гиперинсулинемия при инсулиноме, как выяснилось, не повышает АД (т.е. гиперинсулинемия per se недостаточна для повышения АД), что предполагает особую роль инсулинорезистентности для развития артериальной гипертензии. Tedde и соавт. (1989) сообщают об антигипертензивном эффекте снижения дозы инсулина у 12 пациентов с ИНСД, принимающих повышенные дозы инсулина. После ежедневного снижения дозы было достигнуто значительное снижение массы тела этих пациентов. Снижение АД было прямо пропорционально снижению массы тела. С другой стороны, Hall и соавт. (1992) сообщают, что длительная капельная инфузия инсулина не повышала АД у инсулинорезистентных собак с ожирением и у собак, находящихся на диете с высоким содержанием хлорида натрия. • Тесная связь ИНСД с ожирением, нарушениями липидного обмена и гипертонической болезнью позволила выделить т.н. метаболический синдром (синдром X). Основные его компоненты — инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, нарушенная толерантность к глюкозе, гипертриглицеридемия, снижение уровня ЛВП (иногда в сочетании с увеличением содержания ЛНП), абдоминальный тип ожирения и артериальная гипертензия.ПатоморфологияВ островках поджелудочной железы пациентов с ИНСД обнаруживают множество различных изменений. Тем не менее, эти изменения не патогномоничны, поскольку могут обнаруживаться и у здоровых лиц (например, при старении). В отличие от ИЗСД, при ИНСД не обнаруживают снижения числа †-клеток и их дегенеративных изменений с помощью световой и электронной микроскопии.• Давно известно, что у пациентов с ИНСД в поджелудочной железе откладывается амилоид, представляющий собой 37-аминокислотный пептид (амилин). Этот пептид упаковывается в секреторные гранулы вместе с инсулином и одновременно с ним высвобождается под действием триггерных факторов. В исследованиях на животных было показано, что он способствует развитию инсулинорезистентности. С другой стороны, отложение амилина, возможно, также определяет позднюю секреторную недостаточность островковых клеток при длительном ИНСД. Более основательно его роль при ИНСД не изучена.• В некоторых островках происходит накопление фиброзной ткани, вплоть до облитерации островков• При ИНСД может увеличиваться число a-клеток, что приводит к относительному преобладанию эффекта глюкагона над инсулином, что считается характерной чертой всех гипергликемических состоянийЛечение• Базисное лечение — диетотерапия (см. с. ), назначаемая сначала изолированно на 1–2 нед; при отсутствии компенсации в течение этого времени необходимо подключение пероральных сахароснижающих препаратов. Основная цель — нормализация массы тела (уменьшение массы тела способствует уменьшению инсулинорезистентности).Основная цель при лечении ИНСД —
нормализация массы
тела! • Лекарственная терапия. Препараты выбора — пероральные сахароснижающие ЛС. Их применяют, начиная со средней степени тяжести СД, когда уровень ГП не удаётся контролировать только одной диетой. Препараты можно принимать во время еды, кроме глипизида (минидиаба), который следует назначать за 30 мин до еды. Лечение начинают с минимальной дозы препарата с постепенным её увеличением с интервалами примерно в 1 нед до снижения уровня ГП или достижения максимальной дозы; второй стратегический подход — назначение сначала высокой дозы препарата с последующим её снижением. Первичная цель — снятие глюкозотоксичности (оказывающей ингибирующее влияние на †-клетки), что способствует повышению продукции эндогенного инсулина и восстановлению чувствительности рецепторов к инсулину. Вторичная цель — подбор минимально эффективной дозы препарата, позволяющего контролировать гликемию. При этом (как и при инсулинотерапии) 2/3 суточной дозы должно приходиться на утреннее время, 1/3 — на вечернее.Высокие дозы пероральных сахароснижающих препаратов могут
ускорить наступление инсулинопотребной стадии ИНСД вследствие истощения
†-клеточного аппарата поджелудочной железы!
‰ Препараты сульфонилмочевины, принимаемые перорально, широко используют для снятия гипергликемии при ИНСД. Основной механизм действия — стимуляция секреции инсулина †-клетками. Дополнительные механизмы — увеличение чувствительности инсулинзависимых тканей к эндогенному инсулину, подавление продукции глюкагона и уменьшение поступления глюкозы из печени в кровоток. Комбинации из различных сульфаниламидных препаратов лучше снижают гипергликемию за счёт более эффективного влияния на разные механизмы действия. Пероральные сахароснижающие препараты I поколения (не следует применять у пациентов пожилого возраста и при почечной недостаточности). В настоящее время их используют крайне редко. Љ Толбутамид (бутамид) — по 500–3 000 мг/сут в 2–3 приёма Љ Толазамид (толиназе) — по 100–1 000 мг/сут в 1–2 приёма Љ Хлорпропамид (диабинез) — по 100–500 мг/сут в 1 приём Пероральные сахароснижающие препараты II поколения Љ Глибенкламид (глибурид, манинил) — наиболее сильный сульфаниламидный препарат. Его назначают по 1,25–20 мг/сут в 1–3 приёма (до 10 мг/сут — в один приём в первой половине дня). В начале лечения ИНСД его лучше не использовать. Љ Гликлазид (диабетон, предиан) дополнительно обладает ангиопротекторным действием, способствуя улучшению микроциркуляции (снижает накопление фибрина в аорте, уменьшает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов и действие катехоламинов на стенку сосудов). Препарат выбора при сочетании с другими препаратами. Максимальная суточная доза — 320 мг (4 таблетки в сутки). Љ Гликвидон (глюренорм) отличается от других сульфаниламидов тем, что 95% препарата выводится кишечником, в связи с чем его применение наиболее оправдано при диабетической нефропатии. Максимальная суточная доза — 120 мг (4 таблетки в сутки). Љ Глипизид (минидиаб) — по 2,5–20 мг/сут в 1–2 приёма (до 10 мг/сут — в один приём в первой половине дня). Недавно разработана новая лекарственная форма глипизида — гастроинтестинальная терапевтическая система (препарат Глюкотрол XЛ). Это препарат продлённого действия (cахароснижающий эффект сохраняется в течение 24 ч при однократном приёме). Отличие от традиционной формы — наличие осмотически активного ядра препарата, окружённого полупроницаемой для воды мембраной. Вода из кишечного тракта поступает в таблетку, увеличивая давление в осмотическом слое, которое «выдавливает» активную часть препарата из центральной зоны. Это ведёт к выходу препарата в кишечник через мельчайшие отверстия в наружной мембране таблетки и обеспечивает постоянное и равномерное поступление глипизида в кровь. Рекомендуемая начальная доза глюкотрола XЛ 5 мг/сут во время завтрака. Максимальная доза 20 мг/сут. Таблетку нельзя разжёвывать или делить. Во избежание гипогликемических реакций у лиц старше 70 лет следует назначать Глюкотрол XЛ в дозе 5 мг после достижения нормогликемии либо на фоне приёма традиционной формы глипизида (в эквивалентной дозировке), либо на фоне среднетерапевтических или максимальных доз других производных сульфонилмочевины. Љ Репаглинид — новый сахароснижающий препарат, относящийся к классу пероральных сахароснижающих препаратов из группы сульфонилмочевины. Благодаря быстрому всасыванию репаглинида в кишечнике и раннему наступлению пика действия, препарат можно использовать для стимуляции секреции инсулина в ответ на приём пищи, что способствует нормализации постпрандиального уровня глюкозы крови. За счёт короткого периода полувыведения препарат практически не приводит к возникновению гипогликемических состояний. Хорошо комбинируется с метформином. Начальная доза 0,5 мг перед основными приёмами пищи, однократная доза не более 4 мг, максимальная суточная доза 16 мг. Препарат обычно назначают 3 раза в сутки. Противопоказания Љ ИЗСД Љ Кетоацидоз Љ Беременность Љ Аллергия на препарат в анамнезе Побочные эффекты Љ Гипогликемия вследствие передозировки, взаимодействия с потенцирующими действие сульфонилмочевины лекарствами, сопутствующих поражений почек и печени, а также нарушений диеты. Длительная гипогликемия, особенно в результате лечения хлорпропамидом, требует госпитализации и внутривенного вливания глюкозы в течение нескольких дней. Љ Гиперчувствительность к алкоголю (особенно при применении хлорпропамида), напоминающую реакцию на дисульфирам Љ Гипонатриемия (чаще при лечении хлорпропамидом; глипизид и глибурид её не вызывают) может возникнуть в результате потенцирования действия АДГ на почечные канальцы Љ Редкие побочные эффекты — кожные реакции, желудочно-кишечные симптомы и угнетение костного мозга Лекарственное взаимодействие Љ Действие пероральных сахароснижающих препаратов потенцируют салицилаты, клофибрат, непрямые антикоагулянты, левомицетин, этанол, ингибиторы АПФ. Учёт этого взаимодействия может предотвратить риск развития гипогликемии. Љ †-Адреноблокаторы маскируют симптомы гипогликемии (например, тахикардию за счёт блокады †1-адренорецепторов в миокарде), а также сами вызывают гипогликемию и тормозят восстановление нормального содержания глюкозы в крови за счёт ингибирования гликогенолиза и глюконеогенеза (несмотря на ингибирование секреции инсулина †-клетками). Поэтому использование †-адреноблокаторов при сахарном диабете крайне нежелательно. ‰ Бигуаниды (производные гуанидина) понижают концентрацию ГП за счёт активации гликолиза (поэтому основной побочный эффект препаратов — лактоацидоз). Как и сульфаниламидные препараты, бигуаниды могут повышать чувствительность рецепторов инсулинзависимых тканей к инсулину, но, в отличие от последних, не стимулируют выработку эндогенного инсулина †-клетками и практически не приводят к развитию гипогликемии. Другие механизмы сахароснижающего действия — торможение глюконеогенеза и уменьшение абсорбции глюкозы в кишечнике. Дополнительные эффекты — анорексигенное действие (что способствует снижению массы тела у больных с ожирением), гиполипидемическое и фибринолитическое действие. Основное показание для назначения бигуанидов — ИНСД в сочетании с ожирением. Љ Метформин (глюкофаг, сиофор) — препарат выбора, поскольку в меньшей степени, чем другие бигуаниды, способен вызывать лактоацидоз. Его назначают по 500–850 мг 2–3 р/сут; можно назначать одновременно с производными сульфонилмочевины для повышения эффективности или преодоления резистентности к инсулину. Љ Противопоказания Кетоацидоз Беременность и лактация Острые интеркуррентные заболевания и травмы Повышенный риск развития молочнокислого ацидоза (почечная и сердечная недостаточность, хирургические операции, инфаркт миокарда, алкоголизм и др.). ‰ Ингибиторы Ѓ-глюкозидаз (акарбоза) оказывают сахароснижающее действие, тормозя всасывание глюкозы в кишечнике. Их назначают изолированно или в сочетании с сульфаниламидными препаратами в начале приёма пищи (не разжёвывая) или непосредственно перед едой для предупреждения постпрандиальной гипергликемии. В отличие от производных сульфонилмочевины, акарбоза не приводит к развитию гипогликемии. Ингибиторы Ѓ-глюкозидаз противопоказаны при почечной недостаточности, воспалительных заболеваниях кишечника, язвенном колите или частичной непроходимости кишечника. ‰ Назначение инсулина. В большинстве случаев назначают препараты инсулина длительного действия (при сохраняющейся высокой гипергликемии их комбинируют с инсулинами короткого действия). При выраженном похудании инсулин назначают из расчёта 0,2 Ед/кг/сут, при отсутствии похудания — 0,1 Ед/кг/сут. Цель — постепенное снижение гликемии до 7–8 ммоль/л (во избежание гипогликемии); при этом колебания ГП в гликемическом профиле не должны превышать 2 ммоль/л. Љ Показания Т.н. инсулинопотребная стадия ИНСД (с выраженным истощением †-клеточного аппарата поджелудочной железы), когда назначение пероральных противодиабетических препаратов и соблюдение диеты не обеспечивают компенсации. Обычно эта стадия возникает через 10–15 лет после назначения сахароснижающих таблетированных препаратов. Ключ к диагностике инсулинопотребной стадии — выраженное похудание на фоне имеющегося ожирения. Инсулин назначают пожизненно с заместительной целью. Важно, что пероральные противодиабетические препараты не отменяют, хотя дозу их следует несколько уменьшить. Однако если концентрация C-пептида равна 0 (т.е. остаточная секреция инсулина отсутствует) или суточная доза инсулина превышает 40 Ед/сут (т.е. практически вся потребность в инсулине покрывается за счёт экзогенного инсулина), то назначение пероральных сахароснижающих препаратов не имеет смысла. Резистентность к сахароснижающим препаратам; при этом инсулин может быть назначен временно (т.н. «зигзаг» в терапии ИНСД, после которого чувствительность к сахароснижающей терапии таблетированными препаратами увеличивается, что позволяет достичь компенсации). Во многих случаях чувствительность к сахароснижающим препаратам восстанавливается полностью в течение 1–2 мес. Стресс, вызванный интеркуррентным заболеванием или операцией Љ Относительное противопоказание — ожирение, т.к. инсулин способствует увеличению массы тела и прогрессированию инсулинорезистентности. Љ Методика. Обычно назначают не более 20 Ед инсулина продолжительного действия в сутки (как правило, на ночь). При необходимости большей дозы 2/3 суточной дозы назначают в утренние часы, 1/3 — в вечерние.
содержание .. 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ..
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||