Глава 12. ОЖИРЕНИЕ

 

 

Ожирение, подобно лихорадке и анемии, является скорее симпто­мом, нежели отдельной нозологической единицей; оно представля­ет собой гетерогенную группу близких состояний, которые, веро­ятно, лучше называть «ожирения». Этиологию ожирения удается установить очень редко, по-видимому, лишь в 5% случаев или ре­же. У подавляющего числа больных причина, лежащая в основе ожирения, остается неизвестной, и их состояние приходится обоз­начать как ожирение неясной этиологии. Такой термин мало что дает для понимания механизмов нарушений и не позволяет разра­ботать специфическую терапию, направленную на профилактику и ликвидацию имеющейся патологии. Это находит свое отраже­ние в стабильно неудовлетворительных и разочаровывающих ре­зультатах лечения всех форм ожирения, в ощущении безнадежно­сти, которое, по всей вероятности, сохранится, пока не будут выяс­нены факторы, в норме регулирующие массу тела и общий энергетический баланс, и понят характер их нарушения при ожи­рении. Между тем в США ожирение становится одной из главных проблем медицины и здравоохранения независимо от того, оцени­вают его значение с позиций сокращения продолжительности жиз­ни, роста заболеваемости или социально-экономических потерь. Растущие объем и серьезность этой проблемы требуют от органов здравоохранения использовать имеющиеся сведения для разработ- ки наиболее эффективных из возможных в настоящее время лечеб­ных программ. Действительно, научный прогресс за последние несколько лет в достаточной степени пополнил наши знания в области эволюции и медицинских последствий ожирения, чтобы выработать основу, на которой могут быть разработаны более ра­циональные подходы к профилактике и лечению таких состоянии.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ

В самом простом смысле ожирение можно определить как избы­точное содержание жира (жировой ткани) в организме. Хотя у тучных лиц может увеличиваться (что часто и наблюдают в дей­ствительности) и масса других тканей, в том числе скелета и мышц (масса тела без жира), преобладающим и наиболее характер­ным анатомическим признаком ожирения является накопление именно жировой ткани. Таким образом, диагноз ожирения требу­ет повышенного содержания жира в организме.

Косвенная оценка содержания жира в организме возможна с помощью нескольких методов [1]. Из имеющихся лабораторных ме­тодов количественного определения жира в организме наиболее распространенными и надежными являются определения общего содержания калия (⁴⁰К), воды или плотности тела, регистрируе­мой путем взвешивания под водой. Исходя из данных, получен­ных с помощью этих методов, за «норму» обычно принимают содержание жира, не превышающее 15—20% от массы тела у муж­чин и 20—25% у женщин. У тучных лиц жировая ткань может достигать 50% от массы тела. Однако точное определение самого понятия «нормы» в отношение количества или доли жира в орга­низме представляет собой проблему, ибо соответствующие величи­ны в популяционных группах распределяются так, что невозможно провести четкую границу между худыми и тучными людьми. Труд­ности определения еще более возрастают применительно к поня­тию оптимального содержания жира в организме. Оптимальность содержания жира для каждого человека, по всей вероятности, за­висит от многих факторов, в том числе генетической предрасполо­женности к связанным с ожирением заболеваниям, таким, как диабет, ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь; факторов внешней среды особенно в отношении вероятности воз­никновения таких ситуаций, как калорическая недостаточность; психологические воздействия, а также эстетических представлений о красоте фигуры. В настоящее время имеется очень мало количе­ственных данных, на которых можно было бы обосновать пред­ставление об «оптимальном» содержании жира в организме. Хотя все упомянутые методы измерения содержания жира, по-видимо­му, позволяют правильно оценить этот параметр, они трудоемки, требуют высокой квалификации и дорогостоящего лабораторного оборудования и не могут в настоящее время широко применяться в клинике или при санитарно-гигиенических обследованиях боль­ших популяций. Более обещающим подходом в будущем к измере­нию содержания жира в организме могут оказаться электромагнит­ные методы.

Недавно проведенная разработка надежных методов определе­ния среднего размера (содержания липидов) жировых клеток в изолированных пробах жировой ткани для оценки общего числа адипоцитов в организме дала возможность подробно изучить кле­точный характер жировой ткани как у лиц с ожирением, так и без него [3—6]. Адипоциты у тучных лиц имеют большие размеры по сравнению с клетками лиц, не страдающих ожирением (каждая клетка содержит в среднем соответственно 0,84 и 0,41 мкг липи­дов). Расчетное среднее общее число адипоцитов у тучных лиц может либо превышать (60—150•10⁹ клеток: гиперпластически-гипертрофическое ожирение), либо быть тем же (38•10⁹ клеток гипертрофическое ожирение с нормальным числом клеток), которое наблюдается у людей, не страдающих ожирением. Таким образом, общим признаком для всех типов ожирения является, очевидно, именно увеличение размера, а не числа клеток. В связи с этим уве­личение размеров адипоцитов может служить надежным показателем ожирения. В настоящее время, однако, измерение и подсчет жировых клеток остаются методами, применимыми лишь в научно-исследовательских целях и недоступными для широкого клиниче­ского использования или массовых медицинских обследований.

Одним из наиболее практичных альтернативных способов оцен­ки степени ожирения является измерение толщины кожной склад­ки [7]. Хотя этот способ широко применяется и дает определенную полезную информацию относительно содержания жира в организ­ме, точность этой информации ограничивается рядом факторов различием квалификации наблюдателя, нестандартизованностью метода и разбросом данных, связанным с возрастом и полом. Пре­жде чем толщину кожной складки можно будет использовать как точный и адекватный показатель степени ожирения, необходимо соответствующим образом стандартизовать и откалибровать этот метод по данным других более количественных измерений.

В большинстве стационаров и в большинстве популяционных обзоров для оценки ожирения используют определение массы тела с поправкой на рост, пол и размеры скелета. Такие измерения дают еще меньше информации, чем измерение толщины кожной складки. Больше того, в таких исследованиях исходят из того, что избыточная масса тела и ожирение являются синонимами, а это представление далеко не всегда соответствует действительности, например у спортсменов или лиц, занимающихся тяжелым физи­ческим трудом. Использование массы тела как показателя ожире­ния основано на сравнении массы тела данного человека с так на­зываемой желательной, средней или идеальной массой тела, приво­димой в стандартных таблицах в соответствии с возрастом, полом, ростом и размерами скелета [8]. Отклонения массы тела от стан­дартов, содержащихся в таблицах, обычно выражают в процентах; избыток массы тела на 10—20%, как правило, считают показате­лем ожирения, тогда как меньший избыток может отражать легкую степень увеличения жировой ткани и/или массы тела без жира. Использование таблиц для оценки ожирения имеет, однако, ряд ограничений, связанных со способом получения «стандартных» данных и популяционным материалом, на котором они получены. Дополнительная трудность при определении понятия «нормаль­ная» или «оптимальная» масса тела обусловлена тем, что масса тела, подобно содержанию жира в организме, распределяется в популяциях так, что не создает четкой границы между «нормаль­ной» и «избыточной» массой. Некоторые исследователи считают, что «средняя» или «идеальная» масса тела у американцев, как она отражена в стандартных таблицах, в действительности выше, чем желательная для «оптимального» здоровья, и свидетельствует о распространенности ожирения среди населения. Кроме того, поскольку избыточная масса и ожирение — это не всегда одно и то же, постольку без измерения содержания жира в организме дан­ные о массе тела не позволяют судить о распространенности ожи­рения как такового или его влияния на заболеваемость и смерт­ность; такие данные дают информацию только о связи этих пара­метров с массой тела.

Однако пока отсутствует практичный метод надежного и точ­ного измерения содержания жира в организме, сравнение массы тела человека со «стандартной» продолжает служить наиболее применимым и широко используемым критерием «худобы» или «полноты». Больше того, пока не получены более определенные сведения о связи между ожирением, массой тела и состоянием здо­ровья, относительная масса тела остается основой оценки распро­страненности ожирения и его влияния на здоровье. Следует посто­янно помнить об ограниченности такого подхода и необходимости осторожной трактовки получаемых с его помощью данных. Тем не менее с точки зрения клинической практики, избыток массы тела на 20% и более по сравнению с «идеальной» (приводимой в стан­дартных таблицах) можно рассматривать как показатель ожире­ния.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ЭВОЛЮЦИЯ ОЖИРЕНИЯ

Основные сведения о распространенности и эволюции ожирения среди населения получены с помощью одномоментных обследова­ний, в которых показателем ожирения служили результаты изме­рения массы тела по отношению к росту, возрасту и телосложе­нию. Учитывая уже сказанное, а также тот факт, что избыток массы тела и ожирение не всегда являются синонимами, резуль­таты таких обследований следует рассматривать больше как каче­ственные, чем количественные.

Современные оценки распространенности ожирения широко варьируют и его точная частота среди населения неизвестна. Тем не менее имеющиеся данные свидетельствуют о высокой распро­страненности лиц с избыточной массой тела и, вероятно, ожире­ния среди лиц любого возраста и обоего пола. Данные о массе тела, содержащиеся в отчете Исследования телосложения и артериаль­ного давления 1959 г., свидетельствуют о том, что в то время и в той конкретной популяции американцев частота избыточной мас­сы тела значительно увеличивалась с возрастом; чаще всего она отмечалась в возрасте 20—30 лет [9]. Степень, в которой распро­страненность ожирения увеличивалась в последующие годы жиз­ни, зависела от того, принималось ли во внимание ожидаемое с возрастом снижение тощей массы тела без жира. Если этот фактор учитывался и ожирение определялось, исходя из доли жира в общей массе тела, то частота ожирения, по-видимому, нарастала на протяжении всей жизни популяции. Избыточная масса тела чаще встречалась у женщин, чем у мужчин. На основании этих данных было рассчитано, что примерно у 6% мужчин и 11% женщин в возрасте 20—69 лет масса тела на 20% и более превышала сред­нюю или стандартную, а у 24% и 32% соответственно она на 20% и более превышала оптимальную, т. е. массу тела, которая по ста­тистике страхования была связана с наибольшей продолжительно­стью жизни [10]. Данные, содержащиеся в Обзоре национального амбулаторного медицинского обслуживания, указывают на то, что ожирение в 1975 г. занимало соответственно 10-е и 11-е места сре­ди главных причин обращаемости к семейным врачам и терапевтам [11, 12].

Сведения о распространенности избыточной массы тела и ожи­рения у новорожденных, детей и юношества весьма ограничены. Согласно имеющимся сообщениям, распространенность избыточ­ной массы тела у детей в США колеблется от 6 до 45% в зависи­мости от возраста, пола и других демографических характеристик обследованных популяций [13—15]. Таким образом, распространен­ность избыточной массы тела пугающе велика среди всех возраст­ных групп населения. Более того, самые последние данные, полу­ченные в ходе изучения здоровья и питания, проведенного в США Национальным центром медицинской статистики [16], отчетливо продемонстрировали, что средняя масса тела для данного роста у мужчин и женщин в 1971—1974 гг. оказалась существенно выше, чем зарегистрированная ранее в 1961—1962 гг. (рис. 12—1); это нельзя было отнести за счет соответствующего увеличения роста. С учетом описанных ограничений относительно степени, в которой повышенная масса тела отражает увеличенную массу жировой тка­ни, можно считать, что распространенность ожирения в США воз­растает.

По данным ряда исследований, ожирение у младенцев создает вероятность его сохранения у детей и взрослых [17, 18]. При обсле­довании одной из популяций, например, было выявлено, что у 80% детей с ожирением оно сохраняется и в зрелом возрасте и что у 50% очень тучных взрослых лиц ожирение отмечалось и в детском возрасте [17]. Имеются, однако, и противоположные данные. Так, обследование, проведенное в Великобритании, показало, что боль­шинство чрезмерно полных младенцев еще в детстве теряет избы­ток жира и что хотя ожирение у детей может оказывать некоторое

 

Рис. 12-1. Средняя масса тела у мужчин в соответствии с возрастом и ростом в США в 1960-62 гг. (прерывистая линия) и в 1971—1974 гг (сплошная линия). Показатели массы тела представляют собой цифры, рассчитанные по уравнениям регрессии для конкретных возрастных групп. влияние на ожирение в последующие годы жизни, это влияние невелико и является лишь одним из многих факторов, определяю­щих будущую массу тела [19, 20]. Хотя, по-видимому, прогноз у младенцев и детей с выраженным ожирением неблагоприятный и они, по всей вероятности, сохраняют тучность и в зрелом возрасте, все же остается неясным, насколько важным источником ожире­ния у взрослых служит ожирение в ранние годы жизни. Этот вопрос имеет существенное значение с позиций профилактики.

Имеющиеся данные эпидемиологических обследований свиде­тельствуют о том, что распространенность ожирения у женщин несколько выше, чем у мужчин, наиболее высока у женщин из низших социально-экономических слоев общества, обратно пропор­циональна уровню образования, у женщин негроидной расы выше, чем у женщин европеоидной расы, у американцев восточноевро­пейского происхождения выше, чем у потомков выходцев из Запад­ной Европы [15, 21—24]. Хотя подобные эпидемиологические дан­ные указывают на значительную роль образа жизни в развитии ожирения и его течения, все же считается, что основными детерми­нантами этого состояния являются, вероятно, другие факторы — генетические, метаболические, гормональные и пищевые.

Развитие и сохранение тучности сопровождаются серьезными s широко распространенными вредными последствиями для здо­ровья. У тучных людей повышается риск многих заболеваний чаще отмечаются системные нарушения углеводного и жирового-обмена; среди других болезней, значительно влияющих на здоровье-и продолжительность жизни, увеличивается опасность развития сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, гипертони­ческой болезни, холецистита и холелитиаза; кроме того, ожирение может создавать значительные социальные, психологические и эко­номические трудности. Вероятно, именно в этой области — обла­сти вредного воздействия ожирения на здоровье — недавно прове­денные исследования наиболее значительно пополнили наши зна­ния.

Последней характеристикой большинства видов ожирения у че­ловека служит то, что тучные люди, особенно с высокой степенью ожирения, оказываются устойчивыми к снижающим массу тела мероприятиям. Они либо вообще не худеют, либо быстро восста­навливают исходную массу тела даже при сильном стремлении похудеть. Это печальное обстоятельство составляет одну из наибо­лее сложных и внушающих уныние особенностей клинической эволюции ожирения.

Недавно проведенные исследования клеток жировой ткани у человека и лабораторных животных могут пролить свет на эту осо­бенность, равно, как и на другие аспекты ожирения [5, 6, 25]. В норме жировая ткань растет за счет увеличения размеров (со­держания липидов в клетке) и количества клеток; большинство клеток образуется еще во внутриутробном периоде и раннем дет­стве, когда происходит значительное разрастание жировой ткани. После первых лет жизни и до препубертатного периода рост этой ткани сильно замедляется, причем в основном увеличивается лишь размер существующих клеток; число их остается относительно постоянным. Второе увеличение числа жировых клеток происхо­дит в период пубертата и продолжается в юношеском возрасте. Исследования клеток жировой ткани у тучных людей показывают, что чрезмерное разрастание этой ткани может быть обусловлено увеличением как размеров составляющих ее клеток (гипертрофи­ческое ожирение с нормальным числом клеток), так и числа кле­ток (гиперцеллюлярно-гипертрофическое ожирение). Увеличение числа жировых клеток зависит, по-видимому, от двух факторов возраста начала ожирения и его степени. Гиперцеллюлярное ожи­рение чаще начинается до возраста 20 лет; позднее возникающее ожирение, как правило (хотя и не всегда), характеризуется увели­чением размера жировых клеток и нормальным их количеством. По-видимому, в детстве существуют два периода, в которые с наи­большей вероятностью может развиться гиперцеллюлярность жировой ткани: очень ранний (1-й—2-й год жизни) и поздний (период пубертата или близкий к нему период). Исследования тучных детей показали, что в отличие от нормального характера роста и клеточного развития жировой ткани у них имеется выра­женное разрастание жировых депо на протяжении всего периода детства, обусловленное как увеличением размера, так и пролифе­рацией клеток. Гиперцеллюлярность связана не только с перио­дом начала ожирения, но и с его степенью. В случаях, когда масса тела составляет примерно 170% от идеальной, жировые клетки достигают, по-видимому, максимальных размеров (1—1,2 мг липи­дов на клетку), а затем выявляется уже тесная корреляция между степенью ожирения и числом жировым клеток. Недавно проведен­ные исследования на лабораторных животных свидетельствуют о том, что важную роль в регуляции деления этих клеток могут играть факторы, связанные с их размерами [26]: когда бы ни дости­гался максимальный размер адипоцитов, это сопровождается их репликацией. Таким образом, гиперплазия жировых клеток опре­деляется как возрастом начала ожирения, так и его степенью. Хотя гиперцеллюлярность чаще всего обнаруживается у лиц при рано начавшемся ожирении, наблюдались и отдельные больные с уве­личением числа жировых клеток, у которых ожирение развилось, по-видимому, в зрелом возрасте [5]; эти люди страдали выражен­ным ожирением. С другой стороны, гиперцеллюлярность жировой ткани встречается не только у больных с высокой степенью ожире­ния [6]; увеличение числа клеток наблюдалось у некоторых лиц лишь с умеренным ожирением, начавшимся в детстве.

Значение наблюдений в отношении клеточного состава жировой ткани для клинической эволюции ожирения становится очевидным при учете того обстоятельства, что, как было показано до сих пор, уменьшение массы тела и жировой ткани у всех взрослых тучных людей и большинства детей с ожирением независимо от возраста его начала и степени сопровождается изменением только размеров жировых клеток [4, 5]; количество клеток остается постоянным даже в условиях резкого похудания. Таким образом, гиперцеллю­лярность жировой ткани, по-видимому, представляет собой посто­янное, необратимое, отклонение от нормы у лиц, страдающих ожи­рением этого типа.

Такие морфологические феномены определяют многие стороны развития и течения ожирения у человека, особенно хорошо извест­ное и безнадежное клиническое течение и эволюцию этого рас­стройства у лиц с резко выраженным ожирением, которое практи­чески не поддается лечению.