содержание   ..  20  21  22  23  24  25  26  27  28  ..

Глава 11.

ГИПОГЛИКЕМИЯ

ВВЕДЕНИЕ

В норме концентрация глюкозы в плазме в течение суток колеб­лется в относительно узких границах. У здоровых лиц, потребля­ющих смешанную пищу, уровень глюкозы в плазме в течение суток остается в пределах 600—1200 мг/л. Однако при патологи­ческих состояниях может произойти уменьшение содержания глю­козы в плазме, что часто представляет значительные трудности для диагностики и лечения. Гипогликемия может быть основным проявлением патологического процесса (у больных с инсулинпродуцирующими опухолями островковых клеток), служить сравни­тельно редким его признаком (при аддисоновой болезни) или кли­нически вообще не проявляться (при вирусном гепатите). Приз­наки и симптомы гипогликемии относительно неспецифичны и могут быть спутаны с другими органическими нарушениями (пер­вичные расстройства функций центральной нервной системы) или функциональными изменениями (состояние страха, неврозы). Проблему еще больше усложняет отсутствие единого мнения а отношении точной нижней границы нормы для концентрации глю­козы в плазме. Все эти неопределенности обычно заставляют врача,. когда речь идет о гипогликемии, чувствовать себя гораздо менее уверенным, чем когда речь идет о диагностике и лечении диабета.. Тем не менее имеется достаточно данных, позволяющих сформи­ровать строгий подход к диагностике и лечению гипогликемических состояний.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Гипогликемию легче определить в клинических понятиях, чем в точных количественных терминах. Она представляет собой сниже­ние содержания глюкозы в плазме до уровня, обусловливающего появление клинических симптомов, которые обычно исчезают после нормализации содержания глюкозы. Вызовет ли сниженное количество глюкозы в плазме симптом гипогликемии или нет, зависит от таких факторов, как: 1) пол больного; 2) быстрота сни­жения содержания глюкозы в плазме; 3) концентрация глюкозы в плазме, предшествующая снижению ее. Что касается половых различий, то у здоровой женщины уровень глюкозы в плазме при 72-часовом голодании оказывается на 100—150 мг/л ниже, чем в тех же условиях у здорового мужчины [1, 2]. Механизм половых различий точно не выяснен, хотя они могут быть связаны с мень­шим поступлением в кровь образующихся из белка предшествен­ников глюкозы (аланин) у женщин [3]. На роль быстроты сни­жения гликемии указывают данные о том, что у некоторых лиц постепенное снижение концентрации глюкозы в плазме до 400 мг/л после приема пищи не вызывает никаких симптомов [4]. В отличие от этого резкое снижение уровня глюкозы до того же уровня, вызываемое инсулином, почти всегда сопровождается клинической симптоматикой ¹.

Роль предшествующей концентрации глюкозы иллюстрируется наблюдениями, в которых острое снижение уровня глюкозы в плазме у больных диабетом с хронической гипергликемией может обусловливать симптомы и вторичный выброс контррегуляторных гормонов при уровне глюкозы в крови 900—1000 мг/л, что укла­дывается в пределы колебаний гликемии в норме [5]. В отличие от этого, если у здорового человека остро повысить уровень глю­козы в крови до 2000—3000 мг/л, а затем столь же остро снижать его, секреция контррегуляторных гормонов не наступает, пока уровень глюкозы в плазме не снизится до 500 мг/л или ниже [6].

Несмотря на все эти неопределенности, можно дать следующие определения гипогликемии, пригодные для практики: 1) у взрос­лых мужчин и женщин после ночного голодания уровень глюкозы в плазме ниже 600 мг/л; 2) у мужчин, голодавших в течение 72 ч, уровень глюкозы в плазме ниже 550 мг/л; 3) у женщин, голодав­ших в течение 72 ч, уровень глюкозы в плазме ниже 450 мг/л; 4) у мужчин и женщин, получивших внутрь нагрузку глюкозой в количестве 75—100 г, самый низкий уровень глюкозы в плазме не достигает 500 мг/л.

ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

Клинические проявления гипогликемии обусловлены двумя фак­торами: 1) дефицитом снабжения глюкозой головного мозга (нейрогликемия) и сопровождающим его снижением потребления моз­гом кислорода: 2) стимуляцией симпатоадреналовой системы, в результате чего усиливается секреция катехоламинов. Нейрогликопенические симптомы включают головную боль, невозможность сосредоточиться, утомляемость, помрачение сознания, неадекват­ное поведение, галлюцинации и, наконец, судороги и кому. Судо­роги могут быть как местными, так и генерализованными. Кроме того, могут возникать локальные нарушения функции центральной нервной системы, такие, как гемиплегия или афазия. Эти признаки чаще появляются у пожилых лиц с предшествующей патологией сосудов головного мозга и могут создавать впечатление острых нарушений мозгового кровообращения. Повторные длительные приступы гипогликемии могут лежать в основе хроническом мозгового синдрома со стойким снижением интеллекта.

 Исключение составляют лица, голодавшие в течение очень длитель­ного времени (3 нед или более). В таких условиях утилизация кетоновых тел мозгом смягчает проявление симптоматики инсулиновой гипогликемии.

Симптомы, обусловленные стимуляцией симпатоадреналовой системы, включают сердцебиение, возбуждение, потливость, дрожь, чувство голода. Эти симптомы нередко формируют ранний симптомокомплекс, служащий предвестником надвигающегося присту­па гипогликемии, поскольку они, по всей вероятности, предшест­вуют нарушению функций коры головного мозга. Сам больной может «оборвать» приступ, приняв глюкозу. О значении этих симптомов наглядно свидетельствует положение больных с инсулинозависимым диабетом, у которых развилась нейропатия или которых лечат b-адреноблокаторами. У таких больных гипоглике­мия может прогрессировать до комы без предвестников, которые позволили бы больному оборвать приступ.

Главный нерешенный вопрос касается относительной роли сек­реции гормонов мозгового слоя надпочечников, с одной стороны, и активации симпатической нервной системы — с другой, в генезе развития симптомов гипогликемии и участии в контррегуляторной реакции на нее [7]. Нет сомнений в том, что резкое снижение уровня глюкозы в крови (при введении инсулина) или развитие внутриклеточной глюкопении (под действием конкурентных инги­биторов утилизации глюкозы, таких, как 2-дезоксиглюкоза) при­водит к быстрому повышению содержания в плазме адреналина и норадреналина, а также к усилению секреции гормона роста, кортизола и глюкагона [8] (рис. 11—1). Больше того, временная зависимость между повышением уровня этих гормонов и прекра­щением влияния инсулина на кинетику глюкозы указывает на то, что именно катехоламины оказывают главное контррегуляторное действие [8, 9]. Тем не менее у лиц, перенесших адреналэктомию [10], и больных с перерывом шейного отдела спинного мозга или перенесших тораколюмбальную симпатэктомию [10, 11] наблюда­ли восстановление уровня глюкозы в крови после инсулиновой гипогликемии. В целом имеющиеся данные свидетельствуют о том, что при острой гипогликемии усиливается как секреторная функция мозгового слоя надпочечников, так и активность симпа­тической нервной системы; оба механизма принимают участие в восстановлении уровня сахара в крови.

Симптомы гипогликемии независимо от механизма их разви­тия отличаются эпизодическим характером. Хотя они могут неод­нократно повторяться, продолжаются они, как правило, в течение нескольких минут или часов, а не дней или недель. Эта относительная кратковременность объясняется тем, что гипогликемия должна очень быстро завершиться одним из трех исходов: 1) уро­вень глюкозы в плазме спонтанно восстановится до нормы в силу «срабатывания» контррегуляторных механизмов; 2) прием пищи приведет к нормализации содержания глюкозы в плазме; 3) если не произойдет ни того, ни другого, то концентрация глюкозы в плазме достигнет уровня, который вызывает обморочное состоя­ние, паралич или кому. У больных, предъявляющих жалобы на утомляемость, слабость или невозможность сосредоточиться, про­должающиеся в течение дней, недель или месяцев без четких эпизодических приступов ухудшения состояния, гипогликемия или ее участие в патогенезе перечисленных симптомов малове­роятны.

Рис. 11—1. Реакция контррегуляторных гормонов на инсулиновую гипогликемию. Инфузия инсулина обусловила снижение уровня глюкозы в-плазме до 500—550 мг/л (на рисунке не показано) и вызвала увеличение концентрации в плазме адреналина, норадреналина, глюкагона, кортизола и гормона роста. Звездочками обозначены первые временные точки, в ко­торых концентрация гормона в плазме значимо превысила исходный уро­вень (по Sacca et al., J. Clin. Invest, 1979, 63, 849).

Вторая важная особенность симптомов гипогликемии касается реакции на прием содержащих глюкозу пищевых продуктов или напитков. Субъективное улучшение состояния, связанное с приемом глюкозы, не является спе­цифическим признаком гипогликемии. Прием глю­козы может облегчать проявление многих симптомов, характерных для тревожных состояний по механизму действия плацебо (см. ниже). Если в ходе обследования у больного появятся соответст­вующие симптомы, врач должен взять пробу крови для определе­ния содержания глюкозы в крови до попытки снять появившиеся симптомы введением глюкозы.

Сравнительно часто у коматозных или находящихся в тяжелом ступоре больных с гипогликемией обнаруживается гипотермия [12]. Это особенно характерно для больных с алкогольной гипо­гликемией. Хотя гипотермия и служит полезным диагностическим признаком при обследовании коматозного больного, она также не специфична для гипогликемии, поскольку может развиться и при .лекарственных отравлениях (особенно барбитуратами), переох­лаждении и микседематозной коме.

СИНДРОМ НЕГИПОГЛИКЕМИИ

В последние годы все больше возрастает тенденция к самодиаг­ностике возможной гипогликемии. Отчасти это объясняется обилием информации в популярных журналах и книгах, предназна­ченных для непрофессионалов, в которых подчеркивается «часто­та и важность» гипогликемии, выступающей в качестве причины разнообразных симптомов — от снижения физической или умст­венной работоспособности до нарушения сексуальной потенции. Классический совет студентам-медикам постоянно помнить о ги­погликемии как о возможной причине нервно-психических расстройств в настоящее время следует сформулировать иначе: нуж­но остерегаться ошибочного диагноза гипогликемии у больных, предъявляющих разнообразные жалобы [13]. Характерный при­мер синдрома «негипогликемии» отмечается у лиц, предъявляю­щих жалобы на чувство тревоги, утомляемость, головную боль, головокружение, сердцебиение и слабость, которые могут быть и эпизодическими, но часто сохраняются в течение дней и недель. Такие больные обычно говорят о том, что частота приступов уменьшается, а общее самочувствие улучшается при резком огра­ничении углеводов в диете. С другой стороны, уже начавшийся приступ им якобы удается «купировать» приемом большого коли­чества углеводов. Отсутствие гипогликемии (синдром негипогли­кемии) у таких больных устанавливают путем тщательного сбора анамнеза, чтобы выяснить, имеют ли симптомы эпизодический ха­рактер, а затем путем выявления нормальной реакции уровня глюкозы в крови при голодании и/или после введения глюкозы или приема пищи. Полученные данные врач должен подробно объяс­нить больному, подчеркнув, что симптомы, указывающие на воз­можную гипогликемию, могут обусловливаться другими причинами (например, депрессией, тревожным состоянием) и что купирование симптомов приемом сахара или профилактика приступов диетиче­скими ограничениями могут отражать эффект плацебо. Затем сле­дует сосредоточить усилия на выяснении психологических или органических факторов, определяющих жалобы больного. О важ­ности правильного диагноза и вскрытии причин субъективных симптомов свидетельствует тот факт, что самодиагностика гипогликемии может довести больного до такого состояния, что он отказывается питаться в ресторанах, чтобы по ошибке не съесть даже небольшое количество углеводов, или ездить в автомобиле, чтобы не потерять возможности немедленно принять сахар, когда у него появятся соответствующие симптомы. Такие больные тре­буют самого пристального внимания со стороны врача, чтобы не-дать нм превратиться в «инвалидов диеты».

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различные попытки классифицировать гипогликемию, исходя и» ее патогенетических механизмов (т. е. нарушения продукции глю­козы или ее утилизации) часто оказывались безуспешными из-за множественности причин, которые могут принимать участие в раз­витии конкретных патологических состояний. Для клиницистов более полезна классификация, основанная на характеристике ус­ловий, в которых развивается гипогликемия. С этих позиций можно выделить три основные вида гипогликемии: натощак, после еды и индуцированная гипогликемия (табл. 11—1). При гипогликемии натощак наиболее резкое снижение уровня глюкозы в плазме развивается при воздержании от пищи; таким образом, не нуж­но принимать пищу, чтобы вызвать приступ. В отличие от этого при гипогликемии после еды голодание не сопровождается чрез­мерным снижением уровня глюкозы, тогда как после приема пищи (обычно через 2—5 ч) развивается гипогликемия. При индуциро­ванной гипогликемии снижение уровня глюкозы в плазме опреде­ляется введением лекарственных средств (например, инсулина) или приемом с пищей веществ, обладающих токсическими свой­ствами (например, алкоголя, незрелых плодов Blighia sapida).

Таблица 11—1. Основные виды гипогликемии и некоторые часто встречающиеся примеры их

Гипогликемия натощак

Инсулинпродуцирующая опухоль островковых клеток

Гипогликемия новорожденных с кетозом Гипогликемия после еды

Спонтанная реактивная гипогликемия

Ранние стадии сахарного диабета Индуцированная гипогликемия

Алкогольная гипогликемия

Передозировка инсулина

ГИПОГЛИКЕМИЯ НАТОЩАК

Гипогликемия натощак характеризуется неэффективностью под­держания нормального гомеостаза глюкозы в условиях воздержа­ния от пищи. При таких состояниях не требуется приема пиши, ни введения каких-либо лекарственных веществ или токсинов, чтобы вызвать гипогликемию. Патофизиологию, диагностику и ле­чение таких расстройств легче всего представить при сопоставле­нии с реакцией на голод у здоровых лиц.

ГОЛОДАНИЕ ЗДОРОВЫХ ЛИЦ

В норме человек принимает пищу с перерывами, которые варьиру­ют от 2 до 14 ч. Иногда, однако, либо в силу добровольного отказа ют пищи, либо из-за какого-то привходящего заболевания, либо, наконец, из-за отсутствия пищи людям приходится голодать в те­чение более длительного времени. Метаболическая реакция на голодание объединяет в себе гормональные и субстратные измене­ния, направленные на: 1) сохранение продукции глюкозы (глико­генолиз и глюконеогенез) на уровне, покрывающем потребности тканей, облигатно зависимых от нее, особенно мозга; 2) увеличе­ние мобилизации главных энергетических запасов (жир); 3) умень­шение расходования белков организма. Нормальную реакцию на голодание можно рассматривать как непрерывный процесс, кото­рый удается подразделить на три фазы: состояние натощак (6— 12 ч после приема пищи), кратковременное голодание (в течение 12—72 ч) и длительное голодание (2 нед и более) [14].

После ночного голодания (состояние натощак) печень усилен­но продуцирует глюкозу, которая потребляется в основном мозгом. Скорость кругооборота глюкозы у взрослого человека в этом со­стоянии составляет 2—3 мг/кг в минуту. Продукция глюкозы пе­ченью определяется гликогенолизом (который обеспечивает 75% выхода глюкозы) и глюконеогенезом (за счет которого продуциру­ются остальные 25%). Основными субстратами, используемыми печенью для глюконеогенеза, служат продукты гликолиза — лак­тат и пируват, аминокислоты, особенно аланин, и глицерин.

В состоянии натощак глюкоза в организме человека потребля­ется почти исключительно мозгом. Небольшие количества ее по­требляются также форменными элементами крови. Совершенно иная ситуация характерна для инсулиночувствительных тканей, таких, как мышцы и жировая ткань, которые практически не по­требляют глюкозу при голодании, длящемся 12 ч и более.

Главным гормональным сигналом, обеспечивающим плавный переход от состояния сытости к состоянию натощак без развития гипогликемии служит снижение уровня инсулина в плазме. Если через 1—3 ч после еды уровень его повышается до 30— 100 мкЕД/мл, то в состоянии натощак он снижается до 10— 20 мкЕД/мл. Именно эта исходная (а не после еды) концентрация инсулина является условием стимуляции процессов гликогенолиза и глюконеогенеза, обеспечивающей такую продукцию глюкозы печенью, которая соответствует сохраняющимся потребностям моз­га. Кроме того, уменьшение концентрации инсулина до исходной служит сигналом для прекращения потребления глюкозы инсулиночувствительными мышечной и жировой тканями.

Если голодание продолжается более 12—14 ч, то включаются дополнительные механизмы сохранения эугликемии. Поскольку после ночного голодания запасы гликогена в печени составляют всего 70—90 г, а мозг утилизирует глюкозу со скоростью 125 г/сут, то при 24—48-часовом голодании печеночные запасы гликогена должны оказаться исчерпанными. В связи с этим поддержание печеночной продукции глюкозы и эугликемии требует прогрессив­ного нарастания глюконеогенеза в печени. Этот процесс в свою оче­редь зависит от мобилизации аланина и других аминокислот из мышечных запасов белка. Поглощение и превращение аланина в глюкозу в печени прогрессивно нарастает по мере увеличения дли­тельности голодания более 12 ч. Кроме того, увеличивается и моби­лизация жирных кислот из жировой ткани (т. е. стимулируется липолиз), что обеспечивает энергетическим материалом печень и мышцы. Помимо этого окисление жирных кислот в печени приво­дит к кетогенезу и прогрессивному повышению уровня b-оксибутирата и ацетоацетата в крови. Главным гормональным сигналом, обусловливающим увеличение мобилизации аминокислот, стимуля­цию глюконеогенеза, липолиза и кетогенеза при длительности голодания более 12—14 ч, служит дальнейшее уменьшение кон­центрации инсулина в плазме ниже 10 мкЕД/мл. В генезе глюконеогенной реакции принимают участие также повышение содержа­ния глюкагона в плазме и сохранение исходного уровня кортизола и гормона роста. Что касается механизма уменьшения кон­центрации инсулина в плазме, то главным стимулом для этого слу­жит небольшое (на 150—200 мг/л) снижение содержания в ней глюкозы, которое обычно характеризует 24—72-часовое голодание. Однако отрицательный калорический баланс может и сам по себе обусловливать уменьшение секреции инсулина. Об этом свидетель­ствуют наблюдения, в которых инфузия небольших количеств глю­козы голодающим людям предотвращала снижение уровня сахара в крови, но не препятствовала развитию гипоинсулинемии [15]. Общие субстратно-гормональные нарушения, наблюдаемые при 14—72-часовом голодании, суммированы на рис. 11—2.

Если голодание продолжается в течение нескольких дней или недель, то включаются гомеостатические механизмы не только поддержания эугликемии, но и сохранения белковых запасов орга-

Рис. 11—2. Гормональные и субстратные изменения, поддерживающие-эугликемию (и предотвращающие гипогликемию) у здоровых лиц при голодании. Главным гормональным сдвигом является снижение уровня инсу­лина в плазме, что приводит к усилению продукции глюкозы и снижению ее утилизации. Уменьшение содержания инсулина в плазме в свою очередь обусловливается небольшим снижением уровня глюкозы в ней (на 50— 100 мг/л) и/или самим по себе уменьшением поступления калорий. низма. Значение последних механизмов иллюстрируется тем фак­том, что смерть при голодании является следствием расходования от 1/3 до 1/2 белковой массы тела, что обусловливает слабость дыха­тельной мускулатуры, ателектазы, пневмонию и сепсис. Поскольку белок служит единственным источником неуглеводных предшест­венников глюконеогенеза (печень млекопитающих не может пре­вращать в глюкозу жирные кислоты), снижение распада белка неминуемо приводит к уменьшению интенсивности глюконеогене­за. Несмотря на снижение продукции глюкозы, эугликемия и удов­летворение потребностей мозга в энергетических субстратах сохра­няются потому, что при очень длительном голодании мозг окисля­ет в качестве альтернативного субстрата кетоновые тела [16]. Важ­нейшей детерминантой утилизации кетоновых тел мозгом является концентрация этих соединений в артериальной крови. Точный уро­вень кетокислот и продолжительность голодания, при которых на­чинается утилизация кетоновых тел мозгом, неизвестны, но ата продолжительность наверное превышает 3 сут и, вероятно, меньше 14 сут.

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ГИПОГЛИКЕМИИ НАТОЩАК И ЕЕ КЛАССИФИКАЦИЯ

Итак, поддержание эугликемии в состоянии натощак зависит от трех основных факторов: 1) гормональной среды, характеризу­ющейся исходным или сниженным уровнем инсулина и исходным или повышенным уровнем глюкагона, гормона роста и кортизола; 2) печени, в которой не нарушены процессы гликогенолиза и глю­конеогенеза; 3) субстратов, служащих источником предшествен­ников (аланин), необходимых для глюконеогенеза в печени. Таким образом, гипогликемию натощак можно подразделить на имеющую эндокринное, печеночное или субстратное происхождение (табл. 11—2). Иногда гипогликемия натощак может иметь и иные причины, что следует выделить в отдельную категорию (см. табл. 11—2).

Таблица 11—2. Классификация гипогликемии натощак

1.    Эндокринная а) Избыток инсулина или инсулиноподобных факторов

1) Островковоклеточные опухоли, продуцирующие инсулин

2) Внепанкреатические опухоли, вызывающие гипогликемию б) Дефицит гормона роста

1) Гипопитуитаризм

2) Изолированный дефицит гормона роста в) Дефицит кортизола

1) Гипопитуитаризм

2) Изолированный дефицит АКТГ

3) Аддисонова болезнь

2.    Печеночная а) Болезни откладывания гликогена б) Дефицит ферментов глюконеогенеза в) Острый некроз печени

1) Отравления

2) Вирусный гепатит г) Застойная сердечная недостаточность

3.    Субстратная а) Гипогликемия натощак при беременности б) Гипогликемия новорожденных с кетозом в) Уремия г) Тяжелая недостаточность питания

4.    Прочие причины а) Аутоиммунная инсулиновая гипогликемия

ИНСУЛИНПРОДУЦИРУЮЩИЕ ОПУХОЛИ ОСТРОВКОВЫХ КЛЕТОК

Гиперинсулинемия, приводящая к гипогликемии, служит основ­ным клиническим проявлением островковоклеточных опухолей, продуцирующих инсулин. Эти опухоли могут быть как доброкаче­ственными, так и злокачественными, причем на долю последних приходится 10% всех опухолей. Инсулинпродуцирующие опухоли крайне редко встречаются у детей до 10-летнего возраста и в 90% случаев обнаруживаются у лиц в возрасте старше 30 лет. Они могут развиться в любой части поджелудочной железы, но более чем в 60% случаев обнаруживаются в ее теле и хвосте. Гистологически опухоль состоит из гроздьев типичных b-клеток. По гистологии са­мой аденомы невозможно решить, активно ли она секретирует инсулин, но избыточная секреция инсулина опухолью вызывает дегрануляцию островковых клеток в соседних участках поджелу­дочной железы, что и служит признаком активности неоплазмы. Экстракты из опухоли содержат большие количества инсулина (от

0,02 до 60,8 ЕД/г). У детей гиперинсулинемическая гипогликемия может обусловливаться гиперплазией b-клеток или незидиобластозом. Последний представляет собой гистологический феномен трансформации экзокринных клеток в эндокринные [17].

Патогенез гипогликемии у больных с функционирующими опу­холями или гиперплазией островковых клеток сводится либо к абсолютному повышению уровня инсулина в плазме на­тощак или во время физической работы, либо к отсутствию снижения уровня инсулина, которое в таких условиях происходит в норме. Гиперинсулинемия ингибирует гликогенолиз и тормозит процессы глюконеогенеза за счет своих прямых пече­ночных эффектов, равно как и за счет угнетения мобилизации аминокислот и липолиза. Снижение продукции глюкозы в условиях продолжающейся утилизации ее мозгом и приводит к гипоглике­мии. При абсолютной (а не относительной) гиперинсулинемии сни­жение уровня глюкозы в плазме может быть связано и со стимуля­цией поглощения сахара мышечной и жировой тканями. Гипогли­кемические эффекты гиперинсулинемии еще больше усиливаются при физической работе. Это объясняется тем, что работа повышает потребности в продукции глюкозы, поскольку в таких условиях она потребляется не только мозгом, но и мышцами (см. выше).

Диагноз ставят обычно на основании чрезмерно низкой кон­центрации глюкозы в плазме и повышенного уровня в ней инсули­на в состоянии натощак, но иногда оказывается необходимым про­длить голодание больного до 72 ч или провести пробу с умеренной физической нагрузкой, чтобы вызвать приступ. Примерно у 50% больных с островковоклеточными опухолями уровень глюкозы в плазме натощак находится ниже 600 мг/л, а содержание инсулина превышает 20 мкЕД/мл {2]. Еще у 25—35% больных гипогликемия провоцируется путем продления голодания всего на 4 ч (отказ от завтрака). И только в 10% случаев или меньше, чтобы спровоци­ровать гипогликемию, требуется 72-часовое голодание с последую­щей физической нагрузкой. В редких случаях гипогликемия может наблюдаться на фоне «нормального» уровня инсулина в плазме. Эта ситуация обычно отражает неспособность организма к нор­мальному снижению концентрации инсулина при голодании. В та­ких случаях полезным диагностическим показателем может слу­жить отношение инсулин/глюкоза (И/Г). Если отношение И/Г превышает 0,30, то это обычно указывает на гиперинсулинизм [2]. Отсутствие периферической гиперинсулинемии может отра­жать также усиленную печеночную экстракцию гормона, поступа­ющего в воротную вену, или эпизодический характер секреции инсулина островковоклеточными опухолями.

Дальнейшие указания на инсулиному можно получить при фракционировании инсулина плазмы на инсулин и проинсулин. Если у здоровых лиц на долю последнего приходится обычно око­ло 20% от общего инсулина, содержащегося в плазме натощак, то у больных с инсулиномами он составляет, как правило, гораздо большую часть инсулина плазмы. В некоторых случаях его отно­сительное количество может достигать 70% от общего иммуноре­активного инсулиноподобного материала плазмы [18].

Дополнительным признаком, помогающим отличить гиперинсулинемическую гипогликемию от других ее видов (например, алко­гольной гипогликемии, аддисоновой болезни), служит отсутствие кетонурии (или кетонемии). Этот признак отражает ингибитор­ный эффект инсулина на липолиз и кетогенез.

В прошлом рекомендовались провокационные тесты с введе­нием лейцина, толбутамида (бутамид) или глюкагона. Однако раз­ные опухоли различаются по своей способности реагировать на эти вещества, и ложно отрицательные результаты наблюдаются в 25% случаев или более. Кроме того, внутривенное введение бутамида может вызвать резкую гипогликемию у некоторых лиц и в отсут­ствие островковоклеточных опухолей. Рекомендовались также про­бы на подавление, к которым относится введение рыбьего инсули­на (не реагирующего с антисывороткой, используемой для опреде­ления инсулина человека), или обычного коммерческого инсулина с последующим определением С-пептида. В ходе последнего теста уровень С-пептида (как показатель эндогенной секреции инсу­лина) у здоровых лиц снижается, тогда как у больных с ост­ровковоклеточными опухолями остается повышенным [19]. Однако поскольку рыбий инсулин мало доступен, а определение С-пепти­да проводят лишь в небольшом числе лабораторий, эти тесты при­меняются не повсеместно. Наилучшим диагностическим приемом является повторное определение уровня глюкозы и инсулина в плазме после ночного голодания. Если при этом не получают нуж­ных сведений, голодание следует продлить на 4 ч. Если ив этом случае не удается спровоцировать гипогликемию, голодание продле­вают еще больше, до 72 ч.

Глюкозотолерантный тест обычно не помогает в диагностике островковоклеточной опухоли. Сахарная кривая может быть не изменена или даже соответствовать кривой при диабете. Послед­нее связано обычно с отсутствием реакции аденоматозной ткани на глюкозу в условиях атрофии неопухолевой островковой ткани. У больных, у которых уровень глюкозы в плазме после приема глюкозы обнаруживает прогрессивное снижение в течение 5—6 ч без признаков феномена «отдачи», можно заподозрить инсулиному. Такой характер сахарной кривой отчетливо отличается от ее харак­тера у больных с реактивной гипогликемией, у которых наблюда­ется феномен «отдачи», т. е. спонтанное повышение уровня глю­козы через 3—6 ч после ее приема (см. ниже). В некоторых случаях островковоклеточные опухоли могут быть мультигормональными, т. е. продуцирующими не только инсулин, но и панкреати­ческий полипептид, гастрин, глюкагон и серотонин порознь или в различных комбинациях.

При установлении диагноза гиперинсулинизма, вызванного островковоклеточной аденомой, опухоль следует удалять хирурги­чески. Целесообразно попытаться локализовать опухоль до опера­ции с помощью неинвазивных методов (ультразвуковое исследова- ние и компьютерная аксиальная томография), а также ангиографически через панкреатикодуоденальную артерию. Часто после удачной операции происходит резкое повышение уровня глюкозы в крови, поэтому может оказаться полезным определять глюкозу в крови каждые 15—30 мин после резекции, чтобы еще до завер­шения операции убедиться в удалении опухоли. По данным кли­ники Мейо, из 154 оперированных больных 7 (5,4%) погибло при операции [20]. В 15 случаях не удалось обнаружить никакой опу­холи. Из оставшихся 132 опухолей 118 представляли собой адено­мы, причем 7 из них были множественными. В 33 случаях опухоль на операции не выявлялась, поэтому было принято решение всле­пую резецировать тело и хвост поджелудочной железы в надежде, что опухоль скрыта именно в этой части органа. В 15 случаях та­кой способ оказался успешным, т. е. опухоль действительно имела соответствующую анатомическую локализацию. Таким образом, хирургическая операция оказалась эффективной в отношении уда­ления опухолей у 132 из 154 больных (85%) и у 93% больных с диагнозом аденомы. В отношении 14 случаев карциномы, из кото­рых только половина была найдена при операции, эффективность оказалась гораздо меньшей. Во второй половине случаев опухоль была слишком мала, чтобы ее удалось обнаружить при опера­ции, и ее злокачественность проявлялась только метастазиро­ванием.

Если инсулинсекретирующую опухоль найти не удалось, если больной отказывается от операции или если опухоль злокачествен­на, то можно применить фармакологические средства лечения гипогликемии. От аллоксана, который, как можно было надеяться, должен был бы являться одним из таких средств, пришлось отка­заться из-за его неэффективности у человека. С временным успе­хом можно вводить глюкагон, стероиды коры надпочечников или гормон роста, но эти соединения дороги и их применение небезопас­но. Одним из доступных в настоящее время средств является диа-зоксид, который снижает секрецию инсулина и тем самым умень­шает эндокринные проявления опухоли. Обычно его применяют в дозе 200 мг три раза в 1-й день, а затем по 100 мг трижды в день. Поддерживающая-доза у детей составляет 12 мг/кг. Частым побоч­ным эффектом является анорексия, но ее удается снять путем сни­жения дозы препарата. У большинства взрослых больных и иногда у детей развиваются отеки, которые снимают добавлением диуре­тиков тиазидового ряда, не только уменьшающих набухание тка­ней, но и способствующих антигипогликемическому эффекту диазоксида. Очень часто появляется тахикардия, вероятно, вследствие повышения секреции катехоламинов. Почти у всех больных разви­вается гирсутизм, что имеет значение особенно у женщин. Иногда отмечаются дерматит и тромбоцитопения, но они обычно не причи­няют особого беспокойства.

Невозможность применять аллоксан у больных с неоперабельпыми инсулиномами и необходимость хронического лечения в слу­чае использования диазоксида обусловили применение в такой ситуации стрептозотоцина. Это вещество небезопасно, поскольку его системное применение обычно сопровождается тошнотой и рвотой; а адекватные дозы часто вызывают повреждение почечных каналь­цев, что приводит к аминоацидурии, почечной глюкозурии и ка­нальцевому ацидозу. Обычным осложнением является протеину­рия, а нарушение клиренса креатинина может сохраняться в тече­ние многих месяцев. Стрептозотоцин, вероятно, повреждает и печень, так как повышается уровень ферментов в плазме. Несмот­ря на все эти осложнения, применение стрептозотоцина представ­ляется оправданным у инкурабельных больных, поскольку в успешных случаях лечение приводит к регрессии опухоли и исчез­новению гиперинсулинизма. В одной из крупных серий наблюде­ний стрептозотоцин получали 52 больных с метастазирующей островковоклеточной карциномой [21]. Препарат применяли в дозах 0.6—1,0 г/м² внутривенно обычно с недельными интервалами. В 64% оцененных случаев наблюдали частичную или полную нор­мализацию уровня инсулина и глюкозы в плазме. В 50% случаев отмечалось уменьшение поддающихся измерению опухолей (орга-номегалия, лимфоузлы или массы). У больных, реагировавших на этот вид лечения (по сравнению с теми, у кого применение стреп­тозотоцина не дало эффекта), значительно увеличился показатель выживаемости в течение 1 года, а средняя продолжительность жизни увеличилась в 2 раза (до 3,5 лет). Из-за присущей препара­ту токсичности в отношении почек стрептозотоцин следует при­менять лишь при неоперабельных или метастазирующих опу­холях.

Как уже отмечалось, у новорожденных и детей нередко встре­чается гиперинсулинемическая гипогликемия в отсутствие выяв­ляемой аденомы (или микроаденомы). Тщательное гистологи­ческое исследование поджелудочной железы в таких случаях часто обнаруживает незидиобластоз — увеличение массы остров­ковых клеток с непрерывным их образованием из эпителия прото­ков. Вместо типичных островков выявляются гроздья эндокрин­ных клеток различных размеров и формы, которые широко инфильтрируют ацинарную ткань, причем можно наблюдать транс­формацию структур протоков в группы эндокринных клеток. Масса этих клеток превышает 10% от всей паренхимы, тогда как в нор­ме в поджелудочной железе на их долю приходится менее 3% [17]. Отношение между b-,aльфа-, D-(продуцирующие гастрин) и D₁-(проду­цирующие панкреатический полипептид) клетками составляет 62 : 21:8,5 : 8 соответственно. Лечение сводится к субтотальной панкреатэктомии и, в случае необходимости, к назначению диазо­ксида или тотальной панкреатэктомии.

Гиперинсулинемическая гипогликемия у новорожденных на­блюдается при синдроме Бекуита, который характеризует­ся макроглоссией, висцеромегалией, микроцефалией и пупочной грыжей. Гипогликемия, встречающаяся у детей, родившихся от больных диабетом матерей, рассматривалась в главе 10.

ГИПОГЛИКЕМИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ВНЕПАНКРЕАТИЧЕСКИМИ ОПУХОЛЯМИ

Опухоли, развившиеся вне поджелудочной железы, могут вызы­вать гипогликемию в одних случаях за счет секреции инсулинопо­добных веществ, в других — за счет утилизации глюкозы с высо­кой скоростью и в третьих — за счет какого-то механизма тормо­жения печеночной продукции глюкозы. Чаще всего такие опухоли имеют мезенхимное происхождение (фибромы, фибросаркомы, нейромы) и ретроперитонеальную или иногда медиастинальную лока­лизацию. Помимо симптомов гипогликемии, они часто проявляются клинически пальпируемой массой в полости живота или рентге­нологически выявляемой массой в грудной клетке. Недавно прове­денное исследование показало, что у 50—70% больных с гипогли­кемией, обусловленной внепанкреатическими опухолями, с по­мощью радиорецепторного метода обнаруживаются повышенный уровень НИПА-р (неподавляемая инсулиноподобная активность, растворимая в кислом этаноле) [22]. Предполагается, что гипогли­кемические эффекты НИПА-р, или инсулиноподобных факторов роста (ИФР), объясняются тем, что присутствуя в высоких концен­трациях, они способны взаимодействовать с рецепторами инсули­на (см. главу 10). Продукция такими опухолями иммунореактив­ного инсулина показана лишь в очень редких случаях.

ГИПОГЛИКЕМИЯ ПРИ ГОРМОНОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЯХ

Как уже отмечалось, поддержание гомеостаза глюкозы в состоя­нии натощак требует не только уменьшения секреции инсулина, но и сохранения секреции гормона роста, кортизола и глюкагона. Клинические признаки гипогликемии могут наблюдаться у боль­ных с гипопитуитаризмом, изолированным дефицитом гормона рос­та или АКТГ и аддисоновой болезнью. В каждом из этих случаев гипогликемия сопровождается соответствующим снижением уров­ня инсулина в плазме и кетозом. Диагноз ставится с учетом функ­ции гипофиза и/или надпочечников. Хотя уровень глюкагона при голодании в норме и повышается, клинические случаи гипоглике­мии, связанной с дефицитом этого гормона, неизвестны.

ГИПОГЛИКЕМИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ

Гипогликемия нередко выявляется у больных вирусным гепати­том, но обычно она не достигает той степени, при которой появля­ются клинические симптомы. У больных с очень тяжелым поражением печени недостаточность глюконеогенеза может выз­вать увеличение концентрации аминокислот в плазме и снижение уровня глюкозы в крови, но, как правило, это наблюдается лишь в терминальной стадии некроза печени [24]. В таких случаях у больных потребности в глюкозе оказываются гораздо более высоки­ми, чем следовало бы ожидать, учитывая только минимальную ути­лизацию сахара натощак; представляется вероятным поэтому, что в данном случае выпадают и механизмы инактивации инсулина, которыми обладает здоровая печень. В результате одновременно усиливается активность инсулина и снижается глюконеогенез. Застой крови в печени при хронической сердечной недостаточности изредка также может сопровождаться гипогликемией особенно у детей [25]. Гипогликемия может наблюдаться и при врожденной печеночной патологии, такой, как гликогенозы и дефицит фермен­тов глюконеогенеза.

ГИПОГЛИКЕМИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ДЕФИЦИТОМ СУБСТРАТОВ-ПРЕДШЕСТВЕННИКОВ

Помимо снижения уровня инсулина, присутствия контррегулятор­ных гормонов и интактности механизма глюконеогенеза в печени. продукция глюкозы в состоянии натощак требует и присутствия субстратов-предшественников, особенно аланина. У здоровых лиц скорость высвобождения аланина из мышц определяет скорость глюконеогенеза при голодании [26]. При нормально протекающей беременности отмечается физиологическое снижение уровня ала­нина и глюкозы в крови натощак [27]. Дефицит аланина играет роль в патогенезе гипогликемии, сопровождающейся кетозом у новорожденных и детей [28]. При этой патологии гипогликемия и гиперкетонемия провоцируются обычно расстройством желудка. Уровень инсулина в плазме соответственно снижен. Положитель­ный эффект получают при введении глюкозы, а отдаленный прог­ноз благоприятен; приступы прекращаются. Снижение уровня аланина может определить и гипогликемию, наблюдаемую иногда у больных с уремией [29]. У резко истощенных лиц с квашиоркором или маразмом также может наблюдаться гипогликемия, свя­занная, по крайней мере отчасти, с дефицитом аминокислотных предшественников глюконеогенеза.

АУТОИММУННАЯ ИНСУЛИНОВАЯ ГИПОГЛИКЕМИЯ

В Японии и Скандинавии наблюдали небольшое число больных, у которых гипогликемия была связана с присутствием в крови антител к инсулину, несмотря на то что указаний на лечение инсу­лином в анамнезе не было [30]. При исследовании обнаружили, что антитела обладают свойствами IgG с легкими цепями исключи­тельно К-типа. Предполагаемый механизм гипогликемии заключа­ется во внезапном выходе свободного инсулина из большого пула инсулина, связанного с антителами. Гипогликемия может разви­ваться как натощак, так и после еды. Антитела к инсулину обна­ружены также при искусственной гипогликемии, вызываемой скрытыми инъекциями инсулина (см. ниже). Средством разграни­чения этих состояний С-пептида может служить определение С-пептида. При искусственной гипогликемии уровень крайне ни­зок, что отражает торможение эндогенной секреции инсулина.

В отличие от этого при аутоиммунной гипогликемии наблюдается повышенный уровень С-пептида, характерный для усиленной эн­догенной секреции инсулина [19].

ГИПОГЛИКЕМИЯ ПОСЛЕ ЕДЫ

Гипогликемия после еды, или реактивная гипогликемия, пред­ставляет собой недостаточно охарактеризованный доброкачествен­ный клинический синдром, имеющий различную этиологию и за­ключающийся в развитии симптомов гипогликемии в ближайшие часы после приема пищи. Уровень глюкозы в плазме в условиях воздержания от еды при гипогликемии этого типа остается нор­мальным. Характерно, что гипогликемия провоцируется приемом больших количеств содержащей глюкозу пищи, а при исключении глюкозы из диеты ее выраженность уменьшается. Относительно клинического значения и распространенности этого состояния существуют большие разногласия как среди врачей, так и среди непрофессионалов. Некоторые считают, что гипогликемия, разви­вающаяся в период между приемами пищи и достаточно выражен­ная, чтобы обусловить появление клинических симптомов, встре­чается очень редко. Другие считают гипогликемию главной при­чиной нарушений поведения или состояния тревоги. Как уже отмечалось, последняя точка зрения, часто высказываемая в попу­лярной литературе, побудила многих больных к самолечению и определила гипердиагностику этого состояния со стороны как са­мих больных, так и врачей. Большинство ошибок обусловлено нестабильностью симптоматики и трудностью регистрации глике­мии в момент появления симптомов у больного, находящегося в обычной для себя обстановке. Проблему еще более усложняет тот факт, что бессимптомная (биохимическая) гипогликемия может отмечаться после еды и у здоровых лиц.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Гипогликемию после еды можно определить как уменьшение кон­центрации глюкозы в плазме в период перехода от состояния сыто­сти к состоянию голода, достаточное для появления субъективных жалоб. Двумя важными компонентами этого синдрома являются: 1) биохимическая гипогликемия после еды; 2) одновременное по­явление симптомов, которые можно отнести за счет уменьшения содержания глюкозы в крови. Ни гипогликемия, ни появление симптомов порознь недостаточны для диагноза данного клиниче­ского состояния.

В настоящее время общепринято, что у здорового человека через несколько часов после еды содержание глюкозы в плазме может снижаться до уровня менее 600 мг/л (глюкоза крови 520— 530 мг/л) без развития клинической симптоматики [31]. С другой стороны, при уровне глюкозы в плазме ниже 500 мг/л симптомы появляются у значительной части лиц [4]. Биохимическую гипо­гликемию после еды можно определить как концентрацию глюко­зы в плазме ниже 500 мг/л. Это приобретает клиническое значе­ние только при соответствующих симптомах.

СИМПТОМАТИКА

В отличие от гипогликемии натощак у больных с гипогликемией после еды очень редко встречаются симптомы нейрогликопении. Обмороки, судороги или очаговые неврологические симптомы практически никогда не наблюдаются при этом синдроме. Отсут­ствие церебральных симптомов может быть связано со скоростью снижения уровня глюкозы в плазме и гораздо меньшей продол­жительностью периодов гипогликемии по сравнению с гипоглике­мией натощак. Преобладают адренергическая симптоматика (серд­цебиения, потливость, бледность, тревожные ощущения, голод, тремор), которые и формируют сущность синдрома. Эти симптомы транзиторны.

В характерных случаях больные с реактивной гипогликемией испытывают неприятные ощущения в периоды между приемами пищи, особенно после завтрака и/или ленча, но редко после обеда. С другой стороны, они в течение длительных периодов голодания могут не ощущать неприятных явлений. Больной может связывать (а может и не связывать) появление таких симптомов с предшест­вующим приемом пищи и отмечать улучшение самочувствия после приема углеводов. Последнее обстоятельство — очень ненадежный маркер синдрома, поскольку больные без биохимической гипогли­кемии, но с эпизодически проявляющимися неприятными ощуще­ниями, определяющимися психогенными расстройствами, также часто отмечают улучшение самочувствия непосредственно после еды. Следует подчеркнуть, что у многих больных, предъявляющих жалобы на приступы, напоминающие признаки активации адре­нергической системы, гипогликемия после еды на самом деле от­сутствует. Стимуляция симпато-адреналовой системы не специфич­на для гипогликемии и чаще всего возникает при возбуждении и/или депрессии.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ДИАГНОСТИКА

Истинная частота клинической (т. е. не только биохимической, но и сопровождающейся симптомами) гипогликемии после еды точно не установлена. В большинстве случаев данные основаны только на результатах определения уровня глюкозы в плазме в ходе стан­дартного (75—100 г) перорального глюкозотолерантного теста. Этот тест проводят после ночного голодания и считают наиболее подходящим из возможных диагностических приемов. Чтобы выявить гипогликемию, тест следует продлить не менее чем на 5 ч, с отбором проб крови каждые 30—60 мин. Особенно важно преду­предить больного о необходимости немедленно сообщить о появ­лении неприятных ощущений и взять пробу крови в любой момент, когда он сообщит об этом. С помощью глюкозотолерантного теста у 24% из 4928 лиц, призванных на службу в военно-воздушный флот, был обнаружен уровень глюкозы в плазме ниже 600 мг/л через 2 ч после приема 100 г глюкозы [32]. По другим данным, «биохимическая» гипогликемия (уровень глюкозы в плазме ниже 600 мг/л) выявляется в 15—45% случаев [31]. Однако уровень ниже 500 мг/л обнаруживают обычно примерно лишь у 5% обсле­дуемых.

Хотя эти данные свидетельствуют о широкой распространенно­сти феномена снижения уровня глюкозы после еды до 500— 600 мг/л, следует подчеркнуть, что результаты, получаемые при введении 75—100 г чистой глюкозы, не обязательно должны точно соответствовать биохимической реакции на прием смешанной пищи. Кроме того, очень немногие здоровые люди (обследуемые в ходе массовых скрининг-программ) отмечают появление у себя симптомов в момент наименьшего содержания глюкозы в плазме [4]. Это особенно справедливо в отношении большой группы лиц со значениями глюкозы плазмы между 500 и 600 мг/л [4]. Можно заключить, таким образом, что в ходе 5-часового глюкозотолерант­ного теста биохимическая гипогликемия в сочетании с соответст­вующей симптоматикой (т. е. клиническая гипогликемия после еды) на самом деле встречается, вероятно, не более чем у 2—3% лиц.

Определение уровня инсулина в плазме в ходе глюкозотоле­рантного теста обычно мало помогает диагностике гипогликемии после еды. У здоровых лиц величина и характер реакции инсули­на плазмы после приема глюкозы очень широко варьируют. Кроме того, уровень инсулина в плазме у больных с гипогликемией после еды часто не отличается от такового у здоровых [33].

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ

О механизмах, лежащих в основе развития гипогликемии после еды, известно немного. Тем не менее существенную помощь может оказать изучение физиологической реакции на прием глюкозы у здоровых лиц.

После приема глюкозы скорость и степень повышения уровня сахара в крови определяется соотношением между скоростью вса­сывания глюкозы в желудочно-кишечном тракте и гомеостатиче­скими механизмами, ограничивающими ее накопление во внеклеточ­ной среде. Что касается последних, то повышение уровня сахара в крови, вызываемое приемом глюкозы, ограничивается быстрым подавлением продукции эндогенной глюкозы печенью и, что более важно, поглощением экзогенной глюкозы из воротного и системно­го кровотока (рис. 11—3). Эти процессы регулируются в основном усилением секреции инсулина островками поджелудочной железы и одновременным высвобождением гормонов желудочно-кишечно­го тракта. О том, что не только концентрация в крови, но и путь поступления глюкозы в организм является важной детерминантой секреции инсулина, свидетельствует более высокий уровень инсу­лина в крови после пероральной нагрузки глюкозой, чем при внут­ривенном введении эквивалентной дозы ее. Это «алиментарное уси­ление» секреции инсулина относят за счет высвобождения гормонов желудочно-кишечного тракта (особенно желудочного ингибиторного полипептида) и, возможно, повышения активности блуждающего нерва.

Рис. 11—3. Влияние приема глюко­зы (например, при глюкозотолерантном тесте) на содержание ее в плаз­ме, всасывание из кишечника (1) и поглощение печенью и перифериче­скими тканями (2), а также пече­ночную продукцию (за счет глико­генолиза и глюконеогенеза). Перво­начальное повышение уровня глю­козы в плазме объясняется тем, что всасывание ее в кровь вначале пре­вышает скорость поглощения тканя­ми. Последующее снижение уровня глюкозы в крови обычно ниже ис­ходного определяется тем, что ско­рость поглощения глюкозы превы­шает скорость ее всасывания, тогда как печеночная продукция остается заторможенной. Окончательная ста­билизация уровня глюкозы в плаз­ме на исходном уровне зависит от нормализации скорости печеночной продукции глюкозы и снижения по­глощения сахара.

Наиболее важным в количественном отношении местом элими­нации глюкозы при приеме ее внутрь является печень [34, 35]. Поскольку глюкоза всасывается через воротную систему, постоль­ку доступность принятой внутрь глюкозы для поглощения перифе­рическими тканями (например, мышцами и жиром) в определен­ной степени зависит от ее поступления в системный кровоток из сосудистого русла органов брюшной полости. За 3 ч после приема 100 г глюкозы примерно 60 г ее поглощается печенью. Около 25 г глюкозы поглощается мозгом, что заменяет определенное количе­ство гликогена, который в противном случае должен был бы рас­пасться в печени и поступить в кровь в виде глюкозы. Остальные 15 г глюкозы поглощаются и используются мышцами и жировой тканью.

Когда скорость поглощения глюкозы печенью и перифериче­скими тканями превышает скорость поступления всасываемой из кишечника глюкозы, концентрация сахара в крови снижается. Через 2 ч после приема глюкозы ее уровень в плазме в норме сни­жается до исходного, а затем по мере завершения всасывания саха-

pa часто уменьшается еще более (между 1-м и 4-м часом). Гипо­гликемия в таких условиях предотвращается быстрым уменьше­нием скорости элиминации глюкозы печенью и периферическими тканями и повышением выхода глюкозы из печени до исходного уровня (см. рис. 11—3). По крайней мере частично эти реакции опосредуются снижением секреции инсулина, сопровождающим уменьшение уровня глюкозы в крови. По всей вероятности, одна­ко, в ограничении степени снижения уровня глюкозы в крови по­сле еды принимают участие и другие механизмы. После приема глюкозы часто наблюдается позднее повышение уровня гормона роста в крови. Кроме того, контррегуляторные изменения в печени (увеличение продукции сахара) в ответ на небольшое снижение содержания глюкозы в плазме могут запускаться нейрогенными механизмами или самим снижением уровня глюкозы в крови (так называемая печеночная ауторегуляция) [8]. С другой стороны, уровень глюкагона, кортизола, адреналина и норадреналина в плазме в период после еды обычно не изменяется и не участвует в поддержании гомеостаза глюкозы в этот период (после приема глюкозы или смешанной пищи).

Эти наблюдения свидетельствуют о том, что гипогликемия по­сле еды может обусловливаться либо отсутствием адекватного сни­жения поглощения глюкозы по мере уменьшения уровня глюкозы в плазме ниже исходного, либо неадекватностью реактивного повы­шения печеночной продукции глюкозы. Поскольку основным мес­том элиминации глюкозы является печень, то главным механиз­мом, определяющим нормальную реакцию, служит превращение печени из органа, поглощающего глюкозу, в орган, продуцирую­щий ее. Нарушение этого процесса может быть обусловлено рядом причин. Совершенно ясно, что при избыточной или неадекватно длительной секреции инсулина следовало бы ожидать отсутствия переключения печени с поглощения глюкозы на ее продукцию. Кроме того, усиление эффекта инсулина могло бы определяться не гиперсекрецией его, а повышением тканевой чувствительности к гормону. Гипогликемия могла бы развиться и при недостаточности механизма печеночной ауторегуляции или нейрогенного контроля печени. Наконец, особую роль может играть кишечник, который с помощью эндокринных или нервных (через блуждающий нерв) сигналов влияет на секрецию инсулина или его действие на пе­чень. К сожалению, в большинстве случаев отсутствуют данные,, которые позволяли бы точно идентифицировать механизм, лежа­щий в основе развития гипогликемии после еды.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Гипогликемия после еды в отличие от гипогликемии натощак ред­ко сопровождается угрожающими жизни состояниями. Клиниче­ские формы этого синдрома обычно дифференцируют исходя из того, возникает ли он в отсутствие другого заболевания или свя­зан с операциями на желудочно-кишечном тракте (алиментарный синдром) или ранними стадиями инсулинонезависимого диабета (диабет взрослых, II тип).

Идиопатическая (функциональная) гипогликемия

Хотя эта форма синдрома встречается наиболее часто, диагноз идиопатической гипогликемии после еды ставят методом исклю­чения. Больные в этом случае внешне не отличаются от здоровых, но часто предъявляют жалобы на слабость, тошноту или сердце­биения. Предъявляемые ими соматические жалобы могут казаться несоответствующими реал7лному физическому состоянию, в резуль­тате чего их часто считают эмоционально неуравновешенными или страдающими навязчивыми идеями. Синдром чаще всего встреча­ется у женщин в возрасте 25—35 лет. При проведении глюкозотолерантного теста самый низкий уровень глюкозы (и соответст­вующие симптомы) наблюдаются, как правило, на 3—4-м часу, вслед за чем наступает реактивное повышение содержания сахара в крови.

Секреция инсулина у этих больных неоднородна. В большинст­ве случаев не выявляется увеличения ни максимального уровня инсулина, ни общей инсулиновой реакции. У некоторых больных отмечается запаздывание максимального повышения уровня инсу­лина после еды, но патогенетическое значение этого признака не­ясно [33]. Предполагается, что у части больных повышен тонус блуждающего нерва, что приводит к более быстрому опорожнению желудка и увеличению секреции инсулина [31, 36]. Однако отсут­ствуют данные, которые указывали бы на изменение секреции инсулина, желудочно-кишечных или контррегуляторных гормонов; механизмы печеночной ауторегуляции и чувствительность к инсу­лину у таких больных также не подвергались количественной оценке.

Симптомы, связанные с гипогликемией после еды, нарастая и уменьшаясь, могут существовать в течение многих лет, не прогрес­сируя со временем. Многие больные отмечают улучшение состоя­ния на фоне диетотерапии (см. ниже). Однако неясно, насколько это улучшение связано с коррекцией самой гипогликемии. Важным условием улучшения самочувствия больного может быть логичное объяснение происхождения симптомов и внимание врача к его жа­лобам. Следует упомянуть и о том, что у отдельных больных могут одновременно присутствовать гипогликемия после еды и психиче­ские расстройства.

Алиментарная гипогликемия

Гипогликемия после еды наблюдается иногда у больных, перенес­ших операции на желудочно-кишечном тракте (например, гастрэктомия, гастроеюностомия или ваготомия с пилоропластикой). В ходе глюкозотолерантного теста у больных обнаруживается ха- рактерное усиление раннего развития гипергликемии и гиперин­сулинемии, сменяющееся быстрым уменьшением уровня глюкозы плазмы ниже нормы через 1,5—3 ч. Гипогликемия начинается обычно раньше, чем у больных с идиопатической формой синдро­ма, и выражена в большей степени. Особенно тяжелыми могут быть симптомы адренергического происхождения, и в редких слу­чаях наблюдались неврологические нарушения (обмороки и пара­личи). С терапевтической точки зрения важно отличать симптомы гипогликемии от характерных для «демпинг-синдрома». Последние появляются обычно гораздо раньше после приема пищи (через 30—60 мин) и сопровождаются не только симптомами адренерги­ческого генеза, но и жалобами на нарушение функции органов пи­щеварения (чувство переполнения в области эпигастрия, тош­нота).

Данные о том, что гипогликемия у таких больных появляется после приема глюкозы внутрь, но не после внутривенного введения ее, заставляют думать о возможных кишечных (а не островково­клеточных) дефектах в качестве основной причины этого состоя­ния [31]. Считают, что избыточное всасывание глюкозы, вторично обусловливающее раннюю гипергликемию и чрезмерную секрецию инсулина, является следствием быстрого опорожнения желудка. Хотя эта гипотеза и кажется привлекательной, усиленное раннее повышение уровня глюкозы в плазме наблюдалось у перенесших операцию на желудке больных даже при исключении эффектов скорости опорожнения желудка путем введения глюкозы в тощую кишку [37]. Интересно, что у некоторых больных язвенной бо­лезнью отмечается еще большее повышение уровня инсулина в плазме после приема глюкозы внутрь и частоты гипогликемии по­сле еды. Возможно поэтому, что операция просто усиливает пред­существующие нарушения в процессах всасывания глюкозы или высвобождения кишечных гормонов.

Ранние стадии диабета

Давно известно, что гипогликемия после еды может быть ранним проявлением инсулинонезависимого (II тип, диабет взрослых) сахарного диабета [38]. У таких больных натощак уровень глюко­зы находится в пределах нормы, но рано повышается вследствие недостаточной секреции инсулина и отмечается поздняя гиперин­сулинемия вследствие гипергликемии на ранних этапах глюкозотолерантного теста. Гипогликемия развивается обычно через 3—5 ч, т. е. позднее, чем при алиментарной гипогликемии. Неизвестно, у какого процента больных в дальнейшем разовьется явный диабет, а у скольких при повторной проверке обнаружится нормализация результатов глюкозотолерантного теста. Неизвестно, кроме того, можно ли полностью относить гипогликемию за счет развивающей­ся гиперинсулинемии. При изучении реакции инсулина плазмы у больных в ранней стадии диабета не было найдено различий меж­ду лицами с гипогликемией и без нее.

Другие причины

Гипогликемию после еды наблюдали при ожирении, почечной глю­козурии и различных гормонодефицитных состояниях (гипопитуи­таризм, болезнь Аддисона, гипотиреоз). При ожирении, при кото­ром очевидную патогенетическую роль мог бы играть гиперинсу­линизм, в случаях гипогликемии не всегда отмечалось усиление реакции инсулина плазмы на прием глюкозы. При почечной глю­козурии важным патогенетическим фактором является, вероятно,. избыточное выведение глюкозы с мочой, тогда как при гормоно­дефицитных состояниях развитие этого феномена могло бы быть связано с изменением чувствительности к инсулину и/или нару­шением печеночных механизмов контррегуляции.

ЛЕЧЕНИЕ

Общепринято, что при гипогликемии после еды благоприятное влияние оказывает ограничение углеводов в диете. Однако контро­лируемые исследования, результаты которых доказывали бы эф­фективность такого подхода к лечению, не проводились. С физио­логической точки зрения, этот подход имеет смысл, так как присту­пы гипогликемии возникают обычно после приема содержащих глюкозу продуктов. Лечение большинства больных может быть ограничено диетическими мероприятиями; применение медикамен­тозных средств показано редко.

По вопросу о степени ограничения углеводов имеются разно­гласия. Некоторые авторы советуют применять диету, содержащую очень малые количества углеводов (менее 100 г). Такие диеты при­водят к кетозу, нарушению толерантности к глюкозе и снижению откладывания аминокислот после приема белков. Парадоксально, что даже у здоровых людей, потребляющих такую диету, при боль­ших нагрузках глюкозой может обнаруживаться биохимическая гипогликемия [39]. Возможно поэтому, что почти полное исключе­ние углеводов может привести к усилению соответствующих симп­томов в случае несоблюдения диеты. Все это оправдывает совет начинать лечение лишь с умеренного ограничения углеводов, т. е. до 120—150 г. Большее значение имеет, вероятно, ограничение ти­па, а не количества углеводов. Простые сахара следует полностью исключить. Углеводы должны потребляться в виде крахмала (хлеб, рис, картофель, макаронные изделия) и принимать их нужно ма­лыми порциями и часто, т. е. 3 раза в день, а в промежутках— легкие закуски (тоже 3 раза). Если с помощью такой диеты эф­фект не достигается, тогда можно начать большее ограничение потребления углеводов.

У некоторых больных диетические мероприятия могут оказать­ся безуспешными, а в редких случаях симптомы гипогликемии мо­гут даже усиливаться, что должно насторожить врача в отноше­нии возможности гипогликемии натощак или, что более вероятно, может указывать на отсутствие связи между гипогликемией и соот- ветствующими жалобами больного. При неэффективности ограни­чения углеводов и отсутствии сомнений в гипогликемическом гене­зе симптомов рекомендуют различные медикаментозные средства.

Наиболее полезными могут оказаться антихолинергические вещества [31]. Поскольку они действуют путем задержки опорожне­ния желудка и снижения механической активности кишечника, они особенно показаны больным с алиментарной гипогликемией. Хотя сообщалось, что в отдельных случаях симптомы гипоглике­мии смягчаются под влиянием бигуанидов, опасность их примене­ния (например, развитие лактацидоза) перевешивает их возмож­ную пользу. Некоторые авторы предлагали применять препараты сульфонилмочевины больным в ранней стадии диабета. Однако убе­дительные данные о терапевтической эффективности этих средств отсутствуют. Определенное значение мог бы иметь ингибитор сек­реции инсулина дилантин, но отмечено лишь несколько отдельных случаев его успешного применения. Наконец, потенциально полез­ным средством считали пропранолол (анаприлин). Однако его не следует применять, поскольку имеются сообщения о том, что он усиливает гипогликемию у некоторых больных [40]. По всей вероят­ности, анаприлин блокирует симптомы гипогликемии, а не саму ги­погликемию как таковую.

ИНДУЦИРОВАННАЯ ГИПОГЛИКЕМИЯ

Индуцированной гипогликемией называют такие состояния, при которых чрезмерное снижение уровня глюкозы в плазме обуслов­лено: 1) введением лекарственных средств (инсулин); 2) приемом токсических веществ (алкоголь); 3) врожденными дефектами ме­таболизма или необъяснимой чувствительностью, которые придают определенным ингредиентам диеты способность вызывать гипогли­кемию (например, врожденное нарушение толерантности к фрукто­зе, гипогликемия, индуцируемая лейцином). Последняя форма ги­погликемии является, таким образом, вариантом гипогликемии по­сле еды. Однако ее следует рассматривать именно в этом разделе потому, что гипогликемия в данном случае вызывается не самим приемом смешанной пищи, а специфическим метаболитом (напри­мер, фруктозой или лейцином) у предрасположенных лиц. Клини­ческое значение индуцированной гипогликемии подчеркивается тем фактом, что инсулиновая (у получающих инсулин больных) и ал­когольная гипогликемия являются двумя наиболее распространен­ными причинами гипогликемии у взрослых.

ИНСУЛИНОВАЯ ГИПОГЛИКЕМИЯ

Поскольку у многих больных диабетом дистанция между оптималь­ной регуляцией уровня глюкозы в крови инсулином и развитием гипогликемии относительно невелика, неудивительно, что гипо­гликемия составляет серьезнейшую проблему при длительном юве­нильном диабете (I тип) без остаточной секреции инсулина. Менее часто она наблюдается у тучных больных диабетом взрослых (II тип), у которых всегда отмечается инсулинорезистентность. Этот вопрос подробно обсуждался в предыдущей главе, поэтому здесь будут рассмотрены лишь наиболее важные его аспекты.

Самыми частыми причинами повторных инсулиновых гипогли­кемии у больных диабетом являются: 1) хроническая передозиров­ка инсулина; 2) пропуск или задержка приема пищи; 3) тяжелая пли длительная физическая работа. Эти причины выявляются обычно путем тщательного сбора анамнеза. Погрешности в мето­дике инъекций, например, использование инсулина без предвари­тельного встряхивания сосуда с его раствором, ошибки при приго­товлении смесей инсулинов, случайная инъекция в мышцу (вместо подкожной), приводящая к более быстрому всасыванию инсу­лина, или инъекция в ту область, откуда инсулин всасывается с непостоянной скоростью (например, участки липоатрофии), могут иногда играть существенную роль в развитии гипогликемии. Тяже­лые повторные приступы гипогликемии могут иногда остро разви­ваться и у больных, обычно не склонных к гипогликемии. В этом случае нужно учитывать возможность: 1) развития почечной недо­статочности; 2) продолжения введения повышенных доз инсулина после ликвидации каких-либо привходящих стрессов или заболе­ваний; 3) развития других заболеваний, вызывающих повышение чувствительности к инсулину (например, надпочечниковая или гипофизарная недостаточность); 4) ранних стадий беременности. В последнем случае гипогликемия может определяться «отсасыва­нием» глюкозы зародышевыми тканями и снижением запасов глюкогенных аминокислот (например, аланин) в тот момент, когда плацентарные гормоны с контринсулярными свойствами (напри­мер, прогестерон, ПЛЧ) присутствуют лишь в очень малых кон­центрациях [41]. Гипогликемию может обусловить также чрезмер­но «рьяное» лечение почечной глюкозурии (почечный порог для глюкозы при беременности всегда снижен). Тяжесть и длитель­ность гипогликемии у больных диабетом могут усиливаться вслед­ствие нарушения контррегуляторных реакций из-за автономной нейропатии [42].

Симптомы инсулиновой гипогликемии варьируют в зависимости от того, обусловлены они инсулином кратковременного, промежу­точного или длительного срока действия. Под влиянием инсулинов короткого действия (обычного или семиленте) уровень глю­козы снижается быстрее и поэтому преобладают симптомы адре­нергического происхождения. Под влиянием же инсулинов проме­жуточного срока действия и длительно действующих (NPH, ленте, ультраленте) зачастую более выражены нейроглюкопенические, а не адренергические симптомы, что объясняется более плавным и длительным уменьшением гликемии. Изредка больные, находящие­ся в полном сознании, могут впадать в ступор или кому без продро­мальных симптомов. Как уже отмечалось, резкое снижение уровня глюкозы в плазме у получающих инсулин больных диабетом может вызвать появление симптомов гипогликемии при концентрациях сахара (900—1000 мг/л), при которых эти симптомы в отсутствие диабета не возникают [5]. С другой стороны, если симптомы, сход­ные с признаками возбуждения адренергической системы, появ­ляются у больного при уровне глюкозы в плазме выше 1250— 1500 мг/л, то их нельзя отнести за счет быстрого снижения уров­ня глюкозы, и уменьшение дозы инсулина в этих случаях не пока­зано.

ГИПОГЛИКЕМИЯ, ВЫЗЫВАЕМАЯ ПРЕПАРАТАМИ СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНЫ

Препараты сульфонилмочевины иногда могут обусловить гипогли­кемию у больных диабетом взрослых (II тип), даже если их при­нимают в обычных терапевтических дозах. Часто это наблюдают s первые несколько дней после начала лечения. Иногда, однако, гипогликемия может развиваться на фоне длительного лечения без изменения дозы препаратов. Приступы гипогликемии, как правило, -связаны с приемом лекарственных средств или развитием состоя­ний, изменяющих обмен препаратов сульфонилмочевины. Пораже­ния печени приводят к увеличению срока гипогликемического дей­ствия бутамида, ацетогексамида и толазамида, так как эти вещества в норме метаболизируются именно в печени. Хлорпропамид и ацетогексамид могут вызывать гипогликемию у больных с почеч­ной недостаточностью, поскольку либо неизмененное вещество (хлорпропамид), либо его активный метаболит (в случае ацето­гексамида) экскретируется почками. Учитывая относительно высо­кую частоту азотемии у больных диабетом и очень длительный период полужизни хлорпропамида в норме (24—60 ч), это соедине­ние является особенно вероятным потенциальным индуктором тя­желой гипогликемии.

Развитие гипогликемии у больных, получающих препараты сульфонилмочевины, может определяться не только поражением печени или почек, но и взаимодействием лекарственных средств. Некоторые из них потенцируют эффекты сульфонилмочевинных препаратов за счет: 1) блокады их метаболизма в печени (напри­мер, сульфизоксазол и диоксикумарин); 2) снижения их экскре­ции с мочой (например, фенилбутазон); 3) самостоятельного гипо­гликемизирующего действия (например, салицилаты).

ИСКУССТВЕННО ВЫЗВАННАЯ ГИПОГЛИКЕМИЯ

Возможность тайного введения самим больным инсулина или суль­фонилмочевинных препаратов следует учитывать во всех случаях гипогликемии натощак и гиперинсулинемии, особенно если речь идет о медицинских работниках, больных диабетом, или имеющих контакт с ними. Это чаще всего наблюдают у молодых девушек; подобное состояние может рассматриваться как один из вариантов синдрома Мюнхгаузена [43]. У таких лиц может и не быть явных психических расстройств, а в анамнезе могут быть указания на спонтанную гипогликемию. Больные диабетом могут заявлять о гипогликемических приступах у них, даже если они якобы отказы­ваются от применения инсулина. Гипогликемия у больных, нахо­дящихся в стационаре, не исключает того, что она вызвана искус­ственно, поскольку такие больные часто весьма изобретательно прячут нужное им вещество. Большую помощь может оказать тща­тельный поиск следов инъекций, не замечаемых при обычном обследовании.

У лиц, вводящих себе инсулин, при лабораторных анализах об­наруживают, как правило, периодическую гипогликемию в сочета­нии с чрезмерным повышением уровня инсулина в плазме. Суще­ственную помощь в диагностике оказывает обнаружение у людей, не страдающих диабетом, антител к инсулину. Однако антитела могут и отсутствовать в течение нескольких месяцев, и поэтому отрицательные результаты определения не исключают искусствен­но вызванной гипогликемии. Кроме того, присутствие антител — признак не патогномоничный. Описано несколько случаев спон­танной гипогликемии, обусловленной антителами, появляющимися вследствие аутоиммунного процесса (см. раздел «Аутоиммунная инсулиновая гипогликемия») [30]. Искусственно вызванная гипо­гликемия лучше всего диагностируется по наличию триады: гипо­гликемия, гиперинсулинемия и сниженный уровень С-пептида [19]. В отличие от эндогенной гиперинсулинемии (например, при ост­ровковоклеточной опухоли), которая всегда характеризуется од­новременным повышением уровня инсулина и С-пептида, экзоген­ная гиперинсулинемия приводит к вторичному угнетению эндоген­ной секреции инсулина и тем самым к снижению уровня С-пептида [19].

Особенно трудную проблему представляет искусственно вызван­ная гипогликемия у больных диабетом, получающих инсулин. У этих больных связанный с антителами проинсулин может обус­ловить ложное впечатление о повышении уровня С-пептида и по­этому дать основание для ошибочного диагноза островковоклеточ­ной опухоли. Этого лабораторного артефакта можно избежать, если определить содержание С-пептида в моче или осадить связанный с антителами проинсулин перед определением С-пептида в сыво­ротке [19].

У лиц, принимающих препараты сульфонилмочевины, опреде­ление С-пептида бесполезно, поскольку эти соединения стимулиру­ют эндогенную секрецию инсулина. Кроме того, они усиливают реакцию эндогенного инсулина на введение лейцина, что обуслов­ливает ложноположительные результаты теста на инсулиному. В связи с этим тайный прием сульфонилмочевинных препаратов может создать большие трудности для диагностики, нежели пере­дозировка инсулина. Однако существуют методы определения этих соединений в плазме. Кроме того, бутамид можно обнаружить и в моче, так как при подкислении он образует осадок (карбоксибутамид).

ПРОЧИЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Гипогликемию могут вызывать многие лекарственные средства или их сочетания [44]. Однако без одновременного введения инсулина или приема препаратов сульфонилмочевины медикаментозное ле­чение осложняется гипогликемией чрезвычайно редко. В обширном обзоре литературы Seltzer выявил из 300 описаний всего 22 случая индуцированной лекарственными препаратами гипогликемической комы [44]. Чаще всего причиной гипогликемии служили салицилаты. Гипогликемия, вызванная салицилатами, практически во всех случаях наблюдалась у маленьких детей с тяжелым лихорадочным состоянием, по поводу которого и назначались большие дозы этих препаратов. Интоксикация салицилатами, однако, приводит к нару­шению кислотно-щелочного равновесия (дыхательный алкалоз и метаболический ацидоз) гораздо чаще, чем к гипогликемии.

Гипогликемию может вызывать и b-блокирующее средство ана­прилин. Он усиливает гипогликемию не только у больных диабе­том, получающих инсулин, но и у лиц с алиментарной или идиопа­тической гипогликемией после еды [40]. Механизм, лежащий в основе такого эффекта, точно не установлен, но, по-видимому, заключается в индукции гиперчувствительности к инсулину, обус­ловленной снятием антагонистического действия адреналина, реа­лизуемого через b-адренорецепторы.

АЛКОГОЛЬНАЯ ГИПОГЛИКЕМИЯ

Злоупотребление алкоголем несомненно является наиболее частой причиной гипогликемии у лиц, не страдающих диабетом. Вначале этот синдром относили за счет примесей, содержащихся в подполь­но производимых спиртных напитках, а не за счет самого этанола. Однако эту точку зрения пришлось оставить после того, как было показано, что тот же эффект может вызвать чистый этанол у плохо питающихся или здоровых лиц, голодавших в течение 48—72 ч.

Алкогольная гипогликемия наиболее распространена среди пьющих людей, которые не едят или едят очень мало в течение одного или более дней. Гипогликемия развивается обычно спустя 6—24 ч после приема алкоголя и поэтому его запах изо рта боль­ного может не ощущаться. Как правило, эти лица оказываются больными хроническим алкоголизмом, которые пьют в течение не­скольких дней и при этом мало едят. В анамнезе часто отмечаются повторные рвоты, что указывает на недостаточное поступление в организм калорий, за исключением содержащихся в алкоголе. Не­которые лица особенно восприимчивы к гипогликемизирующему действию алкоголя. К ним относятся: 1) маленькие дети, которые могут принять алкоголь случайно; 2) больные диабетом, получаю­щие инсулин; 3) больные с патологией гипофизарно-адреналовой системы (например, гипопитуитаризм, изолированная недостаточ­ность АКТГ и аддисонова болезнь).

Алкогольная гипогликемия обычно приводит к коме без пред­шествующих симптомов адренергического происхождения. По­скольку от больного алкоголем может не пахнуть, диагностика затруднена. Иногда без лабораторного исследования нелегко диф­ференцировать это состояние от острого алкогольного отравления. Важными отличительными клиническими признаками служат ги­потермия (вследствие гипогликемии) и одышка (вследствие сопут­ствующего лактацитоза), а также уровень алкоголя в крови ниже характерного для острого (мг/л) отравления (менее 1000 мг/л). Содержание глюкозы в плазме обычно крайне мало (ниже 300 мг/л) и не увеличивается при введении глюкагона. Уровень инсулина в плазме снижен и как правило наблюдается кетону­рия. Важным признаком является тяжелый метаболический аци­доз вследствие накопления молочной кислоты, а у некоторых боль­ных и сопутствующий алкогольный кетоацидоз [45]. Проведение печеночных проб бесполезно, и их результаты часто находятся в пределах нормы.

Диагноз алкогольной гипогликемии целиком основывается на указаниях в анамнезе на предшествующий прием алкоголя и обна­ружении гипогликемии в сочетании с незначительным повышени­ем уровня алкоголя и молочной кислоты в крови. После коррекции гипогликемии и возобновления приема пищи больным диагностиче­ские тесты мало информативны. После того как запасы гликогена при возобновлении питания восстановились, провокация алкоголем обычно не вызывает гипогликемию, а в условиях длительного голо­дания, на фоне истощения запасов гликогена, она не имеет диагно­стической ценности. Поскольку потребление алкоголя широко рас­пространено и часто усиливает гипогликемию вследствие других причин, нельзя полностью исключить возможность иного диагноза, особенно если гипогликемия развивается повторно. Может потре­боваться проведение пробы с голоданием в течение 72 ч для исклю­чения других причин развития гипогликемии натощак. Если алко­голь служит единственной причиной гипогликемии, то голодание (при условии, что прием алкоголя в это время будет исключен) не приведет к ее появлению.

Механизм алкогольной гипогликемии определяется метаболиз­мом этанола в печени и истощением запасов гликогена (рис. 11—4). Этанол окисляется главным образом с помощью цитоплазматиче­ского фермента алкогольдегидрогеназы. В результате этой реакции образуется ацетальдегид и происходит восстановление НАД в НАД •Н. Образованный таким образом ацетальдегид окисляется в ацетат под воздействием альдегиддегидрогеназы в присутствии НАД, выступающего в роли акцептора водорода. Таким образом. при метаболизме больших количеств этанола образуется избыток НАД•Н и отношение НАД•Н/НАД в клетках печени резко увели­чивается. Накопление НАД-Н способствует восстановлению пиру­вата в лактат. Поскольку образование глюкозы из главных пред­шественников глюконеогенеза лактата и аланина в качестве перво­го этапа требует их превращения в пируват, восстановление пиру-

Рис. 11—4. Механизм алко­гольной гипогликемии. В про­цессе обмена этанола накап­ливается НАД-Н, в результате чего происходит шунтирование гликолиза с образованием лак­тата из пирувата. Поскольку глюконеогенез из аланина или лактата требует вначале их превращения в пируват, такое шунтирование препятствует глюконеогенезу. Необходим также предварительный дефицит питания, поскольку ингибиторный эф­фект алкоголя на глюконеогенез проявляется только в условиях истощения запасов гликогена в печени.

 вата с образованием лактата эффективно тормозит глюконеогенез. Кроме того, увеличение отношения НАД•Н/НАД в печени умень­шает вклад в глюконеогенез глицерина. Глицерин поступает в цепь глюконеогенеза путем окисления a-глицерофосфата в диоксиацетонфосфат, а эта реакция зависит от восстановления НАД в НАД•Н. Подавляющее печеночный глюконеогенез действие алко­голя наблюдали и у человека с помощью изотопов. Kreisberg и соавт. [19] показали, что прием этанола здоровым человеком быст­ро угнетает включение лактата в глюкозу как в состоянии нато­щак, так и на фоне длительного голодания (48—72 ч). Кроме того, алкоголь снижал и превращение аланина (главной глюкогенной аминокислоты) в глюкозу. Поскольку печеночная продукция глюкозы после ночного голодания обусловливается на 75% глико­генолизом, гипогликемический эффект алкоголя проявляется толь­ко на фоне истощения запасов гликогена (т. е. после нескольких дней недостаточного питания), когда гомеостаз глюкозы зависит в основном от интактности механизмов глюконеогенеза. Это объ­ясняет тот факт, что алкогольная гипогликемия наблюдается почти исключительно у плохо питающихся лиц и/или у лиц, которые в течение нескольких дней принимали алкоголь и при этом очень мало ели.

Лечение алкогольной гипогликемии сводится к внутривенному введению глюкозы. Введение глюкагона не показано, так как в ус­ловиях истощения запасов гликогена реакция на этот гормон от­сутствует.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К ЛЕЙЦИНУ

Хотя у здоровых лиц прием белка с пищей или инфузия амино­кислот стимулирует секрецию инсулина, симптомы гипогликемии появляются только под влиянием лейцина. Лейциновая гипоглике­мия может встречаться в качестве редкого врожденного дефекта обмена веществ, но может быть и приобретенной у больных гипер­инсулинизмом (инсулинома или незидиобластоз) или у здоровых лиц, принимающих препараты сульфонилмочевины.

Врожденная чувствительность к лейцину — обычно семейная патология, которой в равной степени поражаются представители обоего пола. Болезнь, как правило, обнаруживается в раннем дет­стве, проявляясь повторными приступами или нарушением нор­мального развития. Гипогликемия может наблюдаться и натощак, но особенно выражена после приема белковой пищи с высоким содержанием лейцина. Хотя у некоторых больных снижение уров­ня глюкозы в крови может наблюдаться и под влиянием метабо­литов лейцина (изовалериановой и a-кетоизокапроновой кислот), а также других аминокислот с разветвленной цепью (изолейцин и валин), они оказывают далеко не столь сильное действие, как лейцин. С возрастом частота гипогликемических приступов умень­шается, так что у детей в возрасте 6—10 лет симптомы лейциновой гипогликемии встречаются редко. Тем не менее, если это состояние не будет диагностировано, могут развиться стойкие мозговые нару­шения.

Диагноз чувствительности к лейцину лучше всего устанавли­вается путем регистрации реакции инсулина и глюкозы плазмы на оральную нагрузку лейцином (150 мг/кг). У детей, чувстви­тельных к лейцину, прием ее вызывает резкую гиперинсулинеми­ческую реакцию, что в свою очередь приводит к глубокой гипогли­кемии. В отличие от этого у здоровых детей регистрируется гораздо меньший прирост уровня инсулина в плазме (на 5— 40 мкЕД/мл) и незначительное (на 50—100 мг/л) снижение кон­центрации глюкозы в плазме. У таких больных не повышена реакция инсулина ни на глюкозу, ни на бутамид.

Лечение направлено на снижение содержания лейцина (белка) в продуктах питания. Однако подобрать диету с достаточно низ­ким содержанием лейцина, чтобы предотвратить гипогликемию, но в то же время удовлетворить суточные потребности детей в белке, бывает нелегко. В таких случаях может быть полезно лечение диазоксидом [46]. Некоторые больные поддаются лечению глюкокор­тикоидами, но в отсутствие очень тяжелой гипогликемии к этому способу лечения прибегать не стоит из-за опасности нарушения роста.

НАСЛЕДСТВЕННОЕ НАРУШЕНИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ФРУКТОЗЕ

Это редкое нарушение обмена (называемое иногда фруктозе-ми е и) характеризуется тяжелыми симптомами со стороны желу­дочно-кишечного тракта и гипогликемией после приема продук­тов, содержащих фруктозу (например, сахароза в смесях для дет­ского питания, конфеты, фрукты). Оно наследуется как аутосом­но-рецессивный признак и встречается с равной частотой у лиц обоего пола. Родители больных детей как правило здоровы. У боль­ных обычно не проявляется никаких симптомов до того, как они впервые получат в пищу фруктозу, например при отнятии от гру­ди или при докорме фруктовыми соками. Применение детских питательных смесей, содержащих сахарозу, создает особую про- блему у больных детей. Прогноз у детей, питающихся искусствен­ными смесями, содержащими фруктозу, гораздо менее благоприя­тен, чем у вскармливаемых грудным молоком, исключающим воздействие фруктозы в раннем детстве. В более легких случаях опасные продукты исключают из диеты путем проб и ошибок, в диагноз в детстве вообще может быть не установлен.

Клиническая картина варьирует в зависимости от того, наблю­дается больной в младенчестве или в более позднем детстве. У мла­денцев повторное воздействие фруктозы обусловливает частые рвоты, дегидратацию, сонливость, судороги и нарушение развития. Печень увеличивается из-за накопления гликогена и/или жира, что в некоторых случаях сопровождается желтухой и патологиче­скими результатами печеночных проб. Могут наблюдаться наруше­ния функций проксимальных извитых канальцев почек. Почечные-повреждения сопровождаются аминоацидурией, фосфатурией, глю­козурией и потерей гидрокарбоната натрия, что напоминает синд­ром Фанкони. Если причина заболевания выяснена и фруктоза исключена из диеты, то все субъективные и объективные симпто­мы быстро исчезают. В отсутствие лечения болезнь может привес­ти к смерти в течение нескольких первых месяцев жизни. Если дети с нарушенной толерантностью к фруктозе достигают возраста 6—12 мес, то вероятность их благополучия значительно увеличива­ется, поскольку появляется возможность исключить сахарозу из диеты. Такие дети развиваются нормально как физически, так и психически, и симптомы заболевания у них появляются только в случае приема фруктозы. Когда это случается, начинается тяже­лая рвота и наступает нарушение сознания, что обусловливается гипогликемией.

Диагноз интолерантности к фруктозе устанавливают с помо­щью внутривенного фруктозотолерантного теста (3 г/м² поверхности тела). Внутривенный способ введения предпочтительнее, так как позволяет избежать появления симптомов со стороны желудоч­но-кишечного тракта. После введения фруктозы уровень глюкозы в плазме снижается (а не повышается, как у здоровых лиц), не­смотря на одновременное снижение содержания инсулина в плазме. Кроме того, резко уменьшается содержание неорганического фос­фата в сыворотке, а также увеличивается экскреция фосфата а гидрокарбоната натрия с мочой и концентрации лактата в крови. Неспецифическими методами определения глюкозы в плазме поль­зоваться нельзя, так как гипогликемия может быть замаскирована высокой концентрацией фруктозы.

Главный дефект заключается в отсутствии фруктозо-1-фосфатальдолазы в печени и других органах. Содержание фруктозо-1,6-дифосфатазы также снижено (на 10—50% от нормы), но ее ак­тивность все же достаточна, чтобы поддерживать печеночный глюконеогенез на протяжении длительных периодов голодания. При введении фруктозы, однако, фруктозо-1-фосфат не подверга­ется метаболизму и накапливается, что обусловливает торможение трех ферментов. Во-первых, ингибируется фруктокиназа, в силу чего фруктоза плохо поглощается из крови. Во-вторых, фруктозо-1-фосфат в сочетании с низким внутриклеточным уровнем неорга­нического фосфата ингибирует фосфорилазу, препятствуя тем самым распаду гликогена. В-третьих, фруктозо-1-фосфат конку­рентно ингибирует фруктозо-1,6-дифосфатазу. Поскольку все трех­углеродные предшественники глюконеогенеза (лактат, аланин, пи­руват, глицерин) должны пройти через этот ферментативный этап, недостаточность данного фермента серьезно нарушает глюконео­генез. Таким образом, введение фруктозы вызывает гипогликемию, подавляя как гликогенолиз, так и глюконеогенез [47]. Острые симп­томы со стороны желудочно-кишечного тракта и нарушения функ­ции почечных канальцев, вероятно, также обусловлены изменени­ем внутриклеточного содержания фруктозо-1-фосфата и неоргани­ческого фосфата в слизистой оболочке кишечника и ткани почек.

Наследственное нарушение толерантности к фруктозе следует отличать от двух других нарушений метаболизма фруктозы, а именно доброкачественной фруктозурии и недостаточности фрук­тозо-1,6-дифосфатазы. Доброкачественная фруктозурия — это ред­кая семейная аномалия, вызываемая отсутствием фермента фруктокиназы. Без фосфорилирования фруктоза не может быстро поступать в клетки. В результате нагрузка фруктозой вызывает чрезмерное увеличение ее содержания в плазме и попадание в мочу. Последнее можно спутать с глюкозурией (при применении неспецифических реакций, например, клинитеста) и ошибочно диаг­ностировать сахарный диабет. Это состояние легко отличить от интолератности к фруктозе по тому, что прием фруктозы не вызыва­ет симптомов гипогликемии. Больные совершенно не предъявляют жалоб и поэтому не нуждаются в лечении.

При дефиците фруктозо-1,6-дифосфатазы после приема боль­ших количеств фруктозы развиваются выраженная гипогликемия и лактацидоз. Однако прием меньших количеств фруктозы не вызывает ни гипогликемии, ни симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. Заболевание в подобном случае распознается обычно в раннем детстве по выраженной гипогликемии и лактацидозу, появляющихся при лихорадочных заболеваниях. Характерна гепатомегалия, но в анамнезе редко можно встретить указания на появление симптомов после приема фруктозы или сахарозы. В от­личие от интолерантности к фруктозе, для которой характерна эугликемия при голодании, при этом заболевании длительное голо­дание всегда приводит к гипогликемии по мере истощения запасов гликогена [48]. Введение глицерина также вызывает гипогликемию у этих больных, что не наблюдается при интолерантности к фрук­тозе.

Основной дефект заключается в полном отсутствии фруктозо-1,6-дифосфатазы, одного из ограничивающих скорость ферментов глюконеогенеза в печени. Продукция глюкозы этим органом оста­ется нормальной, пока в нем присутствует гликоген. Однако после истощения его запасов развивается гипогликемия.

ГИПОГЛИЦИН

Прием в пищу незрелых плодов дерева Blighia sapida вызывает тяжелое заболевание, характеризующееся рвотой и гипогликеми­ческой комой. Эти плоды широко распространены на Ямайке, где-они составляют главную часть продуктов питания. Хотя это дерево-растет повсюду в тропиках (Западная, Центральная Африка и юг Флориды), его плоды употребляют в пищу лишь на Ямайке. Отсю­да и появилось название «ямайкская рвотная болезнь».

Заболевание чаще всего наблюдается у маленьких плохо пита­ющихся детей; для взрослых оно не характерно. Неизвестно, обла­дают ли маленькие дети метаболической предрасположенностью к этому заболеванию или они просто употребляют незрелые плоды. В типичных случаях у ребенка внезапно развиваются тошнота в тяжелая рвота. Появляются резкая слабость и в некоторых слу­чаях судороги, которые могут закончиться смертью. Наиболее важ­ным лабораторным признаком является выраженная гипоглике­мия. Нередко обнаруживается уровень глюкозы в плазме ниже 200 мг/л. Кроме того, может развиться метаболический ацидоз, который нельзя отнести за счет кетоновых тел или лактата. Аци­доз обусловлен накоплением органических кислот (дикарбоновые и короткоцепочечные жирные), что обсуждается ниже. Общий срок течения болезни колеблется от нескольких часов до 2—3 дней..

Ядовитым веществом в незрелых плодах этого дерева является гипоглицин А (L-a-амино-бета-[метиленциклопропил]-пропионовая кислота). В организме это соединение подвергается дезаминиро­ванию и окислительному декарбоксилированию с образованием метиленциклопропилацетата (МЦПА), который и служит собст­венно токсичным агентом. Это вещество является мощным инги­битором нескольких дегидрогеназ короткоцепочечного ацил-СоА [49] и, кроме того, может конкурировать с длинноцепочечными жирными кислотами за карнитин, который необходим для их транспорта в митохондрии, в которых они окисляются [50]. В ре­зультате МЦПА приводит к торможению окисления длинноцепо­чечных жирных кислот, а также к накоплению короткоцепочечных жирных кислот (например, гексановой, масляной и изовалериановой) и необычных среднецепочечных дикарбоновых кислот (например, глютаровой, адипиновой, супериновой, себациновой в этилмалоновой). Торможение окисления жирных кислот обуслов­ливает подавление глюконеогенеза вследствие снижения содержа­ния ацетил-СоА — аллостерического активатора глюконеогенного фермента пируваткарбоксилазы. Резкое повышение уровня дикар­боновых кислот (глютарат, этилмалонат) еще больше угнетает глюконеогенез за счет торможения митохондриального транспорта малата и уменьшения тем самым содержания оксалацетата для превращения в фосфоенолпируват. Поскольку жирные кислоты в таких условиях не могут эффективно окисляться с образованием АТФ, усиливается необходимость в утилизации глюкозы для удов­летворения энергетических потребностей организма. Блокада про­дукции глюкозы в сочетании с увеличением ее утилизации приво­дит к быстрому истощению запасов гликогена в печени и развитию гипогликемии.

Лечение направлено на восстановление уровня глюкозы в крови путем экзогенного введения сахара. Однако коррекция гипогли­кемии может и не предотвратить наступления смерти. Неизвестно, определяется неэффективность лечения необратимостью измене­ний, вызванных тяжелой гипогликемией, или широким разнообра­зием токсических продуктов, образующихся из гипоглицина А.

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При предъявлении больным жалоб, указывающих на возможность развития у него гипогликемии, необходимо начать исследования для выявления гипогликемии, и если оно подтвердится, следует вы­явить этиологический фактор. Диагностическое обследование дол­жно строиться логично и основываться на тщательном сборе анам­неза и учете физикальных данных. Специальные тесты следует-проводить только по четким показаниям.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Подробный анамнез имеет решающее значение как для выбора объема и последовательности лабораторных исследований, так и для выявления потенциальных причин гипогликемии. Главной за­дачей должна служить оценка вероятности того, что жалобы дей­ствительно появляются вследствие развития гипогликемии после-еды или натощак. Если это нельзя исключить, то обычно возникает необходимость в проведении более широкого исследования. Важно поэтому, чтобы врач полагался не только на слова самого больного, но и опросил членов его семьи и знакомых. Кроме того, многие больные не подозревают о связи появления жалоб с голоданием. Нужно специально выяснить, не пропускал ли больной завтрака или ленча к моменту появления соответствующих симптомов.

Другие важные диагностические указания могут быть получе­ны путем тщательного опроса, который должен включать следую­щие пункты: 1) анамнез появления приступов, указывающих на гипогликемию натощак, а не после еды; 2) недавно замеченное-увеличение массы тела или появление симптомов после физической нагрузки (подозрение на инсулиному); 3) надпочечниковая ила гипофизарная недостаточность; 4) перенесенные ранее операции на желудочно-кишечном тракте; 5) заболевание в семье диабетом (гипогликемия после еды) или выявленные больные с гипоглике­мией (ферментативный дефект печени); 6) связь больного с меди­циной (подозрение на искусственно вызываемую гипогликемию); 7) чрезмерное потребление алкоголя.

Физикальное обследование обычно менее информативно, осо­бенно в отношении гипогликемии после еды или при подозрении на инсулиному. Однако некоторые заключения можно сделать и на основании специфических физикальных признаков. Например, полезные сведения можно получить, если есть признаки эндокринного заболевания, нарушения функции печени, хронического алко­голизма и внепанкреатической опухоли (новообразования в брюш­ной полости).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРОБЫ

Диагностика гипогликемии и ее причин во многом основывается на лабораторных данных. Лабораторные пробы должны быть ин­дивидуализированы в соответствии с конкретным подозреваемым заболеванием; другими словами, лабораторные исследования нуж­но варьировать в зависимости от того, подозревается ли развитие гипогликемии натощак на основании клинических данных.

Если клинические симптомы позволяют заподозрить гипоглике­мию после еды и врач уверен, что гипогликемию натощак в каче­стве диагноза можно исключить, то обычно требуется проведение только 5-часового глюкозотолерантного теста (рис. 11—5). Гипо­гликемию после еды можно исключить, если симптомы не появля­ются, несмотря на снижение уровня глюкозы в плазме ниже 500 мг/л. Если в ходе перорального глюкозотолерантного теста на­блюдается биохимическая или сопровождающаяся симптомами гипогликемия, то обычно отпадает необходимость в проведении дальнейшего исследования. Однако специфический характер сахар­ной кривой должен насторожить врача в отношении возможности более серьезного заболевания, вызывающего симптомы гипоглике­мии. Если гипогликемия относится к реактивному варианту, она имеет лишь транзиторный характер, и уровень глюкозы в плазме восстанавливается до исходного через 4—6 ч (т. е. к окончанию теста). Иногда, однако, это позднее восстановление отсутствует и происходит прогрессивное уменьшение концентрации глюкозы. Последнее наблюдается у больных с гипогликемией после еды лишь в редких случаях и более характерно для больных с инсу­линпродуцирующими островковоклеточными опухолями. Этот диа­гноз необходимо исключить с помощью пробы с длительным голо­данием.

Рис. 11—5. Схема обследования больного при подозрении на реактивную гипогликемию (после еды).

Рис. 11—6. Схема обследования больного при подозрении на гипогликемию натощак.

При подозрении на гипогликемию и невозможности на основа­нии анамнеза исключить ни гипогликемию после еды, ни гипогли­кемию натощак, диагностические процедуры значительно усложняются. Чтобы выяснить, имеется ли гипогликемия после еды,. опять-таки можно провести пероральный глюкозотолератный тест, однако он мало или совсем неинформативен при диагностике гипо­гликемии натощак. Следовательно, если последняя представляется реальной возможностью, то лучше провести пробу с голоданием (рис. 11—6). Это можно осуществить в условиях стационара с лишением больного еды на 72 ч; у детей голодание следует огра­ничить 24—36 ч в зависимости от возраста. Проба с голоданием несет две очень важные функции. Во-первых, за очень редкими исключениями, она позволяет установить, имеется ли заболевание» приводящее к гипогликемии в состоянии голода. Во-вторых, плано­мерное определение концентраций не только глюкозы, но и инсу­лина в плазме в процессе голодания служит лучшим средством выяснения вопроса о том, определяется гипогликемия чрезмерной секрецией инсулина или нет. В этой связи важно отметить, что гиперинсулинизм нельзя оценить, определяя уровень инсулина в пробах плазмы, получаемых в пределах нескольких часов после еды или введения глюкозы. Реакция инсулина плазмы в этих условиях широко варьирует и в норме, что не позволяет надежно разграничить нормальный и повышенный уровень инсулина. Кро­ме того, если гипогликемия развивается через несколько часов по­сле приема глюкозы (например, при гипогликемии после еды), то снижение уровня глюкозы в плазме обычно предшествует сниже­нию концентрации в ней инсулина. Если пробы крови берут сразу же после быстрого снижения уровня глюкозы, то концентрация инсулина в плазме может все еще оставаться повышенной, что может обусловить постановку неверного диагноза неадекватной гиперинсулинемии.

У больного с гипогликемией после ночного голодания одновре­менное определение в утренние часы уровня глюкозы и инсулина в плазме должно быть достаточным для установления диагноза. Подвергать больного с подтвержденной гипогликемией после крат­ковременного голодания 72-часовому голоданию нецелесообразно и даже чрезвычайно опасно. В некоторых случаях, когда на основа­нии анамнеза получают не очень убедительные данные о гипогли­кемии, может оказаться достаточным уже 18-часовое голодание (отказ от завтрака) с отбором пробы крови на одновременное опре­деление уровня глюкозы и инсулина перед ленчем. Если содер­жание глюкозы в плазме остается более 700 мг/л, то дальнейшие исследования могут и не понадобиться.

После выявления гипогликемии натощак проведение дальней­ших диагностических процедур зависит от реакции инсулина плаз­мы на голодание (см. рис. 11—6). Если гиперинсулинемия нато­щак не вызывает сомнений и появляется подозрение на искусствен­ную гипогликемию, то прежде чем рассматривать вопрос об операции, следует определить С-пептид и присутствие других гипогликемизирующих агентов. Провокационные тесты на секре­цию инсулина (например, введение бутамида, глюкагона или лей­цина) или определение концентрации проинсулина необходимы только у больных при сомнениях в диагнозе гиперинсулинемии.

При развитии гипогликемии в процессе голодания с соответст­вующим снижением концентрации инсулина в плазме нужно учи­тывать возможность разнообразных расстройств. Это можно запо­дозрить уже у постели больного, определив кетоновые тела в моче (кетонурия практически отвергает возможность гиперинсулинеми­ческой гипогликемии) и тем самым начать действовать до получе­ния из лаборатории результатов анализа на инсулин. В большин­стве случаев причину гипогликемии при этом удается обнаружить с помощью исследования состояния печени или эндокринной си­стемы или поисков внепанкреатической опухоли. Иногда может возникнуть необходимость в биопсии печени (ферментативный пе­ченочный дефект) или специальном изучении процессов печеноч­ного глюконеогенеза (инфузия аланина). Наконец, следует пом­нить, что одна из наиболее распространенных причин гипоглике­мии — прием алкоголя — не поддается выявлению различными диагностическими методами. Диагноз в этом случае основывается на анамнестических данных о приеме алкоголя при плохом пита­нии и определимых количеств алкоголя в крови.

содержание   ..  20  21  22  23  24  25  26  27  28  ..