содержание   ..  20  21  22  23  24  25  26  27   ..

БЕРЕМЕННОСТЬ И ДИАБЕТ

Проблема диабета при беременности требует специального рас­смотрения, поскольку диабет у матери создает угрозу для благо­получия плода и поскольку дополнительная масса тела (плод и плацента) изменяет метаболизм субстратов и гормонов у матери. Все это приводит к тому, что, когда речь идет о диабете у беремен­ной, многие аспекты диагностики и лечения требуют либо пере­смотра, либо особого внимания [249].

ОБМЕН ЭНЕРГЕТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ У МАТЕРИ И ПЛОДА

Общий метаболический эффект беременности у здоровой женщины складывается из двух внешне противоположно направленных сдви­гов: 1) «ускоренное голодание», обусловливающее тенденцию к гипогликемии натощак и гиперкетонемии; 2) инсулинорезистент­ность, обусловливающая тенденцию к гипергликемии после еды. Которое из этих влияний преобладает — зависит от периода бере­менности (1-я или 2-я половина) и от того, анализируется ли сы­тое или голодное состояние.

Ускоренное голодание

Влияние беременности на обмен веществ через несколько часов после приема пищи (натощак) заключается в снижении уровня глюкозы и инсулина в плазме и одновременном увеличении кон­центрации кетоновых тел и свободных жирных кислот. Таким образом, гормональная и субстратная среда после ночного (в те­чение 12—14 ч) голодания сравнима с той, которая в отсутствие беременности наблюдается через 24—36 ч голодания, что и опре­делило термин «ускоренное голодание». Механизм этой реакции сводится к непрерывному оттоку глюкозы и аминокислот из крови матери в кровь плода (,рис. 10—50).

Плод потребляет только глюкозу, причем утилизация им глю­козы не зависит от доступности материнского инсулина. Действи­тельно, ни инсулин, ни глюкагон матери не проникает через пла­центу, тогда как глюкоза быстро переносится через нее с помощью механизма облегченной диффузии. Скорость утилизации глюкозы плодом к моменту родов составляет 6 мг/кг в 1 мин, что в 2—3 ра­за выше, чем у здорового взрослого человека. Хотя материнский инсулин и не поступает в плод, островки Лангерганса самого пло­да продуцируют инсулин, начиная уже с 12-й недели беременно­сти, причем этот гормон во внутриутробной жизни является ос­новным фактором роста.

Кроме глюкозы в плод из организма матери активно транспор­тируются аминокислоты. Они не только используются для синтеза белка, но могут и распадаться, превращаясь в энергетический суб­страт. Независимо от пути их конечного метаболизма перенос аминокислот к плоду приводит к развитию у матери гипоаминоацидемии и тем самым уменьшает доступность аминокислот (осо­бенно аланина) для глюконеогенеза в материнском организме.

Таким образом, последовательность событий, определяющих ускоренное голодание, связана с утилизацией глюкозы плодом, что приводит к снижению уровня глюкозы в плазме матери. Вследст­вие этого уровень инсулина в плазме матери снижается, что в свою очередь приводит к усилению липолиза и гиперкетонемии. Одно­временное уменьшение доступности аминокислот усиливает со­стояние гипогликемии, так как ограничивает глюконеогенез в ма­теринском организме.

Рис. 10—50. Обмен субстратами и гормонами между матерью и плодом при нормально текущей беремен­ности. Глюкоза легко проникает че­рез плаценту (путем облегченной диффузии) и непрерывно «отсасыва­ется» плодом из крови матери. Про­исходит так;ке активный транспорт аминокислот и перенос кетоновых тел к плоду. В отличие от этого ин­сулин, глюкагон и свободные жир­ные кислоты (СЖК) матери в кровь плода не попадают.

С клинической точки зрения наиболее важной реакцией в от­вет на голодание является повышение уровня кетоновых тел в крови. Хотя свободные жирные кислоты не проникают через пла­центу, кетоновые тела быстро поступают в кровь плода, где они могут окисляться, особенно мозгом зародыша [250]. Однако ути­лизация кетоновых тел может иметь и вредные последствия для психоневрологического развития. Кетонемия у матери, будь то вследствие голодания или диабета, связана со значительным уменьшением коэффициента интеллектуальности у потомства, об­следованного в 3—5-летнем возрасте [251]. Следовательно, при ведении беременности необходимо обращать особое внимание на то, чтобы не допускать «голодательного» кетоза (частый прием пищи, сохранение достаточной ее калорийности и общего содер­жания углеводов в ней) и предотвращать возможность развития диабетической гиперкетонемии вследствие недостаточной инсули­нотерапии.

Гипергликемия после еды

Обусловливая тенденцию к снижению уровня глюкозы в плазме-натощак, беременность в то же время сопровождается более вы­соким, чем у небеременных, уровнем глюкозы в плазме после еды. Крупные популяционные исследования показывают, что, если не внести поправку в критерии нарушения толерантности к глюкозе (повысив показатель на 2-м часу глюкозотолерантного теста на 250 мг/л), то в категорию лиц с нарушенной глюкозотолерантностью попало бы чрезвычайно большое число беременных [252]. Больше того, даже с учетом такой поправки наблюдается значи­тельное число женщин, у которых глюкозотолерантность при бе­ременности нарушается и у которых после родов результаты соот­ветствующего теста возвращаются к норме («гестационный диа­бет»). Причиной чрезмерного повышения уровня глюкозы в плазме после еды при нормально текущей беременности является не де­фицит инсулина, а физиологическое развитие инсулинорезистент­ности.

При беременности, особенно во II и III триместре, реакция ин­сулина плазмы на прием глюкозы или белка усилена. Гиперин- сулинемия и нормальный или повышенный уровень глюкозы сви­детельствуют о снижении чувствительности тканей к инсулину. Дополнительное указание на это дали наблюдения, согласно ко­торым во 2-й половине беременности снижается гипогликемизи­рующий эффект и экзогенного инсулина. Причина такой инсули­норезистентности выяснена не полностью, но она может быть свя­зана с выработкой плацентарных гормонов (плацентарный лактоген, эстрогены и прогестерон) — антагонистов инсулина, причем они одновременно могут обладать стимулирующим дейст­вием на секрецию инсулина.

Плацентарный лактоген человека (ПЛЧ), называемый также хорионическим соматомаммотропином (ХСЧ), представляет собой полипептидный гормон, вырабатываемый синцитиотрофобластом. Химически и иммунологически этот гормон сходен с гипофизар­ным гормоном роста, но его концентрация в крови к концу бере­менности в 1000 раз превышает концентрацию гормона роста.

Плацентарный лактоген человека не только оказывает анабо­лическое (на синтез белка) и липолитическое действие, но и об­ладает маммотропным и лютеотропным действием. После острой инфузии ПЛЧ небеременным в течение 5—12 ч наблюдалось лег­кое, но отчетливое нарушение толерантности к глюкозе [253]. Это проявилось небольшим снижением скорости утилизации глюкозы, несмотря на повышение уровня инсулина в крови. Хотя ПЛЧ и обладает признанным антиинсулиновым действием, важно отме­тить, что при диабете у беременных отсутствует закономерная связь между уровнем этого гормона и потребностью в инсулине [254]. Больше того, уровень ПЛЧ в крови матери не меняется под действием физиологических колебаний уровня глюкозы в крови.

Беременность характеризуется не только повышением уровня ПЛЧ, но и увеличением секреции эстрогенов и прогестерона плацентой, которые легко попадают в кровь матери. В отношении влияния эстрогенов на углеводный обмен не существует полного единства мнений. Вполне может быть, что синтетические эстроге­ны обладают более выраженным антиинсулиновым действием, чем природные гормоны. Так, хотя введение эстрадиола и приводит к гиперинсулинемии, это сопровождается повышением, а не сни­жением толерантности к глюкозе, что согласуется с данными о положительном влиянии природных эстрогенов на течение диабе­та у частично панкреатэктомированных животных. Таким образом, эстрогены могут, очевидно, принимать участие в генезе гиперин­сулинемии, но, вероятно, не являются важным фактором, опреде­ляющим инсулинорезистентность при беременности. Однако про­гестерон может играть более существенную роль в развитии тка­невой нечувствительности к инсулину [255].

Снижение чувствительности тканей к инсулину в состоянии •сытости у здоровых беременных (судя по гиперинсулинемии по­сле еды) в сочетании с появлением (особенно во II и III триме­страх) у некоторых до того здоровых женщин транзиторного диабета («гестационный диабет») или временным повышением потребности в инсулине у женщин, ранее заболевших диабетом (см. ниже), позволяет рассматривать беременность как диабето­генное состояние.

ДИАГНОЗ

Диагностика диабета у беременных требует специального рас­смотрения. Во-первых, нарушение глюкозотолерантности даже в отсутствие явного диабета может увеличивать показатель смерт­ности плодов, причем лечение инсулином у таких женщин может сопровождаться снижением этого показателя [256]. В связи с этим беременным проведение глюкозотолерантного теста более показано, чем небеременным. Во-вторых, как уже отмечалось, при беременности необходимо вносить поправки в диагностические критерии глюкозотолерантности. В-третьих, обычная тенденция к развитию почечной глюкозурии у беременных может привести к гипердиагностике диабета.

Показания к проведению глюкозотолерантного теста при бере­менности включают глюкозурию, обнаруживаемую чаще, чем при одном случайном анализе; отягощенный по диабету семейный анамнез (один и оба родителя), особенно при ожирении у женщи­ны; предшествующее рождение детей с массой тела более 4,5 кг; многоводие и мертворождаемость в анамнезе, неонатальную смерт­ность или врожденные аномалии у детей без очевидных причин. Преимущество следует отдавать оральному глюкозотолерантному тесту. В соответствии с тенденций к гипогликемии натощак, рав­но, как и гипергликемии после еды, характерной для беременности, при этом состоянии верхняя граница уровня глюкозы в плазме натощак ниже (1050 мг/л вместо 1250 мг/л), а 2-часового пока­зателя выше (1650 мг/л вместо 1400 мг/л), чем у небеременных. O Sullivan и Mahan [252] показали, что у 20—30% лиц, у которых диагностируется «гестационный диабет», в течение последующих 2—8 лет развивается постоянный диабет.

Поскольку почечный порог для глюкозы при беременности обычно снижается, в таком состоянии нередко наблюдается глюко­зурия на фоне нормального уровня глюкозы в плазме. Действи­тельно, проверка глюкозотолерантности у беременных с глюкозу­рией перед родами (но при отсутствии других симптомов) в 75% случаев дает нормальные результаты. Таким образом, хотя выяв­ление глюкозурии требует дальнейшей оценки состояния углевод­ного обмена с помощью орального глюкозотолерантного теста, диагноз диабета у беременных никогда не следует основывать только на результатах анализа мочи.

КЛАССИФИКАЦИЯ

«Гестационным диабетом» называют нарушение толерантности к глюкозе у беременных, исчезающее после родов. Диагностика «ге-стационного диабета» важна не только в плане прогноза развития постоянного диабета (см. выше), но и потому, что риск перинатальной смертности [256], макросомии плода и неонатальной ги­погликемии при этом состоянии может быть выше, чем в общей популяции. Транзиторный характер этой формы диабета отражает неспособность островков Лангерганса приводить свою секрецию в. соответствие с повышенными потребностями в инсулине, создава­емыми характерной для беременности гормональной средой, осо­бенно во II и III триместрах. По окончании беременности инсули­на оказывается достаточно для удовлетворения потребностей-небеременного организма и толерантность к глюкозе возвращается к норме.

В 1948 г. Priscilla White предложила систему классификации-диабета беременных. Эта система обычно оказывается полезной в отношении прогноза исхода беременности при диабете и индиви­дуализации медицинской и акушерской помощи. Предложенная классификация учитывает продолжительность и тяжесть диабета, проявляющуюся микроангиопатическими осложнениями в виде-ретинопатии или нефропатии. У больных диабетом класса А отме­чается бессимптомный «гестационный диабет». К классам В и С относятся больные с симптомами, но без осложнений; разница между ними касается продолжительности течения диабета и воз­раста, в котором он был диагностирован (класс В— продолжи­тельность менее 10 лет, диагноз в возрасте старше 20 лет;. класс С — продолжительность более 10 лет, диагноз в возрасте мо­ложе 20 лет). В классах D, F и R встречаются признаки доброка­чественной ретинопатии, нефропатии или пролиферативной рети­нопатии соответственно. В целом частота потерь потомства (мертворождаемость и неонатальная смертность) увеличивается» пропорционально тяжести заболевания, отраженной в классифи­кации White, хотя некоторые современные исследования указывал ют на равную частоту таких потерь у больных класса А и D. В от­личие от этого избыточная масса новорожденного (макросомия плода) более характерна для классов А—С, чем для классов D—R.

ВЛИЯНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ НА ТЕЧЕНИЕ ДИАБЕТА

Беременность оказывает совершенно разные влияния на клиниче­ское течение диабета главным образом в зависимости от того, идет ли речь о ранней или поздней беременности. При оценке влияния на диабет целесообразнее делить беременность на 1-ю и 2-ю поло­вины, чем на триместры.

В течение ранних стадий беременности преобладающим факто­ром изменения углеводного гомеостаза служит перенос материн­ской глюкозы в организм плода. Это «отсасывание» глюкозы пло­дом определяет тенденцию к гипогликемии у матери, которая мо­жет иметь клинические проявления и часто делает необходимым  уменьшение дозы инсулина. Снижение потребности в инсулине? может определяться также уменьшением потребления пищи вслед­ствие свойственных ранней беременности тошноте и рвоте. Таким образом, снижение потребности в инсулине не отражает измене­ния тканевой чувствительности к гормону, а является результатом уменьшения доступности глюкозы крови.

Во 2-й половине беременности диабетогенное действие пла­центарных гормонов перевешивает эффект непрерывного «отсасы­вания» глюкозы плодом. В результате увеличивается потребность в инсулине, что обусловливает необходимость увеличения его доз. В соответствии со снижением эффективности инсулина повыша­ется тенденция к кетоацидозу. Диабетический кетоацидоз при беременности часто труднее обнаружить, поскольку уровень глю­козы в плазме повышается не столь значительно. Кроме того, кетонурия может отражать «голодательный» кетоз, а не диабетичес­кий кетоацидоз, и указывать на потребность именно в глюкозе, а не в инсулине. Отсутствие гипергликемии свидетельствует о со­стоянии голодания, а не о диабетическом кетоацидозе.

После родов быстрое уменьшение концентраций ПЛЧ, эстроге­нов и прогестерона в сочетании с продолжающимся подавлением секреции гормона роста, которое сохраняется на протяжении 1— 2 дней после родов, приводит к уменьшению потребности мате­ринского организма в инсулине часто до меньшего уровня, чем это наблюдалось до беременности. У некоторых больных после родов наступает явная ремиссия диабета с постепенным возвратом его через 3—6 нед к тому уровню, который наблюдали до бере­менности.

ВЛИЯНИЕ ДИАБЕТА НА ИСХОД БЕРЕМЕННОСТИ

Диабет у матери обусловливает повышение опасности для плода на всех стадиях его развития (табл. 10—18). В последние 20—30 лет показатель перинатальной смертности при диабете у бере­менных прогрессивно снижался с 30% или более до 5—10% [249, 257]. В настоящее время основные причины смертности плодов и новорожденных подразделяют на три группы: внутриутробная ги­бель плода, синдром дыхательной недостаточности (СДН) и врож­денные пороки. В некоторых случаях гибель плода до родов может быть непосредственно связана с недостаточной компенсацией диа­бета и ацидозом. Однако в других случаях внутриутробная смерть плода встречается у лиц с достаточно компенсированным диабе­том. При диабете классов D—R это могло бы объясняться плацен­тарной недостаточностью вследствие поражений сосудов плаценты по типу эндартериита, но при диабете классов А—С не удается обнаружить недостаточности плаценты ни в гормональном, ни в сосудистом плане. Причиной внутриутробной гибели плода счита­ли также гиперинсулинемию, ведущую к развитию у него гипогли­кемии. Однако хотя у плодов и наблюдали повышенную секрецию инсулина, гипогликемию у них обнаружить не удалось.

Таблица 10—18. Смертность и заболеваемость плодов при диабете беременных

1. Смертность плодов  а. Мертворождаемость  б. Неонатальная смертность

1. Синдром дыхательной недостаточности

2. Врожденные пороки

2.    Заболеваемость плодов  а. Макросомия б. Гипогликемия  в. Врожденные пороки г. Синдром дыхательной недостаточности  д. Гипербилирубинемия  е. Гипокальциемия

Главными причинами смертности новорожденных являются СДН и врожденные пороки. Общий риск СДН у потомства боль­ных диабетом женщин в 23 раза выше, чем у потомства здоровых матерей [258]. Хотя повышение частоты этого синдрома опреде­ляется в основном преждевременными родами и кесаревым сече­нием, даже при учете таких факторов, как срок беременности и способ родоразрешения, его частота у детей больных диабетом матерей остается в 5—6 раз большей, чем у детей, матери которых не страдают диабетом [258].

Патофизиологическая связь между диабетом у матери и СДН у плода во многом остается проблематичной. Созревание легких у плода зависит в основном от способности легочной ткани синтези­ровать сурфактант — поверхностно-активное соединение, покры­вающее альвеолы и снижающее поверхностное натяжение и тем самым препятствующее спадению альвеол (ателектаз).

Основным поверхностно-активным веществом является леци­тин, количество которого при СДН уменьшается. Синтез лецитина отчасти зависит от повышения секреции глюкокортикоидов над­почечниками плода в поздние сроки беременности. При диабете беременных, особенно у больных классов А—С, созревание лег­ких плода запаздывает [259]. Интересно, что, как было показано недавно, инсулин препятствует индуцируемому кортизолом син­тезу лецитина клетками легких плода [260]. Таким образом, как и при макросомии плода (см. ниже), гипергликемия у матери, обусловливающая гиперинсулинизм у плода, может объяснять вы­сокую частоту СДН у детей, родившихся от больных диабетом матерей. Эта связь требует осуществления жестких мероприятий по сведению к минимуму гипергликемии у матери во время бере­менности и точной оценки степени созревания легких при опре­делении сроков родоразрешения (см. ниже).

Кроме СДН неонатальная смертность в существенной степени определяется летальными врожденными пороками. Общая частота врожденных пороков (приводящих и не приводящих к смерти) при диабете беременных составляет 5—10%. Чаще всего встреча­ются пороки сердца (дефект межжелудочковой перегородки) и неврологические нарушения [261]. В последние годы происходит прогрессивное увеличение относительного значения врожденных пороков в качестве причины потерь плодов.

Главными причинами заболеваемости плодов (см. табл. 10— 18), кроме СДН, являются макросомия плода, гипогликемия, ги­покальциемия и гипербилирубинемия. Макросомией плода назы­вают чрезмерные размеры его для данного срока беременности; она наиболее характерна для диабета беременных классов А—С и предиабета. Увеличение массы тела плода объясняется не отеком, а избыточным отложением жира и гликогена, равно как и висцеромегалией. Pyderson впервые отнес эти признаки за счет гипер­гликемии у матери, приводящей к гиперинсулинизму у плода с развивающейся в результате стимуляцией у него анаболических процессов. Последующие определения уровня инсулина у плода подтвердили эту теорию [262]. Считают, что аналогичная последо­вательность событий определяет и неонатальную гипогликемию, частота которой у детей, родившихся от больных диабетом мате­рей, достигает 30—60%. Предполагается и роль подавления секре­ции глюкагона у плода при диабете беременных [263]. Кроме ги­погликемии очень часто встречается и гипокальциемия, которая может быть следствием подавления секреции околощитовидных желез плода.

ЛЕЧЕНИЕ

Принципы ведения больных диабетом беременных включают 1) частое обследование больных; 2) тесный контакт между аку­шером и терапевтом, а ко времени родов — и педиатром; 3) инди­видуальный подход к лечению с целью более жесткого, чем у не­беременных, контроля гликемии, но при исключении риска гипо­гликемии. Внимание медицинских работников должно быть сосредоточено прежде всего на адекватной компенсации диабета, чтобы предотвратить или уменьшить частоту смертности и забо­леваемости потомства. Главное решение, которое должен прини­мать акушер, касается времени родоразрешения с тем, чтобы све­сти к минимуму опасность внутриутробной гибели плода и одно­временно обеспечить рождение ребенка с достаточной зрелостью легочной ткани, исключающей смерть от СДН.

Инсулин

Все более возрастает тенденция к применению у беременных, больных диабетом, дробных (не менее двух) инъекций смесей инсулинов кратковременного действия и промежуточного срока дей­ствия с тем, чтобы более полно нормализовать гликемию [264— 266]. Дозы инсулина подбирают с таким расчетом, чтобы пред­отвратить глюкозурию и обеспечить уровень глюкозы в крови на­тощак ниже 1000 мг/л, а после еды — ниже 1500 мг/л. Такая практика особенно распространена в Европе, где больных диабетом при сроке беременности от 30 до 32 нед обычно госпитализируют до родов и многократно определяют у них уровень глюкозы. Ана­логичный режим (дробные инъекции инсулина) применяют и в США, где больные обследуются только амбулаторно [265].

Стремление к «крайне жесткому» контролю диабета у беремен­ных определяется в основном представлением о том, что «жест­кость» контроля сводит к минимуму перинатальную смертность и заболеваемость. То, что невнимание к диабету и развитию диабе­тического кетоацидоза увеличивает потерю плодов, признается всеми. Однако преимущество обычного введения дробных доз инсулина и достижения аглюкозурии еще не доказано. В пользу целесообразности такого контроля свидетельствует общее умень­шение смертности плодов в последние годы, а также сообщение Karlsson и Kjellmer [266] о том, что поддержание уровня глюкозы в крови ниже 1000 мг/л существенно снижает перинатальную смертность и частоту СДН. С другой стороны, тщательное наблю­дение за уровнем глюкозы в крови матери показывает, что даже в оптимальных условиях (госпитализация, индивидуальный подбор доз инсулина, регулирование диеты) частым осложнением жест­кого контроля диабета является ночная гипогликемия [264]. Счи­талось, что такие приступы гипогликемии у матери не оказывают вредного воздействия, так как наблюдали некоторых больных с приступами гипогликемии, у которых рождались здоровые дети. Однако более поздние исследования, охватывающие крупные по­пуляционные группы женщин, не страдающих диабетом, показали, что гипогликемия у матери связана с 2—3-кратным приростом смертности плодов [267]. Кроме того, среди потомства больных диабетом женщин в 2—3 раза чаще встречаются церебральные параличи и судороги [268], что вполне может быть связано с ги­погликемией у матери. Наконец, в европейских клиниках, где жесткий контроль диабета проводится уже в течение 30 лет, наи­более заметное снижение перинатальной смертности произошло лишь за последние 10—15 лет, когда было внедрено множество но­вых способов борьбы с опасностями, угрожающими жизни и созре­ванию плода.

Имеющиеся данные, таким образом, свидетельствуют о том, что, хотя жесткий контроль оправдан, нельзя пренебрегать опас­ностями, связанными с гипогликемией у матери. Мы рекомендуем поэтому начинать инсулинотерапию с однократной инъекции ин­сулина промежуточного срока действия (NPH или ленте) в сутки, к которому можно добавить быстродействующий инсулин. Зада­чей лечения является сохранение уровня глюкозы в плазме при случайных анализах ниже 1500 мг/л, а уровня глюкозы в плазме натощак ниже 1100 мг/л. Если этого добиться не удается, добав­ляют вторую, вечернюю, дозу инсулина промежуточного срока действия и/или быстродействующего.

При «гестационном диабете» лечение может принимать форму жестко ограниченной диеты или введения небольших количеств (10—15 ЕД/сут) инсулина промежуточного срока действия. Со­общалось, что инсулинотерапия значительно уменьшает потерю плодов, когда возраст матери превышает 25 лет [256]. Однако в других исследованиях (без учета возраста матери) было показано, что диетическое лечение больных «гестационным диабетом» дает такие же результаты, что и инсулинотерапия. В настоящее время инсулинотерапию при «гестационном диабете» рекомендуют толь­ко для больных в возрасте старше 25 лет.

Диета

В течение многих лет диетические рекомендации при неосложнен­ной беременности направлены на ограничение прироста массы те­ла (обычно не более 8—9 кг). Недавно проведенные исследования показали, что среднее увеличение массы тела на 12,5 кг в период беременности связано с наименьшей общей частотой развития преэклампсии, преждевременных родов и перинатальной смертно­сти. Комитет по питанию матерей и Национальный научно-иссле­довательский совет рекомендуют несколько меньшее увеличение массы тела—11 кг и строго осуждают резкое ограничение кало­рийности питания или программы снижения массы тела во время беременности у здоровых женщин. Важность того, чтобы не до­пустить калорической недостаточности, уже подчеркивалась в свя­зи с данными об ускорении развития «голодательного» кетоза у беременных и вредном действии кетоновых тел на развитие плода [269].

У беременных больных инсулинозависимым диабетом необхо­димо согласовывать обычные принципы лечения с таковыми при неосложненной беременности. Увеличение массы тела на 11 кг является физиологической потребностью и желанной целью при диабете беременных в той же мере, что и у женщин, не страдаю­щих диабетом; во время беременности не следует стремиться к снижению массы тела до идеальной или ограничивать увеличение ее больше, чем до 9 кг. Мы рекомендуем диету, содержащую 30— 35 ккал на 1 кг реальной массы тела. На долю углеводов прихо­дится 45% калорий (или минимум 200 г). Содержание белков составляет обычно 2 г/кг в день (100—120 г), а остальной калораж пищи обеспечивается жирами (45—60 г). В диету больных с вы­сокой почечной глюкозурией можно включать дополнительно 50 г или более углеводов, чтобы компенсировать их потерю с мочой. Как и у небеременных больных диабетом, углеводы в диете должны содержаться в виде сложных крахмалов, а не концентри­рованных сладостей. Кроме того, нужно следить за регулярностью приема пищи и организовывать легкие закуски между ними.

Хотя некоторые клиники находят целесообразным назначать беременным внутрь гипогликемизирующие средства, мы считаем. что при отсутствии эффекта диетических мероприятий следует пе­реходить на инсулин. Некоторые рекомендуют введение половых стероидов (эстрогены и прогестерон), но это далеко не общепри­нято, поскольку данные о гестационной гормональной недостаточ­ности при диабете неубедительны.

Роды

Основная дилемма, появляющаяся при определении сроков родоразрешения, сводится к необходимости исключения внутриутроб­ной смерти плода (вероятность которой возрастает при слишком большом затягивании срока родов) с одновременной необходимо­стью уменьшения риска СДН (вероятность которого увеличивается при рождении до завершения созревания легких). Как правило, следует стремиться к продлению беременности более 36 нед, чтобы приблизить срок родов к нормальному (38—40 нед). Это достигает­ся путем постоянного наблюдения за состоянием плода при опреде­лении уровня эстриола в моче (ежедневно после 35 нед) и проведе­нием окситоцинового теста (реакция сердца плода на внутривен­ное введение окситоцина) раз в неделю после 32—34 нед. Рост плода оценивают путем определения бипариетальных диаметров с помощью ультразвукового метода, а зрелость легких плода — пу­тем амниоцентеза (на 36—38-й неделе) и определения коэффи­циента лецитин/сфингомиелин (Л/С) в амниотической жидкости [270].

В отсутствие снижения уровня эстриола или положительной реакции на окситоцин родоразрешение затягивают до 38—40-й не­дели, даже если коэффициент Л/С превышает 2. Если же содержа­ние эстриола уменьшается на 50% и более, а окситоциновый тест дает положительный результат, то следует немедленно приступить к родоразрешению или произвести операцию кесарева сечения  особенно если коэффициент Л/С больше 2. Родоразрешение нужно проводить вагинальным путем, если отсутствуют акушерские по­казания к операции кесарева сечения.

Больной в день родов вводят 1/3—1/2 обычной утренней дозы инсулина промежуточного срока действия и внутривенно 5% раствор декстрозы со скоростью 200—300 мл/мин. Можно также отказаться от инсулина промежуточного срока действия и прово­дить инфузию низких доз быстродействующего инсулина (2— 5 ЕД/ч) вместе с глюкозой. После родов, если глюкозурия состав­ляет 3+ или 4+, вводят небольшие дозы быстродействующего ин­сулина.

ЛИПОАТРОФИЧЕСКИЙ ДИАБЕТ

Липоатрофический диабет представляет собой редкий синдром, характеризующийся частичным или полным отсутствием жировой ткани, инсулинорезистентностью, отсутствием кетоза, гипермета­болизмом, не сопровождающимся нарушениями функций щито­видной железы, и гепатомегалией, часто прогрессирующей в цир­роз печени [271]. Синдром может развиться у новорожденного (врожденная липоатрофия), причем в этом случае отсутствие жировой ткани предшествует развитию диабета на 10—12 лет. В дру­гих случаях первым проявлением может служить именно диабет, а липоатрофия проявляется лишь в юности или зрелом возрасте, часто после острых вирусных заболеваний. Сопутствующими приз­наками являются гипертрофия мышц (которая может казаться больше, чем на самом деле, из-за отсутствия жировой ткани), ус­коренный рост, acanthosis nigricans, акромегалоидные черты лица с толстыми вьющимися волосами и клиторомегалия. Смерть на­ступает обычно вследствие печеночной недостаточности, хотя ино­гда встречаются больные с ретино- и нефропатией.

Этиология синдрома остается невыясненной. Предполагалось присутствие в организме особого жиромобилизующего фактора, ко­торый был даже выделен из мочи, а также нарушение секреции гипоталамических рилизинг-гормонов, но доказательства тому не получены. У некоторых больных отмечались снижение связыва­ния инсулина с моноцитами [272]. Однако это может быть резуль­татом повышенного вследствие эндогенной секреции или экзоген­ного введения больших количеств инсулина его уровня в плазме, а не первичной причиной инсулинорезистентности.

Отличить липоатрофический диабет от недостаточно компенси­рованного инсулинозависимого диабета, сопровождающегося исто­щением, клинически обычно не трудно. Дифференциальная диаг­ностика базируется на отсутствии кетоза, потребности в чрезмерно высоких дозах инсулина и гиперметаболизме, равно, как и других перечисленных выше признаков.

ВТОРИЧНЫЙ ДИАБЕТ

Диабет может развиваться вторично вследствие деструктивных процессов или хирургического удаления поджелудочной железы (панкреопривный диабет) или в результате гиперсекреции гормо­нов, обладающих антагонистичным по отношению к инсулину дей­ствием или препятствующих секреции инсулина (диабет, обуслов­ленный другими эндокринными нарушениями). Снижение толе­рантности к глюкозе очень часто наблюдается и при некоторых неэндокринных расстройствах (уремия, цирроз печени).

Не исключено, что при каждом из этих состояний определен­ную роль играет и генетическая предрасположенность к спонтан­ному диабету (увеличивающая, например, вероятность того, что данный объем разрушения поджелудочной железы или данная сте­пень гиперсекреции контррегуляторных гормонов приведет к ги­пергликемии) .

ПАНКРЕОПРИВНЫЙ ДИАБЕТ

Хирургическое удаление более 1/3 поджелудочной железы или ее разрушение, обусловленное хроническим рецидивирующим панк­реатитом, приводит к развитию диабета. Больные в этом случае отличаются от больных спонтанным инсулинозависимым диабетом большей наклонностью к инсулиновой гипогликемии, меньшей наклонностью к кетозу и относительно невысокой потребностью в инсулине (не более 20—40 ЕД/сут) [81, 273]. Эти особенности могут определяться недостаточностью секреции глюкагона, что резко отличается от гиперглюкагонемии, наблюдаемой при спон­танном диабете. Больные представляют интерес с теоретической точки зрения, поскольку на их примере видно, что: 1) глюкагон не играет определяющей роли в развитии диабета, но усиливает эффект инсулиновой недостаточности; 2) микроангиопатия может появиться и в отсутствие генетической предрасположенности к диабету, что подтверждает метаболическую теорию патогенеза ос­ложнений диабета [186].

Гемохроматоз столь часто связан с диабетом, что его иногда называют бронзовым диабетом. При обследовании одной из групп, в состав которой входили 115 больных [274], у 72 больных был обнаружен клинический диабет, а у 14 — нарушение глюкозотолерантности. У всех 86 больных наблюдали усиленную реакцию ин­сулина на глюкозу, подобную той, которая регистрируется при циррозе печени, что может служить одной из причин диабета при данном заболевании. Кроме того, диабет в семейном анамнезе был отмечен у 25 % больных диабетом и гемохроматозом. В этой группе больных очень часто наблюдались обычные осложнения диабета. Возможно поэтому, что в основе диабета при гемохроматозе лежит сочетание эффектов наследственности, цирроза печени и, вероятно, повреждающего действия отложений железа в поджелудочной же­лезе. У 40% больных диабетом этой группы удалось добиться не­которого смягчения проявлений нарушения углеводного обмена после уменьшения запасов железа с помощью повторных крово­пусканий [274].

ДИАБЕТ, ОБУСЛОВЛЕННЫЙ ДРУГИМИ ЭНДОКРИННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ

Продолжительная гиперсекреция гормонов, антагонистов инсулина (например, гормон роста, глюкокортикоиды, адреналин), или бло­кирующих секрецию инсулина (например, адреналин и норадрена­лин) часто сопровождается нарушением толерантности к глюкозе в той или иной степени [275]. Признаками, свойственными прак­тически всем формам диабета, обусловленного другими эндокрин­ными нарушениями, являются: 1) обратимость гипергликемии по­сле излечения основного эндокринного заболевания; 2) отсутствие у большинства больных кетоза. Последняя особенность отражает, вероятно, присутствие эндогенного инсулина.

Акромегалия

Гормон роста препятствует опосредованному инсулином поглоще­нию глюкозы и стимулирует липолиз. У большинства больных акромегалией отмечается гиперинсулинемия натощак и повышен­ная реакция инсулина на прием пищи. Гиперинсулинемия может оказаться достаточной для компенсации инсулинорезистентности, вследствие чего углеводный обмен не нарушается. Распространен­ность нарушения глюкозотолерантности у больных акромегалией достигает 60%. Однако гипергликемия натощак отмечается лишь у 15—30% больных, а в инсулинотерапии нуждается менее 10% их. Нарушение чувствительности к инсулину у таких больных мо­жет определяться снижением связывания инсулина с рецепторами [70].

Синдром Кушинга

Введение глюкокортикоидов в фармакологических дозах уже через 3 дня приводит к развитию гиперинсулинемии и инсулинорезис­тентности [276]. При более длительном гиперкортицизме обычно развивается нарушение толерантности к глюкозе. Гипергликемия натощак встречается лишь у 20—25% больных с синдромом Ку­шинга, а кетоз еще реже. Помимо стимуляции глюконеогенеза увеличение уровня глюкокортикоидов препятствует опосредован­ному инсулином поглощению глюкозы. Последний эффект может определяться снижением связывания инсулина [98]. На глюконеогенное действие глюкокортикоидов может влиять сопутствую­щая гиперглюкагонемия [277].

Феохромоцитома

Избыточная секреция катехоламинов может препятствовать секре­ции и/или действию инсулина. При опухолях, продуцирующих преимущественно норадреналин, главным фактором, обусловлива­ющим нарушение толерантности к глюкозе, является торможение секреции инсулина. С другой стороны, гиперсекреция адреналина приводит как к блокаде опосредованного инсулином поглощения глюкозы, так и к гипоинсулинемии [94, 95], У больных с фео­хромоцитомой обычно наблюдается легкая гипергликемия. Однако нарушения углеводного обмена могут сохраняться в течение не­скольких недель или месяцев после удаления опухоли в силу продолжающейся инсулинорезистентности.

Глюкагонома

Секретирующие глюкагон опухоли из a-клеток островков Лангер­ганса представляют собой редкие новообразования, сопровождаю­щиеся нарушением толерантности к глюкозе или гипергликемией натощак, исхуданием, диареей, эритематозно-буллезными кожны­ми высыпаниями (некролитическая мигрирующая эритема), ане­мией и гипокалиемией [278]. Уровень глюкагона в плазме обычно превышает 1000—2000 пг/мл, тогда как у здоровых людей он со­ставляет 75—100 мг/мл, а при спонтанном диабете обнаруживает лишь умеренное повышение (150—200 пг/мл). Концентрация инсулина в плазме, как правило, увеличивается, что определяет смягчение симптомов диабета и отсутствие кетоза, несмотря на высокую степень гиперглюкагонемии. Гиперглюкагонемия наблю­далась у клинически здоровых членов семьи больного с опухолью a-клеток [83]. Однако повышение иммунореактивности глюкагона в крови у членов семьи определялось не глюкагоном поджелудоч­ной железы (с молекулярной массой 3500), а более крупными мо­лекулами, такими, как проглюкагон (молекулярная масса 9000) и «большой глюкагон плазмы» (молекулярная масса 160000). У больных с глюкагономами отмечено резкое снижение содержа­ния аминокислот в плазме. Не ясно, обусловлено это гиперглюка­гонемией или исхуданием, диареей и потерей белка при повреж­дениях кожи. Интересно, что, по некоторым данным, восстановле­ние нормального уровня аминокислот в крови с помощью их «внутривенного введения сопровождается полным исчезновением кожных высыпаний [279].

Изолированная недостаточность гормона роста

Благоприятное воздействие гипопитуитаризма на уже имеющиеся проявления диабета и его связь с изменением уровня гормона рос­та известны еще со времен классических исследований Хуссея. Тем не менее у больных с семейной изолированной недостаточ­ностью гормона роста очень часто наблюдается нарушение толе­рантности к глюкозе. Реакция инсулина у таких больных варьи­рует: отмечалась как гиперинсулинемия, так и гипоинсулинемия. Эти больные особенно интересны в теоретическом отношении из-за отсутствия у них клинических проявлений микроангиопатии и утолщения базальной мембраны капилляров, что отмечают при биопсии мышц [192Ь]. Эти данные были использованы как доказа­тельство патогенетической роли гормона роста в развитии диабе­тической микроангиопатии. Однако пока не ясно, является дефи­цит гормона роста у этих больных главным защитным фактором или отсутствие осложнений у них связано с умеренностью нару­шения глюкозотолерантности или генетическими особенностями, отличными от таковых при спонтанном диабете.

Множественная эндокринная недостаточность

У некоторых больных диабет может существовать с недостаточ­ностью надпочечников и/или гипотиреозом. Одновременная недо­статочность функции более чем одной эндокринной железы (не связанная с гипофизарной недостаточностью) называется синд­ромом Шмидта или множественной эндокринной недостаточностью. Для таких больных характерно присутствие в крови антител к островковым клеткам, равно, как и высокие титры антитиреоидных и антиадреналовых антител. Диабет в таких случаях обычно инсулинозависим; он может развиваться раньше или позже поражения других эндокринных желез и чаще встречается у женщин, чем у мужчин. В отличие от большинства больных с инсулинозависимым диабетом, у которых антитела к островковым клеткам исчезают в течение года после начала заболевания, у больных с множествен­ной эндокринной недостаточностью титр этих антител может оста­ваться повышенным постоянно [115]. Лечить таких больных ча­сто весьма трудно, поскольку выпадение у них эндогенной надпо­чечниковой функции предрасполагает к развитию выраженной инсулиновой гипогликемии, несмотря на заместительную глюко­кортикоидную терапию.

НАРУШЕНИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ГЛЮКОЗЕ ПРИ НЕЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Патогенез «стрессорной гипергликемии», связанной с такими ост­рыми заболеваниями, как сепсис или инфаркт миокарда, уже об­суждался. В таких условиях не следует проводить тесты на глюкозотолерантность (если они и показаны), пока не пройдет несколь­ко недель или месяцев после выхода больного из острого состояния. В отличие от этого при некоторых патологических состояниях ча­сто наблюдаются хронические нарушения толерантности к глюко­зе даже без острого ухудшения течения основного патологического процесса. При уремии на фоне гиперинсулинемии и легкой гипер­гликемии натощак отмечается высокая гипергликемия после еды. Основными патогенетическими факторами гипергликемии являют­ся резистентность к инсулину и гиперчувствительность к глюкаго­ну [280].

Нарушение толерантности к глюкозе часто обнаруживается и при циррозе печени, особенно если он сопровождается портальной гипертензией. В этих случаях отмечены гиперинсулинемия, а так­же гиперглюкагонемия. Снижение чувствительности печени к глю­кагону при циррозе свидетельствует о том, что инсулинорезистент­ность может играть более важную патогенетическую роль в нару­шении углеводного обмена [92].

содержание   ..  20  21  22  23  24  25  26  27   ..