Глава 79.

ОЖИРЕНИЕ И ПСИХИАТРИЯ

Rena R. Wing, Ph.D., and Mary Lou Klem, Ph.D.

1. Что такое индекс массы тела?

Индекс массы тела (ИМТ)* - это рекомендуемый в настоящее время метод определения физического статуса пациента. ИМТ рассчитывается по следующей формуле:

Вес, кг

(рост, м)²

ИМТ коррелирует с другими методами измерения массы, например гидростатическим взвешиванием. Пациенты с ИМТ 19—24 находятся в оптимальном диапазоне значений. Па­циенты с индексом 25—29 рассматриваются как имеющие повышенную массу тела (прибли­зительно превышающую идеальную на 15-30%), а лица с ИМТ>30 имеют ожирение.

2.   Определяет ли что-либо способ распределения отложений жира на теле?

Распределение жира на теле — это важный определяющий фактор. Последние исследова­ния показали, что риск заболеваний (включая диабет и сердечно-сосудистые заболевания) и смертность связаны как с общим количеством жира, так и с его характером распределения. Пациенты с преимущественно абдоминальным ожирением имеют значительно более высокий риск соматических заболеваний. Общее количество абдоминального жира точнее всего опре­деляется с помощью компьютерной или магнито-резонансной томографии, но эти методы дороги и не столь доступны во многих клиниках. Измерение окружности талии обеспечива­ет точное определение степени абдоминального ожирения и может быть легко проведено в условиях клиники. Окружность талии более 102 см у мужчин и 88 см у женщин связана с по­вышенным риском заболеваемости и смертности.

3.   Когда нужно указать пациенту на необходимость снижения веса?

При определении, когда больному необходимо сбросить вес, нужно учитывать ИМТ больного, характер распределения жира на теле, другие факторы риска развития коронарной болезни сердца (КБС) и наличие в семейном анамнезе данных о связанных с ожирением за­болеваний.

 

 

4. Насколько распространено ожирение?

В соответствии с определением (см. вопрос 1), 59,4% мужчин и 50% женщин в США име­ют повышенную массу тела или страдают ожирением. Этнические меньшинства и социо-экономический статус, так же как более пожилой возраст, связаны с большей распространен­ностью ожирения; например среди афроамериканских женщин распространенность повы­шенной массы тела достигает 66%.

В то время как уровень распространенности дает ясную картину, кто же страдает ожирени­ем, уровень инцидентности полезен для понимания момента, когда у пациента возникает по­вышенный риск возникновения ожирения. Недавние проспективные исследования взрослых в возрасте 25—74 лет обнаружили, что наибольший риск набора значительной массы тела на­блюдается в возрасте 25-34 года (определяется как повышение на 5 кг/м² или около 14 кг в за 10-летний период); женщины по сравнению с мужчинами имеют вдвое более высокий риск на­брать значительный вес. Таким образом, хотя наибольшее число лиц повышенной массы тела находится в возрасте 45 лет и более, процесс ожирения начинается на несколько лет раньше.

5.   Увеличивают ли социальные и кулыуральные факторы склонность к использованию диет
и выраженности опасений о своем весе?

Да. В каждом историческом периоде существуют свои стандарты красоты и привлека­тельности. Американское общество имеет склонность рассматривать худощавость как при­знак красоты и идеальный вес тела становится все ниже. Например, исследователи обнару­жили, что вес и габариты претенденток на конкурсе «Мисс Америка» значительно снизились за последние 20 лет. Принятие новых стандартов идеального тела обществом, повышает уро­вень неудовлетворенности своим телом среди многих людей. В настоящее время 20% амери­канцев находятся на диете в связи с тем, чтобы сбросить вес.

При таком сильнейшем социальном давлении и зная, что некоторые лица имеют нереалис­тичные представления о возможностях снижения массы тела (например, о том, что «совершен­ное тело» достижимо), важно обсудить с больным цель снижения массы тела (чтобы предупре­дить возможные проблемы со здоровьем или избежать ухудшения уже существующих) и без­опасные методы достижения разумного снижения веса со всеми пациентами, желающими этого.

6.   Что вызывает ожирение?

Ожирение вызывает комбинация наследственной предрасположенности и внешних фак­торов окружающей среды. Исследования близнецов и усыновленных детей обнаружили зна­чительный генетический компонент ожирения. Масса тела взрослых, которые были усынов­лены в младенческом возрасте, в большей степени повторяет вес биологических родителей, чем приемных. Более того, способность набирать вес находится под генетическим контро­лем. Когда монозиготные близнецы получали питание на 1000 ккал/день больше нормы в те­чение 84 дней, набранный вес между парами близнецов значительно отличался (диапазон от 4,3 до 13,3 кг), но был крайне сходен внутри пары.

Внешние факторы, особенно количество потребляемой пищи, содержание в ней жира, физические нагрузки также оказывают влияние на развитие ожирения. Миграционные ис­следования ясно показали, что вес повышается, когда люди переезжают из сельских районов в города или их образ жизни меняется от незападного на западный. Например, японцы, жи­вущие в Японии, более худощавы, чем японцы мигрировавшие на Гавайи, которые, в свою очередь, более худощавы, чем японцы, живущие на континентальной территории США.

Обсуждая с пациентом причины его или ее ожирения, врач должен объяснять, что генетиче­ская предрасположенность к ожирению — это врожденная тенденция к повышению массы тела и она не означает того, что пациент обречен страдать ожирением. Эта генетическая тенденция может быть нивелирована регулярной физической активностью и низкокалорийной диетой.

7.   Каковы медицинские и психологические последствия ожирения?

Ожирение — одна из наиболее серьезных медицинских проблем в США: среди взрослых в возрасте 20—74 лет значительно повышенная масса тела увеличивает риск артериальной

 

 

гипертензии в 3 раза, риск гиперхолестеринемии — в 1,5 раза и диабета — в 3 раза. Повыше­ние риска, связанного с ожирением, особенно выражено для лиц в возрасте 20—45 лет.

Психосоциальные исследования показали, что ожирение имеет также значительные со­циальные и экономические последствия. Например, полная женщина имеет значительно меньше шансов выйти замуж и имеет меньший годовой доход при большем уровне бедности в семье. Полные мужчины также имеют меньшую вероятность жениться, чем их сверстники с нормальным весом.

8.   Сколько стоит ожирение?

Связь ожирения с гипертонической болезнью, диабетом, кардиоваскулярными заболева­ниями (КВЗ), заболеваниями желчного пузыря, раком и другими болезнями по ряду оценок стоит около 99,2 млрд долларов ежегодно. Прямые медицинские затраты (на лечение заболе­ваний, связанных с ожирением) составляют 51,6 млрд долларов, или приблизительно 5,7% ежегодных расходов на здравоохранение в США. Оставшиеся 47,6 млрд долларов составляют непрямые расходы и включают стоимость визитов к врачу, потерянные рабочие дни, сниже­ние работоспособности.

9.   Является ли повышенная масса тела фактором риска даже для тех, кто не страдает ожирением?

Да. Последние исследования показали, что умеренное повышение массы тела в молодом возрасте связано с увеличением систолического и диастолического давления (АД), уровня триглицеридов, повышением секреции инсулина и уровня глюкозы крови. Умеренное повы­шение массы тела среди молодых женщин создает для них увеличение риска заболеваний в более пожилом возрасте, включая КБС, диабет, гипертоническую болезнь и рак груди в постменопаузе. Таким образом, все пациенты, независимо от настоящей массы тела долж­ны избегать даже умеренного повышения массы тела, развивая привычку к физическим уп­ражнениям и избегая переедания.

10. Есть ли какие-либо психологические различия между полными и худощавыми людьми?

Хотя полные люди явно встречают больше социальных и экономических проблем, иссле­дования не обнаружили подтверждения гипотезы о том, что уровень психопатологии среди полных выше, чем среди худощавых субъектов. Более ранние исследования занимались из­учением искусственно выделенной (и поэтому нерепрезентативной) выборки полных людей, искавших лечения своего ожирения либо обратившихся по поводу психологических проб­лем; неудивительно, что исследования нашли более высокий уровень психологического дис­тресса. Последующие исследования на неклинических популяциях полных не нашли значи­тельных различий в уровнях распространенности депрессивных симптомов, общей психопа­тологии, самооценки и застенчивости.

Существует, однако, некоторое количество пациентов с повышенной массой тела, у кото­рых наблюдаются так называемые приступы обжорства и повышенный уровень психологи­ческого дистресса. Эти пациенты обычно поглощают большое количество пищи в короткий период, в течение которого они чувствуют, что не могут остановиться. Они испытывают зна­чительный дистресс в течение этих эпизодов и показывают более высокие результаты по шкалам оценки депрессивных симптомов. Такие больные могут потребовать индивидуально­го лечения или специально созданной программы для таких пациентов.

11. Какие выгоды от снижения массы тела?

Снижение веса значительно уменьшает риск многих заболеваний, связанных с ожирени­ем, включая диабет, гипертензию, дислипидемию, КВЗ и послеоперационные осложнения. Среди больных диабетом снижение массы тела обеспечивает улучшение чувствительности к инсулину и стабилизацию уровня глюкозы; во многих случаях снижение массы дает воз­можность снизить дозы или прекратить лечение пероральными препаратами и инсулином. Снижение массы также ведет к значительному улучшению течения гипертонической болез­ни, среди мужчин достигается 10% снижение систолического давления при 15% снижении

544

 

-

 

массы. Ожирение также связано с повышением уровня триглицеридов и снижением липо-протеидов высокой плотности (ЛПВП). Значительное снижение веса может устранить ли-пидные нарушения и таким образом снизить атерогенный риск.

Другие связанные со здоровьем выгоды снижения массы тела включают улучшение рес­пираторных функций, снижение хирургического риска и риска послеоперационных ослож­нений, улучшение функциональных возможностей больного с хроническими болями в пояс­нице и остеартритов коленного сустава. Как было найдено, снижение массы тела также ведет к уменьшению субъективного восприятия депрессивных симптомов.

12. Насколько нужно снизить вес, чтобы это принесло пользу?

Обсуждая с больным роль снижения массы тела в лечении их медицинских проблем, важ­но убедить их, что улучшение в состоянии может быть достигнуто уже при относительно не­значительном снижении веса. Например, снижение массы на 10% нормализует АД у больных с повышенным весом, а улучшение уровня ЛПВП можно наблюдать уже при снижении мас­сы на 5—10%. Умеренное снижение массы дает длительное улучшение течения диабета II ти­па у больных, страдающих ожирением. Таким образом, даже пациентов с высокой степенью ожирения, или, если в анамнезе уже существуют многочисленные безуспешные попытки сбросить вес, необходимо убеждать снизить массу тела хотя бы незначительно.

13.          Каковы основные составляющие эффективной программы снижения веса?

Наиболее успешная программа снижения веса включает комбинацию диеты, физических упражнений и модификации поведения. Диета обычно устанавливается на 1000— 1500 ккал/сут., в зависимости от первоначальной массы тела. Программы по снижению веса все чаще уделя­ют внимание снижению потребления жиров, лишь 20—30% ежедневных калорий состоят из жира. Ходьба пешком также рассматривается как форма физического упражнения с посте­пенным увеличением нагрузок, пока больной не начнет проходить более 3 км в день 5 раз в неделю. Стратегии модификации поведения обычно состоят в проведении встреч в группо­вом формате, еженедельно, в течение 6 мес, с периодическими усиленными расширенными занятиями. Цель поведенческих программ — научить больного, каким образом он или она должны изменить свои пищевые стереотипы и поощрить занятия физическими упражнени­ями путем изменения внешних стимулов и усилить личностные особенности пациента, по­зволяющие ему контролировать и поддерживать здоровый образ жизни.

Ожирение — это хроническое заболевание, которое требует длительного лечения. Таким образом, среди множества предлагаемых программ важно выбрать ту, которая предусматри­вает продолжительную помощь и включает в себя диету, упражнения и модификации пове­дения. Первоначально такие программы обеспечивают снижение веса на 10 кг, и примерно 60% этого снижения приходится на первый год лечения.

14.          Дайте несколько примеров стратегий модификации поведения.

17. Какие ключевые моменты надо помнить при лечении препаратами?

•   В большинстве случаев препараты оказывают умеренный эффект на снижение веса.

•   Лечение препаратами ожирения эффективно только при длительном и непрерывном
использовании; когда лечение прекращается, наблюдается повторный набор массы.
Таким образом, пациенту, возможно, потребуется пожизненный прием препарата.

•   Наиболее эффективно комбинировать препараты с обучением пациента следованию
диете и необходимым физическим упражнениям, а также тренингами модификации поведения.

18. Насколько важны физические упражнения для снижения массы?

Только физические упражнения (без диеты) обеспечивают лишь незначительное сниже­ние веса. Однако в сочетании с умеренным ограничением калорийности пищи, упражнения дают более значительное снижение массы тела и жировых отложений, быстрее наступает улучшение при абдоминальном ожирении.

Несколько рандомизированных исследований показали, что комбинация диеты и упраж­нений дает более долговременный эффект в плане сохранения сниженной массы тела, чем если бы тот же вес был достигнут использованием только диеты. Более того, самым надеж­ным признаком долговременности снижения массы тела является привычная регулярная физическая активность.

Эти данные, а также информация о том, что регулярные физические упражнения (неза­висимо от того, вызывают они снижение веса или нет) уменьшают риск заболеваемости диа­бетом 11 типа и коронарными заболеваниями сердца у лиц с ожирением и имеют положи­тельный эффект на настроение, заставляют рекомендовать физическую активность всем больным ожирением.

19. Какие типы физической активности следует рекомендовать?

В то время как традиционная физическая активность в спортзалах может быть достаточ­ной для некоторых пациентов, необходимо рекомендовать соединять физические упражне­ния с повседневной деятельностью. Одно из таких упражнений — ходьба. Человек весом 150 фунтов расходует около 100 калорий на 1 милю (т.е. человек весом 68 кг расходует 100 ка­лорий на 1,6 км. — Примеч. пер.). Разумным упражнением для лиц с повышенной массой те­ла является ходьба на 2 мили в день 5 дней в неделю. Для улучшения мотивации можно на­чинать с коротких прогулок (например, по полумиле дважды в день) и постепенно повышать нагрузку.

20. Что мы знаем о лицах, успешно снизивших свой вес?

Использование низкокалорийной диеты и регулярная физическая активность характерна для таких людей. В недавнем исследовании в выборке из 784 лиц, успешно сбросивших вес, обнаружено, что они используют низкожировую, низкокалорийную диету и расходуют в сред­нем 2800 ккал каждую неделю в ходе физической активности (эквивалентно ходьбе 4 мили каждый день, 7 дней в неделю). Поведенческие навыки самомониторинга хорошо развиты в этой группе: 75% взвешивают себя по крайней мере раз в неделю, а 50% продолжают конт­ролировать калорийность и жир в принимаемой пище. В то время как лица, успешно поддер­живающие вес на нормальных значениях, совершенно очевидно тратят на это большие усилия и довольно много времени, они отмечают, что это время затрачено не зря: по крайней мере, 85% из них говорят о позитивном влиянии на качество жизни, уровень энергии, физическую подвижность, общее самочувствие, самооценку и физическое здоровье.

21. Какой риск создает периодическое изменение веса?

Существует точка зрения, что периодическое снижение массы тела и повторный набор веса снижают уровень метаболизма и ухудшают телосложение, делая дальнейшие попытки