Глава 78.

ДЕПРЕССИЯ, РЕЗИСТЕНТНАЯ К ЛЕЧЕНИЮ (ПСИХОТЕРАПИЯ)

Marshall R. Thomas, M.D., and Christopher Schneck, M.D.

1.   Что такое резистентная к лечению депрессия?

Резистентность к лечению — это относительный термин. Часто используемое определение гласит, что это депрессия, которая не реагирует на адекватно проведенное лечение по край­ней мере двумя стандартными антидепрессантами. Однако даже такое довольно прямоли­нейное определение создает несколько проблем. Единой точки зрения по вопросу, что пони­мать под адекватно проведенным лечением в части продолжительности и дозировок антиде­прессантов нет. Более того, в части определения «не реагирует» также существуют вариации: есть лишь один устойчиво используемый критерий — более чем 50% снижения по шкале де­прессии Гамильтона (Hamilton Depression Rating Scale) — рассматривается как достаточная реакция на лечение у пациентов с тяжелым депрессивным состоянием.

Время, необходимое для адекватной реакции на лечение в интервале 6— 10 нед., в свете иссле­дований, обнаруживших высокий уровень изменения реакции на лечение на 2-м месяце тера­пии. Понятие «адекватная доза» антидепрессанта не имеет значительного смысла, после введе­ния в практику новых препаратов, уровень которых в плазме определить нельзя или его опреде­ление не интерпретируется. Например, при приеме одинаковой дозы трициклических антидеп­рессантов (ТЦА) разными пациентами, индивидуальные различия в уровне препарата в плазме крови могут достигать 10—40 раз, поэтому многие клиницисты вынуждены задуматься об опре­делении уровня ТЦА в плазме, когда сталкиваются со случаями резистентное™ к лечению.

2.   Чем отличаются пациенты с депрессиями, резистентными к лечению, от других депрессивных
больных?

Пациенты с резистентными депрессиями чаще имеют в анамнезе несколько эпизодов де­прессивного состояния, либо же наблюдается хроническая депрессия. Депрессивное состоя-

 
 

ние чаще развивается в пожилом возрасте, на томограммах обнаруживаются снижение объ­ема коры и расширение желудочков. Они часто показывают положительный результат по дексаметазоновой пробе (ДП). У них часто наблюдается сопутствующая психическая и сома­тическая патологии.

3.   Какие сопутствующие психические расстройства чаще встречаются при резистентной депрес­
сии?

Злоупотребление психоактивными веществами, панические расстройства, расстройства пищевого поведения и личностные расстройства связаны с резистентной депрессией. Лица, злоупотребляющие психоактивными веществами, хуже реагируют на лечение депрессии, у них выше вероятность рецидива депрессивного состояния и наблюдается более высокий уровень суицидов. У пациентов с паническим расстройством чаще развиваются более тяже­лые депрессии, и они также плохо реагируют на стандартное лечение. Больные с булимией и особенно с анорексией недостаточно реагируют на лечение. Коморбидные личностные расстройства наблюдаются в 40—60% резистентных депрессий. У этих больных обычно ха­рактерны раннее начало депрессии (в молодом возрасте), большое количество депрессивных эпизодов в течение жизни, чаще наблюдаются суицидальная настроенность и сниженная ре­акция на лечение антидепрессантами.

4.   Как соматические заболевания влияют на резистентные депрессии?

Соматические заболевания могут вызывать, ухудшать или потенциально осложнять тече­ние депрессии. Некоторые заболевания, например недиагностированный гипотиреоидизм, могут быть причиной так называемой рефрактерной к лечению депрессии. Другие состоя­ния, такие как хроническая боль, могут действовать друг на друга реципрокно: улучшение или ухудшение одного ведет к параллельному улучшению или ухудшению другого. Ряд дру­гих состояний, например заболевания сердца, могут ограничить выбор антидепрессантов. Следует искать и лечить соматические заболевания у пациентов, считающихся резистентны­ми к лечению.

5.   Какая самая частая причина так называемой рефрактерной к лечению депрессии?

Неадекватное лечение, возможно, — самая частая причина хронизации и рецидивов деп­рессивных состояний. Приблизительно 2/3 пациентов, находящихся на амбулаторном лече­нии, получают терапию неадекватную по продолжительности и дозам (например, лишь в те­чение 4—6 нед.).

6.   Насколько важны подтипы депрессивных расстройств?

Психотическая, атипичная, биполярная и гериатрическая депрессии — важные подтипы депрессивных нарушений, поскольку каждая из них может потребовать специфических тера­певтических стратегий.

Депрессивные подтипы

Психотическая—непсихотическая Биполярная—униполярная

Нераспознанная психотическая депрессия — частая причина резистентности к лечению. Часто психотические симптомы малозаметны и обнаруживаются только при тщательном расспросе. Пациенты с психотической депрессией плохо реагируют на антидепрессанты и антипсихотические препараты, если их использовать изолированно друг от друга. Однако комбинация этих групп препаратов может быть весьма эффективной, либо эти пациенты хо­рошо реагируют на электросудорожную терапию (ЭСТ).

Атипичная депрессия характерна подвижностью настроения (настроение изменяется в за­висимости от взаимоотношений с окружающими), свинцовой усталостью (пациент ощущает свои руки и ноги как крайне тяжелые), чувствительность к отказам (больной чувствителен

538

 

-

 

даже к легкой критике в свой адрес) и реверсивные вегетативные признаки — постоянная сонливость и усиленный аппетит. Эти больные плохо реагируют на ТЦА и значительно луч­ше на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы моно-аминооксидазы (ИМАО). Эти пациенты могут хорошо реагировать на более новые антидеп­рессанты, такие как бупропион, венлафаксин (эфевелон), миртазапин (ремерон, мирзатен) или нефазодон, но необходимы дальнейшие исследования.

Лечение биполярной депрессии обсуждалось многократно (см. гл. 12 и 49). Неспособность распознать биполярную депрессию может привести к смене цикла, мании или смешанным состояниям. Неправильный выбор препаратов может оказаться неэффективным для лечения этого расстройства и плохо сказаться на течение заболевания в долговременной перспекти­ве.

Пациенты с гериатрической депрессией чаще подвержены ее маскированной форме и имеют симптомы тревожности, расстройства памяти и соматические жалобы. Поздняя де­прессия, по определению возникающая после 65 лет, в большей степени связана с заболева­ниями, ведущими к деменции, нарушениями восприятия и соматическими заболеваниями, осложняющими ее течение. Многие пожилые больные интолерантны к психотропной тера­пии и лучше реагируют на ЭСТ.

7. Как я должен проводить оценку резистентного к лечению пациента?

В отношении «резистентного к лечению» пациента требуется осторожный и тщательный анализ его/ее сопутствующих психических и соматических расстройств. Во-первых, убеди­тесь в том, принадлежит ли депрессивное состояние больного к одному из депрессивных подтипов, при которых требуется специфическое лечение. Затем проанализируйте дозы и продолжительность предыдущего лечения пациента и в деталях обдумайте, было ли лече­ние адекватным. Если проводилось лечение ТЦА, посмотрите определялся ли уровень пре­паратов в плазме, и если это проводилось, то была ли достигнута терапевтическая концент­рация.

При анализе физического состояния больного может обнаружиться не выявленное ранее или не пролеченное соматическое заболевание, требующее внимания. Пытайтесь выявить не диагностированные сопутствующие психические нарушения, такие как злоупотребление психоактивными веществами, тревожность, расстройства пищевого поведения или обсес-сивно-компульсивное расстройство. Последнее: оцените личностные факторы, стиль копин-га, социальную поддержку, психосоциальные стрессоры, реакцию на любую психотерапию, которая проводилась больному.

Частые причины резистентности к лечению

Сопутствующая патология

Несовместимость препаратов

Соматические причины депрессивного состояния

8. Какую роль играют психосоциальные факторы в резистентности к лечению?

Ряд исследований показали, что отсутствие поддержки со стороны супруга коррелирует с рефрактерностью к лечению, особенно для женщин. Безработица связана с повышением заболеваемости депрессией среди мужчин; работа вне дома оказывает протективный эффект в отношении развития депрессивных состояний для обоих полов. Финансовые затруднения, в целом, связаны с повышением тяжести и хронизации психических нарушений как для муж­чин, так и для женщин, включая депрессию.

Преморбидные черты личности, такие как хронически низкая самооценка, связана с дли­тельной резистентностью к лечению, хотя такие симптомы могут представлять собой субсин-дромальное или продромальное течение депрессии. Пациенты с пограничным расстрой­ством личности могут представлять особенную трудность для врача, поскольку во многих случаях у них в анамнезе обнаруживаются истории физического, сексуального насилия или насилия в детском возрасте. Каким образом история физического или сексуального насилия

 

9.   Как следует продолжать ведение больного, если предыдущее лечение антидепрессантами,
по всей видимости, было адекватным?

Когда установлена действительная резистентность к лечению, существуют различные выборы альтернативных методов лечения, и ни одна из этих альтернатив не может быть на­звана «лучшей». При наличии большого выбора и необходимости подбора эффективной те­рапии, важно поддерживать взаимоотношения сотрудничества с пациентом, который таким образом становится вашим активным партнером в процессе принятия решений. Роль врача в поддержании оптимистичного отношения больного к лечению крайне важна. В целом, ле­чение включает подбор препаратов, стратегии по усилению эффективности их действия, и/или психосоциальную терапию.

Терапевтические стратегии резистентной к лечению депрессии

Подбор основного метода лечения

ТЦА (с определением уровня в плазме)

СИОЗС

ИМАО

Смешанные ингибиторы обратного захвата (нефазадон, миртазапин, венлафаксин, бупропион)

ЭСТ

Усиление эффективности основного метода

Литий

Трийодтиронин (Т₃)

Комбинации (ТЦА + СИОЗС, венлафаксин + миртазапин, СИОЗС + бупропион и т.д.)

Буспирон

Психостимуляторы

Пиндолол

Фототерапия

Психосоциальные методы

Повторная оценка методов лечения Семейная/парная терапия

Лечение злоупотребления психоактивными веществами Когнитивные, поведенческие, индивидуальные подходы

10. Что такое стратегия выбора основного метода?

Выбор нового метода основного лечения включает отказ от одного препарата или метода и переход к другому. В литературе относительно перехода на другой препарат, но той же груп­пы, нет единой точки зрения. Не так уж много преимуществ перехода с одного ТЦА на дру­гой, если они отличаются в основном своими побочными действиями. В то же время, пере­ход от одного препарата группы СИОЗС на другой обеспечивает значительно большее изме­нение реактивности депрессивного состояния к лечению у некоторых пациентов. Переход же на препарат другой группы дает самое значительное изменение реактивности и более всего рекомендуется в литературе. По ряду исследований обнаружена хорошая реакция на лечение препаратом другой группы или ЭСТ у 50—65% больных, хотя ранее считалось, что 70% рези­стентных к лечению пациентов должны хорошо реагировать на адекватную терапию ТЦА, ИМАО, или ЭСТ. А при комбинированном использовании с СИОЗС, бупропионом, венла-факсином, миртазапином и нефазадоном (хотя их не следует комбинировать с ИМАО из-за риска гипертензии) этот процент должен был бы стать еще выше.

11. Что такое стратегия усиления?

Стратегия усиления состоит в добавлении нового метода лечения к уже проводимой тера­пии. Чаще всего усиление используется, когда пациент частично реагирует на лечение основ­ным препаратом или методом. Усиление — это попытка улучшить реакцию на антидепрес­сант, дополнив лечение, а не проводя его замену, что может быть связано с риском потерять всякую активность антидепрессантов.

540

 

-

 

Во многих исследованиях более всего рекомендуется литий. Усиление литием эффек­тивно в лечении как униполярной, так и биполярной депрессии, эффект усиления достига­ется в 30—75% случаев. При усилении гормонами щитовидной железы, большую эффектив­ность показывает трийодтиронин (Т₃), чем тироксин (Т₄). В одном из вызывающих доверие исследований Т₃ в дозах 25—50 мг/сут. показал себя столь же эффективным, как и литий.

Другие методы усиления, включающие использование буспирона, психостимуляторов, антиконвульсантов, пиндолола, рисперидона и а₂-антагонистов не доказали свою эффек­тивность или не были систематически исследованы. Использование комбинаций препара­тов, таких как ТЦА + СИОЗС, миртазапин + венлафаксин и СИОЗС + бупропион, становит­ся все более популярными, но существует недостаток систематических исследований об их эффективности при резистентности к лечению.

12. Какова роль ЭСТ?

ЭСТ все еще является единственным и самым мощным методом лечения тяжелых деп­рессий. ЭСТ становится выбором первой линии у пациентов с:

•  Тяжелой депрессией и суицидальной настроенностью.

•  Депрессией, вызывающей угрожающее жизни ухудшение соматического состояния.

•  С наличием в анамнезе резистентности к антидепрессантам и хорошей реакцией на
ЭСТ.

Общий уровень реагирования депрессивных больных на ЭСТ в 85—90% при резистентной депрессии падает до 50%. Как и в случаях резистентности к препаратам, у некоторых паци­ентов с отсутствием реакции на ЭСТ можно обнаружить неадекватное проведение процеду­ры (неадекватное стимулирование электротоком или использование только униполярной стимуляции), либо неадекватную продолжительность (недостаточное число сеансов). У больных с отсутствием реакции на ЭСТ, рекомендована билатеральная стимуляция с повы­шением интенсивности импульсов на 150% выше необходимых для преодоления судорожно­го порога.

Проблема ЭСТ — в высоком уровне рецидива (50—60%) в течение 1 -го года после лечения, даже при предположительно адекватном поддерживающем лечении психотропными препа­ратами. Исследования показывают, что необходимы либо более новые фармакологические методы ведения больных после купирования депрессивного состояния, либо повторение ЭСТ для предупреждения рецидива у больных с резистентной депрессией и хорошо реагиру­ющих на ЭСТ.

ДИСКУССИЯ

13. Какова роль психостимуляторов в лечении резистентной депрессии?

Психостимуляторы, такие как метилфенидат и декстроамфетамин, могут выступать как эффективные антидепрессанты у некоторых больных. Однако клиницисты не часто их на­значают из опасений зависимости, повышения толерантности и их побочных действий. Со­матические больные пациенты также — часто благодатный контингент для лечения этими препаратами, в особенности те из них, кто страдает от выраженной истощаемости и недоста­точной мотивацией к деятельности. Однако введение в практику СИОЗС и более новых ан­тидепрессантов (например, бупропиона, венлафаксина) значительно расширило клиничес­кий выбор антидепрессантов при отсутствии характерных для психостимуляторов нежела­тельных эффектов.

У пациентов, имеющих в анамнезе резистентность к лечению антидепрессантами или их недостаточную переносимость, сравнительные исследования активности психостимулято­ров не проводились, хотя многие клиницисты отмечают значительное улучшение у некото­рых больных. В отношении побочных эффектов: психостимуляторы могут усилить гипертен-зию у взрослых и вызвать тики у детей. Другое соображение касается того, что длительное ис­пользование стимуляторов в больших дозах может ухудшить состояние больных, склонных к психотическим реакциям.