Глава 30.

РАССТРОЙСТВА КОНТРОЛЯ НАД ИМПУЛЬСАМИ (ПСИХОТЕРАПИЯ)

 

1.   Какие расстройства относятся к расстройствам контроля над импульсами (расстройствам
влечений)?

Периодическое эксплозивное расстройство, пиромания, клептомания, трихотилломания (компульсивное выдергивание собственных волос) и компульсивная тяга к азартным играм (патологическая игра).

Расстройства, заключающиеся в невозможности противостоять тяге к приему алкоголя, аномальному пищевому поведению (включая злоупотребление слабительными средствами и ограничение приема пищи) или выполнению некоторых сексуальных действий, в данной категории не классифицируются.

2.   Какие фундаментальные признаки объединяют расстройства влечений?

Такие признаки неизвестны. Вероятно, они объединены вместе, так как все они являют­ся расстройствами поведения, возникающими вследствие неспособности противостоять субъективному импульсу исполнить данное действие. Однако эти импульсы, не получающие сопротивления, весьма различны по своей природе (например, насилие/выдергивание во­лос), частоте (редкие вспышки насилия/выдергивание волос на протяжении всего дня) и действиям, к которым они приводят (игра/поджог).

Многие клиницисты рассматривают их как расстройства регуляции напряжения. В дан­ной группе в большей или меньшей степени присутствуют чувство волнения, напряжения или возбуждения перед началом действия, удовольствия, эйфории или облегчения во время действия; а также дисфории или вины после совершения действия. Если не существует дру­гой причины, позволяющей отличить эти заболевания от обычных переживаний, следует по­пытаться проявить эмпатию и представить, на что может быть похоже данное состояние. На­пример, при трихотилломании пациент может сильно возбуждаться во время любой совме­стной попытки остановить вырывание волос, так что сосредоточение фокуса на любой дру­гой деятельности невозможно. Вырывание волос, продолжающееся от минут до часов прино­сит лишь временное облегчение напряжения. Пациента могут охватывать тяжелая депрессия и пустота, когда день заканчивается, и он предчувствует, что на следующий день возникнет еще более сильное напряжение.

Другой общей характеристикой данной группы является склонность скорее действовать, чем выражать чувства. Многие пораженные индивиды не знают о своих чувствах и не могут назвать или использовать их (алекситимия).

3.   Сходны ли данные расстройства биологически?

Биологический субстрат пока не установлен. Накапливается множество данных о том, что при некоторых из данных расстройств имеется аномальный метаболизм серотонина, в частности низкий оборот серотонина со снижением уровня CSF 5-HIAA. Периодическоеэксплозивное расстройство (ПЭР) более четко связано с данными изменениями, хотя в не­которых исследованиях была также установлена связь и с клептоманией, пироманией и три-хотилломанией. Также может быть важной роль подтипов серотониновых рецепторов. При различных типах агрессивного поведения симптомы уменьшались при использовании агонистов 5-НТ1А рецепторов и антагонистов 5-НТ2 рецепторов. До сих пор неясно, имеют ли данные расстройства общую нейробиологическую основу.

4.   Что представляет собой импульс?

Импульс — это ощущение, с которым связано действие. Это — позыв к действию. Вопрос о времени течения или срочности очень противоречив. Обычно используются такие выражения,

190                                -

как «импульсивное решение» или «электрический импульс», означающие неотложное дей­ствие или немедленную разрядку. Некоторые из данных расстройств клинически соответ­ствуют данному образу, например внезапная вспышка насилия при ПЭР. Однако при пиро­мании поджог может быть тщательно спланирован и исполнен. Это означает либо то, что концепция импульса к поджиганию не укладывается в рамки общих языковых парадигм, ли­бо то, что облегчение напряжения начинает развиваться при внутреннем акте планирования поджога.

5.   Каким образом пациенты сопротивляются или поддаются импульсу?

В традиционной психиатрии считается, что импульсы не реализуются в действия вслед­ствие адекватных защитных механизмов. Защитные механизмы представляют собой функции Эго, которые сами по себе могут быть здоровыми (т.е. приводить к лучшей адаптации организ­ма) либо нарушенными (т.е. сами по себе приводить к проблемам). Защитные механизмы мо­гут эффективно предотвращать выражение нежелательных импульсов. Они представляют со­бой неосознанные процессы, применяемые для снижения внутреннего напряжения. Можно себе представить, что человек с хорошими защитными структурами не дает «выход» нежела­тельным действиям, что недоступно пациентам с нарушенными защитными структурами. К сожалению, это не тот случай. Расстройство контроля над импульсами, по определению, включает множество внутренних состояний, которые иногда сосуществуют со здоровыми за­щитными структурами; при этом эти структуры просто не могут помочь справиться с расстрой­ством. Такие проблемы отмечаются у многих людей. В действительности, большинство подоб­ных диагнозов могут быть установлены лишь при отсутствии первичного заболевания по Оси I и II; наличие же заболевания подтверждает отсутствие глубокого или характерного дефицита защитных механизмов. Лечение, основанное на создании здоровых защитных структур, демон­стрирует плохие результаты при данных расстройствах, так же как при расстройствах, связан­ных с употреблением психоактивных веществ и сексуальных расстройствах.

Другая основа, на которой строится подход к данным расстройствам, состоит в способно­сти сдерживать действие, связанное с импульсом. Насколько насильственное чувство мож­но удержать в виде чувства и сдержать порыв к действию, отсрочить или даже совершенно нейтрализовать? Здесь мы можем проверить эффект сознательных схем, контролирующих поведение (таких, как использование знания о том, что действие может быть незаконным, опасным или неприемлемым). Прочие действия подобного рода могут включать припомина­ние предшествующих негативных последствий, отвлечение посредством других мыслей или действий, а также звонок к другу в целях поддержки. Усердие, проявляемое пациентом в та­ких попытках, может помочь клиницисту понять степень, с которой пациент желает контро­лировать импульс.

В конечном итоге наиболее полезным может оказаться изучение биологических основ реа­лизации конкретных поступков, когда подобная информация является доступной. Это позво­лит понять нейрохимическую регуляцию импульсов и действий в рамках нормальных и па­тологических состояний.

6.   Что общего в контроле над импульсами и теорией Эйнштейна?

Глобальная относительность отучает нас думать о гравитации как о силе, действующей на объект. Это наводит на различные метафоры. Гравитация может быть представлена как свой­ство массы изменять форму рядом расположенного пространства, так что движение сосед­них, обладающих массой объектов, изменяется.

«Импульс» также представляет собой старую концепцию, которая может быть улучшена благодаря добавлению новейших идей или метафор. Возможно, действие импульса пережи­вается пациентом как особое внутреннее ментальное состояние, которое менее отделимо от поведения: ощущение подобного рода изменяет «форму» нашего существования. Расстрой­ство контроля над импульсами может быть представлено как состояние, при котором пове­дение в основном моделируется чувствами; при этом мысли, страхи и тревоги могут быть ме­нее актуальны. Хотя нейрохимические механизмы, лежащие в основе данного состояния, не-

                                191

ясны, возможно, что при феномене нарушенного контроля над импульсами играют роль чув­ства, отличные от обычных*.

7.   Какую роль играют установки клинициста в расстройствах контроля над импульсами?

Одна из трудностей работы с пациентами, страдающими подобными расстройствами, со­стоит в негативных чувствах, которые мы испытываем по отношению к данным поступкам самим по себе. Кроме того, проблемы пациента склонны к повторению и с трудом поддают­ся терапии, что приводит к развитию у врача ощущения беспомощности и бессилия. Нахо­дясь под воздействием данных состояний, мы более склонны смотреть на данных пациентов упрощенно и оценивать их с моральных позиций. В любом случае, мы можем испытывать интеллектуальный интерес и рассматривать проблемы раздельно. Иначе говоря, проработка этой проблемы до конца поможет подходить к данным расстройствам и пораженным ими па­циентам с научным и человеческим интересом.

8.   Какие диагностические проблемы связаны с расстройствами контроля над импульсами?

Как группа, эти расстройства изучены не столь хорошо, чем большинство психиатриче­ских состояний. Когда знания скудны, диагностические трудности неизбежны. Ранние вер­сии DSM отражали неврологические аномалии при ПЭР. В современной диагностической схеме, при наличии четко диагностируемого общего соматического заболевания, вызываю­щего эксплозивные вспышки, вы должны ставить диагноз «Изменение личности вследствие общего соматического заболевания», а не ПЭР. Однако мягкие неврологические признаки и неспецифические изменения на ЭЭГ не подтверждают наличие диагностируемого сомати­ческого расстройства и не исключают диагноз ПЭР. Среди пациентов, страдающих ПЭР, от­мечается высокая частота ЭЭГ-отклонений по сравнению с различными контрольными группами.

Некоторые из данных диагнозов не могут быть поставлены, если поведение пациента луч­ше объясняется посредством другого состояния, хотя в действительности они изредка могут отмечаться и при отсутствии другого тяжелого заболевания. Например, не следует ставить диагноз ПЭР, если поведение пациента лучше объясняется антисоциальным или погранич­ным расстройством личности, при которых часто отмечаются гневливость и слабая регуля­ция гнева. Однако многие симптомы, которые хорошо соответствуют описанию клиниче­ской картины ПЭР, отмечаются в контексте данных тяжелых патологий характера.

DSМ-IV добавляет (в виде исключения) к диагностическим критериям всех расстройств данной группы «лучше классифицировать как». При трихотилломании сопутствующее состо­яние является, вероятнее всего, дерматологическим. При патологической склонности к игре другое состояние является маниакальным. При наличии двух расстройств наиболее важным диагностическим инструментом может являться анамнез пациента. Если компульсивная склонность к игре четко предшествует появлению распознаваемых маниакальных симптомов или отмечается в период эутимии, то могут быть уместны оба диагноза. Многие пациенты с расстройством контроля над импульсами страдают большой депрессией. Подобная депрес­сия часто вызывается повреждением, создаваемым данным расстройством и хронологически возникает после появления расстройства. Если расстройство контроля над импульсами разви­вается лишь в контексте аффективного эпизода, вполне целесообразно исключить или, как минимум, на время отложить постановку диагноза импульсивного расстройства.

В данной главе диагностические характеристики приведены согласно DSM-IV.

9.   Как дифференцируется преходящее эксплозивное расстройство и раздражительность?

Раздражительность — это не болезнь, но эксплозивное поведение. При ПЭР отмечается несколько выраженных эпизодов агрессии, которые приводят к тяжелой деструкции или ос­корблениям и не могут быть лучше объяснены другими психическими расстройствами, включая расстройство, связанное со злоупотреблением психоактивными веществами, или

* Другими словами — «импульсное притяжение» можно также рассматривать как относительное в психо­логическом аспекте. — Примеч. ред.

192                                -

соматическим состоянием. Некоторые пациенты, у которых наблюдается раздражитель­ность, могут страдать ПЭР; у большинства пациентов, страдающих ПЭР, отмечается раздра­жительность.

10. В чем состоит различие между клептоманией и прочими формами воровства?

Определяющая черта клептомании состоит в том, что пациент крадет, не нуждаясь в ук­раденном предмете или его материальной ценности. Клептоманы склонны переживать им­пульс к краже как чужеродный и нежелательный (Эго-дистонический). Они крадут под вли­янием момента, несмотря на более постоянную тягу к воровству. Украдена может быть любая вешь. Пациент может хранить, прятать, выбрасывать или даже возвращать предмет. Пациент может испытывать беспокойство в отношении опасности быть пойманным, но не может спланировать преступление в уме с учетом подобного результата. Клептоманы, как правило, не отличаются антисоциальностью. Они крадут в одиночку, без соучастников. Ими чаще бы­вают женщины, чем мужчины.

Прочие воровские действия имеют много форм. Магазинные воры обычно ищут, какую бы вещь украсть, даже если ее стоимость низка. Многие индивиды крадут ради выгоды, на­живы или из мести. Кража может быть спланирована, и вор может тщательно учитывать опасности и последствия задержания. Подобные мотивы и образ мыслей не являются типич­ными для клептомании и в случае их наличия должны возникать сомнения в отношении ди­агноза, так же как при более общем паттерне антисоциального поведения. Цикл напряже­ния, предшествующий краже, удовольствие или облегчение во время и депрессия после ее совершения обычно не указывают на криминальное воровство, хотя фактор поиска ощуще­ний может присутствовать. Соучастники чаще имеются при других формах воровства.

11. Каким образом можно отличить трихотилломанию от других причин утраты волос?

Трихотилломания заключается в выдергивании пациентом волос, приводящему к замет­ной потере волос в совокупности с циклами напряжения, предшествующими данному дей­ствию, удовлетворении от проделываемого и, иногда, в дисфории после окончания действия. Пациент, страдающий трихотилломанией, может весьма стыдиться своего состояния и скры­вать истинную причину утраты волос. Волосы могут удаляться на любой части тела: чаще все­го с головы (ресницы, брови, череп), а также из подмышечных впадин, с лобка или с пери-ректальной области.

Другие состояния, вызывающие утрату волос: гнездная алопеция, облысение по мужско­му типу, хроническая дискоидная красная волчанка, плоский лишай (волосистых участков тела), декальвирующий фолликулит, псевдопелада. В отличие от гнездной алопеции, при трихотилломании, как правило, не развивается воспаление кожи.

При гистологическом исследовании кожи в случаях трихотилломании обнаруживаются короткие и поломанные волосы при нормальных или поврежденных фолликулах в прилега­ющих областях. В фолликулах часто отмечаются повреждения, либо фолликулы вовсе отсут­ствуют. Большинство волос находится в фазе катагена (волосы, находящиеся в короткой фа­зе между ростом и отдыхом или между анагенной и телогенной фазой). Следует обратить внимание на то, нет ли на коже следов расчесов. При данном состоянии могут отмечаться га-строинтестинальные симптомы, обусловленные безоарами, образующимися при трихотил-лофагии (поедании волос).

12. Какое медикаментозное лечение эффективно при данных расстройствах?

Препараты, используемые для лечения ПЭР: антиконвульсанты (в частности, карбамазе-пин, вальпроаты и фенитоин), серотонинергические антидепрессанты, буспирон, р-блокато-ры, литий, нейролептики и блокаторы кальциевых каналов. Из этих средств перспективны­ми оказались антиконвульсанты и Р-блокаторы.

Антидепрессанты, особенно СИОЗС, оказались эффективными при трихотилломании. Согласно некоторым предположениям, трихотилломания относится к обсессивно-компуль-сивному расстройству.

-                                 193

В единичных случаях клептомания, пиромания и патологическая склонность к игре под­давались терапии различными препаратами, обычно антидепрессантами, буспироном или тимолептиками (стабилизаторами настроения, такими как литий, карбамазепин или валь-проаты).

13. Если у пациента подозревается пиромания, какие шаги следует предпринять для обеспечения
безопасности?

Любой, кто разжигает огонь, является опасным, независимо от того, соответствует он или нет критериям пиромании. Доля психически больных поджигателей с установленным диа­гнозом пиромании невелика. Это подтверждает, что другие поджигатели также относятся к опасной группе. Систематически оценивайте потенциально опасные действия; моделями являются оценка риска суицида и гомицида. Спрашивайте пироманьяков о последних под­жогах, включая их масштаб, повреждения и связь с травмами или смертями. Данный сбор информации не несет в себе цели информирования властей, но позволяет определить потен­циальную опасность. Оценивайте текущие фантазии и планы поджогов, включая конкрет­ные места и людей, которые могут быть в это вовлечены. Следует отмечать даже расплывча­тые фантазии и планы, не содержащие конкретного места или человека, особенно, если па­циент допускает вероятность подобного действия.

Такие пациенты могут соответствовать критериям непреднамеренного деяния. Следует быть в курсе законов гражданской ответственности. Специалисты в области охраны психичес­кого здоровья несут ответственность за недостаточное оповещение возможных жертв поджига­телей. Функции по предупреждению и защите четко распределены между инстанциями на ос­новании государственного и прецедентного права. Вам надлежит хорошо знать соответствую­щие стандарты, принятые в той географической области, где вы ведете практику. В зависимос­ти от юрисдикции подобные обязанности могут выполняться посредством предупреждения индивида, находящегося в опасности, звонка в полицию или другие инстанции, задержания опасного индивида или прочих мер. Если предупреждение было сделано без согласия пациен­та, могут встать вопросы конфиденциальности (и неразглашения при слушании дела в суде).

14. Является ли патологическая склонность к азартным играм зависимостью?

По данному вопросу существуют разногласия между психиатрами и специалистами в об­ласти зависимостей. Это не должно приводить к мысли о том, что расстройства контроля над импульсами тяжело отличить от аддиктивных расстройств. Клинически, патологическая склонность к азартным играм настолько схожа с поведением, отмечающимся при зависимо­сти, что она называется «зависимостью от процесса». Она намного более близка к зависимо­сти, чем другие расстройства контроля над импульсами (которые настолько отличаются друг от друга, что их основным сходством является классификация в общей группе). Ниже приве­дены аргументы за и против, касающиеся данного вопроса.

Против

•   Слишком много проблем уже неправильно отнесено к зависимости. При подобном ис­
пользовании само слово «зависимость» и ее концепция становятся тривиальными.

•   Подобный диагноз создает ауру значительности для поведения, которое лучше рассма­
тривать просто как связанное с импульсом.

•   Зависимость - это термин, который следует применять к тем действиям, при которых
в организм вводятся экзогенные химические вещества, а не для любых форм повторя­
ющегося поведения.

•   Существует множество концептуальных моделей патологической склонности к азарт­
ным играм. Ни одна из них не объясняет все формы поведения. Какая-то из моделей
может лучше подойти в конкретном случае. Некоторые действия, такие как расстрой­
ство привычек или состояния, коморбидные с другой психической болезнью, а также
напрямую связанные с другим психическим заболеванием (в частности, маниакальным
состоянием, депрессией и обсессивно-компульсивным расстройством), можно лучше
объяснить с психодинамических или бихевиористских позиций.

194                                -

• Диагноз подразумевает и лечение. Клиницист может слишком узко применять модель
для лечения зависимости к расстройству, для терапии которого существует много дру­
гих подходов.

За

•  Ключевым признаком зависимости является утрата контроля за компульсивно повто­
ряемыми действиями (приводящая к негативным последствиям). Патологическая
склонность к азартным играм соответствует этой модели.

•  Диагностические критерии патологической игры, приведенные в DSM-IV, весьма сход­
ны с критериями аддиктивных расстройств (см. табл. ниже). Этот факт отражает сходс­
тво данных состояний.

•  Некоторые исследования компульсивых игроков доказывают, что при прекращении иг­
ры у них отмечаются соматические симптомы синдрома отмены, сходные с симптома­
ми отмены при зависимости от опиоидов и средств, угнетающих ЦНС.

•  Анонимные игроки, программа «12 шагов», созданная по образцу Общества аноним­
ных алкоголиков, оказалась эффективной у многих патологических игроков и в насто­
ящее время является, вероятно, наиболее эффективным из доступных вмешательств.
Игрок может успешно лечиться по одним программам с пациентами, страдающими
другими формами зависимости.

•  Зависимость сама по себе имеет множество концептуальных моделей. Понятие зависи­
мости не должно мешать мыслить концептуально и диагностически.

•  Медицина является эклектичной и эмпирической. Следует учитывать все виды лече­
ния, которые помогают, не создают чрезмерного риска нанесения вреда и доступны
с этических позиций.

Автор согласен с аргументами, говорящими в пользу того, что патологическая склонность к игре является зависимостью. Может быть, это нечетко концептуально оформлено, но на прак­тике отмечается, что патологические игроки действуют подобно лицам, страдающим зависимо­стью, включая их ответ на лечение и поддерживающую программу «12 шагов». Больший объем знаний или более эффективное лечение могут привести к пересмотру данного заключения.

Диагностические критерии DSM-IV

ОТ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ_________________ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ИГРА__________

Толерантность: потребность в большем количест- Необходимость играть на все большую сумму денег ве вещества для достижения желаемого эффекта   для достижения желаемого наслаждения (2) или уменьшение эффекта при стабильном ко­личестве вещества (1)

Синдром отмены: характерный синдром отмены   Беспокойство или раздражительность при попыт-или прием препарата для облегчения синдрома     ках ограничить или прекратить игру (4) отмены (2)

Субстанция принимается в большей дозе или бо-  После проигрыша денег пациент часто возвращает-
лее длительно, чем предполагалось (3)                  ся на следующий день с намерением отыграться

(«гонка за потерями») (6)

Стойкое желание или безуспешные попытки со-   Имеют место повторные безуспешные попытки кратить или контролировать прием вещества (4)    контроля, сокращения или прекращения игры (3)

Значительное время, отводимое на добывание,      Имеется поглощенность игрой (например, погло-
прием или восстановление после приема вещее-   щенность прошлыми игровыми ощущениями,
тва (5)                                                                       оценкой шансов на успех, планированием следу-

ющей авантюры или обдумыванием путей получе­ния денег на игру) (1)

Значимая социальная, профессиональная или      Имеется риск утраты или утрата значимых взаимо­
развлекательная деятельность прекращается        отношений, работы, а также учебных или карьер-
или уменьшается вследствие приема вещества      ных перспектив вследствие игры (9)
(6)                                                                           Ложь членам семьи, врачу или окружающим для со-

хранения в тайне степени вовлеченности в игру (7)

                                 195

ЗАВИСИМОСТЬ                                              ,-, _{АТГ1ПГ1ГН}„гг1/ * а ытл
ОТ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ_________________ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ИГРА__________

Прием психоактивного вещества продолжается,    Игра как способ ухода от проблем или облегчения несмотря на знание о соматических или психо-     дисфории (5)

логических проблемах, которые могут возник-    Имеются совершенные незаконные деяния, такие нуть или обостриться при приеме вещества (7)      как подлог, мошенничество, кража или растрата

для получения денег на продолжение игры (8) Расчет на то, что окружающие облегчат безнадеж­ное финансовое положение, вызванное игрой (10)

Цифры в скобках означают пронумерованные диагностические критерии DSM-IV. Критерии сгруппи­рованы с целью сравнения; таблица не является частью DSM-IV. Часть материала была перефразирова­на или сокращена.

15. Истина или заблуждение: расстройства влечения с большей вероятностью проявляются под воздействием приема психоактивного вещества?

Истина. Более того, эти расстройства в значительной мере коморбидны с расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ, а также с расстройствами настроения и расстройствами личности.

ЛИТЕРАТУРА

1.           American Psychiatric Association; Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC,

American Psychiatric Association, 1994.

2.           DeCaria CM, Hollander E, Grossman R, et al: Diagnosis, neurobiology, and treatment of pathological gambling. J

Clin Psychiatry 57 (suppl 8):S80-S84, 1996.

3.  Drake ME, Hietter SA, Pakalnis A: EEG and evoked potentials in episodic-dyscontrol syndrome.

Neuropsychobiology 26:125, 1992.

4.           Gerner RH: Pharmacological treatment of violent behaviours, in Rosner R (ed): Principles and Practice of Forensic

Psychiatry. New York, Chapman and Hall, 1994, pp 444-450.

5.           Kavoussi R, Armstead P, Coccaro E: The neurobiology of impulsive agression. Psychiatr Clin North Am 20(2):395—

403, 1997.

6.           Marohn RC, Custer R, Linden RD, et al: Impulse control disorders elsewhere classified. In American Psychiatric

Association: Treatments of Psychiatric Disorders: A Task Force Report of the American Psychiatric Association. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1989, pp 2457—2496.

7.           McElroy SL, Hudson JI, Pope HG, et al: The DSM-III-R impulse control disorders not elsewhere classified: Clinical

characteristics and relationship to other psychiatric disorders. Am J Psychiatry 149:318, 1992.

8.           McElroy SL, Soutullo CA, Beckman DA, et al: DSM-IV intermittent explosive disorder: A report of 27 cases. J Clin

Psychiatry 59:203-210, 1998.

9.           Murray JB: Review of research on pathological gambling. Psychol Rep 72:791, 1993.

10.           Schalling D: Neurochemical correlates of personality, impulsivity, and disinhibitory suicidality. In Hodgins S (ed):

Mental Disorder and Crime. Newbury Park, CA, Sage, 1993, pp 208-226.

11.           Stein DJ, Hollander E, Liebowitz MR: Neurobiology of implsivity and impulse control disorders. J Neuropsychiatry

and Clin Neurosci 5:9, 1993.

12.           Virkkunen M, Linnoila M: Serotonin in personality disorder with habitual violence and impulsivity. In Hodgins S (ed):

Mental Disorder and Crime. Newbury Park, CA, Sage, pp 227—243.