Глава 24.

МАРИХУАНА, ГАЛЛЮЦИНОГЕНЫ, ФЕНЦИКЛИДИН И ИНГАЛЯНТЫ

 

1.   Что такое марихуана?

Марихуану получают из нарезанных и высушенных верхних листьев, цветов и стеблей растения каннабис. Основным психоактивным ингредиентом его является дельта-9-тетраги-дроканнабинол (ТГК). Активность ТГК в сигаретах с марихуаной значительно варьирует (от 1 до 15%), но с 70-х гг. она возросла в 15—30 раз. Гашиш получают из высушенной смолы, вы­деляющейся из цветущих верхушек (10—20% ТГК); гашишное масло выделяют, используя ор­ганические растворители (15—30% ТГК).

2.   Кто применяет марихуану?

Марихуана является наиболее широко распространенным нелегальными препаратом в США; ее часто называют вводным наркотиком для подростков; но она также используется взрослыми. Примерно треть всей популяции США применяют марихуану, а в возрасте 18—25 лет примерно 60% человек пробовали ее хотя бы один раз.

3. Как применяется марихуана?

Марихуану часто изготавливают из высушенных листьев и цветов, курят в виде сигареты или в курительной трубке, хотя в некоторых регионах ее принимают в виде чая. Она может также приниматься перорально, обычно вместе с пирожными; при этом эйфория менее ин­тенсивная, но длится дольше. Вследствие того, что экстракты марихуаны нерастворимы в во­де, ее не вводят внутривенно.

4.   Каковы психологические и соматические эффекты марихуаны?

Пациент может испытывать эйфорию, головокружение с неконтролируемым смехом, разговорчивость или седацию; кроме того, у него может быть усилено сенсорное восприятие. Нарушаются кратковременная память, объем внимания и критика; также возникают трудно­сти с абстрактным мышлением и искажением времени. Могут развиться тревога, паника, па­ранойя и дисфория; у наркоманов, принимающих наркотик ежедневно, возможны хрониче­ская депрессия, раздражительность и апатия. Описаны случаи психоза, вызванного приемом каннабиса, но этот психоз может быть вторичным по отношению к основному психотичес­кому расстройству. Надежным доказательством недавнего употребления марихуаны служат «красные глаза» или инъекция конъюнктивы. Частые соматические симптомы включают учащение сердечного ритма, повышенный аппетит и сухость во рту. Моторная деятельность нарушена на протяжении до 10 ч после приема. Эффект от курения марихуаны достигает пи­ка в течение 10—30 мин, интоксикация может продолжаться несколько часов в зависимости от дозы. Эффект от перорального приема достигает пика в течение 45—60 мин.

5.   Каковы соматические последствия использования марихуаны?

Отмечается уменьшение числа сперматозоидов в сперме, снижение уровня тестосте­рона и лютеинизирующего гормона. Наблюдаются легочные осложнения, такие как

                  -

хронический кашель, бронхит и хронические обструктивные заболевания легких; одна­ко, учитывая, что курильщики марихуаны также курят и сигареты, трудно возложить вину за это лишь на марихуану. Канцерогены, имеющиеся в сигаретах, присутствуют также и в марихуане, но в большем количестве, так что риск малигнизации может воз­растать.

6.   В чем состоит медицинское применение ТГК?

ТГК применяется для лечения глаукомы (поскольку снижает внутриглазное давление), тошноты и рвоты, вызванными химиотерапией, потери веса, вызванной СПИДом, и мышеч­ных спазмов при рассеянном склерозе. Как правило, ТГК не оказывается более эффектив­ным, чем доступные предписываемые препараты, кроме того, многим пациентам не нравит­ся психоактивный эффект. Медицинское использование каннабиноидов активно изучается, включая поиск альтернативного способа введения, отличного от курения, которое обладает установленными негативными эффектами.

7.   Вызывает ли марихуана развитие толерантности или синдрома отмены?

Большинство хронических наркоманов отмечают появление толерантности к эйфориче-скому эффекту и необходимости увеличивать частоту приема или дозу марихуаны для дости­жение подобного эффекта. Случаи реакции отмены отмечались при хроническом приеме очень высоких доз; однако они встречаются редко и отсутствуют как диагностическая кате­гория в DSM-IV.

8.   Как долго ТГК остается в моче?

ТГК жирорастворим и выводится медленно. Улиц, принимающих наркотик эпизодичес­ки, тест на наличие наркотика в моче может быть положительным на протяжении 5-10 дней, а у хронических наркоманов — до 30 дней.

9.   Что такое амотивационный синдром?

Амотивационный синдром был описан в некоторых странах применительно к несколь­ким возрастным группам лиц, принимающих марихуану, но в США данный термин приме­няется лишь по отношению к подросткам. Его симптомы включают апатию, отсутствие ин­тересов, усталость и снижение целенаправленной деятельности. Этот синдром изучен недо­статочно, возможно, что его не существует.

10.          Является ли марихуана «вводным» наркотиком, ведущим к приему других средств?

Возможно. Обследование молодых мужчин, проведенное в Манхэттене, показало, что среди тех из них, кто не курил марихуану, менее 1% начали принимать кокаин или героин, в то время как среди лиц, принимавших марихуану >1000 раз, 82% принимали кокаин и 33% - героин. Маловероятно, что марихуана служит причиной для дальнейшего приема наркотиков, но она может побуждать юных наркоманов к поиску наркотических пережи­ваний, к рискованному поведению, а также к контактам с людьми, принимающими дру­гие наркотики.

11.          Что такое галлюциногены?

Галлюциногенами называют вещества, вызывающие появление сенсорных галлюцина­ций, не связанных с делирием или когнитивными нарушениями; галлюцинации могут быть слуховыми, зрительными, обонятельными, тактильными или вкусовыми. В действительности они, зачастую, являются скорее иллюзиями (искажением действительного сенсорного вос­приятия), чем галлюцинациями.

12.          Что такое ЛСД?

Диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД), или «кислота», представляет собой синтети­ческий галлюциноген.

                      149

13. Кто принимает ЛСД?

Данные исследования, проведенного в 1998 г., указывают на то, что как минимум 10% об­шей популяции принимали ЛСД хотя бы раз в течение жизни, 1,6% — в течение последнего го­да и 0,7% — в течение последнего месяца. Случаи недавнего использования наиболее часто от­мечались среди лиц в возрасте 18—25 лет. В 1997 г. 14% выпускников средних школ призна­лись, что хотя бы один раз пробовали ЛСД. Белые применяют данный препарат в 2 раза чаще, чем афроамериканцы; данные отделений неотложной помощи за 1992 г. показали, что поло­вину всех обращений, связанных с ЛСД, составляли дети и подростки в возрасте 10—19 лет.

14.          Каким образом принимают ЛСД?

ЛСД обычно принимают перорально, хотя он может абсорбироваться через кожу, закапы­ваться в глаза или вводиться внутривенно.

15. Как проявляется интоксикация ЛСД?

Начало эффекта проявляется спустя 30 мин, достигает пика спустя 2—3 ч и продолжается примерно 8—12 ч. Эффект является дозозависимым. Развиваются перцепционные и психиче­ские изменения, хотя пациент осознает, что данные изменения вызваны приемом препарата. Эффекты могут включать деперсонализацию и дереализацию, сноподобное состояние, иллю­зии («таяние» лица), синестезии («слышание» цвета), усиление звука и цвета и продление по­следовательных образов («следы»). Пациент ощущает возбуждение, нарушение чувства време­ни, спокойствие или бред (например, ощущение способности летать). Галлюцинации часто представляют собой геометрические фигуры; слуховые галлюцинации встречаются редко. «Плохие отключки», включающие тревогу, страх безумия, суицидальную депрессию и паниче­ские атаки, могут развиваться у любого (даже у пациентов с обычно «хорошими отключка­ми»). В результате бредового поведения, например попытки летать, возможны повреждения.

В начале могут отмечаться соматические симптомы, такие как головокружение, слабость, двигательное беспокойство или тошнота. Параллельно могут отмечаться симптомы, подоб­ные тем, которые наблюдаются при приеме стимуляторов, например, увеличение АД и час­тоты сердечных сокращений, лихорадка и расширенные зрачки. Также могут отмечаться по­тливость, тремор, нарушение координации, гиперрефлексия и нечеткое зрение.

16. Развиваются ли при приеме ЛСД толерантность или синдром отмены?

Толерантность к эйфории и нарушениям восприятия при ежедневном использовании развивается быстро (в течение нескольких дней); большинство наркоманов отмечают, что они вынуждены выжидать несколько дней между «следами» вследствие толерантности. Пе­рекрестная толерантность существует к мескалину и псилоцибину, но не к фенциклидину. Синдром отмены не выявлен; исследования на животных показали, что ЛСД не является препаратом, у которого высок эффект, побуждающий к дальнейшему приему. Пациенты ред­ко отмечают навязчивое влечение или утрату контроля при приеме ЛСД.

17. Что такое «флэшбэки»?

Называемые в DSM-IV галлюциногенным стойким расстройством восприятия, флэшбэки представляют собой преходящие, повторные, вызывающие дистресс переживания галлюци­ногенных эффектов во время абстиненции. Обычно флэшбэки — это визуальные нарушения (иллюзии) или истинные галлюцинации, такие как тени, цветные или геометрические объ­екты, макропсия или микропсия, более яркие цвета, ореолы или последовательные образы. Они являются, как правило, неприятными и пугающими. Флэшбэки обычно исчезают после нескольких месяцев абстиненции, но у некоторых пациентов могут сохраняться в течение нескольких лет.

18. Каковы побочные эффекты ЛСД?

Передозировка препарата не представляет проблемы, но пациенты могут обращаться в отделение неотложной помощи при «плохих следах» (ажитация и страх) или при поврежде-

150                                -

ниях вследствие нарушенной критики или бреда (например, при попытке вылететь из окна 2-го этажа). «Плохие отключки» обычно лечатся в спокойной комнате с низкой сенсорной стимуляцией, с поддержкой и утешением. В данной ситуации полезными могут оказаться бензодиазепины, особенно при крайней степени тревоги и паники.

Пролонгированное психотическое состояние может быть вызвано как приемом ЛСД и фенциклидина, так и приемом стимуляторов и даже каннабиса. Вопрос о том, провоциру­ется ли данное состояние приемом наркотиков или обнаруживается существующее психиче­ское заболевание, является противоречивым; иногда оно отвечает на прием антипсихотиче­ских препаратов. Стойкие слуховые и зрительные галлюцинации могут также поддаваться те­рапии карбамазепином.

19. Какие существуют другие галлюциногены?

Сходные симптомы и проблемы отмечаются при приеме других галлюциногенов; многие из них обладают как амфетаминовым, так и галлюциногенным воздействием. Семена вьюн­ка пурпурного содержат производные ЛСД, а специи из мускатного ореха и его сушеной ше­лухи содержат вещество, родственное метилендиоксиамфетамину (МДА). Прочими природ­ными галлюциногенами являются мескалин (из кактуса пейот), псилоцибин (из мексикан­ских грибов — «волшебные грибы») и буфотенин (из кожи жабы).

20. Что такое «экстази»?

3,4-Метилендиметиламфетамин (МДМА) представляет собой синтетическую субстан­цию, называемую «экстази», Е, ХТС, X или Adam. Вместе с прочими «дизайнерскими препа­ратами», «экстази» популярна среди «рейверов», увлекающихся танцами на протяжении всей ночи в больших помещениях под сопровождение музыки в стиле high-tech и видео. МДМА может приниматься в виде таблеток или суппозиториев, вдыхаться в виде порошка или вво­диться внутривенно. Физически «экстази» обладает амфетаминоподобным эффектом; пси­хоактивные эффекты включают ощущение эйфории, одухотворенности, личного инсайта и желание интимной близости. Могут развиваться как передозировка с летальным эффек­том, так и тяжелые психотические реакции; исследования на животных показали наличие прямого токсического воздействия на серотонинергические нейроны.

21. Что такое фенциклидин?

Фенциклидин, называемый также «ангельская пыль», sherm или «виски», был синтезиро­ван для использования в качестве средства для наркоза в 1950-х гг., но затем его применение было приостановлено вследствие побочных эффектов, таких как делирий, ажитация, галлю­цинации и психотические реакции. Он применялся и в качестве анестетика для животных (отсюда его уличное название — животный или конский транквилизатор), но затем его ис­пользование в этих целях также было прекращено.

22.   Кто применяет фенциклидин?

Фенциклидин чаще всего применяется в больших городах, таких как Лос-Анджелес, Сент-Луис, Нью-Йорк и Вашингтон. Он наиболее популярен среди чернокожих и латиноа­мериканских мужчин в возрасте около 20 лет.

23. Как применяется фенциклидин? Каковы его эффекты?

Чаще всего фенциклидин набивают в сигареты (с табаком, марихуаной, мятой, ореганом) и выкуривают, но препарат может также приниматься перорально, внутривенно или посред­ством вдыхания. Соматические симптомы включают: повышение АД и температуры тела, мышечную ригидность, снижение чувствительности к боли и расширение зрачков с горизон­тальным и вертикальным нистагмом. Психоактивные эффекты включают эйфорию и, иног­да, агрессивное поведение. «Плохие отключки» лучше всего поддаются лечению диазепамом или нейролептиками со слабыми антихолинергическими свойствами; фиксации лучше избе­гать, так как отмечались случаи рабдомиолиза.

-                       151

24. Что такое кетамин?

Кетамин — диссоциативный анестетик, используемый с медицинскими целями; он явля­ется производным фенциклидина со сходной структурой и активностью. Кетамином злоупо­требляют редко, обычно лица, работающие в сфере здравоохранения и имеющие легкий до­ступ к препаратам.

25. Что такое ингалянты?

Ингалируются летучие субстанции, такие как газолин, клей, краски в виде спрея, раство­рители и жидкости для зажигалок. Они недороги, просты в применении и легальны.

26. Кто принимает ингалянты?

Примерно 20% выпускников средних школ в США пробовали ингалянты; возрастает число детей в возрасте 9—12 лет, экспериментировавших с использованием ингалянтов. Хотя лица, злоупотребляющие ингалянтами, обычно моложе 20 лет, отделениями неотложной помощи за­фиксировано, что случаи обращения лиц в возрасте 26 лет и старше возросли до 38% от числа всех обращений, связанных с приемом ингалянтов. Белые, североамериканские индейцы и ла­тиноамериканцы больше чернокожих тяготеют к приему ингалянтов; среди них преобладают мужчины. Хотя большинство лиц, принимающих ингалянты, являются экспериментаторами или злоупотребляют несколькими препаратами сразу, недавнее исследование показало, что они в 5 раз чаще начинают вводить наркотики внутривенно, чем лица, не принимающие ингалянты.

27. Каковы эффекты ингалянтов?

При ингаляции летучих субстанций наступает быстро развивающаяся кратковременная эйфория. Пациент ощущает возбуждение, расторможенность и спутанность сознания. Могут отмечаться галлюцинации, а также тошнота, рвота, головная боль и нечеткое зрение. Воз­можно появление сыпи вокруг носа и рта; кроме того, от одежды, кожи или выдыхаемого па­циентом воздуха может пахнуть растворителем.

28. Каковы осложнения приема ингалянтов?

•   Риск внезапной смерти вследствие сердечной аритмии, ларингоспазма или асфиксии.

•   Неврологические нарушения (при хроническом использовании) с аномальной электро­
энцефалограммой, дегенерация мозжечка, интеллектуальные нарушения и деменция.

•   Нарушение моторных ответов.

•   Потеря памяти.

•   Гепато- и нефротоксичность.

•   Подавление функции костного мозга.

•   Осложнения со стороны легких (химический пульмонит и эмфизема у лиц, принимаю­
щих ингалянты длительно).

29. Что такое ГГБ?

Гамма-гидроксибутират представляет собой нейротрансмиттер, влияющий на различные системы, включая циклы сна, температурную регуляцию и память. За пределами США дан­ный препарат используется в медицинских целях для анестезии, при нарколепсии, а также для лечения алкогольной и опиоидной зависимости. Этим препаратом также злоупотребля­ют, так как в низких дозах он вызывает слабую эйфорию, растормаживайие и повышение ли­бидо, а в высоких дозах — седацию. Отмечаются также агрессия, нарушение критики и выра­женная драчливость; кроме того, могут возникать атаксия, головокружение, нистагм, угнете­ние дыхания, апноэ, кома и смерть.

30. Опишите лечение злоупотребления марихуаной, галлюциногенами, фенциклидином, ингалян­
тами, «экстази» или ГГБ.

Лечение изучено недостаточно. Наркоманы редко сами ищут лечения и, как правило, ле­чатся по приговору суда. В настоящее время доступно мало рекомендаций по лечению рас-

152                                 -

стройств, связанных с приемом данных препаратов. Большинство пациентов молоды и по­этому участие семьи в лечении очень важно. Большинство терапевтических подходов на­правлено на достижение абстиненции посредством поддержки, ограничения окружения и методик поощрения. Предотвращение рецидива включает снижение доступности и прием­лемости приема препарата.

ЛИТЕРАТУРА

1.             Crowley TJ: Learning and unlearning abuse in the real world: Clinical treatment and public policy. NIDA Research

Monograph No. 84. Washington, DC, U.S. Governmental Printing Office, 1988, pp 100-121.

2.             Clayton RR, Voss HL: Young men and drugs in Manhattan: A casual analysis. NIDA Research Monograph No. 39.

Washington, DC, U.S. Government Printing Office, 1981.

3. Dinwiddie SH: Abuse of inhalants: A review. Addiction 89:925-939, 1994.

4. Li J, Stokes SA, Woeckener A: A tale of novel intoxication: A review of the effects of г-hydroxybutyric acid with

recomendations acid with recommendations for management. Ann Emerg Med 31:729-736, 1998.

5.             Millman RB, Sbriglio R: Patterns of use and psychopathology in chronic marijuana users. Psychiatr Clin North Am

9:533-545, 1986.

6.             Schutz CG, Chilcoat HD, Anthony JC: The association between sniffing inhalants and injected drugs. Compr

Psychiatry 35:99-105, 1994.

7. Solowij N: Ecstasy (3,4-methylenedioxymethamphetamine). Curr Opin Psychiatry 6:411—415, 1993.

8. Steele TD, McCann UD, Ricaurte GA: 3,4-Methylenedioxymethamphetamine (MDMA, «Ecstasy»): Pharmacology

and toxicology in animals and humans. Addiction 89:539-551, 1994.