Глава 25.

ДВОЙНОЙ ДИАГНОЗ: РАССТРОЙСТВО, СВЯЗАННОЕ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ, И ПСИХИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

 

1.   Что означает термин «двойной диагноз»?

Он применяется по отношению к пациентам, страдающим одновременно расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, и другим большим психическим рас­стройством. Примеры включают пациента, страдающего кокаиновой зависимостью и пани­ческим расстройством, или пациента, страдающего алкоголизмом и большой депрессией. Данный термин используется для подчеркивания различий между подобными пациентами и лицами с одиночным диагнозом; пациенты, имеющие двойной диагноз, попадают в особую диагностическую категорию и нуждаются в особом лечении. Хотя двойной диагноз относит­ся ко всем пациентам, имеющим диагноз сопутствующего расстройства, связанного с упот­реблением психоактивных веществ и другого психического заболевания, их популяция весь­ма гетерогенна. Например, оба вышеупомянутых пациента имеют двойной диагноз, но их расстройства могут требовать весьма различного лечения.

2.   Часто ли встречается двойной диагноз?

Да. Двойной диагноз встречается очень часто и зачастую не распознается. Среди пациен­тов, страдающих расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, при­мерно 50% страдают, как минимум, еще одним психическим заболеванием, чаще всего рас­стройством настроения или тревожным расстройством. Напротив, почти 30% пациентов, страдающих другим психическим заболеванием, имеют в анамнезе расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ.

3.   Почему важно установить, страдает ли пациент одновременно расстройством, связанным
с употреблением психоактивных веществ, и другим психическим расстройством?

Важность диагностики расстройства, связанного с приемом психоактивных веществ, у пациента с психическим заболеванием невозможно переоценить. Как правило, среди паци-

 153

ентов с двойным диагнозом отмечаются более высокий процент смертности, меньшая веро­ятность успеха начального лечения, более высокая частота рецидивов, повышенная частота госпитализаций; кроме того, они менее склонны к комплайенсу. У данных пациентов также повышен риск суицида. Наличие расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, усложняет диагностику обоих заболеваний. Для того чтобы лечение каждого из этих расстройств было успешным, оба они должны быть выявлены и лечение каждого заболева­ния необходимо проводить отдельно.

4.   Какие психические заболевания чаще других сопутствуют расстройству, связанному с упот­
реблением психоактивных веществ?

С расстройством, связанным с приемом психоактивных средств, высоко коррелирует ан­тисоциальное расстройство личности. В обширном исследовании показано, что у 84% лиц, страдающих антисоциальным расстройством личности, в анамнезе имеется также и рас­стройство, связанное с употреблением психоактивных веществ. Расстройства настроения ча­ще всего сопутствуют расстройству, связанному с употреблением психоактивных веществ. В том же исследовании обнаружено, что 32% лиц, имеющих диагноз депрессивного рас­стройства, злоупотребляли психоактивными веществами. Кроме того, конкретные психиче­ские расстройства связаны со злоупотреблением конкретными веществами (например, бипо­лярное расстройство — с алкоголем, а паническое расстройство — с седативными или гипно­тическими средствами).

5. Какова причина двойного диагноза?

Для объяснения сосуществования расстройства, связанного с употреблением психоак­тивных веществ, и другого психического заболевания предложено множество механизмов, но не существует данных, подтверждающих, что какой-либо из данных механизмов является единственным возможным объяснением.

•  Психопатология может служить фактором риска для аддиктивных расстройств*, а так­
же влиять на течение аддиктивного расстройства. Например, женщина 32 лет, страдающая
тяжелой социальной фобией, обнаружила, что алкоголь вызывает облегчение ее тревоги, до­
статочное для выполнения профессиональных обязанностей. Однако при повторяющемся ис­
пользовании она становится зависимой от алкоголя. Синдром отмены вызывает еще большую
тревогу, что влечет за собой большее количество принимаемого алкоголя и, в конце концов,
у нее развивается стойкая алкогольная зависимость. Второй пример: у мужчины-алкоголика
26 лет, страдающего биполярным расстройством, возникают периоды абстиненции длитель­
ностью до 6 мес. Однако каждый раз, когда у него начинается маниакальный эпизод, он пре­
кращает посещать Общество анонимных алкоголиков и снова начинает пить.

•  Может существовать семейная (генетическая) связь между некоторыми психическими
расстройствами и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. На­
пример, у 40-летнего мужчины с алкоголизмом в анамнезе была диагностирована большая
депрессия. Семейный анамнез показал, что у его матери алкогольная зависимость появилась
в возрасте около 30 лет, а недавно развился депрессивный эпизод. У его бабушки по материн­
ской линии также была депрессия в анамнезе. Его дядя по материнской линии страдал алко­
голизмом и совершил суицид в возрасте 38 лет. У сестры пациента в период ее обучения
в колледже была диагностирована большая депрессия.

•  Психиатрические симптомы могут появляться в ходе хронической интоксикации прини­
маемым веществом. Например, у 55-летнего мужчины, который курил марихуану почти
ежедневно на протяжении нескольких лет, появились депрессивные симптомы и параноид­
ные идеи. Симптоматика исчезает, когда он прекращает принимать марихуану.

•  Психические расстройства могут возникать как следствие употребления психоактивного
вещества и сохраняться после наступления ремиссии. Например, женщина 30 лет, в анамнезе

* Addictive (англ.) — вызывающий привычку, привыкание. Здесь обозначает «связанный с употреблением психоактивных веществ». - Примеч. ред.

 

 

которой психические заболевания отсутствовали, начала принимать кокаин. Примерно пос­ле года использования при приеме высоких доз у нее стали появляться редкие панические атаки. Спустя еще несколько месяцев атаки стали отмечаться и между приемами высоких доз кокаина. Спустя годы панические атаки продолжались, несмотря на то, что пациентка воз­держивалась от приема кокаина на протяжении 6 мес. Они были успешно излечены приемом пароксетина.

• Наличие двух расстройств у одного индивида является простым совпадением. Вследствие того, что психические заболевания и злоупотребление психоактивными веществами широко распространены в общей популяции, у индивида случайно может иметься как расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, так и психическое расстройство (также, как у пациента, страдающего астмой, могут отмечаться мигренозные головные боли).

6.   Что такое гипотеза самолечения?

Гипотеза самолечения состоит в том, что расстройство, связанное с употреблением пси­хоактивных веществ, развивается в ситуации, когда пациент пытается заниматься самолече­нием своих психиатрических симптомов. Данная гипотеза основывается на изучении не­большой группы наркоманов и не подтверждена экспериментально. Эта теория утверждает, что пациенты не злоупотребляют психоактивными веществами случайно; скорее они ищут средство, которое облегчит болезненные ощущения и, следовательно, послужит копинг-ме-ханизмом. Повторяющееся использование препарата для самолечения постепенно может привести к зависимости. Привыкание может оставаться и требовать независимого лечения даже после излечения психического расстройства. Например, мужчина 24 лет, который счи­тал себя депрессивным на протяжении всей жизни, принял на вечеринке героин и заявил, что впервые в жизни почувствовал облегчение от эмоционального дистресса. Вскоре он на­чал использовать героин ежедневно и для получения подобного эффекта был вынужден по­вышать дозу.

7.   Могут ли некоторые психиатрические симптомы быть смазаны при интоксикации или синд­
роме отмены?

Безусловно. Прием психоактивных веществ или синдром отмены могут вызывать многие психиатрические симптомы. Например, депрессивные симптомы, такие как бес­сонница, сниженное либидо, ангедония и суицидальное поведение, часто отмечаются при хроническом алкоголизме и использовании марихуаны и могут быть неотличимы от большого депрессивного эпизода. При интоксикации кокаином могут отмечаться мани­акальные симптомы, такие как эйфория, завышенная самооценка и снижение потребно­сти во сне.

Психиатрические симптомы, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами

ВЕЩЕСТВО     ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ СИМПТО­МЫ ВО ВРЕМЯ ИНТОКСИКАЦИИ

 

ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ВО ВРЕМЯ СИНДРОМА ОТМЕНЫ

 

Алкоголь              Тревога, депрессия, внезапные смены

настроения, паранойя, суицидальное поведение, потеря памяти

Кокаин               Мания, острые параноидные мысли,

панические атаки

Стимуляторы    Мания, паранойя, ночные кошмары

Ингалянты       Тревога, изменения личности

Каннабис         Тревога, параноидные мысли, суици­дальное поведение

Опиоиды          Панические реакции, вялость

 

Галлюцинации (алкогольный делирий, алко­гольный галлюциноз), тревога, бессонница, психомоторное возбуждение

Депрессия, ангедония, тревога

Дисфория, психомоторная заторможенность, раздражительность, чувство вины и суици­дальные проявления

Тревога, депрессия

Депрессия

- 155

ВЕЩЕСТВО      ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ СИМПТО-      ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ МЫ ВО ВРЕМЯ ИНТОКСИКАЦИИ       ВО ВРЕМЯ СИНДРОМА ОТМЕНЫ

Депрессанты       Депрессия, тревога, паранойя, психоз   Бессонница, раздражительность, психомо-
(средства, угне-                                                                     торное возбуждение

тающие ЦНС)

Галлюциногены    Галлюцинации, паранойя, деперсона-   Флэшбэки (могут отмечаться спустя годы
лизация, спутанность                               после последнего приема)

8.   Может ли злоупотребление психоактивными веществами вызвать психическое заболевание?

Да. Злоупотребление психоактивными веществами может вызвать психические расстрой­ства, которые остаются даже несмотря на прекращение приема препарата. Например, у неко­торых кокаинистов развиваются панические атаки. Вначале атаки появляются исключитель­но во время интоксикации кокаином, но с течением времени они могут возникать и в проме­жутках между приемами высоких доз кокаина и сохраняются даже после полной отмены пре­парата. Данные атаки часто успешно лечатся СИОЗС и другими препаратами, применяемы­ми для лечения панического расстройства. Некоторые галлюциногены, такие как диэтила-мид лизергиновой кислоты (ЛСД), могут вызвать нарушения восприятия или зрительные галлюцинации, которые сохраняются спустя годы после последнего приема. Термин «пост­галлюциногенное расстройство восприятия» создан для того, чтобы обозначать подобные на­рушения, традиционно называемые «флэшбэки». Злоупотребление психоактивными вещес­твами может усугублять другое, уже существующее, но нераспознанное психическое заболе­вание. В этом случае злоупотребление психоактивными веществами не является причиной расстройства, но скорее делает его клинически очевидным.

9.   Как я могу распознать, действительно ли психиатрические симптомы пациента вызваны зло­
употреблением психоактивными веществами?

Время, время, время! Ключевой фактор состоит в том, что психическую болезнь следует оценивать лишь после периода абстиненции; при этом диагностика не нарушается интокси­кацией, имитирующей психиатрические симптомы. Какова должна быть продолжитель­ность абстиненции прежде, чем можно будет установить точный психиатрический диагноз, зависит как от самого вещества, так и от подозреваемого расстройства. Как правило, реко­мендуется, чтобы пациент воздержался от приема препарата в течение 2—4 нед. Ключевое значение для понимания клинической картины имеет тщательный сбор анамнеза как у са­мого пациента, так и у членов его семьи. Тщательный анамнез или близкое знакомство с па­циентом также могут помочь отделить второстепенные симптомы и быстрее установить ди­агноз.

10. Нуждается ли пациент с двойным диагнозом в специальном лечении?

И да, и нет. Наиболее важная проблема состоит в необходимости лечения обоих рас­стройств. Лечение, преуменьшающее важность любого диагноза, приводит к неоправданно высокой частоте рецидивов. Пациент должен быть информирован об обоих диагнозах и о том, как они взаимодействуют между собой.

Для лечения пациентов, страдающих психическим расстройством и при этом злоупотреб­ляющих психоактивными веществами, применяются несколько терапевтических подходов и методов. Госпитализация пациента может проводиться в отделение двойного диагноза, в от­деление лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и в отде­ление лечения психического заболевания. Отделения двойного диагноза представляют собой идеальный подход, но они не всегда доступны. Пациенты могут успешно лечиться и с помощью других подходов, при условии, что лечащий врач заинтересован в помощи пациен­ту и осведомлен о его особых потребностях. Программы амбулаторного лечения стали приме­няться чаще; они могут заключаться в интенсивном лечении, включающем медикаментоз­ное, группы поддержки, психотерапию, группы самопомощи и социальные службы.

156

 

-

Как правило, после прекращения стационарного лечения пациенты должны продолжать лечение амбулаторно в силу того, что абстиненция требует тщательного наблюдения и под­держки. Пациенты, включенные в амбулаторные программы после стационарного лечения, более склонны продолжать терапию, чем пациенты, сразу лечившиеся амбулаторно.

П. Какова роль психотропных препаратов?

Для некоторых пациентов с двойным диагнозом фармакотерапия не является единствен­ным подходящим методом лечения; зачастую она необходима (как и у некоторых пациентов с изолированным психическим заболеванием). В то время, как большинство препаратов дей­ствуют на существующее психическое расстройство, некоторые направлены на лечение рас­стройства, связанного с употреблением психоактивных веществ. Антагонист опиоидов нал-трексона гидрохлорид продемонстрировал снижение частоты рецидивов у пациентов с алко­гольной зависимостью (на 50%, по сравнению с плацебо). Трициклический антидепрессант дезипрамин использовался у некоторых пациентов для снижения влечения к кокаину.

12. Что следует учитывать при назначении препаратов пациентам, страдающим расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ?

Особого внимания требуют несколько вопросов. Многие наркотики взаимодействуют с психотропными препаратами. Наркотики могут ускорять или замедлять метаболизм неко­торых препаратов посредством индукции печеночных ферментов или изменения их связыва­ния с белками плазмы. Они могут снижать или повышать уровень препаратов в плазме, при­водя к снижению эффективности или появлению опасных побочных эффектов. Подобные взаимодействия следует учитывать при назначении препаратов пациентам, злоупотребляю­щих психоактивными веществами, или пациентам с возможным их злоупотреблением.

Некоторые препараты, такие как бензодиазепины, способны вызывать привыкание и са­ми по себе; их потенциал в данном отношении возрастает у пациентов, имеющих в анамнезе расстройство, связанное с приемом психоактивных веществ. Хотя подобные препараты час­то необходимы, клиницист должен назначать эффективный препарат, минимально склон­ный вызывать привыкание. Например, пациент с паническим расстройством должен лечить­ся скорее ТЦА, чем анксиолитиками, которые более склонны вызывать привыкание.

Взаимодействия между психоактивными веществами, вызывающими привыкание и психотропными средствами

ПСИХОАКТИВНЫЕ

СРЕДСТВА,                      ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АГЕНТ

ВЫЗЫВАЮЩИЕ

ПРИВЫКАНИЕ

 

ВОЗМОЖНЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

 

Алкоголь

Барбитураты

 

Дисульфирам (антабус)

Ингибиторы МАО

ТЦА

Антипсихотики

Антиконвульсанты

ТЦА Ингибиторы МАО

Антипсихотики Антиконвульсанты

 

Гиперемия кожных покровов, гипотония, тошнота, тахикардия, летальный исход

Опасная, возможно летальная, гипертензия вследствие нару­шения метаболизма тирамина в печени

Дополнительное повреждение ЦНС

Усиление повреждения ЦНС, проявляющееся в нарушении психомоторных функций, критики и поведения; повышенном риске акатизии и дистонии

Индукция печеночных микросомальных ферментов, снижение уровня фенитоина; риск судорожных припадков

Снижение эффективности ТЦА; могут потенцировать

угнетение дыхания Замедление метаболизма барбитуратов; удлинение

интоксикации

Повышение активности печеночных микросомальных ферментов могут снизить уровень хлорпромазина

Вальпроевая кислота повышает плазменный уровень и токсичность фенобарбитала; повышенная активность

- 157

Бензодиазепины Дисульфирам

Ингибиторы МАО
Опиаты                   Ингибиторы МАО

Антипсихотики Антиконвульсанты

Стимуляторы      Ингибиторы МАО

Антипсихотики

 

печеночных микросомальных ферментов может снизить уровень карбамазепина и привести к непредсказуемому уровню фенитоина

Усиление эффектов бензодиазепинов (за исключением

оксазепама и лоразепама) Редкие случаи развития отека при приеме хлордиазепоксида

Меперидин — острое возбуждение, потливость, ригидность, гипер/гипотония, кома, смерть

Меперидин и хлорпромазин — гипотония и чрезмерное угнетение ЦНС

Пропоксифен повышает уровень карбамазепина с риском токсического воздействия; карбамазепин и фенитоин могут ускорять метаболизм метадона, приводя к появлению синдрома отмены

Гипертермия, тяжелая гипертензия, смерть при сочетании И МАО с кокаином или амфетаминами

Кокаин и амфетамины могут вызвать бред и галлюцинации при хроническом психозе посредством ослабления эффекта нейролептиков

МАО — моноаминооксидаза, ТЦА — трициклические антидепрессанты.

(Адапт. из: Gastfriend DR: Pharmacotherapy of psychiatric syndromes with comorbid chemical dependence.

J Addict Dis 12(3):155—170, 1993; с разрешения.)

13.  Полезна ли психотерапия для лечения пациентов с двойным диагнозом?

Психотерапия, особенно когнитивно-поведенческая модель, продемонстрировала свою полезность для лечения пациентов, страдающих расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, и психическим заболеванием; однако ее эффективность зависит от конкретного психического расстройства и вещества, которым злоупотребляет пациент. У па­циентов, страдающих коморбидным расстройством настроения и тревожным расстройством, более выражен эффект психотерапии, чем у пациентов, страдающих расстройствами лично­сти. Психотерапия в основном обеспечивает поддержку для продолжения воздержания, а также для строгого соблюдения режима приема лекарственных препаратов. Кроме того, она направлена на лежащие в основе эмоциональные состояния, такие как депрессия или трево­га, которые могут содействовать продолжению злоупотребления психоактивным веществом.

14. Какова роль групп самопомощи, таких как Обществ анонимных алкоголиков и анонимных
наркоманов?

Группы, работающие по программе «12 шагов», такие как Общества анонимных алкого­ликов, анонимных кокаинистов и анонимных наркоманов, успешно содействуют поддержа­нию абстиненции у пациентов, злоупотребляющих психоактивными веществами. Несмотря на их эффективность у пациентов с двойным диагнозом, они не направлены на решение проблем, специфичных для данной популяции (таких, как использование психотропных препаратов и жизненных трудностей, связанных с психическим заболеванием). Группы само­помощи, предназначенные специально для пациентов с двойным диагнозом, могут лучше разрешать подобные проблемы, но вследствие гетерогенности данной популяции, пациенты могут не чувствовать, что они имеют много общего с другими участниками. Однако для не­которых пациентов подобные группы являются неоценимым средством и участие в них должно поощряться на индивидуальной основе.

ЛИТЕРАТУРА

1. Abraham HD, Aldridge AM: Adverse consequences of lysergic acid diethylamide. Addiction 83:1327—1334, 1993.

2. Bell CM, Khantzian EJ: Drug use and addiction as self medication: A psychodynamic perspective. In Gold MS, Slaby

AE: Dual Diagnosis and Substance Abuse. New York, Marcel Dekker, 1991, pp 185-203.

3. Bogenschutz MP, Siegfreid SL: Factors affecting engagement of dual diagnosis patients in outpatient treatment.

Psychiatric services 49:1350-1352, 1998.

158           -

4. Cohen ST: Substance abuse and mental illness. In Friedman L, et al: Sourcebook of Substance Abuse and Addiction.

Baltimore, Williams & Wilkins, 1996.

5. Dackis CA, Gold MS: Psychopathology resulting from substance abuse. In Gold MS, Slaby AE: Dual Diagnosis and

Substance Abuse. New York, Marcel Dekker, 1991, pp 205-220.

6. Giannini AJ, Collins GB: Substance abuse and thought disorders. In Gold MS, Slaby AE: Dual Diagnosis an

Substance Abuse. New York, Marcel Dekker, 1991, pp 57—93.

7. Khantzian EJ: The self-medication hypothesis of addictive disorders: Focus on heroin and cocaine dependence.

American Journal of Psychiatry 142:1259, 1985.

8. Meyer RE: How to understand the relationship between psychopathology and addictive disorders: Another example of

the chicken and the egg. In Meyer RE: Psychopathology and Addictive Disorders, New York, Guilford Press, 1986, ррЗ-15.

9. Mirin SM, Weiss RD, Griffin ML, Michael JL: Psychopathology in drug abusers and their families. Compr Psychiatry

32:36, 1991.

10.          Norris CR, Extein IL: Diagnosing dual diagnosis patients. In Gold MS, Slaby AE: Dual Diagnosis and Substance

Abuse. New York. Marcel Dekker, 1991, pp 159-184.

11.O'Connell DF: Dual Disorders — Essentials for Assessment and Treatment. New York, Haworth Press, 1991.

12.Reiger DA, Farmer ME, Rae DS, et al: Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abyse: Results

from the epidemiologic catchment area study. JAMA 264:2511, 1990.

13.          Slaby AE: Dual diagnosis: Fact or fiction? In Gold MS, Slaby AE: Dual Diagnosis and Substance Abuse. New York,

Marcel Dekker, 1991, pp 3-27.

14.Weiss RD, Mirin SM: The dual diagnosis alcoholic: Evaluation and treatment. Psychiatr Ann 19:261—265, 1989.

15.Weiss RD, Collins DA: Substance abuse and psychiatric illness. Am J Addict 1:93, 1992.

16.Weiss RD, Mirin SM, Frances RJ: The myth of the typical dual-diagnosis patient. Hosp Community Psychiatry

43:107, 1992.