Глава 26.

ДИССОЦИАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА, ВКЛЮЧАЮЩИЕ ДИССОЦИАТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ (РАНЕЕ - РАССТРОЙСТВО МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛИЧНОСТИ)

1.   Что такое диссоциация?

Диссоциация представляет собой защитный механизм, посредством которого некоторые элементы сознательного опыта изолируются от других элементов сознательного опыта. На­пример, во время тяжелой травмы личность может отделять «наблюдающее Я» от «ощущаю­щего Я», как если бы она наблюдала за другим индивидом, переживающим травму. По суще­ству, «наблюдающее Я» может не испытывать страх, ужас или боль.

2.   Что такое диссоциативные расстройства?

Диссоциативные расстройства представляют собой спектр нарушений, которые сильно зависят от диссоциации, означающей самозащиту от чрезмерных эмоций. Данный копинг-механизм приводит к существенному дистрессу или нарушениям в социальной, профессио­нальной и прочих важных сферах деятельности.

3.   Что такое специфические диссоциативные расстройства и чем они характеризуются?
Диссоциативная амнезия (ранее — психогенная амнезия) характеризуется невозможностью

вспомнить важную личную информацию (обычно травматической или стрессовой природы) и недостатком памяти, слишком выраженным, чтобы его можно было объяснить простой за­бывчивостью.

Диссоциативная фуга (ранее — психогенная фуга) характеризуется внезапным и необъясни­мым отъездом из дома или с обычного места работы; сопровождается невозможностью вспомнить свое прошлое и спутанностью в отношении собственной личности или присвое­нием новой личности.

Диссоциативное расстройство личности (ранее —расстройство множественной личности) характеризуется наличием двух или более различных личностей или личностных состояний,

 

 

159

которые периодически берут под контроль поведение индивида и сопровождаются невоз­можностью вспомнить важную личную информацию. Пациенты с подобным расстройством испытывают частые провалы в памяти — «потерянное время» из личной истории, как недав­ней, так и отдаленной.

Деперсонализационное расстройство проявляется стойким или повторным ощущением наличия отделенности от собственных психических процессов или тела. Оно сопровождает­ся интактным восприятием реальности.

Диссоциативное расстройство, нигде более не классифицируемое, характеризуется преобла­данием диссоциативных симптомов, но при этом не соответствует критериям того или ино­го диссоциативного расстройства.

4. Что представляют собой признаки и расстройства, связанные с каждым из диссоциативных расстройств?

Диссоциативное

расстройство                Сопутствующие признаки                        Сопутствующие расстройства

Депрессивные симптомы, деперсонализа-            Конверсионные расстройства, рас-

ция, состояния транса, аналгезия, спон-      стройства настроения и/или расстрой-

танная возрастная регрессия                                                                ства личности

Депрессия, дисфория, горе, стыд, чувство  Расстройства личности, посттравматиче-
вины, психологический стресс, кон-         ское стрессовое расстройство (ПТСР),
фликт, суицидальные и агрессивные им-    расстройство, связанное с употребле-
пульсы                                                        нием психоактивных веществ

Диссоциативное    Наличие в анамнезе тяжелого физическо-    Расстройства: настроения, связанные

расстройство        го или сексуального насилия в детском личности (ДРЛ)    возрасте; симптомы ПТСР: ночные

кошмары, флэшбэки, усиленный ответ испуга; самоповреждение; суицидальное и агрессивное поведение. Могут быть повторяющиеся случаи физического или сексуального насилия со стороны значимых других и/или незнакомцев

5. С какими состояниями проводится дифференциальный диагноз диссоциативных расстройств?

Диссоциативное расстройство

 

Возможный сходный диагноз

 

Отличительные черты

 

Диссоциативная амнезия*

 

Амнестическое расстройство вследствие основного соматиче­ского заболевания

Амнестическое расстройство вследствие повреждения мозга

Судорожные расстройства

Делирий и деменция

Стойкое амнестическое рас­стройство вследствие расстрой­ства, связанного с употреблени­ем психоактивных веществ

Интоксикация психоактивным веществом

Симуляция

 

Наличие соматического заболевания, способ­ного объяснить данное состояние

Обычно ретроградная амнезия, связанная с травмой головы, по сравнению с антерог-радной амнезией при диссоциативной амне­зии

Двигательные нарушения и отклонения на ЭЭГ Широкий спектр мозговых нарушений Наличие значимого текущего расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, вызвавшего стойкую утрату памяти

Наличие в ближайшем анамнезе тяжелого рас­стройства, связанного с употреблением пси­хоактивных веществ, вызвавшего утрату па­мяти

Пациенты с диссоциативным расстройством памяти обычно имеют высокие баллы по шкале гипнотизации и диссоциативную спо­собность

 

-

 

Диссоциативное расстройство

 

Возможный сходный диагноз

 

Отличительные черты

 

Диссоциативная фуга**

Диссоциативное расстройство личности (ДРЛ)***

 

Прямые физиологические по­следствия конкретного сомати­ческого состояния (например, травмы головы)

Сложные парциальные судорож­ные припадки

Прямые физиологические по­следствия приема психоактив­ного вещества

Путешествие во время маниа­кального эпизода

Эпизод бродяжничества у паци­ента с шизофренией

Симуляция

Прямые физиологические по­следствия конкретного сомати­ческого состояния (например, судорожного расстройства)

Сложные парциальные судорож­ные припадки

Симуляция

Искусственное расстройство

Прямое физиологическое воз­действие психоактивного ве­щества

 

Объективные данные, указывающие на данное состояние

Аура, двигательные нарушения, стереотипное по­ведение, нарушения восприятия, постсудорож­ные состояния и аномалии на повторных ЭЭГ

Наличие длительно текущего расстройства, свя­занного с употреблением психоактивного ве­щества

Идеи величия и прочие маниакальные симпто­мы

Признаки и симптомы шизофрении

Нелепое поведение без вторичной выгоды

Объективные данные, указывающие на наличие данного соматического состояния

Аура, двигательные нарушения, стереотипное по­ведение, нарушения восприятия, постсудорож­ные состояния и аномалии на повторных ЭЭГ

Очевидная вторичная выгода

Поведение по типу поиска помощи или зависи­мое поведение

Наличие длительно текущего расстройства, свя­занного с употреблением психоактивных ве­ществ

* Диагноз «диссоциативная амнезия» не ставится, если она имеет место исключительно при следую­щих состояниях: диссоциативная фуга, диссоциативное расстройство личности, деперсонализацион-ное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, острое стрессовое расстройство или соматизированное расстройство.

** Диагноз «диссоциативная фуга» не ставится, если она отмечается иключительно в рамках диссоциа­тивного расстройства личности, деперсоналиэационного расстройства, посттравматическбго СТрес сового расстройства, острого стрессового расстройства или соматизированного расстройства. *** Существуют разногласия в отношении дифференциального диагноза между диссоциативным рас­стройством личности (ДРЛ) и многими другими психическими заболеваниями, такими как шизо­френия и прочие психотические расстройства, биполярное расстройство, тревожные расстройства, соматизированные расстройства и расстройства личности.

6.   Почему в последние годы значительно увеличилась распространенность ДРЛ?

Данный вопрос является источником серьезных противоречий. Некоторые считают, что в настоящее время работники сферы здравоохранения стали более осведомленными; следо­вательно, не диагностировавшиеся ранее случаи, сегодня распознаются. Другие убеждены, что некоторые работники сферы здравоохранения чрезмерно усердствуют в поисках данного расстройства; следовательно, в популяции лиц, склонных поддаваться внушению, отмечает­ся гипердиагностика данного нарушения.

7.   Почему ДРЛ трудно диагностировать?

•   Многие клиницисты не занимаются активным поиском симптомов ДРЛ у своих пациентов.

•   У многих пациентов, страдающих ДРЛ, отсутствуют ярко выраженные симптомы.

•   У большинства пациентов, страдающих ДРЛ, присутствуют умеренные или тяжелые де­
прессивные симптомы.

•   Большинство пациентов с ДРЛ обычно не предъявляют жалобы на амнезию («потерян­
ное время») до тех пор, пока их не спросят об этом прямо. Даже при прямых вопроса
они могут отрицать наличие амнезии из-за смущения.

-                                        161

• Альтернативные личности (называемые «другие») могут не проявлять себя на началь­
ных стадиях лечения.

8.   Какова этиология ДРЛ?

Этиология ДРЛ сложна, противоречива и не подкрепляется четкими эмпирическими данными. В настоящее время предложены два основных пути формирования ДРЛ. Традици­онная теория состоит в том, что ДРЛ развивается вследствие тяжелой, хронической неотвра­тимой (физической или сексуальной) травмы, пережитой в детстве. Ребенок отделяет или «расщепляет» опыт от сознания для того, чтобы оградить себя от осознания события и очень интенсивных чувств, связанных с ним.

Недавно некоторые авторы доказали, что перед лицом тяжелой травмы ребенок может со­хранять привязанность или связь с мучителем. Ребенок не может предвидеть, контролиро­вать или избегать ситуаций, ведущих к ощущениям и мыслям о беспомощности и бессилии. Существуют биологически необходимые состояния, при которых ребенок должен оставаться связанным с мучителем, чтобы остаться в живых. В то время, как насилие диктует ребенку необходимость бежать, сделать это может быть невозможно. Решение ребенка состоит в раз­делении на две части: бессознательную «привязанную» часть и «непривязанную» осознавае­мую часть.

Теоретически, при травмах, повторяющихся на протяжении многих лет, отмечается боль­ше расщеплений «Я», направленных на поддержание порядка, целостности и структуры. Не­которые из этих отщепленных «Я» переживаются как отдельные индивиды с отдельным со­знанием; при этом индивид может упоминать или не упоминать о них.

9.   Какова природа травматических воспоминаний насилия, пережитого в детском возрасте?

Данная проблема вызывает значительные противоречия. С начала 1900-х гг. теоретики психологии, например Жане и Фрейд, указывали на то, что у людей развивается «психогенная амнезия на тяжелое насилие, пережитое в детстве». Однако в последние годы многие ученые ставят под вопрос, возможно ли «забыть» или «вытеснить» воспоминания о тяжелой (ошелом­ляющей) травме и затем, позже, снова вспомнить ее. Свою долю в конфликт вносит тот факт, что до недавнего времени концепции памяти были в значительной части теоретическими, с малым количеством реальных данных, подкрепляющих их. Несмотря на то, что специалис­ты в области психического здоровья базируются на данных концепциях, вопрос о том, суще­ствует ли бессознательное и возможно ли вытеснение, так и не был решен окончательно.

Пациенты, в анамнезе которых имеются случаи тяжелого насилия, пережитого в детстве, зачастую очень хорошо поддаются гипнозу и внушению, и часто испытывают чрезмерное же­лание отблагодарить своего врача. Подобные пациенты могут быть весьма чувствительны к реакции врача и могут легко поддаваться влиянию интересов и системы его убеждений. Та­ким образом, если врач усердствует в поиске и лечении жертв тяжелого насилия, пережитого в детстве, этот импульс может передаться пациенту; при этом пациент может пытаться «при­способиться» к врачу посредством «формирования воспоминаний» о событиях, которых не было; т.е. так называемых «псевдовоспоминаний».

При работе с любым пациентом, у которого может иметься ДРЛ, следует избегать наводя­щих вопросов и ответов, которые даже косвенно способны раскрыть заинтересованность врача в обнаружении случая тяжелого насилия, пережитого в детском возрасте.

10. Суммируйте недавние открытия, имеющие отношение к нормальной памяти.

Нормальная память обеспечивается гиппокампом и лобной долей. Отличия детальной (описательной) и имплицитной (неописательной) памяти

•  Детальная память представляет собой воспоминание (причем сознательное и намеренное)
прошлых событий и содержит в себе как визуальный, так и вербальный компоненты.

•  Имплицитная память представляет собой выработку различных типов поведения, ос­
нованных на прошлом опыте, который сам по себе не вспоминается. Она включает
обусловленные ответы.

162                                -

Отличия сенсорной, кратковременной и долговременной памяти

•   Система сенсорной памяти записывает и сохраняет стимулы, получаемые из пяти сен­
сорных систем.

•   Кратковременная память представляет собой активное содержание разума. Она явля­
ется результатом личностного анализа пережитого события, который отличен от запи­
си реального события. Большинство воспоминаний сохраняются в кратковременной
памяти сознательно, но некоторые нежелательные сопутствующие события также мо­
гут сохраняться вместе с осознанными воспоминаниями. Кратковременная память,
называемая также рабочей памятью, используется для процесса немедленного пред­
ставления.

•   Объем долговременной памяти обширен; при этом воспоминания главным образом со­
знательные. Подобно кратковременной памяти, нежелательные сопутствующие воспо­
минания могут сопровождать сознательные воспоминания. Долговременные воспоми­
нания могут быть перенесены из кратковременной памяти, но их прохождение через
кратковременную память, вероятно, не обязательно. Попадание воспоминания в крат­
ковременную память помогает переносу воспоминания в долговременную память. За­
бывание может быть вызвано угасанием, утратой интенсивности воспоминания с тече­
нием времени и сопутствующим вмешательством (сохранением сходного воспомина­
ния забытого события).

Нормальная память является гибкой

•   Воспоминания относительно нетонны.

•   Память не является видеокамерой, записывающей события или сцены и затем сохраня­
ющей их в обширной видеобиблиотеке.

•   Память является динамичным процессом. Каждый раз, при воспроизведении события
память меняется. Текущие события оказывают влияние и изменяют воспоминания.
Убеждения и вера также могут окрашивать воспоминания.

•   На воспоминания оказывает существенное воздействие интенсивность аффекта, пере­
житого во время события.

•   На воспоминание влияет контекст процесса воспроизведения; например, внушение
и одобрение ответа могут повлиять на ответ.

•   Память на обычные события может быть комбинацией действительного события, сход­
ных событий и собственных украшений события (фантазий) индивида.

•   Воспоминания могут охватывать события, которые никогда не происходили; напри­
мер, псевдовоспоминания или ложные воспоминания. Они могут включать ятрогенные
воспоминания, созданные при помощи врача, задающего наводящие вопросы или про­
водящего неоправданное внушение пациенту. Другие важные аспекты также могут вы­
звать ложные воспоминания посредством сходных процессов.

11. Суммируйте недавние открытия, касающиеся памяти на травматические события.

Травматическая память в значительной степени обусловлена миндалевидным телом.

•   Ответ индивида на травму зависит от нескольких факторов: преморбидного темпера­
мента, гибкости в межличностных отношениях, а также от наличия или отсутствия
предшествующей или сопутствующей психопатологии.

•   Сохранение других подобных связанных событий, как правило, не влияет на травмати­
ческие воспоминания; это свойство называется интерференцией.

•   Интенсивность травматических воспоминаний не ослабевает с течением времени; это
свойство называется затухание. «Воспоминание (травмы) является сегодня таким же
живым, как оно было 20 лет назад, когда случилось пережитое событие».

•   Травматическое воспоминание может активироваться в любое время, если оно запуска­
ется напоминанием.

•   Воспоминания являются главным образом сенсорными и эмоциональными и субъект может
быть не способен облечь свои переживания в слова. Это весьма отлично от детальной па­
мяти. Жертвы травмы часто не могут составить рассказ о том, что с ними произошло.

-                                        163

•  Индивиды могут амнезировать часть травматического события; при этом воспомина­
ния других аспектов могут крепко фиксироваться в памяти.

•  Считается, что в амнезии травматического события может играть роль диссоциация.

•  З.Фрейд предполагал, что ребенок, переживающий в детском возрасте насилие со сто­
роны опекуна, должен амнезировать это насилие, в силу того, что он весьма зависим от
опекуна в плане обеспечения жизненно важных функций. Freyd ввел термин «преда­
тельская травма» и утверждал, что данные жертвы не могут позволить себе вспомнить
о травме до достижения более позднего возраста, когда они становятся способными
лучше заботиться о себе. Он называл это эволюционной адаптивной функцией.

•  Задержанное воспоминание очень тяжелых травм было и остается предметом дискус­
сий между академическими исследователями памяти и клиницистами.

12. Перечислите факторы, связанные с травматической амнезией.

Возраст: чем более юный возраст у жертвы, тем выше восприимчивость к травме.

Доза: более тяжелая и продолжительная травма обусловливает большую восприимчи­вость.

Предшествующая восприимчивость.

Повреждение головы.

Согласно данным некоторых исследований сексуального насилия, пережитого в детском возрасте, женщины отмечают следующее:

•  примерно в 25—30% случаев развивается тотальная амнезия события (событий);

•  примерно 35—40% жертв помнят часть события (событий);

•  примерно 30—40% утверждают, что всегда помнили о насилии.

13. Каким образом подобные новые взгляды на память можно применить клинически к лицам,
страдающим диссоциативным расстройством?

Нормальные воспоминания весьма изменены и должны пониматься в контексте жизни пациента.

Травматические воспоминания, являющиеся в значительной степени чувственными и эмоциональными, могут быть очень точными и интенсивными, но пациент может быть не способен облечь их в слова. Таким образом, традиционные формы вербальной терапии могут быть неэффективны.

Ложные воспоминания могут быть индуцированы. Таким образом, врач должен оставаться нейтральным и избегать наводящих вопросов или осуществления нежелательных внушений. Например, «Как Вы считаете, способны ли Вы стать жертвой сатанинских культов?» «Я на­блюдал случаи, подобные Вашим. Ваш отец мог проявлять к Вам сексуальное насилие».

14. Каковы цели лечения пациента, страдающего ДРЛ?

Лечение можно условно разделить на три стадии: начальную, среднюю и позднюю. Цели начальной стадии лечения включают:

•  Оказание помощи пациентам в осуществлении самопомощи. Как и дети, они нуждают­
ся в заботе взрослых и не могут обеспечить соответствующую заботу сами. Таким обра­
зом, они не научаются сами заботиться о себе.

•  Установление более стабильного чувства безопасности, помогая пациентам редуциро­
вать их суицидальные мысли и поведение, а также другие самодеструктивные и самоза­
щитные копинг-стратегии.

•  Редукция симптомов ПТСР, диссоциации, тревоги и депрессии. Очень полезными мо­
гут быть лекарственные средства.

•  Признание, что травма играет ведущую роль в развитии текущей симптоматики и дис­
функции. Необходимо обучение пациента в отношении имеющегося расстройства и его
лечения.

•  Помочь пациенту осознать, что он является единой личностью с различными составля­
ющими и аспектами, а не различными людьми или личностями.

164                                -

•  Улучшение функционирования пациента в повседневной жизни (например, работа или
школа), а также во взаимоотношениях.

•  Обучение, тренинг и помощь в выработке лучших копинг-механизмов, помогающих па­
циенту справляться с ПТСР и диссоциативными симптомами.

•  Помочь пациенту улучшить взаимоотношения и укрепить его поддерживающую систему.

•  Выявление ключевых противоположностей: их ролей, сильных и слабых сторон и по­
требностей. Помочь пациенту выработать настолько много «ко-сознаний», насколько
это возможно (т.е. каждая личность осведомлена о других личностях).

•  Настаивание на том, что пациент (хозяин или исполнитель) должен быть ответствен­
ным за все действия альтернативных личностей на протяжении всего времени. Пока это
не будет достигнуто, данная задача должна являться ключевой целью.

•  Помочь пациенту осознать, что все альтернативные личности являются важными час­
тями «Я» и следует предпринимать попытки объединить их все, даже «плохие».

•  Помочь пациенту и альтернативным личностям научиться работать совместно в их «об­
щих» интересах.

15.          Каким образом достигаются цели начальной стадии терапии ДРЛ?

Подход к достижению данных целей весьма директивен по своей природе; используются когнитивные и поведенческие методики. Раскрытие подавленных травматических воспоми­наний, проработка травматических воспоминаний и ночных кошмаров и переживание абре-акций травматических воспоминаний вызывает обратный результат и, как правило, приво­дит к углублению регрессии и дисфункции. В зависимости от силы Эго пациента на проведе­ние первой фазы лечения может потребоваться от нескольких месяцев до нескольких лет. Многие пациенты будут удовлетворены либо уровнем улучшения, достигнутым на данной стадии, либо не окажутся способными продвинуться намного дальше.

16.          Каковы цели средней стадии лечения пациента с ДРЛ?

Цели средней стадии лечения включают:

•  Обсуждение травм, если пациент способен облечь в слова травматические пережива­
ния. Понимание смысла того, что произошло и коррекция когнитивных нарушений
более важны, чем достоверность воспоминаний сама по себе. Например, избиение ро­
дителем может значить для пациента следующее: «Я был виноват в избиении», «Я —
плохой», «Я — никчемный», «Я не способен любить» и т.п. Пациенту необходимо со­
здать по возможности интегрированное воспоминание о том, что с ним произошло
и что пережитые им чувства означали в действительности. Необходимо, чтобы пациент
осознал, что травма случилась много лет назад, что он выжил и что сегодня ничего не
происходит. Пациент должен осознать, что плохое обращение с ним его опекунов не
было его виной. Затем необходимо показать пациенту, что травма не разрушила его са­
мооценку.

•  Использование невербальных методик, если пациент не может облечь в слова травмати­
ческие переживания. Данные методики включают в себя движение глазных яблок, ме­
тодики десенситизации и реструктуризации, дезактуализация чувств, связанных с трав­
мой и лечение соматических расстройств. Посредством взаимоотношений с врачом па­
циент должен научиться тому, что он может и должен переносить связанную с пережи­
тым событием боль. Только посредством контролируемого и координированного пере­
живания этих интенсивных, связанных с травмой аффектов, пациент может уменьшить
интенсивность своего страха и боли. В дальнейшем врач может помочь пациенту найти
слова для описания своих переживаний и придать им смысл. Невербальные методики
также могут быть очень полезны и для тех пациентов, которые способны описать свои
травмы словами.

•  Установление прочных, доверительных, гарантирующих безопасность взаимоотноше­
ний с врачом. Только посредством взаимоотношений с врачом пациент может сталки­
ваться с воспоминаниями контролируемым и координированным образом.

                  165

•   Переоценка предшествующего понимания того, каким образом существует реальный мир.
До терапии восприятие пациента было заполнено неверными идеями и искажениями
в отношении самого себя и окружающего мира. Они могут касаться идентичности,
компетентности, веры, силы и контроля, автономии и системы ценностей.

•   Слияние (стирание) альтернативных личностей. Некоторым пациентам удается достичь
полной интеграции, когда существует лишь одна личность. Другие пациенты довольны
снижением числа альтернативных личностей, которые научились функционировать
«вместе» и сотрудничать.

17.          Каким образом достигаются цели средней стадии лечения?

Лечение в период средней стадии крайне сложно. Его не должны проводить начинаю­щие врачи или даже опытные врачи, не прошедшие специального тренинга и наблюдения за несколькими пациентами, страдающими ДРЛ. Данная фаза лечения может занять 1-3 года.

18.          Каковы цели поздней стадии лечения пациента с ДРЛ?

Цели поздней стадии терапии:

•   Объединение нового чувства «Я», основанного на реальных сильных сторонах и слабо­
стях пациента.

•   Простить, позволить уйти и пережить прошлое. Пациент никогда не будет иметь таких
родителей и такое детство, каких он хотел, и поэтому они должны быть оставлены
в прошлом.

•   Установить и поддержать более здоровые взаимоотношения.

•   Завершить терапию и пережить утрату врача.

В конце терапии пациент не должен быть перегружен воспоминаниями и чувствами про­шлых травм, позволяющих им жить здесь и сейчас. Пациент должен отбросить озабочен­ность своими симптомами и сосредоточиться на проблемах внешнего мира.

ЛИТЕРАТУРА

1.             Appelbaum PS, Uyehara LA, Elin MR: Trauma and Memory: Clinical and Legal Controversies. New York, Oxford

University Press, 1997.

2. Bjork EL, Bjork RA: Memory Handbook of Perception and Cognition, 2nd ed. San Diego, Academic Press, 1996.

3. Chu JA: Rebuilding Shattered Lives: The Responsible Treatment of Complex Posttraumatic and Dissociative Disorders.

New York, John Wiley & Sons, Inc., 1998.

4.             Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), 4th ed. Washington, DC, American Psychiatric

Association, 1994.

5. Kluft RP, Fine CG: Clinical Perspectives on Multiple Personality Disorder. Washington, DC, 1993.

6. Pope KS, Brown LS: Recovered Memories of Abuse: Assessment, Therapy, Forensics. Washington, DC, American

Psychological Association, 1996.

7. Putnam FW: Diagnostic and Treatment of Multiple Personality Disorders. New York, Guilford Press, 1989.

8. Ross CA: Dissociative Identity Disorder: Diagnosis, Clinical Features, and Treatment of Multiple Personality. 2nd ed.

New York, John Wiley & Sons, Inc., 1997.