Глава 27.

СЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА И СЕКСУАЛЬНОСТЬ (ПСИХОТЕРАПИЯ)

 

1. Назовите три категории сексуальных расстройств.

Парафилии.

Расстройства половой идентификации.

Сексуальная дисфункция.

166                                -

2.   Что такое парафилии?

В DSM-IV парафилии определены как расстройства, при которых личность испытывает «повторные, интенсивные, сексуально возбуждающие фантазии, побуждения или совершает действия сексуального характера по отношению к 1) объектам, не относящимся к людям, 2) себе или своему партнеру, причиняя страдания или унижения, или 3) взрослым, не жела­ющим этого, или детям».

Пациент может быть неспособен к сексуальному возбуждению, не связанному с парафили-ей, или может испытывать навязчивую необходимость заниматься фантазиями или действия­ми, связанными с парафилией. Согласно DSM-IV, для диагноза необходимы нарушение соци­альной или профессиональной деятельности или значительный эмоциональный дистресс. Од­нако диагноз парафилии может быть поставлен даже в тех случаях, когда пациент с парафили­ей чувствует себя комфортно и его профессиональная или социальная жизнь очевидно не на­рушена, если парафилическое поведение абсолютно необходимо для сексуального возбужде­ния или если оно носит рекуррентный, стойкий и навязчивый характер. Подобное поведение может приводить к социальным или правовым последствиям (например, педофилия, эксгиби­ционизм). В действительности, большинство лиц, страдающих парафилией, испытывают лишь эмоциональный дистресс, связанный со страхом раскрытия, юридического преследования или отвержения со стороны тех, о ком они заботятся. Типы парафилии включают:

Эксгибиционизм - сексуальное возбуждение от демонстрации своих гениталий незнаком­цам.

Фетишизм — использование неодушевленных объектов, обычно предметов одежды, кото­рые пациент может держать, тереть или обонять для достижения сексуального возбуждения;

Фетишизм трансвеститов — переодевание в одежду противоположного пола; обычно на­блюдается у мужчин-гетеросексуалов, которые находят подобное переодевание сексуально привлекательным.

Педофилия — фантазии, стремления или поведение, включающие сексуальные действия с детьми;

Вуайеризм — наблюдение за раздетыми или занимающимися любовью людьми, не подо­зревающими о том, что за ними наблюдают;

Сексуальный садизм — сексуальное возбуждение от причинения страдания другим (физи­ческого или психологического);

Сексуальный мазохизм - сексуальное возбуждение от переживания боли, унижения, угроз или страдания, причиняемого каким-либо другим способом;

Фроттаж — прикасание или трение о человека, не дававшего на это согласие.

Парафилии обнаруживаются почти исключительно среди мужчин. Различия между ними и нормальными вариациями сексуального поведения кроются в обязательной природе дей­ствий или мыслей или в повторяющейся, неослабной необходимости подобных действий со все менее и менее выраженным интересом к обычному сексуальному поведению.

3.   Дайте определение расстройства половой идентификации.

Расстройство половой идентификации представляет собой состояние, при котором паци­ент испытывает сильное, стойкое желание иметь противоположный пол или настаивает на том, что он или она в действительности принадлежит к противоположному полу. Пациент испытывает стойкий, выраженный дискомфорт от своего действительного пола. Необходи­мо физикальное обследование для исключения редких случаев гермафродитизма (например, врожденные двойные гениталии, гипогонадизм, синдром нечувствительности к андрогенам); могут потребоваться лабораторные исследования, такие как определение уровня тестостеро­на/эстрогенов в крови или кариотипирование половых хромосом.

Данное расстройство тяжело диагностируется или распознается в детском возрасте. Это — не та ситуация, при которой девочки поступают как мальчишки-сорванцы или мальчики по­ходят на девочек. Это — ситуация, в которой ребенок хочет иметь противоположный пол. Бо­лее того, амбивалетность в отношении половой идентичности, наблюдаемая в детстве, к взрослому возрасту обычно исчезает. Большинство мужчин-гомосексуалистов ощущают

                            167

свое отличие от других ребят в период юности, но они никогда не хотели быть девочкой; ско­рее, они не обнаруживали интереса к обычной мальчишеской сексуальной роли.

Коморбидными состояниями часто являются депрессия, тревога, злоупотребление пси­хоактивными веществами и расстройство личности. Нередки суицидальные попытки. Пси­хотерапия может быть особенно полезна при трудностях в межличностных отношениях, со­циальной изоляции или нарушенной самооценке. Небольшой процент пациентов ищет воз­можность изменить пол хирургическим путем.

Данное расстройство необходимо дифференцировать от гомосексуальности. Гомосексу­альность заключается в сексуальной ориентации, направленной на лиц своего пола; при этом желание мужчины стать женщиной или желание женщины стать мужчиной отсутствует. Сек­суальность включает в себя половую идентичность, сексуальные роли и сексуальную ориен­тацию или выбор. Если индивид имеет отличный взгляд на сексуальные роли или иную сек­суальную ориентацию, он не считается патологичным или больным. Психическим расстрой­ством считаются лишь проблемы с половой идентификацией.

4.    Что такое сексуальные дисфункции?

Термин «сексуальная дисфункция» относится к проблемам, связанным с сексуальным влечением, сексуальным возбуждением, сексуальным оргазмом или болью при сексуальной активности.

Расстройства сексуального влечения включают низко активное сексуальное влечение и сексуальное отвращение.

Расстройства сексуального возбуждения включают как расстройство сексуальной возбу­димости у женщин, так и нарушения эрекции у мужчин; оба типа расстройств заключаются в трудностях с сексуальным возбуждением, даже при нормальном сексуальном влечении.

Оргазмические расстройства включают женские и мужские оргазмические расстройства, например, трудности в достижении оргазма или преждевременная эякуляция у мужчин.

Диспареуния или вагинизм представляют собой расстройства, проявляющиеся болью при половом акте, которые могут очень беспокоить женщин.

Кроме того, выделяются категории сексуальной дисфункции, вызванной употреблением пси­хоактивных веществ, и сексуальной дисфункции вследствие соматического заболевания, это подтверждает тот факт, что сексуальная дисфункция может быть вызвана как биологически­ми, так и психологическими причинами.

5.    Какие вопросы, касающиеся сексуальной дисфункции, следует задавать всем взрослым паци­
ентам при осмотре по системам?

Вопросы о сексуальной деятельности лучше задавать в процессе беседы о состоянии дру­гих систем. Примеры вопросов включают:

1.  Продолжаете ли Вы вести сексуальную жизнь? Если «да», то с кем: с мужчинами, жен­
щинами или и с теми, и с другими. С одним или более чем с одним человеком?

2.  Имеются ли у Вас вопросы или опасения относительно Вашей сексуальной жизни?

3.  Используете ли Вы противозачаточные средства? Что и каким образом Вы используете?

4.  Страдали ли Вы когда-либо заболеванием, передаваемым половым путем?

5.  Имеются ли у Вас соматические проблемы, нарушающие Вашу сексуальную деятель­
ность?

6.  Для пациентов мужского пола можно добавить:

Отмечаются ли у Вас проблемы с достижением или удержанием эрекции? Отмечаются ли у Вас какие-либо проблемы, связанные с достижением оргазма?

7. Для пациенток врач может добавить:

Отмечаются ли у Вас какие-либо проблемы, связанные с достижением оргазма?

Отмечаются ли у Вас какие либо проблемы, связанные с появлением физического

влечения?

Испытываете ли Вы какие-либо проблемы, связанные с болью или дискомфортом во

время полового акта?

168                                -

Данные вопросы необходимо задавать вследствие того, что сексуальная дисфункция яв­ляется частым побочным эффектом многих лекарств и нередким симптомом многих сомати­ческих заболеваний (например, диабета, гипотиреоза, артериальной гипертензии). Если кли­ницист задает вопросы о сексуальной дисфункции, вероятность ее диагностики возрастает, как минимум, в 10 раз.

Многие врачи забывают задавать скрининговые вопросы в отношении сексуальной ди­сфункции из-за того, что чувствуют себя неловко. В то же время они задают вопросы о функ­ционировании других органов и систем (например, о перистальтике, менструальном цикле) и приеме алкоголя. Кроме того, врачи могут опасаться, что обнаружат сексуальные пробле­мы и не будут знать, что с ними делать.

6.   Как часто встречаются сексуальные нарушения или тревоги?

Согласно недавнему анализу более чем 3000 субъектов в возрасте от 18 до 59 лет, сексуаль­ная дисфункция отмечается у 43% женщин и 31% мужчин. В наблюдении, в которое было включено более 1200 мужчин в возрасте 40—70 лет, проведенном в Массачусетсе, у 48% отме­чалась умеренная или полная импотенция. Мысли и вопросы относительно сексуальной жизни и действий, имеющиеся у пациентов, встречаются даже чаще, чем сексуальные рас­стройства или дисфункция. В то время, как этиология сексуальной дисфункции может быть первично биологической или первично психологической, в большинстве случаев существен­ную роль играют оба фактора.

7.   Каковы наиболее частые сексуальные тревоги мужчин?

Наиболее часто встречается беспокойство в отношении размера полового члена, сопро­вождающееся тревогой, касающейся того, может ли пациент быть хорошим любовником. Подобное беспокойство редко отражает реальное расстройство. Мужчины также часто вы­сказывают неудовлетворенность частотой или типами сексуальных контактов со своей суп­ругой. Частые сексуальные дисфункции включают невозможность достичь эрекции, когда он желает этого, невозможность поддерживать эрекцию на протяжении времени, достаточного для полового акта, слишком быстрое достижение оргазма или, напротив, слишком длитель­ное время, необходимое для эякуляции.

8.   Каковы женские сексуальные тревоги?

Наиболее частая тревога женщин касается оргазма, например невозможности достиже­ния оргазма или невозможности достижения оргазма при половом акте. Второй наиболее ча­стый повод для тревоги относится к нормальной сексуальной деятельности. Например, допу­стимо ли заниматься сексом в период менструации; мастурбируют ли женатые люди; или яв­ляется ли болезненным наличие фантазий о ком-нибудь другом во время секса со своим партнером. Наконец, женщины, как и мужчины, беспокоятся из-за напряженности между ними и их супругом или партнером, возникающей на почве различий в том, как часто они за­нимаются сексом, или в том, какой тип сексуального поведения каждый из них желает или не желает.

9.   Почему женщины могут не испытывать оргазм во время полового акта?

От 20 до 30% женщин в норме не испытывают оргазма при половом акте. Это не яв­ляется расстройством или дисфункцией, но отражает недостаточную стимуляцию кли­тора во время полового акта. Для достижения оргазма таким женщинам может требо­ваться прямая стимуляция клитора — до, во время или после полового акта. Проблему могут решить мануальная или оральная стимуляция до начала вагинального сношения или мануальная стимуляция клитора во время полового акта. Женщина может в большей степени нуждаться в генитальной стимуляции до полового акта, чем она получает. Жен­щине важно знать, что данный вариант сексуального ответа является нормальным и что многим женщинам для достижения оргазма требуется нечто большее, чем просто поло­вой акт.

-                            169

10. В чем состоит различие между глобальными и ситуационными сексуальными расстройствами?

Глобальная проблема обнаруживается в любой обстановке, с любым партнером и во вре­мя мастурбации. Она не связана со временем дня, типом сексуальной активности или други­ми переменными. Ситуационная проблема, напротив, возникает лишь при конкретной лич­ности, ситуации, месте или времени.

Ситуационные сексуальные дисфункции почти всегда имеют психологическую этиоло­гию и зачастую относительно легко поддаются лечению. Глобальные сексуальные дисфунк­ции могут иметь как биологическую, так и психологическую природу, но чаще являются следствием биологических причин и более тяжело поддаются терапии.

11. Препараты каких типов чаще всего вызывают сексуальную дисфункцию?

К сексуальной дисфункции чаще всего приводят психотропные препараты. Антидепрес­санты могут негативно влиять на влечение, возбуждение и оргазм. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) вызывают сексуальную дисфункцию примерно в 30% случаев. Антипсихотические средства и литий часто приводят к появлению сексуаль­ных проблем, хотя и не столь часто, как СИОЗС. Намного реже сексуальные побочные эф­фекты возникают при приеме бензодиазепинов, вальпроатов или карбамазепина. Фактичес­ки, сексуальные побочные эффекты являются одной из основных причин, по которым паци­ент прекращает прием психотропных препаратов.

Побочные эффекты на сексуальную сферу часто развиваются при приеме других препара­тов, таких как антигистаминные средства, а- или (3-блокаторы, циметидин, средства против ВИЧ, химиотерапия, тамоксифен, дигиталис и стероиды. При наличии сексуальных проблем следует тщательно изучить побочные эффекты всех препаратов, получаемых пациентом.

12. Какое вещество чаще других приводит к развитию сексуальной дисфункции?

Алкоголь. Хотя у небольшого числа пациентов алкоголь способен ослабить подавление сексуальности, значительно чаще развивается противоположный эффект и возникает сексу­альная дисфункция. Нарушить сексуальное желание или возбуждение могут даже 1—2 пор­ции алкоголя. Сексуальную функцию могут нарушать также запрещенные уличные средства, такие как кокаин, амфетамины, галлюциногены, наркотики или марихуана.

13. Какие соматические расстройства обычно нарушают сексуальную функцию?

На сексуальное возбуждение может негативно влиять любое заболевание, нарушающее циркуляцию крови, включая диабет, артериальную гипертензию и атеросклероз. Любое забо­левание, приводящее к нейропатии (например, алкоголизм, рассеянный склероз или диабет), может приводить к нарушениям возбуждения и/или оргазма. Повреждение, иррадиация или хирургическое вмешательство в забрюшинном пространстве могут нарушать иннервацию или кровоснабжение гениталий и ослаблять или разрушать способность к возбуждению. К уменьшению сексуального желания и возбуждения приводят тяжелые болезни, вызываю­щие нехватку энергии (застойная сердечная недостаточность, хроническая обструктивная бо­лезнь легких, рак, ВИЧ-инфекция с истощением или хронические инфекционные заболева­ния). Депрессия обычно нарушает сексуальное желание; мания, как правило, повышает сек­суальное желание или интерес, а тревога может нарушать сексуальные проявления, в первую очередь возбуждение. Проблему может представлять также эндокринопатия (например, забо­левание щитовидной железы, низкий уровень тестостерона или эстрогенов, пролактинемия, недостаточность надпочечников).

14. Что должен предпринять клиницист, если пациент жалуется на сексуальную дисфункцию?

Необходимо собрать тщательный анамнез и провести физикальное исследование, при этом держа в уме вышеперечисленные препараты и соматические проблемы. Необходи­мо получить тщательный сексуальный анамнез, отмечая, когда появилась проблема, была ли она глобальной или ситуационной, в чем пациент видит ее причину и что он пытался пред­принять для решения проблемы.

170                                -

В идеале, врач должен побеседовать с партнером пациента. Партнер обычно видит проб­лему несколько иначе и предоставляет противоречивые данные. Данная беседа также может прояснить, оказывает ли партнер поддержку или проблема изначально кроется в межлично­стном конфликте, выступающем в качестве сексуального симптома.

Когда биологическая основа представляется вероятной или возможной, следует провести следующие лабораторные тесты:

Развернутый клинический анализ крови.      Определение уровня креатинина

Печеночные функциональные пробы.                      и азотистых оснований.

Исследование функции щитовидной                      Определение уровня тестостерона

железы.                                                                      у мужчин.

Определение уровня пролактина.                          Определение уровня эстрогенов

Анализ мочи.                                                               у женщин.

15. Что следует предпринять после сбора анамнеза, проведения физикального обследования и по­
лучения нормальных результатов скрининговых тестов?

Мужчину следует направить к урологу, занимающемуся сексуальной дисфункцией. Могут быть показаны более детальное изучение эндокринной функции, циркуляции крови в обла­сти гениталий и тест ночного возбуждения.

Женщину следует направить к эндокринологу или гинекологу, прицельно занимающему­ся сексуальной дисфункцией. Такого специалиста найти нелегко. Требуется более детальная оценка деятельности эндокринной системы в целом.

И мужчинам, и женщинам приносит пользу психиатрическое обследование. У пациентов с биологической причиной сексуальной дисфункции часто развивается вторичная психоло­гическая реакция на сексуальную неполноценность, требующая лечения и поддержки.

16. Какие психические расстройства чаще других нарушают сексуальную функцию?

Одним из критериев депрессии является утрата интереса к деятельности, приносящей удовольствие. Секс является наиболее частым типом деятельности, к которому у депрессив­ного пациента пропадает интерес. Более того, вторым по частоте симптомом депрессии яв­ляется ангедония, представляющая собой утрату удовольствия от любой деятельности.

Тревожные расстройства, вероятно, нарушают сексуальную функцию столь же часто, как и депрессия. Повышенная тревога нарушает нормальную функцию парасимпатической нервной системы, которая требуется для сексуального возбуждения.

Посттравматическое стрессовое расстройство может сопровождаться сексуальной дисфунк­цией — сниженным желанием, сниженным возбуждением или отвращением к сексу, особенно, когда травма носила сексуальный характер (например, изнасилование или сексуальное насилие).

Многие психологические причины сексуальной дисфункции, формально, не являются расстройствами или психическими заболеваниями. Частым является приобретенное подав­ление сексуальности или физиологического влечения. Иногда снижение интереса к сексу или трудности с возбуждением являются способом выражения гнева, направленного на сво­его супруга. Сексуального поведения могут избегать лица, стыдящиеся своего тела или ощу­щающие себя непривлекательными. Пациенты могут бояться занятий сексом после инфарк­та миокарда или инсульта. Отсутствие интереса к сексу, как у мужчин, так и у женщин, не­редко начинается во время беременности или вскоре после рождения ребенка и обычно тре­бует психиатрического лечения.

17. Что такое тревога предчувствия?

Классический пациент с тревогой предчувствия* — это мужчина, чья тревога в отношении достижения и поддержания эрекции или достижения оргазма приводит к появлению пробле­мы, которая так его беспокоит. Его симпатическая нервная система настолько возбуждается от этих мыслей и беспокойства, что это нарушает нормальную сексуальную активность.

* Точнее: страх ожидания сексуальной неудачи. — Примеч. ред.

-                            171

Ключ к лечению состоит в том, чтобы прекратить беспокойство пациента, мысли на эту тему и начинающуюся тревогу в отношении его сексуальной способностей или неполноценности и просто позволить событиям развиваться естественным путем.

Женщины также могут испытывать тревогу предчувствия. Они могут тревожиться в отноше­нии того, смогут ли они возбудиться, испытать оргазм или удовлетворить партнера, а также о том, что сексуальный опыт окажется неприятным. В лечении применяются сходные принципы.

18. Какова роль врача системы первичной медицинской помощи в лечении сексуальных проблем?

Ответ зависит от интереса и поддержки со стороны врача. Первый принцип терапии, за­ключающийся в обучении пациента, является важной функцией врача системы первичной медицинской помощи. Врач системы первичной медицинской помощи способен ответить и решить свыше 50% вопросов, опасений или дисфункций, касающихся сексуальной жизни пациента. Врач может ответить на вопросы о сексе, прописать библиотерапию и смягчить тревогу у большинства пациентов.

Если данная проблема является следствием применения лекарственных средств, врач мо­жет изменить дозировку или сменить сам препарат, обсудить с пациентом побочные эффек­ты и, возможно, посоветовать другие формы физической близости, отличные от полового ак­та (в случае, когда препарат, вызывающий побочные явления, нельзя безопасно отменить). Позиция врача службы первичной медицинской помощи идеальна для того, чтобы рекомен­довать пациенту уменьшить дозу спиртного. Некоторые пациенты находят, что, если они воз­держиваются от алкогольных напитков вплоть до окончания полового акта, их влечение, воз­буждение и сексуальная деятельность в целом значительно улучшаются. Когда причина сек­суальных проблем кроется в семейных или межличностных разногласиях, необходимо на­правление к специалисту по охране психического здоровья. Врачи системы первичной меди­цинской помощи (ВСПМП) часто лечат как депрессию, так и тревогу.

Однако медикаментозной терапии может быть недостаточно, особенно для лечения тре­вожных расстройств. Врачу системы первичной медицинской помощи может быть необходи­мо обсудить с парой супругов их мнения, порекомендовать им литературу о сексе и обеспе­чить базисное обучение и поддержку. Если данных мер недостаточно, может быть необходи­мо направление к психиатру. Итак, врач системы первичной медицинской помощи может ле­чить многие, но не большинство сексуальных проблем, которые пациенты им раскрывают. Однако в любое время лучше всего направить пациента или супружескую пару к психотера­певту, имеющему опыт и стремление к лечению сексуальных проблем.

19. Существуют ли препараты, улучшающие сексуальную функцию?

Когда причиной сексуальной дисфункции служит соматическое заболевание, очевидным методом является этиотропная терапия. Вплоть до 1997 г. предпринимались попытки опробо­вать множество препаратов, таких как йохимбин, ципрогептадин, риталин и амантаин, но успех был незначителен. В 1997 г. в большом мультицентровом исследовании трансуретрального вве­дения альпростадила при импотенции у мужчин эффект наблюдался в 40—45% случаев. В следу­ющем году стал доступен сидденафил (Виагра). С появлением этих новых методов лечения по­явилась возможность иметь эрекцию, достаточную для совершения полового акта — при импо­тенции как органической, так и психологической природы, у высокого процента мужчин.

Замещающая терапия эстрогенами и тестостероном у женщин в постменопаузальном пе­риоде улучшает либидо и возбуждение. В настоящее время проводятся исследования, изуча­ющее эффекты Виагры у женщин всех возрастов.

Весьма вероятно, что в последующие несколько лет на рынке появятся другие препараты, улучшающие сексуальное влечение и функцию.

20. Как можно помочь пациенту, если его соматическое заболевание мешает сексуальному воз­
буждению?

Тем пациентам, у которых соматическое заболевание препятствует сексуальному воз­буждению (например, пациенты после радикальной простатэктомии), можно попробовать

172                                -

применить Виагру, трансуретральное введение альпростадила или вакуумный насос; инъек­ции папаверина; имплантаты полового члена. Когда ни один из перечисленных выше мето­дов не приносит успеха, врач может помочь супругу найти другие способы получения сексу­ального удовольствия, достигаемые без полового акта (например, объятия, оральная и ману­альная стимуляция гениталий и сосредоточение фокуса на ощущениях). Врач должен помочь пациенту и его партнерше решить проблему, связанную с утратой обычного сексуального удовлетворения.

21. Как применяется Виагра и каковы ее наиболее частые побочные эффекты?

Продолжаются дебаты в отношении того, следует ли пациентам перед назначением Виа-гры проходить медицинское обследование или безопасно и этично назначать этот препарат, не имея на руках результатов полного клинического обследования. Очевидно, что любое со­стояние, которое можно вылечить или оказать помощь каким-либо иным методом (напри­мер, эндокринопатия, сосудистая недостаточность, депрессия, семейные разногласия), не должно упускаться из виду. Более того, Виагра может вызвать тяжелые, даже фатальные по­бочные эффекты у пациентов с заболеваниями сердца. Таким образом, определенная оценка соматического состояния необходима для исключения частых, поддающихся лечению при­чин импотенции, наличия коморбидных состояний и препаратов, перекрестно воздействую­щих друг на друга. Частые побочные эффекты Виагры включают: гиперемию лица, головную боль, диспепсию и нарушения цветового зрения. Изначально опасны перекрестные реакции с любыми нитратами, такими как нитроглицерин (описаны летальные исходы).

Виагру назначают в дозе 25, 50 или 100 мг; начальная доза обычно составляет 25—50 мг. Перед началом полового акта следует выждать около часа. Эффект препарата обычно длится около 4 ч.

Отметим, что Виагра не вызывает эрекцию. Она может позволить эрекции возникнуть, если имеются физические или психологические стимулы, обычно приводящие к ней. Когда супруга спокойна и не настроена на половой акт, внезапная способность мужчины к возбуж­дению может привести к значительному напряжению во взаимоотношениях. Следует напо­мнить пациентам о возможности развития беременности и о профилактике заболеваний, пе­редающихся половым путем.

22. Рассмотрите вкратце сексуальное развитие от момента рождения до школьного возраста.

Младенцы очень активно исследуют свое тело. Они изучают и исследуют ступни, ладони, глаза и гениталии. Они обнаруживают, что прикосновение к гениталиям вызывает приятные ощущения. Это открытие может расстраивать родителей, которые расценивают подобное по­ведение скорее как мастурбацию, чем как исследование.

Дети в возрасте 2—5 лет интересуются строением гениталий, а также их отличиями у лю­дей противоположного пола. Они также интересуются сексуальными ролями; например, чем отличаются мужчины и женщины в плане игр, в которые они играют, деятельности, прино­сящей им удовольствие, манеры говорить. Важными являются точные и понятные ответы на детские вопросы. Хотя временами это может смущать, обсуждать с ребенком его вопросы, касающиеся сексуальности очень важно по мере их возникновения, не усиливая у ребенка ощущение, что сексуальность представляет собой табу.

23. Каково детское восприятие пубертатного возраста?

Восприятие детьми пубертатного периода зависит от того, раньше или позже сверстников они переживают характерные физиологические изменения. Девочек особенно смущает раз­витие груди, вследствие того, что это очень заметно окружающим. Ключевым является жела­ние быть как другие дети: не слишком высоким и не слишком низким, не развиваться слиш­ком быстро или слишком поздно. Девочки могут быть устрашены своей первой менструаци­ей (особенно, если она наступает без предшествующего обсуждения и соответствующей ин­формации), беспокоиться о том, что кровотечение приведет к смерти или болезни или что окружающие могут обонять или чувствовать, что у них «критические дни». Мальчиков может

-                            173

испугать первая ночная поллюция; при этом мальчик может думать, что он помочился в кро­вать или что с ним что-то не так. Предварительное обучение родителями или врачом помога­ет уменьшить подобные тревоги.

Дети вступают в половые отношения во все более юном возрасте. Врач системы первич­ной медицинской помощи должен, как минимум, принимать участие в обсуждении контро­ля рождаемости, болезней, передаваемых половым путем, и безопасного секса. Врач должен спрашивать о сексуальном поведении у детей, начиная с 10—12-летнего возраста.

Пубертатный период представляет собой время, когда определение своей идентичности является ключевой задачей. Подростки, как правило, пробуют различные роли и идентично­сти и, зачастую, провоцируют своих родителей. Врач системы первичной медицинской по­мощи должен быть деликатным с подростками (и их родителями), которые не уверены в от­ношении сексуальной ориентации, сексуальной привлекательности, а также в том, как мож­но совладать с целым миром половой жизни и взаимоотношений. Консультирование под­ростков часто заключается в выслушивании с уважением к их опасениям и последующем пе­реубеждении.

24. Откуда дети черпают информацию о сексе?

Большая часть сексуальной информации приходит от друзей и сверстников, но не от ро­дителей, школ или из книг. Как следствие, их раннее сексуальное обучение не является на­глядным и часто несет в себе дезинформацию. Врачи службы первичной медицинской помо­щи играют важную роль, побуждая родителей снабжать детей информацией о сексе. Они так­же сами могут являться важным источником информации о сексе, сексуальном поведении и сексуальных опасениях.

25. Правда ли, что большинство лиц старше 70 лет не занимаются сексом?

Нет. Частота половых актов снижается, но большинство супругов, соматическое состоя­ние которых не препятствует сексуальной деятельности, продолжают заниматься сексом 2—4 раза в месяц. Мастурбация у пожилых лиц также продолжается.

26. Какие изменения в сексуальной деятельности наступают с возрастом?

Внезапных изменений в сексуальной деятельности не происходит. Изменения сексуаль­ной активности наступают у лиц в возрасте 40—50 лет. Изменения, наблюдаемые у мужчин, включают:

•   Необходимость в большей физической стимуляции полового члена для достижения
эрекции.

•   Более медленная, менее твердая эрекция.

•   Большее время, необходимое для достижения оргазма.

•   Снижение силы эякуляции.

•   Более длительное время, требующееся для достижения эрекции после оргазма.

•   Более редкие спонтанные эрекции.

•   Эрекции, которые появляются и исчезают даже во время полового акта.

27. Почему наступают подобные изменения?

Данные изменения обычно развиваются вследствие менее эффективного кровоснабже­ния гениталий, изнашивания створок венозных клапанов, боли от возрастных изменений, замедленных нейрональных рефлексов и, возможно, в результате сниженного уровня тесто­стерона. Кроме того, по психологическим причинам мужчина иногда чувствует, что он боль­ше не может или не должен быть столь же сексуально активным как в молодости.

28. В чем состоит благотворное влияние возраста на секс?

Очевидными преимуществами являются: более длительное время, необходимое для до­стижения оргазма, большее время, отводимое молчаливым ласкам, и отсутствие чувства не­обходимости достичь оргазма. Иногда с возрастом уменьшаются ограничения, угнетающие

174                                -

сексуальность; кроме того, плюсом, как для мужчин, так и для женщин, является уменьше­ние риска беременности.

29. Какие изменения в сексуальной жизни женщин обычно развиваются с возрастом?

•   После менопаузы уменьшается количество вагинальной смазки и истончается слизис­
тая оболочка влагалища; по этой причине следует рассмотреть возможность заместительной
терапии эстрогенами. Могут быть полезны и локальные вагинальные любриканты, содержа­
щие эстроген.

•   Сексуальное возбуждение наступает медленнее.

•   Чаще развивается раздражение уретры.

•   Секс может быть более приятен в отсутствие опасений из-за возможности беременнос­
ти или необходимости использования противозачаточных средств; оргазм может достигаться
легче.

30. Что может помочь при изменениях, связанных со старением?

Наиболее необходимой помощью является информация и обучение. Людям весьма по­лезно знать, что происходит с их телом и почему. Пожилых пациентов следует убедить в том, что секс не должен исчезнуть из их жизни.

С женщинами старше 50 лет следует обсудить (если не рекомендовать) возможность при­менения любрикантов, заместительной терапии эстрогенами и упражнений Кегеля (Kegel).

Супружеским парам приносят пользу практические указания и советы, направленные на предотвращение изменений в сексуальной деятельности вследствие отказа от активной сексу­альной жизни. Следует подчеркнуть необходимость уделять больше времени ласкам, включая стимуляцию гениталий. Мужчинам надлежит знать, что даже при 50—75% эрекции вагиналь­ное сношение возможно. Половой акт может приносить удовольствие, даже если мужчина не испытывает оргазм. Мужчина может рассматривать возможность более длительного полового акта до наступления эякуляции скорее как достоинство, нежели чем как недостаток.

31. Правильна ли установка «используй это или ты его потеряешь»?

Несмотря на недостаток достоверных научных данных, большинство сексопатологов убеждены, что чем дольше пациент не занимается сексом, тем сложнее ему возобновить сек­суальную активность. Когда чей-либо партнер не способен к половому акту или он оставил партнера или умер, для сохранения полового аппарата в хорошей рабочей форме имеет цен­ность мастурбация с определенной регулярностью.

32. Что такое упражнения Кегеля (Kegel)?

Пациент(ка) произвольно и повторно сжимает мышцы промежности на протяжении 3—4 мин. Клиницист может описать упражнение как сжатие мышц, которые сдерживают мо­чеиспускание, дефекацию или выделение газов. Выполнение этих упражнений несколько раз в день помогает поддерживать мышечный тонус промежности упругим и делает половой акт более удовлетворяющим обоих партнеров. Это упражнение ценно как для мужчин, так и для женщин.

33. Что такое безопасный секс?

Безопасный секс представляет собой концепцию занятий сексом без страха заразиться от партнера заболеванием, передаваемым половым путем. В действительности, существует лишь один способ истинно безопасного секса — это полное воздержание от сексуальных кон­тактов с другим человеком. Другие методики безопасного секса заключаются в снижении ри­ска передачи заболевания, но важно заметить, что оно никогда не бывает стопроцентным. Тем не менее, снижение вероятности передачи заболевания особенно важно для лиц, вступа­ющих в сексуальную связь с незнакомцами или множеством партнеров, лиц с высоким рис­ком носительства заболеваний, передающихся половым путем, или лиц, вступающих в связь с новыми партнерами, чей прошлый или настоящий сексуальный анамнез неизвестен.

-                            175

Основная идея состоит в том, чтобы избежать контактов с физиологическими жидкостя­ми другого лица, особенно, с генитальными жидкостями и кровью. Использование презерва­тивов необходимо как при вагинальном, так и анальном или оральном сексе. Презервативы следует смазывать водорастворимыми любрикантами; любриканты на масляной основе уве­личивают риск разрыва презерватива. Дополнительную безопасность может обеспечить ис­пользование ноноксинола-9 или других спермицидов. В связи с тем, что высокая температу­ра или грубое обращение могут испортить презервативы, пациенту следует посоветовать не носить их в бумажнике или в бардачке машины.

Способы с низким риском передачи заболевания, передающегося половым путем, включа­ют взаимную мастурбацию или сухой поцелуй.

Способы с низким или умеренным риском включают: фелляцию без оргазма, куннилингус или анилингус, а также вагинальное или анальное половое сношение с использованием пре­зерватива.

Способы, сопровождающиеся высоким риском, включают: анальное или вагинальное поло­вое сношение без использования презерватива, совместное использование сексуальных иг­рушек, введение во влагалище кулака или любые другие способы сексуальных отношений, способные привести к повреждению слизистой оболочки или кровотечению. Брошюры, со­держащие информацию о способах безопасного секса, должны быть свободно доступны в офисе врача службы первичной медицинской помощи. Пациент не должен требовать их; следует предоставить ему возможность свободного доступа к ним.

34. Почему проблема консультирования по вопросам секса является столь критической для врача?

Врачи консультируют пациентов при нарушении нормальной функции глаз, легких, по­чек, кишечника и др. Пациент должен чувствовать себя столь же комфортно, беседуя с вра­чом о том, что его гениталии не функционируют должным образом. Он должен быть спосо­бен принять помощь и поддержку от врачей в том случае, если его сексуальная жизнь неудов­летворительна.

Проблемы сексуального плана нередко приводят к разводу. Безусловно, они вызывают очень сильную психологическую боль и дистресс. Просто существует немного людей, с кото­рыми пациенты могли бы побеседовать о своих сексуальных опасениях. Врачи должны убе­дить пациентов, что они будут выслушивать и интересоваться их сексуальными тревогами, предоставлять им информацию, советы, поддержку и, при необходимости, направление к со­ответствующему специалисту.

ЛИТЕРАТУРА

1.           Anderson WB: Use of a «permission giving» patient checklist in identification of social and sexual problems. Henry

Ford Hosp Med J 34:267-269, 1986.

2. Barbach L: For Yourself: The fulfillment of female sexuality. New York, Doubleday, 1976.

3. Barbach L: For Each Other: Sharing Sexual Intimacy. New York, Doubleday, 1982.

4. Feldman HA, et al: Impotence and its medical and psychological correlates: Results of the Massachusetts Male Aging

Study. J Urol 151:54-61, 1994.

5. Goldstein, et al: Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. New Engl J Med 338:1397-1404, 1998.

6. Krane et al: Impotence. New Engl J Med 1648-1649, 1989.

7. Lauman, Paik, Rosen: Sexual dysfunction in the United States: Prevalence and predictors. JAMA 281:537-544, 1999.

8. Levine S: Sexual Life: A Clinician's Guide. New York, Plenum Press, 1992.

9. Padma-Nathan, et al: Treatment of men with erectile dysfunction with transuretral Alprostadil. New Engl J Med

336:1-7, 1997.

10.Rendell: Sildenafil for treatment of erectile dysfunction in the men with diabetes. JAMA 281:421—426, 1999.

11.Rosenthal S: Sex over 40. New York, St. Martin's Press, 1987.

12.Russell: Sex and couples therapy: A method of treatment to enhance physical and emotional intimacy. Journal Sex &

Marital Therapy 16:111, 1990.

13.           Schiavi et al: Healthy aging and male sexual function. Am J Psychiatry 147:766—771, 1990.