Глава 28.

РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ (ПСИХОТЕРАПИЯ)

 

1.   Каковы критерии диагноза нервной анорексии?

•   Невозможность поддерживать вес тела на нижней границе нормы или выше, согласно
возрасту и росту (в пределах 85% от ожидаемого).

•   Выраженный страх располнеть.

•   Нарушение образа тела.

•   Наличие аменореи у женщин после менархе.

DSM-IV включает 2 типа нервной анорексии (НА): рестриктивный и булимический. Ли­ца, ограничивающие прием пищи, не переедают и не пользуются слабительными средства­ми. Пациенты, страдающие анорексией другого типа, чередуют переедание и прием слаби­тельного с ограничением приема пищи.

2.   Каковы клинические и демографические характеристики пациентов с нервной анорексией?

Распространенность НА составляет примерно 0,5% от женской популяции; 90% страдаю­щих нервной анорексией — женщины. Представляется, что возраст начала заболевания — би­модальный; оно начинается либо в препубертатном периоде, либо в конце пубертатного воз­раста, но, как правило, между 12 и 30 годами. Согласно определению, пациенты с нервной анорексией кахектичны; среди них критериям большой депрессии соответствуют свыше 50%. Хотя при данном состоянии случаи суицидальных попыток и злоупотребления психоактив­ными веществами относительно редки, смертность может достигать 10%, обычно вследствие вторичной аритмии, развивающейся из-за гипокалиемии и низкого веса. При нервной ано­рексии часто отмечаются физические нагрузки ритуального характера, а течение заболевания может быть хроническим. При 5—10-летнем наблюдении частота ремиссии составляет 40%. Еще 35% пациентов могут достигать 85% от их идеального веса, но у них сохраняются ано­мальное отношение к пище, а у 25% отмечается хроническое течение нервной анорексии.

3.   Каковы физикальные данные и медицинские осложнения нервной анорексии?

Признаки и симптомы нервной анорексии, как правило, включают: лануго, сухость ко­жи, истощение, непереносимость холода, выпадение волос, запавшие глаза, брадикардию, гипотонию, отек и гипотермию. Прочие изменения перечислены ниже:

Медицинские осложнения нервной анорексии

Кардиоваскулярные:                                                                  Почечные:

•  ЭКГ (снижение вольтажа, депрессия ST, инверсия зубца Т);      • повышение уровня азотистых ос-

•  брадикардия, аритмия;                                                                нований в крови;

•  гипотония;                                                                                  • парциальный несахарный диабет;

•  ЗСН (вторичная по отношению к перееданию);                     • мочевые камни.

•  пролапс митрального клапана.                                            Со стороны скелета — остеопороз.
Гематологические — незначительная панцитопения.               Эндокринные
Гастроинтестинальные:                                                                      • снижение уровня Т₃;

•  снижение моторики;                                                                  • повышение уровня реверсивно-

 

•  повышение показателей печеночных функциональных            го Т₃.
тестов и уровня амилазы;

•  острая компрессия сосудов двенадцатиперстной кишки.

4.   Каковы клинические критерии для госпитализации подобных пациентов?

Исследования, посвященные данному вопросу, не проводились, поэтому решение о гос­питализации принимается произвольно. Тем не менее, низкие или нестабильные витальные признаки, тяжелые метаболические нарушения, стойкая потеря веса, несмотря на адекват-

                                      177

ное амбулаторное лечение, сердечные аритмии, тяжелая депрессия, высокий риск суицида, неослабевающее коморбидное злоупотребление психоактивными веществами и резистент-ность к обычному лечению являются достаточными причинами для госпитализации. Пока­зания для госпитализации более молодых пациентов, продолжающих расти, должны быть несколько шире, чем для пациентов более старшего возраста, рост которых уже прекратился. Цели госпитализации включают пищевую реабилитацию, биологическую, социальную и психологическую терапию; семейную оценку и мультидисциплинарную оценку и лечение. При НА основная цель терапии состоит в восстановлении веса; при нервной булимии — в контроле за перееданием и приемом слабительных препаратов. Используются различные протоколы, но исследования отдаленных результатов не подтверждают то, что какой-либо из типов лечения очевидно лучше.

5.   Как выглядит при собеседовании пациент, страдающий нервной анорексией?

Пациенты, страдающие НА, могут быть живыми и веселыми или грустными и замкнуты­ми; это зависит от стадии болезни. У них иногда отмечается гиперактивность, но ближе к концу болезни активность может снижаться. У этих пациентов могут возникать выражен­ные колебания настроения, ригидность мышления; кроме того, они могут контролировать и управлять беседой. Основные защитные механизмы включают отрицание болезни и фило­софствование. Они могут мыслить категориями черное/белое или плохое/хорошее и при этом не способны интегрировать обе эти категории. Лица, страдающие анорексией, зачастую недоверчивы к окружающим, стремятся к идеалу, обладают обсессивно-компульсивными личностными особенностями, склонны к сужению аффекта и социальной изоляции. Боль­шей частью они гипосексуальны.

6.   Опишите фармакологические методики лечения нервной анорексии.

К сожалению, лекарственных средств для лечения НА, достоверно превосходящих плаце­бо, не существует. Контролируемые исследования препаратов показали умеренно положи­тельные результаты при применении антагониста серотонина ципрогептадина и антидепрес­санта амитриптилина. Однако эти результаты в других исследованиях были либо сомнитель­ными, либо клинически незначимыми. В контролируемых исследованиях кломипрамина, лития, тиотиксена, пимозида, сульпирида, ТГК и налоксона также не были получены клини­чески положительные результаты.

Определенные фармакологические методики могут быть полезны в качестве добавления к психотерапии. В некоторых случаях может использоваться назначение анксиолитиков пе­ред едой с целью помочь пациентам с НА выполнить поведенческий план, включающий по­глощение определенного количества калорий. Эта методика, как правило, лимитирована по времени. Могут быть полезны антидепрессанты, особенно селективные ингибиторы обрат­ного захвата серотонина — СИОЗС (в частности, при анорексии с депрессией, выраженных нейровегетативных симптомах, тяжелой тревоге, при сопутствующем обсессивно-компуль-сивном расстройстве - ОКР, а также у пациентов, резистентных к другим видам терапии). Желательными эффектами являются увеличение веса, повышение интереса к пище, сниже­ние тревоги и депрессии, уменьшение обсессивных мыслей и повышение готовности к лече­нию. Антипсихотические средства нечасто используются для лечения НА, за исключением наличия коморбидного психоза. При наличии у больных с анорексией чрезмерной тревоги и неспособности принимать пищу анксиолитики бывают неэффективны. В этом случае ино­гда могут назначаться нейролептики. Описано несколько случаев эффективного применения электросудорожной терапии, но эти данные эпизодические.

7.   Каковы критерии диагностики нервной булимии?

Для постановки диагноза нервной булимии (НБ) требуется наличие повторных эпизодов переедания, определяемого как быстрое поглощение большого количества пищи в течение более или менее короткого периода времени, обычно менее 2 ч. Одним из ключевых призна­ков данного расстройства является страх пациента, что он не сможет прекратить принимать

178                                -

пищу после начала приступа переедания. Пациент регулярно применяет своего рода компен­саторные действия (например, вызывает у себя рвоту, злоупотребляет слабительными сред­ствами, соблюдает строгую диету или голодает) в целях противодействия перееданию. Эпи­зоды переедания должны происходить, как минимум, дважды в неделю в течение 3 мес. и со­провождаться чрезмерным беспокойством в отношении собственного веса и формы тела.

8.   Существуют ли другие расстройства пищевого поведения?

Безусловно. Пациент может соответствовать как критериям НА, так и критериям НБ. Не­которые пищевые расстройства относятся к категории «нигде более не классифицируемых». Например, некоторые пациенты могут нормально принимать пищу, но затем вызывать рвоту для того, чтобы контролировать свой вес. В этом случае они не переедают, что необходимо для соответствия критериям НБ, и имеют нормальный вес, что не соответствует критериям НА. Тем не менее у них наблюдается необычное пищевое поведение.

9.   Каковы клинические характеристики нервной булимии?

Распространенность нервной булимии составляет примерно 0,6—0,8% у женщин; вероят­ность развития НБ в течение жизни составляет 8%. Как и НА, НБ является преимуществен­но женским расстройством (соотношение женщин и мужчин 9:1). Начало заболевания отме­чается в возрасте 12—40 лет, но чаще всего — в конце пубертатного периода. Вес обычно яв­ляется нормальным, но пациенты могут выполнять физические упражнения ритуального ха­рактера, соблюдать пост или осуществлять очищающие действия, такие как провокация рво­ты, злоупотребление слабительными средствами или использование ипекакуаны и диурети­ков. Подобно НА, суицидальные попытки, а также злоупотребление психоактивными вещест­вами, особенно психостимуляторами (например, кокаин и амфетамины), встречаются отно­сительно часто. НБ имеет тенденцию к хроническому течению с множеством рецидивов; при 10-летнем наблюдении частота ремиссии составляет 50%.

10. Каковы фискальные данные и осложнения нервной булимии?

Признаки и симптомы НБ включают: головокружение, гипотонию, увеличение околоуш­ных слюнных желез, стоматологические нарушения и повреждения костяшек пальцев, раз­вивающиеся вследствие их прикусывания при вызывании рвоты.

Осложнения включают: водно-электролитный дисбаланс (снижение уровня К⁺, С1', де­гидратация, алкалоз); гастроинтестинальные расстройства (боли в горле, эзофагит, синдром Маллори—Вейсса, увеличение околоушных слюнных желез, воспаление толстой кишки, за­пор); стоматологическая патология (кариес, утрата эмали). Большинство данных осложне­ний являются вторичными по отношению к хронической рвоте или злоупотреблению слаби­тельными средствами.

11. Как выглядит пациент, страдающий нервной булимией, при собеседовании?

Внешних признаков пищевого расстройства может быть немного. Пациенты с нервной булимией могут быть внешне дружелюбны и восприниматься окружающими как сильные и щедрые. К сожалению, зачастую они имеют низкую самооценку, конфликты, связанные с интимной жизнью, ощущают непонимание со стороны окружающих и с трудом контроли­руют гнев. Они могут страдать от колебаний настроения и, согласно определению, поглоще­ны контролем за приемом пищи. Их следует спросить об импульсивных действиях, включая кражи, злоупотребление психоактивными веществами и суицидальные попытки.

12. Опишите фармакотерапию нервной булимии.

Основным средством для лечения нервной булимии являются антидепрессанты. Контроли­руемые исследования показали, что имипрамин, фенелзин, амитриптилин, дезипрамин, изокар-боксазид, тразодон и флуоксетин превосходят плацебо при лечении переедания и злоупотребле­ния слабительными. Исследование бупропиона также оказалось позитивным, но он способен вызывать судорожные припадки и поэтому не одобрен в качестве средства для лечения НБ.

-                                       179

Для назначения антидепрессанта не обязательно наличие коморбидной депрессии. Пре­параты обычно назначают в том же режиме и дозах, как и при лечении депрессии. Однако СИОЗС могут назначаться в более высоких дозах, сходных с применяемыми при лечении ОКР. Результатом лечения антидепрессантами не обязательно является полное воздержание от переедания, но часто наблюдается значительное уменьшение переедания и очищения. Фармакотерапия должна назначаться в контексте психотерапевтических взаимоотношений с пациентом, страдающим расстройством пищевого поведения.

13. Что такое компульсивное переедание?

Компульсивное переедание представляет собой новую диагностическую категорию, яв­ляющуюся, по существу, подтипом ожирения. Большинство пациентов, страдающих данным расстройством, тучны, но у них отмечаются повторяющиеся эпизоды переедания без како­го-либо компенсаторного поведения. Из-за этого они ощущают сильный дистресс и пытают­ся бороться с подобными проявлениями. Приступы переедания отмечаются, как минимум, 2 раза в неделю в течение 6 мес. Большинство пациентов с данным расстройством повторно садились на диету; при этом их жизнь более не устроена, чем у других тучных индивидов с по­добным весом. Распространенность данного расстройства среди контингента клиник по сни­жения веса составляет 30%, среди лиц, не являющихся пациентами подобных учреждений, -менее 5%. В отличие от НА и НБ, которые отмечаются преимущественно у женщин, соотно­шение женщин и мужчин при данном расстройстве составляет 1,5:1.

14. Должно ли лечение тучных пациентов, страдающих компульсивным перееданием, отличаться
от лечения других тучных индивидов?

Неясно, будут ли тучные пациенты, страдающие приступами переедания, по-иному отве­чать на терапию. Имеются некоторые предварительные признаки, указывающие на то, что когнитивно-поведенческая терапия, направленная на переедание и, возможно, антидепрес­санты (особенно, СИОЗС) могут привести к лучшим результатам. Диагностические крите­рии и показания к терапии компульсивного переедания еще не установлены.

15. Какие клинические исследования необходимы при анорексии, булимии и/или компульсивном
переедании?

Как правило, данные расстройства не требуют «обследования на миллион долларов». Они обычно проявляются при клиническом обследовании и психиатрическом собеседовании. НА является, по сути, публичным расстройством вследствие очевидной кахексии. Диагнос­тировать НБ может быть тяжело, если пациент скрывает ее наличие. Кроме того, не сущест­вует достоверных медицинских тестов, подтверждающих диагноз, хотя может быть повышен уровень амилазы, а при хронической рвоте снижается уровень калия. Индивиды, страдаю­щие компульсивным перееданием, склонны к полноте и, как правило, откровенно рассказы­вают о своем поведении. Полезен обычный набор лабораторных тестов, включая разверну­тый анализ крови, определение уровня электролитов, функции печени, определение глюко­зы крови натощак и функциональные тесты щитовидной железы. К проведению других ана­лизов следует подходить индивидуально, в зависимости от предъявляемых пациентом жалоб.

Формальный дифференциальный диагноз НА и НБ следует проводить с множеством со­стояний, таких как колит, энтерит, болезни щитовидной железы, диабет, язвы, опухоли гипо­таламуса и судорожные расстройства. Коморбидные психические состояния могут включать депрессию, ОКР, тревогу, злоупотребление психоактивными веществами, биполярное рас­стройство и психотические расстройства.

16. Какова этиология расстройств пищевого поведения?

Конкретные этиологические факторы не подтверждены, но существует множество тео­рий. Наиболее распространенными являются нижеперечисленные.

Социо-культуральная теория утверждает, что под давлением средств массовой информа­ции и социальных ценностей индивид испытывает желание быть худым, что может приво-

180                                

дить к НА и НБ. В подобных обществах пациенты с нарушениями пищевого поведения обычно испытывают фобию веса, которая может служить средством избегания постпубертат­ных конфликтов.

Специалисты в области когнитивно-поведенческой терапии убеждены, что к расстрой­ствам пищевого поведения приводят нарушения когнитивной сферы и заученные формы по­ведения.

Авторы, придерживающиеся психодинамических теорий, считают, что может существовать «остановка развития», приводящая к развитию расстройств пищевого поведения и значи­тельной коморбидности личностных расстройств.

Существует множество биохимических теорий. 1) Имеется много доказательств в пользу коморбидности большого депрессивного расстройства и нарушения пищевого поведения. Примерно 50% пациентов с НА и более 50% пациентов с НБ, страдают сопутствующим боль­шим депрессивным расстройством. Во многих случаях появление депрессии предшествует началу расстройства пищевого поведения, подтверждая сходную этиологию данных состоя­ний. 2) Некоторые клиницисты рассматривают расстройства пищевого поведения как зави­симость и лечат их, как лечили бы алкоголизм или злоупотребление психоактивными веще­ствами. 3) При расстройствах пищевого поведения могут отмечаться изменения нейромедиа-торного фона, однако конкретные доказательства отсутствуют. 4) Имеются определенные данные, что снижение в спинномозговой жидкости уровня норадреналина и метоксигидрок-сифенилгликоля может быть связано с НА. 5) Снижение уровня серотонина в мозге и нару­шение секреции холецистокинина в ответ на прием пищи могут быть связаны с НБ. 6) Дру­гие исследователи убеждены, что причиной или результатом расстройств пищевого поведе­ния может быть дисфункция гипоталамуса.

Семейные нарушения повсеместно рассматриваются как потенциальный этиологический фактор как для НА, так и для НБ. Семейная отягощенность, видимо, присутствует при НА, но неясно, является ли она наследственной или приобретенной.

Теоретики феминистской психологии убеждены, что давление желания быть «супержен­щиной», особенно в западных индустриально развитых странах, предрасполагает женщин к расстройствам пищевого поведения.

Диетические факторы — включая чрезмерную склонность к диетам — предрасполагают к НА и НБ, так же как и наличие ожирения в анамнезе самого пациента или в семейном анамнезе.

Исследовались и другие этиологические факторы, включая сексуальное насилие, пере­житое в детстве, коморбидный сахарный диабет, занятия видами спорта, требующими огра­ничения веса, и занятия с целью высоких достижений; при этом были получены различные результаты. Следует отметить, что никакие объяснения большей распространенности данных расстройств среди женщин не являются столь же убедительными, как феминистские социо­культурные взгляды.

Точка зрения автора данной главы состоит в том, что нарушения пищевого поведения представляют собой гетерогенную группу состояний, из которых меньшинство относится к подтипам других психических расстройств, таких как депрессия, тревога или ОКР. У боль­шинства пациентов расстройство пищевого поведения начинается с диеты, как попытки со­ответствовать культурально установленным физическим формам или как попытки контроля, но вскоре оно охватывает всю жизнь пациента. Оно становится почти зависимостью по сво­ей сути и затем начинает работать как ответ на все типы эмоций.

17. Опишите виды терапии, применяемые для лечения расстройств пищевого поведения.

Было испробовано множество подходов. Больше всего фактов говорит в пользу кратко­срочных методик терапии, эффективность которых легко измерить (например, когнитив­но-поведенческая, межличностная, а также фармакотерапия). Когнитивно-поведенческая те­рапия эффективна как при НА, так и при НБ. Посредством структурированного лечения, це­лью которого является четкий контроль над симптомами, у пациентов нормализуются мыш­ление и пищевые привычки, они перестают применять очищение. В руководствах данный тип терапии описан применительно к расстройствам пищевого поведения. Интерперсональ-

-                                      181

ноя психотерапия также представляет собой краткосрочную терапию, которая классифици­рована в руководстве. Она сфокусирована на взаимоотношениях «здесь и сейчас» и эффек­тивна у пациентов с депрессией и расстройствами пищевого поведения. Психодинамическая терапия является, вероятно, наиболее частым подходом, при котором для борьбы с симпто­мами расстройства пищевого поведения применяется разрешение лежащих в его основе кон­фликтов. Семейная терапия особенно эффективна у пациентов с анорексией юного возраста, которые продолжают жить со своей семьей и не имеют хронических заболеваний. Консульти­рование по питанию заключается в обучении и советах, касающихся калорий и категорий про­дуктов питания. Фармакотерапия оказалась особенно эффективной для лечения НБ, но так­же может применяться и при НА. Непрерывная медицинская помощь и более интенсивные программы, такие как программы дневного стационара, интенсивные амбулаторные про­граммы, вечерние программы, назначаются индивидуально.

Автор начинает с заключения лечебного контракта и использует когнитивно-поведенческий подход. Зачастую полезно дополнительное назначение лекарственных препаратов, а психодина­мическая терапия может быть показана после некоторой стабилизации пищевого поведения.

18.  Эффективно ли использование «лечебного контракта» у пациента с расстройством пищевого
поведения?

Этот вопрос весьма противоречив. Некоторые клиницисты продолжают рассматривать пациентов, страдающих расстройствами пищевого поведения, как амбулаторных, независи­мо от клинического состояния пациента, в то время как другие устанавливают четкие пара­метры лечения. Многие специалисты находят полезным критерии, позволяющие опреде­лить, когда невозможно продолжать амбулаторное лечение и требуется госпитализация или другие вмешательства. Мишенями являются: достижение минимально приемлемого веса у пациентов, лечащихся амбулаторно, поддержание уровня калия, редукция злоупотребле­ния слабительными средствами, продолжение правильного применения препаратов, опреде­ление статуса соматической патологии и снижение суицидального риска. В соглашение меж­ду пациентом и клиницистом, открыто заключаемом в начале лечения, указывается, что ес­ли вышеописанные цели не достигаются, может иметь место госпитализация. Изучение дан­ного плана с пациентами и, возможно, с членами их семей в дальнейшем может уменьшить конфликт и помочь свести к минимуму дилемму — нужна ли госпитализация.

19.  Оказывает ли влияние госпитализация на лечение пациентов, страдающих расстройствами
пищевого поведения?

Да! Целью госпитализации пациентов, страдающих НА, обычно является восстановление веса. Для достижения 90% от идеального веса тела может потребоваться весьма много време­ни. Как правило, пациент набирает 3—4 фунта (1,4—1,8 кг) в неделю; если пациенту требует­ся набрать 30 фунтов (14 кг), это может занять 10 нед. Столь длительная госпитализация по­чти наверняка не будет оплачена страховой компанией. Таким образом, клинициста часто просят выписать пациента, когда он соматически и психологически стабилен, но еще не до­стиг идеального веса тела.

Для борьбы с этой проблемой внедрены методы, отличные от госпитализации, включаю­щие интенсивные амбулаторные программы и дневные стационары. В лечебном контракте может быть не предусмотрено применение госпитализации при нарушении условий контрак­та; в этом случае могут быть необходимы альтернативные варианты.

Наконец, госпитализация включает краткосрочные виды терапии, которые могут не под­ходить для некоторых пациентов с хроническими заболеваниями.

ЛИТЕРАТУРА

1.             Agras WS, Rossiter EM, Arnow В, et al: Pharmacologic and cognitive-behavioural treatment for bulimia nervosa: A

controlled comparison. Am J Psychiatry 149:82-87, 1992.

2. Brotman AW, Rigotti NA, Herzog DB: Medical complications of eating disorders. Comp Psychiatry 26(3):258-272, 1985.

3. Fairburn CG, Jones R, Peveler RC, et al.: Three psychological treatments for bulimia nervosa: A comparative trial. Arch

Gen Psychiatry 48(5):463-469, 1991.

182           -

4.           Garner DM, Garfinkel PE (eds): Handbook of Psychotherapy for Anorexia Nervosa and Bulimia. New York, Guilford

Press, 1985.

5.           Herzog DB, Keller MB, Lavori PW: Outcome in anorexia nervosa and bulimia nervosa: A review of the literature. J

Nerv Ment Dis 176:131-143, 1988.

6.           Hudsen JI, McElroy SL, Raymond CN, et al: Fluvoxamine in the treatment of binge-eating disorder. Am J Psychiatry

155(12):1756-1762, 1998.

7.           Jimmerson DC, Herzog DB, Brotman AW: Pharmacologic approaches in the treatment of eating disorders. Harvard

Rev Psychiatry 1(2):82—93, 1993.

8. Keel PK, Mirchul JE, Miller KB: Long-term outcome of bulimia nervosa. Arch Gen Psychiatry 56:63-69, 1999.

9. Mitchell JE: Subtyping of bulimia nervosa. Int J Eating Disorders 11(4):327—332, 1992.

10.          Spitzer RL, Devlin M, Walsh ТВ, Hasin D, Wing R, et al: Bingle eating disorder: A multi-site field trial of the diag-

nostic criteria. Int J Eating Disorders 11(3): 191-203, 1992.

11.          Steiner-Adair C: The body politic: Normal female adolescent development and the development of eating disorders.

J Am Acad Psychoanalysis 14(1): 1986.

12.          Walsh ВТ, Hadigan CM, Devlin MJ, Gladis M, Roose SP: Long-term outcome of antidepressant treatment for bulim-

ia nervosa. Am J Psychiatry 148:1206-1212, 1991.

13.          Walsh ВТ: Diagnostic criteria for eating disorders in DSM-IV: Work in progress. Int J Eating Disorders 11(4):301—304,

1992.