РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ КОКАИНА И АМФЕТАМИНОВ

Глава 23.

РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ КОКАИНА И АМФЕТАМИНОВ

1. Кто применяет кокаин и амфетамины?

Использование кокаина в США значительно возрастало с начала 1970-х гг. (в это время хотя бы раз пробовали кокаин 5 млн. человек) вплоть до конца 1980-х гг. (пробовали кокаин уже 40 млн. человек). Кокаин обычно используется лицами в возрасте 18—30 лет. Данные 1990-х гг. указывают на снижение использования кокаина лицами, принимающими наркотики нерегулярно (для развлечения) и сохранение или возрастание распространенности кокаина среди закоренелых наркоманов.

Применение амфетаминов наиболее распространено среди лиц в возрасте 18—25 лет; в некоторых частях страны, злоупотребление амфетамином широко распространено среди членов молодежных байкерских группировок. Со времени ужесточения контроля за выписыванием амфетамина, введенного в конце 1970-х гг., лишь 25% лиц, злоупотребляющих амфетамином, получают его по предписанию врача, остальные 75% употребляют незаконно произведенный препарат.

2. Обладают ли кокаин и амфетамин сходным эффектом?

В последние годы внимание фокусировалось на кокаиновой зависимости, в силу того, что она распространена более широко, чем прием амфетаминов. Тем не менее, оба препарата усиливают центральное действие дофамина и центральную или периферическую активность норадреналина. Теоретически они должны обладать вполне сходным эффектом, но большинство наркоманов оказывают предпочтение или кокаину, или амфетамину. Оба препарата усиливают действие друг друга. Животные, которым вводили стимуляторы, в дальнейшем будут принимать их вплоть до самой смерти (при условии доступности препарата); при этом они отказываются от приема пищи и воды и страдают судорожными припадками и истощением. Сходные эффекты отмечаются у большинства людей.

3. Какие формы препаратов доступны? Каковы пути их введения?

Амфетамины доступны в формах для перорального приема (такие препараты, как декс-троамфетамин и метамфетамин); нелегально они также производятся в виде порошка или кристаллизованного («ice») метамфетамина. Кокаина гидрохлорид доступен в виде препарата, применяемого в качестве местного анестетика; нелегально он распространяется в виде порошка или кристаллизованных («rock» или «crack») форм.

Кокаин и амфетамин вводятся посредством вдыхоние через рот, инъекционно и посредством курения; амфетамины могут также применяться перорально. «Крэк» представляет собой форму кокаина, используемую для курения. Курение — это наиболее быстрый путь доставки наркотика в мозг и, следовательно, самый интенсивный; однако зависимость может развиваться и при использовании любых других путей введения. Одновременное введение стимулятора и депрессанта называется «спидбол» (speedball»); наиболее часто используются кокаин и героин.

4. Применяются ли стимуляторы в медицинских целях?

Кокаина гидрохлорид применяется в качестве местного анестетика; применение амфетаминов, таких как декседрин или метилфенидат, ограничено лечением расстройства дефицита внимания с гиперактивностью, нарколепсии и резистентной депрессии.

5. Каковы признаки и симптомы интоксикации стимуляторами?

Наиболее частые признаки и симптомы включают расширение зрачков, тахикардию, ги-пертензию и гиперрефлексию. Пациент, принимающий стимуляторы, ощущает эйфорию,

Глава 23. Расстройства, связанные с употреблением кокаина и амфетаминов 145

повышенную энергичность, разговорчивость и высказывает идеи величия; при этом у него снижены аппетит и потребность во сне. Однако некоторые пациенты испытывают тревогу, ажитацию, напряженность и дисфорию. У других пациентов отмечаются спокойствие, замедленность и сосредоточенность. Возможны спазмы желудка, тошнота, рвота и диарея. У многих наркоманов отмечаются стискивание и скрежет зубов.

Высокие дозы и хронический прием стимуляторов зачастую приводят к психозу, обычно параноидного характера. Реакции могут варьировать от ощущения чрезмерной настороженности и пугливости (незначительный шум может интерпретироваться, как наличие полиции за дверью) до явного психоза со слуховыми и зрительными галлюцинациями, идеями отношения и развернутым бредом.

Стимуляторы часто вызывают появление стереотипного поведения, такого как повторяющийся счет или мытье, пролонгированная сексуальная активность или пощипывание кожи («кокаиновые жучки»), вследствие ощущения, будто под кожей ползают насекомые.

6. Какова продолжительность эффекта от приема кокаина и амфетамина?

Быстрый, кратковременный кокаиновый «кайф», длящийся 15—20 мин, контрастирует с устойчивым эффектом амфетамина, который может длиться часами. «Кайф», связанный с приемом «ice» (формой амфетамина, используемой для курения), может продолжаться до 48 ч и вызывает затянувшийся психоз или агрессию.

7. Развивается ли толерантность?

Возникает толерантность к эйфории, бессоннице, анорексии и, возможно, к судорожному и кардиоваскулярному эффекту. В силу того, что наркоманы стремятся достичь эйфории, для возвращения этого эффекта они могут увеличивать частоту приема или дозу препарата.

8. Обсудите осложнения, обусловленные приемом стимуляторов.

Активация симпатической системы приводит к снижению перистальтики, стимуляции мочевого пузыря, что ведет к болезненному мочеиспусканию, тахикардии с тахиаритмиями, гипертензии (также может отмечаться и гипотония) и лихорадке. Повышенная стимуляция ЦНС может вызвать появление судорожных припадков. Прочие осложнения включают ишемию миокарда, спазм коронарных артерий с развитием приступа стенокардии или инфаркта миокарда, инсульт, а также остановку сердца или дыхания. Васкулиты мозговых и почечных артерий выявляются на фоне приема амфетаминов.

Хотя психоз обычно проходит в течение нескольких дней после прекращения приема стимуляторов, в некоторых случаях психоз продолжается или у пациента развивается стойкая восприимчивость к рецидиву психоза даже при низких дозах амфетамина или кокаина. Паническое расстройство также может быть спровоцировано употреблением кокаина; при этом оно сохраняется и после прекращения приема препарата. У пациентов с биполярным расстройством при использовании стимуляторов может развиться мания.

Прочие осложнения зависят от пути введения. Внутривенное введение препарата связано с риском инфицирования ВИЧ, развитием гепатита и эндокардита. При интраназальном пути введения возможны носовые кровотечения, раздражение или перфорация перегородки носа. При курении наркотиков могут возникнуть легочные осложнения, такие как кашель, бронхит и пневмоторакс. Кроме того, значительная потеря веса и недостаточное питание могут отмечаться в период «гонки»*, в ходе которой многие наркоманы в течение нескольких дней находятся без еды. Использование седативных средств для помощи при бессоннице и «ломке» может привести к вторичной лекарственной зависимости.

Сексуальный промискуитет, возникающий как вследствие возросшего сексуального интереса, так и вследствие обмена секса на деньги или наркотики, создает для наркомана высокий риск в отношении инфекций, передающихся половым путем, особенно ВИЧ-инфекции.

* Цикл многодневного приема наркотика (жарг.) — Примеч. ред.

146 -

9. Что происходит при передозировке?

Смерть может наступить вследствие судорожных припадков, выраженной лихорадки, це-реброваскулярных кровоизлияний или остановки сердца. Лечение передозировки поддерживающее; для купирования судорожных припадков применяется диазепам, а при психозе может потребоваться назначение антипсихотических препаратов.

10. Существует ли синдром отмены стимуляторов?

Многие наркоманы испытывают лишь усталость и истощение, при этом спят 12—24 ч в сутки. У других может возникать тяжелая дисфория, приводящая к суицидальным мыслям. Также могут отмечаться повышенный аппетит, бессонница, яркие сны и психомоторная ретардация или ажитация. У некоторых пациентов наблюдаются затяжная депрессия, которая поддается терапии антидепрессантами.

Для лечения симптомов отмены, особенно повторного возникновения тяги к препарату, предпринимались попытки использования агонистов дофамина, таких как бромкриптин или амантадин. Открытые исследования выглядели обнадеживающе, но в контролируемых исследованиях результаты оказывались спорными или не подтверждали эффективность этих препаратов. Аминокислотные предшественники катехоламинов также оказались неэффективны.

11. Каковы эффекты применения стимуляторов при беременности?

Вазоконстрикторные свойства стимуляторов приводят к снижению кровотока через плаценту, и, таким образом, к уменьшению доставки кислорода к плоду. У младенцев может отмечаться, как минимум, низкий вес при рождении; у детей 1-го года жизни можно наблюдать гиперактивность ЦНС, проявляющуюся раздражительностью, нервозностью, гиперрефлексией и сниженным объемом внимания. Повышен риск отслойки плаценты, преждевременных родов, синдрома внезапной детской смерти и мозговых кровоизлияний. У 4-летних детей, подвергавшихся воздействию амфетаминов in utero, обнаруживается более низкий уровень IQ.

12. Что представляет собой медикаментозное лечение кокаиновой зависимости?

Предпринимались неудачные попытки лечения многими препаратами; открытые исследования часто выглядят обнадеживающе, но в контролируемых исследованиях препарат оказывается неэффективным. В контролируемых исследованиях показано, что дезипрамин способен увеличивать период воздержания от кокаина, но при повторных исследованиях подобный эффект обнаружить не удалось. Карбамазепин также выглядел перспективным в открытых исследованиях, но в рандомизированных контролируемых исследованиях его эффективность не подтвердилась. Для лечения также пытались применять бупропион, флуоксетин, флупентик-сол, имипрамин, леводопа/карбидопа, мапротилин и тразодон, но безуспешно. Было обнаружено, что бупренорфин, агонист-антагонист опиоидных рецепторов, снижает потребление кокаина пациентами, находящимися на поддерживающей терапии метадоном, но в контролируемом исследовании это не подтвердилось. В настоящее время проводятся исследования кокаиновой вакцины, введения фермента, метаболизирующего кокаин, и каталитических антител.

12. Какие другое виды терапии применяются при привыкании к кокаину?

Наиболее успешным подходом является поведенческая договоренность с положительным подкреплением при негативных тестах мочи. В сравнении с пациентами, рандомизированно отобранных из группы лечения «12 шагов», при данной методике наблюдается значительно лучшее сохранение эффекта (58% против 11%) и воздержание (42% против 5%) (2). Более частые встречи с врачом (как минимум, 2 раза в неделю) приводят к лучшему исходу; Kang и со-авт. показали, что еженедельная терапия неэффективна, будь то групповая, семейная или индивидуальная психотерапия.

ЛИТЕРАТУРА

1. Delaney-Black V, Roumell N, Shankaran S, Bedard M: Maternal cocaine use and infant outcomes [abstact]. Pediatr Res 25:242A, 1990.