СОМАТИЧЕСКИ НЕОБЪЯСНИМЫЕ СИМПТОМЫ (ПСИХОТЕРАПИЯ)

196 -

и разубеждения, сопровождаемых врачебным обследованием (анамнез, физикальное обследование и поликлинические лабораторные тесты).

Тяжесть, интенсивность и стойкость данных симптомов диктуют необходимость тщательной диагностической оценки, которая может включать более обширные соматическое и психиатрическое обследования. Четкое соматическое объяснение может отсутствовать и после проведения тщательной оценки, при этом симптомы могут сохраняться. Более тяжелые и/или стойкие соматически необъяснимые симптомы отмечаются в следующих четырех группах психических расстройств: соматоформные расстройства, искусственно демонстрируемые расстройства, другие психические расстройства (например, тревога и депрессия) и симуляция. При оценке пациентов с соматически необъяснимыми симптомами, которые не являются мягкими и преходящими, следует учитывать этиологические факторы вышеуказанных групп.

2. Все ли тяжелые и/или стойкие необъяснимые проявления вызываются психиатрическими
причинами?

Нет. Некоторые необъяснимые симптомы возникают вследствие биомедицинских синдромов, которые пока не поддаются диагностике. Безусловно, в течение соматоформного и прочих психических расстройств у пациента могут развиться соматические проблемы, требующие лечения. Лечение может быть особенно актуально, когда соматизация развивается в контексте хронической соматической болезни. Таким образом, клиницист должен поддерживать баланс: помогать пациенту справляться с психическим заболеванием, оставаясь в то же время готовым к развитию соматических заболеваний. Тщательная психиатрическая оценка помогает идентифицировать классические психопатологические паттерны, которые могут навести врача на мысль о возможности наличия нераспознанных соматических заболеваний.

3. Каковы общие характеристики соматоформных расстройств?

Соматоформные расстройства проявляются соматическими симптомами, которые не могут быть в полной мере объяснены конкретным соматическим заболеванием, эффектами приема психоактивных веществ или другими психиатрическими синдромами. Физикальные симптомы являются непреднамеренными и не поддаются произвольному контролю. Существует пять основных категорий:

Соматоформные расстройства

КАТЕГОРИЯ КЛЮЧЕВЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Соматизированное Множественные симптомы — боль, гастроинтестинальные симптомы,
расстройство сексуальная дисфункция

Симптомы со временем варьируют

Хроническое состояние — часто с обширным анамнезом лечения

Непреднамеренное

Конверсионное Симптомы охватывают произвольные движения или сенсорную систему

расстройство Симптомы не соответствуют нейроанатомическим структурам

Симптоматика может символически отражать действие прошлого или

текущего стрессора

Пациент может не тяготиться наличием симптомов Непреднамеренное

Ипохондрия Хроническая озабоченность наличием тяжелого заболевания

Пациент неверно трактует симптомы или результаты тестов Имеет место озабоченность, не объясняемая одним лишь аффективным статусом

Дисморфофобия Имеет место озабоченность воображаемым дефектом внешности

Несущественным отклонениям от нормы может придаваться чрезмерное значение

Хронический болевой Боль является ключевым признаком
синдром Может начинаться после конкретной травмы

Может приводить к тяжелым функциональным нарушениям или злоупотреблению лекарственными препаратами

197

4. Опишите соматизированное расстройство.

Ранее соматизированное расстройство относили к истерии или синдрому Брикета (Briquet). Оно представляет собой состояние с волнообразным течением, которое начинается обычно в возрасте старше 30 лет и продолжается многие годы. У пациента наблюдается множество симптомов, включая боль, гастроинтестинальную симптоматику, неврологические симптомы и сексуальную дисфункцию, которые со временем значительно варьируют. У пациента в анамнезе имеется длительное разнообразное лечение, включая хирургическое. Обычно пациент посещает многих врачей вследствие неудовлетворенности предшествующим лечением; в итоге, из-за фрустрации как со стороны пациента, так и со стороны врача, он может получать терапию сложной комбинацией препаратов. Часто отмечаются существенные нарушения в профессиональной и социальной деятельности.

Согласно DSM-IV, у пациентов в анамнезе должна присутствовать боль, как минимум, в четырех различных местах: два гастроинтестинальных симптома, отличных от боли, как минимум один симптом со стороны сексуальной сферы и один неврологический симптом. Тип и частота симптомов варьируют в разных культурах и странах, а также между полами. В Северной Америке соматизированное расстройство чаще обнаруживается у женщин; вероятность развития данного заболевания в течение жизни составляет 2% у женщин и менее чем 0,2% у мужчин.

5. Что можно обнаружить при обследовании пациента с соматизированным расстройством?

При обследовании пациента, страдающего соматизированным расстройством, обычно обаруживается положительный анамнез в отношении многочисленных соматических и хирургических вмешательств, наличие симптомов при отсутствии изменений в результатах лабораторных анализов. При соматическом обследовании не удается обнаружить объективные признаки, которые объясняли бы субъективные жалобы. Как и у других пациентов с необъяснимыми соматическими симптомами, прошлое лечение и может приводить к появлению новых симптомов, а также очевидных физикальных данных. Например, пациенту может быть проведена диагностическая лапаротомия, в результате которой он в настоящее время испытывает стойкую симптоматическую сжимающую боль вследствие спаек.

6. Опишите конверсионное расстройство.

Конверсионное расстройство проявляется дефицитом произвольных движений или сенсорной неврологической системы и часто мимикрирует под диагностируемое неврологическое или иное соматическое заболевание. Как и при соматизированном расстройстве, симптомы возникают непроизвольно; скорее лежащие в основе психологические факторы выражаются в виде соматического симптома. Общие проявления включают утрату чувствительности в отдельной конечности или в части конечности, двоение в глазах, слепоту, глухоту, затруднение глотания и паралич.

При тщательном обследовании симптомы, как правило, не соответствуют общепризнанным анатомическим областям. Например, классическая потеря чувствительности при конверсионном расстройстве может распределяться по типу «перчаток» или «чулок». Следует помнить о том, что необычное распределение сенсорных и моторных нарушений может отмечаться при некоторых неврологических расстройствах, например рассеянном склерозе.

7. Каким образом причинные психологические факторы находят соматическое выражение в ви
де конверсионных расстройств?

Исторически считалось, что конверсионные реакции выражают неразрешенный конфликт. Например, пациент, испытывающий чувство вины за то, что он что-то украл, утрачивает всякую способность двигать той рукой, которой он совершил кражу. Подобные конверсионные симптомы могут отмечаться у пациентов, переживших физическое или эмоциональное насилие, а также у лиц, страдающих пограничным расстройством личности.

Вероятно, конверсионные расстройства тесно связаны по времени с острым стрессом. Однако сам по себе стрессор может быть мягким и важным лишь в качестве символического

198 -

отображения прошлой психологической травмы или конфликта. Например, у пациентки, перенесшей изнасилование в оральной форме, могут развиться проблемы с глотанием (называемые также globus hystericus) при просмотре фильма, изображающего сексуальное насилие. Многие (но не все) пациенты не вспоминают свершившееся ранее событие при появлении симптома (например, затруднение глотания не сопровождается воспоминанием травмы или конфликта).

8. Ищут ли данные пациенты жалости и симпатии?

Несмотря на то, что может отмечаться усиление социальных ответов, считается, что конверсионное расстройство базируется на внутренней психической выгоде. В предшествующем примере (см. вопрос 7) привычка говорить приглушенно может отражать чувство удушья и затруднение глотания, связанные с насилием, пережитым пациентом в детском возрасте. Причиной внутреннего конфликта может послужить также власть лица, угрожавшего убить пациента, если он расскажет кому-либо и/или внутреннее чувство стыда или вины.

Вследствие того, что событие, пережитое в раннем возрасте, часто забывается и пациент испытывает лишь символический психический симптом, у индивида, страдающего конверсионным расстройством, может отмечаться лишь минимальное огорчение. В других примерах пациент может смущаться и даже ужасаться при появлении нового симптома, даже в том случае если у него не отмечается тревоги в отношении подлинной травмы.

9. Опишите ипохондрию.

Ипохондрия относится к случаям хронической озабоченности и страха перед наличием тяжелого заболевания. Как правило, в ее основе лежит неверное восприятие индивидом телесных симптомов и/или результатов тестов на протяжении длительного времени и может отмечаться в контексте верно распознанного и диагностированного заболевания (например, диабета) или при отсутствии установленного заболевания. Озабоченность сохраняется, несмотря на все проведенные тесты или разубеждения; с течением времени она может охватывать множество телесных функций и систем, при этом различные обследования свидетельствуют в пользу здоровья. Хотя данная озабоченность не может быть отнесена исключительно на счет коморбидной тревоги, депрессии, обсессивно-компульсивного или психотического расстройства, она может быть связана с данными состояниями.

Ипохондрия может развиваться в любом возрасте. Течение обычно хроническое, с усилением и затиханием симптомов и проявлений. Представляется, что она одинаково часто встречается как у мужчин, так и у женщин и может ухудшаться при обнаружении новых соматических проблем.

10. Чего врач должен остерегаться при лечении пациентов, страдающих ипохондрией?

Пациенты, страдающие ипохондрией, часто меняют врачей, когда они не удовлетворены отзывчивостью своего лечащего врача. Смена врачей может появляться в ответ на неудачную диагностику состояния, но чаще отмечается в ситуации, когда врач невольно проявляет раздражительность из-за постоянных жалоб пациента. Подобное раздражение может проявляться как избегающее поведение — врач внезапно, без тщательной подготовки, направляет к психиатру или не желает много раз убеждать пациента в том, что темный цвет мочи не является отражением почечной недостаточности.

11. В чем состоит лечение ипохондрии?

При лечении пациента, страдающего ипохондрией, необходимо проводить тщательную оценку и переоценку наличия коморбидных психических расстройств. Особенно важным является интенсивное лечение симптоматической тревоги, депрессии и явного бреда, которые могут отягощать ипохондрические жалобы и/или развиваются в ответ на хронический страх болезни. Хотя ипохондрия и хроническое соматизированное расстройство рассматриваются как отдельные нозологические категории и отличаются по степени ипохондрической озабоченности, на практике они образуют континуум.

- 199

12. Чем ипохондрия отличается от дисморфофобического расстройства?

Ипохондрия не направлена на конкретные, очерченные тревоги в отношении внешности (см. вопрос 13).

13. Опишите дисморфофобическое расстройство.

Термин «дисморфофобическое расстройство» относится к случаям озабоченности по поводу воображаемого физического дефекта внешности. Ощущение дефекта может развиваться в ответ на наличие незначительного физического отклонения или при отсутствии аномальной черты, поддающейся идентификации. Обычным примером может служить пациент, преследуемый ощущением уродливости собственного носа вследствие наличия небольшой выпуклости. Дистресс часто приводит к поиску лечения посредством пластической хирургии или лечения у стоматолога. Пациента часто мучит ощущение несоответствия, и он может пойти на крайние меры для его решения; частью важных ритуалов могут быть наложение грима, физические упражнения и диета.

Очевидно, что интенсивное сосредоточие западной культуры на физической красоте обеспечивает фон для целого спектра тревог, связанных с перфекционизмом в отношении тела. Дисморфофобическое расстройство является крайним выражением данного спектра. При нервной анорексии фокус сосредоточен на том, чтобы не располнеть; таким образом, для решения проблемы пациент применяет скорее диеты, чем хирургическое лечение.

14. Опишите болевые расстройства.

Болевые расстройства характеризуются особым, преобладающим фокусом на боли, как на имеющемся симптоме. Боль, как правило, не сопровождается соответствующими анатомическими изменениями. Однако данное расстройство бывает невозможно отдифференцировать от установленных соматических заболеваний, таких как поражение межпозвоночного диска. Хотя результаты обследований обычно отрицательные, предшествующее инвазивное лечение может приводить к соматическим находкам, которые совершенно запутывают диагноз (см. вопрос 5). В действительности, болевые расстройства могут развиваться после предшествующего повреждения или лечения, которые дают некоторые патофизиологические объяснения симптомов.

Болевые расстройства могут возникать на протяжении всей жизни и у женщин встречаются чаще, чем у мужчин. Течение расстройства может быть стойким и приводит к тяжелым функциональным нарушениям и злоупотреблению противоболевыми препаратами.

15. Каким образом проводится оценка и лечение болевых расстройств?

Уделяется пристальное внимание наличию коморбидной депрессии, которая может сопутствовать болевым симптомам. Признаками боли также могут быть тревожные и психотические расстройства.

Лечение хронических болевых синдромов описано в главе 69. Некоторым пациентам могут быть полезны реабилитационные программы, в которых комбинируются поведенческие и физические методы лечения. На успех лечения могут влиять внешняя выгода (например, социальная, финансовая), но, как и при соматизированном расстройстве, первичная причина лежит во внутренней психической выгоде.

16. Приведите описание симуляции.

Неотъемлемой чертой симуляции является намеренное вызывание или фальсификация наличия физикальных или психологических симптомов, вызванные внешними стимулами. Подобные стимулы могут быть финансовыми или связанными с избеганием работы, судебным преследованием или военной службой; кроме того, они могут служить цели получения препаратов.

Установлено несколько факторов, лежащих в основе симуляции. Чаще всего симптомы являются сложными и/или неопределенными, а пациент вовлечен в судебный процесс вследствие травмы или несчастного случая. Может отмечаться несоответствие между

200 -

симптоматическим проявлением и имеющимися физикальными данными. Часто отмечаются недостаточное взаимодействие в процессе оценки и недостаточное согласие пациента с рекомендованным лечением. Наконец, подтвердить симуляцию у пациента с наличием необъяснимых симптомов, связанных с возможными внешними выгодами, может наличие антисоциального расстройства личности. Таким образом, в отличие от соматоформного расстройства, симуляция первоначально спровоцирована внешней выгодой.

17. Опишите искусственно демонстрируемое расстройство.

При искусственно демонстрируемом расстройстве могут присутствовать внешние факторы, но их роль в поддержании или усилении симптомов минимальна. Представляется, что мотивация для искусственно демонстрируемого расстройства проистекает из принятия на себя роли больного человека. Данные расстройства могут включать выдумывание субъективных жалоб, таких как головая боль, самонанесение повреждений и/или преувеличение предшествующего или имеющегося соматического заболевания.

Пациенты, страдающие искусственными расстройствами, часто используют различные формы лжи. Ложь может проявляться в виде нечеткого, противоречивого анамнеза, зачастую с драматической окраской. Пациенты часто имеют предшествующий опыт медицинских исследований и владеют медицинской терминологией. Они с нетерпением ждут результатов обследования, и, в зависимости от получения нормальных или негативных данных, их жалобы могут меняться. Они даже просят провести им множество инвазивных процедур. Пациенты обычно отрицают любые намеки на то, что симптомы вызваны или преувеличены ими самими и, при расхождениях во мнениях с врачами, как правило, сразу выписываются только для того, чтобы обратиться в другое отделение или клинику неотложной помощи.

Искусственно демонстрируемое расстройство начинается, обычно, в подростковом возрасте или в период ранней зрелости. Хотя оно может включать несколько эпизодов, часто развивается хроническое течение; в некоторых случаях пациент путешествует по разным городам и странам в поисках лечения.

18. Что такое синдром Мюнхгаузена?

Это крайняя форма хронического, рекуррентного искусственно демонстрируемого расстройства, которое обычно включает бесцельное блуждание от места к месту и образ жизни, сконцентрированный на повторяющихся обследованиях, лечении и госпитализациях. Блуждание и поиск различных видов лечения могут происходить от столкновений с враждебным персоналом больницы. Однако не вполне ясно, можно ли предотвратить блуждание и развитие сопутствующего расстройства посредством альтернативных терапевтических подходов.

Тяжелые искусственно демонстрируемые расстройства описаны также у детей. Родители описывают у детей те же симптомы, что встречаются и у взрослых. Термин «Мюнхгаузен по доверенности» — это синдром, который следует рассматривать как возможное насилие над ребенком.

19. Каким образом можно отличить симуляцию и искусственно демонстрируемое расстройство от
соматоформных расстройств?

Симуляция Искусственно демонстрируемое расстройство

Мотивирована внешней выгодой (например, Мотивировано принятием на себя роли

выигрыш судебного процесса). больного.

Симптомы вызываются или придумыва- Отмечаются сфабрикованные симптомы

ются намеренно. и/или самонанесение повреждений.

Плохое сотрудничество в отношении Нечеткий или запутанный анамнез.

оценки и лечения. Часто хроническое.

Может сопровождаться антисоциальным Пациенты могут перемещаться из больни-

расстройством личности. цы в больницу в поисках лечения.
Соматоформное расстройство
Мотивировано внутренней, психической

выгодой.

- 201

Ненамеренное, недобровольное. Может быть результатом прошлого или текущего травматического стрессора.

20. Опишите общий подход к пациентам, страдающим необъяснимыми соматическими симпто
мами.

Помощь при необъяснимых соматических симптомах представляет собой серию повторяющихся шагов.

• При острых проявлениях. Если симптомы относительно слабые, четко очерченные или
появились недавно, в этом случае тщательная оценка соматических симптомов, физикаль-
ных данных и связанных с ними психологических ответов может проводиться посредством
тщательно продуманного, неосуждающего убеждения. Психообучающий подход (инфор
мирование, убеждение и объяснение возможной причины) часто является достаточным для
уменьшения симптомов. Например, у ребенка может отмечаться головная боль перед нача
лом посещения школы. Изучение данного стрессора может помочь родителям и ребенку
найти методы убеждения, которые частично ликвидируют источник тревожных симпто
мов.

Подобный подход может использоваться в комбинации с углубленной соматической оценкой. Например, пациент госпитализирован для лечения сложного перелома ноги и спонтанно развившегося пареза здоровой ноги. Представляется, что парез не имеет анатомической основы. Оценка консультанта-невролога подтверждает начальное заключение врача службы первичной медицинской помощи. Заключение консультанта о том, что симптомы постепенно будут ослабевать, оказалось достаточным для того, чтобы спустя несколько дней периода восстановления симптомы полностью исчезли.

• При стойких и/или тяжелых симптомах предпринимаются дальнейшие шаги, включа
ющие расширенное медицинское обследование и тщательную психологическую оценку, на
правленную на выявление психологических факторов и социальных триггеров. Лаборатор
ные и соматические находки следует представлять недвусмысленно и в неосуждающей мане
ре. Может быть необходимо согласовать с пациентом план лечения для установления ограни
чений на методы исследований, направления к специалистам и неоправданное лечение.

Следует избегать упрощенных двойственных моделей, при которых диагноз является либо соматическим, либо психическим. В настоящее время в психологической объясняющей модель процесса образования симптомов, используемой как часть соматической оценки, применяются слова, которые понятны и безопасны. Данная модель, вероятно, указывает на то, что симптомы могут быть связаны со стрессом.

21. Будет ли пациент отрицать любое мнение о том, что симптомы связаны со стрессом?

Иногда. Но рекомендованный подход может улучшить понимание пациента. Как часть данного подхода, следует подчеркнуть, что симптомы, связанные со стрессом, настолько же реальны, как и симптомы, вызванные настоящим соматическим заболеванием. Например, пациент, испытывающий боязнь онкологического заболевания, должен понять, что имеющиеся симптомы (если сказано, что они связаны со стрессом) настолько же важны для вас, как если бы они были вызваны раком. Более того, следует выразить, что предлагаемое лечение соматоформных расстройств настольно же реально, как и лечение тех соматических заболеваний, которых боится пациент, хотя они и отличаются.

Тщательная оценка также должна включать определение коморбидного психического заболевания (например, депрессии, тревоги, расстройств личности и психоза). Полезно привлекать отдельного врача-терапевта или команду, принимающих участие в лечении хронически соматизированного пациента. Данная команда может включать терапевта и специалиста в области охраны психического здоровья, которые работают в одном и том же учреждении или тесно сотрудничают. Будьте открыты и правдивы на всех этапах лечения. «Тайное» направление к психиатру ведет лишь к большему недоверию и сопротивлению лечебным рекомендациям.

202 -

22. Каким образом терапевт может способствовать данному процессу?

Одинаково важны последовательность и гибкость. Следует избегать ненужных новых соматических обследований. Предложите пациенту четкое, разумное и последовательное мнение относительно ваших находок и рекомендаций. Пациентам часто необходимо повторно выслушивать, что думает врач, почему он так думает и почему специфическое лечение рекомендовано или не рекомендовано.

При возрастании тревоги необходима гибкость. Например, пациенту, испытывающему постоянное беспокойство в отношении почечной недостаточности, может требоваться периодическое (и, на первый взгляд, ненужное) проведение простых почечных функциональных тестов для демонстрации нормальной функции почек. Позвольте пациенту помогать в принятии решений относительно методов обследования и лечения, с учетом его опасений, для обеспечения чувства контроля. Необходимо постоянно пересматривать ситуацию вместе с пациентом. Желательно проявлять гибкость, так как в ходе хронического соматизирован-ного расстройства часто развиваются другие психические расстройства (т.е. пациенту с ипохондрией может требоваться лечение антидепрессантами). Более того, отсутствие гибкости может привести к упущению диагноза недавно возникшего ургентного соматического заболевания.

Наконец, поддержание последовательной, стабильной, неосуждающей установки врача помогает пациенту чувствовать понимание, с надеждой продолжать лечение и избегать смены врача.

23. Применяются ли особые методы лечения к различным формам соматоформных расстройств?

Влечении пациентов, страдающих соматически необъяснимыми симптомами, существует больше сходств, чем различий. Как уже отмечалось, тяжесть и хроническое течение жалоб являются важными детерминантами начального подхода. Кроме того, в зависимости от типа соматоформного расстройства имеются определенные терапевтические вариации.

• У пациента, страдающего дисморфофобическим расстройством, улучшение может раз
виваться при поддерживающем терапевтическом подходе, который помогает пациенту по
нять возможные источники неверных убеждений. Полезной может быть и когнитивно-пове
денческая терапия (см. главу 41). Однако убеждения относительно формы тела и уродства на
столько сильны, что развитие радикального улучшения на фоне краткосрочных когнитивных
подходов маловероятно. Следовательно, они должны применяться в контексте длительной
помощи, которая помогает пациенту избегать повторного инвазивного лечения. Нарушения
восприятия могут быть настолько сильны, что достигают степени бреда; а пациент может от
вечать на низкие дозы антипсихотических препаратов.

• Сфокусированный подход с меньшей вероятностью окажется эффективным при сома-
тизированном расстройстве и ипохондрии вследствие широкого ряда симптомов и жалоб.
Во всех случаях терапии хронических состояний необходимо рассматривать долгосрочные
и поддерживающие варианты. Распознавание тяжелых психологических проблем, лежащих
в основе данных нарушений, может не только направлять терапию, но также и уменьшает
у врача ощущение того, что пациент пользуется и злоупотребляет им и, посредством этого,
помогает поддерживать позитивный терапевтический альянс. Неразрешенные конфликты
и опасения, которые ранее не были выявлены у пациентов, страдающих конверсионным рас
стройством, можно выявить при помощи гипнотерапии и/или других методов исследования
источников специфического стресса. Раскрытие подобных проблем может оказаться полез
ным в лечении конверсионных симптомов.

24. Что особенно важно помнить, оказывая помощь пациенту, страдающему соматически необъ
яснимыми симптомами?

Терапевт и лечащий врач должны осознавать, что у данных пациентов часто развиваются интенсивные эмоциональные реакции по отношению к лицу, оказывающему им помощь. Они могут вызывать гнев повторяющимися жалобами и нарушениями, а также представлять обузу в связи с многократными визитами в отделение неотложной помощи. Это создает ви-

203

димость неудачного лечения в глазах врача и, возможно, его коллег. Кроме того, хронические требования обезболивающих препаратов, а также записи в жалобную книгу и письма работодателям могут приводить врача к мысли, что пациент использует его. Следует помнить: несмотря на то, что внешняя выгода у отдельных пациентов может служить вторичной мотивацией для некоторых симптомов, это обычно не является первичным причинным фактором.

25. Чем отличаются подходы к лечению пациентов, страдающих искусственно демонстрируемым
расстройством, и пациентов с симуляцией?

Подходы к лечению во многом сходны. Ключевое отличие пациентов с симуляцией состоит в распознании того, что у них всегда существует иная, внешняя цель; требуется соблюдать последовательность и ясность, чтобы пациент понимал, что рекомендует врач. Такие пациенты прекращают лечение, так как они не получают внешней выгоды. Пациент, страдающий искусственно демонстрируемым расстройством, также может прекращать лечение, если исполнение роли больного приводит к конфликту с врачом, который не склонен применять более инвазивные тесты.

26. Чем соматические симптомы, связанные с другими психическими заболеваниями, отличают
ся от таковых, встречающихся при соматоформном и искусственно демонстрируемом расстрой
стве, а также симуляции?

При скрытых и, иногда, неопределенных соматических симптомах чаще всего встречаются три психиатрических синдрома: депрессия, тревога и психоз. Диагноз основывается на тщательном анамнезе, выявляющем симптомы каждого психического расстройства. Когда у пациента имеются симптомы, указывающие и на депрессию, и на тревогу (например, головная боль или боли в других частях тела), полезным может быть назначение соответствующего препарата. Подобные терапевтические попытки ценны также и потому, что тревожные и депрессивные симптомы могут сосуществовать с соматоформными расстройствами. Лечение коморбидного психического заболевания может привести к значительному улучшению течения соматоформного расстройства. Кроме того, симптоматическое лечение депрессии, тревоги и психоза часто более эффективно, чем терапия хронических соматизированных расстройств.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bass С, Benjamin S: The management of chronic somatization. Br J Psychiatry 162:472-480, 1993.

2. Reference deleted.

3. Kellner R: Psychosomatic syndromes, somatization and somatoform disorders. Psychother Psychosom 61:4—24, 1994.

4. Kellner R: Somatization: Theories and research. J Nerv Mental Dis 178:150-160, 1990.

5. Lipowski ZJ: Somatization: The concept and its clinical application. Am J Psychiatry 145:1358-1368, 1988.

6. Margo KL, Margo GM: The problem of somatization in family practice. Am Fam Physician 1873-1879, 1994.

7. Mayou R: Somatization. Psychother Psychosom 59:69-83, 1993.

8. Somatoform disorders. Diagnostic and Statistical Manual-IV. Washington, DC, American Psychiatric Association,

1994.

9. Wise MG, Ford CV: Factitious disorders. Prim Care 26:315-326, 1999.