ГОРЕ И СКОРБЬ В ПСИХИАТРИИ

204 -

1. Что такое горе?

Горе включает в себя неисчислимое множество психологических, физиологических и поведенческих ответов, которые соровождают осознание человеком невосполнимой утраты (например, предстоящей или свершившейся потери близкого друга или родственника). Горе представляет собой чрезвычайно сильную эмоцию.

Проявления нормального горя

Психологические Физиологические

Онемение или диссоциация Вегетативные нарушения: гастроинтестинальные,

Чувство утраты кардиоваскулярные, респираторные и нейромышечные

Мука Бессонница

Тоска Ажитация

Гнев Анорексия

Чувство вины

Апатия

Тревога и страх

Навязчивые представления

Дезорганизация когнитивной сферы

Смятение

Галлюцинаторные переживания

Регрессия

2. Что такое психологические последействия?

Психологические последствия могут включать переживание сильного страдания и эмоциональной боли, сопровождающихся плачем, ощущениями утраты и острой тоски по умершему; ощущениями гнева или вины; преходящими периодами онемения, шока или неверия (когда утрата эмоционально не принимается); чувством апатии или утраты направления; тревогой или боязливостью; навязчивыми болезненными образами или воспоминаниями (особенно, если природа или характер смерти были травматичными для выжившего); а также когнитивными нарушениями. С бихевиоральной точки зрения, выжившие часто ищут доказательства того, что их любимый человек все еще жив. Они могут переживать множественные сенсорные галлюцинации, касающиеся покойных. Чаще всего галлюцинации проявляются в форме ощущения их присутствия, но встречаются также слуховые, зрительные, осязательные и обонятельные галлюцинации.

Многие пациенты, переживающие горе, пытаются изолировать себя от социальных контактов, которые являются слишком болезненными, так как пробуждают воспоминания. Они могут избегать обсуждения своей утраты или столкновений с жизненными переживаниями или вещами умершего, которые могут запустить их страдания. Эти мощные эмоциональные и когнитивные силы часто приводят к регрессии: эмоциональному состоянию, при котором пациент ощущает подавленность, утрату контроля, беспомощность и повышенную зависимость, подобную таковой у детей.

3. Какие формы физиологических ответов встречаются часто?

Физиологические ответы встречаются часто, зачастую в виде реакции на стимулы, напоминающие об утрате. Они принимают форму внезапных вегетативных разрядов с острыми симптомами, отражающими муки горя: боли в груди, «сердечная боль», симптомы гастроин-тестинального дистресса («нож в животе»), диспноэ, парестезии, сердцебиение, головокружение, тошнота, дрожь и др. У пациентов, находящихся в острой фазе, могут отмечаться ги-перкортицизм, нарушения сна и аппетита и продолжительное вегетативное возбуждение.

4. Все ли утраты одинаковы?

Нет. Хотя слово «горе» охватывает чувства и поведение, связанные со смертью (например, утратой), подобный тип реакции отмечается после любой потери, признаваемой индивидом важной. Примерами служат мертворождение и выкидыш, потеря работы, потеря здоровья, недееспособность, ампутация, потеря жилья или развод. В действительности, развод, осо-

- 205

бенно если в него вовлечены дети, находящиеся на иждивении, может привести у некоторых лиц к наиболее буйным и стойким реакциям горя. Иногда утрата, которая кажется тривиальной при взгляде со стороны (например, смерть любимого животного или излюбленной знаменитости), или потеря объекта, представляющего сентиментальную ценность, сопровождаются тяжелой реакцией горя. Это происходит от того, что утрата обладает непропорциональной значимостью. Горе может отмечаться также и в ситуациях, когда утрата неясна, например при инсульте или катаракте, когда утрачивается функция части тела. В каждом из данных примеров индивид утрачивает кого-то или что-то, что эмоционально или физически воспринимается как «часть себя». Значение подобных утрат, интенсивность горя и метод, с помощью которого индивид в конечном счете справляется с данными изменениями в своей жизни, у разных людей различны.

5. Что такое скорбь?

Скорбь представляет собой важный аспект общей реакции горя. Она относится к описанной группе переживаний, которые могут охватывать временные рамки и серии действий, ритуалов и обрядов, отражающих культуральные и религиозные взгляды на смысл жизни и смерти и, в этом контексте, на роль выжившего индивида. Обычаи траура можно определить четко: вдова должна носить черное и избегать увеселений в течение года; некоторые элементы должны выполнить похоронная и кладбищенская службы; в особых случаях произносятся молитвы по усопшим. В некоторых культурах более приемлемыми и даже желательными переживаниями горя могут быть галлюцинации.

В США не существует стандартных традиций, диктующих условия и действия выживших. Существуют несколько тесных общин, в которых за овдовевшими мужчинами и женщинами тщательно наблюдают и контролируют их действия. Некоторых традиции могут диктоваться религиозными убеждениями индивида, но, по большей части, скорбь включает более индивидуальные и относительно неструктурированные переживания.

6. Что такое патологическое горе?

Патологическое горе — это часто используемый термин, имеющий нечеткое определение. Первоначально он относился к тем пациентам, у которых горе отсутствовало или было чрезмерно интенсивным или длительным. Кроме того, включались те ситуации, когда у пациента, переживающего горе, развивались соматические или психические заболевания. Хотя клиницисты будут, вероятно, продолжать встречать ссылки на патологическое горе, это не является применимой концепцией. Во-первых, спектр нормативных ответов на утрату огромен. Одни пациенты переживают горе быстро (при этом оно ограничивается их эмоциональными реакциями и последствиями); другие пациенты испытывают глубокое горе на протяжении длительного времени. Более того, после смерти супруга или ребенка элементы горя могут сохраняться, с перерывами, на протяжении всей жизни. Ответы в пределах данного континуума являются нормальными и непатологическими.

Во-вторых, некоторые индивиды восприимчивы к развитию соматических и психических болезней в контексте переживаемого горя. Данные болезни также не представляют собой патологическое горе, но отражают идиосинкразическую восприимчивость (генетическую и приобретенную) как результат действия значительного стрессора.

7. Как долго продолжается горе?

Течение горя значительно варьирует. Наиболее важной детерминантой продолжительности и интенсивности горя является близость взаимоотношений между умершим и выжившим: насколько ключевую роль занимал умерший в эмоциональной жизни выжившего индивида. При наиболее близких взаимоотношениях острый период горя может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев, а затянувшийся период горя может длиться годы. Если вы встретили случай подобного длительного горя или стойкого, интенсивного горя на протяжении года или более после смерти, следует учитывать возможность большой депрессии.

8. Кончается ли горе?

Наиболее частые и клинически нормальные формы затянувшегося горя протекают периодически на протяжении нескольких лет или всей жизни. Пациент, потерявший ребенка, может испытывать элементы острого горя каждый раз, когда он слышит имя ребенка, при конкретных событиях (дни рождения, праздники, годовщина смерти) или при просмотре рисунков ребенка. Подобное горе, часто называемое ежегодные реакции, обычно продолжаются недолго и исчезает через несколько минут. Сходным образом, когда клиницист исследует эмоции пациента относительно утраты, он должен помнить, что при таком регрессивно направленном исследовании, вероятно, появятся элементы горя и что это нормально. Ошибочно мнение о том, что горе «растворяется» в чувстве, которое исчезает или уходит. У большинства людей горе ограничено и подавлено и проявляется лишь в ответ на действие близких триггеров.

9. Каковы взаимоотношения между горем и депрессией?

Острое горе отражает один из наиболее мощных примеров стресс-предрасположенной модели соматического заболевания, включая и психические болезни (см. рис.). Смерть любимого человека является, вероятно, наиболее глубоким и интенсивным стрессором, который переживают большинство людей. В нескольких исследованиях продемонстрирована взаимосвязь между горем и развитием множества соматических заболеваний, связанных со стрессом, включая болезни сердца, рак и банальную простуду. Лица, потерявшие близких, восприимчивы также и к психиатрическим синдромам, включая депрессию.

Атеросклероз сосудов сердца

Рак

Диатез-стрессовая модель соматического заболевания.

Исторически индивиды, потерявшие близкого, их семьи и врачи считают, что горе является «гнетущим» и что «скорбь» и «меланхолия» неразделимы. Ни для кого не является неожиданностью, если выживший пациент депрессивен; это кажется нормальным и естественным. В результате врач проявляет гораздо меньшее усердие в лечении расстройства, которое, в конечном счете, должно являться объектом интенсивной терапии.

На протяжении первого года после смерти супруга 30—50% вдовцов и вдов в течение некоторого времени соответствуют критериям большого депрессивного эпизода. Учитывая вездесущность депрессивных симптомов при реакции горя, в DSM-III и DSM-III-R введен термин «неосложненная утрата» для отделения депрессивных симптомов, отмечающихся на протяжении краткого времени после смерти близкого друга или родственника от большого депрессивного расстройства. Вследствие того, что неосложненная утрата не рассматривается

как болезнь, основное клиническое правило гласит, что лучше оставить все как есть, чем проводить активное лечение. Однако подобные депрессии часто стойкие и могут быть связаны со значительной болезненностью. По этой причине в DSM-IVтермин «неосложненная утрата» заменен на термин «утрата», с указанием на то, что лишь мягкие депрессивные синдромы, начинающиеся и заканчивающиеся в пределах 2 мес. после смерти, могут считаться «нормальными».

10. Можно ли различить горе и депрессию?

Хотя проявления острого горя часто подражают или перекрываются с таковыми, отмечающимися при депрессии, их можно дифференцировать на основании периодического и связанного с триггерами характера симптомов горя, а также автономным свойством депрессивных симптомов. Раз депрессия представляет собой «жизнь по своей сути», то периодические периоды хорошего функционирования и относительно нормальных аффектов, которые перемежают жизнь не депрессивного, переживающего горе индивида, здесь маловероятны. Другие различия: несколько симптомов депрессии часто отмечаются совместно большую часть времени на протяжении, как минимум, 2 нед.; кроме того, стойкая ангедония, обычная для депрессии, реже встречается при переживании горя, не осложненного большой депрессией.

В DSM-IV перечисляются несколько дополнительных факторов, которые должны наталкивать клинициста на мысль о возможности большой депрессии. Они включают: 1) чувство вины, связанное со смертью; 2) озабоченность (поглощенность) смертью, независимую от конкретной смерти любимого человека; 3) болезненная поглощенность ощущением бессмысленности; 4) заметная психомоторная ретардация; 5) длительные и заметные функциональные нарушения и 6) галлюцинации, не включающие умершего.

208 -

покажет, что горе представляет собой манифестацию депрессии; оно стихнет, как только будет вылечена депрессия. В этом контексте скорее депрессия порождает горе, чем наоборот.

12. Следует ли лечить пациентов, переживающих горе, психофармакологическими средствами?

Это зависит от ситуации. Само по себе горе является нормальным ответом на утрату. Временами сила эмоций переполняет пациента. Они часто пытаются «приучать» сами себя, подвергая воздействию стимулов, вызывающих мучения, а затем избегая их, когда те становятся слишком сильными. Пациент выучивает, что является болезненным, а что — нет, какие действия он может делать безопасно, а какие представляют «опасность» в качестве триггеров для его горя. Для пациентов, испытывающих дистресс данного типа, не существует показаний к назначению медикаментозной терапии, несмотря на то, что лекарства могут быть назначены, если пациент нуждается в облегчении. Тем не менее, встречаются исключения.

13. В каких случаях пациенты, переживающие горе, должны принимать психофармакологичес
кие средства?

Когда тревога, связанная с горем, существует настолько долго, что существенным образом нарушает когнитивные и другие жизненные функции, следует рассмотреть возможность назначения бензодиазепинов. Данные препараты также назначают пациентам, имеющим высокий риск развития/ухудшения большой депрессии или тревожного расстройства. Как правило, бензодиазепины назначают по необходимости на относительно короткие периоды.

При развитии сопутствующего нарушения сна кратковременное фармакологическое вмешательство может быть как гуманным, так и полезным. Препараты включают: 1) снотворные, 2) анксиолитики короткого действия, 3) низкие дозы седативных антидепрессантов (например, 50 мг тразодона). Упорное и продолжительное расстройство сна с чертами ранней, средней или поздней бессонницей может указывать на начало большой депрессии, требующей более пристального наблюдения и, возможно, назначения стандартных доз антидепрессантов.

Депрессия часто недостаточно диагностируется и, даже при установленном диагнозе, лечится недостаточно. Исторически врачи неохотно занимались активным лечением депрессии утраты, ощущая, что лечению подобной депрессии препятствует нормальное горе и естественные восстановительные возможности. Однако депрессия есть депрессия, невзирая на контекст, в котором она развивается или умеренность ее проявлений. Депрессия сопряжена со значительной заболеваемостью, как соматической, так и психологической. Лечить большую депрессию стоит активно, даже когда она отмечается в контексте утраты!

14. Каким образом я могу рекомендовать пациентам оставить их утрату в прошлом или позади?

Вы не можете, и вам не следует пытаться. Смерть супруга, ребенка или родного брата/сестры произошла навсегда и элементы горя у выживших тоже будут сохраняться на протяжении всей жизни. Здоровые люди находят множество способов справиться со своей утратой и горем. Одним из наиболее «человеческих» способов справиться с подобной утратой является смягчение горя путем сохранения любимого человека «живым».

Выжившие часто испытывают чувство, что их любимый человек остается с ними, смотрит за ними, защищает их. Нередки случаи, когда вдова ведет разговоры со своим умершим мужем или спрашивает его совета. Эти и подобные феномены отмечаются у здоровых людей, с нормальным восприятием реальности, сенсорное восприятие которых направлено в основном на сохранение их любимого человека «живым». С течением времени реальное чувство присутствия любимого человека переходит в эмоциональное ощущение его присутствия в их сердце. Качества умершего могут интегрироваться в личность выжившего. Дорогие сердцу вещи и воспоминания сохраняют умершего «живым» для тех людей, которые физически его утратили. Важные эмоциональные узы не исчезают со смертью любимого человека, и врач должен научиться понимать значение данных связей, уважать и даже поощрять их. Для выживших жизнь будет продолжаться и для них более благоприятным будет выработка эмоционального, практически осуществимого способа для поддержания взаимоотношений с умершим.

- 209

Следовательно, нецелесообразно убеждать индивида, перенесшего утрату, «забыть» о ней или продолжать жить дальше, оставить любимого человека в прошлом. Вместо этого, дайте пациенту понять, что вы о нем заботитесь. Слушайте его, когда он готов говорить. Обрисуйте, что случится, если пациент будет идентифицироваться с болезненным и часто затянувшимся течением горя. Будьте готовы вмешаться, если разовьется большая депрессия или другие соматические/психиатрические осложнения.

15. Какие другие проблемы часто отмечаются у лиц, перенесших утрату?

Зачастую проблемы развиваются в результате реакций окружающих на горе. Друзья и семья могут оказаться не способными переносить горе и могут избегать пациента или, если они проживают вместе с ним, вынуждать его подавлять свои чувства. Индивид, переживающий горе, временами может чувствовать себя изолированным, вследствие нежелания навязывать свое горе окружающим. В то же время они найдут тепло и поддержку у тех окружающих, которые пережили подобную боль и с которыми их связывают общие узы. По этой причине обычно полезно участие в терапии группы поддержки.

Особое место занимают трудности лечащих врачей и терапевтов в работе с пациентами, понесшими утрату, особенно с теми из них, которые переживают наиболее острые муки горя. Сопереживающие клиницисты могут обнаружить, что сами переживают выраженное страдание и безнадежность перед лицом страдающего пациента. Временами это может становиться непереносимым, и клиницисты могут быть склонны отстраняться от своих пациентов или отвлекать их от горя. Другие врачи могут бояться быть «проглоченными» значительными потребностями пациента, переживающего горе. Однако интенсивная регрессия горя является ограниченным во времени феноменом, и эмоциональная доступность клинициста является ключевой в его способности помочь пациенту. Здоровый врач переживает страдание пациента и, зачастую, обогащается опытом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Burnell GM, Burnell AL (eds): Clinical Management of Bereavement: A Handbook for Helthcare Professionals. New

York, Human Sciences Press, 1989.

2. Jacobs S (ed): Pathologic Grief: Maladaptation to Loss. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1993.

3. Osterweis M, Solomon F, Green M (eds): Bereavement: Reactions, Consequences, and Care. Washington, DC,

National Academy Press, 1984.

4. Prigerson HG, Reynolds CF, Jacobs SC, et al: Results of a consensus conference to refine diagnostic criteria for trau-

matic grief. Br J Psychiatry, In Press.

5. Raphael В (ed): The anatomy of Bereavement. New York, Basic Books, 1983.

6. Reynolds CF, Miller MD, Pasternak RE, et al: Treatment of bereavement-related major depressive episodes in later life:

A controlled study of acute and continuation treatment with nortriptyline and interpersonal psychotherapy. Am J Psychiatry 156:202-208, 1999.

7. Rynearson EK (ed): Bereavement. Psyciatric Annals (Special Issue) 16:268-318, 1986.

8. Rynearson EK (ed): Pathologic Bereavement. Psychiatric Annals (Special Issue) 20:294-348, 1990.

9. Shuchter SR (ed): Dimensions of Grief: Adjusting to the Death of a Spouse. San Francisco, Jossey-Bass, 1986.

10. Stroebe MS, Stroebe W, Hansson RO (eds): Handbook of Bereavement: Theory, Research and Intervention.

Cambridge, Cambridge University Press, 1993.

11. Worden JW (ed): Grief Counseling and Grief Therapy: A Handbook for the Mental Health Practitioner. 2nd ed. New

York, Springer, 1991.

12.Wortman CB, Silver RC: The myths of coping with loss. J Consult Clin Psychol 57:349-357, 1989.

13.ZisookS, ShuchterSR: Major depression associated with widowhood. Am Assoc Geriatr Psychiatry 1:316-326, 1993.

14.Zisook S (ed): Grief and Bereavement. Psychiatr Clin North Am 10:329-510, 1987.

15.Zisook S, Chentsova-Dutton Y, Shuchter SR: PTSR following bereavement. Ann Clin Psychiatry 10(4): 157-163, 1999.

16.Zisook S, Shuchter SR: Psychotherapy of the depressions in spousal bereavement. Psychother Pract 2:31—45, 1996.

17.Zisook S, Shuchter SR, Pederelli P, et al: Bupropion: Treatment of bereavement. Am J Psychiatry, In Press.