Глава 33.

ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СОМАТИЧЕСКИХ И НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ (ПСИХОТЕРАПИЯ)

 

1.   Почему важно выявлять лежащее в основе соматическое или неврологическое заболевание?

То, что первоначально может показаться обычным психическим заболеванием, при более детальном обследовании может оказаться соматическим или неврологическим расстройством. Встречаются пациенты, страдающие соматическим заболеванием, основным проявлением ко­торого служат поведенческие или психиатрические симптомы. У таких лиц могут отмечаться значительная заболеваемость и смертность, которые прогрессируют в связи с задержкой диа­гностики и лечения. Поведенческими симптомами могут проявляться столь различные болез­ни, как опухоли мозга и почечная недостаточность; при этом для большинства таких состояний существуют специфические и эффективные способы терапии. Психиатрическое лечение вряд ли окажется эффективным, и состояние может ухудшаться до тех пор, пока не будет выявлена первичная проблема. Следовательно, ключевым является своевременное и быстрое выявление пациентов, имеющих вторичные или индуцированные поведенческие синдромы.

2.   Каковы типичные поведенческие проявления соматических и неврологических расстройств?

Несмотря на то, что описан практически каждый симптом, синдром и психиатрическая диагностическая категория, некоторые проявления встречаются особенно часто. Чаще всего наблюдаются состояния спутанности, психоз, депрессия и личностные изменения; реже от­мечаются тревога, мания и конверсионное расстройство. Встречается все разнообразие про­явлений. У пациентов могут наблюдаться изолированные или множественные симптомы до­статочной продолжительности и тяжести, чтобы соответствовать критериям DSM-IV. Проб­лема может быть острой и прогрессирующей или имеет хроническое течение с минимальны­ми изменениями или отсутствием таковых на протяжении месяцев или лет. Следовательно, негативным фактом является то, что нам необходимо учитывать лежащую в основе сомати­ческую или неврологическую проблему практически у каждого наблюдаемого нами пациен­та. Позитивное же состоит в том, что клиническая информация помогает выявить пациентов с высоким риском и содействует фокусировке оценки.

Как правило отсутствие предшествующих психиатрических проблем, психических болез­ней в семейном анамнезе и появление симптомов в возрасте старше 40лет должно увеличивать подозрение в отношении соматического или неврологического заболевания. Полное обсле­дование по системам может открыть другие проблемы, которые, в противном случае, могли быть пропущены на фоне основных поведенческих расстройств. К дальнейшему исследова­нию должно побуждать: наличие в анамнезе головных болей, синкопальных состояний, су­дорожных припадков, травм головы, фокальных неврологических проблем (например, нару­шения зрения, слабость, нарушения координации), сердечно-легочные жалобы, недержание мочи, изменения веса или лихорадка. Наконец, к жалобам, с высокой степенью вероятности указывающим на наличие соматического заболевания, относятся прогрессирующее сниже­ние интеллекта, апатия или безразличие и зрительные галлюцинации, не сопровождающие­ся слуховыми галлюцинациями.

3.   Что такое спутанность?

В связи с тем, что медицинский термин «спутанность» используется повседневно, это запутывает многих врачей. В клиническом обиходе спутанность означает неспособность

    211

удерживать связный ход мыслей. Состояния спутанности встречаются очень часто; они возникают главным образом остро, вследствие обратимого токсического или метаболичес­кого расстройства, оказывающего выраженное влияние на мозг. У пациента с острым со­стоянием спутанности обычно отмечаются нарушенное внимание, дезориентация, бес­связное мышление, галлюцинации, бред, иллюзии, нарушение цикла сон—бодрствование и различные нарушения уровня сознания. Основной чертой является нарушение внима­ния; другие симптомы присутствуют в различных комбинациях и имеют разную степень выраженности.

Синонимичными терминами являются «делирий» и «метаболическая или токсическая энцефалопатия»; каждый из них может использоваться для выражения определенных аспек­тов данного синдрома. Термин «острый органический мозговой синдром» является неадек­ватным как вследствие отсутствия специфичности, так и потому что он выражает маловеро­ятную идею о том, что некоторые поведенческие расстройства не являются следствием моз­говой дисфункции. Данный термин удален из DSM-IV, и мы считаем, что он должен быть ис­ключен и из общемедицинского использования.

4.   При каких расстройствах может присутствовать спутанность?

Высокий риск развития острых состояний спутанности имеется у у пожилых больных, па­циентов с предшествующей болезнью или повреждением мозга, у пациентов в постопераци­онном периоде или перенесших ожог, а также у страдающих СПИДом. Список причин ост­рого состояния спутанности обширен, однако наиболее частые расстройства, связанные со спутанностью, перечислены ниже.

Частые причины острого состояния спутанности

Интоксикации - алкоголем; лекарствами, выдаваемыми по рецепту; средствами безрецептурного отпу­ска; растворителями; тяжелыми металлами; пестицидами; оксидом углерода

Состояния отмены — алкоголя, седативных/гипнотических средств

Алиментарный дефицит — тиамина (энцефалопатия Вернике), витамина В,₂, фолиевой кислоты, нико­тиновой кислоты

Метаболические расстройства — электролитные и кислотно-щелочные нарушения; заболевания пече­ни, почек, поджелудочной железы

Инфекции — пневмония, инфекции мочевыводящих путей, сепсис, СПИД Эндокринопатии - гипо- и гипертиреоз, гипо- и гипергликемия, гипо- и гиперкортицизм

Структурная патология мозга — травма головного мозга, судорожные расстройства, инсульт, субарахно-идальное или паренхиматозное кровоизлияние, эпи- или субдуральная гематома, энцефалит, абсцесс мозга

Постоперационные состояния — анестезия, электролитные нарушения, лихорадка, гипоксия, анальгетики

5.   Отдифференцируйте первичный и вторичный психозы.

Сущность психоза состоит в утрате контакта с реальностью. Данное нарушение воспри­ятия, содержания мыслей и коммуникации принимает различные формы, включая галлю­цинации, бред, моторные нарушения, паранойю и изменения аффекта. Хотя при соматиче­ских и неврологических заболеваниях описаны типичные комплексы симптомов и призна­ки шизофрении, другие сведения обычно указывают на патологический процесс, лежащий в их основе.

Вторичный, или симитоматический, психоз часто обладает более внезапным началом, бо­лее резкими нарушениями уровня сознания и более очевидными интеллектуальными рас­стройствами. Характер симптомов также может быть различным, при этом индуцированный психоз с большей вероятностью вызывает зрительные галлюцинации без слуховых галлюци­наций; при нем наблюдается менее систематизированный бред.

Первичный психоз, возникающий исключительно вследствие психического заболевания, чаще проявляется слуховыми галлюцинациями, более сложным и стойким бредом, при этом сохраняется ясность сознания и ориентация.

212                                 

6.   Какие расстройства могут проявляться вторичным психозом?

Расстройства, связанные со вторичным психозом

Сложные парциальные судорожные припадки                Рассеянный склероз

Синдром отмены алкоголя                                                 Травма головного мозга

Лекарственные средства (рецептурные, безрецептурные,              Инсульт

уличные препараты; напр., бромкриптин, леводопа,    Мозговые инфекции

таблетки для похудания, амфетамины)                           Новообразования мозга

Метаболические нарушения (заболевания печени, по-   Деменция (болезни Альцгеймера, Пика,
чек, щитовидной железы; дефицит витаминов)              Гентингтона, Вильсона)

7.   Какие расстройства могут сопровождаться депрессией?

У депрессивных пациентов отмечаются сниженное настроение, психомоторная затормо­женность, апатия и ангедония, плюс вегетативные признаки в виде сниженного аппетита, уменьшенного либидо и нарушения сна. Зачастую, при поиске соматических и неврологичес­ких болезней функциональная депрессия упускается из вида, но может иметь место также и об­ратная ситуация. Системные болезни могут проявляться клинической картиной, во всех отно­шениях типичной для большой депрессии. Ключевые аспекты, позволяющие отличать данных пациентов, включают: отсутствие предшествующих психиатрических проблем или неотяго-щенный семейный анамнез, отсутствие провоцирующего события, более поздний возраст на­чала и наличие сопутствующих соматических и неврологических признаков и симптомов.

Частые соматические и неврологические причины депрессии

Лекарственные препараты (оральные контрацеп- Метаболические расстройства (нарушения функ-
тивы, р-блокаторы, опиаты, бензодиазепины,        ции щитовидной железы и надпочечников, за-
барбитураты, метиддопа)                                       болевания печени, гипогликемия, рак поджелу-

Инсульт                                                                        дочной железы и желудочно-кишечного тракта)

Системная красная волчанка                                    Деменция (болезни Альцгеймера, Паркинсона,

Новообразования мозга                                               Гентингтона)

Травма головного мозга                                           Нейросифилис

Рассеянный склероз

8.   Какие расстройства могут проявляться манией?

У маниакальных пациентов отмечаются повышенная энергия, скачка идей, бред величия и нарушение критики в отношении аномально повышенного или легковозбудимого настро­ения. Также могут наблюдаться галлюцинации и бред. Мания присутствует при множестве соматических расстройств, а также при последствиях травмы головы и судорожном расстрой­стве. Диагноз вторичной или индуцированной мании подтверждается сопутствующими нев­рологическими признаками и симптомами и впервые появляется в возрасте старше 40 лет.

Частые соматические и неврологические причины мании

Лекарственные средства (напр., передозировка   Инсульт

тиреоидных гормонов, амфетамины, кокаин,      Рассеянный склероз

ингибиторы моноаминооксидазы, стероиды)      Деменция (болезни Гентингтона, Вильсона, Пика)

Гипертиреоз                                                                 Энцефалит, вызванный Herpes simplex

Судорожные расстройства (особенно сложные    Нейросифилис

парциальные припадки)                                        Новообразования мозга
Травма головы

9.   Какие расстройства могут привести к личностным изменениям?

Личностные изменения тяжело поддаются описанию и классифицированию, но мы узна­ем их, когда видим. Слабые нарушения исходного характера и темперамента часто предвеща­ют появление неврологических расстройств. Манеры поведения, мотивация, аффект, крити­ка и контроль над импульсами могут сильно изменяться при болезни или повреждении моз­га. Хотя изменить личность может практически любое заболевание или повреждение, следу­ющий перечень послужит клиническим руководством.

-    213

Соматические и неврологические причины личностных изменений

Травма головного мозга                                                  Сложные парциальные судорожные припадки
Деменция (болезни Пика, Альцгеймера, Гентингтона,   Злоупотребление лекарственными препарата-
Вильсона, гидроцефалия с нормальным давлением)        ми и алкоголем
Новообразования мозга                                                   Нейросифилис
Инсульт                                                                            Инфицирование ВИЧ
Рассеянный склероз                                                          Гипо- и гипертиреоз

10.  Какие расстройства могут проявляться тревогой?

У пациентов с тревогой, как правило, отмечаются опасение, страх, дрожь, беспокойство, головокружение, сухость во рту и сердцебиение. Такие признаки представляют собой обыч­ный вегетативный ответ на психологический стресс, но также могут быть отражением неди-агностированного соматического или неврологического заболевания. Подобно вышеопи­санным примерам, отсутствие соответствующей патологии в анамнезе, отсутствие провоци­рующего события и более поздний возраст начала подтверждают наличие лежащего в основе расстройства. У большинства пациентов, страдающих эндокринными заболеваниями и сер­дечно-легочной патологией, часто обнаруживалась тревога.

Возможные расстройства, связанные с тревогой

Гипертиреоз                                   Заболевание легких

Гипогликемия                                 Прием определенных препаратов;

Феохромоцитома                           Синдром отмены алкоголя или седативных/гипнотических средств

Гипопаратиреоз                             Системная красная волчанка

Сердечно-сосудистая патология    Болезнь Вильсона

11.  Почему важно распознать конверсионное расстройство?

У многих пациентов имеются симптомы и признаки, указывающие на наличие соматиче­ского или неврологического расстройства, которые, на самом деле, представляют собой бес­сознательные проявления эмоционального конфликта. Клиницист должен быть готов распо­знать данные проявления. Это необходимо как для точной диагностики психических болез­ней, так и для отделения истерических клинических черт от тех, которые могут возникать вследствие соматического или неврологического заболевания. Важно помнить о том, что признаки и симптомы конверсионного расстройства часто встречаются у пациентов, страда­ющих установленным неврологическим заболеванием. Например, судорожные припадки неэпилептической этиологии могут встречаться у пациентов с установленным диагнозом су­дорожного расстройства. Такие традиционные признаки конверсионного расстройства, как чрезмерная слабость, неанатомические сенсорные нарушения и безразличие, могут отме­чаться у пациентов, страдающих рассеянным склерозом и другими неврологическими рас­стройствами (более подробно конверсионное расстройство рассматривается в главе 31). Рас­стройства, часто сопровождающие истерию, включают:

Рассеянный склероз                              Осложненную мигрень

Системную красную волчанку       Нейросифилис

Судорожные расстройства                   Эндокринные расстройства

12.  Что представляет собой правильная оценка пациентов, у которых имеются поведенческие
синдромы?

Как и во всех медицинских дисциплинах, разумно начинать с тщательного анамнеза, уде­ляя пристальное внимание началу и течению симптомов, прошлому и настоящему соматиче­скому и хирургическому анамнезу и полному обзору лекарственных препаратов (полученных по рецепту, без рецепта, заимствованных, украденных или приобретенных на улице). Следу­ет изучить семейный анамнез на предмет наличия соматических или психических заболева­ний. Необходимо полное обследование по системам. На этом этапе мы вновь пересматрива­ем методы лечения и лекарственные препараты.

214                                 -

Затем проводится детальное общее физикальное обследование, включая исследование неврологического и психического статуса. Лабораторные методы должны включать развер­нутый клинический анализ крови, анализ мочи, исследования функции щитовидной железы и скрининговое токсикологическое исследование. Например, вы можете встретить делирий вследствие гипогликемии или психоз, связанным с гипертиреозом. Могут быть показаны пульсовая оксиметрия или исследования газового состава артериальной крови, люмбальная пункция, серологические исследования на сифилис, тестирование на наличие ВИЧ, опреде­ление уровня витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, скрининг на предмет наличия васкулита и измерение уровня тяжелых металлов, меди, церулоплазмина и порфиринов. Результаты данных тестов следует учитывать, когда признаки и симптомы указывают на вовлеченность конкретной системы органов или на наличие обратимых расстройств.

Дополнительные тесты включают электроэнцефалографию (ЭЭГ) и нейровизуализирую-щие исследования. ЭЭГ обеспечивает информацией относительно физиологии мозга и, кро­ме того, является безопасным и легко доступным методом, вследствие умеренной стоимости. Другое преимущество состоит в том, что, при необходимости, данное исследование можно провести у постели больного. ЭЭГ наиболее выгодно проводить при судорожных расстрой­ствах, но оно часто оказывается полезным при диагностике острых состояний спутанности, деменции и фокальных повреждениях мозга.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) снабжают врача детальной анатомической информацией, причем М РТ визуализирует особенно хорошо те области мозга, которые могут принимать участие в патогенезе поведенческих и психиче­ских расстройств. Однако, вследствие их высокой стоимости, показания к проведению дан­ных исследований остаются неоднозначными. Некоторые поведенческие проявления, такие как острое состояние спутанности, деменция вследствие неизвестной причины, начальный эпизод недиагностированного психоза и первое проявление личностных изменений в воз­расте старше 40 лет, должны побуждать врача к назначению нейровизуализирующего иссле­дования. Другие показания включают фокальные неврологические нарушения, двигатель­ные расстройства, недержание мочи или признаки, указывающие на наличие повышенного внутричерепного давления (такие, как головная боль, тошнота, рвота и отек диска зритель­ного нерва при обследовании глазного дна).

ЛИТЕРАТУРА

1. Cummings JL: Organic delusions: Phenomenology, anatomical considerations, and review. Br J Psychiatry

146:184-197, 1985.

2.             Cummings JL: Psychosis in neurologic disease: Neurobiology and pathogenesis. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav

Neurol 5:144-150, 1992.

3.             Cummings JL, Miller BL: Visual hallucinations: Clinical occurrence and use in differential diagnosis. West J Med

146:46-51, 1987.

4. Gorman DG, Cummings JL: Organic delusional syndrome. Semin Neurol 10:229-238, 1990.

5. Gould R, Miller BL, Goldberg MA, Benson DF: The validity of hysterical signs and symptoms. J Nerv Ment Dis

174:593-597, 1986.

6. Larson EW: Organic causes of mania. Mayo Clin Proc 63:906-912, 1988.

7. Mackenzie ТВ, Popkin MK: Organic anxiety syndrome. Am J Psychiatry 140:342—344, 1983.

8. Skuster DZ, Digre KB, Corbett JJ: Neurologic conditions presenting as psychiatric disorders. Psychiatr Clin North Am

15:311-333, 1992.

9.             Strub RL: Mental disorders in brain disease. In Fredericks JA (ed): Handbook of Clinical Neurology, Vol 2. Amsterdam,

Elsevier, 1985, pp 413-441.

10.Taylor D, Lewis S: Delirium. J Neurol Neurosurg Psychiatry 56:742—751, 1993.

11.Filley CM, Kleinschmidt-DeMasters BK: Neurobehavioral presentations of brain neoplasm. West J Med 163:19—25,

1995.

12.           Lyoo IK, Seol HY, Byun HS, Renshaw PF: Unsuspected multiple sclerosis in patients with psychiatric disorders: A

magnetic resonance imaging study. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 8:54-59, 1996.

13.           Yudofsky SC, Hales RE (eds): Neuropsychiatry, 2nd ed. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1992.