содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8  9    ..

Часть II.                  

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТСКОГО ОРГАНИЗМА. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И СЕМИОТИКА ОСНОВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ

Глава 8.        

КОЖА И ЕЁ ПРИДАТКИ У ДЕТЕЙ (ПЕДИАТРИЯ)

Основные анатомо-физиологические особенности

Кожа состоит из двух основных слоев: эпидермиса и дермы. В наиболее ранней стадии внутриутробного развития эпидермис содержит один ряд полигональных клеток, а между 5-й и 7-й неделей приобретает двухслойную структуру. Внутренний слой составляет так называемый базальный, или зародышевый, слой, из которого путем постепенной дифференциации образуются клетки шиповатого, зернистого, стекловидного, рогового слоев и оформляется многослойный эпидермис кожи.

Кожа является индикатором возраста внутриутробного развития. Так, кожные борозды на подошвах появляются на 32–34-й неделе в верхней части подошвы и идут поперечно. Около 37 нед борозды занимают примерно 2/3 площади стопы, преимущественно в верхних отделах. К 40-й неделе вся стопа исчерчена бороздами. Пушковые волосы (lanugo) примерно с 20-й недели внутриутробного развития покрывают все тело плода. Примерно с 33-й недели они постепенно начинают исчезать, сначала с лица, затем с туловища и конечностей. К 40-й неделе пушковые волосы остаются только в области лопаток, а к 42-й неделе исчезают полностью.

Соски и ареолы молочных желез начинают выступать над кожей с 34-й недели, а с 36-й можно прощупать узелки железистой ткани (1–2 мм), размеры которых быстро увеличиваются (на 37–38-й неделе – 4 мм, на 40-й – 7–10 мм). Железистая ткань остается доступной для пальпации до 3-недельного возраста.

Толщина эпидермиса у новорожденных и детей раннего возраста на различных участках тела колеблется от 0,15 до 0,25 мм, в то время как у взрослого – от 0,25 до 0,36 мм. Из всех слоев эпидермиса наибольшие особенности у детей имеют базальный, зернистый и роговой.

Базальный слой у новорожденных выражен хорошо и представлен двумя видами клеток: базальными и меланоцитами. Вследствие недостаточного образования меланина в последних кожа у новорожденных может быть вначале более светлой; у новорожденных африканцев она имеет красноватый цвет.

Зернистый слой у детей выражен слабо, чем и объясняется значительная прозрачность кожи новорожденных и детей первых месяцев жизни, а также ее розовый цвет. У новорожденных и грудных детей сквозь прозрачный роговой слой и слабозаметный шиповатый виден цвет крови в капиллярах. В клетках зернистого слоя у новорожденных отсутствует кератогиалин – вещество, придающее белую окраску коже.

Роговой слой у новорожденных тонок и, в отличие от такового у взрослых, состоит из 2–3 рядов ороговевших клеток, но структура клеток эпидермиса у детей более рыхлая, содержит больше воды, что создает впечатление большей его толщины. Граница между эпидермисом и дермой неровная, извилистая. Из-за слабого развития разделяющей их базальной мембраны при заболеваниях эпидермис легко отделяется от дермы, чем и объясняется возможное возникновение эпидермолиза – легкое образование пузырей в местах давления, на слизистых оболочках, а также при инфекциях (стрепто– и стафилодермии).

Поверхность кожи новорожденного покрыта секретом с рН, близким к нейтральному – 6,3–5,8. Однако уже в течение первого месяца жизни величина рН значительно снижается и достигает 3,8. Это сопровождается существенным увеличением бактерицидности кожи.

Имеются значимые отличия в строении дермы у детей, которая имеет преимущественно клеточную структуру (у взрослых волокнистая структура с малым количеством клеточных элементов). Только к 6 годам гистологическое строение дермы приближается к таковому у взрослых, хотя коллагеновые волокна еще тонкие, а эластические волокна развиты слабо. Они увеличиваются к 6 годам, а достигают максимума около 35 лет. Придатки кожи развиваются из первичных эпителиальных зародышевых клеток. Ногти появляются на 5-й неделе внутриутробного развития и представляют собой измененный эпидермис – без участия зернистого и стекловидного слоев. Зачатки, из которых образуются волосы и сальные железы, возникают на 5–7-й неделе внутриутробного развития и представляют собой продукт дифференциации клеток базального слоя эпидермиса.

Физиологическая роль кожи велика. Кожа представляет собой защитный орган благодаря своей прочности и способности выдерживать растяжение, давление, сжатие. У детей эта функция выражена значительно слабее. Об этом говорит и более легкая ранимость кожи, частая инфицируемость, связанные с недостаточной кератинизацией рогового слоя, его тонкостью, а также незрелостью местного иммунитета. Поверхность детской кожи суше, чем у взрослых, имеет более выраженную склонность к шелушению вследствие физиологического паракератоза и более слабого функционирования железистого аппарата кожи.

Указанные особенности делают детскую кожу легко ранимой и склонной к воспалениям; они же лежат в основе наиболее частых болезненных изменений кожи в этом возрасте (эритемы, опрелости, себорейный дерматит и т.д.). Склонность детской кожи к мацерации, легкая инфицируемость ее, влажность, обильное кровоснабжение обусловливают своеобразные проявления кожных симптомов, например, сочный характер сыпи при детских инфекционных болезнях.

Кожа – орган дыхания. Интенсивность кожного дыхания у детей очень велика. По данным В.И. Молчанова, эта функция кожи у новорожденного выражена в 8 раз сильнее, чем у взрослого.

Регуляция температуры тела кожей (около 80% теплоотдачи) несовершенна у новорожденных и у детей первых месяцев жизни, что связано с большей поверхностью тела, хорошо развитой сетью сосудов, но несовершенной регуляцией или управлением кровотоком в коже. В связи с этим дети предрасположены к перегреванию и к переохлаждению. Потери тепла и жидкости сильнее выражены у детей непосредственно через испарение.

Резорбционная функция кожи у детей повышена (тонкость рогового слоя, обилие сосудов). На этом основано противопоказание к применению некоторых веществ в мазях, кремах, пастах. Опасно применение мазей, изготовленных из веществ, обладающих токсическим действием, например, желтой ртутной мази, накопление которой может вызвать поражение печени, почек, сердечно-сосудистую недостаточность.

Кожа является сложным органом чувств. В ней заложены многочисленные и разнообразные рецепторы, воспринимающие раздражения, идущие извне, поэтому она играет исключительную роль в процессе приспособления новорожденных к условиям внешней среды. Почти все рефлексы новорожденного вызываются прикосновением к его коже. Наиболее чувствительна к прикосновению кожа рук, подошв, лица.

Кожа является местом образования ферментов, биологически активных веществ, витамина D. У ребенка-европеоида (с белой кожей) во время прогулки в ясную солнечную погоду с каждого сантиметра площади кожи, не прикрытой одеждой, образуется около 6 МЕ витамина D₃ в течение часа.

Потовые железы появляются на 8-й неделе, в первую очередь, на ладонях и подошвах. Количество потовых желез к рождению ребенка такое же, как у взрослого человека. Поэтому по мере роста поверхности тела число потовых желез на единицу поверхности прогрессивно уменьшается. Так, если в первые дни жизни число эккринных потовых желез на 1 см поверхности тела составляет более 1000, то к концу первого года жизни 550–500, а к 15 годам – 200, у взрослого человека – 150. Вместе с тем морфологическое формирование эккринных желез к рождению далеко не заканчивается. Недоразвитыми оказываются выводящие протоки потовых желез, с чем связано несовершенство потоотделения. Формирование выводящих протоков потовых желез частично отмечается уже на 5-м месяце жизни, а полностью заканчивается только после 7 лет. Раньше завершается формирование потовых желез на лбу и голове. При этом нередко возникает усиленное потоотделение, сопровождающееся беспокойством ребенка и облысением (обтиранием) затылка. Позднее возникает потоотделение на коже груди и спины. Темпы становления функции потоотделения наиболее высоки на 1-м и 2-м месяцах жизни. Расчеты показывают, что у двухнедельного ребенка на 1 кг массы тела с кожи испаряется за сутки 25 г воды, в возрасте 1 мес – 30–36 г, –а к концу 1-го года жизни – 40–50 г. По мере созревания структуры потовых желез и вегетативной нервной системы меняется и порог потоотделения. Так, двухнедельный ребенок начинает потеть при температуре воздуха 35°С, а ребенок в возрасте 2,5 мес – при 27–28°С. Адекватность потоотделения, т.е. соответствие его направлению смены температуры воздуха, складывается в течение первых 7 лет жизни. Маленькие дети нередко отвечают потоотделением на снижение температуры окружающего воздуха и, как правило, не способны уменьшать потоотделение при понижении температуры. Апокринные потовые железы у детей раннего возраста вообще не функционируют. Начало их активности выявляется только около 8–10 лет.

Сальные железы распространены по всей коже, за исключением ладоней и подошв. Они полностью оформляются морфологически и начинают функционировать уже на 7-м месяце внутриутробного периода и гистологически не отличаются от структуры у взрослых.

Волосы в виде зародышевого пушка вскоре после рождения выпадают и заменяются постоянными. Волосы на голове у новорожденных разной длины и цвета и не определяют дальнейшую пышность волосяного покрова. Возрастной особенностью является замедленный рост волос в первые 2 года жизни (0,2 мм ежедневно по сравнению с 0,3–0,5 мм у детей старшего возраста) и быстрая их смена. Ресницы у детей растут быстро, и в возрасте 3–5 лет их длина такая же, как у взрослых. (Выразительность и красота лица у детей в этом возрасте объясняется этим обстоятельством). Толщина волос на голове существенно увеличивается с возрастом. Так, у новорожденного поперечное сечение волоса составляет 0,06 мм, к концу первого года оно достигает 0,08 мм, у дошкольника – 0,2 мм, у взрослого – 0,35 мм. В период полового созревания появляются волосы на лице (у мальчиков), в подмышечных впадинах и на лобке.

Ногти у доношенных новорожденных достигают дистальных окончаний последней фаланги и являются одним (менее постоянным) из критериев зрелости. В первые дни жизни наступает временная задержка роста ногтей, что проявляется появлением на ногтевой пластинке поперечной «физиологической» черты. На 3-м месяце она достигает свободного края ногтя. Это позволяет определять возраст грудного ребенка.

Методы исследования кожи

Многочисленные функции кожи, ее теснейшая физиологическая связь с различными органами и системами делают ее своеобразным экраном, отражающим многие патологические процессы в организме. Поэтому правильная оценка состояния кожи имеет большое практическое значение в постановке диагноза. Методика исследования кожных покровов включает в себя сбор анамнеза, осмотр, пальпацию.

Анамнез. При обнаружении патологических изменений кожи (изменение окраски, появление сыпи, нарушение целостности, наличие рубцов, шелушения и т.д.) необходимо выяснить:

–         когда появились те или иные изменения;

–         как быстро появилось изменение окраски кожи;

–         где появились первые элементы сыпи, как они выглядели, были единичными или множественными;

–         какова скорость распространения сыпи, ее локализация, симметричность;

–         как видоизменялась сыпь с течением времени (изменение окраски, формы, величины элементов, появление шелушения);

–         сопровождались ли кожные изменения температурной реакцией;

–         был ли ребенок в контакте с инфекционными больными; отмечались ли ранее подобные высыпания;

–         с чем родственники могут связать обнаруженные патологические симптомы (прием пищи, лекарственного препарата, недавно перенесенное заболевание).

В дальнейшем после проведения объективного обследования следует вернуться к более целенаправленному расспросу.

Осмотр. Осмотр ребенка необходимо производить в теплом светлом помещении. Наилучшие результаты дает осмотр в боковом проходящем свете. Детей раннего возраста раздевают целиком; старших детей, испытывающих чувство стыдливости, нужно раздевать постепенно, по ходу осмотра. Необходимо помнить о том, что маленький ребенок легко охлаждается, поэтому его нельзя долго держать раздетым. Осмотр обычно проводят сверху вниз. Особое внимание следует уделить осмотру кожных складок за ушными раковинами, на шее, в подмышечных впадинах, паховых областях, на бедрах, под и между ягодицами, в межпальцевых промежутках. При этом складки разворачивают или слегка растягивают. Не менее тщательно осматривают кожу волосистой части головы, ладоней, подошв, область заднего прохода.

Цвет кожи зависит от количества кожного пигмента (меланина), толщины рогового слоя, степени кровоснабжения, состояния мелких сосудов кожи, состава крови (уровень эритроцитов и гемоглобина), степени облучения ультрафиолетовыми лучами. Цвет кожи здорового ребенка ровный бледно-розовый или смуглый. Под влиянием патологических, а также некоторых физиологических состояний окраска кожи может измениться.

Наиболее часто наблюдается бледность кожи вследствие анемии, отека, спазма сосудов (охлаждение, страх, рвота), а также при недостаточном наполнении кровью сосудистого русла, например, при стенозе или недостаточности аортальных клапанов. Практически важно отличать бледность, связанную с изменением качественного или количественного состава крови, от бледности, обусловленной спазмом сосудов, так называемой псевдоанемии. Основным отличием анемии от псевдоанемии является окраска слизистых оболочек: при истинной анемии слизистые оболочки становятся бледными, при псевдоанемии остаются розовыми. При некоторых заболеваниях бледность приобретает характерный оттенок: при гемолитической анемии – желтушный, при гипо- и апластических анемиях – восковидный, при септическом эндокардите – цвета кофе с молоком, при гнойно-септических заболеваниях и токсикозах – землисто-серый, при хлорозе – зеленоватый.

Краснота кожи (гиперемия) как физиологическое явление может возникать под воздействием высокой и низкой температур, при психическом возбуждении, механическом раздражении кожи. Такая гиперемия носит временный характер и обычно ограничивается одной или несколькими областями. Патологическая гиперемия появляется при заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, при эритроцитозе (увеличении числа эритроцитов). Ограниченная гиперемия с характерной локализацией на шее, щеках, носу и вокруг глаз характерна для диссеминированной красной волчанки («волчаночные очки», «волчаночная бабочка»). Местная гиперемия сопровождает очаги воспаления – воспаленные суставы, инфильтраты, раны.

Желтушность кожи и склер лучше всего обнаруживается и оценивается при дневном свете, в лучах синей лампы или лампы дневного света. Для ребенка (за исключением новорожденного) желтуха всегда является признаком болезни (см. «Кровь», «Органы пищеварения»). Желтушное прокрашивание кожи может возникнуть и при употреблении ребенком большого количества пищи или лекарств, содержащих красящие вещества (морковь, мандарины, акрихин). При такого рода желтухе (экзогенной или ложной) окрашивается только кожа, в то время как при истинных (печеночных) желтухах желтеют также склеры. В первую очередь обычно появляется желтизна (иктеричность, субиктеричность) склер, нижней поверхности языка и мягкого неба. Желтуха может иметь различные оттенки: лимонно-желтый при гемолитической анемии, зеленоватый – при механических желтухах, связанных с накоплением желчных пигментов в крови, оранжевый – в начальных стадиях заболеваний, когда билирубин начинает накапливаться в коже.

Цианоз (синюшность) появляется при падении содержания оксигемоглобина ниже 95%. Различают тотальный цианоз, захватывающий всю поверхность тела, и региональный: периоральный – вокруг рта, цианоз носогубного треугольника, цианоз дистальных участков тела – кончика носа, мочек ушей, губ, кончика языка, кистей и стоп, называемый акроцианозом. Цианоз появляется при синдроме респираторных нарушений у новорожденных, особенно у недоношенных детей, при пневмонии, ателектазе, пневмотораксе, крупе, при попадании инородного тела в дыхательные пути. Значительной степени цианоз достигает при врожденных пороках сердца (тетрада Фалло). Синюшное окрашивание кожи появляется при метгемоглобинемии вследствие отравления нитритами (кровь при этом приобретает бледно-лиловый цвет).

Значительно реже у детей можно встретить бронзовую окраску кожи, что наблюдается при хронической недостаточности надпочечников. При гиповитаминозе РР (пеллагра) кожа имеет грязный цвет. Изменение цвета кожи может носить ограниченный характер. Примером местных нарушений цвета служат ограниченные синие пятна в области поясницы, на крестце, на животе, которые достигают в размере иногда нескольких сантиметров, имеют округлую или неправильную форму. Это изменение цвета кожи вызывается пигментными клетками, расположенными в глубоких слоях кожи. К 5–6 годам эти пятна исчезают бесследно.

При осмотре кожных покровов следует обращать внимание на развитие венозной сети. Выраженный венозный рисунок в виде головы медузы может появляться при застойных явлениях в системе воротной вены. При гидроцефалии и рахите расширяется венозная сеть на волосистой части головы, при увеличении бронхопульмональных узлов – в верхней части спины. Иногда кожные сосуды образуют так называемые сосудистые звездочки, слегка выступающие над уровнем кожи, с многочисленными ответвлениями. Обычно сосудистые звездочки появляются при хронических заболеваниях печени и сочетаются с красными (печеночными) ладонями и стопами. Ангиомы – сосудистые опухоли – могут достигать значительных размеров, иногда они прорастают в подлежащие ткани и органы.

При осмотре можно выявить в складках кожи гиперемию и мацерацию – опрелость (intertrigo), которая часто бывает у детей с экссудативно-катаральным и аллергическим диатезами.

Область пупка у новорожденных должна осматриваться особенно тщательно, так как пупочная ранка представляет собой открытые входные ворота для инфекции.

Морфологические элементы кожи – это внешнее выражение патологического процесса, происходящего в коже. Морфологические элементы условно делятся на первичные и вторичные. К первичным относятся сыпи, появляющиеся на неизмененной коже (пятно, папула, бугорок, узел, волдырь, пузырек, пузырь, гнойничок); ко вторичным – высыпания, появляющиеся в результате эволюции первичных элементов (чешуйка, гиперпигментация, депигментация, корка, язва, эрозия, рубец, лихенификация, атрофия). Первичные элементы,в свою очередь, разделяются на полостные, заполненные серозным, геморрагическим или гнойным содержимым (пузырек, пузырь, гнойничок), бесполостные (пятно, папула, узел, волдырь, бугорок).

Пятнышко (macula) – изменение цвета кожи на ограниченном участке, не возвышающемся над уровнем кожи и не отличающемся по плотности от здоровых участков кожи. Размер пятнышка варьирует от точечного до 1 см, при большем размере говорят о «пятне». Форма их чаще неправильная. Пятнышко размером от точки до 5 мм бледно-розового или красного цвета называют розеолой. Множественные розеолы размером 1–2 мм описывают как мелкоточечную сыпь. Многочисленные пятна величиной от 5 до 10 мм образуют мелкопятнистую сыпь, пятна размером от 10 до 20 мм – крупнопятнистую сыпь, обширные участки гиперемированной кожи носят название эритемы (erythema). Последние образуются в результате слияния крупнопятнистой сыпи, поэтому пятна размером более 20 мм, имеющие тенденцию к слиянию, рассматриваются как эритема.

Появление пятен может быть связано с воспалительным процессом и обусловлено расширением кровеносных сосудов дермы. Такие пятна исчезают при надавливании на кожу пальцем или предметным стеклом и появляются вновь после прекращения давления. К невоспалительным пятнам относятся пятна, образующиеся в результате кровоизлияний: петехии – точечные кровоизлияния, пурпура – множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм, экхимозы – кровоизлияния неправильной формы размером более 5 мм. В эту же группу входят пятна, связанные с неправильным развитием сосудов, – телеангиэктазии, сосудистые родимые пятна, а также гиперпигментированные (печеночные пятна, невусы) и депигментированные пятна (витилиго), обусловленные нарушением отложения в коже меланина. В отличие от воспалительных, невоспалительные пятна не исчезают при надавливании на кожу.

Пятнистая сыпь может возникать при различных патологических процессах. Розеолезная сыпь наблюдается при брюшном и сыпном тифе, паратифах А и В, сифилисе; мелкоточечная сыпь характерна для скарлатины; мелкопятнистая – для краснухи; крупнопятнистая возникает при кори, инфекционной эритеме. Различные виды геморрагической сыпи являются следствием повышения порозности сосудистой стенки или нарушения ее целостности при воспалительных процессах, токсических воздействиях, нарушениях обмена веществ, травмах.

Папула (рари1а) – ограниченное, слегка возвышающееся над уровнем кожи образование с плоской или куполообразной поверхностью. Появляется вследствие скопления воспалительного инфильтрата в верхних слоях дермы или разрастания эпидермиса. Величина папул варьирует от 2–3 мм до нескольких сантиметров. Папулы больших размеров называются узелками, или узлами. Папулезная сыпь свойственна кори, краснухе, геморрагическому васкулиту и другим заболеваниям.

Бугорок (tuberculum) – ограниченный, плотный, бесполостной элемент, выступающий над поверхностью кожи и достигающий в диаметре 5–10 мм. Появляется в результате образования в дерме воспалительной гранулемы. Клинически бугорок сходен с папулой, однако на ощупь он плотнее и при обратном развитии, в отличие от папулы, некротизируется, оставляя после себя продуктивный или атрофичный рубец, язву. Бугорки характерны для туберкулезной волчанки, лепры, грибковых поражений кожи.

Узел (nodus) – плотное, выступающее над уровнем кожи или находящееся в ее толще образование. Достигает в размере 10 мм и более. Образуется при скоплении клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке и собственно дерме. В процессе эволюции может изъязвляться и рубцеваться. Крупные сине-красные узлы, болезненные при ощупывании, называются узловатой эритемой. Невоспалительные узлы встречаются при новообразованиях кожи (фиброма, липома).

Волдырь (urtica) – островоспалительный элемент, возникающий в результате ограниченного отека сосочкового слоя кожи. Возвышается над уровнем кожи, имеет округлую форму, размер 20 мм и более. Быстро эволюционирует, не оставляя после себя следа. Появление волдыря обычно сопровождается сильным зудом. Уртикарные высыпания характерны для аллергодерматозов.

Пузырек (vesicula) – поверхностное, несколько выступающее над уровнем кожи, наполненное серозной или кровянистой жидкостью образование. Размер – 1–5 мм. В процессе эволюции может подсыхать с образованием прозрачной или бурой корочки, вскрывается, обнажая ограниченную мокнущую эрозию. После разрешения оставляет временную гиперпигментацию (депигментацию) или исчезает бесследно. При скоплении в пузырьке лейкоцитов он превращается в гнойничок – пустулу (pustula). Пустула может образовываться и первично, чаще всего она локализуется в области волосяных фолликулов. Пузырек является характерным элементом пузырькового лишая, экземы, натуральной и ветряной оспы.

Пузырь (bulla) – элемент, подобный пузырьку, но значительно превышающий его в размере (3–15 мм и более). Располагается в верхних слоях эпидермиса и под эпидермисом. Наполнен серозным, кровянистым или гнойным содержимым. Может спадать, образуя корки. После себя оставляет нестойкую пигментацию. Возникает при ожогах, остром дерматите, герпетиформном дерматите Дюринга.

Агрегация в каких-то участках кожи папул, везикул или пустул называется «бляшкой». Нередко при осмотре больного на коже можно обнаружить различные морфологические элементы. Смешение нескольких видов сыпи встречается при аллергодерматозах, кори (пятнисто-папулезная), брюшном тифе (розеолезно-папулезная) и т.д.

Чешуйка (squama) – скопление отторгающихся роговых пластинок эпидермиса. Чешуйки могут быть различной величины: более 5 мм (листовидное шелушение), от 1 до 5 мм (пластинчатое шелушение), мельчайшими (отрубевидное шелушение). По цвету они желтоватые или сероватые. Обильное отрубевидное шелушение создает впечатление припудренности кожи. Появление чешуек наблюдается после коревой, скарлатинозной сыпи, при псориазе, себорее.

Корка (crusta) – образуется в результате высыхания экссудата пузырьков, пустул, отделяемого мокнущих поверхностей. Корки могут быть серозными (прозрачные или сероватые), гнойными (желтые), кровянистыми (бурые). Корки на щеках у детей с экссудативно-катаральными диатезами носят название молочного струпа.

Язва (ulcus) – глубокий дефект кожи, иногда достигающий подлежащих органов. Образуется в результате распада первичных элементов сыпи, при расстройствах лимфо- и кровообращения, травмах, трофических нарушениях.

Рубец (cicatrix) – грубоволокнистая соединительная ткань, выполняющая глубокий дефект кожи. Свежие рубцы имеют красный цвет, но со временем они бледнеют.

При описании элементов сыпи следует придерживаться определенных правил:

−        необходимо установить время появления, локализацию, размер и количество элементов, их форму и цвет;

−        указывают все части тела, на которых имеется сыпь, выявляется преимущественная локализация (голова, туловище, сгибательные или разгибательные поверхности конечностей, крупные складки кожи и т.д.);

−        по количеству различают единичные элементы (указывают их точное количество), необильную сыпь (быстро сосчитываемую при осмотре), обильную сыпь (множественные несосчитываемые элементы);

−        размер элементов измеряют в миллиметрах или сантиметрах по наиболее развитым и преобладающим элементам;

−        форму элементов описывают как округлую, овальную, неправильную, звездчатую и т.д. Отмечают четкость или размытость краев;

−        особое внимание уделяют цвету сыпи. Воспалительная сыпь имеет красный оттенок цвета – от бледно-розового до синюшно-багрового. При описании цвета геморрагической сыпи, меняющегося в процессе эволюции, приходится использовать синий, фиолетовый, пурпурный, желтый цвета;

−        необходимо отметить особенности вторичных элементов сыпи: характер и локализацию шелушения, время отпадения корочек и т.д.

Пальпация кожи должна быть поверхностной, проводить ее надо осторожно, не причиняя ребенку боли, особенно на месте воспалительных инфильтратов. Руки врача должны быть чистыми, теплыми и сухими. Необходимо следить за мимикой ребенка, разговором отвлекать его внимание от обследования.

С помощью пальпации определяется толщина и эластичность, влажность и температура кожи. Для определения толщины и эластичности кожи необходимо указательным и большим пальцами захватить кожу (без подкожного жирового слоя) в небольшую складку, затем пальцы надо разжать. Если кожная складка расправляется сразу же после отнятия пальцев, эластичность кожи считается нормальной. Если расправление кожной складки происходит постепенно, эластичность кожи сниженная. Захватывать кожу в складку следует там, где мало подкожного жирового слоя: на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе. Можно оценить эластичность также на животе.

Влажность кожи определяется путем поглаживания кожи пальцами врача на симметричных участках тела: груди, туловище, в подмышечных впадинах и паховых областях, на конечностях, в том числе на ладонях и подошвах. Особенно важно определение влажности на ладонях и подошвах у детей препубертатного возраста. Определение влажности кожи на затылке имеет особое диагностическое значение у детей грудного возраста. В норме кожа ребенка имеет умеренную влажность. При заболеваниях возможны сухость кожи, повышенная влажность и усиленная потливость.

Пальпаторно определяют и температуру кожи. У больных детей температура кожи может быть повышенной или пониженной, в зависимости от общей температуры тела. Однако не всегда отношения общей температуры тела и температуры кожи такие прямые. У детей достаточно часто бывают субфебрилитеты или даже лихорадки, обусловленные прежде всего снижением теплоотдачи, а не увеличением теплопродукции. Это всегда связано с выраженным снижением кожного кровотока в результате спазмирования сосудов или включения артериовенозных шунтов. Если это только снижение теплоотдачи, то врач сталкивается с повышением температуры тела у ребенка при явно выраженном при пальпации кожи похолодании лба и конечностей. Возможно также и местное повышение температуры. Местное повышение температуры над суставами бывает при воспалении суставов, над участком кожи бедра – при глубоком флегмонозном воспалении, например, межмышечной флегмоне.

Для определения состояния кровеносных сосудов, особенно их повышенной ломкости, используются несколько симптомов. Симптом жгута (симптом Кончаловского–Румпеля–Лееде). Резиновый жгут или манжету от аппарата измерения артериального давления накладывают непосредственно на среднюю треть плеча. При этом сила, с которой накладывают жгут, должна прекратить венозный отток, не нарушая артериального притока, т.е. пульс на лучевой артерии должен быть сохранен. При наложении манжеты давление в ней повышают до уровня, не превышающего систолическое. После 3–5 мин внимательно осматривают кожу в области локтевого сгиба и предплечья. Обычно кожа не изменяется, однако при повышенной ломкости сосудов на коже появляется петехиальная сыпь. Патологическим считается появление более 4–5 петехиальных элементов в площади локтевого сгиба.

Симптом щипка. Необходимо захватить кожную складку (без подкожного жирового слоя), лучше на передней или боковой поверхности груди, большим и указательным пальцами обеих рук (расстояние между пальцами правой и левой рук должно быть около 2–3 мм) и смещать ее части поперек длины складки в противоположном направлении. Появление на месте щипка кровоизлияний – положительный симптом.

Молоточковый симптом. Производят постукивание умеренной силы, не вызывающее болевых ощущений у ребенка, перкуссионным молоточком в области грудины. При появлении на коже геморрагий симптом считается положительным.

К дополнительным методам исследования кожи относится определение дермографизма. Исследование дермографизма производится путем проведения сверху вниз кончиком указательного пальца правой руки или рукояткой молоточка по коже груди или живота. Через некоторое время на месте механического раздражения кожи появляется белая (белый дермографизм) или красная полоса (красный дермографизм). Отмечают вид дермографизма (белый, красный), скорость его появления и исчезновения, размеры (разлитой или неразлитой).

Относительно нечасто при обследовании больных с изменениями кожи применяют и специальные методы, дополняющие непосредственно клиническое исследование.

Тепловидение позволяет уловить небольшие отклонения температуры отдельных участков кожи. Повышение температуры чаще подтверждает наличие в самой коже или подлежащих тканевых структурах активного воспалительного процесса, реже характеризует наличие рефлекса приводящего к усилению кровотока в данных участках кожи. Снижение температуры обычно говорит о наличии сниженного уровня кровоснабжения или местных нарушений микроциркуляции крови.

Также нечасто, но принято в диагностических целях проводить пункционную, чаще хирургическую биопсию кожи или кожно-мышечного препарата, взятых из пораженного или пограничного с ним участка кожи. Биоптат позволяет оценить особенности воспалительного или дистрофического поражения кожи, участие в этом сосудов или специфических клеток. Иммунолюминесцентное исследование биоптатов дает сведения об иммунологической или аллергической обусловленности патологического процесса, степени участия в нем фиксированных в ткани иммунных комплексов или комплемента. Для поиска причинной инфекции или грибков широко применяют различные мазки-отпечатки и соскобы. Освещение участка лампой Вуда – источником ультрафиолетового излучения с длиной волны 365 нм – кожи волосистой части головы позволяет обнаружить грибковые поражения волосяных фолликулов и волос разной этиологии, кроме дерматофитии.

Для проведения развернутого исследования особенностей иммунологической реактивности у больных с любыми заболеваниями, даже при отсутствии явных кожных поражений, применяют такие методы, как «кожное окно», – слежение за клеточной реакцией с участка микротравмирования кожи с помощью отпечатков. Для оценки сохранности и выраженности реакций клеточного иммунитета нередко прибегают к оценкам кожных реакций на введение туберкулина или других антигенов. Кожа является излюбленным органом для аллергологического тестирования. При наличии специфической сенсибилизации у детей можно получить объективное ее подтверждение и в какой-то степени – количественное измерение. Доказательством сенсибилизации является формирование в течение ближайших минут – часов региональной гиперемии кожи, ее отека и волдыря в месте аппликации, скарификации или внутрикожного введения разведенного аллергена.

Наиболее частые «пограничные» состояния и синдромы

В момент рождения ребенка кожа его покрыта довольно толстым слоем сыровидной смазки (vernix caseosa). Иногда она очень обильна, что, видимо, связано с конституциональными особенностями ребенка. Сыровидная смазка состоит из жира, холестерина, в ней много гликогена. Она содержит также слущивающийся эпидермис (питательная среда для микроорганизмов). Избыток ее удаляют. После снятия смазки и очищения от случайных загрязнений при прохождении через родовые пути кожа новорожденного несколько отечна, бледна. Первоначальная бледность затем сменяется реактивной краснотой с несколько цианотичным оттенком – физиологический катар кожи новорожденных (erithema neonatorum); у недоношенных детей физиологический катар кожи выражен особенно резко. Краснота достигает максимума в течение 1–2-го дня жизни, а затем сменяется мелким шелушением эпидермиса.

Наряду с эритемой новорожденных могут наблюдаться явления токсической эритемы. Они свойственны 30–50% новорожденных, преимущественно доношенных и зрелых при рождении. Основным элементом являются папулы, реже пустулы 1–2 мм в диаметре, окруженные розовым венчиком. Они могут быть единичные или множественные, но никогда не возникают на ладонях и подошвах. В мазках-отпечатках, полученных из пустул, – обилие эозинофилов, посевы – стерильны. Причина токсической эритемы не установлена. Течение всегда доброкачественное, и лечения обычно не требуется.

«Мраморная кожа» – феномен, также свойственный периоду новорожденности и представляющий собой появление отчетливого сетчато-кружевного рисунка на коже при доминировании розово-красного или синюшного компонентов окраски сетки. Свидетельствует о незрелости регуляции сосудистого тонуса и обычно исчезает по мере роста и увеличения массы тела ребенка.

«Синдром Арлекина» – свойство незрелых новорожденных демонстрировать эффект гипостазирования крови. Если положить ребенка на бок, сразу становится видна резкая граница цвета кожи между нижней половиной туловища, которая как бы гиперемирована скоплением крови в сосудах, и верхней половиной, которая отличается выраженной бледностью и как бы обескровлена оттоком крови в направлении гравитации. Феномен может сохраняться от нескольких дней до нескольких недель у самых маловесных при рождении детей.

Монголоидные пятна – пятна светло-серой или голубой окраски кожи преимущественно на крестце, затем на задней поверхности бедер, голеней, спины и плеч. Их исчезновение может происходить в течение нескольких лет.

Сальные железы у новорожденных могут перерождаться в кисты, особенно на коже носа и на соседних участках лица, образуя мелкие бело-желтые образования (milia). Они могут быть поверхностными и исчезают вместе с родовой смазкой или могут располагаться под роговым слоем кожи. На волосистой части головы за счет их повышенной секреции могут образовываться «молочные корки».

«Сосательные пузыри» у некоторых новорожденных действительно представляют собой поверхностные пузыри на коже лучевой поверхности предплечья, большого или указательного пальцев кисти. Пузыри возникают внутриутробно в результате длительного активного сосания пальцев или кожи предплечья плодом. Пузыри быстро исчезают самостоятельно.

«Транзиторный пустулезный меланоз» наблюдается чаще у детей негроидной расы. Представлен сыпью, состоящей из поверхностных пустул и нежных чешуек на местах вскрывшихся пустул. Параллельно у ребенка отмечаются пятна гиперпигментации на участках перенесенного ранее поражения. Наиболее частая локализация – лоб, передняя поверхность шеи, нижняя часть спины. Течение доброкачественное.

Указанные переходные или пограничные состояния обычно совпадают с появлением некоторой желтушности кожных покровов и склер (физиологическая желтуха новорожденных – icterus neonatorum) у 80% детей. Желтушная окраска кожи достигает наибольшей интенсивности на 2–3-й день жизни и обычно к 7–10-му дню исчезает. Иногда желтушность покровов затягивается до 3–4 нед, что сравнительно часто бывает у недоношенных детей. Затянувшаяся желтуха у доношенного ребенка всегда вызывает сомнение в ее физиологичности и требует дополнительного исследования. Развитие физиологической желтухи новорожденных связано с повышенным разрушением эритроцитов и незрелостью ферментных систем печени – дефицитом глюкуронилтрансферазы, превращающей свободный билирубин крови в растворимый билирубин. Очень близка по сущности к пограничным или переходным состояниям и желтуха грудного вскармливания. Механизмы и патогенез «иктерогенного» эффекта грудного молока до сих пор строго не установлены, однако ясно, что они не имеют отношения к производству билирубина и вмешиваются только в процессы его конъюгации и экскреции. Обсуждается участие в этих процессах липазы женского молока или высокого уровня длинноцепочечных жирных кислот. Различают желтухи грудного вскармливания ранние и поздние, в последние годы некоторые специалисты настаивают на выделении и специального варианта этой желтухи, но с обратной этиологией – «от недостаточности женского молока» при относительно позднем начале адекватной лактации и наступающей у ребенка дегидратации с усилением кишечно-печеночной рециркуляции билирубина. При ранней желтухе грудного вскармливания (у 12–15% новорожденных) уровень билирубина может быть повышен уже со 2–4-го дня жизни, при поздней, более редкой (2–4% новорожденных), дебют констатируется с 4–7-го дня. Пик желтушности кожи и уровня билирубина достигается чаще между 10-м и 21-м днем. Завершается желтуха очень медленно и постепенно у части детей на 3–4-й неделе, а у большинства детей с поздним дебютом только на 3-м месяце жизни.

С большой долей условности можно включить в перечень пограничных состояний такие изменения кожи, которые являются реакциями на неблагоприятное окружение. В частности, дети, попавшие в окружение, способствующее повышенному потоотделению, особенно дети хорошо упитанные, склонны развертывать клиническую картину потницы – множество прозрачных, величиной с просяное зерно узелков без гиперемированного венчика по периферии и зуда. Высыпания расположены на туловище. Дети, не получающие оптимального ухода, склонны формировать химический дерматит промежности и бедер, так называемый «пеленочный дерматит». И потница, и пеленочный дерматит могут очень быстро осложниться инфекцией, а для последнего особенно велик риск присоединения грибкового дерматита.

Маловесные дети в периоде новорожденности на многие факторы окружения (особенно на охлаждение) и изменения внутренней среды (особенно обезвоживание) реагируют возникновением диффузных уплотнений кожи и подкожной клетчатки, или склеремой.Процесс чаще начинается с кожи лица или бедер и постепенно может захватить большую часть поверхности кожи, приводя параллельно и к обездвиживанию суставов, включая такие важные для сосания и глотания суставы нижней челюсти. Более мягкой и благоприятной по прогнозу является склередема, при которой возникает ограниченный по протяженности отек и тестоватость кожи, чаще на голенях или бедрах. Уплотнение возникает позднее и ограничено областью отека кожи и подкожной клетчатки. Еще одной и достаточно распространенной формой реакции кожи на охлаждение является клиническая картина ознобления – отек и участки тестоватого уплотнения кожи в области концевых фаланг пальцев, щек, носа, ушных раковин. Позднее в области концевых фаланг остаются сухость, шелушение и трещины кожи.

Среди пограничных клинических состояний кожи в последующие периоды роста и созревания можно выделить особенности кожи в периоде полового созревания подростков – это проявления гормональной активированной гиперфункции сальных желез с множеством «акне». Они свойственны 75–90% всех подростков до 18-летнего возраста, как юношам, так и девушкам. Гипертрофия сальных желез, их гиперфункция с кератинизацией канала фолликула приводят к обструкции желез. Следующей стадией может быть разрыв фолликула с излиянием секрета в окружающую дерму и формированием активного ферментативного (асептического) воспалительного процесса и присоединением бактериальной агрессии. Болезнь может проявляться образованием болезненных папул, пустул, узлов и даже гнойных кист. Реакция окружающей соединительной ткани, направленная на ограничение воспаления, может становиться причиной формирования рубчиков. Также параллельно со стадиями полового созревания происходит и физиологическая локальная пигментация кожи в аксиллярных областях, вокруг сосков молочных желез, в области мошонки и половых губ. Достаточно часто в этот комплекс пубертатных сдвигов входит и образование кожных стрий с красно-розовым окрашиванием. Наиболее частая локализация стрий – нижняя часть живота, бедра и ягодицы.

Основные патологические изменения кожи

Если очень упрощенно представить себе происхождение наиболее распространенных заболеваний кожи у детей, то их можно классифицировать всего на несколько групп.

1. Дисплазии кожи и эктодермальные дисплазии.

2. Дистрофии кожи.

3. Инфекции, микозы и паразитозы кожи.

4. Изменения кожи при инфекционных заболеваниях.

5. Аллергические и токсические заболевания кожи.

6. Изменения кожи при системных неинфекционных болезнях.

Дисплазии кожи и эктодермальные дисплазии

Дисплазии наблюдаются сравнительно редко и могут быть представлены просто очаговой аплазией кожи на голове или в других участках тела. Очаги поражения имеют вид распространенных язв или полей грануляционной ткани. Заживление может длиться недели и месяцы. Закономерно присоединение инфекции. Наибольшие проблемы представляет эктодермальная дисплазия – наследственное заболевание со снижением или отсутствием потовых желез кожи, выраженным истончением и сухостью кожи, отсутствием зубов и непереносимостью жаркой погоды.

Дисплазии кожи являются составной частью достаточно гетерогенной группы врожденных или наследственных дисплазий соединительной ткани. Нередко патологическая роль и само наличие такой дисплазии определяются только на 2–4 десятилетиях жизни. Маркерами таких дисплазий в детском возрасте могут быть: перерастяжимость кожи, гипермобильность суставов, снижение эластичности кожи, наличие участков измененной кожи – дополнительные складки, «бульдожья шея». Особое значение эти дисплазий приобретают в силу того, что они сопровождаются значительными изменениями свойств кровеносных сосудов, приводящими к их повышенной ранимости или к сужениям просвета, а также изменениями формы,, размеров и моторной активности полостных органов – развитию дивертикулезов, саккуляций, моторного хаоса или паралича. Эти проявления свойственны таким наследственным дисплазиям, как несколько форм болезни Элерса–Данло, Pseudoxanthoma Elasticum, Cutis Laxa.

Многочисленные варианты невусов также относятся к дисплазиям. Среди них – сосудистые или гемангиомы. Они представлены либо как плоские – участки телеангиэктазий, либо как объемные (типа «земляники» или кавернозного типа).

«Лососевые пятна» – плоский сосудистый невус, или ангиэктазия, преимущественно в ограниченных участках кожи над переносицей, на верхних веках, верхней губе, кожи задней поверхности шеи почти у 30% новорожденных. Название основано исключительно на цветовом сходстве с цветом красной рыбы. Многие из этих элементов исчезают в течение нескольких месяцев, но некоторые могут остаться пожизненно (шея и затылок).

Если объемные гемангиомы не выявлены в дыхательных путях и других внутренних органах, то их течение обычно доброкачественное и большая их часть может исчезать через несколько лет без лечения. Лимфангиомы встречаются значительно реже, но их лечение бывает малорезультативно. Пятна типа «кофе с молоком» относятся к пигментным невусам. При наличии множества таких пятен (более 5) и размерах пятен более 0,5 см следует заподозрить наличие у ребенка нейрофиброматоза.

Дистрофии кожи

К наследственным дистрофиям можно отнести простой буллезный эпидермолиз, летальный буллезный эпидермолиз, дистрофический буллезный эпидермолиз. Все эти формы характеризуются формированием обширных пузырей и слущиванием эпидермиса с вторичным инфицированием. Иногда могут вовлекаться и слизистые оболочки. В эту же группу входят и несколько вариантов ихтиоза кожи – от ихтиоза плода с высокой вероятностью летального исхода до врожденного ихтиоза в облегченной форме и тем не менее с низкой способностью к выживанию по совокупности кожного и соматического поражения. Замыкает этот ряд так называемый «вульгарный» ихтиоз, выявляемый уже после года. Последний может не представлять угрозы для жизни, но осложняется аллергическими поражениями кожи, заболеваниями глаз и ЛОР–органов.

Главным в клинической картине кожного поражения при ихтиозах является нарушение рогообразования. На эпидермисе накапливаются слои роговых масс, трудноснимаемых при поскабливании. Вторично возникает недоразвитие потовых желез, недоразвитие ногтей и волос, неполное раскрытие глазной щели с кератитом и потерей зрения и т.д.

К своеобразным и тоже наследственным дистрофиям кожи можно отнести обменное заболевание с неспособностью утилизации цинка – энтеропатический акродерматит. Это заболевание начинается на первом году жизни с появления очагов гиперемии кожи, пузырьков и пузырей на ягодицах и промежности, вокруг всех естественных отверстий, кистях и стопах. Параллельно нарушается рост волос и ногтей, возникают кишечные расстройства, лихорадки и истощение. Применение препаратов цинка сделало это заболевание доброкачественным.

Дистрофические изменения кожи входят в комплекс клинических проявлений очень многих нарушений питания – от белково-калорийной недостаточности до множества парциальных дефицитов: фолликулярные гиперкератозы при гиповитаминозах А и С, пеллагра при дефиците никотиновой кислоты, дерматиты дефицитов витаминов В₂, В₆, эссенциальных жирных кислот и др. Более развернутый перечень признаков, связанных с дефицитами питания, приведен ниже.

Инфекции и инфестации кожи

Собственно инфекции кожи у детей, особенно у детей новорожденных, могут возникать вследствие ее прямого или первичного инфицирования в обогащенной инфекцией среде либо представляют собой вторичный феномен, когда кожные инфекционные процессы возникают в относительно нормальной среде и обусловлены прежде всего нарушениями иммунитета у ребенка вследствие других заболеваний или недостаточности питания. В любом случае инфекции кожи и ее придатков несут в себе серьезную угрозу для генерализации или гематогенного (септического) распространения. Очаговые кожные инфекции как причина сепсиса у новорожденных стоят на втором месте после инфекций пупочной ранки. Бактериальные гнойные заболевания кожи называют пиодермиями. Ведущее место среди них занимают пиодермии стафилококковой этиологии, или стафилодермии, затем идут стрептодермии, процессы, вызванные другими гноеродными микробами, и небактериальные дерматиты.

Наиболее типичными стафилодермиями новорожденных и детей раннего возраста являются:

Везикопустулез – воспаление, локализующееся в устьях протоков эккриновых потовых желез, в связи с чем наиболее частой формой дебюта является простая потница при очень быстром ее инфицировании. Формируется большое количество пустул с гнойным содержимым.

Псевдофурункулез – возникновение множества подкожных узлов величиной от горошины до лесного ореха. Кожа над узлами имеет багрово-красный с синюшным оттенком цвет. Излюбленная локализация – затылок, спина, ягодицы, бедра. В центре узлов возникает флуктуация, а при их дальнейшем вскрытии выделяется желто-зеленый сливкообразный гной. В отличие от фурункулов, отсутствует плотный инфильтрат и некротический стержень.

Эпидемическая пузырчатка новорожденных (пиококковый пемфигус). Для нее характерно появление поверхностных вялых пузырей величиной от горошины до лесного ореха. После вскрытия пузырей остаются эрозированные поверхности. Локализация – живот, конечности, спина, кожные складки.

Эксфолиативный дерматит Риттера – злокачественная разновидность пемфигуса с доминирующим в клинической картине процессом отслойки эпидермиса от дермы.

Стрептодермии чаще всего бывают представлены в следующих формах:

Стрептококковый импетиго. Начало болезни – небольшое пятно розово-красного цвета, затем возникает мягкий пузырь (фликтена), после его вскрытия – эрозия и засохшее гнойное отделяемое, формирующее корочку на ее поверхности. Вульгарное импетиго особенно контагиозно и вызывается микст–инфекцией (стрептококк и стафилококк).

Папуло–эрозивная стрептодермия – вариант пеленочного дерматита, вызванного стрептококком. В клинической картине также возникают фликтены и обширные эрозивные поверхности. Близка к ней и интертригенозная стрептодермия – пемфигус, локализующийся в складках кожи.

Рожа – самая опасная форма стрептококковой инфекции у новорожденных и детей раннего возраста. При этом заболевании имеется ограниченная, но мигрирующая воспалительная инфильтрация кожи, сопровождается она резко выраженной интоксикацией, возникновением множества септических очагов инфекции и высоким риском летального исхода.

Весьма существенное значение в детской патологии занимают различные вирусные поражения кожи, в частности, герпетической этиологии – пузырьковый лишай и опоясывающий лишай. Особое значение герпетическая инфекция играет в патологии новорожденных в силу как тяжести и генерализации течения, так и высокого риска внутриутробного или интранатального инфицирования.

Весьма распространенным заболеванием детей раннего и дошкольного возраста является контагиозный моллюск, вызываемый вирусом аналогичного названия. В клинической картине характерно образование в коже полушаровидных папул величиной от просяного зерна до горошины бледно-розового цвета с пупкообразным вдавлением в центре. При сдавлении папулы выделяется кашицеобразная масса белого цвета.

Микозы кожи представлены также очень широко. Доминируют у детей трихомикозы из числа дерматофитий (трихофития, микроспория, фавус) и кандидозы.

Дерматозоонозы принимают значимую распространенность при любых социально-экономических кризисах. Среди них особенно выделяются по распространенности чесотка и вшивость.

По ранним клиническим проявлениям чесотка очень напоминает аллергические заболевания кожи – раньше других признаков возникает кожный зуд, несколько позднее высыпают необильные везикулы и волдыри. Особенно интенсивен зуд вечером и ночью. Диагноз облегчается появлением типичного и очень специфического для чесотки признака – «чесоточных ходов». Они имеют вид кривых изогнутых линий, запятых или скобок серовато–белого цвета, длиной от нескольких миллиметров до 1–2 см. На одном из концов хода имеется микровезикула, в которой видна просвечивающая через роговой слой кожи темная точка – самка клеща. Кроме чесоточных ходов, могут быть папулы, эрозии, геморрагические корочки, следы линейных расчесов. Излюбленная локализация у детей – межпальцевые складки, лучезапястные и локтевые сгибы, сгибательные поверхности рук и ног. У новорожденных элементы сыпи могут покрывать все туловище и голову, возникают и на ладонях, и на стопах.

Укусы вшей также вызывают сильный зуд и приводят к появлению расчетов и экскориаций кожи с последующим их инфицированием.

Изменения кожи при детских инфекциях

Сама констатация кожных высыпаний и их оценка применительно к вероятности инфекционного происхождения особенно важны, так как определяют риск возникновения «вспышек» детских инфекций. В следующей табл. 8.1. приведены краткие характеристики высыпаний при детских инфекциях.

Таблица 8.1. Кожные высыпания (экзантемы), типичные для инфекционных заболеваний у детей

Аллергические заболевания кожи

С некоторой неуверенностью можно говорить о роли аллергических механизмов в происхождении токсической эритемы новорожденных. Нельзя исключить аллергических корней и в этиологии себорейного дерматита, очень частой форме поражения кожи у детей первого года жизни.

Для клиники себорейного дерматита характерно начало в конце 1–2-й недели жизни, редко около 3 мес жизни. Краснота и инфильтрация кожи распространяются на ягодицы и складки кожи. По периферии этой зоны возникает множество элементов пятнисто-папулезного характера, покрытых отрубевидными чешуйками. При более тяжелых формах увеличивается площадь поражения, оно захватывает и волосистую часть головы, где на фоне инфильтрации и гиперемии нарастает «кора» из скопления корко–чешуек. Главное отличие от экземы состоит в отсутствие при себорейном дерматите микровезикуляции и мокнутия. Могут присоединяться осложнения со стороны внутренних органов (пневмония, отит), ухудшается самочувствие и аппетит детей.

Выделяют вариант клинического дебюта аллергодерматозов у детей – его назвали атоническим конституциональным дерматитом. Он имеет минимальные клинические проявления – только минимальную гиперемию (эритему), отечность и слабовыраженное шелушение щек. Эритема может наблюдаться только к вечеру, а утром полностью отсутствовать.

Начало главной клинической формы аллергодерматозов у детей – атонической экземы – обычно приходится на 3–8-й месяцы жизни. На фоне гиперемированной и отечной кожи появляются микровезикулы. Сыпь локализуется на лице – лоб, щеки при свободном носогубном треугольнике. С самого начала в процесс может вовлекаться кожа на голенях. Покрышки микровезикул вскрываются, образуя эрозии, называемые экзематозными «колодцами». Как правило, возникают и папулезные элементы сыпи. Экзема может принимать диссеминированный характер – очаги в виде эритематозных, отечных пятен, покрытых микровезикулами, с мокнутием и чешуйко–корками, охватывают большую часть головы, туловища и конечностей. Болезнь сопровождается выраженным зудом кожи, слизистых оболочек рта, беспокойством, потерей сна. Через 2–15 лет после многократных рецидивов и обострении экзема трансформируется в нейродермит. У подавляющего большинства детей с экземой и нейродермитом удается подтвердить наличие аллергической непереносимости нескольких или многих пищевых продуктов. Их распознавание в настоящее время не составляет больших трудностей, в том числе и лабораторное – по уровню специфических иммуноглобулинов класса Е на причинно-значимые аллергены пищи. Элиминация способствует улучшению состояния больных детей.

Другими типичными формами аллергодерматозов у детей являются крапивницы и отеки Квинке.

Крапивница характеризуется острым возникновением уртикарных высыпаний, представляющих из себя сочные, с насыщенной розовой окраской волдыри, сопровождающиеся выраженным зудом кожи. Волдыри могут формироваться на отечной и уплотненной коже. Волдыри могут сливаться в обширные очаги с неровными полициклическими краями.

Отек Квинке может сопровождать крапивницу, но может быть и самостоятельным клиническим феноменом. Это быстровозникающий ограниченный отек, чаще в области лица, половых органов или слизистых оболочек носо (рото) глотки. Кожа над отеком приобретает розовато-перламутровый цвет, становится напряженной и плотной на ощупь, болезненной и зудящей при пальпации. Особенно характерными для детей считаются такие варианты крапивницы, как строфулюс, или детская почесуха, где основными морфологическими элементами являются сильно зудящие узелки или узелки с везикулами на верхушке, или даже мелкие пузыри.

К токсико-аллергическим заболеваниям в настоящее время относят прежде всего некоторые формы лекарственных реакций с поражением обширных участков кожи или даже кожи и слизистых оболочек. Это болезнь Лайла и синдром Стивенса–Джонсона, при которых состояние кожи больных очень напоминает клиническую картину ожогового поражения.

Изменения кожи при неинфекционных заболеваниях

При очень широком круге болезненных состояний можно встретить изменения цвета кожи. Наиболее частым и неспецифическим признаком является бледность кожи. К ней могут приводить разные патогенетические механизмы, основными из которых можно считать следующие.

1. Анемизация.

2. Снижение или повышение артериального давления.

3. Отечность (пастозность) подкожной клетчатки.

4. Уменьшение кровотока в области «голова – шея». В соответствии с приведенным перечнем всем детям с выраженной анемией следует исключать наличие этих причин или механизмов бледности, а на следующих этапах – и тех заболеваний, с которыми связаны эти причины.

Вторая тенденция изменения цвета кожи – ее цианотичность. Цианоз может быть тотальным, преимущественно периферическим, преимущественно центральным. Причинами тотального выраженного цианоза могут быть очень значимые изменения в системе кровообращения – полная транспозиция магистральных сосудов или сложные врожденные пороки сердца с право-левым шунтированием, что должно быть исключено или подтверждено современными методами ультразвукового исследования или зондирования сердца. Менее вероятными причинами тотального цианоза могут быть бронхолегочная дисплазия и патология гемоглобина, или метгемоглобинредуктаз. При умеренно выраженных степенях цианоза бывает нелегко провести дифференциальную диагностику между кардиальными и пульмонологическими его причинами. В таких случаях нередко проводят пробу с вдыханием 100% кислорода с констатацией динамики оксигемоглобина. При легочном механизме цианоза этот тест способен дать повышение или даже нормализацию оксигемоглобина крови чего не бывает при кардиогенном цианозе.

Желтушное окрашивание кожи требует проведения дифференциальной диагностики между разными заболеваниями печени и желчевыводящих путей, гемолитическими анемиями с внесосудистым гемолизом, многими заболеваниями и состояниями, нарушающими обмен билирубина. Ниже приведен перечень причин, приводящих к гипербилирубинемиям.

Изменения волос и ногтей

Изменения волос и ногтей, как и изменения кожи, могут носить вторичный или дистрофический характер при нарушениях питания или на фоне других заболеваний (табл. 8.2). Они очень характерны для грибковых поражений, и обследование на грибковые заболевания обязательно при любых явных изменениях со стороны придатков кожи.

Таблица 8.2. Волосы и ногти при недостаточности питания

Замедление роста ногтей отмечается у детей после тяжелых заболеваний: у ногтевого ложа через 4–5 нед появляется ясно видимая полоска, до края ногтя она переместится через 4–5 мес, т.е. по ее появлению можно судить о сроке перенесения того или иного заболевания.

Врожденное отсутствие волос – врожденная алопеция, выявляется уже в момент рождения по отсутствию волос на голове, бровей и ресниц. Может ассоциироваться и с отсутствием ногтей. Врожденная дистрофия волос характеризуется тем, что в первые недели и месяцы жизни ребенка его волосы истончены, имеют пеструю тусклую окраску (чередование участков темных и светлых волос), в их строении можно видеть расположенные вдоль стержня волоса сероватого цвета узелки. В этих узелках происходит обламывание волос. Нередко при врожденной дистрофии наблюдается и перекручивание волос.

Приобретенная тотальная, или очаговая, алопеция свойственна как нарушениям питания, так и различным острым и хроническим интоксикациям.

Избыточный рост волос также может быть тотальным или регионально-ограниченным. Общий гипертрихоз врожденного характера предполагает тотальное оволосение, за исключением ладоней, подошв, крайней плоти и малых половых губ. Гипертрихоз может быть и ограниченным – на конечностях или на лице. Длительное сохранение на теле или восстановление пушкового волосяного покрова возможно у детей 1–2-го года жизни как реакция сбережения тепла при недостаточности питания.

О врожденной дистрофии ногтей можно думать по феномену онихогрифоза, или образования «когтистых» ногтей. При этом ногтевые пластинки выглядят утолщенными за счет подногтевого гиперкератоза, имеют каменистую плотность, серо- или желто-коричневый цвет на их поверхности видны продольные и поперечные борозды. Иногда ногти резко ускоряют рост и при этом перекручиваются.

Врожденная пахионихия может быть проявлением некоторых эктодермальных дисплазий или дисплазий соединительной ткани. При этом ногтевые пластинки имеют тусклый вид, утолщены, серовато-желтого или коричневого цвета.

Синдром «желтых ногтей» наблюдается у детей разных возрастных групп. Чаще выявляется после перенесенного заболевания дыхательных путей. Характерные признаки – замедленный рост ногтей, появление тотального или частичного желтого или желто-зеленого прокрашивания и поперечной исчерченности, утолщения ногтевой пластинки с ее отслаиванием от ногтевого ложа.

Синдром «трахионихии», или идиопатической дистрофии ногтей, возникает в раннем возрасте и проявляется уплотнением и шероховатостью поверхности ногтей, продольных борозд, зазубренностью дистальных краев. Сопутствующих изменений кожи или внутренних органов не наблюдается.

содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8  9    ..