ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ В ПРОСТРАНСТВЕ «ЗДОРОВЬЕ–НЕЗДОРОВЬЕ

Понимание здоровья как будто доступно каждому человеку, и даже ребенку после 10–12 лет жизни, вне зависимости от уровня образования и культуры. Вместе с тем попытки выражения этого понимания всегда и у всех вызывают затруднения. На уровне интуитивном здоровье является какой-то достаточно устойчивой для каждого данного человека или ребенка характеристикой, отражающей важнейшие свойства его жизни, прежде всего способность или неспособность к активному деятельному существованию, нередко способность даже к каким-то неординарным проявлениям жизненной активности, требующим особых физических возможностей или сил. Это при доминировании положительных свойств здоровья. Понимание отрицательных свойств чаще всего ассоциируется с теми или иными ограничениями сил и возможностей, что прямо коррелирует с наличием каких-то, главным образом хронических заболеваний. Свойства здоровья нередко приписываются человеку как некоторая врожденная или унаследованная «данность», но также признается возможность потери здоровья вследствие перенесенных травм или заболеваний. Отсутствие стройной и основанной на базисе фундаментальных биологических наук концепции здоровья во многом затрудняет и формирование методов контроля и измерения здоровья, тормозит развитие практической первичной профилактики или валеологии детства. Вместе с тем современные данные эпидемиологии здоровья все больше подтверждают то положение, что именно в детском возрасте закладываются многие пожизненные свойства здоровья и состояния риска, и даже субклинические дебюты многих хронических заболеваний людей взрослого и пожилого возраста. В то же время основная масса научных публикаций и определений здоровья посвящены взрослому человеку и носят почти сугубо методологический философский характер. И это тоже естественно, так как сущность здоровья не может рассматриваться в отрыве от сущности человека и всего человеческого общества, предназначения человека, смысла и целей его жизни. Именно поэтому наибольший интерес всегда представляли попытки самого широкого и комплексного, в большой степени социологического подхода к определению здоровья. Основы такого определения заложены уже в Уставе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1948 г.

«Здоровье – это не только отсутствие болезней или дефектов, но и состояние полного физического, духовного и социального благополучия».

В.П. Казначеев дает следующее определение: «...Состояние здоровья индивидуума можно определить как процесс сохранения и развития психических, физиологических и биологических функций, его оптимальную трудоспособность и социальную активность при максимальной продолжительности жизни».

Г.И. Царегородцев выражает очень близкое понимание: «Здоровье – состояние гармонической саморегуляции и динамического равновесия со средой, совокупность психосоматических состояний организма, обеспечивающих возможность оптимального функционирования человека в разнообразных сферах жизни».

Не случайно формируется и дискуссия о соотношении здоровья человека с его психосоциальной зрелостью, завершенностью формирования как личности, способной выполнять необходимую обществу роль и нести ответственность перед ним. Более узкие определения понятия «здоровье» чаще всего соотносятся с возможностями физиологической адаптации к среде, в том числе и к условиям относительно экстремальным. Например, определение Н.Д. Граевской: «Здоровье оценивается уровнем функциональных возможностей организма человека, диапазоном его компенсаторно-адаптационных резервов в экстремальных условиях». Или по И.В. Аулик и С.Б. Тихвинскому: «Здоровье – сумма резервных мощностей основных функциональных систем организма». Естественно, что определения этого уровня уже становятся специализированными и характеризуют уровни здоровья, мощности или функциональных резервов каких-то физиологических систем или некоторой группы систем, выступающих в синергизме по отношению к процессам адаптации. Такие определения могут быть важны и полезны для решения как общих, так и частных задач валеологии, спортивной или восстановительной медицины. От этого понимания возникают уже очень конкретные подходы к измерению здоровья или его диагностике в клинической практике через исследования различных свойств реакций отдельных физиологических систем относительно какой-то «нормы реакции», в частности, так называемые «нагрузочные» функциональные пробы сердечно-сосудистой системы и аппарата дыхания, исследования всасывания в желудочно-кишечном тракте или выделения с мочой стандартно дозируемых и вводимых извне веществ или лекарственных препаратов. Сюда же следует отнести и психологическое тестирование с тестами возрастающей трудности, исследование реакций слухового, зрительного или вестибулярного аппарата на возрастающие или убывающие дозируемые стимуляции, тестирование иммунологической реактивности и сенсибилизации путем кожных проб или отпечатков кожного «окна», закапывания аллергена на слизистые оболочки, исследование электрофизиологических свойств миокарда и его проводящих структур при внешней частотно-управляемой стимуляции. Все вышесказанное в большой степени справедливо для всего периода жизни человека, включая и детский возраст, и со специфическими для каждого детского возрастного периода методами тестирования и критериями «нормы реакции».

Нерешённым и принципиальным для проблемы определения и понимания здоровья остается вопрос о том, какие системы следует считать определяюще значимыми для человеческого здоровья. Если относиться к человеку как представителю не просто животного царства, но как носителю начал интеллектуальности и духовности, то, наверное, реакции той или иной системы на нагрузку должны ранжироваться несколькими позициями ниже, чем свойства интеллекта, способности к социализации, способности к творчеству и производству общечеловеческих ценностей, к соблюдению нравственных законов и морали, стремлению к добру и самопожертвованию. Сегодня, как никогда, становится ясно, что вышеперечисленные высокие, может быть, и «богочеловеческие» свойства создаются не только условиями воспитания. Условием их принятия и следования их предписаниям обладает только нормально сформировавшиеся мозг и психика. А последнее в большой степени отражает и общий уровень здоровья человека. Болезни, голодание и просто заброшенность детей в семьях социального риска приводят к несформированности интеллекта и мышления, зато к гипертрофии нетерпимости и агрессивности поведения, закладываемых на всю оставшуюся жизнь. Менее сложные функции человека в меньшей степени страдают от неблагоприятных условий. И в реальной жизни можно наблюдать немалочисленную субпопуляцию молодежи с великолепными характеристиками мышечной силы и физической работоспособности, с высокими достижениями в каких-то видах спорта и без каких-либо признаков развитого интеллекта или духовности. Это не может трактоваться как здоровье человека.

Здоровье – нездоровье ребенка

Все вышесказанное о здоровье взрослого человека должно быть отнесено и к ребенку. Больной ребенок не может считаться здоровым. Ребенок, имеющий больший уровень функциональных резервов по одной или нескольким физиологическим системам, возможно, имеет больший уровень здоровья, чем ребенок с меньшими характеристиками резервов. Вместе с тем суждения о детском здоровье должны учитывать большее количество характеристик разных уровней.

Попытка многоуровневого суждения о здоровье имеет в виду прежде всего выявление и описание относительно устойчивых и сущностных особенностей здоровья, т.е. особенностей, достаточных для снижения жизненных возможностей или качества и количества жизни ребенка, с одной стороны, и особенностей, имеющих значение для принятия врачебных решений и рекомендаций, направленных на улучшение прогноза качества и количества жизни, – с другой.

Здоровье как отсутствие болезни

Естественно, что наличие явных признаков заболевания должно быть маркером нездоровья, и в этом отношении трудно себе представить даже возможность дискуссий. Однако в определении «здоровья-нездоровья» вряд ли следует учитывать такие маркеры нездоровья, которые носят сугубо транзиторный характер, не снижают возможностей жизнедеятельности или качества жизни.

Вряд ли целесообразно обсуждение проблем уровня здоровья у ребенка с острой и нетяжелой респираторно-вирусной инфекцией, с небольшой травмой, с кариесом одного зуба и зубной болью. Острые, неосложненные и преходящие нарушения здоровья составляют особую категорию состояний и могут рассматриваться как имеющие отношение к здоровью главным образом через риск связанных с ними осложнений уже не транзиторного характера.

Однако повторяющиеся острые заболевания, преходящие симптомы или жалобы могут быть указанием на наличие хронического заболевания или устойчивого пограничного состояния и рассматриваться при ранжировании здоровья как недифференцированные синдромы или симптомокомплексы, вероятно, значимые в прогнозе ограничений качества жизни ребенка.

Здоровье как отсутствие ограничений жизнедеятельности

При этом могут быть использованы исключения всех форм ограничений жизнедеятельности, которые приведены в Классификации последствий заболеваний ВОЗ. Для целей педиатрии могут быть предложены некоторые дополнения и конкретизация положений этой классификации.

«Номенклатура ограничений жизнедеятельности»

Адаптированный вариант для экспертизы детей и подростков.

1. Снижение способности адекватно вести себя вследствие:

1.1. Сниженной способности ориентироваться в пространстве и времени.

1.2. Неспособности соблюдать личную безопасность.

2.2. Снижение способности воспроизводить речь.

2.3. Снижение способности воспринимать изображения и образы.

2.4. Снижение способности слушать и воспринимать со слуха.

2.5. Снижение способности воспринимать написанное и напечатанное.

2.6. Снижение способности к письменному обращению и описанию.

2.7. Снижение способности общаться невербально.

3. Снижение способности передвигаться вследствие затруднений при:

4. Снижение способности манипулировать руками с предметами в отношении таких действий, как:

5. Снижение способности владеть телом для решения повседневных бытовых задач, детских развлечений и занятий спортом типа:

5.1. Невозможность выходить на улицу и гулять самостоятельно.

5.2. Невозможность пользоваться общим транспортом.

5.3. Невозможность участия в подвижных играх.

5.4. Невозможность заниматься физической культурой в общих группах.

5.5. Невозможность пользоваться лыжами, коньками и велосипедом.

6. Снижение степени самостоятельности и способности участия в:

7.1. Ограничения, связанные с плохой адаптацией к факторам среды и нормального режима.

7.1.1. Непереносимость продуктов питания при заболеваниях с нарушенным обменом веществ или тяжелыми аллергическими реакциями на продукты питания.

7.1.2. Непереносимость природных и бытовых аллергенов, кроме пищевых и лекарственных.

7.1.3. Непереносимость солнечных лучей, умеренно жаркого или холодного климата.

7.1.4. Низкая переносимость физической нагрузки, включая и поддержание позы.

7.1.5. Низкая резистентность к широко распространенной вирусной или бактериальной инфекции, грибам и паразитам.

7.1.6. Снижение выносливости к психологическому стрессу, интеллектуальной или игровой деятельности.

7.2. Ограничения, вытекающие из особенностей заболеваний и их лечения.

7.2.1. Зависимость от хрупких, требующих постоянного ухода и наблюдения, шунтов, протезов, пейсмейкеров, дефибрилляторов, аппаратов искусственной почки и т. д.

7.2.2. Зависимость, вытекающая из необходимости постоянного лекарственного или трансфузионного лечения, а также регулярного медицинского контроля.

7.2.3. Зависимость, вытекающая из высокого риска повторяющихся пароксизмальных, потенциально жизнеугрожающих состояний.

7.2.4. Ограничения, обусловленные прогрессивным заболеванием со снижением сроков предстоящей жизни до 1–3 лет.

7.2.5. Ограничения, обусловленные длительным (более 3 мес) и тяжело переносимым болевым синдромом, высокими (более 38,5°С) ежедневными лихорадками или резко выраженной слабостью и прострацией при малой эффективности лечебных средств и зависимости от них.

7.3. Ограничения для полноценного роста и развития ребенка.

7.3.1. Обусловленные конституциональными причинами как врожденного, так и приобретенного характера.

7.3.2. Обусловленные сугубо внешними факторами и обстоятельствами (природными, социальными, экономическими, демографическими, психологическими, семейно-культурными, криминальными и т. д.).

7.3.3. Обусловленные изменениями внешней среды, связанными с антропогенными воздействиями.

Очень близки к приведенному подходу методы классифицирования здоровья – нездоровья детей, ориентированные на оценку так называемого «качества жизни». Этот термин введен около 20 лет назад, но первоначально не пользовался большой популярностью. Понимание термина, точнее лежащей за ним идеологии, пришло после широкого освещения в печати нового девиза ВОЗ: «Здоровье всех к 2000 году». Смысл этого девиза был объяснен очень просто: «Не столько годы к жизни, сколько жизни к годам». Впервые в истории медицины был поставлен ориентир цели в форме полноценности или качества жизни, даже несмотря на присутствие заболевания. Сделать больного человека достаточно дееспособным для самообслуживания или даже сохранения независимости и достойного положения среди других людей – благороднейшая задача медицины, ничуть не меньшая, чем просто продление жизни, а может быть, и большая, так как иногда беспомощное существование с полной зависимостью от участия, доброты и помощи других людей не приносят человеку радости и даже унижают его достоинство.

Для врачей, планирующих лечебную работу в аспекте патогенетических мероприятий, направленных на спасение жизни и продление ее срока, новые подходы открывают новые горизонты профессиональной деятельности, формируют логическую связь между их патогенетической логикой и простой логикой пациента, ориентированной на возможности получения образования, трудоустройства, быт и отношения с окружающими. При введении шкал качества жизни в них часто включаются и длительность ремиссий, и степень зависимости от специалистов-медиков, и выраженность побочных эффектов от лекарственных средств и т.д., но главное направление – бытовая и социальная устроенность пациента, его удовлетворенность жизнью. Существуют специальные предложения по шкалам оценки дееспособности для разных ограничений жизнедеятельности и разных заболеваний.

Наличие таких оценок сразу же ориентирует медицинский персонал и семью ребенка на важность комплексности терапии, своевременного начала тренирующих мероприятий и их нацеленность на сохранение жизненно важных бытовых навыков. В следующие годы будет происходить дальнейшее внедрение шкал качества жизни во все разделы лечебной и реабилитационной педиатрии. Это тоже перспективное направление в решении проблем здоровья.

Пограничные состояния здоровья в шкале «здоровье – болезнь»

В рамках диапазона «болезнь – отсутствие болезни», кроме явных патологических состояний, относящихся к нозологии болезней, травм и аномалий развития у детей, как и взрослых, могут быть состояния, занимающие промежуточное положение. Их можно назвать «пограничными» состояниями.

К пограничным состояниям должны быть отнесены и такие объективные симптомы и признаки, которые относительно редко наблюдаются при отсутствии заболеваний детей, согласно очень значимой количественно и качественно надежной статистике наблюдений. Этот принцип применим к любому признаку или симптому, полученному при любом способе исследования в клинике. При этом опорная статистика частот по здоровым детям должна быть по возможности представлена в центильной форме, относиться к хорошо отобранной по состоянию здоровья, качеству развития, питания и медицинского наблюдения группе детей, соответствующей возрастно-половой принадлежности. Таким образом, выявленное у ребенка бессимптомное снижение числа тромбоцитов ниже уровня 3-го центиля распределения числа тромбоцитов у здоровых детей, является поводом для распознавания пограничного состояния здоровья. Аналогичным образом могут оцениваться изменения интервалов ЭКГ, размеры полостей сердца при ультразвуковом исследовании и т.д.

Учение о пограничных состояниях здоровья у детей только еще формируется. Можно предложить следующий их перечень по группам: универсальные неспецифические клинические симптомокомплексы или синдромы (нейроциркуляторная дистония, вегетативная дисфункция, невротическое состояние, психастения, нарушения сна, снижение памяти и т.д.), изолированные маловероятные в состоянии здоровья симптомы и признаки, снижение иммунитета с повторными инфекциями, прогнозируемый по комплексу признаков риск возникновения болезни.

Более детальные формулировки пограничных состояний в обобщенном виде представлены ниже.

Здоровье и развитие

Ребенок – человеческий организм и человеческая личность, отличная от взрослого человека прежде всего динамизмом своего состояния, Доминирующим по сущности и значению процессом развития. Сам по себе процесс развития является естественной нагрузкой и функциональной пробой, приводящей организм ребенка в состояние ограниченной адаптации или даже временной декомпенсации каких-то функций («критические состояния развития»). Весьма возможно, что в этих условиях обязательное требование на хорошую реакцию на нагрузку и даже резервную мощность системы не совпадает (когда-то) с выполнением программы развития или ее конечной целью. Конечная цель развития – оптимальная реализация генетической программы с формированием взрослого человека с самыми высокими возможностями физической и интеллектуальной деятельности, сотрудничества и жизни в обществе, с гарантиями здорового и активного долголетия.

Генотип человека любой национальности или этнической группы безусловно достаточен для обеспечения такой программы развития Достижение или недостижение высокого уровня здоровья всегда отражает степень реализации программы оптимального развития, является итогом прежде всего качества процессов развития, его темпа, гармоничности и завершенности. Все это, в свою очередь, определяется взаимодействием детского организма и создаваемой для него семьей и обществом «интегральной среды развития». Отсутствие, частичное или полное наличие благоприятной среды развития является неотъемлемым условием формирования или неформирования здоровья ребенка.

Таким образом, все определения здоровья, принятые в медицине взрослого периода жизни, включая и ключевое определение, входящее в Устав Всемирной организации здравоохранения, должны в применении к детям иметь обязательное дополнение, характеризующее уровень и свойства развития, равно как и гарантии последующего оптимального развития. В качестве варианта такого дополнения можно предложить следующее.

«Здоровье ребенка это еще и констатация оптимальности всех направлений развития, его гармоничности и адекватности по темпу, а также наличия факторов и условий для оптимального последующего развития – гарантии достижения к взрослому периоду жизни самых высоких биологически детерминированных уровней физического, интеллектуального и нравственного совершенства, а также возможностей длительной, безболезненной и социально плодотворной жизни».

Именно сохранность и обеспечение процессов оптимального развития ребенка на всем протяжении как внутриутробного, так и всего периода постнатального роста и созревания определяют сущность и свойства здоровья каждого взрослого человека на любом отрезке его жизни. Детство – период активного «делания здоровья» на последующую жизнь И это «делание» должно исходить от взрослых – семьи, детского здравоохранения, институтов социальной защиты семьи и детства Главными в координации всего этого взаимодействия взрослых вокруг ребенка должны оставаться педиатры, психологи, педагоги, специалисты по возрастной физиологии. Если нужно выделять какие-то ведущие компоненты или направления профилактической педиатрии в обеспечении эффективного формирования здоровья ребенка и будущего взрослого, то их можно представить достаточно простым перечислением основных детских нужд или потребностей для нормального или оптимального развития – ребенок нуждается в 4 эссенциальных группах факторов обеспечения нормального (оптимального) развития

1. В любви, психологической поддержке и уважении. Любви нужно очень много и прежде всего от матери, родителей и близких людей. Любовь должна быть очень убедительной, чтобы в душе ребенка никогда не зародилось сомнение в том, что он любим. Ребенок, отлученный от матери или лишившийся ее внимания и ласки, сразу теряет потенциал нормального роста. Его нервно-эндокринные механизмы «переключены» на страх, тревогу или поиск убежища. И даже, если эта «темная полоса» в его жизни будет длиться недолго, то ее последствия для развития могут остаться необратимыми.

2. В комплексе мер защиты. Это хорошо отработанная безопасная среда в жилище, в автомашине, на улице, в школе. Дети всегда должны находиться под ненавязчивым наблюдением взрослых, их нужно обучать всем возможным формам безопасного поведения. Сюда же можно отнести и всю систему поддержки и коррекции здоровья через систему первичной и специализированной медицинской помощи детям. Наличие или отсутствие, доступность или недоступность, эффективность или неэффективность этой системы в корне меняют отношение опасности (безопасности жизни детей в регионе или стране в целом).

3. В «материальном» обеспечении процесса роста и развития. Ребенок «строит» себя из пищи, и конструкция организма сможет стать совершенной только при обеспечении самым широким и полным набором «материалов» или «деталей», поставляемых с пищей. Это называется адекватным многокомпонентно сбалансированным питанием. Оно должно быть обеспечено при подготовке женщины к беременности, затем на весь период беременности, затем на срок длительного грудного вскармливания. Потом уже включаются и проблемы оптимальности собственного питания ребенка до самого окончания роста и развития. Это один из самых ключевых, но и наиболее сложнорешаемых вопросов нашей профилактической педиатрии. Неоптимальное питание в настоящее время – одна из главных причин неоптимальности развития и здоровья детей и вырастающих из них взрослых. И многие тяжелые, и даже инвалидизирующие, заболевания людей взрослого и пожилого возраста имеют корни не в наследственности, не в экологических катастрофах того времени, а только в плохом питании выносивших их когда-то матерей.

4. В мерах по стимуляции физиологического развития. Это и обеспечение необходимой физической нагрузки, которая способствовала бы формированию скелета, развитию мышечного каркаса, развитию сосудов, гарантируя реализацию потенциала физического развития, высокой физической дееспособности на последующие десятилетия. Это и самые разные формы и методы сенсорной стимуляции, интеллектуальные и эмоциональные дозируемые нагрузки, проблемы и стрессы в ходе интенсивного и непрерывного обучения – воспитания с целью раскрытия горизонтов интеллекта, нравственности и духовности, творческого и художественного дарования.

Педиатры всегда придавали существенное значение роли процессов развития, их качества или аномальности, но почти исключительно применительно к генезу врожденной патологии или аномалий внутриутробного периода. Это нельзя считать правильным, так как достаточно интенсивные процессы роста и дифференцировки продолжаются и в постнатальные периоды детства. И здесь неблагоприятные воздействия, неоптимальность питания или режима жизни могут приводить к нарушениям развития. Это происходит на уровнях очень тонких дифференцировок, но тем не менее может иметь ключевое значение для субоптимальности формирующихся функций, регуляции или адаптационных возможностей. Причинами модификации генетической программы развития может быть не только явная агрессия каких-то факторов среды, но и прежде всего такие малозаметные влияния, как пограничное обеспечение или умеренные дефициты эссенциальных нутриентов питания, дефицита стимулирующих воздействий или сенсорных «пайков» – впечатлений, ощущений, общения, ласки и психологической поддержки. Такие «микроальтерации», или «микронеоптимальности» развития, могут определять снижение потенциала интеллектуальных возможностей, физической работоспособности, способности социализации, резистентности к инфекциям, опухолям или обменным нарушениям, сроки наступления возрастных инволютивных и дегенеративных сдвигов.

Любое острое и относительно нетяжелое заболевание ребенка, а тем более сумма последовательно переносимых заболевании, кроме своих специфических, непосредственно связанных с болезнью возможных последствий для развития вовлеченных в патологические процессы органов, сопровождаются более или менее значимыми системными нарушениями развития. Мы их также относим к «микроальтерациям развития». При заболеваниях такие альтерации могут быть обусловлены и действием этиологического фактора, и особенностями изменяющегося питания, и действием средств, применяемых с лечебной целью. Впрочем, здесь есть место и не только для микроальтераций, но и весьма существенным анатомогистологическим аномалиям приобретенного характера. Примеры – бронхопульмональная дисплазия после искусственной вентиляции легких, анатомические уродства мочевого пузыря, мочеточников, гортани, трахеи и бронхов после перенесенного гранулематоза Вегенера, множественная аневризматизация и стенозирование сосудов после болезни Кавасаки и т. д. Существенно отдаленные сроки реализации итогов развития не дают возможности судить о них на каких-то промежуточных этапах. Поэтому обретает существенный смысл и диагностика, и мониторинг состояния и степени оптимальности для ребенка той среды, в которой осуществляется его развитие. Это имеет огромное значение еще и потому, что при допущении неоптимальности среды возникающие нарушения развития, даже на уровне «микроальтерации», абсолютно и пожизненно необратимы. Поэтому сформулированный для задач диетологии развития принцип «предобеспечения» может быть вполне обоснованно распространен на все факторы среды оптимального развития. Ниже приводится схема отношений величины патогенного воздействия на детский организм и его влияния на здоровье.

Патогены и их влияние на организм ребенка
(от максимального до минимального уровней воздействия)

1. Смерть от облигатно инкурабельного воздействия.

2. Болезни и повреждения, – нозологически и клинически очерченные и специфические для патогена (высокий риск макро- и микроальтераций развития вследствие болезни или лечебных мероприятий).

3. Неспецифические синдромы и симптомокомплексы пограничных состояний здоровья (риск микроальтераций развития).

4. Субклинические функциональные, биохимические, иммунологические и другие сдвиги (реакции) с риском микронарушений процессов развития.

5. Минимальные и неощутимые для взрослого человека степени и дозы неблагоприятных воздействий и условий жизни, их суммирование со значимыми для ребенка последствиями в форме микроальтераций роста и дифференцировки.

Все патологические состояния и любые заболевания ребенка имеют «два уровня» или два «облика». Первый из них, как и в медицине взрослых, – лицо болезни с ее особенностями течения и исходов. Второй облик – глубинное нарушение нормального хода процессов развития на всем протяжении болезни как под влиянием ее факторов патогенеза, так нередко и от сопутствующих негативных влияний факторов лечения. Наконец, процессы развития в детстве могут реагировать на такие уровни неблагоприятных воздействий, которые не влияют на здоровье взрослых людей. Поэтому альтерации развития являются самыми вероятными и самыми частыми патологическими процессами в детском организме. Именно процессы развития, тонкие механизмы дифференцировок, совершенствование функциональных взаимосвязей и регулировок, процессы функционирования и качество функционирования высших мозговых функций, сложнейших взаимосвязей в иммунитете, в обеспечении надежности, экономичности и совершенства реакций жизнедеятельности, тонкие механизмы памяти и обучаемости, эмоциональные и психологические взаимодействия с семьей и окружающими, гениальность и творческое дарование, сотрудничество, резистентность в отношении растормаживания простых влечений и инстинктов – вот главные итоги неоптимальности развития, итоги, накапливаемые каждым ребенком-подростком – взрослым на протяжении всего периода роста и развития.

Понятие «состояния повышенного риска» может быть определено разными методами и формулами. По существу, это тоже подтверждение неоптимальности среды развития по одному, двум или большему числу характеристик.

При очень многих заболеваниях и смертельных исходах детских болезней, при нарушениях нормального роста и развития детей врач имеет дело со спецификой семейной социальной ситуации и ее универсальным широкоплановым неблагоприятным влиянием на больного ребенка. Как в России, так и в Западной Европе, и в США слагаемые этой неблагоприятной ситуации в плане степени участия в общем итоге могут складываться по-разному, но перечень социально-неблагоприятных факторов риска во всех странах примерно одинаков. Это нищета, плохое жилье, антисанитария, плохое питание (нередко из поколения в поколение), алкоголизм, наркомании, жестокость взрослых по отношению к детям, низкая обращаемость или доступность медицинской помощи, ее неадекватность. Любой из перечисленная факторов или условий может стать причиной грубых альтераций развития и высокого риска возникновения болезней, включая и смертельные, и инвалидизирующие. Плохие социальные условия или характеристики семьи уже являются полной гарантией неадекватного развития и нарушенного здоровья ребенка. Это одно из наиболее значимых состояний риска. Иллюстрацией этой значимости могут быть материалы, представленные в табл. 4.1.

Таблица 4.1. Факторы социального риска и здоровье детей в Англии (данные C.Maddock and coll. цит. по David Hull and Derek I. Johnston, 1993)

Показатели	Количество факторов социального риска в семьях популяции
Показатели	0	1	2	3	4–5	По всем семьям
Частота, %	60	30	7	2	1	100
Жестокое отношение к детям (на 1000)	1,8	5,8	35,1	50,9	135,6	7,1
Непредотвратимые смерти (на 1000)	0,8	0,3	5,2	9,2	16,9	1,2
Предотвратимые смерти (на 1000)	1,1	2,1	3,9	18,5	33,9	2,1
Умеренная умственная отсталость (на 1000)	1,4	5,5	18,2	37,0	84,7	5,0
Выраженная умственная отсталость (на 1000)	1,5	1,8	3,9	13,9	33,9	2,2

Концентратом неблагоприятных социальнозависимых воздействий на здоровье плода и ребенка являются алкоголизм и курение беременной женщины, особенно в сочетании и с зачатием в состоянии опьянения Подтверждаем это цитатой из авторитетного заключения группы экспертов США:

1. Нет твердо установленного порога безопасного использования алкоголя во время беременности

2. Частота фетального алкогольного синдрома (ФАС) у новорожденных США установлена как 1–3 на 1000 рожденных живыми. Среди некоторых этнических групп Америки его частота доходит до 10 на 1000. В США рождается ежегодно 5000 детей с ФАС и 50 000 с эффектами фетального алкогольного поражения.

3. На каждого ребенка с ФАС приходится до 10 с его неполными проявлениями или нарушениями здоровья и развития, ассоциированными с употреблением алкоголя во время беременности.

4. Использование алкоголя при беременности является главной устранимой причиной умственной отсталости или умственного недоразвития в популяции.

5. Использование алкоголя при беременности является одной из самых частых и устранимых причин рождения маловесных детей.

Таким образом, плод и ребенок, точнее процессы их развития, могут подвергаться таким влияниям факторов среды, которые наносят явный и рановыявляемый ущерб развитию, формируя болезни или грубые аномалии развития.

Относительно меньшие по силе воздействия приводят к «микроальтерациям» развития. Ниже приводим еще раз некоторое обобщение представлений по микроальтерациям развития.

МИКРОАЛЬТЕРАЦИИ РАЗВИТИЯ.

Аномалии развития, возникающие на клеточных, субклеточных и тканевых уровнях и вовлекающие в себя реализацию или нереализацию, неполную или аномальную реализации клеточного роста (деления), клеточной гипертрофии в процессе дифференцировки или специализации, клеточную миграцию, формирование системы межклеточных и межтканевых, межсистемных связей, информации и регуляции (рецепторы, особые мембранные структуры контактов, мессенджеры и т.д.)

ВРЕМЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ – могут возникать в любом периоде роста и развития, вплоть до его завершения, и поражать прежде всего клетки и ткани, проделывающие в данном возрасте наиболее интенсивные или особо значимые биологические перестройки.

ПРИЧИНЫ – нарушения любого из компонентов «интегральной среды развития»: дисбалансы, недостаточность или избыточность питания, микроинтоксикации экзогенные (пример пассивное курение), влияние лекарственных средств, инфекции явные и латентнотекушие, заболевания и травмы, дисхронизация роста и созревания, дисхронизация сна и бодрствования, повторные или продленные стрессы, недостаточность стимуляции развития или дефицит «пайков» двигательного, сенсорного, материнской любви, общения и поддержки, впечатлений и проблем.

ДИАГНОСТИКА – клиническими, лабораторными или инструментальными методами в ранние сроки возникновения альтераций НЕВОЗМОЖНА.

ПРОЯВЛЕНИЯ: только через длительные сроки (годы и десятки лет) по совокупности свойств качества и количества жизни, степени формирования и сохранения таланта и одаренности, физической работоспособности, способности к жизни в обществе, устойчивости к инфекциям, наркотикам, асоциальным поступкам, свойствам собственного родительского поведения, длительности социально-продуктивной и безболезненной жизни

ДИАГНОСТИКА ВОЗМОЖНА: только через распознавание неоптимальности интегральной среды развития ребенка (педиатрическая гигиена, экология и социология развития или «общая экология детства»).

Пограничные состояния здоровья в координатах качества и темпа развития

В пространстве «здоровье – утрата здоровья» применительно к детям должно быть выделено подпространство с градациями по уровню и качеству достигнутого развития. При этом необходимо очень строгое отношение к выбору стандартов или нормативов. В современных условиях использование среднестатистических или наиболее часто встречающихся показателей представляет собой серьезную опасность закрепления тенденций среднепосредственных уровней качества развития или тенденций деградации. Необходимо, чтобы в контроле развития ориентирами были показатели реально возможного и достигаемого в части популяции оптимума позитивных свойств и качеств развития.

Большую и самостоятельную проблему представляет собой медицинское понимание темпа развития детей. В любой задержке развития есть реальная опасность ее необратимого пролонгирования и утраты возможностей достижения его высоких уровней.Поэтому в педиатрии не может быть равнодушия по отношению к похуданию детей, недостаточным темпам роста и прибавок массы тела, стойко сниженному аппетиту при сниженной массе тела и т.д. Одновременно растет число педиатрических школ, которые считают, что очень высокие или максимальные темпы роста и развития также не идентичны оптимуму развития. Это связано с возможностью неблагоприятного влияния на ребенка и формирующегося в нем взрослого человека ускорения хода биологических часов и сокращения сроков детства.

Гетерохронизация развития является также исключительно важной для характеристики здоровья. Определение гетерохроний возможно по совокупности описания или измерения многих признаков достигнутого развития относительно возрастных норм или стандартов. Такие сопоставления возможны по антропометрическим данным, по данным формулы лейкоцитов крови или цитометрии крови, спектру гемоглобинов крови, электрокардиографии, электроэнцефалографии, шкалам социальной зрелости, характеристикам двигательных возможностей и мышечной силы, функции внешнего дыхания, кардиоинтервалографии, некоторым парциальным функциям почек и т.д.

Некоторые характеристики процесса развития могут представлять собой и градации пространства здоровья. В частности, замедленное развитие в целом или избирательная задержка роста и развития в рамках одного органа или физиологической системы (гетерохронии) являются одним из закономерных проявлений нарушенного здоровья и нередко выявляются существенно раньше, чем выявится симптоматология, специфическая для нозологии болезни. К синдромологии развития, кроме указанных выше изменений темпа и гармоничности, следует относить: «критические состояния развития», «реакции или кризисы адаптации», «адаптирующее развитие».

Критические состояния развития составляют особую главу педиатрии. Они возникают в процессе внутренней «драмы» развития на основе заложенных в ней противоречий и по существу представляют собой временные транзиторные дезадаптации организма ребенка к собственному новому уровню развития. Они очень напоминают болезни, могут иметь яркую картину жалоб и объективных симптомов нездоровья. В отличие от болезней, критические состояния развития, безусловно, доброкачественны и преходящи. Именно и только их дети могут «перерасти», хотя каждое критическое состояние развития представляет собой благоприятную почву или состояние риска для трансформации его в острое или хроническое заболевание. Проще всего иллюстрировать это патогенезом «физиологической анемии» детей первых недель жизни. Анемизация возникает в процессе нормального возрастного разрушения части эритроцитов, адаптированных к внутриутробному периоду жизни и должна дойти до такого уровня, чтобы рецепторы эритропоэтинпродуцирующей системы получили ясное подтверждение возникшей тканевой гипоксии. Параллельно все эти свидетельства получает и врач, констатирующий иногда существенное снижение уровня гемоглобина и эритроцитов в периферической крови, бледность, утомляемость ребенка при сосании, нередко и субфебрилитет, и увеличение плотности края печени при пальпации. По всем канонам клиники это следует относить к заболеваниям, но оно возникает как отражение процесса созревания. Только при возникновении гипоксемии и гипоксии будет включена система продукции эритропоэтина и начнется активация зрелого эритропоэза в костном мозге и внекостномозговых очагах. Такие внутренние противоречия между фазами или этапами онтогенеза имеют место во всех системах и органах, и список «болезней» или их имитаций, обусловленных кризисами развития, будет непрерывно расширяться. Еще раз подчеркнем эту форму «особенностей нормального развития».

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ.

СУЩНОСТЬ – транзиторные нарушения самочувствия, адаптационных возможностей, ограничения нормальной жизнедеятельности, а также комплекс объективных клинических и функциональных изменений, внешне формирующих объективную картину болезни, но этиологически связанных с закономерными для возрастного развития «кризисами» дисгармонизации или дисхрониями в процессах роста, дифференцировки или созревания функций физиологических систем и межсистемных отношений.

ПРОЯВЛЕНИЯ – неотличимы от болезней, так как сопровождаются и жалобами, и ограничениями жизнедеятельности, и клинической, и функциональной, и лабораторной симптоматикой.

ЗНАЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ – есть объективная необходимость дополнительной защиты режимными моментами для щажения вовлеченных систем и функций, так как чувствительность к внешним дополнительным патогенным воздействиям и риск от них могут существенно возрастать. При отсутствии внешних отягощающих факторов прогноз абсолютно благоприятен (дети «перерастают» свое «заболевание» или кризис). Лечения не требуется, и оно может оказаться неполезньм для ребенка.

– физиологическая анемия у детей первого года жизни;

– физиологическая гипоиммуноглобулинемия детей первого-второго года жизни;

– нарушения дыхания и аритмии сердечной деятельности (риск синдрома внезапной смерти) в возрасте 2–6 мес жизни;

– «рахит», остеоидная гиперплазия и краниотабес здоровых быстрорастущих детей при сбалансированном питании;

– вегетососудистые дистонии интенсивного вытягивания у детей старше 10 лет и связанные с ними астеноневротические состояния и заболевания желудочно-кишечного тракта;

– транзиторные остеопорозы, тенезопатии, фибромиалгии у детей старше 10 лет.

Не всегда удается отличить симптоматику относительно легких форм хронического заболевания от признаков критических состояний развития у детей (см. ниже).

В качестве примера, иллюстрирующего такие минимальные проявления, приводим статистику регулярных жалоб у детей, проходивших обследование через автоматизированную систему массовых профилактических осмотров (АСПОН-Д) и не получивших на момент обследования подтверждения наличия хронических заболеваний (табл. 4.2).

Таблица 4.2. Частоты жалоб родителей и детей при верифицированном через АСПОН-Д отсутствии заболеваний у детей (5–17 лет)

Жалобы	Частота, %	Преобладание в возрастной группе, лет
Отставание в физическом развитии	3,3	11–17
Ухудшение здоровья и самочувствия	2,2	11–17
Неуправляемая подвижность	6,7	11–17
Пренебрежение учебой	8,9	11–17
Неспособность сосредоточиться	5,6	11–14
Повышенная эмоциональность, готовность к плачу	1,7	11–14
Повышенная утомляемость при выполнении домашних заданий	4,4	7–17
Неустойчивость сна, сноговорение	8,9	11–14
Плохое засыпание	4,3	5–10
Снохождение	2,1	5–10
Страх темноты и одиночества	1,6	11–14
Плохая переносимость духоты, жары, городского транспорта	13,4	14–17
Ухудшение самочувствия при ухудшении или смене погоды	2,8	7–10
Повышенная потливость по ночам	2,8	11–14
Потливость при физической нагрузке	5,0	14–17
Плохой аппетит	1,7	5–10
Повышенная жажда	1,7	11–14
Головные боли	3,9	14–17
Головокружения	2,2	14–17
Открытый рот и шумное дыхание во сне	1,7	5–12
Кровоточивость десен при чистке зубов	3,9	11–14
Тики	2,2	6–10
Кожные реакции на пищевые продукты	2,8	5–6
Боли в области сердца	3,4	11–14
Боли в животе	2,9	11–14
Боли в костях или суставах	4,5	5–14
Боли в шейном отделе позвоночника	1,8	11–14
Боли в ногах после ходьбы или бега	8,9	11–14
Периодическое вздутие живота, урчание, распирание	1,6	14–17
Частые респираторные заболевания	2,2	5–7

Ретроспективной специфической характеристикой критического состояния развития является самостоятельное исчезновение жалоб или признаков. Для большинства хронических заболеваний минимальные проявления неминуемо переходят в более выраженные и тяжелые.

Представления об адаптации и дезадаптации для детей также несколько отличны от аналогичных представлений взрослой медицины. Для детей круг и выраженность факторов, требующих активной адаптации, отражают нередко очень тонкие возрастные анатомо-физиологические особенности и возможности ребенка, т.е. в большой степени возрастоспецифичны. Некоторая напряженность процессов адаптации к новым факторам среды, их дозе или способу представления относится к норме развития и представляет собой один из нормальных механизмов его индукции или стимуляции. Особенно выражены и значимы болезненные проявления адаптационной природы в периоде новорожденности. Н.П. Шабалов в «Руководстве по неонатологии» (1995) насчитывает до 40 весьма значимых переходных состояний адаптационного характера.

Естественно, что период новорожденности занимает особое положение в биологии человека, но всегда существует непредсказуемость поведений и природы, и общества с вероятностью генерирования особенных адаптационных реакций или болезней.

Управление развитием, или «культивирование» детства, включает в себя и дозирование адаптирующих воздействий или стимуляций. Возможности адаптации у детей чрезвычайно широки, однако злоупотребление этими возможностями может приводить к возникновению различных острых или подострых реакций дезадаптации, также имитирующих заболевания. Наконец, возможна и такая адаптация, для которой свойственна существенная гетерохронизация процессов роста и дифференцировки отдельных тканей, органов и систем. В педиатрии накоплен некоторый опыт по наблюдениям за конечными результатами такого «адаптирующего развития» применительно к различным режимам вскармливания, интенсивного закаливания, длительных и интенсивных физических нагрузок и т. д.

В части случаев могут возникать повышенные требования к адаптирующим дифференцировочным процессам при незавершенности клеточного или цитоплазматического роста в структурах данной ткани или органа. Такая индуцированная преждевременно интенсивная дифференцировка тканей или клеток почти всегда ограничивает возможности достижения конечного роста или размера в данной клеточной системе и в своем конечном результате может быть причиной несовершенства или недостаточности функций этой системы или органа, ее низкой «толерантности» в последующие возрастные периоды. В итоге, это тоже «альтерации развития».

РЕАКЦИИ ИЛИ БОЛЕЗНИ ДЕЗАДАПТАЦИИ (КРИЗИСЫ АДАПТАЦИИ)

СУЩНОСТЬ. Болезни или патологические состояния, вызываемые действием факторов нормального окружения или питания, но оказавшиеся патогенными в данной ситуации вследствие абсолютной (типично-возрастной) или относительной, т.е. индивидуальной возрастной незрелости детского организма.

– гиперосмолярные диареи первого-второго года жизни;

– гипермотильные диареи на густое или кусочковое питание детей первого-третьего года жизни (синдром повышенной раздражимости кишечника или «диарея тоддлеров»);

– транзиторная пищевая аллергия детей раннего возраста как отражение незрелости желудочно-кишечного тракта и иммунной системы.

Адаптирующее развитие представляет собой очень устойчивые изменения направленности развития, приводящие к повышенной жизнеспособности в очень конкретных измененных условиях среды развития. Адаптирующее развитие может значительно повышать жизнеспособность в данных условиях и для любого биологического вида является способом самосохранения и выживания в каких-то неблагоприятных условиях. В настоящем разделе выделение адаптирующего развития как феномена детства и предмета изучения в педиатрии ориентировано на искусственные изменения среды, т.е. на попытки внедрения (человеком или обществом) достаточно мощных, направленных влияний, приводящих к деформациям развития. Такие деформации могут приводить к «специализации развития», культивирования каких-то особенных качеств, способностей или возможностей человека в последующей его жизни.

Детство, несомненно, является очень подходящим периодом для направленного формирования тех или других свойств и организма, и личности. Однако следует постоянно представлять себе, что мощные влияния, приводящие к адаптирующему развитию, действуют в ущерб развитию целого спектра других свойств, функций и возможностей. Эта односторонняя стимуляция при достаточном сроке ее применения неминуемо приведет к необратимой гибели самого потенциала развития «временно» заторможенных направлений развития и дифференцировки, обусловит персистирование их на каких-то инфантильных или промежуточных стадиях формирования. Иногда эта стимуляция несет и риск для последующего здоровья, сниженную адаптацию к действию других неблагоприятных воздействий среды или образа жизни. Наконец, должна быть соблюдена педиатрическая этика. Нравственные нормы детской медицины не должны допускать никакой специализации развития ребенка без его взвешенного сознательного участия в этой специализации. Годы детства как период самого широкого и гармонического развития должны обеспечить юноше или девушке возможность выбора любого способа жизни, любой профессиональной, творческой или художественной ориентации.

АДАПТИРУЮЩЕЕ РАЗВИТИЕ

СУЩНОСТЬ. Развитие в условиях воздействия мощного внешнего фактора, избирательно стимулирующего адаптационное приспособление к этому фактору для сохранения жизни в предложенных условиях или целенаправленного формирования каких-то особенных свойств или возможностей организма.

ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ. Адаптирующий фактор индуцирует определенную направленность процессов развития, их существенно более быстрое и избирательное течение, т.е. создает выраженную гетерохронию с относительным или абсолютным отставанием широкого круга других процессов развития и адаптации. В случае длительного устойчивого действия доминирующего специфического стимулятора развития другие направления развития могут просто не завершиться или вообще не состояться.

– интенсивное закаливание детей раннего возраста с активацией роста надпочечников и подкожного жирового слоя, нарушениями углеводного, жирового и минерального обмена;

– развитие двигательных возможностей и мышечной ткани при интенсивных тренировках в спорте и боди-билдинге при повышении риска иммунодефицитных состояний и нарушений репродуктивной сферы.

Таким образом, число и разнообразие пограничных состояний здоровья представляются довольно широкими (см. приведенный ниже перечень) и, безусловно, ими не исчерпываются. Во всяком случае приведенные формы пограничных состояний здоровья в шкале развития достаточно логично суммируются с пограничными состояниями шкалы «здоровье – болезнь»:

2. Состояния или реакции краткосрочной дезадаптации.

3. Наличие диахронии или дисгармонизации возрастного развития.

4. Безусловная неоптимальность среды развития с высокой вероятностью альтераций развития и снижения качества и количества последующей жизни.

6. Начавшееся снижение темпов роста, прибавок массы тела или задержка развития отдельных функций, моторики, психики, социализации.

7. Неспецифические клинические пограничные симптомокомплексы или синдромы:

а) вялость, раздражительность, снижение памяти и обучаемости;

г) головокружения, тошноты, и боли в животе;

д) появление ранее несвойственных ребенку аллергических реакций;

е) ранняя или поздняя ортостатическая гипотензия или нейроциркуляторная дистония.

8. Неспецифические или нетрактуемые симптомы (изменения) со стороны внутренних органов (клинические, функциональные, лабораторные) на уровне, статистически маловероятном для здорового ребенка данного возраста.

9. Необычно и существенно повышенная чувствительность к инфекции – несколько ОРЗ или других острых заболеваний в ограниченные сроки.

10. Состояния повышенного риска (предрасположения) к возникновению острых или хронических заболеваний, ограничивающих качество и количество предстоящей жизни. Здесь имеются в виду методы распознавания риска, основанные на вычислительных подходах (по Вальду–Гублеру и другим процедурам), расчеты по ассоциациям антигенов гистосовместимости, определениям высоко специфических для болезни иммунных маркеров и т. д.).

11. Позитивные кожные пробы или лабораторные подтверждения сенсибилизации к аллергенам при отсутствии симптоматики и позитивных элиминационно–провокационных проб.

Среди многих причин, вызывающих аномальное развитие или острые и хронические заболевания в детском возрасте, весьма значимые позиции занимают наследственные или генетически детерминированные аномалии и заболевания. Так, если грубые пороки развития встречаются у 1 из 40 новорожденных детей, то несколько более половины из этих аномалий считаются обусловленными генетическими механизмами. Также около 50% от всех случаев слепоты и потери слуха связаны с генетическими причинами. В Европе 25–30% всех госпитализаций детей и аналогичная часть смертельных случаев в детских больницах обусловлены этой группой причин. По мере снижения распространения инфекций и в связи с улучшением прогноза на выживание при злокачественных новообразованиях удельный вес генетической патологии должен возрастать.

Очевидно, что некоторые заболевания и пороки развития обусловлены не только механизмами наследственности, но и взаимодействием этих механизмов со средовыми факторами. Большое значение для реализации пороков развития нервной трубки имеет обеспеченность организма беременной женщины фолиевой кислотой и дотация этого витамина перед зачатием ребенка может нейтрализовать генетический риск этих тяжелейших врожденных пороков.

Пищевая обеспеченность или сбалансированность рациона питания может иметь решающее значение даже в таких ситуациях, как влияние алкоголизма беременной женщины на возникновение фетального алкогольного синдрома или его аналогов. Причинами поражения плода нередко оказывается дефицит цинка и меди у людей, пристрастных к алкоголю. Назначение беременным этой группы соответствующей сапплементации может уменьшить повреждающие эффекты алкоголя на плод.

Таким образом, среда развития как внутриутробно, так и в последующем может решающим образом модифицировать качество развития ребенка или стать источником болезней. Отсюда вытекает необходимость и рациональность для педиатра обращать особое внимание на среду, прежде всего семейную, в любых мерах по поддержанию здоровья ребенка.

Диагностика среды развития является главным направлением диагностики в профилактической педиатрии. Все значимые факторы непосредственного окружения могут быть оценены и организованы в направлении их оптимальности. Субоптимальность среды должна быть компенсирована совместными усилиями семьи и медицинских работников. На помощь им обязаны приходить социальные институты и фонды как правительственные, так и общественные.

ДИАГНОСТИКА СРЕДЫ В ВАЛЕОМЕТРИИ (шкалы субоптимальности)

2. Особенности подготовки к беременности, самой беременности и родов.

3. Питание женщины от преконцепции и при беременности. Питание ребенка в последующие периоды жизни.

4. Семья и быт. Жилище, санитарные условия, достаток или нищета, культура, психологический климат, любовь или заброшенность, число любящих взрослых вокруг ребенка.

5. Внимание к развитию, его стимуляция, воспитание и обучение.

6. Внимание к массажу и гимнастике, физическому воспитанию, закаливанию, спорту.

8. Степень сотрудничества семьи с педиатрической службой региона, участие в медицинском образовании.

Одним из важнейших средств осуществления мер диагностики и коррекции среды развития является конструктивное сотрудничество с семьей как с естественным союзником врача-педиатра во всех мерах обеспечения здоровья ребенка. Родители должны быть знакомы со всеми мероприятиями по защите, обеспечению и стимуляции развития ребенка, осознанно принимать и выполнять медицинские рекомендации. Общие направления или этапы организации и контроля мер профилактики и ранней диагностики для риска развития предложены ниже.

УРОВНИ И ЭЛЕМЕНТЫ, СОСТАВЛЯЮЩИЕ «ПРОСТРАНСТВО УПРАВЛЕНИЯ ЗДОРОВЬЕМ ДЕТЕЙ»

1. Здоровье предшествующих поколений (генетический контроль).

2. Острые и хронические заболевания, режим, питание матери и отца, создающие риск для зачатия и внутриутробного развития, – пространство предконцепционной профилактики.

3. Мониторинг беременности, питания и весовой динамики беременной женщины – контроль и обеспечение оптимальности внутриутробной среды развития.

4. Мониторинг состояний риска во время родов, первичной адаптации и экспозиции новорожденного, индукция грудного вскармливания.

1. Диагностика факторов риска, исходящих от наследственности, патологии беременности и родов, среды развития.

3. Скрининги питания, развития и здоровья ребенка.

5. Комплексная диагностика и стимуляция развития (двигательная, сенсорная сферы, мышление, речь, общение, самосознание и т. д.).

6. Регулярные мониторинги питания и развития, выявление ранних признаков их нарушений или симптомов заболеваний. Их ранняя коррекция.

7. Сотрудничество с семьей, плановое медицинское образование членов семьи и самого ребенка.

Поэтому разностороннее и комплексное «культивирование» детства, последовательное совершенствование методов первичной профилактики, ориентированных на мониторинг развития, его защиту и оптимальное обеспечение, всестороннее разумное стимулирование развития могут стать «золотым ключиком» к здоровью и дееспособности как детей, так и населения страны в целом. Все более популярный в мировой медицине принцип «раннего вмешательства» может быть перенесен с индивидуума и его конкретного заболевания на возрастные аспекты популяционных стратегий здравоохранения. Педиатрия в единстве с возрастной физиологией, психологией и педагогикой становится совокупностью методов управления развитием ребенка и формирования его потенциальных возможностей во всех сферах жизнедеятельности к периоду взрослости. Это задача огромной социальной значимости, и сегодня правительства многих стран мира сосредоточены на ее решении. Нет сомнений в решающей роли человеческого фактора в перспективах будущего прогресса народов или наций.

Здоровье ребенка, подростка и взрослого – итог (и продукт) от качества охраны, обеспечения, стимуляции развития в детском возрасте; или итог постоянного тщательного применения к ребенку, его быту, питанию, окружению, воспитанию, предупреждению заболеваний широкого комплекса хорошо известных в педиатрии и педагогике средств, усилий и мероприятий как со стороны семьи, так и общественных институтов защиты детства.

Здоровье детей либо строится, и это требует больших средств, больших усилий, большой культуры, большой самоотдачи как от семьи, гак и от государства, либо оно разрушается, и это происходит само собой, без затрат и усилий.

Все взрослые должны понимать, что есть только один способ строить будущее страны – признание абсолютной приоритетности всех мер, направленных на культивирование и охрану детства.

Наряду с патологией развития дети могут страдать и от заболеваний острого и хронического характера. Доминирующими в детском возрасте хроническими заболеваниями являются проявления значимых аномалий развития и их осложнений, поражения центральной нервной системы, аллергические заболевания, болезни желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей. Перечни или номенклатура болезней и аномалий развития содержатся в Международной Классификации Болезней и причин смерти. Кроме того, дети могут быть естественными жертвами несчастных случаев, могут страдать тяжелыми инфекциями, они более чувствительны к условно-патогенной бактериальной флоре, широкому кругу вирусных возбудителей, патогенным грибам и паразитам.

Особенное значение как по неблагоприятному характеру течения, так и по риску нарушений развития имеют инфекции, поражающие ребенка (плод) еще во внутриутробном периоде или трансплацентарно или как восходящая урогенитальная инфекция. Это могут быть и бактериальные, и вирусные инфекции, хламидийное поражение и т.д. Во внутриутробном периоде могут развертываться и иммунные конфликты – типа гемолитической болезни новорожденных и токсические поражения плода. В последние десятилетия интенсивно формируется педиатрия внутриутробного периода со своим набором средств диагностики, консервативного лекарственного, трансфузионного и даже хирургического лечения.

Возможности современной медицины в плане терапии инфекционной патологии настолько велики, что практически позволяют свести к минимуму летальность при инфекционных заболеваниях как внутриутробного, так и постнатального периодов. Поэтому, сталкиваясь с тяжелым неуправляемым течением или хронизацией инфекционных процессов, равно как и соматических неинфекционных болезней, врач-педиатр вынужден признать участие в природе болезни какого-то очень значимого эндогенного или конституционального фактора, усугубляющего риск возникновения и тяжелого течения болезни. Чаще всего этот фактор представляет собой хроническое заболевание или аномалию, создающую дефицит резистентности и адаптации к болезни. Распознание этого заболевания или аномалии и будет завершением диагностического процесса. Именно выход на распознавание конституциональных основ возникновения, прогрессирования или особенностей течения заболевания может считаться полным завершением диагностического процесса.

Отдавая должное успехам педиатрии лечебной, успехам, хорошо подтверждаемым по динамическим кривым снижения детской смертности и летальности при заболеваниях, нельзя не констатировать и обратной стороны этих успехов. Она выражается в неминуемых, хотя бы и незначительных неблагоприятных последствиях интенсивного и длительного лечения. Это тоже альтерации развития. И, кроме того, наряду с эффективностью новых лечебных технологий и строго параллельно ей растет и сумма материальных затрат на стоимость средств и применение этих технологий. Уже сегодня даже самые процветающие экономически страны не могут обеспечить применения этих методов лечения каждому, кто в них нуждается. Отсюда еще раз подтверждается актуальность раннего распознавания и вмешательства в течение болезни на ранних сроках ее развития. Это и гораздо эффективнее, и менее затратно для служб здравоохранения. И, естественно, что самый высокий эффект и нередко (не всегда) самую малую стоимость относят к мероприятиям по коррекции риска и первичной профилактике болезней. Для педиатрии – это комплекс мер по защите развития и культивированию детства.

Здесь же скрыты удивительные возможности дальнейшей социальной эволюции человека, раскрытия всей полноты его человеческой или богочеловеческой сущности с безграничным расцветом интеллектуальных, нравственных и художественных способностей, с достижением биологически определяемых пределов длительности жизни и трудоспособности.

Глава 4.