Глава 5.        

ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ (ПЕДИАТРИЯ)

 

Процессы роста и развития составляют основную характеристику детского возраста. Изучение закономерностей развития, создание методов его практического контроля, защита и обеспечение нормального развития или, точнее, оптимального развития детей – одна из главных составных частей и педиатрической науки, и практической деятельности врача-педиатра.

Учение о физическом развитии детей – частный фрагмент возрастной анатомии и физиологии детского возраста. Под физическим развитием антропологи и специалисты по спортивной медицине понимают «комплекс морфофункциональных свойств организма, который определяет запас его физических сил». В этом определении физическое развитие становится мерилом дееспособности организма. Применительно к детям понимание физического развития расширяется и прежде всего включает в себя соотнесение комплекса морфофункциональных свойств с возрастом биологического развития ребенка. Оценка физического развития в этом плане становится синонимом метрологии развития, возрастной антропологии и антропометрии или просто прикладным применением биометрии растущего ребенка, или прикладной врачебной педометрией. При этом на первый план выдвигаются задачи диагностики качества и темпа развития ребенка. Характеристики физической дееспособности в значительной степени коррелируют с возрастом и качеством развития, но, кроме того, могут иметь и самостоятельное значение в оценках физической тренированности и других ситуациях спортивной медицины.

Второе значение термина «физическое развитие» отражает не моментную характеристику развития (состояния), а динамику процесса. С этих позиций физическое развитие понимают как процесс обусловленного возрастом изменения размеров тела, телосложения, внешнего облика, мышечной силы и работоспособности детского организма.

Методы, при помощи которых изучается физическое развитие детей, включают в себя: измерения размеров и массы тела (антропометрия или педометрия), осмотр и описание признаков телосложения и внешнего облика (соматоскопия), динамометрия с помощью специальных приборов – динамометров, исследования физической работоспособности с помощью стептеста или велоэргометрии; иногда в этот комплекс включают и некоторые физиометрические показатели (жизненная емкость легких, данные ЭКГ и т. д.). В настоящей главе будут затронуты только закономерности изменений основных антропометрических признаков в процессе роста и развития детей.

Основные законы роста детей

1. Рост – отражение системного процесса развития. Увеличение длины тела ребенка для врача – индикатор или средство для мониторинга развития детского организма в целом. Ребенок, у которого замедлен рост скелета, одновременно в относительно большей или меньшей степени замедляет рост и дифференцировку головного мозга, скелетных мышц, миокарда и других внутренних органов.

2. Замедление скорости роста с возрастом. Наивысшие темпы роста относятся к периоду внутриутробного развития, на постнатальном периоде – к первым месяцам жизни, затем к первому году и т.д.

3. Неравномерность изменений скорости роста. Этот закон опровергает предыдущий применительно к нескольким периодам жизни. К ним могут быть отнесены ускорение роста у детей через 2–3 нед после рождения и так называемое препубертатное ускорение роста (после 11–12 лет). У некоторых детей прослеживается еще и так называемый «полуростовой скачок» в возрасте от 5 до 8 лет.

Наряду с возрастной неравномерностью можно говорить и о специфике темповых характеристик роста применительно к отдельным тканям и органам.

Большинство тканей и органов имеет темповые характеристики роста, близкие к вышеуказанным возрастным, или синхронные с ростом скелета. Вместе с тем для головного мозга и черепа, для лимфоидной ткани и органов репродуктивной сферы (внутренние и наружные половые органы) выделяются совершенно особенные характеристики (рис. 5.1).

4. Краниокаудальный градиент роста. Имеется в виду, что после рождения дистальные сегменты тела растут с большей скоростью и в опережающие сроки по сравнению с верхними или проксимальными сегментами. Таким образом, в течение всего постнатального вытягивания стопа вырастает относительно больше, чем голень, голень относительно больше, чем бедро, и меньше всего относительный прирост длины шеи или высоты головы. Наличие градиента роста лежит в основе всей перестройки пропорций тела, происходящей в диапазоне от периода новорожденности до взрослости. Только в периоде полового созревания скорость роста туловища больше скорости вытягивания нижних конечностей.

5. Чередование направлений роста. Каждая отдельная кость и скелет в целом растут последовательно, сменяя фазы роста в длину и в толщину (в поперечнике). При этом, как и в росте ребенка, имеется чередование периодов вытягивания и округления.

6. Половая специфичность темпа роста. Имеется общая тенденция к более быстрому росту скелета у мальчиков. Исключением является только короткий период второго вытягивания, который наступает у девочек раньше, и здесь они обгоняют мальчиков по росту. Вместе с тем, скорость созревания скелета после 2–3 лет у девочек больше. Это является отражением более быстрого биологического развития девочек, которое прослеживается по всем физиологическим системам и органам.

7. Асимметрия роста. При сложившейся право- или леворукости ребенка инициация ростовых сдвигов и некоторое их опережение всегда происходит на стороне доминирующей ручной умелости.

Сущность роста составляют два основных биологических феномена – клеточное размножение (гиперплазия) и увеличение клеток, главным образом их цитоплазмы (гипертрофия). Соотношение этих двух процессов на разных этапах неодинаково. Во внутриутробном периоде преобладает роль клеточного деления. С периода имплантации оно осуществляется в геометрической прогрессии. Предполагается, что на антенатальном этапе имеется 44 последовательных клеточных деления. После рождения роль гиперпластических процессов резко уменьшается (ориентировочно около 4 последовательных делений), и по существу весь постнатальный рост осуществляется за счет процессов клеточной гипертрофии.

Рост скелета в длину происходит исключительно вследствие ростовых процессов, происходящих в эпифизарных хрящах, которые и являются главными «органами» роста ребенка. Все сложные влияния на процессы роста как на вытяжение скелета осуществляются через изменение функционального состояния эпифизарного хряща.

Факторы, определяющие рост детей

Их можно условно разделить на генетические, средовые и трудно-классифицируемые.

Генетические факторы. Считается, что генов, регулирующих скорость и предел роста человека, более 100, однако получить прямые доказательства их роли достаточно трудно. Влияние наследственности в целом сказывается на росте ребенка после 2 лет жизни. Выделяют два периода, когда корреляции между ростом родителей и детей наиболее значимы. Это возраст от 2 до 9 лет, когда сказывается действие одной группы генов (первый семейный фактор), и возраст от 13 до 18 лет, когда регуляция роста зависит от других генов (второй семейный фактор). Наследственные факторы определяют главным образом темп, возможный предел роста ребенка и некоторые конечные особенности телосложения, осуществимые при оптимально складывающихся условиях жизни и воспитания. Неосуществление оптимальных условий повлечет за собой и нереализацию максимального возможного предела роста. Объектами генетического и средового регулирования при варьировании темпа и предела роста являются главным образом эндокринно-гуморальные стимуляторы роста, их белки-носители и рецепторы к стимуляторам или тормозящим факторам роста. Прежде всего это система гормона роста.

Главными факторами, регулирующими и определяющими рост плода, являются маточный кровоток и плацентарная перфузия. Гипоталамо-гипофизарная система, по-видимому, не оказывает влияния на эти процессы, так как при анэнцефалии рост плода не нарушается. Возможно, что плацента среди многих вырабатываемых ею низкомолекулярных пептидов вырабатывает и факторы роста. Можно считать гормоном роста и хорионический соматомаммотропин. Тиреоидные гормоны плода также вряд ли могут быть факторами роста, однако доказано, что их влияние необходимо для формирования нейронов и глиальных клеток мозга. Наиболее убедительно ростовое влияние инсулина. В постнатальном росте эндокринная регуляция и стимуляция приобретают весьма существенное значение. Гормонами, способствующими росту, являются соматотропный гормон гипофиза (СТГ), гормоны щитовидной железы и инсулин. Гормон роста стимулирует хондрогенез, в то время как тиреоидные гормоны больше влияют на остеогенез. СТГ действует на ростковый хрящ опосредовано. Действующими агентами для реализации многих эффектов гормона роста является группа факторов, ранее называвшихся «соматомединами», а сейчас относимых к комплексу инсулиноподобных ростовых факторов 1, 2 и 3 (IGF-1, IGF-2, IGF-3). В свою очередь, эффект последних может определяться активностью продукции специфических для каждого из этих факторов связывающих транспортных белков. Описана и активация продукции всех этих факторов-посредников под влиянием выработки самого гормона роста. Часть факторов роста синтезируется в печени и, возможно, в почках под влиянием соматотропного гормона. Роль СТГ сравнительно мало сказывается на росте ребенка до 2–3 лет и особенно важна в период с 3 до 11 лет. Обладая белково-анаболическим действием, СТГ способствует не только росту ткани, но и мышц, и внутренних органов. Кроме того, он увеличивает содержание воды в тканях.

Наибольший ростовой эффект тироксина определяется в первые 5 лет жизни, а затем в препубертатном и пубертатном периодах. Тироксин стимулирует остеогенную активность и усиление созревания костей. Андрогены, действующие преимущественно в препубертатном и пубертатном периодах, усиливают развитие мышечной ткани, энхондральное окостенение и хондропластический рост кости. Действие андрогенов как стимуляторов роста является кратковременным. За дебютом этого эффекта можно наблюдать, констатируя начало препубертатного «ростового скачка». Суть этого ростового скачка заключается в суммации двух эндокринных, стимулирующих рост эффектов – предсуществовавшего за счет системы гормона роста и тироксина и нового стимулятора – андрогенов надпочечников и гонад. Следом за пубертатным ускорением роста андрогены влияют на закрытие эпифизарных зон роста и таким образом способствуют его прекращению.

Средовые факторы. Влияние средовых факторов на скорость роста детей изучается уже в течение почти 200 лет. Наиболее важным признано влияние питания. Значимый дисбаланс питания, приводящий к недостаточности незаменимых аминокислот, витаминов и минеральных компонентов, как и сравнительно умеренная калорийная недостаточность, могут приводить к задержке роста у детей. Умеренные степени пищевого дефицита влияют только на скорость роста. При этом увеличивается время роста и созревания, позднее наступает половое развитие, но конечный рост ребенка может не уменьшаться. Большие степени пищевой недостаточности не компенсируются удлинением срока развития и приводят к низкорослости и сохранению «детских» пропорций тела. Голодание ребенка первых недель и месяцев жизни тормозит параллельно с ростом нормальную пролиферативную активность клеток головного мозга и может привести к уменьшению «клеточности» и массы мозга с уменьшением его функциональных возможностей в последующие периоды жизни. Аналогично этому, голодание подростка может сказаться на формировании половой сферы и проявиться нарушением ее функций в зрелом возрасте.

Дефицит некоторых пищевых компонентов избирательно нарушает процессы роста детей. К таким компонентам относят витамин А, цинк, йод.

Очень важны современные представления о том, что активация всей цепочки гормональных стимуляторов роста весьма значимо определяется интенсификацией питания. Наиболее чувствительны к пищевому обеспечению ИРФ-1 и ИРФ-3СБ (связывающий белок). Калорийность питания может быть интенсифицирующим фактором, даже при малом участии собственно гормона роста. Отсюда находят свое объяснение возможность самого феномена «алиментарной» акселерации и, с другой стороны, существенные изменения темпа роста у детей, даже с умеренным ограничением аппетита и реального питания. Питание оказывается важнейшим фактором среды, определяющим и скорость, и потенциал роста, и конечные его результаты.

Вопрос об отношении питания к биологическому возрасту и предстоящей длительности жизни млекопитающих и человека поставлен сравнительно давно. Иллюстрацией могут быть результаты, приведенные в табл. 5.1. Показана возможность алиментарной стимуляции роста. Это проблема привлекла уже и внимание специалистов Всемирной организации здравоохранения.

Таблица 5.1. Дополнительное пищевое обеспечение, приводящее к удвоению скорости роста детей раннего возраста (доклад ВОЗ, 1985г.)

Как показано на сельскохозяйственных животных, интенсификация питания существенно увеличивает темп биологического созревания, ускоряя ход биологических часов животных. Значение этих универсальных и фундаментальных общебиологических закономерностей очень велико, и когда-нибудь на их основе будет осуществляться формирование поколений с замедленным оптимальным по гармоничности развитием и максимальными сроками предстоящей жизни. Сегодня эти проблемы не должны подниматься и, тем более, претворяться в практические технологии детского питания. В настоящее время риск детского недоедания и голода, риск качественно неполноценного питания являются многократно более весомыми и для полноценного развития детей, и для предстоящей им длительности жизни.

Важнейшим для роста стимулятором, эссенциально необходимым для полноценного формирования структур скелета, достижения ими окончательных размерных параметров и гистологической дифференцировки, является двигательная активность, обеспечивающая достаточные механические нагрузки на кость. Такие нагрузки прямо определяют активацию функции остеобластов и минерализацию остеоида. Убедительно показано, что при наличии механической нагрузки рост в длину и поперечное утолщение кости могут быть адекватными, даже при несколько меньшем уровне обеспеченности кальцием, фосфором и витамином. Особенно значимую стимуляцию ростовых процессов дают такие физические нагрузки, как подвижные игры типа волейбола и баскетбола.

Напротив, избыточная вертикальная нагрузка, возникающая, например, при переносе тяжестей обладает эффектом торможения роста. Поэтому врач должен постоянно контролировать режим жизни ребенка, не допуская ни гипокинезии, ни занятий такими видами спорта или работы, которые могут вредно отразиться на развитии.

Важным моментом режима является достаточность сна. Именно во сне осуществляются все основные метаболические и клеточные перестройки, определяющие вырастание детского скелета и дифференцировочные процессы в тканях.

Эмоциональное состояние ребенка, его радости и неудачи также отражаются на реализации программы роста. Психическая напряженность, депрессия, травма всегда приводят к торможению роста. Такие психологически сложные для ребенка ситуации, как первое поступление в детский сад, ясли или школу, могут затормозить рост на несколько недель. Полоса школьных неудач или семейных конфликтов может приводить к значительному отставанию в росте. Это связано с тем, что включающиеся при доминировании состояния тревоги и депрессии нейроэндокринные механизмы, в первую очередь, активация симпатико-адреналовой системы приводят к блокировке процессов роста и развития детей.

Острые и хронические заболевания ребенка также влияют на процессы роста. Повторные острые заболевания дыхательного тракта, детские инфекции, многократно повторяющиеся кишечные заболевания и дисфункции могут в своей сумме на длительный срок нарушить нормальный уровень анаболических процессов детского организма. При хронических заболеваниях в этом направлении могут действовать и расстройства микроциркуляции в тканях, и хроническая гипоксемия, и циркуляция различных токсинов.

К разряду средовых факторов можно отнести и влияние различных климато-географических условий. Показано, что жаркий климат и условия высокогорья обладают тормозящим влиянием на процессы роста, но одновременно могут существенно ускорять созревание детей. Известны колебания скорости роста в связи с сезонами года, его ускорение весной и торможение в осенне-зимние месяцы. Сезонность роста обязывает врачей строить оценки скорости роста детей дошкольного и школьного возраста прежде всего на основании годичной динамики. Оценка роста за меньшие сроки может быть ошибочной.

Менее всего изучены влияния на рост ребенка той группы факторов, которая была обозначена как неклассифицируемая группа. К ним можно отнести такие, как порядковый номер беременности и родов, срок наступления родов, масса плода (новорожденного) к моменту его рождения, возраст матери, и в меньшей степени отца, сезон рождения ребенка. Степень влияния всех перечисленных факторов сравнительно невелика, но высокодостоверна.

В целом тенденция роста ребенка в нормальных условиях относительно устойчива и подчиняется закону канализирования (т.е. сохранения скорости). Некоторые неблагоприятные влияния, нарушающие нормальную скорость роста ребенка, могут быть впоследствии нейтрализованы вследствие феномена «наверстывающего, или компенсирующего роста» – ускоренного роста, наступающего после ликвидации неблагоприятного воздействия. Однако компенсирующий рост наблюдается далеко не во всех случаях задержки роста, а механизмы его роста существенно отличаются от нормальных, что определяет временный характер и неполноту восстановления роста у детей, перенесших его остановку. Это заставляет педиатров более активно и настороженно относиться к предупреждению нарушений роста.

Изменение длины и массы тела плода на этапе внутриутробного развития

Во внутриутробном периоде наблюдается самое интенсивное наращивание и длины, и массы тела. Только между первым и вторым месяцами плод увеличивается в длину почти в 3 раза, а в массе – в 10 раз (табл. 5.2, 5.3).

Таблица 5.2. Масса тела (кг) мальчиков в связи со сроками гестации

Таблица 5.3 Масса тела (кг) девочек в связи со сроками гестации

Хорошо прослеживается уменьшение скорости роста к концу срока внутриутробного развития (рис. 5.2). В последние недели она самая низкая, и увеличение срока беременности (ее перенашивание) может уже не сказываться на увеличении длины тела и только незначительно влиять на массу тела. Это связано с возникновением в конце срока беременности явлений «объемного торможения», т.е. тормозящего влияния ограниченного объема и упругости матки на развитие плода. Объемное торможение является механизмом, посредством которого осуществляется формирование примерного анатомического соответствия размеров плода и родовых путей матери. При повторных беременностях или после абортов этот механизм может быть нарушен вследствие уменьшения упругости матки.

Перед педиатром, работающим в родильном доме, нередко стоит задача определения срока беременности по показателям длины и массы плода либо соответствия их известному из анамнеза сроку беременности. Для этого могут быть использованы таблицы или номограммы соответствующих стандартов.

Ориентировочные суждения о соответствии массы и длины тела срокам внутриутробного развития и между собой можно сделать и на основании эмпирических формул.

Определение соответствия между сроками беременности и размерами плода имеет самое первостепенное значение для выявления группы детей, малых или больших для срока беременности, в связи с тем, что эти дети имеют существенно повышенный риск ранней и поздней неонатальной смертности по сравнению с детьми, имеющими размеры, соответствующие сроку беременности. Несоответствие массы тела имеющейся длине тела также увеличивает риск для ребенка, так как отражает недостаточность внутриутробного питания в процессе беременности.

Изменение основных антропометрических показателей в процессе роста и развития детей

Длина тела (рост) в течение первого года жизни увеличивается сначала примерно на 3 см ежемесячно (в I квартале), затем по 2,5 см в месяц (II квартал) и затем уже по 1,5–2 см и по 1 см в месяц соответственно для III и IV кварталов первого года. Итоговая прибавка длины тела за весь первый год составляет около 25 см. Таким образом, к 1 году рост ребенка достигает 75–76 см. В течение второго года рост увеличивается на 12–13 см, за третий год жизни – на 7–8 см и в последующем наблюдается некоторая стабилизация процесса роста со средними «приростами» по 5–6 см в год. Вместе с тем имеются два «пика», или «максимума» скорости.

По современным данным, первый максимум возникает в возрасте от 4 до 5 лет 6 мес у мальчиков и после 6 лет – у девочек. Затем скорость роста снижается, достигая минимума у мальчиков в 9,5 лет и у девочек – в 8,5 лет. После этого у мальчиков наблюдается период умеренного равномерного вытягивания продолжительностью до 13-летнего возраста. Затем начинается повторное повышение скорости с достижением максимума в интервале от 13,5 до 15,5 лет с последующим резким замедлением. У девочек период стабилизации роста очень кратковременный, и уже через полгода, т.е. с 9 лет, начинается его ускорение с максимумом в возрасте 10–11,5 лет.

Абсолютная величина прироста длины тела во время препубертатного ростового скачка у мальчиков достигает 47–48 см, у девочек – 36–38 см. Вытягивание мальчиков в 10–11 лет идет исключительно за счет нижних конечностей. Между 14 и 15 годами ноги перестают расти, и наступает пик скорости роста для туловища. У девочек эти особенности относятся соответственно к 8,5 и 11–12 годам.

Удвоение длины тела ребенка в настоящее время наступает к 4 годам, утроение – к 12 годам. Прекращение роста в длину, по Д.Таннер, относится у мальчиков к возрасту 17,75 года, у девочек – к 16,25 года.

Сразу после рождения масса тела ребенка начинает несколько уменьшаться. Максимальная потеря отмечается у большинства детей к 3–5-му дню жизни и составляет 6–8% от массы тела при рождении. В последующем происходит восстановление потерянной массы тела, которое завершается уже к 6–7-му дню жизни. Эти изменения массы тела называют физиологическими, так как они отличаются практически у всех детей и обусловлены механизмами естественной адаптации ребенка. Потеря массы тела связана с выделением мекония, мочи, начавшимися потерями жидкости через кожу и легкие, высыханием пуповинного остатка. Голодание в связи с недостаточной лактацией у матери и плохим сосанием новорожденного может приводить и к потере некоторой части энергетически активной массы тела – жира и гликогена. Затянувшееся неблагополучие с кормлением или недонашиванием ребенка может быть причиной значительной и затянувшейся потери массы тела, что уже не может быть признано физиологическим явлением.

Физиологическая потеря массы тела, трудности становления лактации и сосания со стороны ребенка, а также, возможно, и продолжающееся действие объемного торможения являются причиной того, что на 1-м месяце жизни ребенок сравнительно мало прибавляет в массе (около 400 г), однако на 2-м месяце она нарастает уже почти на 1 кг, как бы иллюстрируя реальность наверстывающего роста. К полугодию масса тела детей достигает в среднем около 8 кг, а к году – 10–10,5 кг. Дальнейшие прибавки массы тела составляют около 2 кг в год, а в препубертатном и пубертатном возрасте могут достигать иногда 5–8 кг. Удвоение массы тела при рождении достигается в возрасте около 4,5 мес, утроение – к году.

Окружность груди новорожденного составляет около 34 см, к году она достигает 48 см. В последующие два-три года темп роста грудной клетки уменьшается до 2–2,5 см в год. После 11–12 лет развитие грудной клетки снова интенсифицируется. Окружность головы у новорожденного равна 35–36 см, к году 46–47 см, а к 5 годам достигает 50-51 см.

Оценку антропометрических показателей производят по соответствующим таблицам стандартов сигмального или центильного типа. Пример таблиц по длине, массе тела приведен в табл. 5.4–5.11. Методика пользования таблицами приведена ниже.

Таблица 5.4. Длина тела (рост) мальчиков, см

Таблица 5.5. Масса тела мальчиков, кг

Таблица 5.6. Длина тела девочек, см

Таблица 5.7. Масса тела девочек, кг

Таблица 5.8. Окружность грудной клетки у мальчиков, см

Таблица 5.9. Окружность грудной клетки у девочек, см

Таблица 5.10. Окружность головы у мальчиков, см

Таблица 5.11. Окружность головы у девочек, см

При отсутствии таблиц стандартов можно пользоваться ориентировочными эмпирическими формулами для расчета должных величин антропометрических показателей, а степень отклонения оценивать по правилу возрастных интервалов.

Эмпирические формулы для расчета средних величин размерных признаков плода при сроках гестации от 25 до 42 недель

Эмпирические формулы для расчета основных соматометрических данных у детей первого года жизни

Эмпирические формулы для расчета основных антропометрических данных у детей старше 1 года (2–16 лет)

Изменения пропорций тела

Изменения длины тела с возрастом осуществляются с различной степенью удлинения сегментов тела (рис. 5.3). Так, высота головы увеличивается только в 2 раза, туловища – в 3 раза, а длина нижних конечностей – в 5 раз. Если принять длину тела за 100%, то на общую высоту головы у новорожденного приходится почти 25% длины тела, а у взрослого – около 13%, длина ноги у новорожденного составляет 40% от длины тела, а у взрослого – 52%. Относительным постоянством отличается длина туловища, во все возрастные периоды она составляет около 40% от общей длины тела. Наиболее динамичны по изменениям два сегмента – верхнее лицо (от верхушечной точки до нижней носовой точки) и длина ноги. Сумма этих сегментов для всех возрастов приблизительно одинакова и составляет около 60% длины тела, из них: у новорожденного на верхнее лицо приходится 20% и на ноги – 40% длины тела. Таким образом, относительная высота верхнего лица также, как и относительная длина ноги, является достаточно чувствительным индикатором возрастного изменения пропорций тела. В практике нередко используют и другие численные показатели пропорциональности развития. Наибольшее распространение получило определение соотношения между верхним и нижним сегментами тела. Для измерения нижнего сегмента пользуются расстоянием от лобковой точки до основания стопы (пола). Верхний сегмент определяется как разность между длиной тела и величиной нижнего сегмента. В первые недели жизни соотношение составляет 1,7–1,5; в период пубертатного роста оно приближается к единице. Широко используется и соотношение между длиной тела (ростом), измеренным в положении сидя и положении стоя. Оно представлено в индексе Пирке (Бедузи).

Понятие об индексах физического развития

Индексами называются различные численные соотношения между отдельными парами или даже несколькими антропометрическими признаками. Индексы являются не основными, а только дополнительными критериями физического развития детей. Их значение сравнительно невелико прежде всего в силу того, что отсутствуют строгие разработки по статистическим нормам и особенностям распределений индексов физического развития у детей отдельных возрастно-половых групп.

Наибольшее распространение получили следующие индексы:

1. Индекс Л.И. Чулицкой: (3 окружности плеча + окружность бедра + окружность голени) – длина тела. У детей первого года жизни индекс составляет 20–25. Снижение индекса указывает на недостаточность питания.

2. Массо-ростовой индекс (Кéтле-1), или индекс Тура, является частным от деления массы тела в граммах на длину тела в сантиметрах и используется почти исключительно у новорожденных детей. Величина индекса для здоровых новорожденных колеблется от 50 до 60.

3. Индекс массы тела, или индекс Кéтле-2, – частное от деления массы тела в килограммах на квадрат длины тела в метрах. Индекс очень широко применяется в терапии и в акушерстве. Может найти такое же широкое применение в подростковом возрасте. Несколько меньшее значение имеет в педиатрии в связи с относительно высокой возрастной изменчивостью. Тем не менее, учитывая особенные трудности оценки массы тела у детей, этот индекс должен применяться существенно шире. Стандарты индекса приведены в табл. 5.14, 5.15.

4. Индекс Эрисмана – разность между окружностью груди и половиной длины тела (роста). Чаще используют в контроле физического развития школьников.

5. Индекс Пирке (Бедузи) – частное от деления разности длины тела (роста стоя) и роста сидя на рост сидя, умноженное на 100. Индекс характеризует собой изменение с возрастом соотношения нижнего и верхнего сегментов тела. В период детства изменяется от 55–60 до 90–95.

6. Индексы для контроля динамики соотношений пропорций тела с возрастом могут быть очень полезны в контроле биологического возраста детей. К числу таких индексов относятся:

–         отношение окружности головы к длине тела;

–         отношение «верхнего лица» к длине тела;

–         отношение длины ноги к длине тела;

–         отношение длины ноги к высоте верхнего лица;

–         филиппинский» тест (относительная длина руки).

7. Индексы для описания соотношений «брахи-долихоморфии» как стабильного конституционального характера, так и транзиторных возрастных. На базе не очень популярного в антропологии и педиатрии индекса Вервека рассчитывают индексы «стении» и «гармоничности приростов».

Поверхность тела детей

Данные о поверхности тела постоянно используются врачами для суждения о распространении зон травматического или термического поражения или для точного дозирования ряда лекарственных препаратов. Соотношение массы и поверхности тела ребенка имеет значение для ряда особенностей теплового баланса, водного обмена и терморегуляции. С возрастом поверхность тела увеличивается параллельно нарастанию массы и длины тела, однако темпы этого нарастания занимают промежуточное положение между изменениями массы и длины тела. Во все периоды детства, особенно на 1-м его году, у ребенка имеется относительно большая поверхность тела на единицу массы тела по сравнению со взрослыми. Так, у новорожденного ребенка на 1 кг массы приходится 0,06 м² поверхности, в то время как у взрослого – только 0,02 м². Особенно велики эти соотношения у недоношенных и незрелых детей.

Для определения площади поверхности тела ребенка пользуются специальными номограммами, в которых в качестве исходных параметров даны показатели длины и массы тела. Ориентировочное суждение о поверхности тела ребенка можно получить при использовании эмпирических формул. Так, по формуле Костеффа высчитывают поверхность тела по известной массе тела. Она достаточно точна в диапазоне массы от 1,5 до 100 кг.

, где М – масса тела, кг.

Для подсчета поверхности тела по возрасту можно ориентироваться на следующий расчет.

Поверхность тела для детей от рождения до 9 лет – поверхность тела годовалого ребенка равна 0,43 м²; на каждый недостающий месяц жизни отнимают 0,02 м², на каждый последующий год прибавляют по 0,06 м².

Для детей 10–17 лет:

, где N – возраст (годы).

Соотношение поверхностей отдельных частей тела также меняется с возрастом. Наибольшие изменения происходят в удельной (относительной) поверхности головы. Если у новорожденного на голову приходится до 21% поверхности тела, то у взрослого человека только 7,5%. По остальным частям тела эти изменения значительно меньше. Так, на туловище у новорожденного приходится 32%, а у взрослого – 35%, на верхние конечности соответственно – 17 и 19%, на нижние – 31 и 39%.

Особенности изменений основных антропометрических данных у детей, родившихся с малой массой тела

Группа недоношенных и маловесных детей является очень гетерогенной, так как в ней встречаются и дети относительно здоровые, и дети, маловесность которых или даже сокращение сроков внутриутробного развития связаны с серьезными заболеваниями. Первая подгруппа детей является относительно более благополучной по сравнению со второй и в темпе постнатального развития, и в состоянии здоровья в первые недели и месяцы жизни.

На основании массы тела при рождении принято делить детей на 4 группы или 4 степени недоношенности (точнее, степени маловесности). Динамика массы тела детей, маловесных при рождении, существенно отличается от закономерностей, известных для детей, родившихся с нормальной массой тела. Наибольшие особенности свойственны наиболее маловесным детям. Сравнительно низкая прибавка массы тела – за 1-й месяц жизни, а у самых маловесных детей – и за 2-й связана как с большими трудностями адаптации этих детей, так и с большей относительной величиной первоначальной потери массы тела (аналог физиологической потери массы тела у доношенных). Величина ее у маловесных детей (до 1000 г) доходит до 15%, и даже у детей с массой 2000 – 2500 составляет в среднем около 9%. Восстановление первоначальной потери у детей с массой до 1000 г осуществляется в сроки до 2 нед, что связано с их ростовой тенденцией, а у других групп может затягиваться до конца 1-го месяца жизни. В последующем возникает интенсивное нарастание длины и массы тела. Его можно назвать относительно интенсивным в сроки до достижения ребенком величин длины и массы тела, свойственных доношенным зрелым новорожденным, затем и величины абсолютных прибавок массы тела становятся большими, чем у доношенных детей. Возраст достижения показателей «нормального» доношенного ребенка, т.е. массы 3200–3500 г и длины 50–51 см, составляет для детей с массой 2000–2500 г около 1–1,5 мес, для детей с массой тела 1500–2000 г–около 2–2,5 мес, а для детей с массой тела 1000–1500 г – 3–3,5 мес. Самые маловесные (до 1000 г) могут достигать этих показателей в течение 4–7 мес. В наверстывающем развитии недоношенных детей наивысший темп свойственен росту окружности головы, затем идет окружность груди, затем общая длина тела и, в последнюю очередь, выравниваются показатели массы тела. В течение 1-го полугодия жизни среднемесячные прибавки массы тела составляют для детей, родившихся с массой тела до 1000 г, около 600 г, с массой 1000–1500 г – около 740 г, а с массой тела 1500–2500 г – около 870 г. Во 2-ом полугодии для детей, родившихся с массой до 1000 г, среднемесячная ее прибавка составляет 800 г, а у более крупных при рождении – по 600 г. Для ориентировочного определения массы тела у маловесных при рождении детей Л.М. Слободян предлагает следующую формулу:

1. Для первого полугодия жизни:

,

где М – должная или ожидаемая масса тела в данном возрасте;

М' – масса тела при рождении;

n – возраст в месяцах;

с – коэффициент, зависящий от массы тела при рождении, до 1500 г – 1,5, при 1500 – 2000 г – 2, при большей массе – 2,7.

2. Для второго полугодия жизни:

При массе тела при рождении до 1000 г:

Масса тела в 6 мес + 800 г на каждый месяц свыше 6.

При массе тела при рождении более 1000 г:

Масса тела в 6 мес + 600 г на каждый месяц после 6.

Более интенсивные темпы наверстывающего роста маловесных и недоношенных детей приводят к тому, что, по некоторым антропометрическим показателям (окружность головы и груди, длина тела, масса тела), они сравниваются с детьми, родившимися с нормальной массой тела. Сроки выравнивания зависят от степени маловесности при рождении и могут варьировать от 9 мес до 3–4 лет. Вместе с тем в последующем развитии этих детей часто отмечаются отклонения:

–         уменьшение соотношения между массой и длиной тела (росто-массового индекса);

–         отставание в сроках возникновения первого и второго ростового сдвигов;

–         меньшая степень приростов длины тела во время ростовых сдвигов;

–         тенденция к меньшим конечным результатам по длине и массе тела при достижении полового созревания.

Изменения телосложения в процессе роста

Изменения телосложения зависят от многих факторов. Прежде всего таким фактором является возраст ребенка, затем на определенном этапе начинают сказываться половоспецифические особенности. Важную роль играют проявления типа конституции ребенка. Наконец, на телосложении могут отразиться и возникающие вследствие болезни изменения скелета или подкожного жирового слоя и мышц. Для детей школьного возраста факторами, формирующими телосложение и осанку, являются режим двигательной активности и занятия спортом.

Возрастноспецифические изменения телосложения.

Тип грудного ребенка. Характеризуется относительно большой толовой и туловищем при коротких конечностях. Средняя точка тела приходится на область пупка или несколько выше. Ручка, вытянутая вдоль туловища, достает только до середины паховой складки. Шея коротка и скрыта за нижней частью лица. Окружности плеча и предплечья, бедра, голени, соответственно, очень близки между собой, т.е. форма конечностей цилиндрическая. На бедрах – 2–3 глубокие поперечные складки. Стопы и кисти пухлые и выпуклые. Живот относительно большой, выступающий вперед.

Тип маленького ребенка. Характерен для периода первого округления или первой полноты (1–3 года). Сохраняется относительное преобладание высоты головы и длины туловища над конечностями, но индексы показывают начавшееся вытягивание длины ног. Конечности сохраняют свою цилиндрическую форму, однако их дистальные отделы отчетливо уменьшаются относительно проксимальных. Вытянутая ручка уже достигает до конца верхней трети или середины бедра. Форма туловища становится сугубо цилиндрической, граница груди и живота еще не отчетлива, но выступание живота уже мало заметно. Отчетливо контурируется поперечная брюшная линия. Рельеф лица неглубокий, черты округлые, нос мало выступает за выпуклость щек.

Ребенок периода первого ростового сдвига (в среднем 4–7 лет). Происходит отчетливое уменьшение жировой прослойки и нарастание массы мышц. Поэтому округлость конечностей уменьшается, хорошо видна разница диаметров бедра и голени, плеча и предплечья, начинает просматриваться рельеф мышц. Туловище теряет цилиндрическую форму, хорошо дифференцируется на грудь и живот. Исчезает поперечная брюшная складка. Существенно углубляется рельеф лица, возникают вполне определенные индивидуальные черты его строения, увеличивается размер нижней челюсти. Увеличение длины руки к концу первого ростового сдвига подтверждается как соответствующими измерениями, так и результатами «филиппинского» теста.

Тип ребенка периода второй полноты. Совпадает с некоторым торможением нарастания длины тела после первого вытягивания. В этом периоде снова происходит некоторое округление тела, но, в отличие от периода первой полноты, отчетливо начинают проступать черты половой специфичности внешнего облика и телосложения. У девочек в это время становится заметным расширение таза, большее и более равномерное жироотложение. У мальчиков нарастает масса мышц, становится отчетливым их рельеф на плече и голени. У девочек при руках, вытянутых вдоль туловища, намечается свободное пространство вдоль туловища (формирование талии).

Тип ребенка периода второго ростового сдвига. Наблюдается очень резкое изменение пропорций тела, связанное с интенсивным вырастанием ног и рук. На какой-то период времени подросток становится длинноруким и долговязым. Прибавки массы тела некоторое время также отстают, и поэтому истончается подкожный жировой слой. Средняя точка тела может опускаться существенно ниже симфиза до тех пор, пока не начнется фаза вытягивания туловища. Во время второго вытягивания усугубляются элементы полового диморфизма. У девочек интенсивно увеличиваются размеры таза и межтрохантерное расстояние. У мальчиков происходит дальнейшее увеличение ширины плеч и нарастание мышечного рельефа. Параллельно с этим начало полового созревания вносит во внешний облик уже и элементы вторичных половых признаков.

У детей школьного возраста анализ признаков телосложения может быть основой для ориентировочного определения типа конституции ребенка. Для этого необходимо соматоскопически определить развитие костяка, мышечной и жировой ткани, форму грудной клетки, спины, живота, величину эпигастрального угла.

Форму грудной клетки описывают как коническую, уплощенную или цилиндрическую. Спину – как уплощенную, прямую или сутулую. Живот оценивают как впалый, прямой или выпуклый. Эпигастральный угол – как острый, прямой или тупой. Форма ног может быть нормальной, О-образной или Х-образной. Описание развития костяка, мышц и жироотложения ограничивается тремя возможными характеристиками: пониженное (1 балл), нормальное (2 балла), повышенное (3 балла).

Типы конституции по В.Г. Штефко и А.Д. Островскому подразделяются на астеноидный, торакальный, мышечный и дигестивный. Определенная часть детей не может быть уложена в эти типы, и тогда говорят о неопределенном типе конституции.

Астеноидный тип характеризуется тонким, нежным костяком, пониженным развитием мышечной и жировой ткани, острым эпигастральным углом, впалым или прямым животом, уплощенной формой грудной клетки и сутулой спиной.

Для торакального типа характерен слабо развитый костяк при нормальном жироотложении и нормально развитой мускулатуре. Форма спины прямая, грудная клетка цилиндрическая, живот прямой, эпигастральный угол также прямой, форма ног нормальная.

Мышечный тип отличается высоким уровнем развития мышечной ткани и костяка при нормальном или умеренно повышенном жироотложении, грудная клетка цилиндрическая, спина и эпигастральный угол прямые.

Дигестивный тип отличается уплощенной спиной, конической грудной клеткой, тупым эпигастральный углом, выпуклым животом, Х-образными ногами и повышенным уровнем развития как костяка, так и мышечной, и жировой ткани.

Тип конституции лучше определяется в периоды относительной стабилизации роста. При интенсивном вытягивании в периоде второго ростового сдвига тип конституции может стать неопределенным или смениться на другой, пограничный.

Методика антропометрии

Применяется унифицированная методика антропометрических исследований, учитывающая определенные количественные характеристики. Необходимым условием антропометрии является точное соблюдение правил и техники, к которым относятся проведение измерений в строго определенных точках тела и использование стандартных измерительных инструментов. Ориентирами для проведения соматометрии служат антропометрические точки. Их названия и положения приведены ниже.

Основные антропометрические точки, используемые в практической педиатрии

Установление высоты стояния антропометрических точек производят с помощью подвижного антропометра. Антропометр помещают перед ребенком, стоящим по стойке «смирно». Указательными пальцами исследующий фиксирует на ребенке искомую точку и с помощью подвижной горизонтальной линейки антропометра определяет высоту стояния ее над полом. Парные точки измеряют по прямой стороне. Определение продольного размера сводится к определению высоты стояния верхней и нижней антропометрических точек, ограничивающих данный размер. Разность между высотой их стояния составляет величину длинника.

Измерение роста ребенка старшего возраста осуществляется с помощью вертикального ростомера с откидным табуретом. На вертикальной доске ростомера нанесены две шкалы: одна – для измерения роста стоя, другая для измерения длины корпуса (роста сидя).

Порядок измерения: ребенка ставят босыми ногами на площадку ростомера спиной к шкале. Его тело должно быть выпрямлено, руки свободно опущены, колени разогнуты, стопы плотно сдвинуты. Голову устанавливают в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода находятся в одной горизонтальной плоскости. Измеряемый должен касаться шкалы тремя точками: межлопаточной областью спины, областью крестца и пятками. Подвижную планку ростомера плотно, но без надавливания, прижимают к голове до соприкосновения с верхушечной точкой, после чего ребенка выводят с ростомера и снимают показания.

Для измерения роста сидя ребенок сидит на табуретке ростомера, выпрямив спину и прижавшись к шкале областью крестца, спиной в межлопаточном промежутке и затылком. Его голову устанавливают так же, как и при измерении роста стоя, ноги должны быть согнуты в коленных суставах под прямым углом. Показания снимают с помощью подвижной планки по шкале для измерения роста сидя.

При измерении роста одновременно можно измерить высоту головы, представляющую собой расстояние между верхушечной точкой (подвижной планкой, прижатой к голове) и подбородочной точкой, а также определить верхнее лицо – расстояние между верхушечной и нижненосовой точками, и среднюю точку тела, для чего рост стоя делят пополам и полученную точку проецируют на тело ребенка.

Длина туловища представляет собой разность между высотой стояния верхнегрудинной и лобковой точек.

Длина рук – разница высоты стояния плечевой и пальцевой точек.

Длина плеча – расстояние между плечевой и лучевой точками.

Длина предплечья – определяется расстоянием между лучевой и шиловидной радиальной точками.

Длина кисти – расстояние между шиловидной и пальцевой точками.

Длина ноги – равна высоте стояния вертельной точки над полом или высоте над полом точки, определяемой как середина пупартовой связки.

Длина бедра – разница высоты стояния вертельной и верхнеберцовой внутренней точек.

Длина голени – расстояние от верхнеберцовой внутренней до нижнеберцовой внутренней точки.

Длина стопы – расстояние между пяточной и конечной точками.

Схематическое изображение длинников тела представлено на рис. 5.4.

Измерение окружностей производят с помощью сантиметровой ленты.

Окружность головы измеряют наложением ленты, проводя ее сзади по затылочной точке, а спереди – по глабелле. Наложение осуществляют в направлении от правой височной области до левой, и результат считывают надо лбом.

Окружность груди измеряют трижды: при спокойном дыхании, на высоте вдоха и высоте выдоха. Ребенок должен находиться в положении стоя с опущенными руками. Измерительную ленту накладывают сзади под нижними углами лопаток при отведенных в сторону руках.

Затем руки опускают и проводят ленту спереди по среднегрудинной точке. У девочек пубертатного периода с хорошо развитыми молочными железами ленту накладывают над молочной железой в месте перехода кожи с грудной клетки на железу.

Сначала измеряется основной показатель – окружность груди при спокойном дыхании, затем на максимальном вдохе и, наконец, на максимальном выдохе. Все измерения производят при одномоментном наложении ленты. Разность окружностей грудной клетки при максимальном вдохе и выдохе называется экскурсией грудной клетки.

Окружность живота измеряют на уровне пупка, а при значительном увеличении его – в области максимального выпячивания.

Окружность плеча измеряют при расслабленной мускулатуре рук. Сантиметровую ленту накладывают в месте наибольшего утолщения двуглавой мышцы при свободно опущенной руке.

Окружность бедра измеряют при горизонтальном наложении сантиметровой ленты под ягодичной складкой. Ребенок при этом должен стоять, расставив ноги на ширину плеч.

Окружность голени измеряют в месте максимального объема икроножной мышцы.

Измерение поперечных размеров и диаметров осуществляется с помощью больших и малых толстотных циркулей.

Плечевой (биакромиальный) диаметр измеряют большим циркулем: установлением его ножек на плечевых точках.

Вертельный (битрохантериальный) диаметр представляет собой расстояние между вертельными точками.

Измерение нижнего и верхнего сегментов тела. За длину нижнего сегмента тела принимается высота стояния лобковой точки. Размер верхнего сегмента представляет собой разницу между ростом и нижним сегментом.

Размер растяжения представляет собой расстояние между кончиками третьих пальцев горизонтально вытянутых и выпрямленных во всех суставах рук.

«Филиппинский тест». Для выполнения этого теста правую руку ребенка при вертикальном положении головы накладывают поперек середины темени. Пальцы руки при этом вытянуты в направлении мочки левого уха. Рука и кисть плотно прилегают к голове. Тест считается положительным, если кончики пальцев достигают уха.

Определение массы тела необходимо производить всегда в одно и то же время, лучше утром натощак, после мочеиспускания и дефекации.

Детей старшего возраста взвешивают на рычажных весах с точностью измерения до 50 г. Во время взвешивания ребенок должен стоять неподвижно на середине площадки весов.

Особенности соматометрии у детей до 2 лет

Измерение длины тела производится в лежачем положении с помощью специального ростомера в виде доски длиной 80 см и шириной 40 см (рис. 5.7). Боковая сторона ростомера представляет собой сантиметровую шкалу, вдоль которой скользит подвижная поперечная планка. Ребенка укладывают в ростомер так, чтобы его макушка плотно прикасалась к неподвижной поперечной планке ростомера. Помощник фиксирует головку ребенка в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода находятся в одной вертикальной плоскости. Ноги ребенка распрямляют легким надавливанием на колени. Подвижную планку ростомера прижимают к пяткам. Расстояние между подвижной и неподвижной планками соответствует длине тела ребенка. Рост грудного ребенка сидя измеряют после прижатия подвижной планки к ягодицам ребенка. При этом его ноги перекидываются через планку.

Измерение длинников производят в положении лежа, измерение окружностей, диаметров и поперечников – в положении лежа или сидя.

Массу тела определяют на специальных детских весах с максимально допустимой нагрузкой до 25 кг и точностью измерения до 10 г. Вначале взвешивают пеленку, затем при закрытом коромысле на весы и ранее взвешенную пеленку укладывают полностью раздетого ребенка таким образом, чтобы его головка и плечевой пояс находились на широкой части лотка, а ножки – на узкой. Если ребенок умеет сидеть, его можно посадить на широкую часть весов, поместив ноги на узкой части. Взвешивающий стоит прямо перед коромыслом весов, правой рукой перемещая гири, а левой страхует ребенка от падения. Показания снимают с той стороны гири, где имеется вырезка, нижняя гиря помещается только в имеющиеся на нижней шкале гнезда. После записи результата гири ставят на ноль, коромысло закрывают и ребенка снимают с весов. Для определения массы тела ребенка из полученных показаний весов необходимо вычесть массу пеленки.

Распределения и шкалы для оценки антропометрических данных

Самое широкое распространение получили распределения признаков относительно возраста и пола детей, для массы тела используются и распределения относительно длины тела как в пределах возрастно-половой группы, так и межвозрастные. Диапазон варьирования признака или диапазон распределения разбивают на определенные участки, которые и являются основой для построения оценочных шкал. Способов такой разбивки может быть много, но в практике используют преимущественно 2 способа – параметрический, или сигмальный, и непараметрический – центильный.

При параметрическом построении шкала включает в себя среднюю арифметическую и отклонения от нее, измеряемые величиной сигмы (среднего квадратического отклонения). Чем больше величина отклонения от среднего в единицах сигмы, тем менее вероятно наблюдение такой величины признака в популяции здоровых детей. Отсюда вытекает возможность использования параметрических оценочных шкал для нормирования признака и распознавания его отклонений от «нормы». Во многих странах и в учреждениях ВОЗ широко используют оценку «Z-score», которая представляет собой:

.

Параметрические шкалы являются условными математическими моделями распределений и достаточно строго описывают распределения, называемые «нормальными», или подчиняющимися закону Гаусс–Лапласа. Таких распределений в возрастной физиологии сравнительно мало. Вместе с тем простота построения параметрических шкал и возможность их создания с помощью малого числа наблюдений делают их весьма удобными и популярными.

Центильные шкалы, представляют собой описание частотных долей распределения диапазона варьирования признаков, абсолютно независимое от математического описания формы распределения. Соответственно, эти шкалы и более универсальны. Если параметрическая шкала – это математическая модель, в которую более или менее успешно «вписано» или «втиснуто» живое природное явление, то центильная шкала может считаться его фотографией с начерченной на ней сеткой стандартных частот ее полей или участков. Недостатком центильных шкал является сложность их построения, необходимость использования для этого очень большого числа наблюдений. При этом трудно соблюсти требование их однородности и случайности. Кроме того, в центильных шкалах, принятых в гигиенических и физиологических исследованиях, нет возможности для оценки и описания крайне отклоняющихся величин, что легко решается при параметрических оценках. Поэтому для описания таких отклонений антропометрических признаков, которые свойственны резко выраженной патологии (гигантизм, нанизм, микроцефалия, тяжелые гидроцефалия, дистрофия, ожирение, недоразвитие или парциальный гигантизм какого-то сегмента тела), сигмальные оценки отклонений являются более адекватными и необходимыми. С другой стороны, при массовых обследованиях здоровых детей, для выделения групп с «пограничными» значениями и возможными патологическими отклонениями признаков, центильные шкалы могут иметь большее удобство. Чаще использует шкалу Стюарт, в которой предусмотрено выделение границ 3, 10, 25, 50, 75, 90 центилей распределения, в США чаще применяют крайние частотные точки 5 и 95 центилей.

Оценка основных антропометрических данных по таблицам центильного типа

Центильные распределения наиболее строго и объективно отражают распределение признаков среди здоровых детей. Практическое использование этих таблиц исключительно просто и удобно. Колонки центильных таблиц показывают количественные границы признака у определенной доли или процента (центиля) детей данного возраста и пола. При этом за средние или строго нормальные величины принимают значения, свойственные половине здоровых детей данного пола и возраста – в интервалах 25–50–75-го центиля. Для более простых, скринирующих обследований предложено относить к вариантам нормы характеристики, свойственные 80% популяции и лежащие в интервале от 10-го до 90-го центиля.

С целью выделения детей с возможной патологией, требующих дополнительного обследования, а также детей с «пограничными» значениями антропометрических данных, требующих диспансерного наблюдения участковым педиатром, в диспансерную группу относят детей с признаками, относящимися к диапазонам 3–10-й и 90–97-й центили (группы внимания), а в группу, требующую дополнительного обследования, – детей с признаками, выходящими за пределы 3-го и 97-го центиля (группы диагностики).

В полной форме центильная шкала выглядит следующим образом. Она представлена 6 числами, отражающими значения признака, ниже которых он может встретиться только у 3, 10, 25, 50, 75, 90 и 97% детей возрастно-половой группы. Пространство между числами (области, или «коридоры») отражает тот диапазон или разнообразие величин признака, которые свойственны или:

–         3% детей группы (области от 0 до 3-го центиля или от 97-го центиля);

–         7% детей группы (области от 3-го до 10-го и от 90-го до 97-го центиля);

–         15% (области от 10-го до 25-го и от 75-го до 90-го центиля);

–         50% всех здоровых детей возрастно-половой группы (область от 25-го до 75-го центиля).

Каждый измеренный у ребенка признак (рост, масса тела, окружность груди) может соответственно быть помещен в свою область или свой «коридор» центильной шкалы в соответствующей таблице. Никакие расчеты при этом не производятся. В зависимости от того, где расположен этот «коридор», можно формулировать оценочное суждение и принимать врачебное решение. При этом возможны следующие варианты.

Центильная оценка антропометрического признака как мера темпа роста (развития).

Определение темпового соматотипа. Если исследуется антропометрический признак, который в ходе поступательного развития ребенка имеет последовательно тенденции увеличения (рост, размеры и масса внутренних органов, рентгеноанатомические данные или данные по УЗИ-визуализации), то положение показателя в соответствующем возрастно-половом центильном ряду логически соответствует оценке темпа индивидуального развития относительно референтной группы практически здоровых сверстников. Если несколько основных антропометрических признаков, например, рост, масса тела, окружность груди выявляют примерно одинаковую или близкую оценку на соответствующих шкалах, то можно с достаточным обоснованием говорить о какой-то характеристике темпа развития ребенка в целом. Такую интегральную оценку мы называем «соматотипом». Суммируя несколько размерных признаков через номера центильных зон, врач получает сумму номеров, или «баллов», которые могут быть числовой характеристикой представлений «большой – средний – маленький». Если же речь идет о сопоставлении в пределах стандартов одной возрастно-половой группы и поступательного роста всех составляющих оценки, то мы имеем право интерпретировать логику «большой – маленький» в рамках задачи про поезд, проходящий за одно и то же время путь либо большой, либо маленький. Путь, деленный на время, означает скорость, или темп. Таким образом, соматотип от микро- к макро- означает различия в темпе роста или развития. Это ничего общего не имеет с телосложением, морфотипами конституции и т.д.

Методически определение соматотипа может быть выполнено следующим образом – выделяют 2 крайних квартиля по темпам:

– область 1, 2 и 3-й зоны до 25-го центиля;

– область 6, 7 и 8-й зоны от 75-го центиля и выше.

Зона «а» характеризует замедленные темпы возрастного развития, или микросоматический соматотип.

Зона «б» – ускоренные темпы, или принадлежность ребенка к макросоматическому соматотипу.

Области 4-й и 5-й зоны, занимающие промежуточное положение, могут быть маркерами отнесения ребенка к темпам, наиболее характерным для средненормального темпа развития и биологического возраста. Можно всю эту область отнести к мезосоматической характеристике соматотипа, но лучше использовать 4-ю и 5-ю зоны отдельно. Они разделены точкой медианы, и это значит, что дети, имеющие признаки, относящиеся к 4-й зоне (от 25-го до 50-го центиля), развиваются в нормально-замедленном темпе, а дети, вошедшие в 5-ю зону, – в нормально-ускоренном. Эти зоны, или соматотипы, могут быть обозначены как мезомикро- и мезомакросоматотипы. Тогда все пространство темпа развития оказывается разделенным на 4 квартиля с равной насыщенностью.

Если в расчеты включаются данные трех распределений, например, рост, масса тела и окружность груди, то к микросоматотипу будут отнесены дети, получившие сумму номеров зон от 3 до 10, к мезомикро- – 11–14 баллов, к мезомакро- – 14–17 баллов, к макросоматотипу– от 18 до 24 баллов.

Параллельно можно оценить и степень гармоничности развития. В случае, если разность номеров областей (коридоров) между любыми двумя учитываемыми показателями не превышает 1, можно говорить о гармоническом развитии. Если эта разность составляет 2, то развитие ребенка следует считать умеренно или вероятно дисгармоническим; при разности, превышающей 3 балла и более, – налицо определенное дисгармоническое, или гетерохронное развитие.

Особенности оценки массы тела

Оценка массы тела имеет особое значение в педиатрической практике, так как масса является самым чувствительным параметром, имеющим наиболее быструю динамику в связи и с возникновением заболеваний, и с нарушениями питания ребенка. Вместе с тем оценка массы тела имеет свои сложности как сущностного характера, так как она является суммой различных составляющих (скелет, внутренние органы, мышечная, жировая ткань, внеклеточная жидкость), так и связанные с методикой. Распределение массы тела как по возрасту, так и по длине тела существенно асимметрично. Поэтому использование сигмальных параметрических шкал носит очень дискуссионный характер, и предпочтительны непараметрические оценки. В оценках питания широко используют распределения массы по длине тела, однако в этом случае приходится применять межвозрастные шкалы. Правомочность применения межвозрастных шкал подтверждена исследованиями Г.П. Сальниковой и других авторов. Наши наблюдения по использованию центильных межвозрастных шкал, проводимые с 1975 г., подтверждают практическую ценность такого подхода для каких-то возрастных и ростовых интервалов. В 1991 г. мы предложили разные распределения массы тела для детей с относительно узкой или широкой грудной клеткой или выраженной брахиморфией для мальчиков и астеноидностью телосложения для девочек. Однако и этот подход оказался неоптимальным. Вместе с тем, надежной теоретической основы для формирования межвозрастных стандартов пока не создано, и выбор возрастных отрезков для них часто носит произвольный характер.

В антропометрических стандартах, изданных ВОЗ, межвозрастные шкалы используют у мальчиков до длины тела 145 см, а у девочек – до длины тела 137 см. Применяют разные попытки формирования шкал и для детей более высокорослых, но их правомочность, обоснованность и практическая ценность не получили подтверждения. В таблицах для оценки массы тела по росту, приводимых ниже (табл. 5.12, 5.13), представлены распределения массы тела только до длины тела 140–145 см. В других ростовых подгруппах старших школьников адекватность массы тела может оцениваться сообразно принятым во взрослой практике коэффициентам, составляющим «Индекс массы тела», или «Индекс Кéтле-2».

Таблица 5.12. Оценка массы тела относительно длины или роста у мальчиков.

Таблица 5.13. Оценка массы тела относительно длины или роста у девочек

Формула индекса Кéтле-2 – частное от деления массы тела в килограммах на длину тела в метрах, возведенную в квадрат.

По существу это тоже поисковый подход, но при нем существенно меньше сказываются влияния особенностей телосложения. Индекс Кетле-2 очень удобен для терапевтической практики. Это определяется относительно малыми возрастными различиями величин индекса и их распределений. Для детей это преимущество не столь явно в широком возрастном диапазоне, но относительно правомочно для старших школьников. Тем не менее в педиатрии можно пользоваться только шкалами возрастных распределений индекса у мальчиков и девочек. Существуют и попытки нормирования индекса Кетле-2 для детей (табл. 5.14, 5.15).

Соответственно, можно «от обратного» через индекс подойти к оценке массы тела при данной длине тела. Очевидно, что поиски способов использования индексов массы тела в педиатрии должны продолжаться.

Таблица 5.14. Индекс массы тела у мальчиков от 1 до 19 лет (по NHANES, Am. J. Dis. Child. 145: 260, 1991)

Таблица 5.15. Индекс массы тела у девочек от 1 до 19 лет

Наряду с оценкой массы тела ребенка современное антропометрическое исследование может включать в себя и определение жировой массы или жировой и активной масс тела. Измерение количества жира является точным и непосредственным ключом к регулированию питания, определению индивидуального двигательного режима ребенка. Существуют современные центильные нормативы для оценки толщины подкожного жирового слоя, в том числе и разработанные в Санкт-Петербурге (А.И. Клиорин и сотрудники). Эти материалы более подробно приведены в разделе о подкожном жировом слое. Однако имеются объективные трудности на пути к широкому внедрению этого, крайне важного, метода антропометрии в связи с отсутствием выпуска серийного промышленного калипера.

Антропометрические профили, сомато- и морфограммы

Результаты отдельных антропометрических измерений, выраженные в соответствующих единицах измерения (см, г, кг и т.д.), удовлетворительно количественно характеризуют размерные признаки ребенка, но не могут быть использованы для каких бы то ни было сравнительных оценок и сопоставлений. Для проведения сравнений и оценок более информативны различные способы выражения тех же данных относительно средних величин или «стандартов», чаще всего возрастных. Такие относительные выражения могут быть строго математически представлены в сигмальных отклонениях соответственно формуле:

,

где А – измерение ребенка,

М–средняя величина этого измерения для возрастно-половой группы,

σ – среднее квадратическое отклонение.

Оценки могут быть даны и в форме соответственно статистическим шкалам центильного типа.

Для практики представляет интерес сочетанная оценка различных антропометрических признаков, а иногда и параллельная оценка данных антропометрии и данных физиологических исследований. С этой целью используют метод «профилей», или «соматограмм» («морфограмм»). Этот метод представляет собой графическое изображение положения рядов признаков по отношению к средним величинам этих признаков, выраженное в сигмальных, центильных или балловых интервалах. Может использоваться и шкала отклонения в процентах.

Для детей раннего возраста широко применяется профиль Мартина, который включает в себя линию, соединяющую точки сигмального отстояния или отклонения измеренных у ребенка величин от возрастно-половой средней арифметической. Используя балловую оценку сигмального или центильного положения признака относительно средней возрастной величины, можно получить интегральную оценку антропометрических данных по сумме баллов отдельных признаков. В зависимости от общей суммы баллов по росту, массе тела, окружности груди детей можно классифицировать по их статусу соматического развития или соматотипу (по Бахраху и Дорохову), выделив макросоматический соматотип, мезосоматический и микросоматический соматотипы. Для первого суммарная балловая оценка составляет от 3 до 10, для второго и третьего соответственно от 11 до 16 и от 17 до 21 баллов. Значительные различия в балловой оценке отдельных измерений в 2 балла и выше свидетельствует о наличии дисгармонии развития телосложения. Профили или морфограммы могут строиться и применительно к специальным видам оценок. Так, для девочек препубертатного и пубертатного возраста используют морфограммы, включающие в себя, кроме длины тела и окружности груди, еще и сумму нескольких измерений таза. Такая морфограмма позволяет выявлять дисгармонию полового развития девочки-подростка и принимать соответствующие меры по диагностике и лечению.

В спортивной практике широко используют профили, включающие в себя и антропометрические признаки, и измерения мышечной силы, и показатели физической работоспособности спортсмена.

Антропометрические данные в оценке типа телосложения и периодизации роста у детей

Возрастные изменения типа телосложения по соотношениям длинников и поперечников тела всегда интересовали педиатров, антропологов и специалистов по возрастной физиологии. Существовали и классификации периодов, или этапов роста, по направлениям. В частности, были очень применяемы классификации, приводимые ниже.

В.В. Бунак выделял 5 типов роста детей по соотношениям двух направлений роста – роста в длину и в ширину. При этом он подчеркивал, что «особого внимания заслуживают дети 3-го и 4-го типов (малый рост в длину и ширину – 3-й тип, быстрый рост в длину при слабом и среднем росте в ширину – 4-й тип), представляющие собой наибольшие трудности в воспитательном отношении и в отношении слабости здоровья». Можно с полным правом констатировать, что это положение полностью подтверждается и современным клиническим опытом педиатров. Объяснить меньшую степень физической выносливости и большую подверженность заболеваниям детей с долихоморфным сложением или 4-м типом роста достаточно сложно. В.В. Бунак в 1940 г. писал: «Если тонкие субъекты при прочих равных условиях имеют большую поверхность, то на единицу поверхности у них приходится меньшее количество активных элементов, что скажется в понижении силового эффекта. Кроме того, при одинаковой величине печени, сердца, кишечника на единицу поверхности у тонких людей приходится меньшая масса этих органов».

П.Н. Башкиров, в свою очередь, также указывает: «На 1м² поверхности тела при долихоморфии при любых значениях длины приходится массы тела, выраженной в «килограммах», меньше, чем при мезоморфии, а при последней меньше, чем при брахиморфии... Такое обстоятельство не может не обусловить в отправлениях организма известных особенностей в ущерб его общему физиологическому статусу». При выраженном акселерационном сдвиге число детей с 4-м типом роста становится существенно выше. Мы называли это феноменом относительного дефицита массы при акселерации.

Для характеристики соотношений массы и длины тела обычные сигмальные или центильные шкалы относительно малочувствительны. Более целесообразно использовать для них индексную форму. Для придания большей значимости признакам «роста в ширину» можно в структуру этого индекса включать и окружность грудной клетки как один из традиционных антропометрических тестов. В итоге для характеристики соотношений или типа роста можно рекомендовать индекс, близкий по своей структуре к индексу Вервека, по несколько модифицированный формуле:

Этот индекс (его можно назвать индексом «стении») хорошо коррелирует с показателями становой силы и динамометрии кисти (отрицательная корреляция от – 0,429 до – 0,536, по нашим данным) и умеренно, но достоверно с показателями физической работоспособности (отрицательная корреляция – 0,336). Достоинством индекса является его малая зависимость от возраста. В центильной шкале величины индекса представлены следующим образом:

Величины выше 1,35 свидетельствуют о выраженном вытягивании, или долихоморфии ребенка (4-й тип роста), в интервале от 1,35 до 1,25 – об умеренной долихоморфии, следующий интервал – мезоморфия, затем – умеренная брахиморфия и выраженная брахиморфия.

Очевидно, что разными методами выявляются некоторые общие онтогенетические закономерности, приводящие к тому, что в процессе роста для отдельных возрастных периодов оказывается характерным преимущественное вытягивание или округление. Принято считать, что ускоренное вытягивание коррелирует с дифференцировкой и созреванием скорее не положительной, а отрицательной связью. И.И.Шмальгаузен (1935) пишет: «Усиление дифференцировки связано с падением роста и, наоборот, во время особенно быстрого роста дифференцировка идёт медленнее». Для того, чтобы судить о реально имеющихся особенностях процессов роста ребенка, необходимо анализировать не только особенности его телосложения, но и соотношения приростов антропометрических признаков за полгода, год. С этой целью очень удобно пользоваться тем же модифицированным индексом Вервека – индекс 2. Таким образом, получается соотношение:

Этот индекс можно назвать индексом «гармоничности приростов». Его значения могут колебаться от 0,1 до 2–3 у детей младших возрастных групп. Увеличение величины индекса свидетельствует о своеобразной критичности развития с относительным отставанием массы тела. Такие дети требуют к себе щадящего отношения в плане физических и нервно-психических нагрузок (медианы индекса приведены в табл. 5.16).

Таблица 5.16. Медианы индекса приростов (собственные данные 1986 г.)

Индекс гармоничности приростов может служить основой для некоторого пересмотра существующей периодизации. Даже по динамике медиан индекса с возрастом можно говорить о том, что возраст от 1 до 4 лет оказывается объективно возрастом самого интенсивного и дисгармонического вытягивания. Именно в этом возрасте на каждый сантиметр вытягивания приходится самое малое обеспечение по прибавке массы тела. Действительно, внешне дети здесь выглядят округлившимися, но это округление накоплено предыдущим периодом роста, а не настоящим. Критичность вытягивания у детей 1–4 лет сопоставима с тем, что происходит при ростовом скачке, но намного превосходит критичность вытягивания в препубертате. Очевидно, неслучайно концентрация некоторых заболеваний, в частности заболеваний лимфопролиферативной и иммунной природы приходится на этот возраст. В эпидемиологии острых лейкозов это называется «младенческим пиком» заболеваемости.

По соотношениям вытягивания и округления можно говорить о следующих периодах роста:

1 год – гармонический рост;

от 1 до 5 лет – максимальное, или критическое вытягивание;

от 5 до 16 лет – циклическое чередование периодов вытягивания и округления.

После 5 лет формируются циклы направлений роста. При этом округление предшествует вытягиванию, создает морфологическую и материально-энергетическую базу для последующего роста в длину.

Антропометрические показатели как отражение биологического возраста ребенка

Здесь имеется, с одной стороны, полное признание всеми исследователями закономерного изменения с возрастом многих соотношений длинников и поперечников тела, а с другой стороны, – почти полное игнорирование возможностей практического использования этих закономерностей для диагностики возраста биологического развития детей. Последнее связано с выраженной вариабельностью пропорций тела, даже у детей одного и того же пола и возраста. Поэтому достаточно точная диагностика биологического созревания через пропорции тела вряд ли возможна без разработки особых методических приемов. В то же время уже сейчас пропорции тела и их возрастная динамика могли бы хорошо использоваться в контроле за индивидуальным развитием детей, особенно имеющих «факторы риска» отклонения от нормального роста и созревания. Разработка нормативов возрастных пропорций тела в центильной форме могла бы быть основой для определения биологического возраста ребенка при наличии достаточно широкого круга или набора таких нормативов. В случае, если ряд показателей пропорций тела попадает в 50% зону (от 25 до 75 центилей) одной и той же возрастной группы, можно считать, что биологический возраст ребенка соответствует возрасту этой группы.

В качестве пропорций, которые могли бы быть нормированы для определения биологического возраста, следует перечислить уже апробированный в НИИ гигиены детей и подростков индекс отношения окружности головы к росту, а также ряд индексов, рассчитанных исходя из отношения длинников: высота верхнего лица относительно длины тела; длина ног относительно длины тела; соотношение верхнего и нижнего сегментов тела.

Верхнее лицо составляет у новорожденного около 16–18% от длины тела, у девушек и юношей – около 7–8% от роста.

Длина ноги у новорожденного составляет 36–40% длины тела, а уже к 6–7 годам она может достигать 52–55% от роста. Отношение длины ноги к высоте верхнего лица имеет самый широкий диапазон возрастных изменений и может рассчитываться без перевода данных измерений в проценты от роста детей.

Корреляционный анализ показывает значимые статистические связи между перечисленными индексами пропорций тела и такими характеристиками детей, как зубная формула, формула полового развития, физическая работоспособность и показатели динамометрии.

Для диагностики завершения «первого вытяжения» ряд авторов (Гримм и соавт.) рекомендуют так называемый «филиппинский» тест. Для расширения возрастных границ использования этого теста можно использовать его измерение (в сантиметрах). Наконец, у детей периода полового созревания антропометрическим показателем биологической зрелости может быть индексное соотношение двух поперечных диаметров – биакромиального (ширина плеч) и биотрохантерного (ширина таза).

Методика использования пропорций тела для оценки биологического возраста при наличии центильных возрастных распределений может быть следующей.

Первый вариант – при попадании всех индексов в зону 25–75 центилей можно говорить о соответствии ребенка этому биологическому возрасту, при выходе некоторых из них влево или вправо – о тенденции отставания или опережения темпа биологического развития, при смещении всех измерений влево или вправо по центильным зонам – об определенном отставании или опережении развития (см. также таблицы). При этом можно найти возрастную центильную шкалу, где показатели ребенка займут положение между 25-ю и 75-ю центилями, близко к медиане, и считать, что развитие ребенка (биологический возраст) больше всего соответствует возрасту, для которого определено это совпадение.

Второй вариант – для каждого измерения или индекса определяют ближайшую возрастную медиану (50-й центиль) и записывают возраст, к которому относится эта медиана, аналогично – второй, третий индекс и т.д. Биологический возраст ребенка можно рассчитать как среднее арифметическое из выписанных «возрастов» его отдельных индексов или измерений. Разница между минимальным и максимальным возрастом характеризует выраженность гетерохронии или дисгармонизации развития.

Прогнозирование окончательного роста

В связи с трудностями оценки роста детей по отношению к оптимальному и безусловным подтверждением существенного влияния факторов наследственности на характеристики длины тела представляется естественной попытка внесения каких-то уточняющих подходов, ориентированных на сопоставления между ростом ребенка и ростом его взрослых родителей. В истории педиатрической антропологии таких схем и предложений было достаточно много. Ниже приводятся только некоторые, реально имеющие значение для широкой врачебной практики.

1. Исходя из среднего роста родителей, рост ребенка к периоду его завершения (18–19 лет) будет составлять:

Этот подход может быть использован в любом возрасте для оценки антропометрических данных у детей с существенно отличающимися показателями длины тела для исключения или подтверждения семейной природы нанизма. Для этого решения необходимо найти центильную зону для вычисленного ожидаемого конечного роста по росту родителей на шкале центильного распределения длины тела в возрасте 16–18 лет или взрослых. Эта центильная зона является наиболее вероятной и для нормального роста ребенка после 2 лет.

2. По формулам Таннера, исходя из роста ребенка в 3 года:

Для мальчиков рост окончательный = 1,27 × рост в 3 года + 54,9 см..

Для девочек рост окончательный = 1,29 × рост в 3 года + 42,3 см.

3. По таблицам S.M. Garn и C.G. Rohmann (табл. 5.17, 5.18) можно найти средний, наиболее вероятный рост для ребенка любого возраста исходя из полуроста родителей.

Таблица 5.17. Средние величины длины тела мальчиков в связи со средним ростом их родителей (см) по S.M. Garn и C.G. Rohmann

Таблица 5.18. Средние величины длины тела девочек в связи со средним ростом их родителей, см

4. По данным костного возраста.

Определяется наиболее вероятный костный возраст ребенка по данным рентгенограммы и сопоставляется с его календарным возрастом. Дальше по табл. 5.19 определяют процент достигнутого уровня развития или роста, соответствующий полученной величине костного возраста. Затем применяют простой расчет:

Таблица 5.19. Костный возраст (% зрелости) как способ прогнозирования окончательного роста ребенка к периоду завершения роста

Понятие об акселерации физического развития

Понятие введено в 1935 г. немецким специалистом по школьной гигиене Кохом, который обозначал этим термином, ранее применявшимся в теоретической биологии, ускорение роста и развития детей. Иногда акселерацию развития детей считают синонимом понятия «секулярная тенденция», однако последняя имеет в виду более широкий круг явлений и включает в себя не только ускорение роста детей, но и увеличение конечных размеров тела у взрослых, и увеличение длительности фертильного (доклимактерического) периода, и рост длительности жизни в целом.

Причины акселерационных сдвигов не совсем ясны, однако есть основания полагать, что они отражают сумму различных по своему происхождению процессов.

Наиболее важным из них является процесс преодоления наблюдавшейся раньше ретардации физического развития в силу существенного улучшения условий жизни, питания и медицинского обслуживания детей. Некоторое значение может иметь и тенденция распространения искусственного вскармливания с завышением доли белковых калорий для иммунологической стимуляции. Показано участие генетических факторов – постоянного смешивания населения (гетеролокальные браки) и ускорение развития потомства в связи с гетерозисом. Среди детей с ускоренным развитием выделяют подгруппы с гармоничной и дисгармоничной акселерацией. При первой происходит параллельное ускорение роста и биологического созревания. Итогом является более раннее завершение детства. В подгруппе с дисгармоничной акселерацией отмечаются выраженные гетеродинамии роста и созревания. Ускорение роста может не сопровождаться ускорением полового развития, часто возникает диссоциация между предельным ростом и ростом поперечников тела, что создает тенденцию к грацилизации телосложения.

Акселерационные сдвиги носят периодический характер, однако периоды стабилизации сравнительно кратковременны. Следствием выраженных акселерационных процессов в последние годы являются нарастающая вариабельность всех признаков возрастного развития и созревания, существенное усложнение дифференцировки между нормой и патологией развития.

Изменения длины и массы тела у детей при заболеваниях

Естественно, что наиболее частыми причинами задержки роста и массы тела прибавок у детей являются нарушения питания от непосредственного голодания в малообеспеченных семьях до болезней, сопровождающихся снижением аппетита или переваривания и усвоения пищи. Этим причинам посвящены соответствующие разделы главы о детском питании.

Вторая группа причин включает в себя все заболевания, при которых ребенок страдает от хронической тканевой гипоксии. Это хронические заболевания легких, пороки сердца, тяжелые анемии. Третья группа относится уже к заболеваниям эндокринного аппарата, причем именно тех желез внутренней секреции, которые вырабатывают гормоны – стимуляторы роста. Это, соответственно, гипофиз с недостаточной продукцией гормона роста, щитовидная железа, реже – железы, регулирующие фосфорно-кальциевый обмен, или поджелудочная железа.

Наиболее сложна для распознавания четвертая группа. Именно сюда относят детей-карликов с так называемым примордиальным карликовым ростом, у которых продукция СТГ и соматомединов может быть абсолютно нормальной, но клиническая картина очень напоминает гипофизарный нанизм. Причиной таких нарушений роста является потеря чувствительности тканевых рецепторов к соматотропному гормону или инсулиноподобным факторам роста.

Возможна и форма с низкой реактивностью тканей на гормоны щитовидной железы при совершенно нормальном ее функционировании. В эту группу необходимо внести и целый ряд наследственных заболеваний и синдромов, включающих в себя в качестве одного из компонентов малорослость. К таким синдромам и заболеваниям относят и некоторые хромосомные болезни, например, при частичной или полной делении Х–хромосомы, моносомии и трисомии аутосом. Сюда же включаются синдромы Корнелии де Ланге, Смита–Лемли–Опица, Рубинштейн–Тейби, Сильвера–Руссела, Блума, Ларсена, Фримана–Шелдона. Возможно, что сюда же необходимо отнести и такие формы задержки роста, которые начинаются еще во внутриутробном периоде развития. Иногда задержка роста является одним из необратимых последствий рождения незрелого ребенка с клинической картиной внутриутробной гипотрофии. Совершенно особую группу малорослости составляют дети с врожденными аномалиями костной системы. Это, как правило, легко распознаваемые формы диспластической, или «уродливой», карликовости. Она наблюдается при ахондроплазии, хондродистрофии, мукополисахаридозах, периостальной дисплазии, спондилоэпифизарной дисплазии.

Высокорослость патологического характера встречается существенно реже, чем низкорослость. Следует различать транзиторные формы высокорослости и высокорослость, сохраняющуюся до конца периода вытягивания. К транзиторным формам можно отнести большую длину и массу тела у внутриутробного плода женщины, страдающей сахарным диабетом. Иногда уже в постнатальном развитии временно наблюдается форсированный рост детей с гиперфункцией щитовидной железы или повышенной продукцией андрогенов надпочечников.

Стойкие формы высокорослости могут иметь хромосомную природу, в частности, они свойственны носителям дополнительной Y-хромосомы – наборы 47 XYY или 48 XXYY. Врожденные синдромы, компонентом которых является высокорослость, или гигантизм, встречаются крайне редко. К ним можно отнести синдром Видемана–Беквитта, липодистрофию Берардинелли, болезнь Марфана и одну из форм нарушения обмена аминокислот – гомоцистинурию.

Врожденная форма церебрального гигантизма характеризуется не только высокорослостью, но и ее сочетанием с глубокой умственной отсталостью и аномалиями черепно-лицевой области.

Гигантизм у детей, возникающий в процессе постнатального развития, может иметь и гипофизарную природу, т.е. определяться гиперпродукцией соматотропного гормона гипофиза. В подавляющем большинстве случаев причиной такой гиперпродукции является опухоль аденогипофиза.

Новые возможности управления ростом детей

После получения на основе использования генно-инженерных технологий человеческого гормона роста возникли совершенно новые перспективы в лекарственной терапии низкорослости. Реальное отсутствие реакций непереносимости, как и просто побочных реакций, привели к постепенному существенному расширению показаний к этой методике лечения. Если в течение первого десятилетия существовали четкие указания на использование гормона роста при доказанной неспособности организма ребенка к его продукции, то во втором десятилетии возникает тенденция применения препарата независимо от эндокринной природы низкорослости. Аргументация в пользу лечения приобретает все более неопределенный характер в плане нозологии низкорослости и все более определенный акцент на степени психологического дискомфорта, низкой самооценки, возникающих у малорослых детей и снижающих их потенциальные возможности активного включения в жизнь сверстников. Некоторые результаты применения гормона роста представлены в табл. 5.20, 5.21.

Таблица 5.20. Влияние терапии гормоном роста на скорость роста детей с низкорослостью (L. Azzarolli и соавт., 1990), см/год

* Среднее квадратическое отклонение

Таблица 5.21. Эффект гормона роста на здоровых низкорослых детей двух возрастных групп

Особенно яркий эффект достигается при истинной недостаточности гормона роста, но и у здоровых малорослых детей сдвиги скорости роста могут быть весьма существенными. Если принимать во внимание тезис о системности роста и видеть за укороченными размерами скелета еще и уменьшение или просто «недобор» массы тела и функциональных возможностей еще множества внутренних органов и функциональных систем, то можно принять некоторые безусловно безопасные методы увеличения роста у низкорослых детей

Менее актуальной и относительно новой педиатрической проблемой стало учащение случаев так называемого конституционального высокого роста, не имеющего никакой патологической основы и свойственного вполне здоровым детям. Излишне высокий рост девочек нередко заставляет родителей обращаться за врачебной помощью. По определенным показаниям таким детям может проводиться лечение гормональными препаратами, тормозящими рост и усиливающими созревание скелета. Чаще всего для этих целей используются диэтилстилбэстрол, конъюгаты эстрогенов, эстрадиол. По отношению к прогнозируемому конечному росту такое «лечение» в течение 1,5–2 лет может результироваться задержкой роста на 4–8 см. Высокорослость здоровых мальчиков очень редко вызывает беспокойство родителей и самих детей. Только в случаях болезни Марфана, где параллельно с интенсивным вырастанием скелета и пропорционально ему увеличивается аневризматизация аорты, могут возникать показания к торможению роста андрогенами надпочечников или тестостероном.