ВОЗРАСТ И ВОЗРАСТНАЯ ПЕРИОДИЗАЦИЯ В ПЕДИАТРИИ

Глава 3.

ВОЗРАСТ И ВОЗРАСТНАЯ ПЕРИОДИЗАЦИЯ В ПЕДИАТРИИ

Среди многих и очень принципиальных отличий человека от родственных ему высших млекопитающих есть и такое, как наличие у человека самого длительного периода развития или детства. Оно составляет у человека не менее 20% от «физиологической» длительности жизни, а может быть, и еще существенно больше. В течение этого срока человек созревает и имеет возможность не только воспроизводить себе подобных или физически защитить себя и своих близких, но и, что самое главное для человека, максимально полно перенять богатейший практический, творческий и нравственный опыт предыдущих поколений. Вместе с тем длительное детство неминуемо связано с большей степенью и большей длительностью зависимости ребенка от родительской и общественной опеки.

Детство – понятие очень сложное и может иметь не только философское или методологическое звучание, но и конкретный смысл, вкладываемый в демографическую статистику, законы, вплоть до Конституции, смысл и тексты множественных социальных актов и правил.

Педиатры настолько широко используют в своей деятельности представления о хронологическом возрасте своих пациентов, что успели сформировать определенный условный «стандарт» на использование разных единиц времени в возрастном мониторировании или периодическом наблюдении, что является элементом профилактического наблюдения или «диспансеризации».

Интервалы времени в профилактическом наблюдении или мониторинге состояния

Возраст

Единицы возраста плода, ребёнка

До рождения

После рождения:

для 1-го дня

для 1-го месяца

для 1-го года

для 2-го года

После года

для 3–6 лет

для 7 лет и старше

Недели гестационного или постконцепционного возраста плода

Часы

Дни

Месяцы

Кварталы (3 мес)

Полугодия

Годы

В связи с тем, что отнесение ребенка к той или иной возрастной группе по календарному возрасту приводит к необходимости каждый раз иметь в виду границы между полугодиями или кварталами возрастной шкалы, то нередко более просто и точно перевести возраст в десятые, сотые и тысячные доли текущего года жизни ребенка. Для этих целей существуют таблицы перевода календаря в десятичную систему отсчета. Приводим пример такой таблицы (табл. 3.1).

Таблица 3.1. Тысячные доли календарного года

Числа (1-31)	Месяцы по номерам (1–12)
Числа (1-31)	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1	000	085	162	247	329	414	496	581	666	748	833	915
2	003	088	164	249	332	416	499	584	668	751	836	918
3	005	090	167	252	334	419	501	586	671	753	838	921
4	008	093	170	255	337	422	504	589	764	756	841	923
5	011	096	173	258	340	425	507	592	677	759	844	926
6	014	099	175	260	342	427	510	595	679	762	487	929
7	016	101	178	263	345	430	512	597	682	764	849	932
8	019	104	181	266	348	433	515	600	685	767	852	934
9	022	107	184	268	351	436	518	603	688	770	855	937
10	025	110	186	271	353	438	521	605	690	773	858	940
11	027	112	189	274	356	441	523	608	693	775	860	942
12	030	118	192	277	593	444	526	611	696	778	863	945
13	033	121	195	279	362	447	529	611	699	781	866	948
14	036	123	197	282	364	449	532	616	701	784	868	951
15	038	126	200	285	367	452	534	619	704	786	871	953
16	041	129	203	288	370	455	537	622	707	789	874	956
17	044	132	205	290	373	458	540	625	710	792	877	959
18	047	134	208	293	375	460	542	627	712	795	879	962
19	049	137	211	296	378	463	545	630	715	797	882	964
20	052	140	214	299	381	466	548	633	718	800	885	967
21	055	142	216	301	384	468	551	636	721	803	888	970
22	058	145	219	304	386	471	553	638	723	805	890	973
23	060	145	222	307	389	474	565	641	726	808	893	975
24	063	148	225	310	392	477	559	644	729	811	896	978
25	066	151	227	312	395	479	562	647	731	814	899	981
26	068	153	230	315	397	482	564	649	734	816	901	984
27	071	156	233	318	400	485	567	652	737	819	904	986
28	074	159	236	321	403	488	570	655	740	822	907	989
29	077		238	323	405	490	573	658	742	825	910	992
30	079		241	326	408	493	575	660	745	827	912	995
31	082		244		411		578	663		830		997

Пример расчета точного возраста: девочка А. родилась 11 октября 1990 г., проходит обследование 5 мая 1998 г. Ее возраст равен разности дат обследования и рождения. Первая по таблице составляет (ищем 5 мая) – 1998, 340, вторая – 1990, 775. Разность между ними равна 7,565 года, или девочка перешла среднюю точку восьмого года жизни и все размерные и физиологические оценки ее должны исходить из сопоставления с детьми уже восьмилетнего возраста.

Все основные возрастные группировки или классификации периодов детства происходят соответственно хронологическому или календарному возрасту.

Существовавшие в России еще совсем недавно формальные критерии отграничения детства в большей степени были несовершенны. Особенно это касается того административного определения детства, согласно которому функционировало наше здравоохранение. Дети имели статус таковых только от 0 до 14 лет. Всего год назад это положение было пересмотрено и приведено в соответствие с позициями глобального этического законодательного акта, а именно Международной Конвенции защиты прав ребенка. Отныне к детям относятся человеческие индивидуумы в возрасте от рождения и до 18 лет. Это уже, естественно, более серьезная граница. Она включает в себя и подростковый период. Вместе с тем в сознании большинства людей завершение периода детства ассоциируется с достижением физической или половой зрелости. Это неправильно и отражает упрощенную биологизаторскую позицию Взрослость человека – это нечто значительно большее, чем достижение крупных размеров и способности к воспроизводству себе подобных.

Поучительно в этом отношении, что решением Комитета Экспертов ВОЗ от 1977 г. подростковый период отграничивается от 10 до 20 лет. При этом выделяется два подпериода. от 10 до 15 лет – собственно пубертатный период, когда идут интенсивные процессы полового созревания. Второе пятилетие – от 16 до 20 лет – выделяется как подпериод социального созревания. В эти годы юноши и девушки могут освоить свои половоспецифические роли, могут выбрать профессию и полностью или частично овладеть ею.

Что же касается возможности достижения такой степени социальной, нравственной зрелости, когда человек сам несет ответственность за себя, за свое поведение, может решать вопросы, касающиеся его собственной судьбы и судьбы его близких, может материально обеспечить себя и своих близких, может принять на себя решение проблем своих сограждан и своей страны, то этот возраст намного выше, чем даже возраст 21 года Границы этой степени социализации, очевидно, должны обсуждаться в классификациях зрелого и пожилого возрастных периодов.

Не менее важна и вторая, или начальная граница. Нуль, т.е. момент рождения, точнее – момент пережатия пуповины и начало постнатальной жизни, может относиться к разным уровням биологической зрелости. И здесь возникает ряд очень принципиальных практических аспектов этой, казалось бы, философской проблемы. Действительно, по правилам, принятым Всемирной организацией здравоохранения, и правилам, которые приняты сегодня и в России, мы обязаны считать человеком, ребенком, соответственно каждый (плохой, но получивший право на существование термин) «продукт зачатия», который родился с массой тела 500г и выше, т.е. это примерно 22 нед. беременности. И, естественно, что никто не может и не имеет морального права на проведение четкой формальной границы между возрастом плода и возрастом становления человека на внутриутробном этапе, будь это 1, 2, 18 или 20 нед гестации. Если рассматривать возраст человека как возраст его биологической жизни, начавшейся во внутриутробном периоде, то и отсчет срока этой жизни мы можем проводить как отсчет срока гестации, или периода, начавшегося с момента оплодотворения его родительской яйцеклетки. Такое определение возраста чрезвычайно важно и в акушерстве, и в педиатрии, особенно при выхаживании детей маловесных или недоношенных по срокам. В этих случаях говорят либо о «гестационном» возрасте, или чаще о «постконцепционном» возрасте. Для прослеживания роста и развития детей, родившихся с малой массой тела или недоношенных детей, принято суммировать возраст гестационный и хронологический, выражая тот и другой в неделях. Такой суммарный возраст называют также постконцепционным. Многие характеристики зрелости и функциональных возможностей ребенка, родившегося с малой массой тела, лучше всего коррелируют именно с постконцепционным возрастом. Постконцепционный, или гестационный возраст, является одной из форм выражения календарного возраста. Было бы вполне справедливо возраст любого ребенка или взрослого, даже пожилого человека, определять через сумму прожитого срока как до момента рождения, так и после него. Эти 10 лунных месяцев, или 40 нед, по яркости и критичности происходивших там биологических событий, по значимости влияния на последующую физическую, а возможно, и духовную, психологическую структуру личности, не могут быть вычеркнуты из медицинской или человеческой биографии ребенка или взрослого. Соответственно, и единственное нравственное отношение к внутриутробному плоду предполагает распространение на него всех форм защиты детей и взрослых после рождения, всех форм уважения и признания его достоинства и личности.

Периоды детства

Поскольку ребенок постоянно растет и развивается и на каждом возрастном этапе своей жизни предстает в особом морфологическом, физиологическом и психологическом качестве, возникает определенная потребность выделить в процессе человеческого онтогенеза ряд периодов, или этапов, развития. Среди этапов, или «эпох», онтогенеза самыми противопоставленными, или отличными, являются три: подготовительный, внутриутробное развитие и постнатальное, или собственно «детство».

В понятие подготовительного этапа входят как и самый отдаленный от зачатия – генеалогический, – период формирования наследственного набора генов у предков родителей, охрана репродуктивного здоровья и здоровья в целом биологических родителей ребенка, так и период предконцепционный – самый близкий к возникновению беременности. В практике первичной профилактики этот период исключительно значим: определение и принятие мер предупреждения генетического, инфекционного, алиментарного риска для будущего плода и новорожденного – все это предоставляет огромные возможности активного управления его здоровьем.

Внутриутробный период, в первую очередь, характеризуется морфогенезом, который воплощает в себе органогенез различных систем организма, что проявляется очень резкими и значительными изменениями формы и строения органов при чрезвычайно интенсивном и дифференцированном росте.

Постнатальный этап, или собственно детство, характеризуется продолжающимися ростом, дифференцировкой и совершенствованием функций отдельных органов и систем организма в целом, их интеграцией и взаимообусловленностью функционального состояния применительно к усложняющейся роли в семье и обществе.

Естественно, что такое простое деление индивидуальной жизни мало может способствовать совершенствованию каких бы то ни было организационных или технологических подходов или претендовать на оригинальность научной концепции. Необходимо более дробное разделение каждого из этих этапов. Среди многочисленных классификаций возрастных периодов развития человека в педиатрии наиболее распространенной и проверенной временем и практикой является классификация Н.П. Гундобина. Ниже она приводится в несколько модифицированной форме.

А. Подготовительный этап:

1) период формирования наследственности,

2) формирование соматического и репродуктивного здоровья биологических родителей;

3) предконцепционный период.

Б. Внутриутробный этап:

1) фаза эмбрионального развития (2–3-й месяц),

2) фаза плацентарного развития (с 3-го месяца до рождения)

В. Внеутробный этап:

1) период новорожденности (до 4 нед)

2) период грудного возраста (с 4 нед до 12 мес),

3) преддошкольный (старший ясельный) период (от 1 года до 3 лет),

4) дошкольный период (с 3 до 6 лет),

5) младший школьный период (с 7 до 11 лег),

6) старший школьный период (с 12 до 17–18 лег)

В приведенной схеме периодов детства начало отсчета отнесено глубоко назад в историю рода и человечества или всю историю накопления генофонда, представленного в гаметах. Практическое значение здесь приобретает сумма данных, характеризующих вероятность возникновения наследственных заболеваний.

Подготовительный этап. Нарушения гаметогенеза включают в себя спорадические или наследственные изменения типа мутаций. Именно на этом этапе могут быть скрыты истоки наследственной патологии и их необходимо искать современными молекулярно-генетическими методами исследования в процессе планирования зачатия ребенка. Также к подготовительному этапу отнесено формирование родительских гамет, отражающее свойственный родителям фенотип развития и здоровья, связанный с ненаследственными поражениями гамет (аномалии сперматозоидов или «перезревание половых клеток»). Гаметопатии могут быть причиной половой стерильности, спонтанных абортов, врожденных пороков и наследственных заболевании. До 12% супружеских пар бесплодны. Врожденные и наследственные заболевания диагностируются у 3% детей сразу при их рождении, а еще у 2% – в течение последующих лет жизни. Примерно 15% беременностей заканчиваются выкидышами, причем каждый третий выкидыш ассоциирован с хромосомными аберрациями плода.

Выделение 3-го периода в подготовительном этапе может быть несколько искусственно, но продиктовано соображениями практического и организационного характера. При желании семьи иметь ребенка и получить медицинскую поддержку этого решения трудно обсуждать все по существу пожизненные аспекты полового воспитания, гигиены, питания и образа жизни, чаще речь идет о комплексе советов и мер по непосредственной подготовке к зачатию, т.е. в достаточно близком периоде времени. Этот период может составлять 2–4 мес перед зачатием в зависимости от состояния здоровья будущих родителей. Основная задача медицинской подготовки – лечение хронических инфекционных заболевании, прежде всего мочевой и половой системы, нормализация как рациона питания, так и состояния питания женщины и мужчины, повышение уровня знаний по медико-гигиенической и психологической поддержке при беременности. Статистика ненормального течения беременности, осложненных и преждевременных родов, рождения маловесных детей, врожденных аномалий развития и детской смертности свидетельствует о высоком уровне значимости и хронических инфекций, и нарушений питания, включая и исходное к моменту зачатия состояние питания женщины. Предконцепционный период – время возможной коррекции перечисленных факторов риска.

Внутриутробный этап от момента зачатия до рождения продолжается в среднем 270 дней, но на практике расчет обычно ведут на 280 дней (10 лунных месяцев), начиная счет с первого дня последнего менструального цикла у женщины. Срочными родами считаются роды, происходящие на 37–41-й неделе беременности, преждевременными – ранее 37-й недели и запоздалыми – при сроке 42 нед и более.

Принято выделять несколько периодов внутриутробного развития.

1. Терминальный, или собственно зародышевый период. Он начинается от момента оплодотворения яйцеклетки и заканчивается имплантацией образовавшегося бластоцита в слизистую оболочку матки. Его продолжительность – 1 нед.

2. Период имплантации. Продолжается около 40 ч, т.е. около 2 сут. Эти два периода иногда объединяются, так как медико-биологическое значение их велико. В это время 50–70% оплодотворенных яйцеклеток не развиваются, а тератогенные факторы, особенно относящиеся к группе сильных, вызывают патологию, несовместимую с выживанием зародыша (аплазия и гипоплазия), или формируют тяжелые пороки развития вследствие хромосомных аберраций или мутантных генов.

3. Эмбриональный период. Он длится 5–6 нед. Питание зародыша происходит из зародышевого мешка. Важнейшей его особенностью является закладка и органогенез почти всех внутренних органов будущего ребенка. Поэтому воздействие тератогенных факторов (экзогенных и эндогенных) вызывает эмбриопатии, которые представляют собой наиболее грубые анатомические и диспластические пороки развития. Возраст плода или срок беременности от 3 до 7 нед принято считать критическим периодом развития.

4. Неофетальный, или эмбриофетальный, период. Продолжается 2 нед, когда формируется плацента, что совпадает с окончанием формирования большинства внутренних органов, кроме центральной нервной и эндокринной систем. Этот период имеет важное значение, так как правильное формирование плаценты, а следовательно, и плацентарного кровообращения, определяет дальнейшую интенсивность роста плода.

5. Фетальный период. Продолжается от 9 нед до рождения. Он характеризуется тем, что развитие плода обеспечивается гемотрофным питанием. В фетальном периоде целесообразно выделить 2 подпериода: ранний и поздний.

Ранний фетальный подпериод (от начала 9-й недели до конца 28-й недели) характеризуется интенсивным ростом и тканевой дифференцировкой органов плода. Воздействие неблагоприятных факторов обычно уже не приводит к формированию пороков строения, но может проявляться задержкой роста и дифференцировки (гипоплазией) органов или нарушением дифференцировки тканей (дисплазией). Поскольку иммунитет только начинает формироваться, то ответ на инфекцию выражается соединительнотканными пролиферативными реакциями, приводящими к циррозам и фиброзам. Однако возможно и рождение незрелого, недоношенного ребенка. Совокупность изменений плода, возникающих в этом периоде, называется общим термином – «ранние фетопатии».

Поздний фетальный подпериод начинается после 28 нед беременности и длится до начала родов, т.е. до отхождения околоплодных вод. Поражения плода в этом периоде уже не влияют на процессы формирования органов и дифференцировки тканей, но могут вызвать преждевременное прекращение беременности с рождением маловесного и функционально незрелого ребенка. При сохранении беременности возможны недостаточность питания плода (внутриутробная гипотрофия) или общее недоразвитие, т.е. недостаточная масса и длина тела новорожденного. Особенностью повреждающего действия инфекции в этом периоде является совершенно определенная специфичность повреждения, т.е. возникновение уже настоящего инфекционного процесса с морфологическими и клиническими признаками заболевания, характерного для данного возбудителя. Наконец, поздний фетальный период обеспечивает процессы депонирования многих компонентов питания, которые не могут быть в достаточном количестве введены ребенку с материнским молоком. Так, депонированные соли кальция, железа, меди и витамин В₁₂ могут в течение нескольких месяцев поддерживать баланс питания грудного ребенка. Кроме того, в последние 10–12 нед беременности достигается высокая степень зрелости и защиты функций жизненно важных органов плода от возможных нарушений оксигенации и травматизма в родах, а накопленные при трансплацентарной передаче иммуноглобулины матери обеспечивают высокий уровень пассивного иммунитета. В последние недели беременности также осуществляется созревание «сурфактанта», обеспечивающего нормальную функцию легких и эпителиальных выстилок дыхательного и пищеварительного трактов. Поэтому рождение ребенка, даже с относительно малой степенью недоношенности, очень существенно сказывается на его адаптационных возможностях и риске возникновения самых различных заболеваний.

Поздний фетальный подпериод переходит в интранатальный этап, который исчисляется от времени появления регулярных родовых схваток до момента перевязки (пережатия) пуповины (обычно от 2–4 до 15–18 ч). В это время возможно возникновение травм центральной и периферической нервной системы, что создает непосредственную угрозу жизни. Кроме того, возможны тяжелые нарушения пуповинного кровообращения или дыхания. Родовые травмы нередко возникают вследствие несоответствия размеров головки плода и родовых путей матери, неправильного положения плода (поперечное, косое, ягодичное предлежание), что требует акушерской помощи. В целом ряде случаев риск естественного родоразрешения заставляет акушеров прибегать к операции извлечения плода путем кесарева сечения. Характеризуя в целом внутриутробное развитие, следует отметить, что наряду с органогенезом этот этап отличается исключительно быстрым ростом и накоплением клеточной массы.

За 10 лунных месяцев превращения оплодотворенной яйцеклетки в сформированный плод масса увеличивается в тысячи раз. Расчеты показывают, что если бы с такой интенсивностью продолжалось накопление массы тела и после рождения, масса тела взрослого человека в несколько раз превысила бы массу Земли. За время беременности длина плода увеличивается приблизительно в 5000 раз. Условия созревания и развития имеют исключительное значение, так как питание интенсивно развивающегося организма происходит за счет матери. В это время развивающийся эмбрион и плод очень чувствительны к неблагоприятным (тератогенным) факторам, могущим вызвать гибель (аборт, мертворождение), пороки развития от тяжелых, несовместимых с жизнью, до легких аномалий развития, а также функциональные нарушения, которые могут проявиться сразу после рождения или в дальнейшем (иногда спустя годы и десятилетия).

В настоящее время тератогенные факторы можно с большой степенью условности разделить на 3 группы.

1. Экзогенные:

а) инфекционные (вирусные);

б) токсические;

в) нутритивно-дефицитные;

г) сочетания токсических факторов с пищевыми дефицитами.

2. Генетические.

3. Сочетания экзогенных с генетическими.

К экзогенным тератогенным факторам относятся:

– ионизирующая радиация, которая может вызывать гибель клеток или мутации генов;

– ряд вирусных инфекций (краснуха, в меньшей степени грипп, энтеровирусная инфекция, вирусный гепатит, цитомегалия, герпетическая инфекция и др.);

– фармакологические препараты (цитостатики, стероиды, салицилаты в больших дозах и др.);

– некоторые промышленные и сельскохозяйственные ядовитые вещества, особенно содержащие ртуть, свинец, кадмий и др.;

– металлы, хозяйственные яды (пестициды, гербициды и среди них, например, препарат ДДТ).

В последние десятилетия выявилась весьма существенная тератогенная роль широкого круга пищевых дефицитов беременной женщины и особенно недостаточности фолиевой кислоты, цинка, меди и других эссенциальных нутриентов. Несбалансированное питание женщины уже к моменту зачатия играет роль в таком тератогенезе. При этом опять показано участие генетических механизмов – многие гены развития начинают экспрессироваться только при наличии определенных нутриентов. Нормализация питания может предотвращать появление и тех пороков развития плода и новорожденного, которые ранее считались безусловно генетически детерминированными. Сочетания пищевых дефицитов с поступлением токсикантов является вполне закономерным, так как многие токсиканты, особенно тяжелые металлы, занимают «метаболические ниши», не заполненные естественными нутриентами.

К генетическим тератогенным факторам относятся мутантные гены, вызывающие пороки развития с доминантным или рецессивным типом наследования, например, семейные случаи с расщеплением верхней губы, полисиндактилией, а также хромосомные аберрации (числовые и структурные). Если имеются аберрации, то возникающие пороки развития чаще несовместимы с жизнью (60% спонтанных абортов до 3 мес. сопровождаются хромосомной аберрацией), и только относительно небольшое число детей (например, с болезнью Дауна и др.), имеющих хромосомные аберрации, жизнеспособны. Сочетанные тератогенные факторы складываются из этих двух групп. Для формирования тех или иных пороков развития имеют значение сроки воздействия тератогенов на формирующиеся органы и системы плода (рис 3.1, рис 3.2).

После перерезки пуповины начинается второй этап – внеутробный, или собственно детство.

Собственно детство начинается с неонатального периода, или периода новорожденности, который, в свою очередь, может быть разделен на ранний и поздний.

Ранний неонатальный период – от момента перевязки пуповины до окончания 7-х суток жизни (всего 168 ч). Этот период – самый ответственный для адаптации ребенка к внеутробному существованию. Наиболее существенными физиологическими изменениями при переходе от внутриутробной жизни к внеутробной являются начало легочного дыхания и функционирования малого круга кровообращения с перекрытием путей внутриутробной гемодинамики (артериального протока и овального отверстия) и возрастанием кровотока в сосудах легких и головного мозга, а также изменение энергетического обмена и терморегуляции. С этого момента начинается энтеральное питание ребенка. В периоде новорожденности все функции организма находятся в состоянии неустойчивого равновесия, адаптационные механизмы легко нарушаются, что существенно отражается на общем состоянии новорожденного и даже его выживании. В раннем неонатальном периоде возникает комплекс проявлений так называемого гормонального криза новорожденных, связанного с нарушением взаимоотношений между эндокринным аппаратом матери и ребенка, а также родовым стрессом.

В первые дни после родов, как ни в каком другом периоде жизни, важны интенсивное и квалифицированное наблюдение медицинского персонала и создание специальных условий, обеспечивающих адаптацию и выживание ребенка. К состояниям, отражающим адаптацию ребенка к новым условиям, относятся физиологический катар кожи, физиологическая желтуха, физиологическая потеря массы тела, мочекислый инфаркт, половой криз.

Заболевания раннего неонатального периода могут быть обусловлены прежде всего расстройствами, возникшими в более ранние периоды развития, т.е. внутриутробно или в процессе родов. В этом периоде, как правило, выявляются различные аномалии развития, фетопатии, наследственные заболевания, а также болезни, обусловленные антигенной несовместимостью матери и плода (гемолитическая болезнь новорожденных по Rh- или АВ0-несовместимости и др.). К этому же периоду относятся проявления родовой травмы, перенесенной в родах асфиксии, внутриутробного инфицирования или инфицирования в родах, аспирации. Наконец, в первые дни жизни ребенка часто возникают гнойно-септические заболевания, пиодермии, некоторые тяжелые бактериальные и вирусные поражения кишечника и дыхательных путей. Легкость инфицирования вызвана незрелостью первой линии защиты организма, обусловленной отсутствием у новорожденных секреторных иммуноглобулинов А, низким содержанием антител, относящихся к классу иммуноглобулинов М (особенно по отношению к грамотрицательной флоре). Большое значение имеет возникновение так называемого синдрома дыхательных расстройств, имеющего в основе незрелость легочной ткани, сопровождающуюся гипертензией малого круга кровообращения. Первые дни жизни являются и своеобразным критическим периодом в налаживании естественного вскармливания как для ребенка, приобретающего первые навыки сосания груди, так и для матери у которой интенсивно развивается лактация.

В раннем неонатальном периоде должны быть обеспечены асептические условия для максимальной защиты ребенка от инфицирования, оптимальная температура окружающей среды (вследствие неустойчивой терморегуляции ребенка), а также тесный контакт новорожденного с матерью, их взаимное общение и привыкание.

В силу особой важности и специфики средств и методов охраны здоровья плода и новорожденного, а также ведущей роли взаимоотношений матери и плода в обеспечении нормального развития плода и новорожденного и возникновении патологии такие периоды, как поздний фетальный, интранатальный и ранний неонатальный, принято объединять под общим названием перинатальный период (с 28-й недели внутриутробного развития до 7-го дня жизни). Число детей, умирающих в перинатальном периоде, фактически равно числу смертельных случаев в течение первых 40 лет жизни. Поэтому борьба за максимальное сохранение жизни и здоровья детей в перинатальном периоде является залогом снижения общего уровня смертности.

Поздний неонатальный подпериод охватывает 21 день (с 8-го по 28-й день жизни). Здоровый новорожденный в эти сроки уже находится дома и поступает под наблюдение участкового врача-педиатра и медицинской сестры детской поликлиники. В этот период различные неблагоприятные моменты также легко вызывают отклонения в развитии, что, в первую очередь, проявляется задержкой нарастания массы тела. Резистентность организма ребенка низкая, а полной адаптации во внеутробной жизни еще не произошло. Поэтому в этом периоде очень важно систематическое наблюдение врача и медицинской сестры, что осуществляется в виде патронажа на дому. Во время патронажа наблюдают за состоянием лактации у матери и активностью сосания молока ребенком, контролируют прибавки массы тела, мать и других членов семьи обучают приемам ухода и кормления, соблюдению необходимого режима. Наблюдение должно быть достаточно интенсивным и потому, что в позднем неонатальном подпериоде также могут выявиться многие заболевания и состояния, связанные с патологией внутриутробного, интранатального и раннего неонатального периодов. Это прежде всего инфекции, в том числе вялотекущие внутриутробные и приобретенные. Именно в этом возрасте часто возникают клинические проявления пупочного сепсиса. Наиболее важным критерием благополучия ребенка служит оценка динамики массы тела, нервно-психического развития, состояния сна.

Важнейшей характеристикой этого этапа являются интенсивное развитие анализаторов, прежде всего зрительного, начало развития координации движений, образование условных рефлексов, возникновение эмоционального, зрительного и тактильного контакта с матерью. В возрасте около 3 нед многие дети начинают отвечать на общение улыбкой и мимикой радости. Этот первый эмоциональный радостный контакт многие считают началом собственно психической жизни ребенка.

После периода новорожденности наступает грудной возраст, который длится от 29-го дня жизни до 1 года. Само название подчеркивает, что в этот период контакт матери с ребенком наиболее тесен. Мать кормит своего ребенка. Основные процессы адаптации к внеутробной жизни уже завершены, механизм грудного вскармливания достаточно сформирован и происходит очень интенсивное физическое, нервно-психическое, моторное, интеллектуальное развитие ребенка. Максимальный темп физического развития в постнатальном этапе приходится на 2–4-й месяц жизни. В течение всего грудного возраста длина тела ребенка увеличивается на 50%, а масса тела – втрое. Такой темп роста обеспечивается высоким обменом веществ с преобладанием анаболических процессов. Относительная энергетическая потребность детей этого возраста в 3 раза превышает таковую взрослого человека. Чтобы обеспечить такую потребность, ребенок нуждается в значительно большем количестве пищи на 1 кг массы тела. Если бы такая потребность (в пересчете на 1 кг массы тела) сохранилась во взрослом состоянии, человек должен был бы получать 10–12 л пищи ежедневно. В то же время в функциональном отношении органы пищеварения еще недостаточно зрелы, что и объясняет нередкие желудочно-кишечные заболевания грудных детей. Разительно совершенствуются моторные функции – от полной двигательной беспомощности новорожденного до самостоятельной ходьбы и манипуляции с игрушками к годовалому возрасту.

В этот период вместе с тем возникает и целый ряд проблем по обеспечению оптимального развития и предупреждению заболеваний ребенка. Это, прежде всего, проблема рационального вскармливания, так как полноценная лактация на длительные сроки редко возникает без специальных мер поддержки грудного вскармливания. Неадекватность питания в этом возрасте может быть причиной задержки физического, нервно-психического и интеллектуального развития. Особенно чувствительны к пищевому обеспечению костная ткань и система крови. Высокая интенсивность обмена веществ объясняет нередкие его нарушения, что проявляется возникновением рахита, железодефицитной анемии и др. Кроме того, проницаемость слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта объясняет легкое проникновение в кровоток пищевых аллергенов. Эта пищевая сенсибилизация клинически часто проявляется аллергодерматозами.

Грудной ребенок после 2–3 мес теряет пассивный иммунитет, передаваемый ему трансплацентарно от матери, а формирование собственных систем иммунитета происходит сравнительно медленно, в результате этого заболеваемость детей грудного возраста оказывается довольно высокой Анатомо-физиологические особенности органов дыхания (узость дыхательных путей, незрелость ацинусов и др.) у грудных детей часто способствуют возникновению бронхиолитов и пневмоний, течение которых отличается особой тяжестью. В то же время, несмотря на низкую их резистентность, отсутствие контакта с другими детьми объясняет относительно редкую заболеваемость капельными и вирусными детскими инфекциями. Для предупреждения заболеваний имеет значение индивидуальное домашнее воспитание детей этого возраста и разностороннее использование средств и методов закаливания. Сюда относятся массаж, гимнастика и водные процедуры, проводимые по специально разработанным схемам. Самым мощным средством закаливания является обучение грудного ребенка плаванию. В результате постоянного контакта грудного ребенка со взрослыми в виде словесного общения происходит его нервно-психическое развитие.

Нарушения развития, выявляемые при осмотре ребенка, являются наиболее частыми признаками возникновения заболеваний. В грудном возрасте интенсивно проводятся профилактические вакцинации. Контроль за подготовкой ребенка к вакцинации и ее проведением также является ответственной задачей педиатра.

Преддошкольный (старший ясельный) период характеризуется некоторым снижением темпов физического развития детей, большей степенью зрелости основных физиологических систем. Мышечная масса в этот период интенсивно увеличивается. К концу 2-го года завершается прорезывание молочных зубов. Идет интенсивное формирование лимфоидной ткани носоглотки (миндалины, аденоиды) с часто возникающей их гиперплазией. Возникает типичный морфологический тип – «тип маленького ребенка» со свойственной ему картиной пропорций тела, круглым цилиндрическим туловищем и конечностями, округлыми очертаниями лица и неглубоким его рельефом. Двигательные возможности расширяются крайне стремительно, от ходьбы до бега, лазания и прыжков. Двигательная активность – огромная, а контроль за адекватностью движений и поступков – минимальный, отсюда резко возрастающая опасность травматизма. В познании окружающего мира участвуют всевозможные анализаторы, в том числе и рецепторный аппарат ротовой полости (мелкие предметы берутся в рот), поэтому высока частота аспирации инородных тел и случайных отравлений.

Из заболеваний чаще всего наблюдаются острые респираторные инфекции, что объясняется значительным расширением контакта с другими детьми на фоне незавершенного формирования иммунитета. Особенностью этого же периода является формирование большей части аллергических болезней, в том числе и бронхиальной астмы. Это возраст быстрого совершенствования речи. Многие дети к концу 3-го года говорят длинными фразами, с хорошим грамматическим управлением, аргументированно рассуждают. С 3 лет ребенок начинает говорить «Я», в то время как до этого он говорил от 3-го лица. Это период так называемого первого упрямства. Эмоциональная жизнь ребенка преддошкольного периода достигает наивысшей степени проявлений.

Отрицательные эмоции могут носить характер истерических бурь, доходить до аффективных припадков. Возникают проявления капризности, застенчивости, удивления, страха. Это период обучения навыкам трудовой деятельности, осуществляемой через игру. Четко определяются индивидуальные черты характера и поведения. Педагоги иногда говорят, что это период «упущенных возможностей», имея в виду неправильные приемы воспитания. Поэтому воспитание постепенно становится главным элементом ухода за детьми.

Дошкольный период (от 3 до 7 лет) является периодом, когда дети посещают детский сад. Для этого этапа характерно первое физиологическое вытяжение, нарастание массы тела несколько замедляется, отчетливо увеличивается длина конечностей, углубляется рельеф лица. Постепенно выпадают молочные зубы, и начинается рост постоянных зубов. Происходит дифференцировка строения различных внутренних органов. Иммунная защита уже достигает известной зрелости. В этот период интенсивно развивается интеллект, значительно усложняется игровая деятельность. К 5 годам дети уже свободно говорят на родном языке, правильно употребляя склонение и спряжение. Значительно улучшается память. Игры приобретают абстрактный характер. Совершенствуются тонкие координированные движения, что хорошо видно по развитию навыков рисования. Начинают проявляться различия в поведении мальчиков и девочек, активно формируются индивидуальные интересы и увлечения. У девочек в игре появляется заботливость, а у мальчиков – подвижность и сила. Возникают сложные взаимоотношения с разными детьми и взрослыми, формируется самолюбие. Эмоциональные проявления становятся намного сдержаннее.

Из заболеваний на первом месте по частоте стоят инфекционные, что объясняется широким контактом детей, а также болезни органов дыхания. Однако заболевания у детей этого периода, как правило, имеют доброкачественное течение. Основной причиной смертности в этом периоде является травматизм.

В младшем школьном возрасте (7–11 лет) происходит замена молочных зубов на постоянные; уже начинается четкий половой диморфизм физического развития. Имеются различия между мальчиками и девочками как по типу роста и созревания, так и по формированию половоспецифического телосложения. Быстро развиваются сложнейшие координационные движения мелких мышц, благодаря чему возможно письмо. Улучшается память, повышается интеллект. Обучение в школе дисциплинирует детей, стимулирует их самостоятельность и волевые качества, расширяет круг интересов. Дети начинают жить интересами коллектива. Вместе с тем ребенок теперь гораздо меньшее время проводит на воздухе, часто нарушается режим питания, возрастают нагрузки на нервную систему и психику. В этом возрасте число обращений за врачебной помощью минимально, но в результате специальных врачебных осмотров выявляются дети с изменениями зрения, нарушениями осанки, кариесом зубов. Остается высокой частота инфекционных заболеваний, а также желудочно-кишечных, сердечных и аллергических болезней. Существенно увеличивается число детей с избыточным питанием (тучностью и ожирением). Основной причиной смертности детей является травматизм.

Старший школьный возраст (с 12 до 17–18 лет) иногда называют отрочеством. Он характеризуется резким изменением функции эндокринных желез. Для девочек – это период бурного полового созревания, для юношей – его начало. Это препубертатный ростовой скачок со свойственной ему некоторой дисгармоничностью, возникновением и развитием черт, характерных для пола. Это самый трудный период психологического развития, формирования воли, сознательности, гражданственности, нравственности. Нередко – это достаточно драматический пересмотр всей системы жизненных ценностей, отношения к себе, к родителям, сверстникам и обществу в целом. Здесь и крайние суждения, и крайние поступки, стремление к самоутверждению и конфликтам. Здоровье старших школьников также ставит перед врачами определенные проблемы. Для них характерны нарушения физического и полового развития, неустойчивость вегетативной регуляции с возникновениями иногда тяжело переносимых расстройств сосудистого тонуса. У девушек может нарушаться и терморегуляция. Широко также распространены расстройства питания (тучность) и заболевания желудочно-кишечного тракта (гастриты, дуодениты, язвенная болезнь).

Академией педагогических наук была предложена несколько иная классификация календарных возрастных периодов. Главным ее достоинством было разделение возрастных периодов для мальчиков и девочек.

Период новорожденности до 10 дней

Грудной возраст до 1 года

Раннее детство до 4 лет

Первое детство до 8 лет

Второе детство:

для мальчиков до 13 лет

для девочек до 12 лет

Подростковый возраст:

для юношей до 17 лет

для девушек до 16 лет

Юношеский возраст:

для юношей до 22 лет

для девушек до 21 года

Биологический возраст

У каждого ребенка имеется индивидуальный темп биологического развития, и его биологический возраст может в определенной степени отличаться от возраста его сверстников по метрическому свидетельству. Речь идет об индивидуальных биологических часах организма, имеющих свое своеобразие по скорости «хода». Это настолько важная индивидуальная характеристика, что даже такие мощнейшие внешние синхронизаторы, как солнце, луна, смена времен года, смена дня и ночи, неспособны ее нейтрализовать и подчинить общему ритму течения времени. Многие показатели функциональных возможностей организма, систем его реактивности коррелируют прежде всего с биологическим возрастом, но не с календарным. Особенности биологического возраста ребенка имеют значение для принятия каких-то индивидуальных мер организации режима жизни, охраны здоровья, использования разных подходов к его воспитанию и обучению. Трудно посадить за одну парту и предъявить одинаковые требования к двум друзьям 6-летнего возраста (по календарю), если биологический возраст одного из них равен 4, а второго – 8 годам. А это сплошь и рядом встречается в наших школах.

Поэтому в биологии детства предпринимались и предпринимаются попытки классификации периодов детского возраста не по календарным срокам жизни, а прежде всего по сущностным биологическим чертам зрелости. Опубликованы периодизации профессора И.А. Аршавского и Г. Гримма.

Классификация И.А. Аршавского для постнатального периода жизни

1. Неонатальный этап развития – от рождения до окончания вскармливания молозивным молоком.

2 Период лактотрофного питания – до введения густого прикорма.

3. Период сочетания молочного питания и прикорма –до реализации позы стояния.

4. Преддошколъный возраст – освоение локомоторных актов. Формирование ходьбы и бега.

5. Дошкольный возраст – до появления первых постоянных зубов.

6. Младший школьный – до первых признаков полового созревания.

7. Старший школьный – до завершения полового созревания.

Интересным моментом классификации является подчеркивание связи биологии развития с типом питания. При этом не всегда ассоциация определяется степенью зрелости ребенка. Она может быть создана произвольно. Имеется и явная тенденция к определению сущности периода, а не критериев для его выделения.

Классификация Г. Гримма

1. Период новорожденности – до заживления пупочной ранки.

2 Грудной возраст –до появления первого молочного зуба.

3. Ясельный возраст – до овладения ходьбой.

4. Дошкольный возраст – до появления первого постоянного зуба или окончания первого вытягивания.

5. Младший школьный возраст – до первого признака начавшегося полового созревания.

6. Старший школьный возраст – до завершения полового созревания.

7. Период юношества или девичества – до достижения оптимальной работоспособности.

Эта классификация гораздо больше ориентирована на разграничительные критерии биологических возрастных периодов. Недостатком является относительная грубость деления с излишне крупными возрастными блоками.

Вариантом биологической периодизации может быть и нижеследующий.

1. Преднеонатальный период (для недоношенных или маловесных) – до массы тела 2500г и формирования устойчивых глотательного и сосательного рефлексов.

2. Неонатальный период – до снятия физиологического гипертонуса сгибателей верхних конечностей.

3 Ранний грудной возраст – до полного снятия физиологической гипертонии сгибателей конечностей.

4. Поздний грудной возраст – до ходьбы без опоры и поддержки.

5. Ясельный возраст –до полного прорезывания молочных зубов.

6. Преддошколъный – до явных признаков второго периода молочного прикуса (диастемы-тремы).

7. Дошкольный возраст – до формирования положительного Филиппинского теста.

8. Младший школьный возраст или предпубертатный – до появления первого вторичного признака полового созревания.

9. Пубертатный первый (I–II стадия созревания по Таннеру).

10. Пубертатный второй (III–IV стадия созревания по Таннеру).

11. Пубертатный третий (V стадия созревания по Таннеру).

12. Возраст зрелости – от завершения поперечного роста (по данным битрохантерного и биакромиального диаметров).

Для определения биологического возраста ребенка используют оценку развития таких признаков, которые отражают новые качественные знаки в течении процесса биологического созревания или имеют высокую степень корреляции с биологическим созреванием. Простейшими маркерами биологического возраста у детей подросткового периода могут быть признаки или стадии полового созревания. У детей раннего возраста о биологическом возрасте можно судить по развитию и исчезновению основных рефлексов новорожденных, формированию двигательных навыков, появлению молочных зубов. В дошкольном возрасте важным признаком зрелости является появление постоянных зубов. В специальных исследованиях биологический возраст определяется рентгенологически, по числу имеющихся точек и ядер окостенения. Неправильно было бы полагать, что именно «костный» возраст является отражением истинного биологического возраста детского организма. Это будет возраст костной системы, зависящий от сочетания факторов или условий развития опорно-двигательного аппарата. Остальные физиологические системы могут развиваться в ином темпе и иметь другие возрастные характеристики.

Удобными ориентирами для прослеживания биологического возраста могут быть эволюция гемоглобинов периферической крови, цитометрическая формула лимфоцитов, становление альфа–ритма электроэнцефалограммы и т.д. Все антропометрические, физиологические, метаболические, иммунологические признаки здорового ребенка, имеющие четкую и достаточно яркую возрастную динамику или функциональную эволюцию, могут быть использованы для суждения о биологическом возрасте относительно возраста календарного. Для этого необходимо иметь таблицы возрастных распределений этих признаков, желательно представленных в форме центильной или непараметрической. Биологический возраст исследуемого по данной характеристике или по данной системе (костная, сердечно-сосудистая, система крови, функция канальцевого аппарата почки и т.д.) наиболее вероятно будет соответствовать тому календарному возрастному периоду, когда полученная количественная или размерная характеристика органа (функции) попадает в интервал между 25 и 75 центилями распределения, указывая на наиболее типичные характеристики или свойства, присущие 50% здоровых детей возрастно-половой группы. При отсутствии таблиц распределений о биологическом возрасте можно ориентировочно судить на основании максимальной приближенности выбранной количественной характеристики к одной из средних возрастных величин (средняя арифметическая, медиана или мода).

О биологическом возрасте ребенка с уверенностью можно говорить только в том случае, если по целому ряду признаков зрелости он выявляет сходные тенденции по величине и направленности. Таким образом, биологический возраст ребенка представляет собой доминирование тех или других биологических возрастов отдельных тканей, органов и систем организма. Его можно представить себе в форме наиболее частого возраста, может быть среднего биологического возраста и некоторого описания выявленных колебаний. Это является основанием для суждения о степени гармоничности или дисгармоничности роста и созревания ребенка, или, говоря языком теоретической биологии, о степени «гетерохронии» развития.

Гетерохрония той или иной степени свойственна каждому ребенку, она является неотъемлемым свойством процесса развития. Выраженная дисгармонизация с отставанием развития (ретардация, или брадигенез) каких-то систем или опережением развития (акселерация, или тахигенез) других создает критические состояния функциональной адаптации и жизнедеятельности с повышенным риском возникновения заболеваний.

Из антропометрических признаков, наиболее тесно коррелирующих с биологическим возрастом, можно указать на массу тела, окружность грудной клетки, отношения верхнего и нижнего сегментов тела. Комплекс признаков, которые могут быть использованы для определения биологического возраста развития размеров и пропорций тела, приводится в главе, посвященной физическому развитию.

Очень информативной и ценной для практики педиатров методологией диагностики биологического возраста является его интегральная оценка по большой совокупности разных и связанных с разными физиологическими системами возраст-специфических признаков. Такой подход оправдал себя в перинатологии, когда возникают существенные расхождения между сроками гестации, антропометрическими данными новорожденных и характеристиками их биологической зрелости или возраста. Последнее существенно более значимо для вероятности выживания и сохранности жизненных функций ребенка. Возраст в неделях гестации определяется по сумме баллов по 22 клиническим признакам.

К признакам биологической зрелости (по L. Dubowitz, V. Dubowitz, 1970)

1. Брюшное подвешивание Баллы

Головка свешивается, спинка дугой, конечности висят прямые 0

Головка свешивается, спинка дугой, конечности висят почти прямые 1

Спинка слегка дугой, конечности слегка согнуты 2

Головка на одной линии с прямым туловищем, конечности согнуты 3

Головка приподнята, спинка прямая, конечности согнуты 4

2. Подтягивание за ручки

Отставание головки полное 0

Отставание головки частичное 1

Одна линия 2

Головка впереди 3

3. Околососковый кружок

Отсутствует 0

До 0,75 см, гладкий и плоский, края не возвышаются 2

Более 0,75 см, края приподняты 3

4. Прозрачность кожи на животе

Многочисленные вены и венулы видны отчетливо 0

Вены и венулы вполне различимы 1

Отчетливо видно только несколько крупных сосудов 2

Нечетко видно несколько крупных сосудов 3

Не видны кровеносные сосуды на коже живота 4

5. Пушок на коже спины

Нет пушка 0

Обильный, длинные и толстые волосы по всей спине 1

Утончение волос в нижней части спины 2

Пушок еще есть, но появляются небольшие участки, лишенные пушка 3

Нет на половине площади спины 4

6. Кожные складки стопы

Складок нет 0

Слабые красные полосы на передней части подошвенной стороны стопы 1

Четкие красные полосы на 5 передней части, вдавления менее чем на 1/3 передней части подошвы 2

Вдавления более чем на 1/3 передней части подошвы 3

Глубокие четкие складки более чем на 1/3 передней части подошвы 4

7. Половые губы

Большие раскрыты, малые выступают наружу 0

Большие почти полностью покрывают малые 1

Большие полностью покрывают малые 2

8. Яички

Ни одного в мошонке 0

Хотя бы одно в верхней части мошонки 1

Хотя бы одно в нижней части мошонки 2

9. Форма уха

Ушная раковина плоская, бесформенная, только части ее края загнуты внутрь 0

Часть ушной раковины загнута внутрь 1

Вся верхняя часть слегка загнута внутрь 2

Вся и явно загнута внутрь 3

10. Твердость уха

Ушная раковина мягкая, легко перегибается и не возвращается в исходное положение 0

Ушная раковина мягкая, легко перегибается и медленно возвращается в исходное положение 1

Ушная раковина с хрящом по краю, относительно мягкая, после перегибания быстро возвращается в исходное положение 2

Твердая ушная раковина, сразу возвращается в исходное положение 3

11. Молочные железы

Не пальпируются 0

Менее 0,5 см в диаметре 1

Более 1 см в диаметре 3

12. Квадратное окно

66-90° 0

56-65° 1

36-55° 2

11-35° 3

0-10° 4

13. Косое движение локтя

До подмышечной линии противоположной стороны 0

Между средней линией тела и подмышечной линией противоположной стороны 1

Около средней линии тела 2

Не доходит до средней линии 3

14. Ответная реакция ноги

180° 0

90–180° 1

Менее 90° 2

15. Ответная реакция руки

180° 0

90–180° 1

Менее 90° 2

16. Отек

Явный отек кистей и стоп, пастозность (ямочки) над большеберцовой костью 0

Только ямочки над большеберцовой костью 1

Ни отека, ни ямочки 2

17. Подколенный угол

90° 5

90–100° 4

101-120° 3

121–140° 2

141-170° 1

170° 0

18. Поза

Полное сгибание рук и ног 4

Ноги согнуты и разведены, руки слегка согнуты в локтях 3

Руки и ноги разогнуты 0

19. Пятка – ухо

Пупок 4

Около соска 3

Ключица 2

Подбородок 1

Ухо 0

20. Сгибание стопы назад

0-9° 4

10-20° 3

25-50° 0

55-80° 1

80–90 2

21. Структура кожи (кисти и стопы)

Очень тонкая, желатинозная 4

Тонкая и гладкая 3

Гладкая, средней толщины, сыпь или поверхностное шелушение 2

Утолщение, поверхностные трещины и шелушение, особенно на кистях и стопах 1

Пергаментообразная с поверхностными и глубокими трещинами 0

22. Цвет кожи

Темно-красный 0

Бледно-розовый, относительно равномерный 1

Бледно-розовый, неравномерный 2

Бледность при розовой окраске ушей, губ, ладоней и подошв 3

Оценка по сумме баллов.

0–9 26 нед 40–43 35 »

10-12 27 » 44–46 36 »

13-16 28 » 47-50 37 »

17–20 29 » 51–54 38 »

21–24 30 » 55-58 39 »

25-27 31 » 59-62 40 »

28-31 32 » 63-65 41 »

32–35 33 » 66-69 42 »

36-39 34 »

Норма или соответствие биологического возраста календарному, в определенной степени свидетельствует о благополучии развития и функционирования всех указанных систем. Отставание биологического возраста размеров и пропорций тела может указывать на наличие патологии или неадекватность среды для оптимального развития ребенка.

Возраст социального развития

Ребенок созревает не только как представитель определенного биологического вида. Он растет среди людей, постоянно обучаясь взаимодействию с ними как со старшими, так и со сверстниками и готовясь к будущей взрослой жизни, которая будет только и исключительно жизнью члена человеческого общества, т.е. жизнью социальной. Поэтому, кроме процессов роста, процессов развития и биологического созревания, ребенок параллельно проходит сложнейший путь, который можно обозначить термином «социализация». Это все формы общения, взаимодействия, сотрудничества с другими людьми, налаживания отношений взаимопонимания и взаимоуважения, взаимоподдержки и взаимопомощи, совместное решение актуальных задач защиты жизни на земле и социального прогресса человечества. И все это самое высокое и глобальное имеет свои маленькие истоки, свои хрупкие корни. Эти корни – первый пристальный взгляд на лицо и в глаза своей матери, первое участие в кормлении, первая улыбка и агуканье на лицо близкого взрослого человека.

Социализация представляет собой феномен не всегда параллельный развитию физического тела и биологическому созреванию. Для социализации нужно накопление опыта общения и взаимодействия, притом опыта не только позитивного, но и негативного, нужен опыт сопереживания любви, жалости и обязательно опыт деятельности самой разной направленности. Прежде всего – это самообслуживание, потом уже и труд, и созидание, и творчество, и умение защитить себя, и соотечественников, и просто других людей. Социализация включает в себя принятие и овладение всем культурным и научным наследием родителей и соотечественников, и всей мировой культуры в целом. Социализация не приходит через специальные формы обучения или тренинга, т.е. их мало. Нужно подкрепление собственным опытом. Во все века детство накапливало этот опыт как из жизни, совместной с семьей и другими взрослыми людьми, так и из игры. Игра, детские сказки, детская литература и кино – второй после семьи стимулятор социализации. Следующие места по значимости занимают школа, групповые увлечения и творчество. Среда социализации как часть интегральной среды развития далеко не всегда бывает оптимальной и, соответственно, неоптимальной будет и социализация ребенка, и его последующая судьба в обществе. Процесс социализации также должен иметь свою условную конечную точку или границу полной завершенности. Есть разные предложения по критериям такой завершенности, но общепринятая формулировка пока отсутствует. Конечно, это должны быть способность принимать ответственные решения, достижение независимого положения в обществе, способность обеспечить семью, воспитывать собственных детей, вносить свой вклад в создание материальных благ и защиту природной среды и т.д. Очевидно, что завершающие этапы социальной зрелости будут отнесены уже на сроки, по крайней мере, отодвинутые на 15–30 лет от завершения полового созревания или биологической зрелости.

Предпринимаются и конкретные попытки создания шкал для диагностики этапов процесса социализации в детском и юношеском возрастах.

В России лучше всего изучена и адаптирована шкала социальной зрелости по Doll в модификации В.И. Гордеева. Степень социальной компетентности или зрелости оценивается по нескольким направлениям социализации ребенка. Номер признака в приводимой ниже шкале одновременно является и оценочным баллом. Можно использовать и оценку по любому из профилей, выявляя при этом наличие дискорреляций в развитии и воспитании.

Шкала социальной компетенции Долла в модификации В.И. Гордеева и соавт. (Санкт-Петербург, 1996)

Шкала определяет социальный возраст исследуемого и степень соответствия этого возраста возрасту хронологическому, что дает в итоге «коэффициент социального развития» в процентах аналогично IQ.

Компоненты шкалы (оси)

1. SHG (self-help general) Общее самообслуживание и самоконтроль по безопасности

2. SHE (self-help eating) Самопомощь при кормлении

3. SHD (self-help dressing) Самопомощь при одевании

4. SD (self-direction) Ответственность

5. O (occupation) Умение распределять свое время

6. C (communication) Общение

7. L (locomotion) Самостоятельность при перемещении

8. S (socialisation) Социализация