содержание   ..  1  2  3   ..

Глава 2.        

СИСТЕМА ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА В РОССИИ

До Великой Октябрьской социалистической революции в России отсутствовала какая-либо государственная забота о детях. Первые более или менее точные данные о выживании детей на 1845 г. свидетельствуют о том, что из 1000 родившихся детей до 15 лет доживали только 367, а по отдельным регионам страны – еще меньше. Причинами детской смертности, по заключению Боткинской комиссии 1886 г., явились «кишечные инфекции, недоброкачественное, несообразное, несвоевременное кормление и полное отсутствие ухода за детьми».

Детская смертность (число умерших на 1000 родившихся детей в течение первого года) в 1913 г. достигала ужасающих размеров – 273. Известный деятель земской медицины П.И. Куркин писал: «Едва ли можно оспаривать, что в стране, где мала ценность жизни вообще, не может высоко цениться и жизнь ребенка». На всю Россию имелись 23 детские консультации, и те преимущественно находились в крупных городах (в Москве, Петербурге, Киеве и др.), а общий коечный фонд для детей за 80 лет существования детских больниц в России достиг к тому времени только 750 коек. Чрезвычайно высока была смертность женщин в родах. Это ярко иллюстрирует малую степень внимания государства к охране здоровья детей и народа в целом.

На 6-й день установления Советской власти в ноябре 1917 г. создается Народный Комиссариат государственного призрения, в составе которого образована специальная Коллегия, созданная для разработки неотложных мероприятий по защите материнства и детства. В январе 1918 г. выходит постановление, которое гласит: «Все обслуживающие ребенка большие и малые учреждения Комиссариата государственного призрения, от воспитательных домов до деревенских яслей, со дня опубликования настоящего декрета сливаются в одну государственную организацию и передаются в ведение Отдела по охране материнства и младенчества, чтобы, составляя неразрывную связь с учреждениями, обслуживающими беременность и материнство, принимать от них и продолжать выполнение общей государственной задачи – создания сильных духовно и физически граждан». Подписывается закон о социальном страховании, согласно которому женщинам гарантируется оплаченный отпуск по беременности и родам, а матерям предоставляется право отлучаться каждые 3 ч с работы для кормления детей грудью.

Один из основоположников здравоохранения новой социалистической России НА. Семашко – первый Нарком здравоохранения в 1926 г. говорил: «Нам нужно обеими руками ухватиться за главнейшее звено – охрану материнства и младенчества, и тогда мы вытянем всю цепь – оздоровим все население».

Система охраны здоровья матери и ребенка в нашей стране, сложившаяся за годы Советской власти, была одним из самых ярких социальных достижений нового государства и нового общества.

Общий комплекс принятых мер помог стране активно вмешаться в поддержание здоровья детей, нередко через борьбу с сиротством и безнадзорностью, с нищетой и голодом, с низким уровнем общей и санитарной культуры большей части населения. Одним из путей решения проблемы стала самая широкая «коллективизация» детей в детские учреждения. Эти учреждения использовались прежде всего как специализированные центры для улучшения питания, противоэпидемической защиты и государственного воспитания детей с параллельным гигиеническим и санитарным просвещением родителей.

Еще более мощное наступление на детскую смертность и заболеваемость началось при создании в стране широчайшей сети детских поликлиник, взявших на себя функции и массовой профилактики, и лечения, и медицинского образования семей, имеющих детей. Ни одна страна в мире не имела подобных учреждений в системах охраны детства. Это предмет особой гордости отечественной педиатрии. Наряду с поликлиниками для детей разворачивалась сеть женских консуль­таций, детских больниц, учреждений санаторного профиля, возникли системы специализированной медицинской помощи, в том числе и ургентной, – педиатрическая скорая и неотложная помощь.

Годы Великой Отечественной войны нанесли непоправимый ущерб учреждениям здравоохранения – было уничтожено более 40 тыс. больниц и поликлиник. Для спасения детей дополнительно развертывается 14 тыс. мест в детских яслях, более 7000 мест в домах ребенка, открывается около 2000 интернатов для детей, эвакуированных из временно оккупированных территорий. Для беременных женщин и кормящих матерей выделяются специальные продовольственные пайки и дополнительное питание. Даже в блокированном Ленинграде детская продовольственная карточка обеспечивала детям суточную калорийность в 1.5 раза большую, чем карточка взрослого иждивенца, и выдача продуктов детям не прекращалась ни на один день. Специальным приказом Верховного Командования для поддержки детской больницы Педиатрического института партизанские отряды перегоняют через линию фронта стадо крупного рогатого скота, и молочная кухня этой больницы ежедневно предлагает маленьким пациентам ассортимент из 8–12 молочных смесей и прикормов.

В течение периода с 1945 по 1955 г. фактически завершено восстановление всего разрушенного в годы войны, заложены основы дальнейшего развития службы защиты детства. В последующие годы особенно интенсивно растет сеть детских санаториев, развертывается проектирование и строительство по новым проектам крупных много профильных больниц, типовых детских поликлиник, родильных домов и женских консультаций.

Получают мощное развитие специализированные службы, центры, стационарные отделения и диспансеры. В число типовых учреждений включаются консультации «Брак и семья», позднее «Центры планирования семьи», «Медико-генетические консультации», «Детские диагностические центры», «Центры реабилитации» и т.д. В условиях такой специализации резко возрастает эффективность медицинской помощи и реабилитации, обеспечивается скорейшее внедрение научных достижений в практику. К 70-м годам в стране развертывается еще несколько педиатрических факультетов, и потребность в кадрах педиатров практически была удовлетворена.

Кроме самой системы, на конечных результатах ее деятельности, несомненно, сказались и совершенно другие, отличные от всего мира, методы кадровой политики и система подготовки врачей-педиатров. Здесь Россия 30-х годов намного опередила весь цивилизованный мир. В системах медицинского образования Европы и США врач-педиатр является специалистом, формирующимся уже после получения общеврачебного диплома, т.е. общий врач получает некоторые дополнительные сведения по педиатрии и становится педиатром. В России была принята концепция специального высшего педиатрического образования, педиатр становился Педиатром через все годы студенческого обучения, получая все фундаментальные медицинские дисциплины в онтогенетическом плане, в аспекте возрастной трансформации всех структур, функций и адаптации. Педиатрия становится уже не некоторым довеском к основному медицинскому образованию в структуре уже сложившейся личности и личностного мировоззрения. В отечественной системе подготовки педиатрия и ребенок со всеми его проблемами становятся не только мировоззрением и жизненной позицией детского врача, но и его официальным предназначением по диплому высшего образования. Такого положения нет ни в одной другой стране мира.

Главным же итогом к началу постсоветского времени является последовательная реализация на практике глобальной системы бесплатной и общедоступной медицинской помощи матерям и детям, системы, ориентированной на состояние культуры, на уровень жизни и реальные возможности подавляющего большинства семей страны. Система неоднократно признавалась лучшей в мире на уровне Экспертных комитетов Всемирной организации здравоохранения.

Благодаря государственной системе организации помощи детям, ее профилактической направленности, доступности и максимальному приближению к населению, уровень заболеваемости детей неуклонно снижался. Были практически ликвидированы заболеваемость полиомиелитом и дифтерией. Резко снизилась заболеваемость туберкулезом и другими инфекционными болезнями.

После распада СССР в России, как и в других бывших республиках Союза, в силу экономического кризиса, дезорганизации медицинских служб, вызванных перестроечными процессами, в связи с локальными конфликтами и массовыми перемещениями населения снова активизировались многие детские инфекции, туберкулез, инфекции, передаваемые половым путем. Эпидемия дифтерии на территории России унесла не один десяток детских жизней, прежде чем усилия педиатров и эпидемиологов привели к ее затиханию. Проблемы туберкулеза, ВИЧ-инфекции, венерических заболеваний, инфекций, поражающих внутриутробный плод, остаются очень острыми и во многом нерешенными и в эти годы.

Основные звенья и организационные формы медицинской помощи матерям и детям

При наступлении беременности женщина встает на учет в женской консультации. Здесь ее наблюдают врачи – акушеры-гинекологи и терапевты, а при необходимости – и другие специалисты. При отклонениях в состоянии здоровья или лабораторных данных назначается лечение, которое может проводиться в домашних условиях или в специальных отделениях стационаров при родильных домах или гинекологических больницах. Контроль течения беременности и исключение врожденных аномалий развития плода осуществляются с помощью однократного или повторного ультразвукового исследования. По показаниям проводят углубленное медико-генетическое обследование, включая и амниоцентез, и биопсию хориона. Специальное внимание уделяется также инфицированию беременных, особенно хроническим инфекциям мочевыводящей системы и половых органов, ВИЧ-инфекции, вирусам гепатитов, цитомегалии, герпеса, микоплазмозу, хламидийной инфекции.

Сведения о беременных, наблюдаемых женскими консультациями, передаются и в детские поликлиники. Врач-педиатр или участковая медицинская сестра поликлиники осуществляет дородовой патронаж (посещение беременной), цель которого – научить будущую мать правильно подготовить детский уголок или комнату, детскую одежду для ребенка, ухаживать за будущим ребенком. Очень важно оценить семейную обстановку с целью установления возможности риска для здоровья ребенка и определения степени активности наблюдения за ним.

После рождения ребенка родильным домом передается соответствующее извещение в детские поликлиники по месту жительства, и в течение 1–2 дней после выписки ребенка посещают участковый врач и медицинская сестра. Это уже патронаж новорожденного.Он включает в себя тщательный осмотр ребенка, изучение документации родильного дома, оценку состояния лактации у женщины и подробный инструктаж по технике грудного вскармливания и ухода за ребенком. В первый месяц врач посещает ребенка 3 раза, а при необходимости и ежедневно. В последующем детский врач наблюдает ребенка в поликлинике, оценивает состояние здоровья, динамику физического и психомоторного развития и т.д. Такие визиты могут быть 1 раз в месяц в течение 3 мес. При любом отклонении назначаются дополнительные исследования и лечебные мероприятия. При каждом посещении поликлиники мать имеет возможность ознакомиться с комнатой-выставкой по воспитанию здорового ребенка, получить необходимую ей консультацию относительно режима, пищевого рациона, выбора игрушек, соответствующих возрасту и этапу развития. Важным моментом наблюдения за здоровыми детьми является выбор методов физического воспитания и закаливания. Под руководством врача и специальных медицинских сестер каждая мать может усвоить комплекс упражнений, соответствующих возрасту ребенка, и дома регулярно проводить занятия с малышом. В последние годы важным методом физического воспитания и закаливания стало плавание грудных детей. Этот метод получил распространение во многих городах страны. Наблюдение за здоровыми детьми включает и проведение мероприятий, препятствующих возникновению наиболее частых заболеваний детей первого года жизни – рахита, анемии, расстройств питания, а также контроль за проведением профилактических прививок. Недоношенные дети, а также дети, перенесшие родовую травму, гемолитическую болезнь, пневмонию или сепсис и другие заболевания, находятся под особо тщательным наблюдением участкового педиатра и заведующего отделением. Кроме того, детей первого года жизни осматривает группа специалистов, куда входят хирург-ортопед, невропатолог и офтальмолог.

Здоровых детей второго года жизни педиатр наблюдает не реже одного раза в квартал, а на третьем году – не реже одного раза в полугодие. В дальнейшем проводится плановая регулярная диспансеризация детей в поликлиниках. Дети, посещающие детские учреждения, находятся под наблюдением участкового педиатра и врача соответствующего детского учреждения. Особенно важны активные профилактические осмотры с привлечением различных специалистов в период подготовки ребенка к посещению школы. Он начинается с 3-летнего возраста, чтобы врачи могли не только выявить имеющиеся у ребенка заболевания или нарушения развития, но и обеспечить заблаговременное лечение их. В этот период дети консультируются стоматологом, невропатологом, окулистом, оториноларингологом, хирургом-ортопедом, а по показаниям – и другими специалистами. Дети, состоящие на учете по каким-либо заболеваниям, углубленно обследуются ежегодно.

На многих территориях бригадный метод заменен на стандартизованное многопрофильное обследование с помощью автоматизированной системы для массовых профилактических осмотров.

При обращении в поликлинику по поводу возникновения у ребенка острого или хронического заболевания участковый педиатр решает вопрос о возможности лечения дома или необходимости госпитализации. При необходимости врач посещает больного на дому ежедневно; иногда за самочувствием ребенка следит медицинская сестра. Дома могут выполняться и различные процедуры. Контроль за выздоровлением обычно проводится при посещении ребенком поликлиники.

В настоящее время под наблюдением участкового педиатра находится от 700 до 900 детей. Работа участкового педиатра требует широкого клинического кругозора, умения выявлять самые разные формы патологии. В этом ему помогают хорошее знание ребенка, которого он наблюдает много лет, и контакт с его родителями, их доверие. Именно от участкового врача зависит действенность всех профилактических и лечебных мероприятий, так как прогноз большей части заболеваний у детей имеет прямую связь со сроками их обнаружения.

В последние годы служба охраны здоровья детей обогатилась еще одним видом учреждений – детским диагностическим центром. Это учреждение обладает уникальными техническими возможностями диагностических исследований как лучевых, эндоскопических, так и функциональных, включая биохимические, иммунологические, электрофизиологические и т. д. В центре имеется штат из очень опытных специалистов общей и специализированной детской медицины. В таком центре врачи поликлиник могут получить исчерпывающую помощь в распознавании сложных и даже казуистических случаев заболеваний. Для самих детей и их родителей такое учреждение предоставляет возможности широкого и углубленного диагностического обследования без травмирующей ребенка госпитализации.

Врачи детских учреждений также входят в штаты поликлиники. В яслях и ясельных группах детских садов один врач обслуживает 250 детей, в детских садах – 700 детей, в школе – 2500 учащихся. В функцию врачей этих учреждений входят также контроль за состоянием здоровья детей, выявление заболеваний и оказание неотложной помощи при острых заболеваниях и несчастных случаях. Кроме того, врач организует работу всего персонала учреждений по противоэпидемическому режиму, рациональному питанию, режиму жизни, профилактической вакцинации, а также санитарно-просветительской работе с немедицинским персоналом и родителями.

При возникновении острых заболеваний и тревожащих родителей изменений в состоянии ребенка они обращаются за помощью к дежурной педиатрической службе или вызывают специализированную педиатрическую либо неотложную, либо скорую помощь. Это также очень ответственные звенья системы помощи детям, так как при любых острых нарушениях жизнедеятельности эффективность правильно проведенных неотложных мероприятий у детей всегда выше, чем у взрослых.

Основной объем диагностической и лечебной работы осуществляется в детских больницах. Дети направляются в больницы планово, по направлениям участковых педиатров или врачами экстренно-дежурной поликлинической службы, неотложной и скорой помощи. Госпитализация ребенка, в результате которой он оказывается вне привычной домашней обстановки, в разлуке с близкими, всегда наносит ему большую психическую травму. С этим следует считаться и при определении показаний к госпитализации, и при создании внутрибольничной среды. Оптимальной для детей является госпитализация с сохранением материнского ухода.

Организация детских стационаров обязательно учитывает, что подавляющее большинство острых заболеваний у детей имеет инфекционную природу и для окружающих детей высококонтагиозно. В любом случае инфекционные больные должны быть отделены от неинфекционных. Поэтому детская больница, в отличие от взрослой, должна иметь возможности максимального разобщения детей, что достигается при полубоксовой или боксовой системе отделений.

Отделения больниц могут быть общими, неспециализированными и специализированными. Развитие специализированной помощи привело к созданию в крупных больницах отделений не только хирургического, неврологического, оториноларингологического профиля, но и таких, как отделения новорожденных, кардиологические, гастроэнтерологические, аллергологические, нефрологические, гематологические, эндокринологические и др.

Педиатрические стационары существенно расширили свои лечебные возможности после создания в них отделений или палат интенсивной терапии и реанимации. Врачи детских больниц осуществляют диагностику или лечение 20–25 больных, кроме того, они дежурят по больнице и ведут прием детей, поступающих в отделение. В последние годы получает широкое распространение организация поликлинических консультативных отделений при больницах.

В течение последних двух десятилетий получили преимущественное развитие различного рода специализированные службы детского здравоохранения. Чаще всего такая служба представлена городскими, областными или республиканскими центрами, имеющими консультативные кабинеты или диспансеры с лабораториями, стационар и санаторий соответствующего профиля. Участковый врач-педиатр, выявивший хроническое заболевание у ребенка, может направить его для консультации и уточнения диагноза в такой кабинет (центр). При необходимости ребенку здесь будут проводить лечение. Терапия в условиях специализированной службы дает больший эффект, чем в отделениях общего профиля.

Оправданная многодесятилетней историей испытаний отечественная система медицинской помощи матерям и детям была самой высокоэффективной по отношению к тем уровням финансирования здравоохранения, которые в СССР и в России были несопоставимо малы в сравнении с развитыми странами мира.

Качество оказания медицинской помощи характеризуется рядом показателей. Одним из важнейших показателей является детская смертность, т.е. число детей, умерших в возрасте до 1 года, по отношению ко всем детям, родившимся в течение года живыми. Этот показатель обычно рассчитывается на 1000 родившихся живыми. Показатель детской смертности включает в себя 3 компонента, отражающих смертность детей отдельных возрастных групп:

а) ранняя неонатальная смертность –число детей, умерших в возрасте первых 6 сут жизни, на 1000 родившихся в течение года живыми;

б) поздняя неонатальная смертность – число детей, умерших в возрасте от 7 до 2 полных суток, на 1000 родившихся в течение года живыми;

в) постнеонатальная смертность – число детей, умерших в возрасте от 29 сут до 1 года (строго 11 мес 30 дней), на 1000 родившихся живыми.

В последние годы для международных сопоставлений ЮНЕСКО предпочитает использовать показатель смертности детей первых пяти лет жизни (число детей умерших в возрасте от 0 до 4 лет 11 мес 30 дней) на 1000 родившихся живыми.

Важным показателем, характеризующим качество помощи беременным женщинам и новорожденным, является также принятый в международной и отечественной статистике показатель перинатальной смертности. Он представляет собой сумму мертворожденных детей после 28 нед беременности и детей, умерших в первые 6 сут по отношению к 1000 всех родившихся (живыми и мертвыми) детей.

Детская смертность в нашей стране за годы существования Советской власти снизилась в 12 раз с лишним, в годы постсоветского периода наблюдалось повышение смертности с быстрым ее снижением и достижением к настоящему времени самых низких ее уровней за всю историю СССР и России. Тем не менее по уровню детской смертности Россия еще существенно отстает от стран с высокоразвитой экономикой и социальной помощью.

В последние 2 года (1996–1998) смертность детей первых пяти лет жизни по официальной статистике МЗ РФ составляет около 21 на 1000. Это также существенно выше, чем в развитых странах, но многократно ниже, чем смертность детей в странах с аналогичными уровнями национального дохода на душу населения и аналогичными расходами правительств на систему здравоохранения.

В качестве иллюстрации приводим данные по смертности детей до 5 лет в разных странах мира.

Смертность детей до 5 лет на 1995г. (на 1000 рождённых живыми)

Швеция                       5                                Белоруссия                     20                                Мозамбик                      220

Финляндия                  5                                Украина                          24                                Гвинея-Биссау              227

Япония                        6                                Грузия                             26                                Афганистан                   257

Сингапур                    6                                Россия                             30                                Сьерра-Леоне                284

Дания                          7                                Армения                          31                                Ангола                          292

Ирландия                    7                                Казахстан                        47                                Нигер                            320

Германия                    7                                Азербайджан                   58

Швейцария                  7                                Узбекистан                      62

Австрия                      7                                Таджикистан                   79

Канада                         8                                Туркменистан                 85

Словения                     8

Норвегия                    8

Италия                        8

Голландия                   8

Израиль                       9

Франция                      9

Испания                      9

Корея Южная              9

США                         10

Куба                          10

Среди причин младенческой смертности в настоящее время наибольшее место занимают болезни новорожденных, затем идут врожденные пороки развития и болезни органов дыхания. Основной причиной смертности детей старше 1 года является травматизм, реже – онкологические и инфекционные заболевания.

Важным показателем качества оказания медицинской помощи также является показатель заболеваемости. Заболеваемость – это число вновь возникших случаев данного заболевания или болезней данной группы за истекший год, отнесенное к средней за год численности детского населения в тысячах.

Важной характеристикой каждого заболевания или группы болезней, а также эффективности медицинской помощи является показатель летальности, характеризующий число смертных случаев на 100 случаев данного заболевания. В нашей стране, как и в мире, благодаря успехам педиатрической науки, внедрению новых технологий терапии и новых лекарственных средств, показатели летальности при различной патологии постоянно снижаются. Многие заболевания, считавшиеся ранее неизлечимыми, могут быть успешно вылечены.

Борьба за дальнейшее снижение детской смертности и летальности является сегодня генеральной линией всего здравоохранения и, в первую очередь, акушерской и педиатрической службы. Вместе с тем все большее внимание привлекает актуальность улучшения и отдаленных последствий перенесенных заболеваний и самой интенсивной терапии. Важно, чтобы медицина сохранила ребенку не только жизнь, но и возможности нормального развития, и потенциал качества жизни на последующие годы. Отсюда необходимость дальнейшей акцентуации внимания на первичной профилактике, на самой ранней диагностике отклонений в развитии и здоровье, на ранней коррекции риска или ранних проявлениях болезни.

В современной медицине все это вписывается в глобальную концепцию «раннего вмешательства». Основа этой концепции – опережающее вмешательство. Если вмешательство идет следом за развернутой болезнью или ярко проявляющимся нарушением развития, оно уже редко бывает эффективным. И эти общие законы особенно справедливы для детского развивающегося организма. Наконец, и это очень немаловажно, главным тормозом и ограничением всесилия новых медицинских технологий является их стоимость. Именно стоимость медицинских услуг в настоящее время является причиной их неприменимости в самом широком популяционном масштабе, даже в самых высокоразвитых и богатых странах мира. Раннее вмешательство, как и первичная профилактика, несопоставимо менее затратны и могут повлечь за собой снижение потребности в высокозатратных технологиях. Будущее за первичной профилактикой, но оно требует очень глубокой подготовки, включая и подготовку педиатров для будущей профилактической педиатрии, и подготовку семей для принятия и поддержки усилий специалистов. Профилактическая педиатрия ближайшего будущего – это педиатрия совместных усилии и тесного сотрудничества педиатров, государственных систем поддержки семьи и детства и, наконец, самих семей по культивированию здорового ребенка и применению технологии раннего вмешательства.

содержание   ..  1  2  3   ..