содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7   ..

Часть II.                  

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТСКОГО ОРГАНИЗМА. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И СЕМИОТИКА ОСНОВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ

Глава 6.        

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ (ПЕДИАТРИЯ)

Онтогенез нервной системы

Нервная система закладывается в конце второй недели внутриутробного развития, когда общая длина эмбриона не превышает 2 мм. В это время возникает медуллярная пластинка, переходящая затем в нервную трубку. Последняя отделяется от эктодермы. Клетки нервной трубки разделяются на 2 группы – нейробласты и спонгиобласты. Из первой начинают развиваться нервные клетки, из второй – клетки глии и эпендимы. Каудальный отдел нервной трубки дает начало развитию спинного мозга, на противоположном оральном ее конце образуются два мозговых пузыря – средний и задний. Задний, в свою очередь, подразделяется на два пузыря. В итоге этого процесса возникает передний, средний и ромбовидный мозг. Передний мозг, делясь спереди, дает начало образованию коры больших полушарий, а из неразделенной части формируется межуточный мозг – диэнцефалон. Деление ромбовидного мозга дает начало образованию заднего мозга, переходящего спереди в средний, и миелоэнцефалона, переходящего в спинной мозг. Из межуточного мозга возникает зрительный бугор – таламус, гипоталамус с входящими в него хиазмой, мамиллярными тельцами и серым бугром, метаталамус (наружное коленчатое тело) и эпиталамус (шишковидная железа), задняя спайка, ножка эпифиза. Средний мозг образует четверохолмие и ножки мозга, задний мозг, мозжечок и мост мозга (Варолиев мост). Миелоэнцефалон преобразуется в продолговатый мозг. Наибольшая интенсивность деления нервных клеток головного мозга приходится на период от 10-й до 18-й недели внутриутробного развития, что можно считать критическим периодом формирования центральной нервной системы. Воздействие в этот период вирусов, токсинов и медикаментов может нанести наибольший повреждающий эффект. Позднее начинается ускоренное деление глиальных клеток, которое продолжается до 2-летнего возраста ребенка.

Исследования содержания ДНК в ткани головного мозга приводят к интересным данным о динамике общего числа клеточных элементов головного мозга. Если число нервных клеток мозга взрослого человека принять за 100%, то к моменту рождения ребенка сформировано только 25% клеток, к 6-месячному возрасту их будет уже 66%, а к годовалому – 90–95%. Темпы роста головного мозга в какой-то степени отражены в динамике массы головного мозга (табл. 6.1).

Таблица 6.1. Средняя масса головного мозга у плодов и детей, г

Различные отделы головного мозга имеют собственные закономерности сроков и темпа развития. Так, серое вещество коры формируется сравнительно рано и в высоком темпе, дифференцировка мозжечка начинается сравнительно поздно, интенсивный рост его приходится на 4–5-й месяц внутриутробного развития, но и завершение формирования наступает сравнительно рано – до 2-го года жизни. Рост и дифференцировка элементов ядер гипоталамуса наиболее интенсивны также на 4–5-м месяце внутриутробного развития, однако завершение этой дифференцировки и формирование окончательной сосудистой системы гипоталамуса происходит только в пубертатном периоде. Развитие коры головного мозга наиболее интенсивно протекает в последние месяцы внутриутробного периода и в первые месяцы после рождения, однако полное развитие клеточных структур больших полушарий завершается только к 10–12 годам жизни.

Параллельно с процессами роста и дифференцировки с 4-го месяца внутриутробного развития начинаются процессы миелинизации проводящих путей. С наибольшей интенсивностью до рождения ребенка миелинизируются проводящие пути спинного и продолговатого мозга. В целом завершение миелинизации достигается только к 3–5 годам постнатального развития.

О количественном развитии нервных окончаний судят по содержанию ацетилнейраминовой кислоты, компонента ганглиозидов, накапливающихся в области сформированного нервного окончания. Биохимические данные говорят о преимущественно постнатальном формировании большинства нервных окончаний. Развитие нервных путей и окончаний во внутриутробном периоде и после рождения идет центростремительно и в цефало–каудальном направлении. Поэтому и первые рефлекторные реакции формируются в той же последовательности. Аналогичным образом в цефало–каудальном направлении развивается и дифференцировка нервно-мышечных синапсов. Ее завершение приходится на последние недели внутриутробного развития. Незавершенность процесса миелинизации нервных волокон определяет и относительно низкую скорость проведения возбуждения по ним. Есть даже рекомендации по определению гестационного возраста плода по регистрации скорости проведения нервного импульса. Созревание проводимости достигается в 10–12 лет.

По мере развития нервной системы существенно изменяется и химический состав головного мозга. Прежде всего это касается уменьшения содержания воды, увеличения содержания белков относительно нуклеиновых кислот, увеличения содержания липопротеидов при постепенном уменьшении уровня нуклеопротеидов. Последнее касается только белого вещества головного мозга и отражает происходящие в нем процессы миелинизации.

В анатомическом плане головной мозг новорожденного ребенка относительно велик, его масса равна 10% от массы тела, в то время как у взрослого человека она составляет только 2–2,5% его массы. Крупные борозды и извилины выражены очень хорошо, но имеют малую глубину. Мелких борозд мало, они появляются только в первые годы жизни. Размеры лобной доли относительно меньше, чем у взрослого, а затылочной, наоборот, относительно больше. Мозжечок развит слабо, характеризуется малой толщиной, малыми размерами полушарий и поверхностными бороздами. Боковые желудочки относительно велики, представляются растянутыми. Длина спинного мозга увеличивается несколько медленнее, чем рост позвоночника, поэтому нижний конец спинного мозга с возрастом перемещается кверху. Шейное и поясничное утолщения спинного мозга у новорожденных не определяются и начинают контурироваться после 3 лет жизни.

Твердая мозговая оболочка у новорожденных относительно тонкая, ее наружный листок сращен с костями основания черепа на большой площади. Венозные пазухи тонкостенны и относительно уже, чем у взрослых. Мягкая и паутинная оболочки мозга новорожденных исключительно тонки, субдуральное и субарахноидальное пространство уменьшены. Цистерны, расположенные на основании мозга, напротив, относительно велики. Сильвиев водопровод шире, чем у взрослых.

Нарушения развития черепа и головного мозга

Экзенцефалия – отсутствие костей свода черепа (акрания) и мягких покровов головы, в результате чего большие полушария выбухают в виде отдельных узлов, покрытых мягкой мозговой оболочкой.

Черепно-мозговые грыжи – грыжевые выпячивания в области дефекта костей черепа. Преимущественно возникают в местах соединения черепных костей: между лобными костями, у корня носа, между теменной и височной областью, в области соединения затылочных и теменных костей, около внутреннего угла глаз. Различают две формы грыж: менингоцеле и менингоэнцефалоцеле. При первой форме в составе грыжевого мешка – твердая мозговая оболочка и кожа, а содержимое – цереброспинальная жидкость, при второй – грыжевой мешок выходит в какой-то отдел головного мозга.

Микроцефалия – малые размеры мозгового черепа и мозга ребенка. Критерием для диагноза считается уменьшение размеров (окружности) мозгового черепа более чем на 5 см по отношению к возрастным средним показателям. В небольшой части случаев микроцефалия является наследственно обусловленной и не сопровождается нарушениями неврологического или психомоторного развития. Но чаще она сопровождает другие врожденные аномалии и хромосомные заболевания. У подавляющего большинства детей с микроцефалией отмечается различная неврологическая симптоматика: нарушение мышечного тонуса, спастические парезы, судороги, психическое недоразвитие.

Макроцефалия (мегалоцефалия) – необычное увеличение массы и размеров головного мозга, при котором нарушено расположение извилин и изменена цитоархитектоника его коры. Так же, как и микроцефалия, сопровождается психическим недоразвитием, нередко – судорожными состояниями.

Гидроцефалия – чрезмерное накопление в вентрикулярной системе или субарахноидальном пространстве спинномозговой жидкости, сопровождающееся атрофией вещества мозга.

Как правило, причиной возникновения водянки головного мозга является нарушение оттока цереброспинальной жидкости в субарахноидальное пространство, а также гиперпродукция ликвора или затруднение его резорбции. Различают гидроцефалию внутреннюю и наружную. При внутренней – накопление цереброспинальной жидкости происходит в желудочках мозга, главным образом боковых, при наружной – в субарахноидальном пространстве. При обеих формах происходит увеличение размеров головы, расхождение и истончение костей черепа, выбухание родничков. На лбу и волосистой части головы можно видеть расширенные кожные вены. В отдельных случаях при врожденной гидроцефалии размеры головы новорожденного могут быть нормальными. Расширение вентрикулярной системы при этом происходит преимущественно за счет атрофии белого вещества больших полушарий. Неврологические расстройства и задержка развития тесно связаны со степенью имеющейся гидроцефалии. При своевременной диагностике возможны как консервативное, так и оперативное лечение. Для уточнения диагноза необходимы дополнительные исследования – трансиллюминация черепа, эхоэнцефалография, пневмоэнцефалография.

Краниосиностозы – преждевременное зарастание черепных швов, ограничивающих рост черепа в каком-то направлении, приводящее к его деформации.

Скафоцефалия. Возникает при преждевременном зарастании сагиттального шва. В результате череп увеличивается в переднезаднем направлении и уменьшается в поперечном. Голова сужена, лоб и затылок выступают, роднички также сужены.

Акроцефалия. Преждевременное зарастание венечных швов черепа, что ограничивает его рост в переднезаднем направлении. Свод черепа высокий, широкий и короткий, лицо уплощается, появляется экзофтальм.

Плагиоцефалия. Ускоренное зарастание только одного из коронарных швов, что приводит к выраженной асимметрии строения черепа с односторонним экзофтальмом.

Тригоцефалия. Раннее сращение лобных костей в области лобного шва. При этом лобные бугры не развиваются, а череп приобретает треугольную форму.

Оксицефалия (башенный череп). Возникает в случае преждевременного синостозирования коронарных и сагиттального швов. Всегда приводит к повышению внутричерепного давления. Сопровождается задержкой развития. Оксицефалия в сочетании с деформациями лица (гипертелоризм, клювовидный нос, микрогнатия, экзофтальм, косоглазие) является синдромом наследственного заболевания – краниофацильного дизостоза, или болезни Крузона.

Краниостеноз – уменьшение объема черепа, обусловленное различными формами преждевременного зарастания швов. Следствием краниостеноза является нарушение венозного оттока, повышение внутричерепного давления и задержка развития головного мозга.

Кроме перечисленных форм врожденных аномалий, поддающихся непосредственному распознаванию в амбулаторных и клинических условиях, существует очень большая группа пороков развития, проявляющихся почти исключительно различными неврологическими расстройствами и нарушениями моторного и психического развития детей и связанных с нарушениями внутриутробной дифференцировки различных отделов головного мозга. Они являются следствием ранних поражений эмбриона и плода, а также возникают и в позднефетальном периоде вследствие поражения головного мозга внутриутробной инфекцией. Нарушения роста и дифференцировки головного мозга возможны и в постнатальном периоде жизни. Причиной этого могут быть крайне тяжелые формы голодания детей, тяжелая черепно-мозговая травма, болезни обмена веществ с накоплением в крови энцефалотоксичных соединений (фенилкетонурия и др.), в редких случаях – нейроинфекции.

Пороки развития спинного мозга и позвоночника

Наиболее часто встречаются дизрафические состояния, которые связаны с незакрытием медуллярной трубки в какой-то части каудального отдела. Незакрытие позвоночного канала может встречаться в любом отделе позвоночника, но чаще наблюдается в поясничном и крестцовом. В области дефекта спинной мозг обычно деформирован и может быть открытым или расположенным непосредственно под мягкими тканями (мышцами, кожей), с которыми часто срастается. Различают несколько типов аномалии.

Кистозная расщелина позвоночника имеет грыжевой мешок, стенка которого состоит из кожи и мягкой мозговой оболочки, а содержимым является спинномозговая жидкость. В некоторых случаях в содержимом оказывается и ткань спинного мозга.

Полный рахисхиз – расщелина позвонков с дефектом мозговых оболочек и мягких тканей. Грыжевидного выпячивания при этом нет. Спинной мозг лежит в области дефекта открыто.

Скрытая расщелина позвоночника. При этом дефект позвоночника закрыт неизмененными мышцами и кожей. Наиболее частая локализация – поясничный и крестцовый отделы позвоночника. Внешним проявлением скрытых форм может быть наличие в области дефекта гипертрихоза, ангиом, липом, пигментных пятен и западения кожи. Иногда такие западения представляют собой врожденные синусы с ходами диаметром 1–2 мм, идущими между позвонками к позвоночному каналу. Поверхность синуса выстлана многослойным плоским эпителием. Диагностируют скрытые расщелины обычно случайно при рентгенологическом исследовании, предпринимаемом по другим поводам и причинам.

Развитие сенсорной сферы

Чувствительность кожи

Морфологические образования, обеспечивающие кожную чувствительность, очень разнообразны. Обязательные раздражения воспринимаются либо свободными нервными окончаниями кожи, либо специальными тельцами. Предполагается, что свободные нервные окончания воспринимают преимущественно травмирующие болевые раздражения, в то время как инкапсулированные рецепторы – тельца, специализированные по раздражителям.

Болевая чувствительность. Рецепторы болевой чувствительности появляются в конце 3-го месяца внутриутробной жизни, и новорожденные дети сразу обнаруживают чувствительность к боли, однако порог болевой чувствительности у них значительно выше, чем у более старших детей и взрослых. Особенно низкая болевая чувствительность у недоношенных и незрелых детей, а ее снижение очень заметно при исследовании с помощью электрического тока. Снижение болевой чувствительности держится у доношенного ребенка в течение нескольких дней и постепенно исчезает, однако сниженная чувствительность к раздражению электрическим током может сохраняться вплоть до пубертатного возраста.

Реакции ребенка на болевое раздражение сначала носят общий генерализованный характер, и только через несколько месяцев возникают более целесообразные местные реакции.

Тактильная чувствительность кожи возникает очень рано, уже на 5–6-й неделе внутриутробного развития, причем сначала она локализована исключительно в периоральной области, а затем быстро распространяется, и к 11–12-й неделе вся поверхность кожи плода становится рефлексогенной зоной. С раздражением кожных рецепторов связано появление подавляющего большинства так называемых рудиментарных рефлексов, выявляемых у плода и новорожденного ребенка. Возможно, что такая высокая чувствительность кожи плода связана с иными рецепторами, чем в постнатальном периоде, потому что тельца Меркеля и Фатера–Пачини (пластинчатые) формируются только к 6–8-му месяцу внутриутробной жизни, а нервные сплетения около волосяных луковиц и тельца Майснера завершают свое развитие около года жизни. Таким образом, тактильная чувствительность плода и новорожденного существенно опережает по срокам своего возникновения все остальные органы чувств.

Терморецепция, осуществляемая предположительно тельцами Рауффини (тепло) и колбочками Краузе (холод), представлена у новорожденного в морфологически и функционально завершенном виде. Холодовых рецепторов почти в десять раз больше, чем тепловых. Рассеяны рецепторы этих групп крайне неравномерно. Чувствительность ребенка к охлаждению существенно выше, чем к перегреванию.

Зрение

Клетки сетчаткой оболочки глаза отделяются от краниальной части мозговой трубки, и, таким образом, закладка глаз происходит еще на 3-й неделе внутриутробного развития. Однако к моменту рождения ребенка развитие самого глаза и зрительного анализатора далеко не завершено. Для окончательного формирования органа зрения необходима стимуляция световым раздражителем.

Глаза новорожденного ребенка выглядят относительно большими. Соотношение массы глаза к массе тела у новорожденного в 3,5 раза больше, чем у взрослого. Увеличение размера и массы глазных яблок особенно интенсивно в первые 3–5 лет жизни, затем оно замедляется, окончание роста происходит уже в пубертатном возрасте. С возрастом растет диаметр роговицы, увеличивается диаметр радужной оболочки (с 3,3 мм до 12 мм) и ее толщина (от 0,17 мм до 0,5 мм). Особенно интенсивно нарастает масса хрусталика глаза. Она составляет 66 мг у новорожденного, 124 мг – у годовалого ребенка и 170 мг – у взрослого человека.

С ростом глаза и изменением функции глазных мышц связаны изменения рефракции. В первые часы и дни жизни детям свойственна дальнозоркость (гиперметропия), величина которой может доходить до 7,0 диоптрий. С годами степень дальнозоркости уменьшается, и у большинства детей в интервале от 9 до 12 лет глаз почти эметропический.

Для новорожденного ребенка характерна умеренная фотофобия, его глаза почти постоянно закрыты, зрачки сужены, определяется хорошо выраженный корнеальный рефлекс, способность к конвергенции неопределенная. Заметен нистагм. Слезные железы не функционируют.

Около 2-недельного возраста может возникать преходящая фиксация взора, обычно монокулярная. Зрачок начинает медленно расширяться, появляется секреция слезных желез. Однако участие слезного аппарата в эмоциональной реакции выявляется обычно значительно позднее (около 12 нед).

В 3 мес ребенок устойчиво бинокулярно фиксирует взглядом неподвижные предметы и короткое время прослеживает движущиеся. В 6 мес острота зрения повышается до 0,1, возникает реакция на восприятие ярких красных и желтых тонов, устойчиво координируются движения глаз и рук. Около 6 мес ребенок хорошо видит не только крупные, но и мелкие предметы. В интервале между 6 мес и 9 мес жизни устанавливается способность стереоскопического восприятия пространства, возникает представление о глубине и отдаленности расположения предметов. К году острота зрения достигает 0,5, поперечный диаметр роговицы – 12 мм, т.е. почти величины ее у взрослого человека, существенно расширяется диапазон адаптационных реакций зрачка, возникает восприятие геометрической формы.

Вопрос о восприятии и различении цветов у детей раннего возраста окончательно не решен, однако уже с 1,5–2 лет ребенок может подобрать 2–3 предмета сходного цвета, после 3 лет все дети обладают развитым цветовым зрением.

В возрасте около 4 лет достигается максимальная острота зрения 1.0, и ребенок уже готов к начальному чтению. В последующем совершенствуется восприятие цветовых оттенков и дистанций.

Вестибулярный аппарат

Первый зачаток внутреннего уха появляется у 4-недельного зародыша. Из слухового пузырька, который отшнуровывается от поверхности заднего мозга и погружается в мезодермальную ткань черепа, развиваются полукружные каналы и улитка. Лабиринт начинает функционировать существенно раньше, чем улитка. Показано, что функция лабиринта является достаточно зрелой уже в 4–5 мес внутриутробного развития, когда изменения положения плода начинают вызывать двигательные реакции, способствующие коррекции этих изменений.

Слух

Ухо новорожденного ребенка морфологически достаточно развито. Наружный слуховой проход очень короткий за счет недоразвития его костной части. Размеры барабанной перепонки почти такие же, как у взрослого человека, но она расположена в горизонтальной плоскости. Слуховая (евстахиева) труба короткая и широкая. В среднем ухе содержится эмбриональная соединительная ткань, которая резорбируется до конца 1-го месяца жизни.

Полость барабанной перепонки до рождения безвоздушная, она заполняется воздухом при первом вдохе и глотательных движениях. Установлено, что новорожденный ребенок слышит. Также показано, что звуки достаточно большой силы воспринимает и внутриутробный плод. Очевидно, имеется костное проведение звуковых волн. Реакции новорожденного и недоношенного ребенка на звук выражаются в общем двигательном беспокойстве, крике, изменении частоты и ритма сердцебиений или дыхания, изменении ЭКГ и ЭЭГ. В последующем совершенствуются чувствительность слухового восприятия и способность к дифференцировке звуков по громкости, частоте и тембровой окраске.

Так, новорожденный ребенок дифференцирует силу звука только около 12 децибел, в последующем дифференцируются громкости в десятые доли децибела. В 3,5 мес ребенок дифференцирует звуки, отличающиеся между собой на 17 тонов, а к 7 мес – на 0,5 тона.

Вкус

Вкусовые луковицы формируются в последние месяцы внутриутробного развития, и есть подтверждение того, что внутриутробный плод и недоношенный ребенок хорошо различают подслащенную воду или молоко и негативно реагируют на горькое или соленое и кислое. Вкусовые рецепторы новорожденного занимают существенно большую площадь, чем у взрослого, в частности, они захватывают почти весь язык, губы, твердое небо и щечные поверхности ротовой полости.

Порог вкусового ощущения у новорожденного выше, чем у взрослого человека. Реакция на сладкое всегда выражается в успокоении и сосательных движениях, а на все остальные вкусовые ощущения – однотипная отрицательная (сморщивание, общее беспокойство, иногда рвота). Постепенно развивается и в младшем школьном возрасте завершается способность различать не только основной вкус, но и градации концентраций и соотношения между компонентами различного вкуса.

Обоняние

Периферическая часть обонятельного анализатора развивается в период со 2-го по 7-й месяц внутриутробного развития. Рецепторные клетки располагаются в слизистой оболочке носовой перегородки и верхней носовой раковине. Существует представление, что чувствительность обонятельных рецепторов во внутриутробном периоде является наивысшей и регрессирует в какой-то степени еще до рождения ребенка. Нервные механизмы дифференцировки обонятельных ощущений начинают достаточно функционировать в период между 2-м и 4-м месяцем жизни, когда хорошо видна различная реакция ребенка на приятные или неприятные запахи. Дифференцировка сложных запахов совершенствуется вплоть до младшего школьного возраста. Это совершенствование происходит за счет все большей кортикализации обонятельного анализатора и, несмотря на прогрессирующее снижение, чувствительности периферических рецепторов.

Закономерности формирования двигательной активности

Развитие моторной сферы плода и ребенка является одним из ярчайших и удивительных по богатству превращений феноменов возрастного развития – от кажущейся двигательной ограниченности и беспомощности плода и новорожденного до самых высоких уровней спортивной техники, музыкального и художественного творчества. Именно с помощью моторных актов человек осуществляет свое трансформирующее влияние на природу, технику и культуру, но одновременно и сама моторная деятельность является мощнейшим стимулом индивидуального развития.

Уже во внутриутробном периоде, когда, казалось бы, двигательная активность не имеет особого значения, происходит исключительно быстрое формирование двигательных рефлексов. В настоящее время известно, что моторная деятельность плода составляет одну из фундаментальных его физиологических особенностей, обеспечивающих нормальное внутриутробное развитие и роды. Так, раздражение проприоцепторов и рецепторов кожи обеспечивает своевременное возникновение специфической «внутриутробной» позы, которая является позой наименьшего объема с минимальным внутренним давлением на стенки матки. Благодаря этому происходит донашивание беременности уже при достаточно крупных размерах плода. Лабиринтные двигательные рефлексы плода способствуют строгому удержанию положения, оптимального для будущих родов, т.е. головного предлежания. Внутриутробные дыхательные и глотательные движения помогают заглатывать околоплодные воды, что является важным компонентом питания плода, фактором формирования ферментообразующей способности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и обеспечения обмена амниотической жидкости. Наконец, целый ряд двигательных рефлексов, формирующихся внутриутробно, оказывает большую помощь и самому плоду, и его матери в критический для них период – в родах. Рефлекторные повороты головы, туловища, отталкивание ножками от дна матки – все это, безусловно, способствует благополучному течению родов. Непосредственно после родов гипертонус сгибателей конечностей оказывается очень значительным для поддержания достаточной теплопродукции, активации деятельности дыхательного и сосудодвигательного центров. Во все последующие возрастные периоды моторная деятельность ребенка, наряду с его органами чувств, всей суммой внешних впечатлений и эмоций составляет тот общий стимуляционный комплекс, под влиянием которого происходит дальнейшее развитие и самой центральной нервной системы, и прежде всего головного мозга. Наконец, двигательная нагрузка является непосредственным активатором скелетного роста и созревания, она осуществляет интеграцию клеточного метаболизма с функцией дыхательной и сердечно-сосудистой системы, обеспечивая формирование и высокой физической работоспособности ребенка, и максимальной экономизации всех его физиологических функций. Именно это и является, по мнению виднейшего отечественного специалиста по возрастной физиологии профессора И.А. Аршавского, залогом здоровья и долголетия человека.

Для врача исключительно важно и то обстоятельство, что формирование различных двигательных рефлексов и возможностей в раннем возрасте осуществляется в строгой связи и корреляции с созреванием определенных неврологических структур и связей. Поэтому спектр движений ребенка очень наглядно говорит о степени его неврологического развития. В первые годы моторика ребенка может служить одним из надежных критериев его биологического возраста. Задержка моторного, а значит, и неврологического развития, и тем более обратная его динамика, всегда свидетельствуют о наличии у ребенка тяжелых нарушений питания, обмена веществ или хронических заболеваний. Поэтому каждая запись врача-педиатра о результатах осмотра здорового или больного ребенка должна содержать сведения о моторных функциях.

Важность моторной активности для формирования здоровья и физической работоспособности объясняет и все то огромное внимание, которое уделяется органами здравоохранения и правительством для развития детской физической культуры и спорта.

Наиболее примитивной формой двигательной реакции является сокращение мышцы при ее механическом раздражении. У плода такое сокращение можно получить, начиная с 5–6-й недели внутриутробного развития. Очень скоро, с 7-й недели, начинается формирование рефлекторных дуг спинного мозга. В эти сроки уже можно получить сокращения мышц в ответ на раздражение кожи. Раньше всего такой рефлексогенной зоной становится кожа периоральной области лица, а к 11–12-й неделе внутриутробного развития двигательные рефлексы вызываются практически со всей поверхности кожи. Дальнейшее усложнение регуляции моторной деятельности включает в себя уже формирование элементов, расположенных выше спинного мозга, т.е. различных подкорковых образований и коры головного мозга. Следующий за спинномозговым уровень организации движений Н.А. Бернштейн назвал «руброспинальным» уровнем. Развитие и включение функции красного ядра обеспечивает регуляцию мышечного тонуса и моторики туловища. Уже во второй половине беременности происходит образование целого ряда подкорковых структур двигательного анализатора, интегрирующих деятельность экстрапирамидной системы. Этот уровень по Бернштейну называется «таламопаллидарным». Весь двигательный арсенал плода ребенка первых 3–5 мес жизни может быть отнесен к моторике этого уровня. Он включает все рудиментарные рефлексы, формирующиеся позотонические рефлексы и хаотические или «спонтанные» движения новорожденного ребенка.

Следующим этапом развития является включение в регуляцию полосатого тела с его разнообразными связями, в том числе и с корой головного мозга. На этом этапе начинается и формирование пирамидной системы. Данный уровень организации движений назван «пирамидно-стриарным». Движения этого уровня включают в себя все основные крупные произвольные движения, формирующиеся на 1–2-м годах жизни. Это и хватание, и переворачивание, и ползание, и бег. Совершенствование этих движений продолжается многие годы.

Наиболее высокий уровень организации движений, и притом присущий почти исключительно человеку, назван Н.А. Бернштейном «уровнем предметного действия» – это чисто кортикальный уровень. По локализации в коре его можно назвать «теменно–премоторным». Развитие этого уровня организации движений у ребенка можно проследить, наблюдая совершенствование движений пальцев от первого пальцевого хватания в возрасте 10–11 мес до совершенствования ребенка, а потом уже и взрослого человека, в письме, рисовании, вязании, игре на скрипке, хирургической технике и прочих больших человеческих искусствах.

Совершенствование моторной деятельности связано не только с формированием соответствующих регулирующих звеньев, но и в значительной степени зависит от повторяемости действий, т.е. от двигательного воспитания или тренировки. Самообучение ребенка движению также является мощным стимулом развития нервной регуляции движений. От чего же зависит уровень подвижности ребенка? Можно назвать несколько причин.

Для новорожденного ребенка и ребенка первых недель жизни движения являются закономерным компонентом эмоционального возбуждения. Как правило, это отражение отрицательной настроенности и сигнал для родителей о необходимости удовлетворить его волю, ликвидировав голод, жажду, мокрые или неудачно положенные пеленки, а может быть, и боль. Дальнейшее распределение двигательной активности в значительной степени отражает формирование сна и бодрствования. Если у новорожденного двигательная активность относительно низка, то и распределение ее в течение суток и в связи с бодрствованием и сном фактически равномерное. Начиная со 2–3-го месяца жизни, происходит и общий рост двигательной активности и гораздо более контрастное ее распределение с максимальной концентрацией на часы активного бодрствования. Некоторые физиологи даже считают, что имеется какой-то суточный минимум активности движений, и если ребенок не смог набрать его во время бодрствования, то его сон будет неспокойным и богатым движениями. Если количественно характеризовать соотношения подвижности ребенка при бодрствовании и засыпании, то в первые 4 мес соотношения будут равны 1:1, во вторые 4 мес первого года–это уже 1,7:1, а в последние месяцы первого года–3,3:1. При этом общая двигательная активность существенно возрастает.

В течение первого года жизни отмечено несколько «пиков» двигательной активности. Они приходятся на 3–4-й месяц, 7–8-й месяц и 11–12-й месяц первого года. Возникновение этих пиков объясняется формированием новых возможностей сенсорной или двигательной сферы. Первый пик – комплекс оживления и радости на первый опыт общения со взрослыми, второй пик – формирование бинокулярного зрения и активация ползания (овладение пространством), третий – начало ходьбы. Этот принцип сенсомоторных связей сохраняется и в последующем.

Общая подвижность ребенка в значительной мере определяется и его конституциональными особенностями, степенью живости или темпераментом. Приходится наблюдать детей «ленивых» и малоподвижных с первых дней жизни, также очень многочисленна и группа «сверхподвижных» детей с повышенной нервной возбудимостью (гипермоторные, гиперкинетические дети). Крайние формы могут быть обусловлены уже и различными заболеваниями. Многие острые и хронические болезни детей отражаются на двигательной активности, причем часто двухфазно – вначале увеличивают беспокойство и подвижность, позднее их уменьшают.

Моторика и рефлексы внутриутробного периода

Врач должен быть знаком с моторикой и рефлексами внутриутробного периода в силу того, что при рождении незрелых и недоношенных детей для них необходимо создание особых условий выхаживания и наблюдения.

Сокращения сердца плода являются, вероятно, первой двигательной реакцией нормального внутриутробного развития. Они возникают на 3-й неделе при общей длине плода около 4 мм. Реакции тактильной чувствительности с мышечными реакциями наблюдаются с 6–8 нед. Постепенно формируются зоны особо высокой тактильной чувствительности, которыми уже с 12 нед будут периоральная зона рта, особенно губы, затем кожа половых органов и внутренней поверхности бедер, ладони и стопы.

Спонтанные червеобразные движения плода отмечаются с 10–12-й не­дели, открывание рта за счет опускания нижней челюсти – с 14-й неде­ли. Примерно в эти же сроки начинают отмечаться элементы дыхатель­ных движений. Самостоятельное регулярное дыхание возникает намного позже – с 25–27-й недели. Генерализованные двигательные реакции на сотрясение, резкое изменение положения тела беременной женщины могут быть отмечены с 11–13-й недели, глотательные движения с загла­тыванием околоплодных вод с 20–22-й недели. Уже с 18–20-й недели на фотографиях и кинокадрах констатируется сосание пальца, однако достаточно выраженные движения сосательного рефлекса формируются только к 25–27-й неделе. Примерно с этого срока плод или новорожденный незрелый ребенок может чихать, кашлять, икать и издавать негромкий крик. Также после 5–6-го месяца внутриутробного развития особенно хорошо поддерживается внутриутробная поза, и возникают комплексы движений обеспечения и стабилизации головного предлежания. Начиная с 14–17 нед.беременная женщина начинает ощущать отдельные движения плода. После 28–30 нед плод реагирует движениями на резкие неожиданные звуки, но после нескольких повторений он привыкает и перестает реагировать.

Постнатальное развитие моторики и рефлексов

Моторная деятельность новорожденного ребенка складывается из следующих основных компонентов: поддержание мышечного тонуса, хаотические спонтанные движения и безусловные рефлексы, или автоматизмы.

Повышенный тонус сгибателей конечностей у новорожденного связывают с действием сил гравитации (раздражение проприорецепторов) и массивной импульсацией с чувствительной кожи (температура и влажность воздуха, механическое давление). У здорового новорожденного ребенка руки согнуты в локтях, а бедра и колени подтянуты к животу. Попытка разогнуть конечности встречает некоторое сопротивление.

Хаотические спонтанные движения, которые еще называют хореическими, атетозоподобными, импульсивными движениями, характеризуются сравнительно медленным ритмом, асимметрией, но двусторонностью, связью с крупными суставами. Часто при этом наблюдается и запрокидывание головки, и разгибание туловища. Эти движения не носят рефлекторного характера и, по мнению большинства физиологов, отражают периодику функционального состояния подкорковых центров, их «перезарядку». Изучение структуры спонтанных движений позволило найти в них элементы, напоминающие определенные локомоторные акты, типа «переступания», «лазания», «ползания», «плавания». Некоторые считают возможным развитие и закрепление этих примитивных движений в качестве базы для раннего двигательного обучения, в частности, плаванию. Не возникает сомнения в том, что спонтанные движения новорожденного являются нормальным и необходимым для него феноменом, отражающим состояние здоровья. И.А. Аршавский отмечает положительное влияние спонтанных движений на дыхание, кровообращение и теплопродукцию. Не исключается, что спонтанные движения являются тем первичным двигательным арсеналом, из которого впоследствии будут отбираться целенаправленные произвольные движения.

Рефлексы новорожденного ребенка можно разделить на 3 категории: стойкие пожизненные автоматизмы, транзиторные рудиментарные рефлексы, отражающие специфические условия уровня развития двигательного анализатора и впоследствии исчезающие, и рефлексы, или автоматизмы, только появляющиеся и поэтому не всегда выявляемые сразу после рождения.

К первой группе рефлексов относят такие, как роговичный, конъюнктивальный, глоточный, глотательный, сухожильные рефлексы конечностей, орбикулопальпебральный, или надбровный, рефлекс.

Ко второй группе относят следующие рефлексы:

−        спинальные сегментарные автоматизмы – хватательный рефлекс, рефлекс Моро, опоры, автоматической походки, ползания, рефлексы Галанта, Переса;

−        оральные сегментарные автоматизмы – сосательный, поисковый, хоботковый и ладонно-ротовой рефлексы;

−        миелоэнцефальные позотонические рефлексы – лабиринтный тонический рефлекс, асимметричный шейный тонический рефлекс, симметричный шейный тонический рефлекс.

К третьей группе можно отнести мезэнцефальные установочные автоматизмы – установочные лабиринтные рефлексы, простые шейные и туловищные установочные рефлексы, цепные шейные и туловищные установочные рефлексы.

В течение всего года происходит затухание активности рефлексов второй группы. Они имеются у ребенка не более 3–5 мес. Одновременно уже со 2-го месяца жизни начинается формирование рефлексов третьей группы. Изменение картины рефлекторной деятельности связано с постепенным созреванием стриарной и корковой регуляции моторики. Развитие ее начинается с изменения движений в краниальных мышечных группах и затем распространяется на нижележащие отделы тела. Поэтому и исчезновение физиологического гипертонуса, и возникновение первых произвольных движений сначала происходит в верхних конечностях. В целом динамика процессов возникновения основных произвольных движений первого года жизни с возможными вариациями сроков представлена в табл. 6.2

Таблица 6.2. Средние сроки и возможные границы развития моторных актов у детей 1-го года жизни

Итогом развития моторики на первом году жизни является возникновение пальцевого захвата предметов, манипулирование с предметами и перемещение в пространстве (ползание, скольжение на ягодицах и ходьба). После первого года происходит совершенствование всех видов движений. Окончательное развитие ходьбы на полностью выпрямленных ножках с манипулированием ручками относится только к 3–5 годам. Еще дольше совершенствуется техника бега, прыжков, различных спортивных игр. Развитие совершенных форм движения требует настойчивого повторения, тренировки, которые в раннем детстве и дошкольном возрасте происходят в связи с естественной «неугомонной» подвижностью детей. Эта подвижность также необходима для физического, неврологического и функционального в целом созревания ребенка, как и правильное питание, и естественный газообмен.

Развитие хватания

В первые недели жизни ребенок больше приспособлен к хватанию ртом, и при дотрагивании любым предметом до кожи в области лица он будет поворачивать голову и вытягивать губы до тех пор, пока не захватит предмет губами и не начнет его сосать. Оральное осязание и познавание предметов является существенным моментом всей моторной деятельности ребенка первых месяцев жизни. Однако в силу наличия развитого хватательного рефлекса новорожденный может крепко удерживать в руке вложенный в нее предмет или игрушку. Этот рефлекс не имеет отношения к последующему формированию хватания.

Первые дифференцированные движения ручками возникают на 2-м – начале 3-го месяца жизни. Это приближение рук к глазам и носу, потирание их, а несколько позднее – поднимание ручек над лицом и разглядывание их. С 3–3,5 мес начинается ощупывание своих рук, перебирание пальчиками одеяла и края пеленки.

Стимулом для реакции хватания является возникновение интереса к игрушке, стремление обладания ею. В 3 мес при виде игрушки возникает просто радость и общее двигательное возбуждение, иногда двигательный порыв всем телом. С 12–13 нед ребенок начинает протягивать ручки к игрушке и иногда, дотягиваясь до нее, сразу же сжимает кисть в кулак и уже кулачком толкает игрушку, не захватывая ее. При вкладывании игрушки в руку он будет долго удерживать ее, тянуть в рот и затем бросать.

Только с 5-го месяца жизни протягивание руки и хватание предмета начинает напоминать аналогичные движения взрослого человека с рядом особенностей, свидетельствующих о незрелости моторного акта. Прежде всего, это обилие сопутствующих нерациональных движений. Хватательные движения этого периода сопровождаются параллельными движениями второй ручки, в силу чего можно говорить о двуручном хватании. Наконец, во время хватания движения возникают и в ногах, и в туловище, нередко происходит и открывание рта. Хватающая рука совершает много лишних, ищущих движений, схватывание осуществляется исключительно ладонью, т.е. пальцы сгибаются таким образом, чтобы прижать игрушку к ладони. В последующем идет совершенствование взаимодействия двигательного и зрительного анализаторов, что к 7–8 мес приводит к большей прицельности движения хватающей руки.

С 9–10 мес возникает ножницеобразное хватание посредством смыкания большого и I–III пальцев по всей длине.

С 12–13 мес хватание идет как клещеобразное с использованием концевых фаланг большого и указательного пальцев. В течение всего периода детства постепенно угасают различные содружественные нерациональные движения. Наиболее стойкими являются содружественные движения второй руки. Только длительная тренировка способствует их исчезновению. У большинства людей полное подавление движений второй рукой констатируется только к 20 годам. Явная и стойкая праворукость хватания и взятия складывается только после 4 лет.

Перемещение в пространстве

А. Пейпер выделяет четыре последовательно возникающие формы передвижения: ползание на животе, ползание на четвереньках, скольжение на ягодицах и вертикальная ходьба. Другие авторы насчитывают большее количество форм. Это связано с большой индивидуальностью развития форм передвижения в связи с особенностями конституции ребенка (возбудимость, подвижность), индивидуального моторного опыта, коллективного моторного опыта сверстников, находящихся в одном манеже или в той же комнате, условий стимуляции двигательного воспита­ния. Однако различия касаются главным образом промежуточных стадий – ползания на четвереньках и скольжения на ягодицах. Начальные и конечная фазы у всех детей достаточно близки.

Началом этой цепи моторного развития является переворачивание. Причем именно переворачивание со спины на живот. Новорожденный ребенок с помощью силы тяжести и спонтанной двигательной активности может перевернуться со спины на бок. Дальнейшее развитие переворачивания связано со становлением мезэнцефальных установочных рефлексов. Спустя несколько недель после рождения начинается спинальная разгибательная фаза: грудной ребенок поворачивает голову в сторону и назад. Плечо той стороны, куда поворачивается затылок, приподнимается. Постепенно в поворот вовлекается весь позвоночник. При дальнейшем развитии рука и нога теменной стороны поднимаются и передвигаются к челюстной стороне. Вначале поворачиваются плечи, а затем таз, и ребенок оказывается на боку. Такой двигательный автоматизм складывается постепенно с 3,5–4 мес жизни, обычно сразу после исчезновения флексорного гипертонуса нижних конечностей. Наивысшего развития этот автоматизм достигает к 6–7 мес. После этого происходит развитие произвольного переворачивания.

Положение на животе с приподнятым плечевым поясом и головой, взглядом, устремленным вперед, – это оптимальная исходная позиция для развития ползания. Если к этому присоединяется еще и живой интерес к игрушке, расположенной совсем близко, то обязательно возникает и попытка продвинуться вперед. Возможно, что при этом имеется желание схватить предмет не только рукой, но и ртом. При неудаче захвата игрушки протягиванием рук вперед постепенно возникает подтягивание туловища за руками и повторное выбрасывание рук вперед. Отсутствие чередования выбрасывания рук, беспорядочные вначале движения ножками часто результируются либо переворачиванием на бок, либо даже в отползании назад.

Достаточно зрелое ползание с перекрестным движением рук и ног устанавливается к 7–8 мес жизни. Сравнительно быстро после этого возникает приподнимание живота, и тогда ребенок уже предпочитает передвигаться в пространстве исключительно на четвереньках. Скольжение на ягодицах с поджатой под себя ножкой формируется в тех случаях, когда имеется особо гладкая скользкая поверхность манежа, и свойственно не всем детям.

Началом ходьбы является стояние ребенка в кроватке или манеже с переступанием ножками вдоль спинки кровати или барьера, это наблюдается около 8–9 мес. Позднее ребенок переступает при поддержке его за две руки, за одну руку и, наконец, около года делает первые самостоятельные шаги. Описаны значительные вариации сроков возникновения ходьбы. Отдельные дети могут уже и бегать в 10–11 мес, Другие начинают ходить около 1,5 лет. Становление зрелой походки осуществляется еще несколько лет. Годовалый ребенок идет, широко расставив ножки, стопы направлены в стороны, ножки согнуты и в тазобедренных, и в коленных суставах, позвоночник в верхней части согнут кпереди, в остальных отделах выгнут назад. Ручки сначала вытянуты вперед для сокращения расстояния, потом балансируют для сохранения равновесия или согнуты и прижаты к груди для страховки при падении. Через 1,5 года ножки выпрямляются и ребенок ходит, почти не сгибая их (ходьба на вытянутых палочках), и только к 4–5 годам можно видеть правильную зрелую походку с синхронными марширующими движениями рук.

Развитие эмоциональных реакций и форм общения

Эмоции новорожденного ребенка исключительно отрицательны по своему характеру, довольно однообразны (крик) и всегда рациональны, так как служат надежным сигналом любого неблагополучия как во внутренней, так и во внешней для ребенка среде. Мать, прекрасно ориентируясь в сложившейся ситуации, в подавляющем большинстве случаев оказывается способной вернуть ребенку необходимый комфорт или благополучие – накормить, перевернуть и т. д.

Однако уже в первые дни жизни приближение взрослого человека начинает вызывать повышение двигательной активности ребенка и усиление сосательных движений – реакция предвосхищения кормления. На 2–3-й неделе жизни в процессе кормления уже через 3– 4 мин, когда наступает небольшая пауза для отдыха, ребенок внимательно рассматривает лицо матери и ее руки, пытается ощупывать грудь или бутылочку. С 4–6 нед жизни такой интерес к матери возникает уже вне пищевой ситуации во время активного бодрствования. Уже примерно с 6 нед формируется начало улыбки, с 8 нед улыбка на приближающееся лицо взрослого, обычно матери, становится вполне очевидной, с 9 до 12 нед к улыбке присоединяется смех и возникает общее двигательное оживление со вскидыванием ручек, перебиранием ножками, радостным повизгиванием. В период с 12 до 16 нед начинается гуление в периоде бодрствования. Гулению свойственно самоприслушивание и самоподражание, но тем не менее значительное интонационное и звуковое разнообразие. Никакого сигнального значения гуление не имеет, однако свидетельствует о хорошем самочувствии и положительном эмоциональном настрое ребенка.

Приближение незнакомого человека к ребенку 4–5 мес вызывает сначала прекращение движений и гуления, широкое открытие глаз, частое открывание рта. Это ориентировочная реакция, за которой чаще всего следует радостное оживление, но может наступать и противоположная реакция – страха и негативизма. Чем старше будет ребенок, тем закономернее ориентировочная реакция переходит в страх и негативизм. Одновременно по отношению к людям, с которыми контакт сложился, возникает дополнительный эмоциональный компонент – часто бурная негативная реакция на уход взрослого или другое прекращение общения.

Около 5 мес жизни возникает хорошее различение матери среди других взрослых с явными отличиями в эмоциональных реакциях на ее появление и исчезновение из поля зрения ребенка. После 6–7 мес формирование активной познавательной деятельности ребенка требует непрерывного манипулирования с предметами и игрушками. Поэтому и первая негативная реакция на незнакомого человека сравнительно легко подавляется естественным любопытством по отношению к новой игрушке. В это время существенно обогащается лепет и возникает сенсорная речь, т.е. понимание значения отдельных слов, произносимых взрослыми. Это понимание ясно выражается поворотом головки, протягиванием рук в направлении называемого предмета или лица.

После 9 мес эмоциональная жизнь ребенка существенно обогащается, усиливаются и проявления эмоций. Контакт с незнакомым человеком устанавливается значительно труднее, реакции на разных людей очень дифференцированы. Возникают робость и стеснительность. Во всех случаях налаживание контакта удается, благодаря присущему ребенку любопытству, интересу к новым предметам и новым манипуляциям. Сенсорная речь после 9 мес обогащается настолько, что может использоваться для организации действий ребенка; он может понимать и запрет, и другие простые инструкции. Формируется и моторная речь. Сначала это произнесение специальных детских или «лепетных» слов типа «би–би», «а–а» и т.д., потом к окончанию первого года может быть освоен словарный запас из нескольких полезных слов. Развитие моторной речи по срокам очень варьирует, что никак не отражает особенностей детского интеллекта. Девочки обычно овладевают моторной речью раньше, чем мальчики.

Очень краткая последовательность основных, или «этапных», сдвигов моторного и нервно-психического развития приведена ниже.

Показатели нервно-психического развития детей в возрасте 
от 1 до 3 лет

Нервно-психическое развитие от 1 года до 1 года 6 мес

1.        Быстрое расширение запаса слов, понимает названия многих часто называемых лиц, предметов, действий.

2.        В понимаемой речи обобщает предметы по существенным признакам.

3.        Запас произносимых слов 30–40, из них много облегченных.

4.        Легко подражает часто слышимым облегченным словам.

5.        Слова, сопровождаемые жестом и мимикой, выполняют функцию предложений, имеющих различное значение.

6.        Сопровождает свои действия лепетом.

7.        Словом пользуется в момент сильной заинтересованности и в момент контакта со взрослым.

8.        Понимает изображения отдельных действий (и предметов?), называя их.

9.        Воспроизводит в своей самостоятельной деятельности действия с предметами, ранее разученные со взрослыми.

10.     Легко подражает новым действиям.

11.     Переносит знакомые действия на новые игрушки.

12.     Отображает в игре отдельные, наиболее часто наблюдаемые действия окружающих.

13.     Действия с предметами носят целенаправленный характер.

14.     Различает по слову предметы, резко контрастные по величине (большой – маленький).

15.     Подбирает и раскладывает по образцу две контрастные формы (куб, шар).

16.     Влезает на стремянку высотой 1 м и слезает с нее приставным шагом.

17.     Ходит по лежащей на полу доске шириной 25–30 см.

18.     Проходит по наклонной доске шириной 25 см, лежащей с концом, поднятым на 10–15 см от пола. Длина доски – 2 м.

19.     Перешагивает через палку, лежащую на полу.

20.     Перешагивает через палку, приподнятую на высоту 5–10 см от пола.

21.     Бросает одной рукой попеременно малые мячи в горизонтальную цель на расстоянии 20–40 см.

22.     Самостоятельно ест из ложки густую пищу.

23.     Ест самостоятельно любую пищу.

24.     Обращает внимание на грязное лицо, руки, нос.

25.     Знает место хранения игрушек и своей одежды,

Нервно-психическое развитие детей от 1 года 6 мес до 2 лет

1.        Понимает смысл предложений о событиях и явлениях, часто повторяющихся в личном опыте.

2.        Понимает рассказ без показа о событиях, бывших в личном опыте.

3.        Словарь употребляемых слов быстро растет (до 300 к 2 годам).

4.        Легко повторяет слова и простые фразы.

5.        В активной речи легко обобщает предметы по существенным признакам.

6.        Облегченные слова заменяет правильными.

7.        Начинает говорить по разным поводам.

8.        Употребляет предложения из 3–4 слов; появляются грамматические изменения.

9.        Речь становится средством общения со взрослыми.

10.     Начинает употреблять прилагательные и местоимения.

11.     Понимает несложный сюжет по картинке. Отвечает на вопросы.

12.     Отвечает на вопрос «Что это?».

13.     Влезает на табурет (или скамейку) высотой 20 см от пола.

14.     В игре воспроизводит ряд последовательных действий, ранее часто им воспринимавшихся.

15.     При пользовании дидактическими пособиями доводит начатое действие до конца (добивается конечного результата).

16.     Подбирает по образцу однородные предметы, сходные по форме (шарик, яичко).

17.     Подбирает по образцу предметы четырех основных цветов из двух однородных предметов разных цветов.

18.     Нанизывает кольца на пирамидку, подбирая по величине (6–7 колец).

19.     Переносит в самостоятельную деятельность действия, освоенные на занятиях.

20.     Воспроизводит элементарные постройки, используя умение ставить кирпичики на узкую грань вертикально.

21.     Перешагивает через палку, поднятую от пола на высоту 10–15 см.

22.     Бросает одной рукой попеременно малые мячи в горизонтальную цель на расстоянии 60–70 см.

23.     Влезает на стремянку высотой 1,5 м и спускается с нее приставным или чередующимся шагом.

24.     Ест довольно аккуратно.

25.     Пользуется носовым платком по мере надобности.

26.     Частично раздевается и одевается.

27.     Пытается складывать свою одежду.

28.     Контролирует физиологические отправления.

Нервно-психическое развитие детей от 2 лет до 2 лет 6 мес

1.        Расширяется понимание смыслового содержания речи. Понимает будущее и прошедшее.

2.        Появляются вопросы: «Где?», «Почему?», «Куда?».

3.        Легко повторяет услышанные фразы.

4.        Предложения становятся многословными, хотя грамматически еще не совсем правильными.

5.        Речь становится основным средством общения со взрослыми и детьми.

6.        Понимает рассказ без сопровождения иллюстрациями.

7.        Словами заранее намечает свои действия и намерения.

8.        Легко воспроизводит в игре ряд последовательных, связанных между собой, часто наблюдаемых действий (сюжетная игра).

9.        В своих действиях правильно ориентируется на форму, величину и цвет предметов.

10.     Начало конструктивной деятельности.

11.     В игре объединяются по 2–3 ребенка.

12.     Проходит вверх и вниз по наклонной доске шириной 20 см, длиной 1,5–2 м, один конец которой приподнят на 25–30 см от пола.

13.     Влезает на табуретку (или скамейку) высотой 20 см от пола и слезает с нее.

14.     Перешагивает через палку или веревку, поднятую на высоту 20–28 см от пола.

15.     Влезает на стремянку высотой 1,5 м и спускается с нее приставным шагом.

16.     Бросает одной рукой попеременно малые мячи в горизонтальную цель на расстоянии 80–90 см.

17.     Полностью одевается, но еще не умеет застегивать пуговицы и завязывать шнурки.

18.     Ест аккуратно.

Нервно-психическое развитие от 2 лет 6 мес до 3 лет

1.        Легко запоминает стихи и песенки.

2.        В словарь входят все части речи, кроме причастия и деепричастия.

3.        Словарный запас равен 1200–1500 словам.

4.        Говорит придаточными предложениями, хотя грамматически не всегда правильно.

5.        Появляются вопросы «Зачем?», «Когда?».

6.        Произносит правильно все звуки, кроме Р, Л и шипящих.

7.        Речь эмоционально выразительна.

8.        В сюжетной игре легко отображает однократно наблюдаемые явления, устанавливает взаимосвязь и последовательность событий.

9.        В игре придает предметам воображаемое значение в соответствии с замыслом и содержанием игры.

10.     Появляются элементы ролевой игры.

11.     Знает и называет 4 основных цвета.

12.     Начало изобразительной деятельности.

13.     Имеет понятие о количестве предметов – один, два, много, меньше, больше.

14.     Проходит вверх и вниз по наклонной доске шириной 15 см и длиной 2 м, один конец которой приподнят на высоту 30–35 см от пола.

15.     Влезает на табуретку (или скамейку) высотой 24 см и спускается с нее.

16.     Перешагивает через палку или веревку, горизонтально расположенную над полом на высоте 30–35 см.

17.     Проходит по доске шириной 15 см, горизонтально расположенной над полом на высоте 30–35 см.

18.     Влезает на стремянку высотой 1,5 м и слезает с нее приставным шагом.

19.     Бросает попеременно мячи в горизонтальную цель на расстоянии 100–125 см.

20.     Может согласовать свои действия с другими детьми, например, ходить парами в общем круге, одновременно действовать рукой и ногой (топать и хлопать в ладоши).

21.     Может менять темп, направление, характер движений в зависимости от словесного или музыкального сигнала, резко повернуть назад, перейти от одного движения к другому.

22.     Может, хотя и с напряжением, сдержать свои движения, дождаться сигнала к действию.

23.     Одевается самостоятельно, может застегнуть пуговицу, завязать шнурки с небольшой помощью взрослого.

24.     Моет руки перед едой без напоминания.

25.     Пользуется салфеткой по мере надобности без напоминания.

26.     Благодарит после еды без напоминания.

Сон у детей

Сон ребенка является естественным компонентом его физиологической деятельности, обеспечивающим нормальный ритм процессов высшей нервной деятельности, процессов метаболизма, физического развития, роста и созревания. Являясь определенным итогом предшествующего периода бодрствования, сон, сменяющий это бодрствование, становится залогом или условием обеспечения нормальной жизнедеятельности ребенка в последующем бодрствовании. Отсюда вытекает, что неадекватно организованное бодрствование или заболевание ребенка могут приводить к нарушению полноценности и эффективности сна, а нарушения сна становятся причиной недостаточной активности ребенка во время бодрствования. И то, и другое может быть причиной существенной задержки нервно-психического и физического развития детей, а при длительном сохранении приводит к возникновению заболеваний. Поэтому контроль за организацией сна ребенка, за особенностями засыпания, ночного сна и пробуждения является важной составной частью общего педиатрического наблюдения, а нарушения сна могут быть основой для углубленного обследования детей.

У новорожденного ребенка сон носит так называемый полифазный характер, т.е. возникает множество раз в течение дня и ночи. Так, в течение дня новорожденный ребенок засыпает от 4 до 11 раз, и реальные отличия дня и ночи по длительности сна еще не установились. С годами происходит смена полифазного сна на монофазный с сохранением только скрытых элементов полифазности у старших детей и взрослых.

Отчетливое преобладание ночного сна возникает уже в конце первого месяца и после этого стабилизируется. В целом естественная потребность в сне с годами уменьшается (табл. 6.3).

Таблица 6.3. Потребность в сне у детей разного возраста, ч (по К. Ferber, 1985)

При определенном уменьшении общей суточной длительности сна у детей это уменьшение происходит прежде всего за счет часов дневного сна. Уже в конце первого года жизни ребенок засыпает днем не чаще 1–2 раз. С 1,5–2 лет длительность дневного сна составляет около 2,5 ч, и еще около часа уходит на само засыпание. После 4 лет сохранить дневной сон удается уже не у всех детей. Здесь существенно сказываются индивидуальные различия потребности во сне. Вместе с тем желательно, чтобы дневной сон обеспечивался всем детям до 5–6-летнего возраста.

Спокойный сон нормальной длительности, краткие периоды переходов от бодрствования ко сну, и наоборот (не более 30 мин), являются свидетельством и сохранности здоровья ребенка, нормального режима жизни, и хорошего психологического климата в семье.

Электрофизиологически наступление сна характеризуется:

–         исчезновением альфа–активности на ЭЭГ и ее замещением низковольтажной активностью смешанной частоты;

–         появлением медленных движений глазных яблок на элекгроокулограмме;

–         снижением мышечного тонуса на элекгромиограмме;

–         генерализованными или локальными непроизвольными мышечными сокращениями (ЭМГ) – «гипнотическими миоклониями».

Выделяют две качественно различные фазы сна:

1) ортодоксальный сон, фаза медленного сна (ФМС), или NREM;

2) парадоксальный сон, фаза быстрого сна (ФБС), или REM. Считается, что в регуляции циклических фаз сна принимают участие 3 группы нейронов.

Аминергическая система (серотонинергическая + норадренергическая), или клетки REM–off.

Холинергическая ретикулярная система, или клетки REM–on. Лучше всего отдельные фазы и стадии различаются по их энцефалографической характеристике.

I стадия – дремота с постепенным исчезновением альфа–ритма;

II стадия – появление специфической для этой фазы энцефалографической активности – «веретен сна», замедлением пульса, урежением дыхания, расслаблением мускулатуры;

III и IV стадии – стадии более глубокого сна, характеризующиеся появлением высокоамплитудной дельта–активности, увеличением частоты сердечных сокращений.

Фаза быстрого сна – характеризуется «быстрой» десинхронизированной ЭЭГ, свойственной напряженному бодрствованию, хотя ребенок при этом находится в состоянии глубокого сна. В этой стадии отмечаются быстрые движения глаз, низкий тонус скелетной мускулатуры и самая большая неустойчивость вегетативных функций – аритмия сердечной деятельности, вплоть до кратковременной асистолии, аритмия дыхания, падение артериального давления. В фазе быстрого сна отмечается и активная психическая деятельность – яркие переживаемые сновидения.

На всех возрастных этапах сон организован циклически, т.е. последовательные стадии медленного сна завершаются фазой быстрого сна. В течение ночи отмечается несколько полных циклов.

Изменение структуры и длительности глубокого сна можно констатировать по такой характеристике, как количество движений во сне. У ребенка первых лет жизни оно больше, чем у старших детей (80 против 60), однако обилие движений во сне не мешает спать младшему и нередко ведет к пробуждению старшего ребенка.

Фазе быстрого сна свойственны физиологические миоклонии – мелкие быстрые подергивания отдельных мышечных пучков и групп с незначительным движением в мелких суставах типа подергивания пальчиков рук и мимических мышц. В стадиях медленного сна миоклонии существенно меньше.

Первый период ФБС отмечается через 70–100 мин от начала сна. Картина ЭЭГ при этой фазе напоминает наблюдаемую в I стадии ФМС, но нередко на ней появляются волны типа «зубьев пилы».

Фазы медленного и быстрого сна чередуются на протяжении всего времени сна с интервалами 90–120 мин. В возрасте 2–3 года продолжительность одного цикла сна составляет около 60 мин, и первый эпизод ФБС наблюдается через 1 ч после засыпания ребенка. К 4–5 годам длительность цикла может доходить до 90 мин и в течение всего периода сна регистрируется около 7 циклов, что почти идентично сну взрослого человека.

Фаза медленного сна обретает значение в общей структуре сна после 36 нед гестации, но имеет очень незначительную длительность. У новорожденного ребенка при нормальной гестации идентифицируют ФБС, ФМС и недифференцированный сон. ФБС можно узнать по сосательным движениям, почти непрерывным движениям тела, тремору, гримасам и даже элементам гуления, нерегулярности дыхания, совпадающей с вспышками мышечной активности. ФМС отличает минимальная двигательная активность и более высокий мышечный тонус.

Методы исследования нервной системы

Особенности анамнеза

Среди причин, влияющих на формирование заболеваний нервной системы, значительное место занимают неблагоприятные воздействия на плод во время его внутриутробного развития и родов. В этой связи особенное значение приобретает выявление инфекционно-токсических заболеваний матери во время беременности, особенно в первые 3 мес, гипоксии плода, угрозы выкидыша. Выявляют такие особенности родового акта, как черепно-спинальная родовая травма, асфиксия новорожденного, гемолитическая болезнь. В более старшем возрасте к серьезным повреждениям нервной системы приводят перенесенные заболевания (менингит, энцефалит, полиомиелит). Независимо от возраста ребенка тщательно анализируют становление моторных функций в течение первых лет жизни, особенности поведения, устанавливают, имелись ли травмы головы, судорожные явления. Подробно выясняют наследственность – психические и нервные заболевания, наследственные нарушения обмена веществ (фенилкетонурия, гистидинемия, гомоцистинурия, галактоземия, лейкодистрофия и т.д.).

Контроль за развитием детей первых месяцев жизни и раннего возраста должен быть максимально внимательным и пристрастным. Особенная пристрастность необходима для контроля (мониторинга) физического развития, питания, моторики и нервно-психического развития. Детальное и углубленное обследование, особенно, нервно-психического развития, требует очень высокой квалификации специалиста (детского психоневролога или психолога соответствующей специализации). Современные сложные программы обследования нередко ориентированы даже на специальную подготовку этих специалистов в авторских школах, предложивших эти программы и дающих разрешения на их практическое применение. Некоторым выходом из положения является использование анкетного скрининга возраста или нарушений развития. Ниже приводятся 3 анкеты и возрастная оценочная шкала, частично скомпилированные из разных авторов и прошедшие апробацию через программу автоматизированной скринирующей диагностики (АСПОН–РВ), разработанной в Санкт–Петербурге.

Анкета № 1 ориентирована на грубую и самую ориентировочную оценку несоответствия в развитии, анкета № 2 позволяет оценить приближенный возраст развития и его диссоциации. Анкета № 3 может нацеливать педиатра либо на различные характерологические особенности ребенка, либо на необходимость исключения начальных проявлений неврологической или психоневрологической патологии.

При оценке следует учитывать, что ребенок может соответствовать своему возрастному интервалу при выполнении в его начале хотя бы одного из нескольких перечисленных навыков или умений (10–20% при большом числе перечислений). В средние сроки – достаточно 25–40%, в конце возрастного периода – 50–75%. Перечень предыдущего возрастного периода должен быть выполнен на 75–100%.

Второй способ определения адекватности развития состоит в том, что мать или родители вместе отмечают сначала и подряд крестиками все, что ребенок делал и делает в настоящее время. При оценке врач обращает внимание на последние номера или на номера (2–3), за которыми начинаются прочерки (пропуски) в числе 2 и более. По последним номерам отмечается возрастной диапазон развития. Наличие пропусков во многих номерах, рассеянных по перечню, говорит о диссоциации в развитии и требует консультации специалиста невропатолога или психоневролога.

Шкала массы тела (табл. 6.4) приводится для различных особенных ситуаций развития, в частности для маловесных при рождении детей, детей перенесших или переносящих тяжелые заболевания. При этом нередко наблюдается соответствие уровня развития имеющейся у ребенка массе тела, а не возрасту. Наличие такого соответствия является благоприятным знаком для перспектив последующего развития, обратная ситуация (по типу развитие отстает от массы тела) свидетельствует о риске прогрессирующего отставания в развитии. Могут быть и различные более сложные ситуации.

Таблица 6.4. Границы условных возрастных периодов у детей раннего возраста для анкетного скрининга нарушений развития (анкета № 2 из 172 пунктов)

Анкета №1. Чего Ваш ребенок не умеет делать...

Возраст внимания или первой тревоги, мес

1.                    Не следит глазами за отклонениями луча фонарика вправо и влево............................................................. 1

2.                    Не прислушивается к колокольчику, не следит за погремушкой.................................................................. 2

3.                    Не удерживает головку в вертикальном положении, хотя бы 30 с............................................................... 3

4.                    Не улыбается в ответ на разговор и улыбку................................................................................................. 3

5.                    Не тянет руки к игрушке............................................................................................................................... 4

6.                    Не поворачивается со спины на живот......................................................................................................... 5

7.                    Не просится на руки к матери...................................................................................................................... 6

8.                    Не стучит кубиком или игрушкой по столу................................................................................................. 7

9.                    Не стоит кратковременно при поддержке за руки........................................................................................ 8

10.                 Не ползет вперед........................................................................................................................................... 9

11.                 Не сбрасывает игрушки со стола................................................................................................................ 10

12.                 Не стоит и не передвигается, держась за опору......................................................................................... 11

13.                 Не реагирует на свое имя........................................................................................................................... 11

14.                 Не делает шаги, держась за руки взрослого................................................................................................ 12

15.                 Не подает взрослому игрушки.................................................................................................................... 12

16.                 Не стоит сам, хотя бы 10 с......................................................................................................................... 13

17.                 Не пользуется словами «мама», «папа»...................................................................................................... 15

18.                 Не ходит свободно...................................................................................................................................... 16

19.                 Не повторяет слова за взрослым................................................................................................................. 16

20.                 Не играет игрушками, мячиком, не строит башню из трех кубиков......................................................... 18

21.                 Не знает 6 слов, не знает частей тела.......................................................................................................... 20

22.                 Не может открыть кран, не моет сам руки................................................................................................. 24

23.                 Не просит есть словами.............................................................................................................................. 29

24.                 Не может сам спуститься по лестнице........................................................................................................ 30

25.                 Не выкладывает кубики в одну линию......................................................................................................... 32

26.                 Не ест сам суп ложкой аккуратно............................................................................................................... 33

27.                 Не говорит о себе «я», не просится на горшок.......................................................................................... 34

28.                 Не может стоять на одной ноге без поддержки.......................................................................................... 36

29.                 Не знает своего имени и фамилии.............................................................................................................. 37

Анкета №2.

Что умеет Ваш ребенок? (из института раннего вмешательства (СПб))

1.                    Перестает кричать при взятии на руки или приближении лица взрослого человека.

2.                    «Замирает» при звуках голоса.

3.                    Умеет рассматривать лицо и фиксировать взгляд «глаза в глаза» взрослого.

4.                    Делает «роющие» движения у груди.

5.                    Удерживает головку при поддержке вертикально.

6.                    Отвечает улыбкой на улыбку взрослого.

7.                    Недолго гулит или «гукает».

8.                    Приподнимает головку и плечики в положении лежа на животе.

9.                    Ощупывает свои руки, одежду, игрушки.

10.                 Может «взять» и зажать ладонью игрушку, показанную с расстояния 8–15 см.

11.                 Может взять игрушку и помахать ею.

12.                 Поворачивается со спины на бок и на живот.

13.                 При кормлении поддерживает ручкой грудь матери или рожок («помогает»).

14.                 Тащит ногу в рот и сосет большой палец стопы.

15.                 Прослеживает медленно движущийся объект глазами и поворотом головы.

16.                 Ищет глазами источник звука, поворачивая голову и шею.

17.                 Различает приятные и неприятные запахи.

18.                 Оглядывается в новом помещении (окружении).

19.                 Плачет при прерывании игры.

20.                 Понимает интонации голоса.

21.                 Отличает близких от чужих по внешнему виду.

22.                 Может произносить много согласных звуков (например– в, с, ш, м, н, ф, з).

23.                 Поворачивает голову в сторону взрослого, произносящего его имя.

24.                 Улыбается своему отражению в зеркале.

25.                 Подражает последовательности из нескольких звуков.

26.                 Произносит слоги – ма–па–ба–да.

27.                 Произносит несколько звуков на одном дыхании.

28.                 Понимает запрет, выраженный интонацией голоса или словом «нельзя».

29.                 Протестует, будучи оставлен в одиночестве.

30.                 Радуется изображению в зеркале и гладит его.

31.                 Любит играть в «тю-тю» или «поймай меня».

32.                 Выполняет «дай ручку», «ладушки».

33.                 На вопрос «где» ищет и находит названный предмет взглядом.

34.                 Устойчиво сидит (не падает) от нескольких минут до получаса.

35.                 Ползет на животе, отталкиваясь ногами и подтягиваясь руками.

36.                 При ползании умеет встать на четвереньки.

37.                 Стучит игрушкой по столу.

38.                 Держит в каждой руке по игрушке и стучит ими друг о друга.

39.                 Отбрасывает то, что не нравится.

40.                 Перекладывает игрушку из одной руки в другую.

41.                 Поворачивается с живота на спину.

42.                 Вытягивает ленту и манипулирует ею.

43.                 Все тащит в рот.

44.                 Любит сосать пальцы руки.

45.                 Встает на ноги, ухватившись за мебель.

46.                 Использует «клешневой» захват игрушек (большой палец против всех других).

47.                 Может ползти, зажав в руке игрушку.

48.                 В стоячем положении ставит одну ногу впереди другой.

49.                 Знает (показывает) части лица.

50.                 Рассматривает мелкие детали и части в игрушке или в рисунке.

51.                 Имеет отчетливые вкусовые привязанности.

52.                 Предпочитает игрушки, звучащие и шумящие.

53.                 Перестает кричать при звуках музыки.

54.                 Тщательно со всех сторон рассматривает игрушки и предметы, пытается их разобрать или изменить их форму и облик.

55.                 Перекладывает предмет из одной руки в другую.

56.                 Держит чашку и пытается пить из чашки.

57.                 Сам держит и ест печенье или сухарик.

58.                 По просьбе «дай» находит и дает знакомые предметы.

59.                 Лепечет с подражанием или передразниванием взрослого в произнесении слогов.

60.                 Машет ручками «бай–бай».

61.                 Выполняет простые указания при игре или кормлении и одевании.

62.                 Пытается противостоять нежелательным для него указаниям или запретам

63.                 Реагирует на свое имя адекватно и постоянно.

64.                 «Заражается» настроением других детей, находящихся рядом плачет и смеется вместе с ними.

65.                 Дает представления: повторяет действия или звуки, которые вызвали смех или аплодисменты.

66.                 Демонстрирует подражательное поведение кормит, причесывает куклу, нагружает           машину

67.                 Ярко выражает мимикой все настроения: грусть, обиду, гнев, радость.

68.                 Сбрасывает игрушки и предметы для того, чтобы окружающие взрослые их поднимали.

69.                 Строит башню из двух кубиков.

70.                 Манипулирует двумя игрушками сразу – по одной в разных руках.

71.                 Влезает в кресло и слезает с него сам.

72.                 Маленький предмет берет двумя пальцами.

73.                 Большой предмет берет двумя руками.

74.                 Ползает уверенно и во все стороны.

75.                 Заползает на ступеньки лестницы.

76.                 Выявляется право- или леворукость

77.                 Садится из положения стоя.

78.                 Нагибается из положения стоя, чтобы поднять что-либо.

79.                 Сидит на корточках.

80.                 Может встать на «цыпочки».

81.                 Встает и ходит при поддержке за руки.

82.                 Реагирует на ритмическую музыку движениями тела типа качания или приседания и подпрыгивания.

83.                 Находит игрушку, спрятанную у него на глазах.

84.                 Знает (показывает) части тела.

85.                 Вспоминает игры предыдущего дня.

86.                 Имеет предпочтения к каким-то играм или игрушкам.

87.                 Берет чашку за ручку, чтобы пить из нее.

88.                 Может подносить ложку ко рту.

89.                 Снимает носки.

90.                 Помогает одевать себя.

91.                 Без помощи пьет из чашки или стакана.

92.                 Открывает ящики столов и шкафов.

93.                 Развязывает шнурки на обуви или одежде.

94.                 Листает страницы книги (не всегда по одной).

95.                 Открывает крышки коробок или кастрюль.

96.                 Говорит «мама», и еще одно–два слова.

97.                 Чувствует и выражает свою вину.

98.                 Старается заслужить одобрение взрослого.

99.                 Имеет любимую игрушку, о которой заботится.

100.              С интересом рассматривает картинки.

101.              Произносит 5–10 упрощенных слов.

102.              Ухаживает за куклой или любимым медвежонком.

103.              Самостоятельно ходит.

104.              Заползает на ступеньки лестницы и сползает с них.

105.              Поднимается из позиции на корточках.

106.              Набирает сразу несколько игрушек, держит их во рту, подмышкой и в руках.

107.              Ищет потерянный предмет, помня его постоянное местоположение.

108.              Ест с ложки густую пищу сам.

109.              Полностью называет предмет в момент заинтересованности.

110.              Узнает предметы, игрушки и животных на рисунках книг и журналов.

111.              Имеет в словаре несколько десятков упрощенных слов.

112.              Узнает знакомого взрослого по фотографии.

113.              Катит мяч к взрослому, приглашая к игре.

114.              Приседает.

115.              Перешагивает через препятствия.

116.              Отличает большой и маленький предметы.

117.              На прогулке играет в одиночку.

118.              На прогулке наблюдает за игрой других детей.

119.              Разыскивает на картинках изображения животных, игрушек, предметов, цветов, называемых взрослым.

120.              Идет вверх по лестнице (2 шага на ступеньку).

121.              Отличает шарик, кубик и кирпичик.

122.              Возводит несложные постройки из кубиков или конструктора (скамейка, ворота, дом).

123.              Жует пищу.

124.              Ест с ложки жидкую пищу и не обливается.

125.              Во время игры поясняет свои действия словами и предложениями из двух слов.

126.              Играет в одиночку, но около других играющих детей.

127.              Подбирает по картинке основные геометрические фигуры типа круга, прямоугольника, треугольника.

128.              Подбирает по просьбе предметы четырех основных цветов.

129.              Разворачивает и ест конфету.

130.              Просится в туалет.

131.              Снимает пальто или платье сам.

132.              При общении использует предложения из 2–3 слов с включением прилагательных, местоимений и глаголов.

133.              Знает и употребляет слово «я».

134.              Появляются вопросы «где», «куда», «откуда».

135.              Пинает мяч ногой и при этом не падает.

136.              Понимает рассказ о событии, имевшем место в его жизни и опыте.

137.              Строит башню из нескольких кубиков.

138.              Копирует вертикальную линию.

139.              Спускается по лестнице (1 шаг на ступеньку).

140.              Придумывает игры.

141.              Сам наливает себе воду, молоко или сок для питья.

142.              Ест вилкой.

143.              Вытирает руки полотенцем (после мытья).

144.              Сам надевает пальто или платье (без застегивания пуговиц).

145.              Может резать ножницами.

146.              Сам моет руки и вытирает руки.

147.              В речи использует множественное число.

148.              Прыгает на двух, прижатых одна к другой, ногах.

149.              Копирует круг.

150.              Катается на трехколесном велосипеде.

151.              Повторяет фразы и короткие стихи.

152.              Называет 4 основных цвета.

153.              Самостоятельно играет в ролевую игру – представляет маму, продавца, шофера, волка и т.д.

154.              Может рассказать о событии, картинке, мультике.

155.              Может несколько секунд балансировать на одной ноге.

156.              Воспроизводит сложные сюжетные постройки из кубиков или конструктора (дом с забором и дорогой).

157.              Одевается почти полностью без помощи взрослых (без части пуговиц и шнурков, без шарфа).

158.              Пользуется салфеткой или носовым платком (по мере необходимости).

Анкета № 3. Особенности эмоций, поведения, темперамента детей раннего и преддошкольного возраста, требующие констатации, наблюдения и обсуждения с педиатром

1.                    Даже будучи здоров, всегда малоактивен, неласков и почти и ничему не радуется

2.                    Активный, но очень быстро устает

3.                    Неуравновешенный, беспокойный, периоды «взрывного» поведения

4.                    Не переносит даже кратковременного одиночества, заходится в плаче

5.                    Длительные беспричинные крики, плач

6.                    Эмоциональные «бури» с криком, плачем и бурными двигательными реакциями рук и ног

7.                    Почти постоянная сонливость

8.                    Негативное отношение и к взрослым, и к детям-сверстникам

9.                    Апатичность, безучастность

10.                 Погруженность «в себя»

11.                 Бедность движений и мимики

12.                 Кусание ногтей, сосание пальцев постоянно

13.                 Любит раскачиваться сидя или стоя

14.                 Вялость и плохое настроение постоянно

15.                 Не всегда выполняет простые указания.

16.                 Не интересуется при привлечении внимания к предмету или картинке

17.                 Излишне чувствителен к звуку: пугается громкого звука, или звука, возникающего неожиданно

18.                 Затрудняется ориентироваться в направлении звука

19.                 Любит шумные игры или другие способы воспроизведения громкого звука или шума

20.                 Способен на жестокое отношение к животным и на самоистязание (кусать собственные губы или пальцы)

21.                 Неуправляемое поведение и непослушание (делает «назло»)

22.                 Шумное поведение с привлечением к себе внимания взрослых и других детей

23.                 При обнимании и прижимании к себе ребенок кричит, изгибается, вырывается из рук, даже очень близких ему взрослых людей

24.                 Не любит, чтобы до него дотрагивались и гладили по головке, даже родители и близкие люди

25.                 Не любит мыть лицо и волосы, не дает стричь волосы

26.                 Не любит одеваться и раздеваться

27.                 Бывает настолько невнимателен, что наталкивается при ходьбе на мебель, стены или на других людей

28.                 Может быть агрессивен в игре, способен ударить или укусить другого ребенка

29.                 Очень требователен (капризен) к некоторым свойствам пищи – вкусу, запаху, консистенции

30.                 Не боится прикосновений, даже относительно грубых

31.                 Относительно мало реагирует на боль

32.                 При эмоциональном возбуждении может кусать и царапать себя

33.                 Любит висеть, ухватившись руками или ногами за мебель, перекладину или человека и при этом раскачиваться

34.                 Очень любит брать игрушки и некрупные предметы в рот, облизывает игрушки и предметы

35.                 Склонность к укачиванию в транспорте

36.                 В развитии движений: поздно научился подниматься по лестнице, поздно «освободился» от детской коляски

37.                 Не боится высоты, любит забираться на деревья и высокие площадки

38.                 Не имеет ограничений и страха перед любыми формами движения и поведения, в том числе и связанного с риском

39.                 Находится в постоянном движении

40.                 Часто ломает игрушки и бьет стекло: не может соразмерить силу, необходимую для адекватного по силе сжатия или удержания и бросания

41.                 Может бежать прямо на препятствия, на автомобильную трассу, к обрывам и постоянно попадает в критические ситуации

42.                 Часто падает (особенно важно после 18 мес)

43.                 Принимает вялую позу при стоянии или сидении. Часто кладет голову на руки.

44.                 Предпочитает лежание сидению, а сидение стоянию

45.                 Быстро устает при физической нагрузке

46.                 Очень небрежен и неопрятен в еде

47.                 Легко устает в игре и занятиях, теряет надежду на успех и отчаивается

48.                 Плохо и с трудом играет со сверстниками

49.                 Склонен к вспышкам раздражения и гнева

50.                 Не гулит, не лепечет, не говорит после 6 мес

51.                 Имеет малый набор согласных в своей артикуляции

52.                 В словаре не более 5–7 часто используемых слов к 18 мес

53.                 Повторяет в полной или сокращенной форме ранее слышанные слова, фразы или предложения (старше 18 мес)

54.                 Использует многократные повторы знакомых слов или предложений

55.                 Не может осмысленно связать двух слов к 2 годам или 3–4 слов к 3 годам

56.                 Частые эпизоды суетливости, нервности, раздражительности

57.                 Невозможность переносить ожидание чего-либо без эмоционального срыва

58.                 Постоянная потребность в обществе (компании)

59.                 Неспособность проспать ночь без пробуждений

60.                 Трудности засыпания, необходимость специальных мер помощи для засыпания

61.                 Отворачивается от лица собеседника, избегает взгляда «глаза в глаза» (особенно старше 9 мес)

62.                 Редко или почти никогда не выглядит удовлетворенным или счастливым.

63.                 Редко бывает инициатором общения с родителями, они сами прилагают усилия к взаимодействию

64.                 Общение чаще носит односторонний характер

65.                 Редко играет с телефоном или в игры, включающие общение (например, кормление куклы). Признак особенно значим после 18 мес

66.                 Способен уйти куда угодно с любым незнакомым человеком

67.                 Не воспринимает запретов и ограничений

68.                 Способен поцарапать или укусить самого себя

69.                 Высокий уровень двигательной активности: постоянное передвижение и суета – невозможно усадить и привлечь к занятию

70.                 Краткосрочность интереса к любому занятию или игрушке

71.                 Импульсивное, взрывное стремление взять в руки новую игрушку или предмет, невзирая на повторные запреты

72.                 Реакция на указания и требования замедлена, нужно очень долго и настойчиво добиваться послушания. Как будто не слышит при нормальном слухе

73.                 Быстро возбуждается и утомляется при контакте или в присутствии с большой группой людей или толпы

74.                 Любит карабкаться на шкафы и на мебель

75.                 Чаще бегает, чем ходит

76.                 Суетлив, извивается и корчится

77.                 Если что-то делает, то всегда с шумом

78.                 Всегда что-либо делает

79.                 Не умеет пользоваться такими простыми средствами общения, как взгляд в глаза, выражение лица, поза, жест

80.                 Не умеет формировать отношения со сверстниками

81.                 Отсутствует стремление поделиться с другими детьми радостью, интересом к игрушке или своими успехами (не приносит, не показывает, не указывает никому ничего)

82.                 Отстает в развитии речи

83.                 Стереотипное и навязчивое повторение слов

84.                 Не умеет войти в игру других детей или выступить инициатором игры

85.                 Полная поглощенность несколькими интересами и занятиями, представляющимися даже странными

86.                 Приверженность каким-то особенным и нерациональным привычкам или действиям типа ритуальных

87.                 Повторяющиеся (навязчивые) движения, позы или манеры

88.                 Отставание в развитии сидения, ползания, ходьбы

89.                 Склонность все и всегда ронять из рук

90.                 Трудности в рисовании или копировании линий к 3 годам

Объективное неврологическое исследование

Непосредственное исследование нервной системы складывается из изучения рефлекторной деятельности, двигательной активности и сенсорной сферы, чувствительности, функции черепных нервов

Неврологическому обследованию ребенка должен предшествовать общий осмотр и изучение его физического развития Выявление диспропорций отдельных частей тела, изменений размеров и формы черепа, обнаружение врожденных аномалий развития могут свидетельствовать о перенесенном или текущем заболевании нервной системы.

Оценка безусловнорефлекторной деятельности новорожденных и детей раннего возраста

Исследование рефлексов проводят в теплой, хорошо освещенной комнате, на ровной полужесткой поверхности. Ребенок должен быть в состоянии бодрствования, сытым и сухим. Наносимые раздражения (кроме специальных видов исследования) не должны причинять боли. При несоблюдении этих условий рефлексы могут подавляться реакциями на дискомфорт. Безусловные рефлексы оценивают в положении на спине, на животе и в состоянии вертикального подвешивания.

Хоботковый рефлекс. При ударе пальцем по губам ребенка происходит сокращение круговой мышцы рта, вызывающее вытягивание губ хоботком.

Поисковый рефлекс. При поглаживании кожи в области угла рта (при этом не следует прикасаться к губам) происходит опускание нижней губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя Рефлекс особенно хорошо выражен перед кормлением.

Сосательный рефлекс. Если вложить в рот ребенку соску, то он начинает совершать активные сосательные движения.

Орбикулопальпебральный рефлекс. При поколачивании пальцем по верхней дуге орбиты происходит смыкание века соответствующей стороны.

Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина. Рефлекс вызывается надавливанием большими пальцами на ладони ребенка близ теноров. Ответная реакция проявляется открыванием рта и сгибанием головы.

Хватательный рефлекс состоит в схватывании и прочном удерживании пальцев врача, вложенных в ладони ребенка. Иногда при этом удается приподнять ребенка над опорой (рефлекс Робинсона). Такой же рефлекс можно вызвать с нижних конечностей, если надавить на подошву у основания II–III пальца, что приведет к подошвенному сгибанию пальцев.

Рефлекс Моро. Этот рефлекс вызывается различными приемами ребенка, находящегося на руках у врача, резко опускают сантиметров на 20, а затем поднимают до исходного уровня, можно быстрым движением разогнуть нижние конечности или произвести удар по поверхности, на которой лежит ребенок, на расстоянии 15–20 см, по обеим сторонам от головы. В ответ на эти действия ребенок сначала отводит руки в стороны и разгибает пальцы, а затем возвращает руки в исходное положение. Движение рук носит характер охватывания.

Рефлекс Бабинского. Штриховое раздражение подошвы по наружному краю стопы в направлении от пятки к пальцам вызывает тыльное разгибание большого пальца и подошвенное сгибание остальных пальцев, которые иногда веерообразно расходятся.

Рефлекс Кернига. У лежащего на спине ребенка сгибают одну ногу в тазобедренном и коленном суставах, а затем пытаются выпрямить ногу в коленном суставе. При положительном рефлексе это сделать не удается.

Рефлекс опоры. Врач берет ребенка подмышки со стороны спины, поддерживая указательными пальцами головку Приподнятый в таком положении ребенок сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах Опущенный на опору, он упирается на нее полной стопой, «стоит» на полусогнутых ногах, выпрямив туловище

Рефлекс автоматической походки. В положении рефлекса опоры ребенка слегка наклоняют вперед, при этом он совершает шаговые движения по поверхности, не сопровождая их движениями рук Иногда при этом ноги перекрещиваются на уровне нижней трети голеней

Рефлекс ползания Бауэра. Ребенка выкладывают на живот так, чтобы голова и туловище были расположены по средней линии. В таком положении ребенок на несколько мгновений поднимает голову и совершает ползающие движения (спонтанное ползание) Если подставить под подошвы ребенка ладонь, то эти движения оживятся, в «ползание» включаются руки и он начинает активно отталкиваться ногами от препятствия.

Рефлекс Таланта. У ребенка, лежащего на боку, врач проводит большим и указательным пальцами по паравертебральным линиям в направлении от шеи к ягодицам. Раздражение кожи вызывает выгибание туловища дугой, открытой кзади. Иногда при этом разгибается и отводится нога.

Рефлекс Переса. В положении ребенка на животе проводят пальцем по остистым отросткам позвоночника в направлении от копчика к шее, что вызывает прогибание туловища, сгибание верхних и нижних конечностей, приподнимание головы, таза, иногда мочеиспускание, дефекацию и крик. Этот рефлекс вызывает боль, поэтому его нужно исследовать последним.

На мышечный тонус новорожденного оказывает влияние положение тела и головы. Это влияние опосредуется через тонические шейные и лабиринтные рефлексы.

Лабиринтный тонический рефлекс. Вызывается изменением положения головы в пространстве. У ребенка, лежащего на спине, повышен тонус в разгибателях шеи, спины, ног. Если же его перевернуть на живот, то отмечается увеличение тонуса сгибателей шеи, спины, конечностей.

Симметричный шейный тонический рефлекс. При пассивном сгибании головы новорожденного, лежащего на спине, происходит повышение тонуса сгибателей в руках и разгибателей в ногах. При разгибании головы наблюдаются обратные взаимоотношения. Об изменении тонуса можно судить по увеличению или уменьшению сопротивления при пассивном разгибании конечностей.

Асимметричный шейный тонический рефлекс. Для проверки этого рефлекса ребенку, лежащему на спине, поворачивают голову в сторону так, чтобы его подбородок касался плеча. При этом происходит уменьшение тонуса конечностей, к которым обращено лицо (иногда их кратковременное разгибание), и повышение тонуса противоположных конечностей.

Мезэнцефальные установочные рефлексы.

Туловищная выпрямляющая реакция. При соприкосновении стоп ребенка с опорой наблюдается выпрямление головы.

Верхний рефлекс Ландау. Ребенок в положении на животе поднимает голову, верхнюю часть туловища и руки, опираясь на плоскость руками, удерживается в этой позе.

Нижний рефлекс Ландау. В положении на животе ребенок разгибает и поднимает ноги.

Цепные шейные и туловищные установочные рефлексы.

Поворот головы в сторону вызывает поворот туловища в ту же сторону, но не одновременно, а раздельно: сначала поворачивается грудной отдел, а затем тазовый.

Цепной установочный рефлекс с туловища на туловище. Поворот плеч ребенка в сторону приводит к повороту туловища и нижних конечностей в ту же сторону. Поворот тазового отдела также вызывает поворот туловища.

Степень выраженности безусловных рефлексов новорожденного может варьировать, что определяется типом нервной деятельности ребенка и его физиологическим состоянием, и поэтому, если рефлекс не вызывается или вызывается с трудом, то его следует повторить несколько раз с некоторыми интервалами. Если рефлекс вызвать не удается, несмотря на повторные попытки, это свидетельствует о его угнетении. В противном случае, при чрезмерной живости рефлекса, вызываемого даже очень слабым раздражением, говорят о его патологическом усилении (особенно это касается поискового, сосательного, хоботкового, ладонно-ротового и рефлекса Моро). Оценивая результаты исследований безусловных рефлексов новорожденных, учитывают наличие или отсутствие рефлекса, его симметричность, время появления, силу ответа и соответствие возрасту ребенка (рис. 6.1). Если рефлекс вызывается у ребенка в том возрасте, в котором он должен отсутствовать, т.е. за пределами своей возрастной группы, то он считается патологическим.

Состояние двигательной сферы

Определение тонуса мышц

Состояние мышечного тонуса, наличие ретракций определяют при пассивных движениях конечностей в различных суставах. Поза больного ребенка, положение конечностей способствуют определению преобладания тонуса в той или иной группе мышц.

Ориентировочное представление можно получить при визуальной оценке позы и положения конечностей ребенка. У здорового новорожденного руки согнуты в локтях, колени и бедра притянуты к животу. Распластанный на столе ребенок с вытянутыми руками и ногами должен иметь существенно сниженный мышечный тонус (гипотонию).

Наличие повышенного тонуса (гипертонуса) в верхних конечностях можно предположить в том случае, если наблюдается:

−        сжатие пальчиков в кулак;

−        плавниковое положение рук – напряженно расставленные пальцы при слегка согнутой кисти;

−        «когтистая лапа» – разгибание пальцев в плюснефаланговых или пястнофаланговых суставах при их сгибании в межфаланговых;

−        атетозное положение рук – пальцы выпрямлены, напряжены и находятся в разных плоскостях;

−        положение опистотонуса – вытянутые и напряженные конечности, голова резко запрокинута.

Выявленное при наблюдении свисание ручки или ножки и их неучастие в общей двигательной реакции ребенка может указывать на изолированное или ограниченное снижение мышечного тонуса или вялый паралич. Тонус мышц определяют пальпаторно, при этом пальпируют поочередно различные мышечные группы, пассивно сгибая и разгибая конечности. Вялость и дряблость мышц свидетельствует о гипотонии, а напряженность, плотность и иногда возникающая при этом реакция ребенка свидетельствует о гипертонии мышц.

Для суждения о мышечном тонусе возможно использование некоторых специальных приемов. Для новорожденного с гипертонусом сгибателей используют симптом «возврата». Для его проверки ножки ребенка, лежащего на спине, осторожно разгибают и в выпрямленном состоянии прижимают к столу на 5 с. Затем врач убирает свои руки, при этом ноги ребенка сразу же возвращаются в исходное положение. При небольшом снижении тонуса полного возврата не происходит. После снятия физиологического гипертонуса используют следующий прием: обхватив грудь ребенка руками, врач осторожно переводит его в вертикальное положение вниз головой. При нормальном мышечном тонусе голова располагается в одной вертикальной плоскости с туловищем, но не свисает, руки слегка согнуты, а ноги вытянуты. О снижении тонуса говорят свисающие голова и ноги, а в самых тяжелых случаях мышечной гипотонии – и руки. Повышение тонуса при этой пробе проявляется усилением сгибания рук, ног и запрокидыванием головы.

Мышечный тонус верхних конечностей у грудного ребенка проверяют пробой на тракцию: лежащего на спине ребенка берут за запястья и осторожно тянут на себя, стараясь привести его в сидячее положение. Сначала ребенок разгибает руки, а затем, во вторую фазу, всем телом подтягивается, как бы помогая врачу. При повышенном тонусе отсутствует первая фаза – разгибание рук, при пониженном тонусе отсутствует подтягивание.

При оценке возможной причины изменения мышечного тонуса следует помнить о том, что недоношенные и незрелые дети могут иметь общую мышечную гипотонию, вплоть до 1,5–2 мес жизни, возникающая затем у них гипертония сгибателей может сохраняться до 5–6 мес жизни.

У доношенного новорожденного ребенка изменение мышечного тонуса, как правило, связано с повреждением центральной нервной системы вследствие внутриутробной патологии, родовой травмы, асфиксии или гипербилирубинемии.

В грудном и более старших возрастах причинными факторами могут быть нейроинфекции – энцефалиты, менингиты, травмы черепа, острые и хронические нарушения питания, водно-солевого обмена, недостаточность витамина D. В первые месяцы и годы жизни по стойкому снижению мышечного тонуса и связанному с этим нарушению моторики ребенка выявляются и врожденные заболевания мышц, нервно-мышечных синапсов и передних рогов спинного мозга (миопатии, миотонии, амиотрофии, миастении).

Оценка двигательной активности. Активные и пассивные движения, мышечная сила

Спонтанная двигательная активность новорожденного оценивается дважды – в начале и в конце неврологического исследования. Иногда малоподвижный ребенок становится существенно активнее после проверки у него рефлексов. Здоровый новорожденный периодически сгибает и разгибает ноги, перекрещивает их, растопыренными пальцами совершает атетозоподобные некоординированные движения. Мышечная гипотония, поражение нервной системы обедняют спонтанные движения, вплоть до их отсутствия. Чрезмерно возбудимые дети совершают больше движений. Усилением спонтанных движений ребенок реагирует на голод, охлаждение, мокрые пеленки, боль.

Исследование пассивных движений состоит в сгибании и разгибании суставов ребенка. У новорожденных и детей первых 4 мес жизни отмечается некоторое ограничение движений в суставах, связанное с физиологической гипертонией мышц. За нормальные объемы движений в суставах детей этого возраста можно принять следующие показатели: разгибание руки в локтевом суставе возможно до 180, сгибание в лучезапястных суставах – до 150, разведение бедер – на 75 в каждую сторону, разгибание ноги в коленном суставе при согнутом под прямым углом бедре – на 150, дорсальное сгибание стоп возможно на 120, голова, повернутая в сторону, касается подбородком акромиального отростка, при движении руки к противоположному плечу пальцы достигают акромиального конца.

Ограничение или невозможность пассивных движений могут быть связаны с повышением мышечного тонуса и с поражением суставов. Увеличение объема пассивных движений, «разболтанность» (релаксация) суставов свидетельствуют о понижении мышечного тонуса.

Активные движения изучают при наблюдении за бодрствующим ребенком или во время игры с ним. Заинтересовывая ребенка игрушкой, его заставляют сгибать, разгибать, поднимать и опускать руки, приседать, вставать на ноги, идти. Ребенок старшего возраста проделывает несложные гимнастические упражнения по команде врача. При наблюдении за ребенком можно выявить ограничение или отсутствие движений в отдельных мышечных группах и суставах, что отмечается при поражении нервной системы (парез, паралич), при анатомических изменениях мышц, костей, суставов, при болевых ощущениях.

Наблюдая за тем, как ребенок берет игрушку, как тянется к ней, как берет одной и другой рукой и удерживает игрушку, можно составить представление об объеме движений в верхних конечностях.

Дети первых месяцев жизни, лежа на спине, обычно держат ножки, поднятыми вверх и согнутыми в коленных суставах. Если такая поза у ребенка отсутствует, то имеются основания предполагать наличие пареза или паралича конечностей или значительного снижения тонуса мышц.

При оценке состояния моторики ребенка первого года жизни следует рассматривать ее с учетом темпов моторного развития ребенка (рис. 6.2). Нужно учитывать способность ребенка в определенном возрасте удерживать головку, поворачиваться в постели, садиться, вставать на ноги, ходить, бегать.

Далее исследуют мышечную силу в различных мышечных группах с оценкой по пятибалльной системе.

1.                    Полный паралич – 0.

2.                    Активные движения отсутствуют, но пальпаторно определяется напряжение мышцы – 1 балл.

3.                    Движения возможны при выключении силы тяжести конечности – 2 балла.

4.                    Мышца преодолевает силу тяжести конечности, но не преодолевает дополнительного сопротивления – 3 балла.

5.                    Мышца преодолевает дополнительное сопротивление, но не в полной мере – 4 балла.

6.                    Мышца нормальная – 5 баллов.

У самых маленьких детей и при исследовании мышечной силы можно использовать сопротивление ребенка осмотру, силу, с которой ребенок отдергивает конечности.

Исследование мышечной силы по сегментам, требующее активного участия больного, возможно лишь у детей после двух лет. Это вызывает необходимость использовать у младших детей некоторые тесты, косвенно свидетельствующие о поражении той или иной группы мышц.

Запрокидывание головы, обусловленное слабостью сгибателей, выявляется при попытке поднять за руки ребенка, лежащего на спине.

Симптом «треножника», заключающийся в опоре на руки в положении сидя, характеризует слабость мускулатуры (мышц спины).

«Лягушачий», распластанный живот, определяемый в положении лежа или выбухающий в виде пузыря в сидячем положении, заставляет предполагать гипотонию и слабость мышц живота.

Для исследования состояния моторики важное значение имеет исследование трофики мышц, выявление атрофии или гипертрофии, фасцикулярных подергиваний. У детей первых 2 лет жизни мышечные атрофии и фасцикулярные подергивания могут маскироваться хорошо развитым подкожным жировым слоем. О наличии фасцикулярных подергиваний можно судить по тремору пальцев рук. Об атрофии свидетельствует уменьшение мышечной массы, дряблость мышц, выявляемая при пальпации.

Исследование рефлексов

Сухожильные и периостальные рефлексы

Эти рефлексы вызываются раздражением проприоцепторов мышц, сухожилий, связок, надкостницы. Для их исследования используют специальный молоточек, у грудных детей их можно вызывать постукиванием согнутым III пальцем руки.

Карпорадиальный рефлекс является периостальным и вызывается ударом молоточком по шиловидному отростку лучевой кости, в результате чего происходит легкая пронация кисти и некоторое сгибание пальцев руки в локтевом суставе.

Для вызывания сгибательного локтевого рефлекса врач берет руку ребенка, полусогнутую в локтевом суставе, в свою левую руку, а правой наносит удар молоточком по сухожилию над локтевым сгибом. При этом происходит сгибание предплечья.

Разгибательный локтевой рефлекс – разгибание предплечья – вызывается ударом молоточка по сухожилию трехглавой мышцы над локтем. Положение руки такое же, как при вызывании сгибательного локтевого рефлекса.

Коленный рефлекс у маленького ребенка лучше вызывать в положении лежа. Левую руку врач подводит под колено, слегка поднимая его, а правой наносит отрывистый удар по сухожилию надколенника. У детей старшего возраста его можно проверять в сидячем положении. Чтобы избежать активного мышечного напряжения, ребенка следует отвлечь разговором или попросить его считать. Рефлекс проявляется в разгибании голени.

Ахиллов рефлекс вызывается ударом молоточка по пяточному сухожилию (ахиллову сухожилию). В результате наступает подошвенное сгибание стопы. Рефлекс исследуют в положении ребенка лежа на спине, при этом голень сгибается, несколько разгибается стопа (левой рукой исследователя). Ребенка старшего возраста ставят на колени на кушетке (или стуле) таким образом, чтобы его стопы свешивались.

Понижение сухожильных и надкостничных рефлексов (гипорефлексия) может быть связано с поражением периферических нервов, передних и задних корешков, серого вещества спинного мозга, мышечной системы, повышением внутричерепного давления. Повышение рефлексов (гиперрефлексия) наблюдается при поражении пирамидных путей, гипертензионном синдроме у гипервозбудимых детей.

Поверхностные рефлексы с кожи и слизистых оболочек

Брюшные рефлексы вызываются штриховым раздражением кожи живота параллельно правой и левой реберным дугам (верхний рефлекс), горизонтально с обеих сторон от пупка (средний рефлекс) и параллельно паховым складкам (нижний рефлекс). В ответ на раздражение сокращаются соответствующие брюшные мышцы.

Кремастерный рефлекс. В ответ на штриховое раздражение кожи внутренней поверхности бедра в его верхней части происходит сокращение мышцы, приподнимающей яичко.

Ягодичный рефлекс заключается в сокращении ягодичных мышц при штриховом раздражении кожи на ягодицах.

Анальный рефлекс – сокращение наружного жома прямой кишки в ответ на укол вблизи заднего прохода.

Исчезновение кожных рефлексов является постоянным симптомом поражения пирамидных путей или периферических нервов, составляющих эти рефлекторные дуги. Асимметрия брюшных рефлексов возможна и при острых заболеваниях органов брюшной полости (остром аппендиците, прободной язве), обусловливающих напряжение передней брюшной стенки живота.

Исследование функции черепных нервов

Имеются 12 пар нервов, исходящих от головного мозга и осуществляющих широкий круг функций чувствительности и регуляции движений в «черепном и околочерепном» регионе, а некоторые и в масштабе всего организма. Исследование этих пар занимает существенное место в технологиях непосредственного исследования. Перечень этих пар приведен ниже.

Черепные нервы и их функции

I. Обонятельный нерв (n. olfactorius)

У старших детей, также как и у взрослых, используют ряд ароматических веществ, которые поочередно подносят к каждому носовому ходу. У новорожденных и детей первых лет жизни это исследование нередко выпадает либо учитывается реакция ребенка на приятное или неприятное ощущение (мимика неудовольствия, крик, чиханье, иногда двигательное беспокойство).

II. Зрительный нерв (n. oрticus)

Определяют остроту зрения, поля зрения, цветоощущение и обследуют глазное дно. Зрительные функции у новорожденного можно проверить, поднеся к его глазам источник света. Если ребенок бодрствует, то он зажмурит глаза и будет стремиться повернуть лицо к свету. При ярком и внезапном освещении у ребенка смыкаются веки и запрокидывается голова (рефлекс Пейпера). Если ребенок спит, то приближение к его глазам источника света усилит смыкание век. Начиная с 2 мес жизни, видящий ребенок следит за яркой игрушкой, перемещаемой вблизи лица. У более старших детей используют специальные таблицы со значками, что дает более точное представление об остроте зрения на каждый глаз. У детей школьного возраста остроту зрения определяют с помощью обычных таблиц.

Точное определение полей зрения возможно лишь с помощью периметра. Однако при этом исследовании необходим не просто контакт с больным, но и точное выполнение условий осмотра и ответ больного

Поэтому определение полей зрения с помощью периметра может быть осуществлено только у детей с 6–7 лет.

У младших детей и детей первого года жизни можно использовать приблизительный метод определения полей зрения. Для этого следует приближать игрушку или какой-либо яркий предмет из невидимого в видимое поле зрения. Как только движущийся предмет попадает в поле зрения ребенка, ребенок взглядом обращает на него внимание.

Цветоощущение у детей дошкольного возраста исследуют с помощью цветных карандашей или цветных мотков ниток или других предметов. Исследование глазного дна можно проводить без активного участия больного, поэтому оно возможно в любом возрасте

Исследование глазного дна позволяет выявить внутричерепную гипертензию, проявляющуюся отеком диска зрительного нерва, расширением вен и застойными явлениями. Патологические изменения в виде побледнения диска зрительного нерва, уменьшение его размеров свидетельствуют о первичной или вторичной атрофии зрительного нерва. Осмотр глазного дна позволяет также выявить кровоизлияния и неврит зрительного нерва, диагностировать ряд наследственных заболеваний.

III, IV, VI. Глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы (nn. oculomotorius, trochlearis, abducens)

Все эти три пары нервов исследуют одновременно. Осмотр проводят как в покое, так и при активных движениях. Осмотр детей до года мало отличается от осмотра старших детей и взрослых. Ускользает лишь важная жалоба на двоение.

Устанавливают величину и равномерность глазных щелей, расположение глазных яблок в орбите и их подвижность, учитывают возможность экзо- и энофтальма, косоглазия, птоза (опущения века).

Обращают внимание на форму, величину и равномерность зрачков, реакцию зрачков на свет, аккомодацию, конвергенцию. Изучение движений наружных мышц глаз выполняют следующим образом, больному предлагается, не поворачивая головы, следить глазами за движущимся молоточком или пальцем врача. При этом сравнивается объем движений правого и левого глазных яблок, выявляется косоглазие. При этом исследовании можно выявить симптомы Грефе и «заходящего солнца». Симптом Грефе выражается в запаздывании верхнего века при движении глазного яблока вниз, что приводит к появлению широкой белой полосы конъюнктивы глазного яблока между свободным краем верхнего века и лимбы роговицы. Симптом встречается при органических заболеваниях головного мозга. Симптом «заходящего солнца» вызывается быстрым переводом ребенка из горизонтального положения в вертикальное. При этом глазные яблоки поворачиваются вниз и внутрь, радужная оболочка частично прикрывается нижним веком и над глазным яблоком видна склера. Этот симптом может встречаться и у здоровых новорожденных в первые дни жизни. Его задержка после 2 нед, а также наличие симптома Грефе свидетельствуют о внутричерепной гипертензии.

Для проверки реакции зрачков на свет больного усаживают так, чтобы его глаза были равномерно освещены рассеянным светом, и предлагают смотреть на корень носа исследователя. Прикрыв своими ладонями глаза ребенка, врач поочередно открывает их, проверяя реакцию зрачков на изменение освещенности.

В норме зрачок расширяется при затемнении и суживается при освещении (прямая реакция зрачка на свет). Изменение освещения одного глаза сопровождается синхронной реакцией зрачка другого глаза, например, при затемнении правого глаза отмечается расширение левого зрачка (содружественная реакция зрачка на свет).

При исследовании аккомодации и конвергенции больному предлагают следить за кончиком пальца врача, который то приближают, то удаляют от лица больного. При рассматривании вблизи зрачки суживаются, при взгляде вдаль – расширяются (реакция зрачков на аккомодацию). Сосредоточение взгляда на пальце, находящемся в непосредственной близости от лица больного или на кончике собственного носа, сопровождается приведением глазных яблок к носу (конвергенция).

При изучении движений глаз обращают внимание на наличие нистагма – непроизвольных ритмических движений глазных яблок. Его легче обнаружить при крайних отведениях глазных яблок. Появление нистагма может зависеть от изменений вестибулярной системы в области лабиринта, корешка вестибулярного нерва, вестибулярных ядер или их связей с глазодвигательными ядрами, поражения мозжечка или его связей.

При поражении глазодвигательного нерва можно выявить опущение века, расходящееся косоглазие, нарушение объема движений глазного яблока, двоение в глазах при взгляде вперед и вверх. Поражение блоковых нервов характеризуется двоением в глазах при взгляде вниз (ребенок неуверенно спускается по лестнице). Изменения в сфере отводящего нерва сопровождаются сходящимся косоглазием и двоением в глазах при взгляде кнаружи. При одновременном поражении всех этих нервов отсутствуют движения глазного яблока (полная офтальмоплегия).

V. Тройничный нерв (n. trigeminus)

Чувствительная функция тройничного нерва заключается в чувствительности кожи лица, слизистых оболочек. С целью определения болезненности в местах точек выхода тройничного нерва пальпируют следующие точки: над– и подглазничные, подбородочные. Болевую чувствительность на лице исследуют в симметричных точках справа и слева в каждой ветви тройничного нерва.

Для выявления сегментарных расстройств чувствительности сравнивают области, расположенные на одной стороне лица, около уха и около носа (зоны Зельдера).

Чувствительность исследуют с помощью заостренного гусиного пера, иголки, ватки и пробирок, наполненных горячей и холодной водой.

Корнеальный рефлекс – если дотронуться ваткой или кончиком мягкой бумажки до роговой оболочки, то происходит быстрое смыкание век.

Неравномерность или отсутствие этих рефлексов может быть связана с поражением тройничного или лицевого нерва. Отсутствие корнеального рефлекса может указывать на патологический процесс в области средней и задней черепной ямки.

Двигательная функция (функция жевательной мускулатуры). Для исследования двигательной функции нерва врач осматривает и ощупывает височную и жевательную мышцы, предлагая больному крепко сжать дубы, широко открыть рот и подвигать нижней челюстью в стороны. На стороне поражения возможны гипотрофия мышцы и снижение тонуса мышц. При парезах и параличах жевательной мускулатуры открывание рта сопровождается смещением челюсти в пораженную сторону. Ударом молоточка по подбородку при слегка открытом рте вызывают нижнечелюстной рефлекс. Производится пальпация жевательных мышц при жевательных движениях.

VII. Лицевой нерв (n. facialis)

О состоянии лицевого нерва судят по осмотру лица и движениям лицевой мускулатуры. Определяют способность больного поднять брови/нахмурить их, зажмурить глаза, надуть щеки, посвистеть, оскалить зубы. Выявляют асимметрию этих движений. Это же исследование, но с меньшей полнотой, может быть произведено и у ребенка первого года жизни. Обращают внимание на асимметрию положения бровей, глазных щелей, носогубных складок, углов рта в покое и при активных движениях. Лучше всего вызвать у ребенка улыбку или плач, что дает возможность лучше определить функцию мимической мускулатуры. Сравнивают надбровные рефлексы справа и слева.

При выявлении пареза мимической мускулатуры необходимо решить, поражением какого нейрона (центрального или периферического) он обусловлен.

У новорожденного и детей раннего возраста о функции лицевого нерва свидетельствуют также корнеальный, конъюнктивальный, поисковый, хоботковый, сосательный рефлексы.

Вкус исследуют при нанесении на язык сладкого, горького, кислого и соленого растворов. Ребенок старшего возраста должен называть вкус наносимого раствора. Новорожденный на сладкий раствор реагирует сосанием и причмокиванием, на горький, соленый, кислый – выпячиванием губ, слюнотечением, сморщиванием лица, иногда двигательным беспокойством, криком, кашлем, рвотой.

VIII. Слуховой и вестибулярный нервы (п. vestibulocochlearis).

О наличии слуха у маленького ребенка можно судить по общей реакции в виде вздрагивания при неожиданных звуковых раздражениях (громкий голос, хлопок, шум погремушки). Слышащий ребенок смыкает веки и стремится повернуть голову в сторону звука.

Иногда реакция проявляется генерализованным двигательным беспокойством – новорожденный вытягивает руки, открывает рот, совершает сосательные движения, на его лице появляется гримаса плача. Начиная с 7–8-й недели ребенок поворачивает голову в сторону звукового раздражителя. Можно использовать часы, поднося их то к одному, то к другому уху и следя за реакцией ребенка. У более старших детей можно исследовать слух шепотной речью.

Восприятие отдельных частот звукового спектра исследуют с помощью аудиометрии.

Нарушение вестибулярного аппарата определяется шаткой походкой, нарушением статической координации тела, появлением нистагма, симптомом промахивания и отклонения рук. У детей дошкольного возраста нередко встречается вестибулопатия, ведущая к головокружениям при езде на транспорте. Способность сохранять равновесие тела проверяют с помощью пробы Ромберга: больного ставят прямо с опущенными руками, сдвинутыми носками и пятками. У больных с положительным симптомом в этой позе отмечается покачивание туловища, которое усиливается, когда больной закрывает глаза, смотрит вверх или встает на одну ногу. Для исследования симптома промахивания врач протягивает руку с вытянутым указательным пальцем и просит больного коснуться его своим указательным пальцем. При нарушении координации больной промахивается. Аналогично выполняется пальценосовая проба – больного просят закрыть глаза и коснуться указательным пальцем кончика своего носа, предварительно отведя руку в сторону.

Проверка этой пары черепных нервов у новорожденных проводится с помощью окулопальпебрального рефлекса, который заключается в смыкании век и появлении двигательного беспокойства в ответ на звуковой раздражитель.

IX и X. Языкоглоточный и блуждающий нервы (nn. glossoрharyngeus, vagus)

Двигательная функция этих нервов определяется одновременно, и ее исследование возможно у самых маленьких детей. Глухой или беззвучный голос ребенка может быть обусловлен слабостью голосовых связок (афония, дисфония). Выливание жидкой пищи через нос или молока во время сосания дает основание считать, что у ребенка плохо функционирует мягкое небо. Наблюдение за ребенком во время еды может выявить расстройство глотания (дисфагию). При открывании рта у ребенка можно определить свисание или асимметрию мягкого неба, проверить глоточный рефлекс. У старших детей при разговоре выявляется носовой оттенок голоса. Изменения со стороны блуждающего нерва могут обусловить нарушения сердечной деятельности и дыхания.

Для решения вопроса о бульбарном или псевдобульбарном параличе следует определить также нижнечелюстной рефлекс и рефлексы орального автоматизма.

XI. Добавочный нерв (n. accessorius)

При исследовании добавочного нерва производят осмотр и ощупывание грудиноключичнососцевидной мышцы, изучается возможность активного поворота головы ребенка из стороны в сторону, приведение лопаток к средней линии, пожимание плечами. При поражении добавочного нерва или его ядра можно выявить гипотрофию грудиноключичнососцевидной мышцы, затруднение поворота головы в непораженную сторону, опущение плеча на пораженной стороне, ограничение подъема руки выше горизонтальной линии. Изолированное поражение этого нерва встречается редко.

XII. Подъязычный нерв (n. hурoglossus)

Исследование движений языка. При исследовании функции этого нерва обращают внимание на трофику и фибриллярные подергивания языка, а также отклонения его в сторону при высовывании. У маленького ребенка иногда приходится ограничиваться осмотром положения языка во рту. Важно определить наличие поражения периферического или центрального нейрона. Нарушение функции XII нерва ведет за собой также дизартрию и анартрию, замедление речи, плохое произношение некоторых букв и слогов. Двустороннее поражение приводит к полной неподвижности языка и потере речи.

Чувствительная сфера. Исследование поверхностной и глубокой чувствительности

Тактильная чувствительность. Сохранение тактильной или осязательной чувствительности проверяется прикосновением к коже ребенка кусочком ваты или кисточкой. Наиболее чувствительными участками являются кончики пальцев, красная кайма губ, половые органы. При исследовании этого вида чувствительности ребенка старшего возраста просят закрыть глаза и ответить на прикосновение «да». О тактильной чувствительности новорожденного судят по возникновению безусловного рефлекса на прикосновение к ресницам и векам – ребенок закроет глаза, дотрагивание до губ и языка вызовет сосательные движения, при раздражении кожи щеки ребенок повернет голову в сторону раздражителя, поглаживание подошвы вызовет тыльное сгибание пальцев ног, дотрагивание до ладони – хватательный рефлекс. Ребенок 2–3 мес, кроме рефлекторных движений, будет тянуть руки к месту раздражения. В возрасте 3–6 мес о сохранении тактильной чувствительности можно сделать заключение, наблюдая за тем, как ребенок ощупывает свои руки, ноги, грудь матери. У ребенка второго полугодия жизни щекотание стоп, шеи, подмышечных впадин вызовет ответную эмоциональную реакцию (плач, смех).

Температурная чувствительность определяется прикладыванием к коже пробирок с холодной и теплой водой. Новорожденный на температурное раздражение реагирует двигательным беспокойством и плачем. Ребенок старшего возраста отвечает «тепло» или «холодно».

Болевая чувствительность. Ребенка просят закрыть глаза и наносят ему уколы иглой, чередуя их с прикосновениями тупым концом иглы.

При сохранении болевой чувствительности ребенок различает раздражения, отвечая «остро» или «тупо». Маленький ребенок реагирует на укол беспокойством и криком.

Мышечно-суставное чувство (относится к глубокой чувствительности) дает представление о положении частей тела в пространстве. Исследование производят при закрытых глазах ребенка. Врач производит сгибание или разгибание пальца на руке или ноге пациента. Ребенок должен сказать или показать на другой руке (ноге), какой палец приводится в движение и в каком направлении.

К глубокой чувствительности относят также вибрационную чувствительность, чувство давления и веса. У детей старшего возраста можно исследовать сложные виды чувствительности – чувство локализации, стереогноз, дискриминационное и двухмерно-пространственное чувство.

Выделяют нарушения чувствительности количественные (анестезия – полная утрата чувствительности, гипестезия – снижение и гиперестезия – повышение чувствительности), а также качественные нарушения (гиперпатия – извращенное восприятие раздражении с повышением порога, иррадиацией и последействием – субъективное нарушение в виде жжения, покалывания, онемения, ползания мурашек и др.). К качественным нарушениям относят также полиэстезию, дизэстезию, диссоциацию чувствительности.

Дополнительные методы исследования

Рентгенологические методы исследования

Обзорная краниография производится обычно в прямой и боковой проекциях. На снимках черепа можно выявить врожденные или приобретенные деформации его, обызвествления, признаки повышения внутричерепного давления, гидроцефалию. О наличии патологического процесса в мозге могут свидетельствовать обызвествления, повышение внутричерепного давления, ведущее к усилению пальцевых вдавлений или их сглаженности, расширению сосудистых бороздок, расхождению швов, истончению костей, расширению входа в турецкое седло, углублению его дна.

Спондилография. Рентгеновское исследование позвоночника выполняют обычно по частям (различные отделы) в двух проекциях. У новорожденных и детей первых месяцев жизни можно получить изображение всего позвоночника на одной пленке.

Спондилография позволяет выявить искривления позвоночника, травматические повреждения, остеохондропатии, остеодистрофии, опухоли позвоночника.

При изучении позвоночника у детей следует помнить, что развитие позвонков у них не завершено и каждая возрастная группа имеет свои особенности.

Контрастные методы исследования используют для диагностики опухолей, сосудистых аномалий, атрофических и дистрофических поражений головного и спинного мозга.

Исследование головного мозга включает ангиографию, пневмографию (пневмоэнцефалография, пневмовентрикулография), вентрикулографию с контрастными веществами. Ангиография головного мозга производится после контрастирования сосудов мозга малопроницаемым для рентгеновских лучей контрастным веществом (кардиотраст, гайпак, диодон и др.), введенным в величестве 10–15 мл в артериальный кровоток. Различают ангиографию прямую – пункционную (каротидная – для сосудов бассейна сонной артерии и вертебральная – для сосудов вертебробазилярного бассейна) и катетеризацию.

С помощью катетеризации производят раздельную ангиографию сосудистого бассейна и даже отдельных артерий головного и спинного мозга. На серии рентгеновских снимков черепа в момент прохождения контрастного вещества по сосудистому руслу получается изображение артериальных (артериограмма) и венозных (венограмма) сосудов мозга одновременно обоих (каротидного и вертебрального) сосудистых бассейнов.

Панангиография головы – контрастирование всех четырех магистральных сосудов – осуществляется через пункцию аорты или при подведении катетера в дугу аорты из периферических сосудов.

Пневмография головного мозга позволяет получить данные как об анатомических изменениях в мозговой ткани и оболочках, так и о состоянии путей циркуляции спинномозговой жидкости в желудочковой системе и субарахноидальных пространствах.

Пневмоэнцефалография широко используется при диагностике гидроцефалии, слипчивых и кистозных процессов в оболочках мозга, для уточнения локализации опухолевых процессов.

Сущность метода заключается во введении воздуха или кислорода, закиси азота в субарахноидальные пространства и желудочки головного мозга посредством люмбального прокола с последующим производством серии рентгеновских снимков.

Вентрикулография. Это рентгенологическое исследование желудочков мозга после введения в них контрастного вещества. В качестве контраста используется воздух или кислород, или тяжелые контрасты – конрей, майодил и др. Вентрикулографию проводят с целью выявления объемного внутричерепного образования либо локализации и причин затруднения оттока цереброспинальной жидкости из желудочковой системы при окклюзионной гидроцефалии.

Миелография. Контрастное рентгенологическое исследование спинного мозга и его оболочек, выполняемое для изучения ликворной системы спинного мозга с целью выявления блока в субарахноидальном пространстве спинного мозга при его заболеваниях (опухоли, арахноидиты и др.).

Различают нисходящую и восходящую миелографию. При нисходящей миелографии применяют тяжелое контрастное вещество (майодил, липоидол). Его обычно вводят путем субокципитальной пункции сидящему больному. Вводимый контраст, спускаясь вниз, останавливается над патологическим процессом, блокирующим ликворные пути (опухоль, спайки и др.). Для восходящей миелографии чаще используют газ – кислород или обычный воздух (пневмомиелография). Вводят его при поясничной пункции. Газовый пузырь поднимается вверх и останавливается под патологическим очагом.

Изотопная миелография. Исследование состоит во введении в субарахноидальное пространство люмбальным путем 2 мл смеси радиоактивного газа Хе с воздухом. Высокочувствительный сцинтиляционный счетчик выявляет распространение ее в субарахноидальном пространстве, наличие и место полного и частичного блока в нем.

Компьютерная томография головного мозга (КТ). Принцип исследования состоит в том, что рентгеновский луч, пройдя различные среды поглощения в полости черепа, ослабляется тканями, встречающимися на его пути, и затем попадает на детекторы, преобразующие энергию рентгеновского луча в электрические сигналы. Далее они поступают на ЭВМ, где происходит математическая обработка показателей поглощения с последующей реконструкцией «срезов» головы на многоклеточной матрице. Прибор в состоянии отразить тканевые плотности, отличающиеся друг от друга на 0,2–0,5%. Высокая разрешающая способность компьютерной томографии позволяет различать в головном мозге серое и белое вещество, ткани опухолей, «видеть» желудочки и подоболочечные пространства мозга.

Метод ядерного магнитного резонанса (ЯМР) позволяет получить изображение живых тканей организма, количественно изучать биохимические реакции в динамике.

При компьютерной реконструкции изображения регистрируется распределение плотности и энергетический уровень ядер ряда химических элементов – водорода, фосфора, углерода, калия, натрия, хлора, кислорода и др. Представляется возможным дифференцировать белое и серое вещество головного мозга, а также произвести изучение некоторых фосфорсодержащих метаболитов.

С помощью метода ЯМР возможно изучение метаболизма при развитии ишемии мозга, а также лекарственных и гормональных воздействий. Положительные результаты получены при выявлении злокачественных опухолей, в том числе их специфической гистологической структуры. Показана возможность диагностики демиелинизирующих заболеваний и, в частности, рассеянного склероза, лейкоэнцефалитов.

Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). Единственный неинвазивный метод, позволяющий количественно определять регионарный церебральный метаболизм в динамике, объективизировать данные о физиологических параметрах на различных стадиях развития очаговой ишемии мозга, определять эффективность терапевтических мероприятий, направленных на коррекцию возникающих расстройств. ПЭТ в настоящее время оценивается как эффективный метод исследования, имеющий значение для решения ряда фундаментальных и прикладных проблем нейроангиологии.

Электрофизиологические методы исследования

Электроэнцефалография – регистрация биоэлектрической активности головного мозга, осуществляемая при снятии электрических потенциалов с кожи головы. Эти потенциалы очень малы, почти в 1000 раз меньше, чем биотоки сердца, снимаемые при электрокардиографии, и поэтому требуются очень чувствительные усилители биотоков. Выходы усилителей подают соответствующие колебания на пишущие приборы. В Настоящее время в медицине используют многоканальные электроэнцефалографы с чернильной записью. Электроды накладывают в стандартных позициях.

При записи ЭЭГ у детей получают ритмические колебания с различными частотами и амплитудой. Их классифицируют следующим образом.

1. δ–Волны с частотой 1–3 Гц.

2.υ–Волны с частотой 4–7 Гц.

3. α–Волны с частотой 8–13 Гц, амплитудой 40–60 мкВ.

4. β–Волны с частотой 15–30 Гц, амплитудой 10–20 мкВ.

Электроэнцефалографическая картина резко различна при состоянии бодрствования или в различные фазы сна, она также очень существенно изменяется с возрастом, объективно отражая глубинное созревание функций головного мозга ребенка. Наконец, электроэнцефалографические исследования стали в настоящее время одним из наиболее информативных методов дифференциальной диагностики различных заболеваний центральной нервной системы и, в первую очередь, судорожных состояний. Кроме того, регистрация электроэнцефалограммы становится сегодня общепризнанным методом решения вопроса о жизни или смерти человеческого организма в предтерминальном и терминальном состояниях. Именно жизнь мозга, констатируемая с помощью ЭЭГ, является аргументом для мобилизации всех возможных средств реанимации. При констатации мозговой смерти на ЭЭГ врач получает моральное основание для отключения больного от аппаратуры искусственного поддержания кровообращения и дыхания.

Изменения электроэнцефалограммы с возрастом. Контроль изменений электрической активности головного мозга в настоящее время является одним из основных методов диагностики возрастного развития мозга и выявления различных нарушений деятельности мозга при его заболеваниях. Стандартная электроэнцефалограмма, записанная в 8–16 отведениях, широко используется в детской невропатологии и возрастной физиологии. Она может оцениваться и визуально, и с помощью современных ЭВМ.

Электрическая активность головного мозга может быть зафиксирована различными прямыми методами (наложением электродов на голову) и непрямыми (со стенки влагалища или кожи живота беременной женщины), начиная с 43-го дня внутриутробного развития плода. Развитие электрической активности мозга происходит в темпе, вполне соответствующем скорости роста и дифференцировки мозговой ткани, и носит настолько закономерный характер, что регистрация ее активности может быть использована для определения биологического возраста как внутриутробного плода, так и ребенка первых месяцев и лет жизни.

На 5-м месяце внутриутробного развития электрическая активность не имеет какой-либо регулярности и ритмичности. С 6 мес появляется регулярная υ–активность (4–6 Гц) с периодами около 2 с. Она определяется во всех отведениях. На 7-м месяце уменьшается частота (до 1 Гц), увеличивается амплитуда колебаний до уровня 100–200 мкВ и преобладает активность затылочной области. В возрасте 7–8 мес внутриутробного развития возникают стабильные различия между фазами быстрого и медленного сна.

В постнатальной жизни отмечается очень быстрая и закономерная эволюция ЭЭГ до 3-летнего возраста, затем происходят небольшие изменения до 7–8 лет и очень значительная динамика в периоде от 8 до 21 года.

ЭЭГ новорожденного ребенка во время быстрого сна характеризуется диффузной нерегулярной медленной активностью с частотой 4–7 Гц и амплитудой до 10–50 мкВ. Периодически возникает накладывание волн частоты 1–14 Гц низкой амплитуды (10–20 мкВ). Во время медленного сна доминируют волны малой частоты 2–4 Гц и высокой амплитуды (30–100 мкВ) с доминированием в лобных отделах. Временами наблюдаются вспышки генерализованной нерегулярной активности медленных волн (1–3 Гц) амплитудой до 150 мкВ.

Часто на медленные волны накладываются периоды низковольтной активности большей частоты (10–14 Гц). Они больше выражены в центральной и височной областях и расцениваются как предшественники «веретен сна». Между вспышками электрическая активность подавляется по амплитуде и становится нерегулярной. Такое подавление считается специфической особенностью ЭЭГ новорожденных и не определяется в возрасте старше 1 мес.

К 4 мес жизни в состоянии сна начинают выявляться достаточно типичные, но еще низковольтные веретена сна в центральных областях, асинхронные между двумя полушариями. На них регулярно накладываются быстрые волны. При пробуждении доминирует неритмичная активность с частотой 4–5 Гц варьирующей амплитуды.

В 8 мес в состоянии сна выявляются веретена с увеличивающимся вольтажом, но еще асинхронные по полушариям. При бодрствовании преобладает более ритмичная активность частоты 4–5 Гц, вольтаж 40–70 мкВ.

К 1 году выявляется начальная синхронизация веретен во время сна. При бодрствовании доминирует ритм 5–8 Гц, существенно уменьшается частота наложений других ритмов.

К 4 годам доминирующий ритм бодрствования имеет частоту 7–8 Гц, к 8 годам – 8–10 Гц, к 12 годам – 10–12 Гц, а к 16 годам эта частота является стабильной и доминирующей по всем отведениям.

Выраженный α–ритм появляется в возрасте 4–5 лет и становится устойчивым к 7–8 годам. К окончанию пубертатного периода ЭЭГ полностью соответствует таковой у взрослых с хорошо выраженным α–ритмом в затылочной области, υ–активностью в лобных отделах и смешанной в височной области.

Изменения ЭЭГ при заболеваниях. Наиболее простой для распознавания является картина ЭЭГ кортикальной смерти, при которой на всех отведениях записываются только изоэлектрические линии без каких-либо признаков электрической активности. Также достаточно характерны изменения ЭЭГ при различных формах судорожных заболеваний, особенно при эпилепсии. При них на ЭЭГ появляются острые волны и пики очень высокого вольтажа в сопровождении гиперсинхронизации основного ритма. Иногда для выявления судорожной готовности на ЭЭГ проводят функциональные пробы, используя в качестве провоцирующих воздействий гипервентиляцию (просят ребенка подышать глубже) или световое раздражение.

При многих заболеваниях нервной системы, в частности, воспалительных поражениях вещества и оболочек мозга (менингиты, энцефалиты) на ЭЭГ наблюдают общемозговые расстройства, при которых преобладают медленные волны, дизритмия и неустойчивость амплитуд колебаний. Прогностически неблагоприятными считаются ЭЭГ с крайне низкой активностью или, напротив, длительное сохранение при заболевании и после него патологически высокой активности на ЭЭГ. Последние могут быть представлены пароксизмами групповых высокоамплитудных медленных волн или острыми волнами.

Эхоэнцефалография основана на принципе ультразвуковой локации. Направленные в мозг короткие ультразвуковые импульсы отражаются от его внутренних структур и регистрируются с помощью электронно-акустической аппаратуры.

Эхоэнцефалограмму (эхоЭГ) получают с помощью эхоэнцефалографа, снабженного специальным пьезоэлектрическим датчиком, работающим в двойном режиме – излучателя и приемника ультразвуковых импульсов, регистрируемых после возвращения на экране осциллографа.

ЭхоЭГ является ценным методом для диагностики объемных процессов головного мозга, атрофических процессов, гидроцефалии.

Реоэнцефалография (РЭГ) – метод исследования церебральной гемодинамики. Основан на графической регистрации изменений величины переменного электрического сопротивления (импеданса) тканей головы, обусловленных пульсовыми колебаниями их кровенаполнения. Измерение сопротивления ведется с помощью прибора «Реограф» электрическим током высокой частоты, но очень маленькой силы. Ток высокой частоты в неоднородных проводниках, к которым относится и живая ткань, проникает в глубину, равномерно распределяясь в участке, ограниченном парой электродов. В результате такого распределения тока регистрируется кровенаполнение исследуемой области.

Метод позволяет судить о состоянии тонуса и эластичности сосудов мозга величине их кровенаполнения, состоянии сосудистой стенки, позволяет определить преходящие и органические нарушения церебральной гемодинамики, наличие внутричерепной гипертензии.

Диафаноскопия – метод просвечивания (трансиллюминации) головы грудного ребенка пучком света. Диафаноскопия производится в темном помещении. Эластическое кольцо тубуса диафаноскопа прикладывают поочередно к различным областям головы и определяют размер и форму ореола свечения головы вокруг кольца.

Метод позволяет диагностировать избыточное скопление спинномозговой жидкости (гидроцефалию) и деструктивные процессы мозга. Повторные исследования позволяют следить за динамикой имеющихся изменений.

Исследование сна с помощью полисомнографии

Полисомнография – синхронная запись различных физиологических параметров во время сна. В комплекс исследуемых характеристик включаются:

1) электроэнцефалограмма;

2) электроокулограмма;

3) электромиограмма,

4) электрокардиограмма.

Кроме перечисленных параметров, параллельно с ними исследуются насыщение крови кислородом, показатели респираторной функции (потоки воздуха через рот и нос, движения грудной клетки), пищеводная рН-метрия.

Электрофизиологически наступление сна характеризуется:

а) исчезновением α–активности на ЭЭГ и ее замещением низковольтажной активностью смешанной частоты,

б) появлением медленных движений глазных яблок на электроокулограмме;

в) снижением мышечного тонуса на электромиограмме;

г) генерализованными или локальными непроизвольными мышечными сокращениями (ЭМГ ) – «гипнотическими миоклониями».

Структура сна. 1–я фаза сна. Длительность от 30 с до 7 минут. Начало сна у здоровых взрослых и школьников с наступления ФМС (у грудных детей – с ФБС). С наступлением сна на ЭЭГ преобладает низкая активность смешанной частоты, постепенно доминирующее положение занимают выраженные колебания с частотой 3–7 Гц («υ–активность»).

•2-я фаза сна. Длительность 5–25 мин. Характеризуется появлением на ЭЭГ волн с частотой 9–13 Гц и продолжительностью более 0,5 с («сонные веретена») и «К–комплексов» – медленные волны с амплитудой около 75 мкВ.

3-я фаза сна. Ей свойственны возрастающие вольтажи ЭЭГ и увеличение доли волн с очень низкой частотой (до 2 Гц). Началом фазы считается нарастание доли таких волн до 20% длительности эпохи сна, а концом фазы – период, когда доля этих волн превышает 50%.

4 фаза сна. Это доминирование медленных волн. 3-я + 4-я фазы совместно называются «медленноволновым сном» (МВС), при первом цикле сна он занимает 20–40 мин. После этого наступает активация движений тела, а затем либо пробуждение, либо возврат к более поверхностной стадии ФМС.

Первый период ФБС отмечается через 70–100 мин от начала сна. Картина ЭЭГ при этой фазе напоминает наблюдаемую в 1 фазе ФМС, но нередко на ней появляются волны типа «зубьев пилы».

Исследование цереброспинальной жидкости

Спинномозговую пункцию применяют с диагностической и лечебной целью. Жидкость для исследования получают при помощи поясничной, субокципитальной или вентрикулярной пункции. Техника проведения спинномозговой пункции сводится к следующему. Ребенка укладывают на стол процедурного кабинета в положении на боку с поджатыми к туловищу подбородком и коленями так, чтобы удалось дугообразно выгнуть позвоночник. Для пункции используют специальную иглу с мандреном. После обработки кожи поясничного отдела йодом и спиртом иглу вводят под прямым углом между остистыми отростками III и IV или IV и V поясничных позвонков. Получают характерное ощущение прокола и «проваливания» иглы в спинномозговой канал. После этого очень медленно вынимают мандрен и собирают в стерильную пробирку небольшое количество ликвора. При большом давлении и высокой скорости выхода жидкости ее ограничивают частичным обратным введением мандрена. У маленьких детей при пункции забирают 1–3 мл цереброспинальной жидкости. До взятия жидкости подключают водный манометр для исследования давления. Субокципитальная пункция позволяет получить жидкость из мозжечково-мозговой цистерны.

Вентрикулярная пункция производится для анализа желудочкового содержимого, определения степени внутренней водянки, для выведения ликвора, введения контрастных веществ. У детей раннего возраста ее можно производить через родничок. Обычно пунктируют передние рога боковых желудочков и реже – задние и нижние рога через фрезевые отверстия в кости, наложенные соответственно проекции желудочка.

Исследование цереброспинальной жидкости у детей проводится в качестве вспомогательного, но очень важного мероприятия для подтверждения или исключения таких патологических состояний, как субарахноидальное или внутрижелудочковое кровоизлияние, воспалительные изменения оболочек и вещества головного и спинного мозга. Полученный при пункции ликвор может быть подвергнут разнообразным исследованиям для изучения клеточного, химического состава, наличия бактериальных и вирусных возбудителей заболеваний или антител к ним.

Состав нормального ликвора у детей очень сходен с его составом у взрослых. Некоторые особенности присущи только цереброспинальной жидкости новорожденных детей, что связано с повышенной в этом возрасте проницаемостью гематоэнцефалического барьера. Состав цереброспинальной жидкости новорожденных приведен в табл. 6.5.

Таблица 6.5. Возрастные особенности состава цереброспинальной жидкости

Считается, что общее количество ликвора у детей составляет в периоде новорожденности от 30 до 60 мл, в то время как у взрослых оно равно 100–120 мл. В течение суток состав и весь объем его обновляется 6–8 раз. Давление ликвора измеряется при диагностической пункции. Его нормальные показатели в положении лежа составляют у новорожденных и детей первых месяцев жизни 50–60 мм вод. ст., у детей 1–3 лет – от 50 до 150 мм вод. ст., у взрослых – 150– 180 мм вод. ст.

При беспокойстве, возбуждении и крике ребенка давление ликвора может очень существенно возрастать. Ориентировочное представление о давлении ликвора можно получить по скорости его вытекания. При давлении, близком к нормальному, эта скорость составляет 40–50 капель в минуту. Повышение давления цереброспинальной жидкости может иметь причиной повышение ее секреции, нарушение путей оттока вследствие отека мозга и его оболочек или повышения венозного давления. Уменьшение количества цереброспинальной жидкости и ее давления чаще отражают нарушение его секреции и наличие спаечного процесса в оболочках мозга.

Нормальная цереброспинальная жидкость, как вода, прозрачна. Только в первые дни жизни отмечается небольшая ксантохромия, т.е. жёлто-зеленое прокрашивание. Слегка мутноватый ликвор свидетельствует о повышении числа клеточных элементов, главным образом лейкоцитов, нейтрофилов (плеоцитоз). При содержании лейкоцитов более 5000 в 1 мкл ликвор становится отчетливо мутным и похожим на гной. Ликвор со случайной примесью крови при получасовом стоянии в пробирке четко расслаивается на 2–3 слоя, причем верхний менисковый слой может стать совершенно прозрачным и светлым. Кроваво–гемолитический ликвор, свидетельствующий о кровоизлиянии в ликворное пространство, даже после расслоения при отстаивании сохраняет равномерно буроватую окраску.

Подсчет форменных элементов ликвора проводят в счетной камере Фукса–Розенталя в трех полях зрения на пространстве 3,2 мкл. Количество клеток в 1 мкл составляет примерно 1/3 общего количества клеток, обнаруженных в счетной камере.

Для быстрого ориентировочного суждения о количестве белка в ликворе используют простые качественные реакции Панди и Нонне–Апельта. Первая из них выполняется с минимальным количеством спинномозговой жидкости на часовом стекле. Добавление 2–3 капель ликвора на стекло, наполненное насыщенным раствором карболовой кислоты, дает помутнение разной степени или флокуляцию. В условиях лаборатории можно производить развернутое биохимическое, бактериологическое, вирусологическое и иммунологическое исследования цереброспинальной жидкости.

содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7   ..