Больные, с вирусом вич (психофармакотерапия)

Психические осложнения при поражении ви­русом иммунодефицита человека (ВИЧ) явля­ются одной из наиболее сложных проблем в

 

практике врача. Подобные больные страдают не только в связи с психотравмирующими соци­альными и личностными обстоятельствами

самого факта болезни, но и переносят различ­ные клинические проявления психоневрологи­ческих осложнений этого заболевания, которые существенно затрудняют любое терапевтичес­кое вмешательство (табл. 14.7) [1,2]. В этом пла­не необходимо отметить результаты одного исследования, которые показали, что пребыва­ние в соматическом стационаре больных с син­дромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) с явлениями сопутствующих психичес­ких расстройств существенно продолжитель­нее, чем таких же больных без сопутствующей психической патологии [3].

С другой стороны, психически больные, у которых были получены положительные ре­зультаты лабораторных исследований на СПИД, могут создавать определенные трудности при дальнейшем проведении терапевтических и со-

Таблица 14.7.

Этиология психоневрологических

расстройств у больных

с ВИЧ-1 инфекцией                             _____

Непосредственное поражение ЦНС вирусом ВИЧ

Вторичное метастазирование в ЦНС в связи с иммун­ной недостаточностью

Первичная лимфома ЦНС

Лимфома Burkitt

Диссеминированная саркома Kaposi

Другие саркомы

Кандидоз

Инфекционные поражения ЦНС вследствие иммунной

недостаточности

Церебральный токсоплазмоз Герпетический энцефалит Криптококкоз

Микобактериальный туберкулез (редко) Атипичная микобактериальная инфекция (редко) Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефа-лопатия

Системные осложнения ВИЧ-инфекции или побочное действие терапии

Трофическая недостаточность, в частности дефицит витамина В₁₂

Нейротоксическое действие лекарственных веществ

Воспроизведено с разрешения по: Jobe TH. Neuropsychiatry of HIV disease. In FlahertyJ, Davis JM, JanlcakPG, eds. Psychiatry: diagnosis and therapy. 2nd ed. New York: Appleton and Lange, 1993.

 

 

циальных мероприятий, в частности, при их госпитализации [4]. Даже простое лабораторное исследование на наличие антител к СПИДу свя­зано с многочисленными этическими и право­выми вопросами, включая следующие:

• Кого следует направлять на исследование?

• Когда и кому следует сообщать результаты исследования?

• Каким образом можно одновременно не на­рушать право больного наличную тайну и "исполнять профессиональный долг по пре­дупреждению"?

СПИД и связанный с ним комплекс рас­стройств вызывают у больного: потерю веса, хроническую астению, повышение темпера­туры, ночную потливость, лейкоплакию рото­вой полости, кандидоз ротовой полости и ге-нерализованную лимфаденопатию. Весь этот комплекс обладает нейротропными и лимфо-тропными свойствами. Так, клинически зна­чимые психические нарушения будут на­блюдаться почти у 70% больных на протя­жении основного заболевания. Нейро-психологические нарушения у многих больных могут быть первыми клиничес­кими признаками заболеваний, связан­ных с ВИЧ-инфекцией [2].

В ранних работах было продемонстриро­вано, что у 67% амбулаторных больных ВИЧ-инфекцией наблюдаются адаптационные рас­стройства с нарушением эмоций, а у 80% гос­питализированных больных — органические психические нарушения. Более того, по данным Всемирной организации здравоохранения, рас­пространенность психопатологических ослож­нений при симптоматическом ВИЧ-1 инфи-цировании в этих ранних работах была явно недооценена, так, в них изучались в основном больные в стабильном психическом и сома­тическом состоянии [6]. По материалам пост-мортальных вскрытий больных, страдавших СПИДом, можно утверждать, что в 90% случаев обнаруживаются следующие нейропатологи-ческие изменения:

• Токсоплазмоз.

• Грибковая инфекция.

• Вирусная инфекция.

680       -

• Повреждение церебральных сосудов.

• Неоплазматические образования.

К опухолям ЦНС относятся первичная и вто­ричная лимфомы, саркома Kaposi. Существует также предположение, что и сам ВИЧ-ретрови-рус является энцефалопатическим.

Возрастающее число больных с сочетанной психической и ВИЧ-патологией, требующих обязательных терапевтических мероприятий, ставит перед психиатрическими учреждениями новые сложные задачи.

К сожалению, хронически психически боль­ные, в отличие от общей популяции населения, обычно имеют неадекватные представления о сути ВИЧ-инфекции и СПИДе. К тому же они склонны к такому образу жизни, при котором существует достаточно высокий риск подверг­нуться заражению этим заболеванием. К таким факторам риска относятся сексуальная импуль­сивность, непостоянство, неблагополучные со­циальные взаимоотношения, необдуманные по­ступки и поверхностные суждения [7]. Напри­мер, DiClemente и Ponton сообщали, что под­ростки, наблюдающиеся в психиатрических учреждениях, обычно в значительной степени вовлечены в такие формы сексуального и нар-команического поведения, которые связаны с высоким риском заражения [8].

ДИАГНОЗ

Наиболее часто таким больным выставляется диагноз адаптационного расстройства со сме­шанными эмоциональными проявлениями, однако всегда следует учитывать вероятность нераспознанного, но лежащего в основе этих явлений органического процесса. Типичные психоневрологические осложнения могут быть подразделены на четыре основные категории:

• Деменцш при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека со смеиштыми проявлениями и делирием.

• Органические психозы.

• Аффективные расстройства.

• Состояния тревоги.

Эти состояния достаточно часто могут со­существовать и тем самым усложнять диагнос­тику и лечение больного.

 

ОБЩИЕ ПРАВИЛА УХОДА

ЗА ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМИ

БОЛЬНЫМИ

Общие нефармакологические терапевтические подходы включают:

• Поддерживающую психотерапию.

• Психогигиеническое образование.

• Семейную терапию.

• Организацию системы социальной поддержки.

• Регулярные нейропсихологические исследо­вания.

К этому спектру вопросов относится также проблема возрастающего числа людей с при­знаками фобии СПИДа. Проявленная к таким людям эмпатия и убеждение, основанное на объективной информации, позволяют уберечь их от ненужных лабораторных тестирований и терапевтических мероприятий.

Первой реакцией большинства больных на сообщение о положительных результатах тес­тирования на ВИЧ-инфицирование являются ярость, депрессия и суицидальные мысли [1]. Такая реакция может в еще большей степени осложняться нарушенной способностью к рас­судительным суждениям, связанной с расстрой­ством когнитивных функций и возможным по­бочным действием лекарственной терапии.

В настоящее время существует тенденция "демедикализации" государственных психиат­рических учреждений. По определенным кли­ническим и социальным обстоятельствам мно­гие ВИЧ-инфицированные больные могут рас­считывать на помощь только в государственных медицинских учреждениях, в которых им не всегда могут оказать специализированную те­рапевтическую помощь в плане их соматичес­кого состояния [9-Н]. Тем временем число больных с тройным диагнозом (психическое расстройство, сопутствующее злоупотребление психоактивными веществами и ВИЧ-инфици­рование) постоянно растет [12].

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Общим принципом терапии таких больных, которые крайне чувствительны к действию ле­карств, является использование минимальных

-       681

стартовых дозировок и постепенное их нара­щивание. Сложным является вопрос о способе введения препаратов, поскольку у многих боль­ных может быть нарушен процесс абсорбции, что приводит к недостаточной ассимиляции лекарственных веществ. Парентеральный спо­соб введения также часто бывает затруднен в связи с уменьшением мышечной массы, тром-боцитопенией и трудностью нахождения ве­нозных сосудов.

Деменция и делирий, связанные с синдромом приобретенного иммунодефицита

Зидовудин (AZT) является первым лекарствен­ным препаратом, зарегистрированным для ле­чения ВИЧ-инфекции. Существуют определен­ные свидетельства того, что этот препарат по­зволяет частично восстанавливать нарушение познавательных функций, которое формирует­ся при деменции, связанной со СПИДом [13]. С другой стороны, этот препарат может вызывать серьезные осложнения со стороны ЦНС, вклю­чая головную боль, бессонницу, беспокойство. Некоторые авторы указывают на выраженную положительную реакцию при назначении ме-тилфенидата вне зависимости от наличия при­знаков депрессии в клиническом состоянии больного [14].

Психотические состояния

При возникновении у больных органических психотических состояний или делириозных расстройств показано назначение молиндона — препарата с умеренно потенцированными ан­типсихотическими и незначительными анти-холинергическими свойствами. Не следует ис­пользовать высокопотенцированные антипси­хотические препараты, поскольку они могут вызывать необычно тяжелые экстрапирамид­ные расстройства и нейролептический злока­чественный синдром [15, 16]. Такая выражен­ность осложнений, возможно, связана с вторич­ным поражением базальных ганглиев. Тем не менее клинически целесообразным может быть назначение микродозировок галоперидола

 

(0,5 мг два раза в день), что позволяет свести к минимуму экстрапирамидные побочные явления.

Современные атипичные антипсихотичес­кие препараты, такие как рисперидон и олан-запин, предоставляют наилучшие терапевтичес­кие возможности при лечении данной попу­ляции больных. Эти препараты особенно эф­фективны при купировании психотической симптоматики и не вызывают побочных явле­ний, характерных для типичных нейролептиков, с одной стороны, и клозапина, с другой [17,18]. Одним из возможных осложнений при приме­нении этих новых антипсихотических препа­ратов является гипотензия, что предполагает использование в начале терапии более низких' дозировок с их дальнейшим постепенным на­ращиванием. В любом случае при назначении нового препарата необходимо всегда перво­начально взвешивать его возможные побочные эффекты, особенно в плане антихолинергичес-кого действия и влияния на сердечно-сосудис­тую систему.

Некоторые традиционно используемые препараты могут вызывать или усиливать у по­добных больных проявления психоорганичес­кой симптоматики. Например, препараты, об­ладающие антихолинергическими свойствами (например, антипаркинсонические средства, трициклические препараты, определенные ан-тиэметические средства, антигистаминные пре­параты) могут провоцировать появление при­знаков делириозного расстройства в виде зри­тельных и/или тактильных галлюцинаций, растерянности и двигательного беспокойства. Лечение в таких случаях заключается в отмене этих препаратов, что приводит к постепенно­му ослаблению указанной симптоматики.

Некоторые авторы при необходимости на­значения антипаркинсонических средств реко­мендуют использовать амантадин, а не бенз-тропин. Обычная дозировка препарата состав­ляет 50 мг два раза в день, которая при не­обходимости может быть повышена до 100 мг два раза в день.

При появлении признаков ажитации в со­стоянии больного Gilmer и Bush использовали небольшие дозы лоразепама (0,5 мг) при мед­ленном в/в или в/м введении [19]. Наилучшим

682       -

выбором в терапии больных, у которых в кли­ническом состоянии доминирует психотичес­кая симптоматика и наблюдаются устойчивые экстрапирамидные побочные явления, является назначение оланзапина или сертиндола. Этим же препаратам следует отдавать предпочтение в тех случаях, когда у больных существует высо­кий риск возникновения судорожных приступов.

Аффективные расстройства Депрессивные состояния

Эмоциональные нарушения, в первую очередь депрессивные, могут проявляться, начиная от умеренных ситуационных реакций вплоть до депрессивного расстройства с психотическими признаками. Наблюдаемые у подобных больных депрессивные состояния могут быть отнесены к следующим категориям:

• Реактивные депрессивные синдромы, вклю­чая ситуационные расстройства.

• Сопутствующие депрессивные расстрой­ства, как предшествующие, так и обнаружи­ваемые в текущем клиническом состоянии.

• Депрессивные синдромы органического про­исхождения.

Сложность в диагностике депрессивных состояний у больных с ВИЧ-инфицированием или СПИДом заключается в недостатке специ­фичности наблюдаемых нейровегетативных симптомов. Так, повышенная утомляемость, бес-соница, анорексия и потеря в весе характерны как для депрессивного расстройства, так и для состояний, вызванных ВИЧ-инфицированием. При планировании антидепрессивной терапии так же, как и в обсуждавшихся выше случаях, начальные дозировки антидепрессантов следует быть минимальными, а их повышение следует проводить постепенно. При этом необходимо из­бегать назначения препаратов с выраженными антихолинергическими свойствами. Сведения об использовании SSRI, ИМАО, венлафаксина, нефазодона, миртазапина или бупропиона в те­рапии подобных больных весьма ограничены.

Реактивное депрессивное состояние, вто­ричное по отношению к осознанию факта по­ложительной реакции на ВИЧ-инфицирование

 

или появлению выраженных характерных соматических признаков, требует проведения поддерживающих психотерапевтических ме­роприятий и в случае необходимости назначе­ния антидепрессивных препаратов. Средствами выбора при этом являются препараты с мини­мальными антихолинергическими свойствами (например, сертралин, тразодон), назначаемые в дозировках меньших, чем требуемые для боль­ных, не страдающих СПИДом.

Приемлемой альтернативой более раннему поколению антидепрессантов могут служить се­лективные ингибиторы обратного захвата серо-тонина, венлафаксин или нефазодон, которые имеют более благоприятный профиль побоч­ных свойств [20]. Потенциальными осложнени­ями применения этих препаратов тем не менее остаются вероятность чрезмерного повышения активности больного, желудочно-кишечные расстройства и нарушение артериального дав­ления. Для определения эффективной и неток­сичной дозировки антидепрессантов у таких больных целесообразно проводить лекарствен­ный мониторинг, поскольку при СПИДе может нарушаться процесс метаболизма.

В последнее время отмечается возрас­тающий интерес к применению психости­муляторов в терапии аффективных синд­ромов, связанных со СПИДом. Так, положи­тельные результаты отмечаются при назна­чении метилфенидата (10-20 мг/сут с макси­мальной дозировкой до 40 мг/сут) или декс-троамфетамина (5-14 мг/сут с максимальной дозировкой до 60 мг/сут) больным с умеренной депрессивной симптоматикой, у которых так­же наблюдаются повышенная утомляемость, апатия, утрата социальной активности и незна­чительные нарушения познавательных функ­ций. В некоторых случаях комбинированное назначение малых доз антидепрессивного пре­парата и психостимулятора оказывает суще­ственный терапевтический эффект и позволя­ет предотвратить возникновение осложнений со стороны ЦНС.

У многих ВИЧ-инфицированных больных отмечаются суицидальные тенденции. Вероят­ность осуществления суицидальных поступков* возрастает по мере ухудшения соматической

-       683

состояния, поскольку больные начинаются опа­саться, что в ближайшем будущем они уже не будут способны реализовать свои стремления. Залогом успешного предотвращения суици­дального поведения с помощью психотерапев­тических методов являются доверительные от­ношения между врачом и больным, В качестве неотложных мероприятий при актуальных су­ицидальных намерениях может быть использо­вана электросудорожная терапия.

Маниакальные состояния

Маниакальные состояния не типичны для боль­ных СПИДом, однако их возникновение требует проведения неотложных терапевтических ме­роприятий. Наиболее эффективной тактикой является в/в назначение галоперидола в дози­ровке 0,5-5 мг, так как подобный способ введе­ния, вероятно, в меньшей степени, чем перо-ральный, связан с возникновением экстрапира­мидных побочных явлений [21].

Gilmer и Bush сообщают о возникновении у одного больного признаков маниакального состояния на фоне терапии AZT. При отмене препарата эти явления исчезали и возникали вновь после возобновления назначений А2Т [19]. У двух других больных маниакальная симпто­матика купировалась при дополнительном на­значении лития.

Halman и др. провели ретроспективную оцен­ку 11 историй ВИЧ-инфицированных больных, у которых наблюдалась клиническая картина ост­рого маниакального приступа [22]. У шести больных наблюдаемая непереносимость стан­дартных при этом состоянии лекарственных средств (литий, типичные нейролептики) под­тверждалась наличием органических измене­ний по данным ядерно-магнитной резонансной томографии. При этом назначение антиконвуль-сантов (цивалпроэкса натрия, карбамазепина, клю-назепама) у всех рассматриваемых больных ока­зывало положительный терапевтический эффект.

После введения в клиническую практику рисперидона появилась серия сообщений о его применении у больных с выраженными при­знаками маниакальных состояний, осложнен­ных психотической симптоматикой. Singh и Catalan описали положительный эффект этого

 

препарата при назначении четырем больным СПИДом во время маниакальной фазы сопут­ствующего шизоаффективного расстройства [23]. Интересно, что при этом относительно низкие дозировки препарата (1 мг или 2 мг два раза в день) оказались вполне достаточными.

Тревожные расстройства

Почти у всех ВИЧ-инфицированных больных в начальной асимптоматичной стадии заболева­ния наблюдаются состояния тревоги и приступы дисфории различной степени выраженности. В терапии этих состояний с успехом применяются поддерживающая психотерапия и различные методы снижения стрессовых воздействий. БЗД показаны устойчивым к немедикаментозным методам терапии больным с эпизодическими состояниями выраженной тревоги, часто пере­ходящими в панические приступы. Таких боль­ных следует предупреждать о необходимости избегать применения безрецептурных снотвор­ных средств, которые часто содержат антихо-линергические вещества.

Применение в процессе терапии состояний тревоги БЗД с длительным периодом полувыве­дения ведет к их накоплению в организме и вызывает у больных чрезмерную сонливость, апатические состояния и помрачения сознания в сочетании с парадоксальной ажитацией или без нее. Таким образом, предпочтительным яв­ляется использование низких дозировок препа­ратов с коротким или средним периодом^ по­лувыведения, таких как оксазепам, лоразепам (0,5-1,0 мг) и альпразолам. Препараты с очень коротким периодом полувыведения могут плохо переноситься больными, в особенности теми, у которых наблюдаются неврологические нару­шения и снижение познавательных функций.

БЗД могут вызывать чрезмерную седацию, а многие ВИЧ-инфицированные больные, име­ющие токсикоманические тенденции, могут злоупотреблять препаратами бензодиазепино-вого ряда. В этой ситуации целесообразно ис­пользовать такой альтернативный препарата, как буспирон. Batki опубликовал сообщение о применении этого препарата в процессе лече­ния семнадцати больных с зависимостью к опи-оидными препаратами и страдающих СПИДом,

684       Принципы и практика психофармакотерашш

которые одновременно принимали метадон [24]. У четырнадцати больных, которые продол­жали принимать буспирон в течение двух не­дель, отмечалась нормализация поведения и не было зафиксировано ни одного случая употреб­ления алкоголя.

Тразодон назначается в качестве седативно-снотворного средства в небольших дозировках (25-50 мг) перед сном. Краткосрочное исполь­зование низких дозировок опиоидных препа­ратов в целях анальгезии и контроля болевого синдрома, а также возможного оказания проти-вотревожного действия, в рассматриваемой группе больных требует большего количества научной информации. Например, применение морфина у больных с тяжелыми проявлениями болезни оказалось особенно эффективным в купировании признаков тревоги.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Во многих случаях единственное, что мы мо­жем противопоставить такому тяжелейшему за­болеванию, как СПИД — это наша отзывчивость и максимальная поддержка таких больных. Ра­циональное применение как нелекарственной, так и лекарственной терапии всегда должно со­провождаться созданием удобных условий ле­чения и надеждой на излечение. Целью лечения должно быть не простое продление жизни больного, а скорее повышение ее качества. Ре­альной угрозой при применении психотроп-ных препаратов может являться возникающее под их воздействием помрачение сознания. Это осложнение связано с увеличением чувстви­тельности ЦНС, а также патологией желудочно-кишечного тракта и печени, обычно формиру­ющейся при СПИДе и влияющей на характер действия и процесс обмена лекарственных ве­ществ. Таким образом, основным принципом назначения лекарств подобным больным должно быть использование малых дозировок с очень постепенным дальнейшим их наращиванием.

ЛИТЕРАТУРА

1. Jobe TH. Neuropsychiatry of HIV disease. In: Fla-herfy J, Davis JM, Janicak PG, eds. Psychiatry: di­agnosis and therapy. New York: Appleton and Lange, 1993.

 

2. Janicak PG. Psychopharmacotherapy in the HIV-infected patient. Psychiatric Ann 1995; 25 (10): 609-613.

3. Uldall KK, Koutsky LA, Bradshaw DH, et al. Psy­chiatric comorbidity and length of stay in hospi­talized AIDS patients. Am J Psychiatry 1994; 151: 1475-1478.

4. American Psychiatric Association. AIDS policy: guidelines for inpatient psychiatric units. Am J Psychiatry 1992; 149: 722.

5. Binder RL AIDS antibody tests on inpatient psychi­atric units. Am J Psychiatry 1987; 144:176-181.

6. Maj M, Janssen R, Starace F, et al. WHO neuropsy-chiatric AIDS study, cross-sectional phase 1. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 39-49.

7. Kalichman SC, KellkyJA, Johnson J, et al. Factors associated with risk for human immunodeficiency versus (HIV) infection among chronically men­tally ill adults. Am J Psychiatry 1993; 151:121-127.

8. DiClemente RJ, Ponton LE. .HIV-related risk be­haviors among psychiatrically hospitalized ado­lescents and school-based adolescents. South J Psychiatry 1993; 150: 324-325.

9. Cournos F, Empfield M, Horwath E, Kramer M. The management of HIV infection in state psy­chiatric hospitals. Hosp Comm Psychiatry 1989; 40:153-158.

10. Horwath E, Kramer M, Cournos F, et al. Clinical presentations of AIDS and HIV infection in state
psychiatric facilities. Hosp Comm Psychiatry
1989; 40: 502-514.                         }

11. Jacobsberg LB, Perry S. Medical management of AIDS patients: psychiatric disturbances. Med Clin North Am 1992; 76:99-106.

12. Batki SL Drug abuse, psychoactive disorders and AIDS: dual and triple diagnosis. West J Med 1990; 152: 547-552.

13. Yarchoan R, Brouwers P, Spitzer AR, et al. Re­sponse ofhuman-immunodeficiency associated neurological disease to 3'-azido-3'-deoxythymi-dine. Lancet 1987; 1:132-135.

14. Fernandez F, Adams F, Levy JK, et al. Cognitive impairment due to AIDS-related complex and its response to psychostimulants. Psychosomatics 1988; 29: 38-46.

15. Burch EA, Montoya J. NMS in an AIDS patient. J Clin Psychiatry 1989; 9: 228-229.

16. Ostrow D, Grant I, Atkinson H. Assessment and management of AIDS patients with neuropsy-chiatric disturbances. J Clin Psychiatry 1988; 49 (Suppl): 14-22.

-       685

17. Davis JM, Janicak PG, Preskorn SH, Ayd F Jr. Ad­vances in the psychopharmacotherapy of psy­chotic disorders. In: Janicak PG, ed Principles and practice of psychopharmacotherapy. Update Vol. 1, No 1. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994.

18. Ayd FS Jr, Janicak PG, Davis JM. Advances in phar-macotherapy of psychotic disorders II. The nov­el antipsychotics. In: Janicak PG, ed. Principles' and practice of pychopharmacotherapy. Update Vol. 1, No. 5. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997.

19. Gilmer W, Busch K. Neuropsychiatric aspects of AIDS and psychopharmacologic management. Psychiatr Med 1991; 9: 313-329.

20. Preskorn S, Janicak PG, Davis JM, Ayd F Jr. Ad­vances in the psychopharmacotherapy of depres­sive disorders. In: Janicak PG, ed. Principles and

 

practice of psychopharmacotherapy. Update, Vol 1 (3). Baltimore: Williams & Wilkins, 1995.

21. Menza MA, Murray GB, Holmes VF, et al. De­creased extrapyramidal symptoms with intrave­nous haloperidol. J Clin Psychiatry 1987; 48:278-280.

22. Halman MH.Worth JL, Sanders KM, et al. Anticon-vulsant use in the treatment of manic syndrome in patients with HIV-1 infection. J Neuropsychi-atry Clin Neurosci 1993; 5:430-434.

23. Singh A, Catalan J: Risperidone in HIV-related manic psychosis [Letter]. Lancet 1994; 344:1029-1030.

24. Batki SL Busiprone in drug users with AIDS or AIDS related complex. J Clin Psychopharmacol 1990; 10 (Suppl3): 1115-1155.