Трихотилломания

Это расстройство, указываемое в DSM-IV в раз­деле "Расстройства контроля побуждений, не классифицированные в других рубриках", ха­рактеризуется непреодолимым стремлением к выдергиванию волос в различных частях тела. Некоторые врачи, основываясь на феноменоло­гическом единстве, сходстве в наследственном характере возникновения и реакции на лече­ние, предлагают считать это расстройство од­ним из вариантов проявления ОКР [1]. Перво­начально считавшееся более характерным для женщин, оно в настоящее время обнаруживается с такой же частотой и у мужчин. Большинство больных становятся жертвой этого расстрой­ства еще в детстве, а их болезненная привычка не поддается никаким попыткам лечения. Три-хотилломания обычно сочетается с аффектив­ными и тревожными расстройствами, токсико-маническими тенденциями и расстройствами приема пищи [2]. Другие специалисты отмеча­ют, что трихотилломания может наблюдаться на фоне умственной отсталости или психоти­ческих расстройств (см. Приложение Q).

Кломипрамт и флуоксетин могут влиять на частоту возникновения и выраженность это­го состояния [3-8]. Применение лития связы­вают с уменьшением количества выдергивае­мых волос и более быстрым восстановлением волосяного покрова [9]. К сожалению, во всех публикациях отмечается высокая частота обо­стрений после появления признаков первона-

 

чального улучшения состояния. Детям это ле­чение назначается только при наиболее выра­женных и упорных формах проявления рас­стройства (см. также рис. 13.3).

ЛИТЕРАТУРА

1.   Rapoport JL The boy who couldn't stop wash­ing. New York: Button, 1989.

2.   Christenson GA, Mackenzie ТВ, Mitchell JE. Char­acteristics of 60 adult chronic hair pullers. Am J Psychiatry 1991; 148: 365-370.

3.  Swedo SE, Leonard HL, Rapoport JL, et al. A dou­ble-blind comparison of clomipramine and desipramine in the treatment of trichotillomania (hair pulling). N Engl J Med 1989; 321:497-501.

4.   Turner SM, Jacob RG, Bidel DC, Himmelhoch J. Fluoxetine treatment of obsessive compulsive di­sorder. J Clin Psychopharmacol 1985; 5:207-212.

5.   Freeman CP, Hampson M. Fluoxetine as a treat­ment for bulimia nervosa. Int J Obes 1987; II(Suppl3): 171-174.

6.   Eras GG, Pope GH, Levine LR. Fluoxetine in bulimia nervosa, double-blind study. Presented at the Annual Meeting of the American Psychiatric Association, May 1989.

7.   George MS, Brewerton TD, Cochrane C. Trichotil­lomania (hair pulling) [Letter]. N EnglJ Med 1990; 322:470-471.

8.  Jenike MA. Trichotillomania (hair pulling) [Let­ter]. N Engl J Med 1990; 322:472.

9.   Christenson GA, Popkin MK, Mackenzie ТВ, Real-muto GM. Lithium treatment of chronic hair pul­ling. J Clin Psychiatry 1991; 52:116-120.

-       603

Поет травматическое стрессовое расстройство

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) относят к реакциям на перенесенную необычную ситуацию, которая может вызывать потрясение у любого человека (например, си­туации представляющие непосредственную угрозу для жизни или физической полноценно­сти человека, вовлечение человека или его близких в катастрофические ситуации, такие как дорожные аварии) [1]. Это расстройство, в основном вызываемое внешними обстоятель­ствами, часто наблюдается у участников боевых действий [2]. Больной повторно переживает психотравмирующие обстоятельства в виде:

• Навязчивых воспоминаний (например, крат­ковременное и яркое повторное переживание перенесенного "flashback", ночные кошмары).

• Тягостных сновидений.

• Чувств и поступков, которые как бы указыва­ют, что психотравмирующая ситуация возоб­новлялась.

• Выраженного психологического дистресса в ситуациях, напоминающих или ассоциирую­щихся с психотравмирующим событием.

• Перевозбуждения.

• Эмоционального оцепенения.

К другим проявлениям этого расстройства относятся упорное избегание раздражителей, которые могут ассоциироваться с психотравми-рующей ситуацией, и признаки постоянной го­товности к чрезмерному реагированию. Эти явления не свойственны больному до перене­сенной психической травмы. Для постановки диагноза считается необходимым наличие ла­тентного периода продолжительностью не менее месяца между временем возникновения признаков заболевания и самой травмой (см. Приложения I и J).

При этом заболевании часто наблюдаются коморбидные расстройства. Например, Shore и др. (1989) наблюдали у 28% больных ПТСР при­знаки генерализованного тревожного расстрой­ства, у 29% — проявления депрессии, у 12% —

 

фобии и у 10% — состояния, указывающие на злоупотребление алкоголем [3].

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА

Клинический опыт подтверждается данными контролированных испытаний о том, что боль­шинство лекарственных веществ, эффективных при ПТСР, относятся к препаратам, которые так­же вызывают положительную терапевтическую реакцию как у больных с депрессивным рас­стройством, так и у больных с паническим рас­стройством. Это, в частности, относится к тем симптомам, которые связаны с чрезмерным возбуждением и навязчивыми повторными пе­реживаниями перенесенного [4]. Все это спра­ведливо не только в отношении трицикличес-ких антидепрессантов (например, амитрипти-лина, имипрамина, дезипрамина и доксепина) и ИМАО (в частности, фенелзина), но также с большой вероятностью для бензодиазепинов (альпразолама), лития, карбамазепина, вальпро-ата, буспирона, флуоксетина, пропранолола и клонидина [5].

Например, Davidson и др. (1990) показали, что при лечении больных ПТСР амитрипти-лин был более эффективен, чем плацебо. Эти результаты были более показательны при оцен­ке по шкале Ешильтона для тревожных состоя­ний, чем при оценке по шкале навязчивости [6]. Такие же результаты были получены при срав­нении эффективности имипрамина и дезипра­мина с плацебо. Van der Kolk и др. (1994) сооб­щили о преимуществе флуоксетина по отноше­нию к плацебо, ссылаясь на аналогичность оценок как по шкале депрессии Гамильтона, так и по врачебной шкале ПТСР [7]. Последнее ис­следование представляет особый интерес и яв­ляется многообещающим в связи с указанием на возможную специфичность действия SSRI при назначении их больным ПТСР. Поскольку эта

 

группа антидепрессантов является наиболее безопасной в применении, то они могут стать средствами выбора при лечении ПТСР. Проти­воречивые данные были получены в отношении использования ИМАО при лечении больных ПТСР [8,9].

В связи со значительной коморбидностью рассматриваемого расстройства с депрессией очень важным представляется вопрос научного

 

подтверждения прямого действия SSRI на симп­томы ПТСР, в отличие от возможного опосре­дованного антидепрессивного действия. Значи­мость этой проблемы подчеркивает острый не­достаток научных исследований в этой области. Некоторые специалисты рекомендуют до­полнительно использовать методы гипнотера­пии для преодоления актуальности психотрав-мирующих переживаний [10].

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Epstein RS. Posttraumatic stress disorder: a review of diagnostic and treatment issues. Psychiatric Ann 1989; 19 (10): 556-563.

2. Helzer JE, Robins LN, McEvoy L Posttraumatic stress disorder in the general population. Find­ings of the epidemiologic Catchment Area Sur­vey. N Engl J Med 1987; 317 (26): 1630-1634.

3. Shore JH, Vollner WM, Tatum EL. Community pat­terns of post-traumatic stress disorder. J Nerv Mem Dis 1989; 177:681-685.

4. Silver JM, Sandberg DP, Hales RE. New approaches in the pharmacotherapy of posttraumatic stress disorder.] Clin Psychiatry 1990; 51 (Suppl 10): 33-38.

5. Davidson J. Drug therapy of post traumatic stress disorder. Br J Psychiatry 1992; 160: 309-314.

6. Davidson JRT, Kudler H, Smith R, et al. Treatment of posttraumatic stress disorder with amitriptyl-ine and placebo. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 259-266.

7. Van der Kolk BA, Dreyfuss D, Michael M, et al. Fluoxetine in posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 1994; 55 (12): 517-522.

8. Sutherland SM, Davidson JRT. Pharmacotherapy for post-traumatic stress disorder. Psychiatric Clin North Am 1994; 17 (2): 409.

9. Baker DG, Diamond BI, Gilette G et al. A double blind, randomized, placebo-controlled multy-center studyof brofaromine in the treatment of posttraumatic stress disorder. Psychopharmaco-logy 1995; 122: 386-389.

10. Spiegel D, Cardena E. New uses of Hypnosis in the treatment of posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 1990; 51 (Suppl 10): 39-43.

ДИССОЦИАТИВНЫЕ (КОНВЕРСИОННЫЕ) РАССТРОЙСТВА

Эти расстройства, в прошлом известные как истерические неврозы диссоциативного типа, в настоящее время внесены в DSM-FV в виде сле­дующих категорий:

• Амнезия.

• Фуга.

• Диссоцштивное нарушение идентификации.

• Деперсоналшационное расстройство.

• Диссоциативное расстройство без дополни­тельных указаний [1] (см. Приложения I и L).

 

При лечении таких больных чаще всего ис­пользуется психотерапия, в особенности мето­ды гипнотерапии при воздействии на такое расстройство, как мозаичное личностное рас­стройство (диссоциативное нарушение иденти­фикации) [2, 3].

Существует явная нехватка данных о фар-макотератши этих расстройств. В основном ле­карственные средства назначаются по призна­ку манифестации этих расстройств, а именно: анксиолитики при сопутствующей тревоге, ан­тидепрессанты при сопутствующей депрессии, антипсихотические препараты при наличии ведущей психотической симптоматики (напри­мер, при шизофрении). В общем, лекарствен­ные средства назначаются в низких дозировках и на короткий период времени чаще всего для того, чтобы купировать острую симптоматику, вызывающую дезадаптацию больного. Наиболь­шую сложность тут составляет то, что подобные больные чаще всего не склонны следовать те­рапевтическим рекомендациям специалиста, а также часто преувеличивают испытываемые фармакологические эффекты.

Вкратце можно сказать, что такие больные — не самые лучшие кандидаты для психофарма-котерапии, которая очень редко вызывает улуч­шение основного заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В Приложениях I, J, К и L обобщаются диагнос­тические критерии, а на рис. 13.4 приведена схема выбора терапии для ряда расстройств, связанных с проявлением тревоги.

ЛИТЕРАТУРА

1. Nemiah JC. Dissociative disorders (hysterical neu­roses, dissociative type). In: Kaplan HI, Sadock BJ, eds. Comprehensive textbook of psychiatry, 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1989: 1028-1024.

2.   Braun BG, ed. Treatment of multiple personality disorder. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1986.

3.   Kluft RP. The treatment of multiple personality disorder (MPD): current concepts. In: Flach FF, ed. Directions in psychiatry. Vol 5. Lesson 24. New York: Hatherleigh, 1985.