Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населении

Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населении

В этой главе мы намереваемся уточнить особенности процесса диагностики и лекарственной терапии больных, чье клиническое состояние наблюдается на фоне особых обстоятельств. Таким образом, в этой последней главе рассматриваются два основных вопроса:

• Особенности диагностики и лечения больных на различных этапах жизненного цикла.

• Особенности соматического состояния, осложняющие диагностику и лечение психических расстройств.

К особым проблемам на этапах жизненного цикла относятся:

• Особенности психических заболеваний в период беременности.

• Особенности психических расстройств в детском и подростковом возрасте.

• Нарушения характерологического развития.

• Особенности протекания психической патологии у больных пожилого возраста.

• Психиатрические аспекты проблемы умирания больного.

Серьезные соматические осложнения могут наблюдаться:

• У больных алкоголизмом.

• У больных с синдромом приобретенного иммунодефицита.

• У больных с расстройством приема пищи.

Каждому из этих вопросов посвящено большое число специальной литературы. Свою задачу мы усматриваем в уточнении того, как существующие в каждой из этих групп проблемы могут влиять на процесс принятия врачом диагностических и терапевтических решений. Эти обстоятельства будут рассматриваться нами исключительно в контексте изменения соотношения в каждой из этих групп между ожидаемыми положительным эффектом и вероятными факторами риска.

прос о соотношении между ожидаемыми положительными результатами и существующими факторами риска должен рассматриваться с учетом ряда важных аспектов, включая:

• Вероятность токсического воздействия лекарственных препаратов или отрицательных эффектов синдрома отмены на состояние плода и новорожденного.

• Факторы риска в связи с изменением физиологических процессов у женщины в период беременности.

• Факторы риска, связанные с приемом психо-тропных препаратов в период естественного вскармливания.

• Вероятное отрицательное воздействие на процесс формирования психических функций у ребенка.

• Факторы риска для матери и плода, связанные с отказом от лечения или неадекватным лечением психического расстройства в период беременности [1].

Эти проблемы становятся все более злободневными по мере того, как все большее число женщин, страдающих тяжелыми и хроническими психическими расстройствами, стремится забеременеть [2, 3].

Мы хотели бы подчеркнуть, что результаты действия психотропных препаратов на процесс морфогенеза головного мозга могут оставаться незаметными на протяжении ряда лет. Но, поскольку основным местом действия психотропных препаратов является головной мозг, мы всегда должны учитывать вероятность этого воздействия. Более того, в экспериментах на лабораторных животных было показано, что такие вещества, как амфетамины и барбитураты отрицательно влияют на процесс формирования плода. Таким образом, в период беременности всегда следует по возможности избегать применения психотропных препаратов.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ Антипсихотические препараты

Необходимо с большой ответственностью относиться к вопросу применения антипсихотических препаратов в период беременности в

связи с увеличением числа рожениц среди психически больных женщин и необходимостью продолжительной лекарственной терапии для поддержания уровня их социального функционирования [4]. Совершенно очевидно, что многие больные нуждаются в продолжении назначений антипсихотических препаратов в период беременности, несмотря на то что вопрос о тератогенности действия этих препаратов на процесс закладки органов и тканей у плода и формирования будущих психических функций все еще остается неясным. Miller (1991, 1994) высказал следующие клинические рекомендации:

• По возможности избегать назначения антипсихотических препаратов в период наибольшего риска тератогенного действия (т. е. в течение 4-10 недели после зачатия).

• В целях предотвращения возникновения синдрома отмены у новорожденного отменять назначения антипсихотических препаратов, если это возможно, за две недели до предполагаемого времени родов.

• Желательно использовать более высокопотенцированные препараты (например, гало-перидол) для того, чтобы свести к минимуму седативный эффект, ортостатические явления, признаки атонии со стороны желудочно-кишечного тракта и тахикардию.

• Немедленно прекращать прием антипсихотических средств и назначать бромокриптин при возникновении у беременной больной признаков нейролептического злокачественного синдрома.

• Возобновлять прием антипсихотических препаратов сразу после родов для предотвращения развития послеродовых психотических расстройств

• В период беременности следует отказываться от типичного профилактического назначения антипаркинсонических средств. При необходимости их назначения нужно знать, что ни один из этих препаратов не является более безопасным, чем другие [2, 3].

Атидепрессанты

Считается, что выраженные депрессивные состояния возникают у 10% беременных жен-

щин [5]. Большинство данных о тератогенном действии антидепрессантов касается группы трициклических антидепрессантов (например, дезипрамин, имипрамин, нортриптилин, ами-триптилин). При этом не сообщается о каких-либо грозных морфологических осложнениях, однако указывается на признаки токсического действия и проявления синдрома отмены у новорожденного. В ходе лабораторных исследований на животных было подтверждено тера-тогенное действие ИМАО, однако у людей этот эффект изучен недостаточно. Недостаточность клинических и экспериментальных данных не позволяет делать уверенных выводов о применении таких препаратов, как бупропион, тразо-дон, SSRI, венлафаксин, нефазодон и миртаза-пин. Клинические рекомендации по терапии депрессивных состояний в период беременности включают:

• Предпочтительность немедикаментозных способов терапии.

• При необходимости предпочтение должно отдаваться электросудорожной терапии или трициклическим антидепрессантам.

• Препаратами выбора среди трициклических антидепрессантов являются нортриптилин и дезипрамин, так как их применение в период беременности изучено лучше всего и известны значения их оптимальных уровней концентрации в крови, которые можно контролировать с помощью лекарственного мониторинга.

• При необходимости отмены трициклических антидепрессантов в период беременности прекращение приема должно происходить постепенно для того, чтобы предотвратить формирование синдрома отмены у беременной и плода.

• Постепенное снижение дозировок по возможности должно начинаться за 5-10 дней до предполагаемого времени родов [6].

• У больных с указанием в анамнезе на перенесенные депрессивные состояния существует большая вероятность развития послеродовой депрессии, что предполагает обязательное рассмотрение вопроса о поддерживающей терапии антидепрессантами у рожениц.

Препараты — стабилизаторы настроения

В период беременности могут наступать значительные изменения приступообразного характера динамики биполярного расстройства. Применение наиболее эффективных лекарственных средств (лития, дивалпроэкса натрия, карбамазепина) связано с высоким риском фар-макокинетических, физиологических и терато-генных осложнений. В литературе подробно описано значение лития при формировании кардиологических аномалий у плода в первый триместр беременности, однако его тератоген-ное действие на сердечно-сосудистую систему в целом слабое [7]. В период беременности дозировку лития следует увеличивать, а во время родов она должна быть снижена в связи с большой потерей жидкости, которая может привести к возникновению токсического действия. Более подробно это обсуждалось в гл. 10 в разд. "Осложнения терапии литием и вальпроатом". Комбинированное применение карбамазепина и дивалпроэкса может в быть связано с особенно выраженными осложнениями, поскольку тератогенность присуща каждому из этих препаратов в отдельности [8,9].

Возможная тактика сведения к минимуму факторов риска для матери и плода как в плане возникновения аномалий, вызванных действием лекарства, так и в плане последствий болезни предполагает следующее:

• Учет соотношения факторов риска и предполагаемой пользы при рассмотрении вопросов о назначении, проведении и отмене лекарственной терапии.

• Оценку возможности применения альтернативных способов терапии (антипсихотические препараты, ЭСТ).

• При показанное™ применения стабилизаторов настроения предпочтение следует отда-^гвать литию, особенно в первый триместр, беременности, а возможное появление и тяжесть таких аномалий, как дефект трикуспи-дального клапана, можно контролировать d помощью эхографш.

• Литий следует назначать в меньших, более] дробных дозировках для того, чтобы избе-

жать возникновения высоких пиков концентрации препарата в крови.

• При необходимости применения карбамазепи-на или дивалпроэкса следует обращать внимание на формирование дефектов при закладке нервной трубки (в особенности при комбинированном применении этих двух препаратов).

• При использовании противосудорожных средств ежедневный анализ содержания солей фолиевой кислоты в крови позволяет контролировать вероятность формирования дефектов при закладке нервной трубки, а назначение витамина К до некоторой степени предотвращает вызываемые этими препаратами кровотечения.

• У больных, страдающих биполярным расстройством, в связи с повышенным риском возникновения послеродовых психозов поддерживающее лечение следует возобновлять сразу после родов.

Анксиолитические препараты

Показаний для назначения анксиолитических препаратов при беременности вполне достаточно, потому что беременность сама по себе связана с возникновением тревоги [10]. В этом разделе мы в основном рассматриваем вопрос | применения бензодиазепинов (БЗД), однако для I лечения различных тревожных расстройств в течение этого периода могут также использоваться антидепрессанты и буспирон. Наиболее часто описываемым осложнением, связанным с применением БЗД (диазепама, альпразолама и триазолама), является синдром отмены у новорожденных. Дополнительно можно отметить указание на возможную связь применения диазепама с формированием таких дефектов, как заячья губа и волчья пасть. К возможным клиническим проблемам и терапевтическим подходам в этой области относятся:

• Альтернативные немедикаментозные способы воздействия на существующую тревогу (например, поведенческая терапия, методы релаксации, другие виды психотерапии, отмена пищевых раздражителей, таких как кофеин).

• При необходимости назначения БЗД предпочтение следует отдавать лоразепаму, так

как он в меньшей степени накапливается в тканях плода; с целью предотвращения развития дефектов ротовой полости назначения диазепама следует прекратить за 10 недель до предполагаемой беременности.

• Постепенная отмена БЗД до наступления родов с целью предотвратить развитие у новорожденного синдрома отмены.

• Отказ от применения дифенгидрамина в связи с присущими ему как тератогенным действием, так и свойством вызывать синдром отмены [11].

• Проявления токсического воздействия на плод и новорожденного могут быть купированы назначением флумазенила [12].

ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНОЕ

ДИСФОРИЧЕСКОЕ

РАССТРОЙСТВО

Предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР) наблюдается у 3-8% женщин репродуктивного возраста. ПМДР, в отличие от менее выраженного и более распространенного предменструального синдрома, характеризуется следующими симптомами:

• Постоянная раздражительность или выраженная гневливость.

• Эмоциональное напряжение, выраженная тревога.

• Дисфория, ощущение безысходности, чувство вины.

• Изменчивость настроения, утомляемость, снижение энергичности.

• Расстройства сна.

• Изменение аппетита.

• Ощущение утраты самоконтроля.

• Другие соматические признаки.

Такое состояние существенно влияет на стиль жизни, качество общения женщин с другими людьми и требует вмешательства специалиста. Обычно на протяжении последней недели лютеиновой фазы должны наблюдаться как минимум пять симптомов в течение большинства менструальных циклов за последний год, которые исчезают в течение нескольких дней

после начала фоликулярной фазы и полностью отсутствуют первую неделю после месячных [13]. Медикаментозная терапия этого расстройства предполагает использование нескольких различных классов лекарственных веществ, включая:

• Литий.

• Альпразолам.

• Различные антидепрессанты [14].

Результаты контролированных испытаний применения лития при этом расстройстве ничего, кроме огорчения, не принесли. В ряде сообщений указывается на целесообразность применения альпразолама (0,75-4 мг/сут) на протяжении лютеиновой фазы у женщин с установленной периодичностью описанных симптомов [15-19]. Данные большинства исследований с положительными результатами указывают, что представители последнего поколения антидепрессантов, особенно с выраженным се-ротонинергическим действием, при назначении их больным с ПМДР отличаются высокой терапевтической эффективностью и более ранним развитием клинического действия [20]. Так, многообещающие результаты были получены во всех исследованиях с применением SSRI (флуоксетина, сертралина), нефазодона, венла-факсина и кломипрамина.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В целом следует отметить, что наилучшее решение о применении психотропных препаратов в период беременности требует учета многих факторов с точки зрения здоровья матери и ребенка, хотя часто наиболее выгодным может оказаться отказ от медикаментозной терапии. Абсолютные противопоказания для применения в этот период существуют только для нескольких препаратов, поэтому очень важно, чтобы решение о назначении психотропных лекарственных средств при участии врача принимали сама больная и ее семья.

ПМДР является весьма распространенным заболеванием среди женщин репродуктивного возраста. В настоящее время известны различные многообещающие способы медикаментозного лечения этого расстройства. В дополнение

к ним можно использовать такие немедикамен¹тозные подходы, как физические упражнения, методики релаксации, поведенческую терапию [21].

ЛИТЕРАТУРА

1. Coyle I, Wayner MJ, Singer G. Behavioral tera-togenesis: a critical evaluation. Pharmacol Bio-chem Behav 1976; 4:191-200.

2. Miller LJ. Clinical strategies for the use of psy-chtropic drugs during pregnancy. Janicak PG, Da-vis JM, guest eds. Psychiatr Med 1991; 9 (2): 275-298.

3. Miller LJ. Psychiatric medication during pregnancy; understanding and minimizing risks. Janiac PG, Guest ed. Psychiatric Ann 1994; 24 (2): 69-79.

4. Burr WA, Falek A, Strauss LT, et al. Fertility in psychiatric outpatients. Hosp Comm Psychiatry 1979; 30:527-531.

5. Cohen LS, Heller VL, Rosenbaum JF. Treatment guidelines for psychotropic drug use pregnancy. Psychosomatics 1989; 30: 25-33.

6. Calabrese JR, GJlledge AD. Psychotropics during pregnancy and lactation: a review. Psychosomatics 1985; 26:413-426.

7. Jacobsen SS, Jones K., Johnson K, Ceolin L, Kaur P, Sahn D. Prospective multicentered study of pregnancy outcome after lithium exposure during the first trimester. Lancet 1992; 339: 530-533.

8. Kaneko S. A rational antiepileptic drug therapy of epileptic women in child bearing age. Jpn J Psychiatry Neurol 1988; 42:473-482.

9. Murasaki 0, Yoshitake K, Tachiki H, et al. Reex-amination of the teratological effect of antiepileptic drugs. Jpn J Psychiatry Neurol 1988; 42: 592-593.

10. Cohen LS. Psychotropic drug use in pregnancy. Hosp Comm Psychiatry 1989; 40: 566-567.

11. Saxen I. Cleft palate and maternal diphenhydra-mine intake. Lancet 1974; 1:407-408.

12. Stahl MM, Saldeen P, Vinge E. Reversal of fetal benzodiazepine intoxication using flumazenil. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:185-188.

13. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994; 711-718.

14. Yonkers KA, Brown WA. Pharmacologic treatments for premenstrual dysphoric disorder. Psychiatric Ann 1996; 26 (9): 596-589.