Умирающий больной (психофармакотерапия)

На протяжении многих лет отмечалось пренеб­режительное отношение к возможностям пси-хофармакотерапии в такой специфической об­ласти медицины, как лечение и уход за умираю­щим больным [1]. В последнем докладе по мате­риалам Национального исследования программы больниц-приютов для безнадежных пациентов — хосписов (National Hospice Study) содержатся сведения об использовании различных психо-тропных средств в терминальной стадии рако­вых заболеваний, включая антидепрессанты у 3% больных, антигистаминные препараты - 2%, барбитураты — 7%, бензодиазепины — 16% и нейролептики — 7% [2]. В докладе подчеркива­ется .важность этой проблемы и необходимость проведения контролированных испытаний, когда это этически допустимо, в популяции по­добных больных. В этом плане мы хотели бы обрисовать место психотропных препаратов в комплексном лечении, направленном на умень­шение у таких больных тяжести симптоматики и повышение качества жизни.

 

При некоторых заболеваниях (например, СПИД, болезнь Гентингтона, первичная деге­неративная деменция) терминальная стадия может наступать через десятилетия после нача­ла болезни и быть очень продолжительной. В этих случаях могут использоваться различные варианты терапевтического вмешательства, включая использование психотропных препа­ратов. Конкретный выбор терапии определяет­ся фазой протекания болезни или имеющимся симптомокомплексом. В любом случае, конеч­ной целью всех этих терапевтических мероп­риятий является обеспечение условий по воз­можности максимально спокойного умирания.

Соответствующая диагностическая оценка состояния больного, в том числе выбор соответ­ствующей терапии, осложняется большой веро­ятностью существования психоорганических синдромов, которые могут маскироваться под проявления классических психических рас­стройств, а также обострять последние или со­существовать с такими заболеваниями, как де-

прессивное расстройство, панические атаки или острые психотические реакции. При этом функции ЦНС могут нарушаться в результате действия таких различных факторов, как пер­вичные опухолевые процессы и вторичное ме-тасгазирование, сердечно-сосудистые заболева­ния, ведущие к ишемии или геморрагии, а так­же ряда осложнений, связанных со СПИДом.

АНАЛЬГЕТИКИ

Болевой синдром часто требует дифференци­рованного учета как в диагностических, так и в терапевтических выводах, так как это одно из наиболее часто встречающихся клинических проявлений терминальной стадии болезни. Та­ким образом, одной из основных целей те­рапии у таких больных является подавле­ние боли и связанных с ней психических нарушений. К сожалению, купирование боле­вого синдрома зачастую проводится не на до­статочном уровне, несмотря на то что при определенных заболеваниях этот синдром яв­ляется типичным и клинически наиболее тяже­лым [3]. Отчасти это связано с неправильным использованием болеутоляющих средств, кото­рое, в свою очередь, осложняется доминирую­щими представлениями о "лечении, направлен­ном на болезнь" и опасениями перед обвине­ниями в практиковании эвтаназии [4]. В этом плане такое направление, как хосписы, позво­ляет обеспечивать уход за терминально боль­ными в уюте и комфортабельных условиях и дает возможность близким в полной мере при­нимать участие в этом процессе.

Болеутоляющие средства могут быть под­разделены на два класса — неопиоидные и опио-идные. К неопиоипдным препаратам относятся такие лекарственные вещества, как ацетамино-фен, стероидные и нестероидные противовос­палительные препараты и ацетилсалициловая кислота. Антиконвульсанты снижают уровень обмена в нейронах и, таким образом, могут ис­пользоваться при купировании нейропатичес-кой боли. Противовоспалительные препараты (стероидные и нестероидные) оказывают наи­лучший эффект при болях, связанных с кост­ной тканью, и чаще всего назначаются при бо­левых синдромах низкой интенсивности. Сте-

 

роидные препараты уменьшают величину отека при воспалительных процессах и весьма эф­фективны при таких состояниях, как компрес­сионные повреждения крупных нервных стволов или спинного мозга, лимфаденитах и висце­ральных болевых синдромах, связанных с уве­личением размеров внутренних органов или повреждениями костей. Кратковременное на­значение кортикостероидов может оказывать эйфоризирующее действие (и таким образом может редуцировать депрессивную симптома­тику умеренной степени выраженности), а так­же способствовать формированию анорексии обратимого характера.

Болевые состояния средней степени тяжес­ти могут быть купированы комбинированными назначениями неопиоидных и опиоидных пре­паратов в виде сочетания ацетаминофена с ко­деином или ацетаминофена с оксикодоном. Для лечения более тяжелых болевых симптомов ис­пользуются морфин или гидроморфин. Другим способом лечения боли, эффект которого мо­жет длиться около 72 ч, является подкожное вве­дение фентанила (анестетик, обладающий анальгезирующими свойствами). Дозировка опиодных препаратов подбирается с учетом субъективной оценки больным своего самочув­ствия, однако при этом следует иметь в виду, что у больных, страдающих хроническими болевы­ми синдромами, обычно не наблюдаются такие объективные признаки, как стон, мучительные гримасы или снижение активности. При хрони­ческих болевых синдромах не рекомендуется парентеральное введение препаратов. Морфин может назначаться перорально в таблетирован-ной форме пролонгированного действия через каждые 8-12 ч, а между этими приемами при необходимости можно изредка применять мор­фин в обычной быстродействующей форме выпуска. Морфин не имеет верхней границы терапевтической эффективности, а вероятность угнетения дыхательной функции и чрезмерной седации на фоне существующей боли достаточ­но низкая [5]. Не следует также слишком опа­саться формирования злоупотребления препа­ратом, даже в тех случаях, когда у больного на­растает толерантность к действию препарата и возникает необходимость в повышении дози-

 

ровок. Это скорее определяется характером нарастания боли по мере прогрессировать за­болевания. При лечении больных в терми­нальных состояниях ни при каких обсто­ятельствах нельзя применять меперидин, в связи с тем что этот препарат имеет ко­роткий период полувыведения и при его назначении образуются очень токсичные метаболиты, а его форма выпуска для пе-рорального приема обладает очень низкой терапевтической эффективностью [6].

Фенотиазины (например, прохлорперазин) могут служить неплохим дополнением к указан­ным назначениям, оказывая седативное действие, подавляя тошноту и рвоту, а также, вероятно, непосредственно способствуя формированию анализирующего эффекта. Антидепрессанты, такие как SSRI (например, флуоксетин, сертра-лин, пароксетин) или амитриптилин, повыша­ют активность в ЦНС серотонина - нейротран-смиттера, подавляющего процесс формирова­ния боли. Их дозировки, достаточные для оказания противоболевого эффекта, существен­но ниже тех, которые требуются для проявле­ния антидепрессивного действия [7].

Анальгетики являются основным средством в эффективном лечении боли, однако нелекар­ственные способы терапии, такие как методи­ки релаксации, гипноз и др., позволяют повы­сить порог болевой чувствительности, что, в свою очередь дает возможность понизить до­зировки лекарств и увеличить время между их приемом.

 

АНКСИОЛИТИЧЕСКИЕ И СЕДАТИВНО-СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА

 

Феномен тревоги является универсальным и возникает в совершенно различных обстоятель­ствах. Умирающий больной испытывает пред­чувствия и опасения различной степени вы­раженности, которые время от времени могут достигать состояния тревоги клинического уровня (например, генерализованное тревож­ное расстройство, панические приступы или фобические состояния). Наилучшим терапевти­ческим средством, которое мы можем предло-

 

жить больному в этом состоянии, несмотря на большой выбор анксиолитических, антидепрес­сивных и наркотических лекарственных средств, снижающих выраженность тревоги, является наша готовность к проявлению эмпатии и пси­хологической поддержке больного. Адекват­ность общения этих больных с лечащим врачом и другими специалистами предполагает воз­можность поделиться своими переживаниями, что часто само по себе уменьшает необходи­мость в анксиолитических средствах. Таким об­разом, первоначальные мероприятия, направ­ленные на смягчение психогенных расстройств и включающие поддерживающую психотера­пию, упражнения с глубоким дыханием, управ­ляемую тренировку образного мышления и гип­ноз, могут положительно воздействовать на психологическое состояние больного.

Бензодиазепины целесообразно назначать в клинически более тяжелых случаях, особен­но при возникновении признаков панических расстройств. При этом нам бы хотелось акцен­тировать внимание врачей на необходимости не допускать, чтобы больной самостоятельно принимал безрецептурные седативные препа­раты, многие из которых обладают выраженны­ми антихолинергическими свойствами. Практи­ческий врач также должен учитывать возмож­ность накопления в организме БЗД, поскольку большинство из них подвергаются процессу ме­таболизма в печени, функция которой у таких больных часто бывает нарушенной. Таким об­разом, назначение препаратов с длительным периодом полувыведения (например, диазепам, флуразепам) может привести к нежелательно­му появлению чрезмерной сонливости в тече­ние дня, апатических признаков и помрачению сознания в сочетании с парадоксальной ажита­цией, которая также может наблюдаться как элемент клинического состояния умирающего больного. Препараты с очень коротким перио­дом полувыведения, такие как триазолам, могут плохо переноситься больными, поскольку их применение часто ассоциируется с появлением симптомов отмены в период между приемами препарата, расстройствами памяти и наруше­нием познавательных функций. С учетом ска­занного, предпочтительным является прием

 

препаратов с умеренно короткой и средней длительностью периода полувыведения (напри­мер, оксазепама, лоразепама, альпразолама), ко­торые назначаются в наименьшей возможной дозировке (например, редкий, по мере необхо­димости прием лоразепама в дозе 0,5-1 мг или альпразолама 0,25-0,5 мг). При состоянии боль­ного, которое не позволяет назначать препара­ты перорально, рекомендуется прием лоразепа­ма сублингвально или подкожно в более высо­ких дозировках (вплоть до 2 мг каждые 1-2 ч).

В настоящее время одним из эффек­тивных паллиативных средств является мидазолам, эффективность действия кото­рого на клиническое состояние описыва­емых больных значительно перевешивает его побочные свойства [9,10]. Препарат при­меняется по целому ряду показаний, включая состояния терминальной ажитации, как про-тивосудорожное средство и для обеспечения мышечной релаксации. Лечение рекомендует­ся проводить, начиная с подкожного введения 5-10 мг (в зависимости от веса, возраста и тяжести состояния больного) с дальнейшим периодическим введением 1,5 мг каждый час и возможным постепенным увеличением дозы на 0,5-1,0 мг в час, но не выше 3,0 мг в один прием [9].

К альтернативным способам лекарственной терапии, особенно при необходимости норма­лизации сна, может быть назначение антиде­прессантов с выраженным седативным действи­ем, таких как тразодон в дозировке 25-50 мг на ночь. Дополнительным средством может яв­ляться небензодиазепиновый анксиолитичес-кий препарат буспирон (5-15 мг в начальной дозировке). Медленное развитие действия и от­сутствие клинической реакции у определенной категории больных является некоторым огра­ничением для его использования, несмотря на отсутствие типичных для БЗД осложнений. Сле­дующим способом является применение опио-идных препаратов, которые способны не толь­ко подавлять болевые проявления, но и снижать уровень тревоги. Например, морфин, назнача­емый в терминальной стадии болезни, эффек­тивно снижает уровень тревоги, особенно у больных с выраженной одышкой.

 

У больных в терминальном состоянии часто мо­гут наблюдаться психотические симптомы ток-сико-органического происхождения. У 85% он­кологических больных в терминальной стадии наблюдаются признаки помрачения сознания, а у 42% — явленця беспокойства и ажитации. К сожалению, только у 21% подобных больных можно с уверенностью говорить о причинах, вызвавших расстройство сознания [10, 11]. К таким причинам относятся:

• Гипонатриемия.

• Гипогликемия.

• Пшеркалциемия.

• Лекарственные назначения (включая, стеро-идные препараты, безрецептурные средства, дигоксин и антихолинергические средства).

Первичное развитие таких классических психических расстройств, как шизофрения у больных на стадии умирания представляется маловероятным. Однако достаточно часто в клиническом состоянии таких больных можно наблюдать психотическую симптоматику в виде галлюцинаций, бредовых идей и расстройства мышления. В некоторых случаях при распозна­вании причинных факторов такие состояния могут быть обратимыми. Например, при тера­пии метастатических поражений головного мозга применяются высокие дозировки стеро-идных препаратов, которые часто могут стать причиной психотических нарушений. В этой ситуации простое снижение дозировки стеро-идного препарата (когда это возможно) позво­ляет достаточно быстро купировать психоти­ческий эпизод.

При необходимости лекарственной тера­пии психотических расстройств рекомендует­ся назначение малых доз высокопотенцирован­ных нейролептиков с относительно узким про­филем побочных свойств. Таким образом, .средствами первого выбора становятся такие препараты, как галоперидол или рисперидон, которые практически не обладают антихоли-нергическими, антигистаминными и ос-адре-нергически блокирующими свойствами. Требуе-

 

мые дозировки чаще всего намного ниже тех, которые применяются при лечении соматичес­ки благополучных больных шизофренией мо­лодого возраста. У больных с психотической симптоматикой интоксикационно-органичес-кого происхождения купирование симптомати­ки часто наступает при использовании дозиров­ки галоперидола в 0,5-1 мг в/в или в/м (повтор­ный прием препарата производится по мере необходимости). В амбулаторных условиях га-лоперидол может назначаться перорально или подкожно. Стандартные дозировки галоперидо­ла в 5-10 мг/сут часто могут вызывать ухудше­ние состояния у таких больных. Обязательным правилом в таких условиях является использо­вание минимальных начальных дозировок пре­парата и как можно более постепенное их на­ращивание.

Также необходимо помнить, что эти препараты метаболизируются в печени, функция которой у таких больных часто бывает нарушена. В результате период по­лувыведения таких препаратов может су­щественно увеличиваться. Это может при­вести к накоплению лекарственных средств в организме после нескольких дней (недель) их применения и вызвать дальнейшее ухудшение состояния больного. Следовательно, наиболее рациональным является назначение подобным больным антипсихотических препаратов с ко­ротким периодом полувыведения.

АНТИДЕПРЕССАНТЫ И СТАБИЛИЗАТОРЫ НАСТРОЕНИЯ

Депрессивные расстройства

Депрессивная симптоматика у больных в тер­минальной стадии носит транзиторный характер и требует в первую очередь психологической поддержки и особого внимания со стороны вра­ча и близких [12]. Интенсивность таких прояв­лений, как переживание потери, ощущение оди­ночества, безнадежности, тревога, печаль и ду­ховные страдания, часто заслоняют собой физические мучения умирающих больных. Для таких больных характерна отгороженность от внешних социальных обстоятельств [12,13].

 

Более тяжелые проявления депрессии с классическими нейровегетативными признака­ми могут затруднять терапию и уход за такими больными. Например, многие типичные депрес­сивные признаки (такие, как анорексия, потеря веса, нарушение сна, утомляемость, двигатель­ное торможение) являются также характерными клиническими симптомами в терминальной стадии многих соматических заболеваний.

У таких больных предпочтительным явля­ется использование антидепрессантов с мини­мальным набором побочных свойств, особенно связанных с антихолинергическим действием. К сожалению, мало что известно о применении современных антидепрессантов (флуоксетина, сертралина, пароксетина, венлафаксина, нефа-зодона, миртазапина) в процессе терапии уми­рающего больного. При необходимости лекар­ственной терапии у больных с выраженным компонентом ажитации (бессонница, тревога) рекомендуется использовать антидепрессанты с седативными свойствами. Средством выбора в таких случаях может быть тразодон, особен­но если принимать во внимание его незначи­тельные антихолинергические и кардиотокси-ческие свойства [14]. В тех же случаях, когда в состоянии больного на первый план выступают такие явления, как повышенная утомляемость, заторможенность и седация, целесообразно ис­пользовать малые дозы антидепрессантов с минимальным седативным действием - нор-триптилина (25 мг/сут) или флуоксетина (5-10 мг/сут).

ПРОБЛЕМА СУИЦИДА

Для врача, осуществляющего терапию больно­го в терминальной стадии, особенно в перио­ды возникновения выраженной депрессивной симптоматики, очень важным является призна­ние возможности суицида и необходимости обсуждения этой проблемы. Риск совершения больным суицидальной попытки возрастает по мере ухудшения его физического и психичес­кого состояния. Например, 25% больных, стра­дающих болезнью 1ентингтона совершают суи­цидальные попытки [15,16). Примечательно, что больные онкозаболеваниями в терминальном состоянии редко совершают самоубийство [17].

-       663

Особенно важно, чтобы с самого начала лечения между врачом и больным устанавлива­лись доверительные отношения, что обеспечи­вает больному возможность открыто обсуждать все чаще появляющиеся суицидальные мысли и желания. По мере ухудшения состояния многие терминально больные начинают задавать во­просы: "Стоит ли так жить?" или "Я мечтаю, что­бы это уже было позади; как долго мне осталось мучиться?". К таким вопросам следует относить­ся с пониманием, и всегда необходимо нахо­дить возможности для облегчения микросоци­альных и психологических условий существо­вания больных.

В скоропомощных ситуациях (например, при резком снижении эмоционального фона) у больных, страдающих болезнью Гентингтона или СПИДом, можно прибегнуть к назначению электросудорожной терапии. Для достижения оптимального эффекта и снижения побочного действия на познавательные функции рекомен­дуется применять унилатеральную недоминан­тную ЭСГ [18].

МАНИАКАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Достаточно часто встречающимся осложнени­ем у больных в терминальной стадии являются маниакальные синдромы (даже у тех больных, у которых в анамнезе, в том числе и семейном, не имелось указаний на биполярное расстрой­ство). Например, Gilmer и Busch сообщают о развитии обратимых признаков мании при проведении специфической терапии у больных СПИДом [19]. Они также отметили возможность продолжения данной терапии у двух больных на фоне дополнительного назначения препара­тов лития. Маниакальные состояния возникают у подобных больных не так часто, как депрес­сивные, тревожные или реактивные психоти­ческие расстройства, однако в случае их появ­ления они могут представлять серьезную угро­зу состоянию больного. В этих ситуациях с учетом возможного агрессивного и эксплозив­ного поведения больных в маниакальном состо­янии необходимо как можно скорее прибегнуть к терапевтическому вмешательству. Так, назна­чение малых доз высокопотенцированных ан-

 

типсихотических препаратов, таких как галопе-ридол (0,5-5 мг в/в с повторным назначением по мере необходимости) позволяет предотвра­тить развертывание полного маниакального синдрома. Предпочтительным является в/в спо­соб введения, особенно при лечении больных СПИДом, так как в меньшей степени ассоции­руется с развитием экстрапирамидной симпто­матики.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Традиционно терапевтическое вмешательство направлено на лечение болезни или на продле­ние жизни. Многие терминально больные не желают больше бороться за жизнь, но стремятся умереть в покое и без боли в привычной домаш­ней обстановке. Процесс лечения таких боль­ных часто осложняется развитием дополнитель­но к основному заболеванию психических рас­стройств. Для предотвращения и купирования болевых симптомов, тревоги, психотических признаков, депрессии и мании необходимо раз­рабатывать эффективные схемы лекарственной терапии. Все чаще такие схемы используются в контексте хосписного движения, направленно­го на удовлетворение нужд умирающего боль­ного, которое длительное время не удостаи­валось внимания со стороны врачей и других специалистов-медиков. В настоящее время врачи-психиатры должны принимать боль­шее участие в работе хосписов, которые нуждаются в экспертных рекомендациях по использованию психофармакотерапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Sheehan МК, Janicak PG, Dowd S. The role of psychopharmacotherapy in the dying patient. Psychiatric Ann 1994; 24 (2): 98-103.

2. Greer DS, Мог V, Sherwood S, et al. National hos­pice study analysis plan. J Chronic Dis 1983; 36: 737-780.

3. Silverman HD, Croker NA. Pain management in terminally ill patients: how the primary care phy­sician can help. Postgrad Med 1988; 83 (8): 181-188.

4. Truog RD, Berde CV, Mitchell C, Grier HE. Bar­biturates in the care of the terminally ill. N Engl J Med 1992; 327:1678-1682.

664       -

5. Berry J. The use of analgesics in patients with pain from terminal disease. Am J Hospice Care 1988; 5 (5): 26-42.

6. Wener S. The pain of cancer. Postgrad Med 1988; 84 (5): 79-92.

7. Schug SA,Dunlop R, Zech D. Treatment of can­cer pain. Drugs 1992; 43 (1): 44-53.

8. Kearney M. Management of the final 24 hours, Ir Med J 1992; 85(3): 93-95.

9. Johanson G. Midazolam in terminal care. Am J Hospice Palliat Care 1993; 10 (1): 13-14.

10. Martin E. Confusion in the terminally ill: recog­nition and management. Am J Hospice Palliat Care 1990; 7 (3): 20-24.

11. Enck R The last few days. Am J Hospice Palliat Care 1992; 9 (14): 11-13.

12. Kubler-Rosse E. On death and dying. New York: Macmillan, 1969.

13. Lindley-Davis B. Process of dying: defining cha­racteristics. Cancer Nurs 1991; 14: 328-333.

 

14. Walsh T. Symptom control in patients with ad­vanced cancer. Am J Hospice Palliat Care 1992; 9 (6): 32-40.

15. Huntington GW. On chorea. Med Surg Rep 1872; 26: 317.

16. Mayeux R. Emotional changes associated with basal ganglia disorders. In: Heilman KM, Satz P, eds. Neuropsychology of human emotion. New York: Guilford, 1983.

17. Hietanen P, Lonnqvist J. Cancer and Suicide. Ann Oncol 1991; 2 (1): 19-23.

18. Sackheim HA, Prudic J, Devanand DP, et al. Ef­fects of stimulus intensity and electrode place­ment on the efficacy and cognitive effects of elec-troconvulsive therapy. N Engl J Med 1993; 328: 839-846.

19. Gilmer W, Busch K. Neuropsychiatric aspects of AIDS and psychopharmacologic management. Janicak PG, Davis JM, guest eds. Psychiatr Med 1991; 9 (2): 313-329.