Больные с расстройствами личности

Личностные расстройства подразделяются в DSM-IV на три основные группы:

• Группа А: параноидные, шизоидные, шизоти-пальные.

• Группа В: асоциальные, пограничные, истеро-идные, нарциссические.

• Группа С: уклоняющиеся (тревожные), зависимые, ананкастические (обсессивно-ком-пульсивные) (см. также Приложение S).

Современные исследования свидетельствуют, что медикаментозная терапия может оказывать положительный эффект при определенных личностных расстройствах. Большинство подобных испытании проводилось у больных с пограничными личностными расстройствами (группа В). Однако результаты этих исследовании не предлагают никаких специфических способов медикаментозной терапии ни для этого, ни для какого-либо другого конкретного расстройства личности. Большинство авторов считает, что терапия должна носить симптоматический характер. Таким образом, применение лекарственных препаратов должно быть направлено на специфические симптомы вне зависимости от типа личностного расстройства [1].

Такой подход предполагает, что одни и те же лекарственные вещества могут оказывать положительное терапевтическое действие на

различные проявления психопатологических признаков. К таким препаратам относятся:

• Антипсихотические препараты (в низких дозировках на непродолжительное время), назначаемые больным группы А по поводу кратковременных психотических расстройств, паранойяльной симптоматики, импульсивности и расстройств познавательной сферы.

• Антидепрессанты (ТЦА, SSRI, ИМАО) назначаются по поводу панических приступов, фобических симптомов, гиперактивности, нарушения активного внимания, навязчивостей и, конечно, депрессивных состояний.

• Стабилизаторы настроения назначаются по поводу нарушений контроля поведения, приступов ярости, эмоциональной лабильности, импульсивности.

• Анксиолитики показаны при панических расстройствах, социальной фобии и агорафобии, острой конверсионной симптоматике.

Ayd выделил основные моменты в процессе принятия решения о назначении медикаментозной терапии подобным больным:

• Необходимо всегда помнить, что лекарство не является панацеей.

• Не следует поддерживать нереалистичных ожиданий у больных и их родственников по поводу медикаментозной терапии.

• Обязательное совместное с лекарствами использование немедикаментозного терапевтического вмешательства.

• Следует отдавать предпочтение последовательной смене лекарств, а не одновременному комбинированию медикаментов.

• По возможности следует избегать назначения препаратов, способных вызывать позднюю дискинезию, парадоксальную растор-моженность или снижать порог формирования судорожной активности.

• Необходимо периодически убеждаться в осведомленном согласии со стороны больного [2].

ПОГРАНИЧНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

Пограничное личностное расстройство (ПЛР) характеризуется грубыми проявлениями эмоциональной неустойчивости и несдержанности, бурной историей отношений с окружающими и утратой контроля над собственным поведением. Считается, что 1-2% людей в общей популяции населения свойственны проявления этого синдрома. Это состояние коморбидно с такими заболеваниями как аффективные расстройства (по данным различных исследований считается, что 25-75% таких больных страдают депрессивным расстройством, а 5-20% — биполярным расстройством). Около 25% больных булимией также страдают ПЛР. 70% больных ПЛР склонны к злоупотреблению алкоголем и психоактивными веществами, а также часто могут наносить себе самоповреждения и совершать суицидальные попытки. Считается, что от 3 до 10% подобных больных кончают жизнь самоубийством.

В некоторых публикациях упоминается, что в семьях больных, страдающих ПЛР, можно отметить более высокую частоту встречаемости биполярного расстройства, чем в общей популяции населения [3].

Клинические проявления при пограничном личностном расстройстве можно подразделить на три группы: признаки импульсивности, которые включают агрессивное поведение, попытки самоповреждения, расстройства принятия пищи и стремление к вызову особых ощу-

щений и эйфоризации с помощью употребления психоактивных веществ; аффективная симптоматика, заключающаяся в колебаниях настроения и депрессивных признаках; психотические признаки. New, Tristman и Siever замечают, что не существует лекарственного препарата, способного купировать симптомы этого расстройства во всех трех группах признаков одновременно [4].

Терапия пограничного расстройства личности

Признаки импульсивности

Сложность проведения исследований при пограничном личностном расстройстве заключается в том, что клиническое состояние у значительной части больных может соответствовать различным диагностическим критериям. Например, существует частичное совпадение диагностических критериев при дисфорической реакции, биполярном расстройстве II типа и пограничном личностном расстройстве. К тому же очень сложно проводить контролированные клинические испытания с такими беспокойными и легко внушаемыми пациентами, как больные в маниакальном состоянии или с проявлениями пограничного личностного расстройства. Проведение подобных исследований само по себе является научным подвигом, однако мы всегда должны учитывать, что в большинстве случаев величина выборки в этих работах незначительна.

Gardner и Cowdry в своем перекрестном исследовании сравнивали терапевтическую эффективность плацебо и таких препаратов, как альпразолам, карбамазепин, трифлуопера-зин и транилципромин [5]. В группе транилцип-ромина существенное или выраженное улучшение наблюдалось у четырех из шестнадцати больных, тогда как при назначении плацебо состояние улучшилось только у одного больного из тринадцати. У больных, принимавших альпразолам, отмечалось дальнейшее ухудшение контроля над собственным поведением по сравнению с больными, получавших плацебо. В ходе другого двойного слепого перекрестного исследования Hedberg, Houck и Glueck показа-

ли, что в группе из 28 больных шизофренией с "псевдоневротической" симптоматикой положительная терапевтическая реакция при назначении транилципромина отмечалась у четырнадцати больных [6]. Таким образом, эти два незначительных по размеру выборки исследования свидетельствуют о возможном положительном терапевтическом эффекте транилципромина при лечении больных с пограничным личностным расстройством [7].

Soloff и сотр. провели очень важное сравнение фенелзина и галоперидола при лечении ПЛР в сочетании с депрессивной симптоматикой [8]. В ходе этого исследования, несмотря на адекватный размер выборки (38 больных, получавших фенелзин, 36 — галоперидол и 34 — плацебо) не было обнаружено четкого преимущества фенелзина над плацебо. Однако при назначении фенелзина агрессивное поведение редуцировалось лучше, чем при использование плацебо. Антидепрессивное действие фенелзина при терапии таких больных было выше, чем действие галоперидола. Преимущество фенелзина постепенно исчезало к исходу 4-го месяца лечения.

Результаты целого ряда открытых клинических испытаний SSRI (например, флуоксетин и сертралин) при лечении ПЛР свидетельствуют, что серотониниергические антидепрессанты более эффективно влияют на раздражительность и приступы агрессивного поведения в состоянии таких больных [9—14]. Salzman провел незначительное по выборке двойное слепое исследование с плацебо контролем по применению флуоксетина в лечении больных с выраженными пограничными личностными расстройствами [15]. На протяжении тринадцати недель 13 больных получали флуоксетин, а 9 — плацебо. Флуоксетин значительно редуцировал проявления тревоги вне зависимости от уровня сопутствующей депрессии (у больных, принимавших флуоксетин, раздражительность уменьшилась в 7 раз по сравнению с больными на плацебо). В исследовании Norden у двенадцати больных с ПЛР без признаков депрессивного расстройства назначение флуоксетина приводило к значительному улучшению состояния, которое поддерживалось при продолже-

нии лечения на протяжении 6 месяцев [13]. У 75% больных такое улучшение состояния касалось раздражительности, колебаний настроения, импульсивности, а также злоупотребления алкоголем и психоактивными веществами. Необходимо также отметить, что у шести больных, прекративших по разным причинам прием препарата раньше, отмечалось ухудшение этих симптомов, которые вновь купировались при возобновлении назначений. Таким образом, эти данные также свидетельствуют в пользу выводов в исследовании Salzman [15].

Links и др. опубликовали данные о небольшом по величине слепом перекрестном исследовании терапии больных ПЛР с применением лития, дезипрамина и плацебо [16]. Терапевтическая реакция при назначении активных лекарственных веществ практически не отличалась от таковой при назначении плацебо. И наконец, результаты одного небольшого исследования с плацебо контролем показали, что литий и карбамазепин могут редуцировать приступы ярости и признаки суицидального поведения при ПЛР [17].

Аффективная симптоматика

При лечении ПЛР действие традиционных три-циклических антидепрессантов проявляется различным образом и подчас оно бывает отнюдь не блестящим. Так, ряд исследований указывает на то, что эти препараты могут вызывать ухудшение состояние больных, в частности, усиливая раздражительность и беспокойство [18]. Для сравнения можно привести работу Cole и др. по ретроспективной оценке терапевтической реакции у больных ПЛР в сочетании с депрессивным расстройством, в которой указывается, что у пяти из шести больных эта реакция была положительной, тогда как у больных ПЛР без депрессивной симптоматики трицикличес-кие антидепрессанты не оказывали положительного действия [19].

Klein и сотр. изучали действие антидепрессантов при назначении их больным с характерологической эмоциональной неустойчивостью, которая характеризуется вспыльчивостью и снижением продуктивности при столкновении с минимальными стрессовыми ситуациями.

Этот симптомокомплекс преимущественно обнаруживается у девочек-подростков, которым свойственны кратковременные приступы жалости к себе, периоды раздражительности и подавленности, утрата социальных контактов, импульсивность, пренебрежение существующими моральными правилами и стремление к сиюминутным удовольствиям. Исследователи показали, что при назначении имипрамина улучшение наступало у 67% больных, а при назначении хлорпромазина — у 81%, что значительно превосходило число положительных реакций при назначении плацебо [20, 21].

Rifkin исследовал 21 больного с признаками характерологической эмоциональной нестабильности, у которых происходила смена депрессивного и гипоманиакального состояний в течение часов или дней [22]. Клиническая симптоматика у этих больных, даже при наличии указаний на социальную неустойчивость (прогулы, отрицательные трудовые характеристики), напоминает проявления биполярного расстройства или циклотимии. В этом контексте становится понятным, почему литий оказывал положительное действие на колебания настроения у этих больных. Cowdry и Gardner сообщили, что у 10 из 11 подобных больных карба-мазепин оказывал умеренное положительное действие [7].

Как уже отмечалось, SSRI и ИМАО положительно влияли на проявления импульсивности при ПЛР. Эти же исследования указывают, что некоторые из данных препаратов могут быть эффективными в предотвращении эмоциональных колебаний. Поскольку эти больные склонны к совершению суицидальных попыток, необходимо всегда иметь в виду возможность летального исхода при назначении трициклических антидепрессантов и ИМАО. SSRI являются наиболее безопасными лекарственными средствами и обладают не только антидепрессивными свойствами, но и могут подавлять проявления агрессивности и импульсивности.

Психотическая симптоматика

Эффективность антипсихотических препаратов при лечении ПЛР была подтверждена результатами ряда плацебо контроли-

рованных исследований. Например, Gold-berg и др. в двойном слепом исследовании с плацебо контролем показали, что в процессе лечения 50 больных с шизотипальным личностным расстройством тиотиксен (средняя суточная дозировка составила 8,7 мг) был эффективнее плацебо. При этом наибольшее улучшение отмечалось в редукции иллюзорного восприятия, идей отношения и проявлений пси-хотизма [23]. Правда, необходимо отметить, что в исследуемую группу вошли 7 больных с пограничным личностным расстройством, 6 с шизотипальным и 11 со смешанной симптоматикой. Описанное улучшение в основном наблюдалось только у больных последних двух групп. В ходе многостороннего перекрестного исследования Cowdry и Gardner сравнивали трифлу-операзин с транилципромином, карбамазепи-ном, альпразоламом и плацебо в процессе лечения 16 женщин с ПЛР [7]. Значительная часть больных плохо переносила назначение нейро-лептического препарата, а у некоторых наблюдалось ухудшение состояния. Только у пяти больных к концу исследования отмечалось незначительное улучшение.

Результаты нескольких открытых клинических испытаний свидетельствуют о целесообразности применения антипсихотических препаратов при лечении ПЛР [23-25]. Например, в исследовании Leone было показано, что локса-пин и хлорпромазин были в одинаковой степени эффективны при лечении подобных больных [26]. Frankenburg и Zanarini провели открытое клиническое испытание у 15 больных, состояние которых соответствовало диагностическим критериям ПЛР, но у них также наблюдались в существенной мере и психотические признаки [27]. У этих больных наиболее выраженными показателями по Шкале краткой психиатрической оценки (Brief Psychiatric Rating Sscale) были подозрительность, галлюцинации и необычные по содержанию мысли. Продолжительный прием клозапина вызывал значительное улучшение психического состояния, несмотря на резистентность больных к традиционным нейролептикам в прошлом. Данное испытание проводилось среди стационарных больных и в некоторых случаях их состояние

в значительной степени соответствовало признакам шизофрении. Поэтому эффективность клозапина можно в большей степени связывать с воздействием на коморбидное заболевание, нежели с непосредственным действием на пограничное расстройство. В противоположность этому применение альпразолама было неэффективным, а у 7 из 12 больных на фоне его приема отмечались суицидальные попытки и признаки агрессивного поведения.

Soloff и др. сравнивали эффективность га-лоперидола, амитриптилина и плацебо в процессе лечения 61 больного с ПЛР. Галоперидол по своей эффективности превосходил ами-триптилин и плацебо, особенно в отношении психотической симптоматики (например, параноидные идеи, психотизм). Он так же, как и амитриптилин, положительно влиял на общую выраженность симптоматики и на депрессивные признаки [28]. Это исследование примечательно достаточно большой выборкой больных.

Serban и Siegal при изучении популяции больных с пограничными шизотипальными расстройствами отмечали большую эффективность тиотиксена по сравнению с галоперидо-лом [29]. Однако у больных в изучаемой ими популяции в меньшей степени наблюдалась психотическая симптоматика. Cornelius и др. наблюдали в течение четырех месяцев действие галоперидола, фенелзина и плацебо при применении их у подобных больных [30]. Ухудшение состояния больных возникало быстрее на фоне приема галоперидола. И при этом 2/3 таких больных прекращали прием лекарств в течение первых восьми недель по сравнению с 1/4 больных, принимавших плацебо. У больных, принимавших галоперидол, чаще отмечалось появление депрессивной симптоматики, в особенности по сравнению с фенелзином. В целом нельзя было говорить о существенных различиях в действии препаратов по шкале общего клинического впечатления.

В процессе открытого клинического испытания применения антипсихотических препаратов при амбулаторном лечении больных ПЛР, проведенном Teicher и сотр., у трех больных развилось продолжительное депрессивное состояние, что потребовало отмены нейролеп-

тиков и назначения антидепрессантов [31]. Аналогично Gardner и Cowdry сообщили о развитии депрессии у больных, принимавших кар-бамазепин, что также привело к отмене назначений и проведению в дальнейшем антидепрессивной терапии [32]. Практический врач должен всегда учитывать возможность развития у таких больных депрессивных состояний и быть готовым к проведению антидепрессивной терапии.

В упоминавшейся ранее работе Cole по ретроспективной оценке историй болезни больных ПЛР отмечается, что состояние всех девяти больных, составивших группу с преимущественно шизофреническими признаками, значительно улучшилось при назначении антипсихотических препаратов. Терапия антипсихотическими препаратами привела также к улучшению состояния у четырех больных с признаками депрессивного расстройства. Напротив, назначение антипсихотических препаратов больным с пограничными личностными расстройствами, но без психотических или депрессивных признаков не вызывало улучшения клинического состояния.

Пограничное личностное расстройство может стать угрожающим жизни заболеванием с выраженными обострениями, требующими помещения больного в стационар. В случае умеренного протекания этого расстройства амбулаторное лечение бывает вполне достаточным. Различие в выраженности симптоматики в выборках может сказываться на результатах исследований терапии этих больных. Необходимо также указать, что в ходе нескольких исследований в выборку включались больные как ши-зотипальным, так и пограничным личностным расстройством. При анализе результатов таких исследований всегда следует рассматривать эти группы раздельно.

АСОЦИАЛЬНОЕ ЛИЧНОСТНОЕ РАССТРОЙСТВО

Данное расстройство характеризуется явным пренебрежением к правам других людей или их нарушением. Связь между асоциальным личностным расстройством и алкоголизмом II типа еще не достаточно ясна, однако существуют

четкие представления о том, что импульсивное агрессивное поведение у больных алкоголизмом II типа коррелирует с низким уровнем концентрации серотонина в ЦНС, о чем свидетельствует низкая концентрация 5-HIAA в спинномозговой жидкости. В этом контексте существуют убедительные доказательства того, что SSRI обычно не только не усиливают импульсивность, но даже ее подавляют. С другой стороны, существует предположение, что применение SSRI может вызывать суицидальные мысли и агрессивное поведение [33]. Эти данные вселяют надежду, что понимание биологических механизмов импульсивного поведения позволит разработать эффективные способы лекарственной терапии. К сожалению, нам ничего не известно о клинических исследованиях на эту тему.

Sheard изучал заключенных мужчин в тюрьме особо строгого режима. Все заключенные в прошлом неоднократно совершали агрессивные поступки. У них не отмечалось психотической симптоматики или признаков повреждения мозга. В ходе своего слепого исследования он показал, что литий уменьшает проявления агрессивности и импульсивности [34]. Это наблюдение может положить начало дальнейшим исследованиям, хотя без ясного представления об индивидуальных психопатологических признаках при этом расстройстве трудно говорить, каким именно больным литий помогает лучше всего. В противоположность этому Sheard сообщил об усилении агрессивного поведения у больных со сложными парциальными судорожными приступами на фоне проведения литиевой терапии [35].

ИСТЕРОИДНОЕ ЛИЧНОСТНОЕ РАССТРОЙСТВО

Это личностное расстройство напоминает описанный Leibowitz и Klein синдром истероидной дисфории или атипичной депрессии [36]. Применение ИМАО при этих состояниях может быть весьма эффективным. Результаты такой терапии уже обсуждались нами в гл. 7. Rifkin и др. изучали эффективность антидепрессивных препаратов при лечении больных с эмоцио-

нальной неустойчивостью, характеризовавшейся повышенной возбудимостью и снижением продуктивности при столкновениями с минимальными стрессовыми факторами [37]. Подобный синдром наблюдается в основном у девочек-подростков, чье эмоциональное состояние характеризуется:

• Кратковременными состояниями глубокого отчаяния и несчастья.

• Ограничением социальных контактов.

• Подавленностью и раздражительностью.

• Приступами импульсивного поведения.

• Пренебрежением моральными и религиозными принципами.

• Стремлением к сиюминутным удовольствиям.

Они показали, что у подобных больных имипрамин вызывал улучшение состояния в 67% случаев, а хлорпромазин — в 81%. При этом оба препарата обладали статистически более значимым преимуществом по сравнению с пла-цебо.

ПАРАНОИДНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

До настоящего времени были проведены единичные контролированные исследования при этой патологии. В редких сообщениях на эту тему указывается, что у отдельных больных применение малых доз антипсихотических препаратов в сочетании с психотерапией имело положительный эффект [38].

ШИЗОТИПАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ И ДРУГИЕ СВЯЗАННЫЕ С НИМ РАССТРОЙСТВА

В рамках одного слепого исследования проводилось лечение семнадцати больных шизоти-пальным расстройством низкими дозировками галоперидола (2-12 мг/сут). Подобная терапия оказывала некоторый положительный эффект, но при этом у многих больных проявлялась повышенная чувствительность к побочному действию препарата [38]. В исследовании Goldberg

было показано, что тиотиксен оказывал положительное действие на больных шизотипаль-ным и пограничным личностными расстройствами [40]. Низкие дозировки антипсихотических препаратов аналогично оказывали умеренно-положительное действие на больных шизотипальным и обсессивно-компульсивным личностными расстройствами [41].

Такое понятие, как псевдоневротическая шизофрения в настоящее время не существует в нашей номенклатуре, однако Klein опубликовал интересное сообщение о лекарственной терапии этого состояния. В частности, при сравнении эффективности хлорпромазина и имипрамина при лечении большой группы таких больных указывалось на положительное действие имипрамина [42]. В 60% случаев назначение имипрамина приводило к положительным изменениям в клиническом состоянии, тогда как плацебо коррелировало с положительными изменениями в 25%.

ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

Обсессивно-компульсивное расстройство как заболевание достаточно редко встречается среди лиц, обладающих обсессивно-компульсив-ными особенностями личности. В одном из исследований было показано, что только у 6% таких людей развивается ОКР. Таким образом, можно предположить, что эти два состояния являются самостоятельными явлениями [43]. Практически это может означать, что лекарственные вещества, эффективные при лечении ОКР (например, кломипрамин) могут не подходить для лечения обсессивно-компульсивных особенностей личности. Однако до настоящего времени самостоятельные исследования на эту тему не проводились.

Эти особенности личности проявляются снижением социальной активности, ощущением собственной недостаточности и чрезмерной чувствительностью к негативным оценкам. Можно говорить об определенном совпадение двух

нозологических форм, поскольку у большинства больных с уклоняющимися особенностями личности также наблюдается и социальная фобия. Так, некоторые исследователи отмечают, что 85% людей с такими характерологическими особенностями соответствуют диагностическим критериям социальной фобии [44, 45]. Следовательно, это заболевание всегда необходимо иметь в виду при работе с пациентами с уклоняющимися особенностями личности.

Больные с признаками социальной фобии испытывают тревогу и подвержены таким периферическим симптомам (напоминающим тревожное расстройство), как сердцебиения, гиперемия, повышенная потливость, особенно в ситуациях, когда они чувствуют, что являются предметом внимания окружающих. Распространенность социальных фобий составляет около 2,8%, и их можно подразделить на дискретный и генерализованный типы. Дискретный тип социальной фобии проявляется в виде тревоги по поводу специфических видов деятельности, таких как публичный доклад или представление. Генерализованная социальная фобия проявляется в виде опасений взаимодействия с другими людьми и избеганием скопления людей, что подтверждается наблюдениями окружающих в отношении данного больного. Существует отличная от описанных выше категория больных с явлениями патологической застенчивости или опасениями перед определенными социальными ситуациями, такими как званный вечер, когда они считают, что будут чувствовать себя смущенно или окружающие будут их незаслуженно строго судить. В этом случае чувство страха не ведет к появлению соматических симптомов, а скорее вызывает смущение или опасения стать предметом обсуждения.

Обычно больные с установленным диагнозом уклоняющихся особенностей личности положительно реагируют на те же лекарственные препараты (например, ИМАО или SSRI), которые считаются эффективными и в отношении социальной фобии. Мы полагаем, что в категорию больных с уклоняющимися особенностями личности обязательно входят и больные с социальной фобией, и поэтому им обязательно следует назначать указанные препараты [46,47].

SSRI с учетом соотношения эффективности и риска возникновения побочных явлений могут трактоваться как средства первого выбора, а ИМАО — как средства дополнительного выбора.

НАРЦИССИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ И ЯВЛЕНИЯ ПАССИВНОЙ АГРЕССИВНОСТИ

У нас нет никаких сведений о работах, посвященных лекарственной терапии этих расстройств.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В США до настоящего времени значительному числу больных, которые сейчас могли бы быть отнесены к такой категории больных, как пограничное расстройство личности, устанавливают такие диагнозы, как шизофрения или "пограничное" шизофреническое расстройство. Это можно понять, поскольку у многих из этих больных существуют серьезные психологические проблемы, которые часто требуют интенсивного терапевтического вмешательства в стационарных условиях. Дополнительно необходимо указать, что правильное выставление диагноза и назначение оптимального медикаментозного лечения больным с характерологическими расстройствами затрудняется недостаточно четким выделением возможных комор-бидных состояний. Таким образом, задачи терапии становятся более сложными, когда у больного наблюдаются два расстройства (например, шизофрения или депрессия плюс пограничное расстройство личности), и лечение основных форм психических расстройств не обязательно подразумевает адекватное лечение коморбидного личностного расстройства. Тут следует напомнить, что SSRI обладают специфическим действием в отношении обсессивно-компульсивной симптоматики, не связанным с их антидепрессивным действием, а их эффективное применение (так же, как и препаратов ИМАО) при социальной фобии отнюдь не ассоциируется с существованием коморбидной депрессии. Следовательно, может существовать

возможность разработки аналогичных схем специфической лекарственной терапии личностных расстройств независимо от коморбид-ных психических расстройств, соответствующих первой оси нозологической систематики.

Существует также вероятность того, что личностные расстройства и основные формы психических расстройств не имеют четкого изоморфизма. Характерологическое расстройство может оказаться психологическим состоянием, возникающим у больных только при наличии основных форм психических расстройств, таких как шизофрения, атипичная депрессия или социальная фобия. Одним из примеров может быть маниакальное состояние, которое проявляется и расстройством межличностного поведения в виде стремления воспользоваться чьей-то слабостью, склонностью к спорам, аферам и интригам в отношении к служащим. Этот симптомокомплекс полностью исчезает при лечении таких больных стабилизаторами настроения.

В целом основные формы психических расстройств, коморбидные личностным расстройствам, необходимо всегда распознавать и лечить соответствующим образом. Это не влияет на основное и самостоятельное личностное расстройство, однако часто вызывает существенное симптоматическое улучшение. При таком подходе подразумевается направленность лекарственной терапии на определенные симптомы, а не на специфическое личностное расстройство.

ЛИТЕРАТУРА

1. Davis JM, Janicak PG, Ayd FA Jr. Psychopharma-cotherapy of the personality disordered patient. Psychiatric Ann 1995; 25(10): 614-620.

2. Ayd F. Psychopharmacologic treatment of personality disorders. Int Drag Ther News 1990; 25 (4): 1-2.

3. Widiger ТА, Frances AJ. Epidemiology, diagnosis, and comorbidity of borderline personality disorder. In: Tasman A, Hales RE, Frances AJ, eds. Review of psychiatry. Vol 8. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1989; 8.

4. New AS, Trestman RL, Seiver LJ. The pharmaco-therapy of borderline personality disorder. CNS Drugs 1994; 2: 347-354.

5. Gardner DL, Cowdry RW. Alprazolam induced dyscontrol in borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1985; 142:98-100.

6. Hedberg DL, Houck JH, Glueck ВС Jr. Tranylcy-promine-trifluoperazine combination in the treatment of schizophrenia. Am J Psychiatry 1971; 127: 1141-1146.

7. Cowdry RW, Gardner DL Pharmacotherapy of borderline personality disorder. Alprazolam, carbamazepine, trifluoperazine, and tranylcypro-mine. Arch Gen Psychiatry 1988; 45:111-119.

8. Soloff PH, Cornelius J, George A, et al. Efficacy of phenelzine and haloperidol in borderline personality disorder. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: 377-385.

9. Coccaro EF, Astill JL, Herbert JA, et al. Fluoxetine treatment of impulsive aggression in DSM-III-R personality disorder patients. J Clin Psychophar-macol 1990; 10: 373-375.

10. Cornelius JR, Soloff PH, Perel JM, et al. Fluoxetine trial in borderline personality disorder. Psy-chopharmacol Bull 1990; 26:151-154.

11. Cornelius JR, Soloff PH, Perel JM, et al. A preliminary trial of fluoxetine in refractory borderline patients. J Clin Psychopharmacol 1991; 11:116-120.

12. Markowitz PJ, Calabrese JR, Schulz SC, et al. Fluoxetine treatment of borderline and schizotypal personality disorder. Am J Psychiatry 1991; 148: 1064-1067.

13. Norden MJ. Fluoxetine in borderline personality disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1989; 13: 885-893.

14. Kavoussi RJ, Liv J, Coccaro EF. An open trial of ser-traline in personality disorder patients with impulsive aggression. J Clin Psychiatry 1994; 55:137-141.

15. Salzman C. Effect of fluoxetine on anger in borderline personality disorder [Abstract]. Neuropsy-chopharmacology 1994; 10 (Suppl 1) 826.

16. Links PS, Steiner M, Boiageo BA, et al. Lithium therapy for borderline patients:preliminary findings. J Pers Disord 1990; 4:173-181.

17. Gardner DL, Cowdry RW. Positive effects of carbamazepine on behavioral dyscontrol in borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1986; 143: 519-522.

18. Soloff PH, George A, Nathan RS, et al. Paradoxical effects of amitriptyline on borderline patients. Am J Psychiatry 1986; 143:1603-1605.

19. Cole JO, Salomon M, Gunderson J. Drug therapy in borderline patients. J Clin Psychiatry 1984; 5: 249-254.

20. Klein DF. Chlorpromazine-procyclidine combination, imipramine and placebo in depressive disorders. Can Psychiatric Assoc J 1966; 11 (Suppl 1): 146-149-

21. Fink M, Klein DF, Kramer JC. Clinical efficacy of chlorpromazine-procyclidine combination, imipramine and placebo in depressive disorders. Psychopharmacologia 1965; 7 (1): 27-36.

22. Rifkin A, Quitkin F, Carrillo C, et al. Lithium carbonate in emotionally unstable character disorder. Arch Gen Psychiatry 1972; 27: 519-523.

23. Goldberg SC, Schulz SC.Schulz PM, et al. Borderline and schizotypal personality disorders treated with low-dose thiothixene vs placebo. Arch Gen Psychiatry 1986; 43:680-686.

24. Teicher MH, Glod CA, Aaronson ST, et al. Open assessment of the safety and efficacy of thiori-dazine in the treatment of patients with borderline personality disorder. Psychopharmacol Bull 1989; 25: 535-549.

25. Brinkley JR, Beitman BD, Friedel RO. Low-dose neuroleptic regimens in the treatment of borderline patients. Arch Gen Psychiatry 1979; 36:319-326.

26. Leone NF. Response of borderline patients to loxapine and chlorpromazine. J Clin Psychiatry 1982; 43: 148-150.

27. Frankenberg FR, Zanarini MC. Clozapine treatment of borderline patients:a preliminary study. Compr Psychiatry 1993; 34:402-405.

28. Soloff PH, George A, Nathan S, Schulz PM, et al. Amitriptyline versus haloperidol in border-lines:final outcomes and predictors of responses. J Clin Psychopharmacol 1989; 9: 238-246.

29.' Serban G, Seigel S. Responses of borderline and schizotypal patients to small doses of thiothixene and haloperidol. Am J Psychiatry 1984; 141: 1455-1458.

30. Cornelius JR, Soloff PH, George A, et al. Haloperidol versus phenelzine in continuation therapy of borderline disorder. Psychopharmacol Bull 1993; 29: 333-337.

31. Teicher MH, Glod CA, Aaronson ST, et al. Open assessment of the safety and efficacy of thiori-dazine in the treatment of patients with borderline personality disorder. Psychopharmacol Bull 1989; 25: 535-549.

32. Gardner DL, Cowdry RW. Development of melancholia during carbamazepine treatment in borderline personality disorder. J Clin Psychopharmacol 1986; 6: 236-239.

33. Mann J, Kapur S. The emergence of suicidal ideation and behavior during antidepressant phar-macotherapy. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 1027-1033.

34. Sheard MH, Marini JL, Bridges CL, Wagner E. The effect of lithium on impulsive aggressive behavior in maa Am J Psychiatry 1976; 133:1409-1413.

35. Schiff HB, Sabin TD, Geller A, et al. Lithium in aggressive behavior. Am J Psychiatry 1982; 139: 1346-1348.

36. Liebowitz MR, Klein DF. Interrelationship of hys-teroid dysphoria and borderline personality disorder. Psychiatr Clin North Am 1981; 4 (1): 67-68.

37. Rifkin A, Quitkin F, Carrillo C, Blumberg AG, Klein DF. Lithium carbonate in emotionally unstable character disorder. Arch Gen Psychiatry 1972; 27: 519-523.

38. Munro A. Monosymptomatic hypochondriacal psychosis. Br J Hosp Med 1980; 24: 34-38.

39. Hymowitz P, Frances A, Jacobsberg L, et al. Neu-roleptic treatment of schizotypal personality disorder. Compr Psychiatry 1986; 27: 267-271.

40. Goldberg SC, Schulz SC, Schulz PM, et al. Borderline and schizotypal personality disorders treat-

ed with low-dose thiothixene vs placebo. Arch Gen Psychiatry 1986; 43:680-686.

41. Schulz SC. The use of low dose neuroleptics in the treatment of "schizo-obsessive" patients. Am J Psychiatry 1986; 143:1318-1319.

42. Klein DF. Importance of psychiatric diagnosis in the prediction of clinical drug effects. Arch Gen Psychiatry 1967; 16:118-126.

43. Baer L, Jenike MA, Ricciardi JN, et al. Standardized assessment of personality disorders in obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 826-830.

44. Holt CS, Heimberg RG, Hope DA. Avoidant personality disorder and the generalized subtype of social phobia. JAbnorm Psychol 1992; 101:318-325.

45. Schneier FR, Spitzer RL, Gibbon M, Fyer AJ, Lei-bowitz MR. The relationship of social phobia subtypes and avoidant personality disorder. Compr Psychiatry 1991; 32:1-5.

46. Leibowitz MR Pharmacotherapy of social phobia. J Clin Psychiatry 1993; 54 (Suppl 12): 31-35.

47. Tancer ME. Neurobiology of social phobia. J Clin Psychiatry 1993; 54 (Suppl 12): 26-30.