содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8  9    ..

6

Клиническое измерение боли

Роберт H. Джеймисон (Robert N. Jamison)

Характеристика боли и ее измерение привлекают все большее внимание. Боль остается субъективным ощущением, тем не менее ее количественная оценка приобретает возрастающее значение. Первоначально попытки из­мерить боль фокусировались только на колебаниях ее интенсивности. Как известно, ощущение боли у человека отражает сложный комплекс фи­зиологических и патофизиологических процессов, конечным результатом которых и являются качественные особенности боли.

К сожалению, проблема измерения боли все еще находится в зародышевом состоянии, отсутствует даже единая теоретическая база для этого. В общем существуют две основные модели возникновения боли:

1) медицинская модель, по которой боль рассматривается как патология или следствие повреждения;

2) поведенческая модель, по которой боль представляет собой ощущение, регулируемое сознанием, поведением и пер­сональными предрасполагающими факторами.

Первая из этих моделей более традиционна и основана на объективных данных патологии. По­веденческая модель ориентирована на субъективные факторы, например на предшествующий опыт и воспитание. Эти фундаментальные различия характеризуют некоторые из типичных затруднений, возникающих при попытках точно оценить боль.

Важно остановиться на некоторых трудностях, присущих измерению боли. Так как боль - это субъективное ощущение, каждый человек воспринимает ее по-своему. В количественной оценке боли обнаружены непреодолимые индивидуальные различия. Например, одни пациенты никогда не оценят свои боли в 10 баллов (по шкале от 0 до 10), пока они не достигнут такой степени, что больные почти начнут терять сознание. Другие пациенты, наоборот, оценивают боль в 10 баллов, хотя при этом остаются спокойными и расслабленными. Следовательно, все цифровые системы оценки боли имеют пределы надежности. Если пациент харак­теризует боль как «10-балльную», то говорить о дальнейшем нарастании боли уже нельзя.

Сравнивать болевые ощущения очень сложно из-за большого числа индивидуальных различий. Больные по-разному сообщают о локализации, характере и продолжительности своих болей. Кроме того, само восприятие боли в данный момент зависит от предшествующего опыта больного в этом отношении. На индивидуальное восприятие боли влияют демографические факторы, пол, возраст, этнические особенности. Сведения, сообщаемые пациентом о своих болях, изменяются в зависимости от проводимого лечения, от нарушений сна и от аффектации. Так, в состоянии депрессии и возбуждения пациенты склонны преувеличивать свои боли.

Все эти факторы проливают свет на трудности, свойственные оценке интенсивности болей у человека. Однако, несмотря на эти ограничения, разработано и применяется много методов клинической оценки боли. В данной главе приведен обзор мекоторых из них, кратко описаны их преимущества и недостатки.

САМООЦЕНКА ВЫРАЖЕННОСТИ БОЛИ

Самым обычным методом количественной характеристики боли является ее оценка самим пациентом. Он может использовать множество слов и определений, чтобы описать интенсивность своих болей. Некоторые системы учета основаны на фиксации различных признаков боли, но большинство принимают во внимание лишь один из них.

Наиболее простой способ характеризовать боль - это спросить пациента, имеются ли у него боли (да/нет). Этот действительно простейший метод не дает представления о интенсивности боли. Одна из первых схем систе­матизации боли была предложена Melzack и Torgerson [1]. В ней предусматривалось пять разных определений степени болевых ощущений - от «легкой» до «мучительной». Однако эту шкалу критиковали, так как она недостаточно отражала ощущения больного. Некоторые из методов измерения боли были признаны более реальными и значимыми по сравнению с другими.

Цифровая рейтинговая (оценочная) шкала

Цифровая рейтинговая шкала используется для определения интенсивности боли. Впервые применили ее Budzynski и сотр. [2] и Melzack [3]. Пациентам предлагали оценить свои болевые ощущения цифрами от 0 (нет болей) до величины максимальной ее интенсивности (до 10 или 100). Эта методика позволяла оценивать динамику болевых ощущений, была проста в употреблении и более демонстративна, чем другие способы измерения боли [4]. Пациенты легко обучались применению этой схемы, особенно когда цифровые обозначения связывались с определенной интенсивностью болей. Шкала быстро усваивалась, была наглядной и удобной в заполнении. Из разных в цифровом масштабе значений шкалы наиболее распростра­ненной стала шкала из 11 пунктов (от 0 до 10). Можно рекомендовать также более детальную шкалу с большим числом цифр, позволяющую подробнее характеризовать вариабильность болевых ощущений.

Некоторые клиницисты предлагали своим пациентам оценивать боли ежечасно все время лечения. Подобная периодическая оценка обеспечивает информацию о динамике боли, что не удается получить при однократном определении ее интенсивности. Сопоставляя предыдущие и последующие показатели болевых ощущений, можно судить об эффективности проводимого лечения. Однако частые измерения требуют сотрудничества со стороны пациента, что иногда становится серьезной проблемой. Более того, настороженность больного в отношении восприятия боли, сопряженная с ее мониторингом, может привести к усилению раздражительности, ощущению недостатка внимания, чувству заброшенности, беспомощности [5]. Это особенно нежелательно, если боли постоянные или даже усиливающиеся. Следовательно, частые измерения боли могут привести к неточности в ее оценке и к преувеличению болевых ощущений.

Несмотря на указанные недостатки, цифровая система оценки боли часто довольно успешно используется в клинических условиях. Возможно, она является наиболее доступным методом при обслуживании большого числа пациентов, страдающих от болей в послеоперационном периоде.

Было высказано предположение, что пациенты, проводящие мониторинг собственных болевых ощущений, могут испытывать чувство усиливающе­гося контроля [7]. Уже сам по себе факт мониторинга они воспринимают как активное вмешательство [8]. Однако последние исследования под­твердили, что ежечасный контроль интенсивности болей потенциально полезен в клинике [5]. Пациенты, не справлявшиеся с продолжительной оценкой своих болей, обычно были склонны к эмоциональным нарушениям. Это обстоятельство удавалось объяснить, выдвинув предположение, что пациенты, предварительно настроенные на контроль за своими болями, чувствуют себя более защищенными. В то же время больные, не справля­ющиеся с регистрацией болей, либо же пациенты со стабильно удер­живающимися болями, не проходящими при лечении, чувствуют себя заброшенными. Выдвинуто предположение, что эти ощущения усиливают состояние возбуждения. Последнее само по себе способно усилить пер­цепцию боли.

Визуальная аналоговая шкала

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) - это прямая линия длиной 10 см, концы которой соответствуют крайним степеням интенсивности боли («нет боли» на одном конце, «мучительная нестерпимая боль» - на другом) (рис. 6-1). Линия может быть как горизонтальной, так и вертикальной [9]. Пациенту предлагают сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им в данный момент болей. Расстояние между концом линии («нет болей») и сделанной больным отметкой из­меряют в сантиметрах и округляют. Помощь в оценке боли могут оказать пояснения, вписанные вдоль линии (например, «слабые, умеренные, тя­желые»). Различные вариации ВАШ называют графической рейтинговой шкалой [10]. Пациенты склонны группировать свои ответы в местах подобных подписей, поэтому графическая рейтинговая шкала считается менее точной.

Перед тем как пациент начнет пользоваться ВАШ (или любой другой оценочной шкалой), врач или производящий исследование должен все подробно объяснить пациенту.

Рис. 6-1. Визуальная аналоговая шкала, используемая для измерения интенсивности боли.

Применение ВАШ имеет следующие преимущества:

1) метод позволяет определить действительную интенсивность болей (проведенные исследо­вания выявили хорошую корреляцию между данными ВАШ и другими методами измерения силы болей) [11];

2) большинство пациентов, даже дети (в возрасте 5 лет и старше) легко усваивают и правильно используют ВАШ [12];

3) использование ВАШ позволяет изучить распределение рей­тинга [13];

4) результаты исследований воспроизводимы во времени [9];

5) более адекватная оценка эффекта лечения по сравнению со словесной характеристикой боли [14].

ВАШ успешно использовали во многих иссле­дованиях при изучении эффективности терапии.

Однако ВАШ имеет и определенные недостатки по сравнению с другими методиками. Во-первых, пациенты могут весьма произвольно ставить отметки на шкале. Часто подобные отметки не отражают действительности и не соответствуют устным оценкам болей, даваемым самими больными. Во-вторых, расстояние до сделанной отметки должно быть измерено, что требует времени и точности, возможны также ошибки при измерении. В-третьих, ВАШ трудно объяснить пожилым пациентам, не улавливающим связи между линией и положением своей отметки на ней [15]. Наконец, фотокопирование иногда приводит к искажению линии, что отражается на измерении. Поэтому ВАШ не считают оптимальным методом измерения интенсивности боли у взрослых и у пожилых больных, но рекомендуют как успешный у детей [10].

Словесная рейтинговая шкала

Словесная рейтинговая шкала представляет собой другой способ оценки вариантов и интенсивности болей. Эта шкала выглядит как список слов, из которых пациент выбирает наиболее точно отражающие его боль («жгучие, режущие, судорожные боли»). Пациенты также обычно используют много­образные описания при объяснении степени дискомфорта. Поэтому сло­весная рейтинговая шкала одинаково нужна как работникам медицинских учреждений, так и пациентам.

Словесная рейтинговая шкала, как и линейная цифровая шкала, облегчает оценку степени боли. В литературе описаны разные типы словесной рейтинговой шкалы, в том числе состоящие из 4 пунктов [16, 17], 5 [18, 19], 6 [3], 12 [20] и даже из 15 пунктов [21]. Слова обычно выстраивают в ряды по степени нарастания тяжести боли и последовательно нумеруют от меньшей тяжести к большей (рис. 6-2).

Использование словесной рейтинговой шкалы имеет ряд преимуществ. Ее легко применять, просто ставить отметки, она адекватно отражает состояние пациента и эффективность проводимой терапии. Данные словесной шкалы хорошо совмещаются с результатами других измерений интенсивности боли, но слабо отражают персональные факторы, влияющие на боль [22]. Эта шкала хорошо отражает имеющиеся изменения. Клинические исследования продемонстрировали четкие сдвиги в чувствитель­ности и в аффективном рейтинге боли после нейрохирургических вме­шательств и/или медикаментозного лечения [23, 24].

Рис. 6-2. Примеры словесных рейтинговых шкал, применяемых для оценки интенсивности боли.

Боль остается индивидуальным ощущением, поэтому именно словесный рейтинг лучше всего отражает многообразную природу боли. В настоящее время словесная рейтинговая шкала является наиболее популярным ме­тодом измерения болевых ощущений.

К сожалению, у словесной рейтинговой шкалы имеются и недостатки. Чаще всего она спланирована в расчете на нарастание силы боли. Подобная аранжировка объясняется тем, что шкала вырабатывалась на лицах, подвергавшихся болевым воздействиям в условиях эксперимента, а не на пациентах со спонтанно возникающими болями. Между тем распределение боли по степени тяжести при остром их возникновении и при хроническом персистировании различно. Для преодоления подобного затруднения исследователи предлагали пациентам самим составить подробный ряд обозначений выраженности боли. Такой прием известен как перекрестно-модальный подход [10]. Этот метод позволяет индивидуализировать бо­левую характеристику, но требует значительного времени. Кроме того, при таком подходе не соблюдаются равные интервалы между соседними характеристиками силы болей, что снижает точность подобной шкалы [25].

Другая трудность при работе со словесной шкалой заключается в особой ее подверженности небольшим колебаниям чувствительности и в тенденции больных изменять показания под влиянием аффекта. Исследования показали, что сенсорные, аффективные и оценочные описания боли в значительной степени зависят от степени возбуждения пациента [26].

Сам диагноз заболевания может оказать влияние на показатели словесной шкалы. Например, пациенты со злокачественными процессами склонны уменьшать свои болевые ощущения и делать более эмоциональные записи по сравнению с пациентами, страдающими от болей иного происхождения [27]. Остаются спорные положения относительно правильной формулировки болей, соответствующих диагнозу заболевания. Fordyce [28] и др. предполагали, что словесная формулировка боли зависит от многих факторов, а не только от основной патологии. Пациенты с хроническими болями используют более одного слова для описания своих болевых ощущений (в том числе «жгучие, ноющие, пульсирующие, стреляющие») (табл. 6-1). Этот признак указывает на более выраженные эмоциональные сдвиги и вероятность безуспешного лечения [29].

Таблица 6-1. Список словесных характеристик боли

В настоящее время нет оснований считать, что ВАШ более чувствительна и лучше отражает лечебный эффект, чем словесная рейтинговая шкала [30]. Оба метода приемлемы для количественной характеристики болей в условиях клиники.

Болевая анкета McGill

Melzack и Torgerson [1] распределили слова, описывающие качественные особенности боли, на три основных класса: сенсорные, аффективные и оценивающие слова. Из этого списка McGill и составил свою болевую анкету. Она состоит из 20 подклассов, оценивающих интенсивность боли по шкале от 0 («нет боли») до 5 («мучительные боли»). Анкета предусмат­ривает три типа измерений:

1) индекс интенсивности боли;

2) число выбранных слов;

3) общую интенсивность по шкале боли.

Анкета доста­точно объективно отражает степень и истинный характер субъективных болей [31]. Сокращенные варианты анкеты опубликованы [32]. Кроме того, с ее помощью можно измерять различные аспекты болевых ощущений, изменения в результате проведенного лечения и облегчать дифференциаль­ную диагностику.

Существуют определенные ограничения в пользовании болевой анкетой McGill. Во-первых, в анкете есть термины, понятные не всем больным (например, дергающие, скребущие). Поэтому некоторым пациентам при­ходится объяснять значение подобных слов. Во-вторых, три приведенные в анкете шкалы в значительной степени коррелируют между собой. По­этому одно и то же измерение может попадать в разные разделы шкалы [33]. Наконец, могут возникать сомнения по поводу стабильности и содержания подклассов [10]. Несмотря на эти ограничения, болевая анкета используется в клинических исследованиях уже многие годы и представ­ляет собой вполне подходящий метод субъективного измерения интен­сивности боли.

Схема распределения боли по дерматомам

Схема распределения боли относится к популярным методам ее оценки. Пациенту предлагают указать локализацию и распределение его болевых ощущений на схеме дерматомов. Схема обычно представляет собой ус­ловное обозначение контуров человеческого тела спереди и сзади. На некоторых схемах приводится также и косое положение. Пациент должен заштриховать на данной ему карте области, соответствующие локализации болей. Некоторые клиницисты используют разные цвета, чтобы отобразить оттенки чувствительности (красный - боль, синий - онемение).

Опубликовано множество методов, основанных на подобных отметках. Margolis и сотр. [34] разделили карту дерматомов на 45 отдельных областей (рис. 6-3). С помощью прозрачного пластмассового шаблона можно было оценивать каждую схему, обозначая отдельные заштрихо­ванные зоны, где пациент ощущает боли как «1», незаштрихованные - как «0». Полученная сумма означала число пораженных зон. Toomey и сотр. [35] выделили на карте дерматомов 32 области и пользовались ана логичным методом оценки. Эффективность подобной методики подтверж­дена многочисленными наблюдениями [34, 36, 37].

Рис. 6-3. Изображение дерматомов (локализация боли).

Разрабатывались и другие оценочные схемы, где основное внимание уделялось обычному или аномальному распределению болей. Выделены следующие критерии:

1) несоответствие схематического изображения сло­весному описанию болей;

2) распространение или преувеличение зоны болей;

3) эмоциональное преувеличение (например, длительные записи, обширные описания);

4) заштрихованные участки быстро меняют свои очертания и расположение.

Margolis [38] отметил, что при поражениях опорно-двигательного аппарата больные часто изображают на схеме парестезию, не укладывающуюся в анатомические рамки. Он отвергал мнение, что схема, не укладывающаяся в строгие анатомические рамки, может представлять собой так называемое функциональное перекрытие. По данным других исследователей, имеется весьма слабая корреляция между аномальными схемами отображения боли и психопатологией [39].

Болевые схемы просты, удобны в работе, их легко оценивать. Они могут быть полезны, в частности, при диагностике некоторых заболеваний, сопровождающихся болями, а также при выборе места операционного разреза.

Применение болевых схем имеет определенные ограничения:

1) больные могут искажать и фальсифицировать схемы;

2) некоторым пациентам приходится давать детальные разъяснения;

3) пожилые больные испы­тывают затруднения при рассматривании схем, при их точной заштриховке и при описании своих болей;

4) графическое отображение болей зависит от состояния пациента и от длительности заболевания.

Эти схемы никогда не следует применять для оценки психического статуса пациента, а только как составную часть описательной оценки болевых ощущений.

МЕТОДЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ БОЛЬ

Турникетный болевой тест

Болевой тест с турникетом был предложен как метод сравнения интенсивности спонтанных болей с болями, вызванными экспериментально [40]. Турникет, или сдавливающую манжетку, накладывают на плечо и раздувают. Пациенту предлагают сжимать и разжимать кисть с опре­деленной частотой, продолжая при этом сдавливать ему руку. Его просят сказать, когда индуцированная боль в руке достигнет уровня спонтанной клинической боли. Затем пробу продолжают, пока боль в руке не достигнет максимально переносимого уровня. Мерилом спонтанной боли считают число секунд, необходимых, чтобы индуцированная боль в руке стала такой же, как и боль от патологического процесса. Число секунд, прошедших до появления максимально переносимых болей, используют для подсчета коэффициента турникетной боли. Для этого частное от деления показателя спонтанной боли на показатель максимально переносимой боли умножают на 100.

Турникетная болевая проба особенно привлекательна, поскольку позво­ляет выразить интенсивность боли в показателях времени и допускает сравнение ее с экспериментально вызванной болью. Опубликованы исследования, подтверждающие адекватность результатов этой пробы, ее надежность и эффективность [41]. Есть доказательства того, что турникетный тест позволяет измерять периферические боли методом, совершенно от­личающимся от аналогового.

Некоторые исследователи выражали сомнения в надежности, объективности и целесообразности турникетной пробы [42]. Wolff [43] считал, что этот метод уступает другим методам болевой индукции, поскольку для его проведения требуется длительное время. Кроме того, опубликовано сравнительно немного данных, подтверждающих ценность этого теста. Турникетную пробу продолжают применять, хотя и не считают методом выбора при измерении интенсивности болей в клинических условиях.

Холодовый прессорный тест

Проба заключается в следующем: больной помещает руку на 2 мин в теплую воду, а затем переносит в ледяную воду. Пациент должен сказать, когда он почувствует боль и когда она достигнет максимально пере­носимого уровня. Фиксируют время от помещения руки в ледяную воду до появления боли (преодоление болевого порога) и время до наступления максимально переносимых болей. Этот метод считают надежным тестом оценки интенсивности боли, хотя его редко применяют в клинике.

Тест с нагреванием (тепловой луч)

Метод используют для оценки переносимости боли. Выбирают участок кожи, обычно на предплечье, соответствующий дерматомам C_VI-T_I и смазывают его матовой краской. После высыхания краски к этому участку кожи прикладывают лампу накаливания. Пациента просят не шевелиться, пока он способен переносить боль. Фиксируют время в секундах от момента включения лампы до первого шевеления пациента. Возможны повторные измерения на одном и том же месте [45, 46].

Преимуществом данного метода является легкость его проведения. Использование портативного переносного прибора и секундомера позво­ляет точно и однотипно измерять время наступления реакции. Однако тест сопровождается фактором аффектации и возбуждением, влияющими на время реакции. У некоторых больных из-за продолжительного ожога тканей появляются волдыри. Поэтому данный метод допустимо применять только в условиях эксперимента, но не в клинике.

Другие методы индукции боли

В литературе описаны также другие методы индукции боли. Это электрическая стимуляция (электрический импульс наносят на предплечье или на пульпу зуба) [43], химические (кожные и подкожные) [47], сдавление (сдавливающий алгометр и стимулирование боли при растяжении) [48]. Преимуществами этих методов являются точная калибровка и легкость выполнения.

Продолжаются споры о влиянии социальных, этнических и внешних факторов на результаты, полученные при помощи индуцирующих боль методов, а также о том, что они все применимы только в условиях эксперимента [49]. К сожалению, индукционные методы изучения боли все еще рассматриваются как искусственные и несопоставимые с истинной болью. С их помощью трудно установить взаимосвязь между клинической болью, болевым порогом и переносимостью боли. Эти трудности частично связаны с попытками изучать процессы ноцицепции в отрыве от персональных и мотивационно-эмоциональных факторов, влияющих на перцепцию боли.

Недостаточное внимание, кроме того, было уделено сопоставлению чувствительности и специфичности разных индукционных методов. Слишком часто выбор метода определялся доступностью оборудования, а не соответствием техники конкретной практической проблеме боли [50]. Величины порога реакции и переносимости боли могут быть различными при использовании данных методов исследования. Поэтому при клини­ческих испытаниях можно столкнуться с несопоставимостью аналгезирующего эффекта от препаратов, которая зависит от особенностей каждого из применяемых индукционных методов. Очевидно, методы болевой ин­дукции следует применять только в комплексе с другими методами само­оценки боли. Полученные результаты необходимо контролировать и со­поставлять с данными других методов измерения боли.

Биохимический анализ

Достигнуты определенные успехи в расшифровке зависимости между болевой перцепцией, уровнем эндогенных опиоидов и других нейротрансмиттеров. Биохимические исследования проводятся с плазмой крови, слю­ной, ЦСЖ и другими жидкостями организма. Во всех этих средах опреде­ляют содержание специфических нейротрансмиттеров. Получены доказа­тельства, что внешняя стимуляция типа акупунктуры и чрескожной элект­рической нейростимуляции повышает уровень эндогенных опиоидов в ор­ганизме [51]. Налоксон усиливает ощущение боли у пациентов, испытывавших до его введения лишь дискомфорт.

Данное направление исследований представляется весьма перспективным. Однако современный уровень извращенного измерения нейтротрансмиттеров и точность корреляции с ощущением, описываемым нами как «боль», остаются далеко не совершенными. Эти исследования должны быть частью комплексного изучения химии нейропептидов в организме [52]. Особый интерес вызывает субстанция Р. Как установлено в настоящее время, существует важная зависимость между уровнем этой субстанции и перцепцией боли.

К сожалению, в большинстве клинических отделений существуют труд­ности в получении тканевых жидкостей и в их соответствующем хранении для последующего исследования. Кроме того, способы хранения и методы анализа оказывают значительное влияние на получаемые результаты. По вопросу получения различных биологических жидкостей опубликовано достаточно много работ. Исследования в данной области, хотя и начаты относительно недавно, способны революционизировать изучение боли в будущем.

НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПОВЕДЕНИЕМ

Экспериментальные исследования боли были основаны на применении контролируемого раздражения и на измерении реакции на это раздражение. Однако субъективный и личностный характер болевых ощущений весьма затрудняет оценку аффективной реакции пациента. Помимо рассказов самого пациента, существует всего один способ понять его ощущения - это наблюдение за поведением пациента. Некоторые из них ведут себя стоически. Другие склонны к излишней драматизации, демонстрируют отрицательное болевое поведение, крайнее эмоциональное возбуждение, требуют введения обезболивающих средств, отказываются от различных физических нагрузок и от домашних обязанностей. В клинической практике наблюдение за болевым поведением пациента особенно важно. Само понятие болевого поведения впервые было введено Fordyce [28]. Он провел разграничение между поведением, которое является функциональным во время острой боли, но быстро становится дисфункциональным, если боли длительно персистируют.

Большинство врачей и медицинских работников хорошо знают о несоответственном или преувеличенном болевом поведении во время физикального обследования. Типичными для такого поведения являются избыточные словесные жалобы на боли, требование опиоидов и эмоциональное возбуждение. Инвазивные процедуры в подобных условиях сопряжены с повышенным риском. Дискуссии по поводу болевого по­ведения продолжаются среди медиков и биологов, однако недостаточное внимание в них уделяется систематизации этого явления. Чаще всего системную оценку проводят на основании клинических суждений.

Дневник суточной активности, разработанный Fordyce [28], был одной из первых попыток измерения болевого поведения. Этот дневник содержал расписанные по часам сроки приема препаратов и время, проведенное лежа, сидя, стоя или в движении.

Первые систематические исследования образцов болевого поведения были проведены Keefen и Black [53]. При стандартных испытаниях они регистрировали следующие проявления болевого поведения: настороженность, попытки перетерпеть, потирание, гримасничание и стон. Пациенту разрешается сидеть, стоять, прохаживаться или лежать, но все эти движения фиксируются на видеопленке. Опытный наблюдатель может выделить в каждом из упомянутых состояний пять категорий, зависящих от болевого поведения. Информативность и надежность этих систем наблюдения доста­точно высокие [54]. Другие исследователи дополнительно учитывали такие показатели, как изменения положения тела, произносимые звуки, словесные характеристики [55].

Система учета по Keefen и Black была разработана в отношении больных с хроническими болями. Ее использование при острых болях ограничено, так как вполне естественно, что в этом случае больные будут потирать больное место, гримасничать и постанывать. Подобное поведение отнюдь не говорит о недостаточной функциональной адаптации. Другим фактором, ограничивающим применение этого метода, является время, необходимое для мониторинга и расшифровки материалов наблюдения.

Аналгезия, контролируемая пациентом (АКП), может служить полезным источником информации о болевом поведении пациента. При этом больной сам вводит себе заранее отмеренную дозу опиоида простым нажатием кнопки (даже внутривенно). Используемые в подобных условиях приборы сохраняют информацию о действительно сделанных вливаниях и о числе нажатий на кнопку. Врач может рассчитать «отношение потреб­ности» для каждого пациента путем деления числа попыток введения (или нажатий на кнопку) на действительное число произведенных инъекций опиоидов. Низкое соотношение (одно действительное введение на каждое нажатие) указывает на то, что больной не опережал назначенные ин­тервалы. Высокое соотношение указывает на многочисленные попытки пациента получить больше доз опиоидов, чем было назначено. Этот метод, хотя и весьма грубый, позволяет отметить, что больные с высоким «отношением потребности» бывают более возбудимыми и в меньшей степени удовлетворены назначенным им обезболиванием. Необходимы контролируемые исследования для уточнения значимости этих показателей в характеристике болевого поведения.

ПЕРСПЕКТИВЫ

Традиционное измерение боли сводится к оценке ее интенсивности самим больным и использованию грубых методов, дающих не согласующиеся между собой результаты. До последнего времени почти не предпринимались попытки выяснить теоретические основы боли и использовать надежные и действенные инструменты.

Измерение боли представляется сложным комплексом проблем, а определение болевой патологии остается в такой же степени искусством, как и наукой. Не следует рассматривать боль только как органическое явление вне связи с психогенными факторами. Существует четко выраженная взаимосвязь между биологическим качеством боли и психосоматическими характеристиками пациента. Клиницисту необходимо судить о болевой перцепции у каждого пациента в аспекте собственного опыта восприятия боли.

Будущие исследования по измерению боли в клинических условиях должны быть проведены на основе более чувствительных методов самооценки, биохимических анализов и поведенческих тестов. Следует поощрять попытки совершенствования инструментов, пригодных для специфических условий изучения боли. Слишком мало внимания уделялось изучению и оценке боли в педиатрической практике. Должны быть продолжены попытки идентификации путей воздействия физиологического статуса па­циента на боль. В конечном счете эти продолжающиеся усилия позволят навести мосты между физиологическим и психологическим измерением чувства боли.

Список литературы

1. Meiziick R. Torgerson WS: On the language of pain. Anesthesiology 34:50, 1971

2. Budzynski T, Stoyvu J. Adier LS, Mullancy DJ: EMG biofeedback and tension headaches:

a controlled outcome study. Psychosom Med 35:484, 1973

3. Melzack R: The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain 1 :277, 1975

4. Kerns RD, Finn P. Havthornwaite J: Self-monitored pain intensity: psychometric properties and clinical utility. J Behav Med 11:71, 1988

5. Jamison RN, Brown GK: Validation of hourly pain intensity profiles wiih chronic pain patients. Pain 45:123, 1991

6. Blanchard EB, Andrasik F: Management of Chronic Headaches: A Psychological Approach. Pergamon Press, New York, 1985

7. Barlow ОН: Anxiety and Its Disorder: The Nature and Treatment of Anxiety and Panic. Gilford Press, New York, 1988

8. Haynes SN: Principles of Behavioral Assessment. Gardner Press, New York, 1978

9. Scott J. Huskisson EC'. Accuracy of subjective measurements made with or without previous scores: an important source of error in serial measurements of subjective states. Ann Rheum Dis 38:558, 1979

10. Karoly P, Jenson MP: Multimcthod Assessment of Chronic Pain. Pergamon Press, New York, 1987

11. Downie WW. Leathum PA, Rhind VM et al: Studies with pain rating scales. Ann Rheum Dis 37:378, 1978

12. Scott J, Ansell BM, Huskisson EC: The measurement of pain in juvenile chronic polyarthritis. Ann Rheum Dis 36:186, 1977

13. Huskisson EC: Visual analogue scales, p. 33. In Melzack R (ed): Pain Measurement and Assessment. Raven Press, New York, 1983

14. Turner J A: Comparison of group progressive-relaxation training and cognitive-behavioral group therapy for chronic low back pain. J Consult Clin Psychol 50:757, 1982

15. Jensen MP. Karoly P, Braver S: The measurement of clinical pain intensity: a comparison of six methods. Pain 27:117, 1986

16. Seymour RA: The use of pain scales in assessing the efficacy of analysis in postoperative dental pain. Eur J Clin Pharmacol 23:441, 1982

17. Joyce CRB, Zutshi DW. Hrubes V, Mason RM: Comparison of fixed interval and visual analogue scales for rating chronic pain. Eur J Clin Phrmacol 8:415, 1975

18. Frank AJM.Moll JMH, Hurt JF: A comparison of three ways for measuring pain. Rheumatol Rehabil 21:211, 1982

19. Kremer E, Atkinson JH, Ingneizi RJ: Measurement of pain: patient preference does not confound pain measurement. Pain 10:241, 1981

20. Tursky В. Jumner LD, Friedman R: The pain perception profile: a psychological approach to the assessment of pain report. Behav Ther 13:376, 1982

21. Gracely RH. McGrath P, Dubner R: Ratio scales of sensory and effective verbal pain descriptors. Pain 5 5, 1978

22. Rybstem-Blinchik E: Effects of different cognitive strategies on chronic pain experience. J Behav Med 2 93, 1979

23. Eggebrecht DB. Bautz MT, Brenig MID et al: Psychometric evaluation, p. 71. In Comic PM, Brown FD (eds): Assessing Chronic Pain: A Multidisciplinary Clinic Handbook, Springer-Verlag, New York, 1989

24. Gracely RH, McGrath P, Dubner R: Validity and sensitivity of ratio scales of sensory and affective, verbal pain descriptors: manipulation of affect by diazepam. Pain 5:19, 1978

25. Ahles ТА, Ruckdeschel JC, Blondard ЕВ: Cancer-related pain: II. Assessment with visual analogue scales. J Psychosom Res 28: 121, 1984

26. VanBaren J, Klenknecht RA: An evaluation of the McGill Pain Questionnaire for use in dental pain assessment. Pain 6:23, 1979

27. Kremer EF, Atkinson JH Jr, Ingneizi RJ: Pain measurement: the affective dimensional measure of the McGill Pain Questionnaire with a cancer pain population. Pain 12:153, 1982

28. Fordyce W: Behavioral Methods for Chronic Pain and Illness. CV Mosby, St. Louis, 1976

29. Jamison RN, Vasterling JJ, Parris WCV: Use of sensory descriptors in assessing chronic pain patients. J Psychosom Res 31:647, 1987

30. Ohnhaus ЕЕ, Adier R: Methodological problems in the measurement of pain: a comparison between the verbal rating scale and the visual analogue scale. Pain 1::379, 1975

31. Reading AE: The McGill Pain Questionnaire: an appraisal, p. 55. In Melzack R (ed): Pain Measurement and Assessment. Raven Press, New York, 1983

32. McCreary С: Pain description and personality disturbance, p. 137. In Melzack R (ed): Pain Measurement and Assessment. Raven Press, New York, 1983

33. Turk DC, Rudy ТЕ, Salovey P: The McGill Pain Questionnaire reconsidered: confirming the factor structure and examining appropriate uses. Pain 21:385, 1985

34. Margolis RB. Tail RC, Kruuse SJ: A rating system for use with patient pain drawings. Pain 24: 57, 1986

35. Toomey TC, Gover VF, Jones BN: Spatial distribution of pain: a descriptive characteristic of chronic pain. Pain 17:289, 1983

36.     Feller I, Jones C A: Nursing the Burned Patient. Araum-Bromfield, Ann Arbor, MI, 1965

37.     Ransford АО, Cams DC, Moonev V: The pain drawing as an aid to the psychologic evaluation of         patients with low-back pain. Spine 1:127, 1976

38. Margoles MS: The pain chart: spatial properties of pain. p. 215. In Melzack R (ed): Pain Measurement and Assessment. Raven Press, New York, 1983

39. Schwartz DP, DeGood DE: Global appropriateness of pain drawings: blind ratings predict patterns of psychological distress and litigation status. Pain 19:383, 1984

40. Smith GM, Lowenstein E, Hubbard HJ. Beecher HK: Experimental pain produced by the sub-maximum effort tourniquet technique: further evidence of validity J Pharmacol exd Ther 163:468, 1968

41. Sternbach RA: The tourniquet pain test. p. 27. In Melzack R (ed): Pain Measurement and Assessment. Raven Press, New York, 1983

42. von Graffenried B, Adier R, Abt К et al: The influence of anxiety and pain sensitivity on experimental pain in man. Pain 4:253, 1978

43. Wolf f В В: Behavioral measurement of human pain. p. 121. In Sternbach RA (ed): The Psychology of Pain. 2nd Ed. Raven Press, New York, 1986

44. Wolff BB, Kontor TG, Cohen P: In Bonica JJ, Fessard DA (eds): Advances in Pain Research and Therapy. Vol 1. Raven Press, New York, 1976

45. Lipman JJ, Blumenkopf B, Parris WCV: Chronic pain assessment using heat beam dolonmetrv Pain 30:59, 1987

46. Lipman JJ, Blumenkopf B: Comparison of subjective and objective analgesic effects of intravenous and intrathecal morphine in chronic pain patients by heat beam dolorimetry. Pain 39:249, 1989

47. Keele A, Armstrong D: Substances Producing Pain and Itch. Edward Arnold, London, 1964

48. Forgione AG, Barber TX: A strain gauge pain stimulator. Psychophysiology 8:102, 1971

49. Smith GK, Covino GO. Acute Pain. Butterworth, Boston, 1985

50. Rollman GB: Measurement of experimental pain in chronic pain patients: methodological and individual factors, p. 251. In Melzack R (ed): Pain Measurement and Assessment Raven Press New York, 1983

51. Akil H. Richardson DE, Hughes J, Barchas JD: Enkephalin-like material elevated in ventricular cerebrospinal fluid of pain patients after analgetic focal stimulation. Science 201:463, 1978

52. Akil H. Watson SJ, Young E et al: Endogenous opioids: biology and function. Annu Rev Neurosci

53. Keefe FJ, Block AR: Development of an observation method for assessing pain behavior in chronic low back pain patients. Behav Ther 13:363, 1982

54. Keefe FJ, Crisson JE, Trainor M: Observational methods for assessing pain: a practical guide. p. 67. In Blumenthal JA, McKee DC (eds): Application in Behavioral Medicine and Health Psychology: A Clinician's Source Book. Professional Resource Exchange Inc., Sarasota, FL, 1987

55. Follick MJ, Ahern DK, Aberger EW: Development of an audiovisual taxonomy of pain behavior-reliability and discriminant validity. Health Psychol 4:555, 1985

содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8  9    ..