содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8   ..

5

Анатомия позвоночного столба

Ф. Майкл Ферранте (F. Michael Ferrante)

Эпидуральная анестезия/аналгезия – это наиболее распространенный метод обезболивания в случаях острого развития болей. Практические знания по анатомии позвоночника облегчают эпидуральное и субарахноидальное введение локальных анестетиков. Данная глава посвящена краткому обзору анатомии позвоночного столба. Конечно, изучение ана­томии лучше всего проводить на препарате. Вместо этого читателю предлагается несколько точных анатомических диаграмм, помещенных в конце главы.

КОСТНЫЕ СТРУКТУРЫ

Позвоночник состоит из 24 позвонков (7 шейных, 12 грудных и 5 поясничных), крестца и копчика. Крестец и копчик сформировались в результате слияния 5 крестцовых и 4 копчиковых позвонков. Позвоночный (или спинномозговой) канал простирается от большого отверстия в затылочной кости до крестцовой щели. Он образован дужками позвонков и задними поверхностями их тел.

Каждый из позвонков имеет две части: тело (передняя часть) и дужку (задняя часть) (рис. 5-1). Спинной мозг целиком не заполняет позвоночный канал. Его содержимое отграничено спереди задними поверхностями тел позвонков, а с остальных сторон дужками, их ножками и пластинами. Поперечные отростки позвонков расположены на месте соединения ножек и пластин. Задние отделы пластин, сливаясь, образуют остистые отростки. Суставные отростки (верхние и нижние) своими суставными поверхностями соприкасаются с соответствующими отростками прилежащих верхнего и нижнего позвонков.

Пространство между соседними ножками замыкается суставными сочленениями двух соседних позвонков. Через каждое из образующихся при этом межпозвоночных отверстий с обеих сторон выходят спинномозговые нервы. Пространство между соседними пластинами и сочленяющимися суставными поверхностями называется межламинарным отверстием. Остистые отростки являются ориентиром при определении локализации межламинарного отверстия, которое используют для подхода к позвоночному каналу при инвазивных процедурах.

Рис. 5-1. Типичный позвонок (грудной) и сочленованные поясничные позвонки.

Размеры и форма позвонков в каждом из отделов позвоночника различны (рис. 5-2). Шейные позвонки имеют самые малые, а поясничные -самые большие размеры. Значительно варьирует и угол наклона остистых отростков. В шейном отделе позвоночника, в нижнегрудном и в поясничном отделах остистые отростки проходят почти горизонтально. В среднегрудном отделе остистые отростки наклонены в каудальном направлении (максимальный - от T_III до Т_VII). Угол наклона остистых отростков опре­деляет ход иглы при выполнении спинальной пункции и соответственно трудность этой процедуры.

СВЯЗКИ

Дужки соседних позвонков соединены между собой с помощью трех связок (рис. 5-3). Пластины, объединяющие дужки позвонков, соединяются между собой и вливаются в состав желтой связки. Эта связка формирует значительную часть задней стенки позвоночного канала и заднюю границу эпидурального пространства. Остистые отростки соединяются между собой межостистыми связками, проходящими от нижнего края одного отростка до верхнего края соседнего. Надостистая связка проходит поверхностно между верхушками остистых отростков, объединяя их.

Рис. 5-2. Типичные позвонки в косом положении.

Нижний шейный (С), среднегрудной (Т), среднепоясничныи (L). Остистый отросток в средне-грудном отделе наклонен, что затрудняет выполнение эпидуральной пункции. Максимальный наклон имеют остистые отростки от Т_III до Т_VII. В шейном, нижнегрудном и в поясничном отделах остистые отростки расположены почти горизонтально.

Рис. 5-3. Связки позвоночного столба.

Передняя и задняя продольные связки скрепляют тела позвонков от С_II до крестца. Передняя продольная связка прикрепляется к межпозво­ночным дискам и к прилежащим поверхностям тел позвонков. Задняя продольная связка соединяет задние поверхности тел позвонков и фор­мирует часть передней стенки позвоночного канала.

СТРУКТУРЫ, РАСПОЛОЖЕННЫЕ В ПОЗВОНОЧНОМ КАНАЛЕ

Спинной мозг

Спинной мозг простирается от большого затылочного отверстия до уровня II поясничного позвонка. Его каудальный конец постепенно суживается и образует мозговой конус, а далее вплоть до копчика продолжаются тонкие, так называемые терминальные волокна (рис. 5-4). Поясничные крестцовые и копчиковые нервы последовательно выходят из мозгового конуса, образуя «конский хвост». Он заключен в мешок из твердой мозговой оболочки, заполненной цереброспинальной жидкостью (ЦСЖ).

Спинной мозг образует два веретенообразных утолщения: в шейном и поясничном отделах. Шейное утолщение расположено на уровне позвон­ков от С_III до T_II и соответствует нервам, обеспечивающим иннервацию верхней конечности. Поясничное утолщение простирается от уровня позвонка T_IX до верхнего края L_I и содержит нервные структуры, фор­мирующие затем поясничное сплетение.

Спинной мозг как бы свешивается из большого затылочного отверстия, предотвращающего каудальное смещение более широкого продолговатого мозга. В нижележащих отделах спинной мозг удерживается в своем положении корешками спинномозговых нервов, зубчатой связкой и терминальными волокнами. Зубчатая связка представляет собой утолщение мягкой моз­говой оболочки, имеющееся на каждой из сторон нервных корешков, она прикрепляет­ся к арахноидальной и к твердой мозговой оболочкам.

Рис. 5-4. Нижний конец спинного мозга и конский хвост в мешке из твердой мозговой оболочки.

У взрослых спинной мозг короче поз­воночного столба, поэтому расположение его сегментов не совпадает с соответству­ющими позвонками (рис. 5-5). Принято рас­сматривать спинной мозг как бы состоящим из сегментов в соответствии с отходящими от него спинномозговыми нервами, хотя морфологически в нем нет поперечной сег­ментации. Таким образом, восьмой шейный сегмент спинного мозга располагается на уровне VI шейного позвонка. Шесть верхних сегментов грудного отдела спинного мозга лежат на уровне от С_VII до верхнего края T_iv. Нижние шесть сегментов грудного от­дела спинного мозга соответствуют уров­ням от Т_V до Tix. Пять поясничных сегмен­тов находятся против Т_X-Т_XII, а пять крестцовых и один копчиковый - против позвонков Т_XII- L_I.

Рис. 5-5. Соотношение позвоночного столба и спин­ного мозга у взрослого индивида (вид сбоку). Расположение сегментов спинного мозга не соответст­вует нумерации ближайших позвонков. Восемь сегмен­тов шейного отдела спинного мозга лежат против шести верхних шейных позвонков. Верхние шесть сег­ментов грудного отдела спинного мозга расположены от С_VII до верхнего края T_IV. Нижние шесть сегментов грудного отдела спинного мозга расположены на уров­не позвонков Т_V-T_IX. Пять поясничных сегментов ле­жат против позвонков T_X-T_XII. Пять крестцовых и один копчиковый сегменты спинного мозга лежат про­тив позвонков T_XII и L_I.

Мозговые оболочки

Выделяют три оболочки, обволакива­ющие структуры центральной нервной сис­темы. Мягкая мозговая оболочка - нежная сосудистая пленка, тесно прилежащая к спинному мозгу и к его корешкам. Арахноидальная оболочка бессосудистая мембра­на, плотно связанная с твердой мозговой оболочкой. Между ними находится небольшой слой жидкости, который потенциально способен сформировать так называемое субарахноидальное пространство. Благодаря последнему возможны субдурально-экстраарахноидальные инъекции. Арахноидальная оболочка простирается до второго поясничного позвонка вместе с твердой мозговой оболочкой. Твердая мозговая оболочка является самым наружным покровом, окутывающим спинной мозг и его корешки и проникающим в межпозвоночные отверстия, где окружает также и смешанные нервы. Спинномозговые нервы пронизывают твердую мозговую оболочку, поэтому каждый передний и задний их корешки в своих боковых участках имеют как бы «рукава» из этой оболочки. Твердая мозговая оболочка на большом своем протяжении соприкасается с эпиневрием спинномозговых нервов. Поэтому всегда су­ществует опасность интрадуральной инъекции во время выполнения ре­гиональной анестезии вблизи позвоночного канала. Твердая мозговая оболочка сверху прикреплена к краям большого затылочного отверстия, а каудально заканчивается на уровне II крестцового позвонка.

Субарахноидальное пространство

Субарахноидальное пространство расположено между арахноидальной и мягкой мозговой оболочками, оно содержит ЦСЖ. В спинальном субарахноидальном пространстве и в вентрикулярной системе находится около 150 мл ЦСЖ, но только 30 мл омывают спинной мозг и конский хвост.

ЦСЖ продуцируется сосудистыми сплетениями в латеральных отделах III и IV желудочков. Она представляет собой ультрафильтрат плазмы крови. К спинному мозгу ЦСЖ попадает из желудочков через отверстия Лушки и Мажанди. Обратно в кровь ЦСЖ поступает через грануляции на арахноидальной оболочке, выделяющие эту жидкость в интракраниальные венозные синусы. Арахноидадьные грануляции имеются также на твердой мозговой оболочке в области манжеток эпидурального пространства (см. ниже).

Эпидуральное пространство

Эпидуральное пространство локализовано между твердой мозговой оболочкой, с одной стороны, и соединительнотканным покрытием позвон­ков и желтой связкой – с другой (рис. 5-6). Эпидуральное пространство отделяет твердую мозговую оболочку от надкостницы, выстилающей изнутри позвоночный канал. Оно целиком заполнено соединительной тканью, жировой клетчаткой, а также сосудами, в том числе и венозными сплетениями. Поэтому его описывают как потенциальное пространство. Оно простирается от большого затылочного отверстия вдоль всего спин­ного мозга вплоть до входа в крестец.

Поперечные размеры пространства между желтой связкой и твердой мозговой оболочкой варьируют (рис. 5-7). Самая узкая часть эпидураль­ного пространства расположена в области шейного и поясничного утол­щений спинного мозга. Поскольку спинной мозг заканчивается на уровне Lii, то в этих участках эпидуральное пространство расширяется. В нижнем шейном отделе расстояние между желтой связкой и твердой мозговой оболочкой может составлять 2 мм и менее. В среднегрудном отделе оно достигает 3-5 мм, а ниже окончания спинного мозга на уровне L_II воз­растает до 5-7 мм (см. рис. 5-7). Поэтому количество локального анесте­тика, требующееся для анестезии спинального сегмента, прямо пропор­ционально величине поперечного сечения эпидурального пространства: 0,5 мл в торакальных сегментах, 1,5 мл – в поясничных и 3 мл – в крестцо­вых сегментах.

Рис. 5-6. Позвоночный канал.

а-диаграмма поперечного сечения позвоночного канала;

б – соответствующая компьютерная томограмма на уровне L_III-L_IV. Препарат, введенный в эпидуральнос пространство, будет диффундировать в дуральную манжетку. Арахноидальные грануляции в ее области обеспечи­вают его поступление в ЦСЖ.

Рис. 5-7. Компьютерная томограмма на уровне C_VI-C_VII (а) и L_III-L_IV (б).

Заметно увеличение поперечника эпидурального пространства в поясничной области. В нижне­шейном отделе расстояние между желтой связкой и твердой мозговой оболочкой может составлять 2 мм и менее.

Рис. 5-8. Поперечное сечение на уровне межпозвоночного отверстия.

Локальный анестетик, введенный в эпидуральное пространство, будет диффундировать латерально в дуральную манжетку. Дальнейшая латеральная диффузия приводит к проникновению анестетика через межпозвоночное отверстие в паравертебральное пространство (заштрихованная треугольная зона). Таким образом, эпидуральная анестезия обеспечивается двумя механизмами: блокадой спинномозговых нервов и паравертебральной спинальной блокадой.

При инъекциях в эпидуральное пространство введенный анальгетик должен распространяться в латеральные участки (см. рис. 5-6). Диффузия в область манжеток обеспечивает доступ к ЦСЖ через арахноидальные грануляции. Этот механизм имеет важное значение для проникновения введенных эпидурально опиоидов к месту расположения рецепторов в спинном мозге. Дальнейшая диффузия в латеральном направлении происходит через межпозвоночные отверстия и позволяет анальгетику проникнуть в паравертебральное пространство (рис. 5-8). Таким образом, эпидуральная анестезия/аналгезия локальным анестетиком может обеспечиваться двумя механизмами: блокадой корешков спинномозговых нервов (в области дуральной манжетки) и паравертебральной невральной бло­кадой (проникновение анестетика через межпозвоночные отверстия).

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА

Артерии

Кровоснабжение спинного мозга, его корешков и мозговых оболочек осуществляется передней спинномозговой артерией и двумя задними спинномозговыми артериями. Первая из указанных артерий спускается по передней срединной борозде на передней поверхности спинного мозга (рис. 5-9) и заканчивается артериолами на уровне терминальных волокон. Она образуется из разных источников. Верхняя часть передней спинно­мозговой артерии формируется при слиянии конечных ветвей позвоночных артерий и анастомозов от ветвей щитовидно-шейной и реберно-шейной артерий. Эта система обеспечивает артериальное кровоснабжение спинного мозга до уровня T_IV. Передняя спинномозговая артерия среднегрудного отдела образуется межреберными артериями, отходящими от аорты на уровне T_IV-T_IX. Нижележащие участки спинного мозга питаются един­ственным сосудом (a. radicularis magna, артерия Адамкевича). Эта артерия отходит от аорты на участке от T_IX до L_II. Передняя спинномозговая артерия обеспечивает кровью всю переднюю часть спинного мозга или почти ²/₃ его объема (см. рис. 5-9).

Задние спинномозговые артерии отходят от задних нижних ветвей мозжечковых артерий и опускаются по задней поверхности спинного мозга. Эти артерии располагаются чуть медиальное соответствующих задних корешков, они обеспечивают артериальной кровью ¹/₃ объема спинного мозга. Весьма значительные анатомические вариации в прохождении передней спинномозговой артерии имеют большое клиническое значение. Между отдельными участками спинного мозга не всегда имеются достаточные анастомозы, поэтому в определенных зонах спинного мозга, снаб­жаемой единственной артерией (артерия Адамкевича), может развиться ишемия. Сегментарные артерии обеспечивают спинной мозг с обеих сторон, тем не менее в терминальных зонах может присутствовать всего одна концевая артерия с какой-либо из сторон. Нарушение кровотока в ней ведет к ишемии и к развитию синдрома передней спинномозговой артерии, характеризующегося ослаблением двигательной способности при сохра­нении чувствительности.

Игла, введенная в эпидуральное пространство косым доступом при проколе желтой связки, может травмировать область дуральной манжетки, где в позвоночный канал входят «питающие» ветви спинномозговых артерий. Они могут быть повреждены при выполнении спинальной анестезии/аналгезии. Однако современные достижения техники эпидуральной анестезии сводят к минимуму число осложнений типа синдрома передней спинномозговой артерии.

Рис. 5-9. Артериальное обеспечение спинного мозга.

Передняя спинномозговая артерия снабжает передние ²/₃ спинного мозга. Ишемия в системе этой артерии вызывает двигательные нарушения.

Вены

Сложная система эпидуральных венозных сплетений окружает дуральный мешок на всем его протяжении в позвоночном канале. Через венозные сплетения дренируется кровь от спинного мозга, от структур позвоночного канала и в небольшом количестве отводится ЦСЖ, поступающая через арахноидальные грануляции. В верхнем отделе эпидуральные венозные сплетения соединяются с мозговыми венозными синусами. Кровь от самого спинного мозга оттекает через систему непарной и полунепарной вен. В нижних отделах кровь из эпидуральных венозных сплетений попадает в систему нижней полой вены через крестцовые и тазовые венозные сплетения.

Список литературы

1. Covino ВС. Scott DB: Handbook of Epidural Anaesthesia and Analgesia. Grune & Stratton, Orlando. FL, 1985

2. Kutz J, Renck H: Handbook ofThoraco-abdominal Nerve Block. Grune & Siratton, Orlando, FL, 1987

3. Scott DB: Techniques of Regional Anaesthesia. Appleton & Lange/Mediglobc, Norwalk, CT, 1989

содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8    ..